реферат
На тему: Вирусные гепатиты
Выполнила врач-интерн
Останкова А. Ю.
Семипалатинск
Вирусные гепатиты – полиэтиологичная группа антропонозных вирусных
заболеваний, сопровождающихся симптомами интоксикации и поражением
клеток печени, с множественными путями передачи.
Классификация
Классификация клинических проявлений и исходов ВГ
А. Выраженность клинических проявлений:
а) клинические – желтушные, стертые, безжелтушные;
б) субклинические (инаппарантные) варианты.
Б. Цикличность течения:
а) острое;
б) затяжное (подострое);
в) хроническое.
В. Тяжесть:
а) легкая форма;
6) среднетяжелая форма;
в) тяжелая форма;
г) фульминантная (молниеносная) форма.
Г. Осложнения:
а) острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ): ОПЭ I-II степени (прекома):
ОПЭ III-IV степени (кома);
б) обострения (клинические, ферментативные);
в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.
Д. Исходы и последствия:
а) выздоровление;
б) остаточные явления: постгепатитная гепатомегалия, затяжная
реконвалесценция;
в) затяжной гепатит;
г) бессимптомное вирусоносительство;
д) хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
е) хронический активный гепатит (ХАГ);
ж) цирроз печени;
з) первичный рак печени.
Среди вирусных гепатитов (ВГ) в зависимости от этиологии выделяют:
вирусный гепатит А (ВГА), вирусный гепатит Е (ВГЕ) – с фекально-оральным
механизмом передачи, вирусный гепатит В (ВГВ), вирусный гепатит D (ВГ
D), вирусный гепатит С (ВГС) и другие в зависимости от возбудителя
болезни (цитомегаловирусная, листериозная инфекция).
Общим свойством всех вирусов, возбудителей ВГ, является их тропизм к
гепатоцитам человека. К настоящему времени хорошо изучено 5 вирусов,
вызывающих заболевание у человека. Источником инфекции является только
человек. Заражение вирусами гепатитов А и Е происходит фекально-оральным
путем, в некоторых случаях не исключается и парентеральный механизм
заражения. Вирусы гепатитов В, С, D передаются парентеральным путем при
нарушении целостности кожных покровов или переливании крови и ее
препаратов, кроме альбумина и иммуноглобулинов.
Заболеваемость вирусными гепатитами высокая, особенно при ВГА (среди
взрослого населения у 70-80 % людей имеются антитела к этому вирусу) и
ВГЕ. Гепатиты В, С, D встречаются реже, и частота их зависит от уровня
медицинской помощи. При гепатитах с парентеральным путем заражения
возможен трансплацентарный путь передачи от матери к плоду – как во
время беременности, так и во время родов.
Диагностические критерии
Опорные признаки:
контакт с больными вирусным гепатитом или указания на гемотрансфузии,
инъекции, лечение зубов, оперативные вмешательства в течение 2-6 мес,
предшествовавших заболеванию;
снижение аппетита, вплоть до анорексии на фоне нерезких болей в области
печени;
появление мочи темного цвета;
увеличение размеров печени с умеренной болезненностью при пальпации;
наличие желтушности кожных покровов и склер;
изменение цвета кала (ахоличный).
Факультативные признаки:
повышение температуры тела до фебрильных цифр;
наличие рвоты (1-2 раза в день) в течение нескольких дней;
увеличение селезенки;
наличие болей в области суставов, зуда кожных покровов и высыпаний на
кожных покровах (синдром Крости-Джанотти).
Лабораторные и инструментальные методы обследования
Основные методы:
общий анализ крови (лейкопения или нормоцитоз с лимфоцитозом и
нормальной СОЭ);
общий анализ мочи с определением уровня уробилина и желчных пигментов
(наличие уробилина в моче в преджелтушном и раннем периоде
реконвалесценции и желчных пигментов в желтушном периоде);
биохимический анализ крови с определением содержания билирубина (при
желтушных формах увеличено за счет связанной фракции), активности
аланинаминотрансферазы (повышена не менее чем в 5 раз), тимоловой пробы
(увеличены показатели), протромбинового индекса (снижен, особенно при
острой печеночной энцефалопатии III-IV ст.):
при наличии эпидемиологических данных серологическое определение
антигенов и антител к ВГА, ВГВ, ВГ D, ВГС, ВГЕ с использованием
высокочувствительных методов (ИФА, РИА) во фракциях IgM и IgG.
