ТЕМА: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ.
По современной классификации все образования , которые определяются в
области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старой
классификации к опухолям яичников относят кисты и кистомы.
Киста – ретенционное образование, которое образуется в результате
накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет
истинного роста). Кисты во основном возникают на фоне гормональных
изменений и на фоне хронического воспалительного процесса в области
малого таза.
На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты, которые
образуются на фоне воспаления. Это, как правило, односторонние
образования, которые возникают на месте кистозно-атрезированного
фолликула, однокамерные, тонкостенные. В диаметре 6-8 см. В этой кисте
накапливается жидкость, содержащая эстрогены, которые продуцируются
внутренней выстилкой капсулы. Жидкость желтого цвета.
На втором месте – кисты желтого тела. Их строение сходно со строением
желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла:
они односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивном
возрасте (16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв,
кровоизлияние, нередко они подвергаются обратному развитию. По этому
женщин с кистами желтого тела можно наблюдать в течение 2-х месяцев и
смотреть бимануально.
Параовариальная киста- образуется между листками широких связок,
которые отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста
располагается не в яичнике, а рядом. Как правило, образуются на фоне
хронического аднексита. Такие кисты продуцируют секрет и капсула
растягивается, гормоны не продуцируются. Имеют очень тонкую стенку,
поэтому ее трудно вылущить.
Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное
вмешательство. Так как киста – это не опухоль, то операция
ограничивается цистэктомией – удаление кисты.
Кистомы – это истинные опухоли яичников, они способны к росту, то есть
их увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста.
Кистомы бывают доброкачественные, потенциально злокачественные,
злокачественные.
Патогенез образования опухолей яичников не изучен. Особенности
патогенеза:
Гормональные изменения
гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ
Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникновения
опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и
прогестерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к
гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином.
У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются
указания на гормональные нарушения – гормональное бесплодие, нарушения
менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др), ранее или
позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение –
это менопауза, а период после этого кровотечения называется
постменопауза!).
Имеет место отягощенная наследственность – можно проследить эту
патологию по женской линии.
У женщины имеет место сочетанная патология – например рак молочной
железы и рак эндометрия.
Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых) уменьшает
риск развития рака яичников на 50%. Так как контрацептивы снижают
уровень гонадотропинов. Также действуют лактация, беременность.
Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второго типа –
особенно при возникновении серозных опухолей яичников.
Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующий
гормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезням
цивилизации.
Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение.
Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями
яичников в отдельных регионах с неблагоприятной экологической
обстановкой. Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности
– если женщина страдает выраженным токсикозом первой половины,
экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет,
пороки сердца), то есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет
воздействие внутриутробно на яичники.
70% женщин с впервые выявленной опухолью яичника имеет 3 стадию
заболевания, что соответственно сказывается на прогнозе в отношении
жизни.
Таким образом, выделяют группы риска.
Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого
таза. Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этих заболеваний
рекомендовать применение гормональных контрацептивов.
Женщины, страдающие гормональными нарушениями – нарушение менструального
цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).
Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках – цистэктомия, и
др.
Отягощенная наследственность – опухоли яичников, эндометрия у близких
родственников.
Женщины у которых рак молочной железы.
Надо сказать про первично-множественный рак – это опухоли, где имеет
место единый патогенез (гормональные нарушения – лежат в основе опухолей
яичников, опухолей матки, молочной железы, толстой кишки). На
современном этапе на первом месте стоит рак молочной железы. Когда
говорят о первично-множественных опухолях, то говорят о метахромных
опухолях, которые развиваются последовательно в указанных органах и
синхронные опухоли – развиваются одновременно.
6. Женщины у которых была патологическая беременность.
Для опухолей яичников очень трудно найти скрининг – выявление
определенного симптома у большой группы больных. Например при раке
шейки матки – осмотр шейки и биопсия. Начать углубленное обследование
необходимо начинать у женщин, у которых обнаружено объемное образование
более 3 см в области придатков матки при бимануальном исследовании.
Обследование при опухоли яичников:
Бимануальное исследование – не теряет своей актуальности даже при
наличии хорошей аппаратуры. Образование может быть бугристое,
неподвижное за счет спаечного процесса и т.д
Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования, можно сделать
осмотр эндометрия, взять аспират.
Пункция брюшной полости и получение смыва, который исследуется
цитологически.
Под контролем УЗИ делают пункцию образования, а затем опять
цитологическое исследование.
УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.
На современном этапе не используется – пневмопельвиография ( можно
увидеть яичники), гистеросальпинграфия ( можно увидеть матку и трубы , а
яичников при этом не видно).
Компьютерная томография, ЯМРТ – более точные, послойные исследования.
Уточнение метастазов в лимфоузлах.
Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия,
ирригоскопия), исследование молочных желез (мамография, УЗИ),
исследование состояния эндометрия.
Так как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка –
метастаз Крукенберга, кишки, поджелудочной железы) поэтому надо
исследовать ЖКТ.
Определение опухолевых маркеров – максимально информативное
исследование. Опухолевый маркер – это определенная белковая субстанция,
которая появляется в крови у больного со злокачественной опухолью. В
норме эти субстанции не определяются. Это исследование играет большую
роль в мониторинге. Эти маркеры выявляются у 60-70% больных, то есть
ведущим моментом в диагностике не являются. У нас существует один
универсальный маркер опухолевого процесса – это маркер трофобластической
болезни – хорионический гонадотропин – определяется у 100% больных
трофобластической болезни. Бывает несколько групп маркеров:
плацентарные антигены (хориогонин, плацентарный лактоген,
бета-глюкопротеин). Наиболее информативные для трофобластической
болезни, и хорионкарциномы яичников. Тем не менее может быть
эктопическая продукция хорионического гонадотропина опухолью шейки
матки.