Дополнительные методы:
определение содержания стеркобилина в кале;
определение уровня холестерина, ?-липопротеидов, развернутой
коагулограммы, активности щелочной фосфатазы,
фруктозомонофосфатальдолазы;
определение содержания ретикулоцитов в крови, осмотической
резистентности эритроцитов;
обследование на герпесвирусную инфекцию (вирус простого герпеса,
цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барра);
УЗИ печени и при необходимости компьютерная томография органов брюшной
полости;
электроэнцефалография;
определение уровня гемоглобина в плазме крови и моче при подозрении на
ВГЕ.
Этапы обследования
В кабинете семейного врача: эпидемиологический анамнез, общий осмотр
(обратить внимание на размер печени).
В поликлинике (диагностическом центре): о6щий анализ крови и мочи с
определением уровня уробилина и желчных пигментов; биохимический анализ
крови (АлАТ, тимоловая проба, билирубин).
В клинике: серологические исследования и при необходимости
дополнительные методы исследования.
Течение, осложнения, прогноз
Варианты клинического течения
Выраженность клинических проявлений в каждом конкретном случае не
зависит от этиологии гепатита. Наиболее тяжело протекает ВГВ, а особенно
ВГD, однако и при ВГА возможна выраженная интоксикация с нарушением
пигментного обмена.
При субклиническом течении диагноз вирусного гепатита устанавливается
только на основании лабораторного обследования больных. По данным многих
исследователей, вирусные гепатиты в большинстве случаев протекают без
желтухи, т. е. при отсутствии кардинального признака для диагностики
вирусных гепатитов. Это наиболее часто наблюдается при вирусном гепатите
С.
Безжелтушные варианты вирусных гепатитов протекают с симптомами
интоксикации, увеличением размеров печени, но без желтухи. При стертых
формах все клинические признаки минимально выражены. Субклинический
(инаппарантный) вариант клинически не проявляется, но увеличена
активность АлАТ в крови.
Типичные, т. е. желтушные, формы болезни протекают циклически и
сопровождаются наличием инкубационного периода различной
продолжительности, в зависимости от этиологии гепатита, преджелтушного
(продромального), желтушного периода и периода реконвалесценции.
По продолжительности заболевания вирусные гепатиты подразделяются на
острые (до 3 мес), затяжные (от 3 до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес).
ВГА у детей протекает доброкачественно и перехода в хроническое течение
не наблюдается.
Критерии тяжести состояния. В оценке тяжести состояния больных вирусными
гепатитами имеет значение степень выраженности интоксикации (слабость,
вялость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, головная боль,
психические нарушения), присоединение геморрагического синдрома (сыпь на
коже и кровотечения из полостных органов) и в определенной мере степень
выраженности биохимических нарушений, из которых наиболее важно
содержание общего билирубина, особенно его свободной фракции, и
протромбиновый индекс. Так, при легком течении заболевания уровень
общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л, свободного – 25 мкмоль/л,
при среднетяжелом – соответственно 85-150 мкмоль/л и до 51 мкмоль/л, при
тяжелой форме содержание общего билирубина превышает 150 мкмоль/л, при
этом 1/3 общего составляет свободная фракция. У детей первого года
жизни, даже при самых тяжелых поражениях печени, т. е. при фульминантном
течении, содержание общего билирубина может не превышать 90 мкмоль/л.
Протромбиновый индекс при легком течении заболевания в норме (0,8-1,1),
при среднетяжелом – 0,6-0,7, при тяжелом – меньше 0,6, а при
фульминантной форме снижается до 0,15-0,2, что свидетельствует о
неблагоприятном прогнозе заболевания.
Осложнения:
при ВГВ, смешанной инфекции вирусных гепатитов (В + D). ВГС может
развиваться, особенно у детей до года, острая печеночная энцефалопатия
(ОПЭ), которая сопровождается комой;
обострения вирусных гепатитов, которые могут быть выражены клинически
или определяться по данным лабораторных исследований. Однако всегда
нужно помнить, что обострение может быть связано с наслоением другого
гепатотропного вируса (например, на вирус В наслаивается вирус D) или
присоединением интеркуррентного заболевания;
функциональные и воспалительные болезни желчных путей.
Прогноз в основном благоприятный, особенно при ВГА. При вирусных
гепатитах с парентеральным путем передачи и ВГЕ возможны летальные
исходы от ОПЭ (0,2-1 %).
После перенесенного ВГА в большинстве случаев наступает выздоровление,
но в течение 2-3 мес могут наблюдаться остаточные явления в виде:
постгепатитной гепатомегалии; затянувшейся реконвалесценции. При ВГВ,
смешанной форме (ВГВ + ВГ D) и ВГС возможно формирование бессимптомного
вирусоносительства, хронических форм болезни, цирроза и первичного рака
печени. Примерно у половины больных при ВГС развиваются хронические
формы болезни.
Дифференциальный диагноз
Проводится среди вирусных гепатитов различной этиологии, а также с
другими состояниями, сопровождающимися желтухой (инфекционный
мононуклеоз, иерсиниозы, желтушный лептоспироз, гематологические
болезни, малярия, врожденный гепатоз, каротиновая желтуха, желтая
лихорадка в тропических странах, обтурационные желтухи и т. д.). В
продромальном периоде дифференциальный диагноз проводится с ОРВИ,
особенно с аденовирусной инфекцией, глистной инвазией, аппендицитом,
холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей.
Формулировка диагноза
Вирусный гепатит А, легкое течение.
Вирусный гепатит А (стертая форма), легкое течение.
Вирусный гепатит В (НВsАg+), тяжелое течение; осложнение – острая
печеночная энцефалопатия (кома I).
Вирусный гепатит смешанной этиологии (В + D), фульминантное течение,
осложнение – ОПЭ.
Лечебная тактика
Больные вирусными гепатитами подлежат госпитализации в инфекционные
стационары и лишь в исключительных случаях, по согласованию с
эпидемиологами, можно лечить на дому больных ВГА при легком течении
заболевания. В остром периоде гепатита всем больным независимо от
тяжести состояния показан постельный режим до явного улучшения
состояния. Важное значение придается диете с назначением лечебного стола
№ 5а и № 5 по Певзнеру. Пища должна быть подвергнута специальной
кулинарной обработке для более легкого ее усвоения (мясо, рыба в
отварном виде, овощи в виде пюре, каши полужидкие). Рекомендуется
обильное питье, до 1,5-2 л в сутки, в виде соков (березовый,
виноградный, яблочный), а также в виде 5 % раствора глюкозы, чая с медом
или сахаром и лимоном, отвара шиповника. Необходимо употреблять фрукты
до 1 кг в день (яблоки, груши, арбузы, виноград). Диету соблюдают в
течение 3-6 мес.
Медикаментозное лечение назначается в зависимости от тяжести состояния,
этиологии вирусного гепатита и вероятности хронизации патологического
процесса. Для лечения используют:
средства дезинтоксикационной терапии: 5-10 % раствор глюкозы, 0,9 %
раствор NаС1, раствор Рингера, 5-10 % раствор альбумина, реополиглюкин,
растворы с набором аминокислот, в состав которых не входит спирт;
средства, влияющие на обмен веществ в печени: рибоксин, эссенциале,
цитохром С, глюкокортикостероиды (преднизолон, дексазон), комплекс
витаминов (А, В, С, Е);
противовоспалительные средства: ингибиторы протеолиза (контрикал,
трасилол, гордокс), глюкокортикостероиды, десенсибилизирующие препараты;
средства корригирующей терапии: диуретики при отечно-асцитическом
синдроме; гидрокарбонат натрия при ацидозе; свежезамороженную плазму,
викасол, аминокапроновую кислоту при ДВС-синдроме и др.;
противовирусные препараты (интерферон, реаферон и др.);
иммунокорригирующие средства: иммунодепрессанты (глюкокортикостероиды,
азатиоприн), иммуностимуляторы (тималин, тимоген, нуклеинат натрия),
бактериальные липополисахариды;
симптоматические средства.
В ходе лечения используются комбинации различных препаратов в
зависимости от тяжести состояния, ведущего клинического синдрома и
этиологии гепатита. Растворы глюкозы и комплекс витаминов показаны всем
больным как базисная терапия.