Онкопетальные антигены – их строение сходно со строением ткани
эндодермального листка – раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин
(определяется и контролируется на протяжении беременности, и его рост
свидетельствует об уродстве плода) у небеременных женщин (положителен
при гепатоцеллюлярного рака, опухоли яичников, опухоли эндометрия и
шейки матки). Раковоэмбриональный антиген является маркером опухоли
яичника, желудка, кишечника.
Метаболические маркеры опухоли – эта группа находится в стадии активного
исследования. Это ферменты – щелочная фосфатаза, диэстераза – маркеры
рака эндометрия. Простогландины.
Антиген ассоциированный с карциномой яичника – это наиболее широко
распространенный маркер.
Антиген ассоциированный с серозной карциномой яичника.
Лапароскопия
Последние два антигена определяются для точной диагностики, но
определяются не в 100%. Используются для наблюдения (исследуются до
операции и после операции, на предмет наличия метастазов, эффективность
лучевой терапии и т.д.).
КЛИНИКА.
Клинические проявления при опухолях яичника не патогномоничны.
Нарушения менструального цикла, нарушения функции смежных органов и т.д.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.
1 стадия – опухоль ограничена яичником
1а – капсула интактна, один яичник
1б – оба яичника, капсула интактна
1с – разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в
асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости
2 стадия – распространение опухоли на малый таз.
2а – матка, трубы
2б – другие ткани таза
2 с – злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из
брюшинной полости.
3 стадия – внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в
регионарных лимфатических узлах.
3а – микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы
3б – макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см
3 с – внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или метастазы в
регионарных лимфоузлах
4 стадия – отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).
Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов –
параортальные лимфатические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и
артерии.
Гистологическая классификация (проф. Серова). Объясняется многообразие
гистологических типов, тем что существует гистогенетическое многобразие
тканей самого яичника. Мы остановимся на основных:
Эпителиальные опухоли встречаются наиболее часто.
Серозные опухоли яичника. Как правило, встречаются в возрасте 40-50 лет,
односторонние, как правило содержат секрет. В 60% эти опухоли
обызвестляются.
Муцинозные опухоли. Особенностью их является то, что это многокамерные,
односторонние опухоли и достигают гигантских размеров. На разрезе видна
слизь.
Эндометриоидные опухоли. Особенностью их является то, что
гистологическая структура сходна с тканью эндометрия. Опухоль содержит
рецепторы к эстрогенам. Содержимое коричневого цвета, так как каждый
месяц происходит небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани –
“шоколадная” кистома.
Темноклеточные опухоли – встречаются крайне редко, определяются по
наличию темных клеток. Также обызствляются.
Опухоли Гремора – как правило, односторонние, плотного строения, не
часто обызвестляются, часто доброкачественные. Продуцируют эстрогены,
что проявляется бесплодием, маточным кровотечением за счет гиперплазии
эндометрия, преждевременное половое развитие, более длительные
ментструации. Эта опухоль сочетается с муцинозной опухолью.
Опухоли из стромы полового тяжа
гранулезно-клеточные опухоли – продуцируют эстрогены. Озлокачествляется
редко, но дает проявляется гиперэстрогении
андробластома – опухоль, продуцирующая андрогены. Чаще болеют молодые
женщины. Односторонняя опухоль, как правило, небольших размеров,
желто-оранжевого цвета. В клинической картине преобладают симптомы
девирилизации, маскулинизации.
Текомы – это очень грозная опухоль яичника, односторонная. Встречается
редко, в основном в постменопаузе. Сочетаются с полисерозитами
(гидроторакс, асцит и др.). имеют доброкачественный характер. Триада
Мейца – текома, гидроторакс, асцит. Текомы крайне редко
озлокачествляются.
Герминогенные опухоли
дисгерминома. Встречается в молодом, детском возрасте. Чувствительна к
лучевой терапии.
Тератомы – дермоидная киста (зрелая тератома) – на разрезе содержит
зрелые зачатки – зубы, волосы, и т.д. Озлокачествляется крайне редко, в
отличие от незрелой тератомы.
Метастатические опухоли – опухоль Крукенберга. Первичный очаг – желудок,
кишка. Это двустороннее образование, небольших размеров (8-10 см в
диаметре), подвижны, бугристы. На разрезе имеют ячеистое строение, с
солидными участками и слизью.
Окончательный диагноз ставится только после гистологического заключения.
Лапароскопия при этом является лечебно-диагностической процедурой.
Объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли яичника:
экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника – удаление
шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляются потому что в
18-20% случаях обнаруживают микрометастазы, сальник активно участвует в
накоплении и продукции асцитической жидкости (особенно при запущенных
стадиях).
Аднексэктомия – при доброкачественном процессе.
При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты
(могут быть злокачественные разрастания). Во время операции выполняют
экспресс гистологическое исследование.
В комплексную терапию рака яичников включают химиотерапию (6-8 курсов).
Широко используют препараты платины. Лучевая терапия используется в 3-4
стадиях, при дисгерминоме. Если в опухоли обнаружены рецепторы к
гормонам, то включают гормональную терапию (депо-провера, 17-ОПК).
Используют тимоген, интерферроны – крайне осторожно.
PAGE 4 ,
Красножон Д.А. ®
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