Противоэпидемические и профилактические мероприятия
Мероприятия в очаге вирусного гепатита. Больные опасны для окружающих
как источник инфекции. При парентеральных вирусных гепатитах больные
практически не опасны, но следует помнить, что достоверно не исключен и
контактно-бытовой путь передачи. В очагах ВГА показана дезинфекция с
использованием хлорсодержащих веществ. Влажная уборка полов проводится
2-3 раза в день с добавлением в воду осветленного раствора хлорной
извести или 3 % раствора хлорамина. Посуда после удаления остатков пищи
и мытья в теплой проточной воде подвергается кипячению в течение 15 мин
в 20 % растворе пищевой соды. Выделения больного засыпают хлорной
известью или нейтральным гипохлоридом кальция из расчета 200 г/кг,
выдерживают в течение 60 мин, после чего сливают в туалет. За детьми,
бывшими в контакте с больными ВГ с энтеральным механизмом передачи,
проводится медицинское наблюдение в течение 35 дней с ежедневным
осмотром в детских дошкольных учреждениях и еженедельным – в школах и
школах-интернатах. Медицинское наблюдение включает опрос, термометрию,
выяснение состояния аппетита, при необходимости – пальпацию живота и
определение цвета мочи. При появлении повторных случаев заболеваний
сроки наблюдения увеличиваются и отсчет ведется со дня разобщения с
последним больным. Исследование лабораторных данных у детей, бывших в
контакте с больным, включает определение активности АлАТ и, по
возможности, специфических маркеров ВГА во фракции IgМ. Это обследование
необходимо проводить, если ребенок, бывший в контакте, заболел ОРЗ с
появлением признаков диспепсии и гепатолиенального синдрома неясной
этиологии. Интервал обследования – 10 дней при максимальном
инкубационном периоде 50 дней. Детей, общавшихся с больными ВГА в
детском дошкольном учреждении, не переводят в другие группы в течение 35
дней. В квартирных очагах острых парентеральных вирусных гепатитов
наблюдение проводится в течение 6 мес после изоляции больного с
сообщением медицинским работникам детских садов или школ. Дети и
подростки в семье больного, имеющие клинические признаки поражения
печени и желчевыводящих путей, часто получающие стационарную или
амбулаторную помощь, обследуются (врачебный осмотр, активность АлАТ,
НВsАg) при возникновении очага и далее при наличии показаний в течение 6
мес.
Порядок выписки больных из стационара. Реконвалесценты после вирусных
гепатитов выписываются из стационара по результатам
клинико-биохимических показателей (печень не более 1,5-2 см, билирубин в
норме, активность АлАТ не более 2 мкмоль/л). При выписке выздоровевшего
врач стационара обязан оформить и передать семейному врачу выписку из
истории болезни с данными о клиническом и этиологическом диагнозах,
проведенном лечении, результатах всех исследований, рекомендациях по
диспансеризации и выдать памятку с указанием режима и диеты.
Профилактика парентеральных вирусных гепатитов предусматривает:
тщательное и неукоснительное соблюдение правил по отбору доноров и
профилактике посттрансфузионных гепатитов;
профилактику парентеральных гепатитов при проведении
лечебно-диагностических вмешательств с особым акцентом на предупреждение
профессиональных заражений (личная гигиена, использование одноразового
инструментария, центральная стерилизация, экстренная профилактика);
предупреждение заражения парентеральными гепатитами новорожденных с
профилактическими мероприятиями в отношении беременных – носителей
НВsАg. Все дети, родившиеся от женщин с НВs-антигенемией, подлежат
диспансерному наблюдению сразу после рождения, в 3, 6 и 12 мес. В 3 и 6
мес исследуют кровь на НВsАg и активность АлАТ;
в семьях больных парентеральными гепатитами, носителей НВsАg и анти-НСV
проводят текущую дезинфекцию с обеззараживанием всех предметов, которые
могут быть загрязнены кровью или выделениями больного, содержащими
кровь. В очаге должна быть памятка по профилактике парентеральных
гепатитов;
для специфической профилактики вирусного гепатита В выпускается вакцина,
которая эффективна также против гепатита дельта.
Вакцинации подлежат новорожденные, если у матери во время беременности
была выявлена НВs-антигенемия, если мать переболела острым гепатитом В в
III триместре беременности или болеет хроническим гепатитом В, а также
дети, которые являются пациентами центров гемодиализа и пересадки почки,
гематологии (гемофилия) и близкими членами семьи больных хроническими
гепатитами.
Для экстренной профилактики можно использовать иммуноглобулин с высоким
титром антител против НВsАg.
PAGE 1
PAGE 11
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
