Кафедра психиатрии и социально-
профилактических дисциплин
медицинского института ОГУ
Зав.кафедрой к. м. н., доцент:
Некрасов М.А.
Преподаватель к. м. н., доцент
Некрасов М.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Резщиковой Юлии Владимировны
Диагноз: Маниакально-депрессивный психоз, депрессивная
фаза.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор-студент: Голобоков Константин Алексеевич
Медицинского института ОГУ, лечебного факультета, 5 курса,
1
группы
Начало курации: 10.02 2005., окончание курации: 19.02.2005.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Резщикова Юлия Владимировна
1958 г.р./ возраст 47 лет
инвалид II группы
средне-специальное
Больна с 1977 года (28 лет)
Дата поступления в стационар: 2.09.2004.
Диагноз синдромологический: депрессивный синдром
Диагноз клинический: Маниакально – депрессивный психоз,
депрессивпая фаза.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Больная сидит в однообразной позе, ссутулившись, бессмысленно смотрит на
пол, в лицо собеседника не смотрит. Выражение лица печальное, мимика
бедная. Речь затрудненная, односложная, медлит с ответами, говорит, что
«мыслей нет в голове».
Ориентировка всех видов сохранена. Отмечает, что стала рассеянной, не
помнит, куда положила, только что державший в руках, предмет.
Работоспособность снижена, на выполнение привычной работы (по дому, уход
за собой) затрачивает много времени, поэтому это ей становится
тягостным, говорит, что «нет в этом смысла». Отмечает плохое настроение,
равнодушие к происходящему вокруг неё, тоску. Тоска, плохое настроение,
равнодушие особенно усиливаются по утрам.
Утверждает, что бывают ночи, когда она не спит; отмечает, что по долгу
не может заснуть, рано встает, не ощущает себя отдохнувшей после сна.
Настоящее ей видится серым и блеклым, о будущем она не думает.
Галлюцинаторно-бредовых идей не обнаруживает. Суицидальных мыслей не
выявлено.
СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Кожные покровы
розового цвета.Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом,
геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных
покровов умеренная. Эластичность и тургор тканей сохранен. Ломкости,
исчерченности ногтей, симптома “ часовых стекл ” не выявлено. Волосы
без патологических изменений.
Видимые слизистые розовые влажные. Высыпаний на них отсутствуют. Склеры
белые, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки
под углом лопатки 1,5 сантиметра). Отеков нет. Болезненность при
пальпации и крепитация отсутствуют.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные,
задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные,
локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы: развитие всех групп мышц равномерное, соответственно возрасту и
полу. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности при пальпации и
уплотнений в мышцах нет.
Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений
позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет.
Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома
“барабанных палочек” не обнаружено.
Суставы правильной конфигурации. Припухлость над суставами отсутствует.
Кожа над ними не изменена. Болезненность при пальпации и поколачивании
отсутствует. Костные выступы и бурситы не обнаружены. Движения в
суставах активные, свободные, без хруста.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, через нос. Придаточные пазухи носа при пальпации
безболезненны. Осиплость голоса отсутствует.
Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, отставания той или
другой половины при дыхании не наблюдается. Западения или выбухания над-
и подключичных ямок нет. Направление ребер умеренно косое, ширина
межреберных промежутков 1 сантиметр. Лопатки плотно прилегают к грудной
клетке. Тип дыхания брюшной, число дыханий – 18 в минуту. Одышки нет.
Дыхательные движения поверхностные, ритмичные.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, ригидная. Голосовое
дрожание проводится равномерно с обеих сторон. Шум трения плевры не
определяется.
При сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью легких
отмечается – ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Верхние границы легких:
Высота стояния верхушек справа
слева
спереди На 3 см выше верхнего края правой ключицы.
На 3 см выше верхнего края левой ключицы.
Сзади
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы легких:
Линия. Справа. Слева.
Linea parasternalis. Верхний край V ребра. ——————
Linea clavicularis media. VI ребро. ——————
Linea axilaris anterior. VII ребро. VII ребро.
Linea axilaris media. VIII ребро. VIII ребро.
Linea axilaris posterior. IX ребро. X ребро.
Linea scapularis. X ребро. X ребро.
Linea paravertebralis. На уровне остистого отростка XI грудного
позвонка.
Подвижность нижнего края легких:
Топографическая линия Подвижность нижнего края легкого, см
справа слева
Срединно-ключичная линия 7 –
Средняя подмышечная линия 8 8
Лопаточная линия 7 7
Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается
везикулярное дыхание. Хрипы, крепитации и шума трения плевры не
обнаружены.
Система кровообращения.
При осмотре области проекции сонных артерий и яремных вен видимой
пульсации и набухания не обнаружено. Пальпаторно сонные, подключичные,
плечевые, локтевые, подколенные, тыльные артерии стопы – мягкие, тонкие,
эластичные. Пульс на лучевых артериях 82 в минуту, симметричный,
ненапряженный, полный, ритмичный, соответствует частоте сердечных
сокращений. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных,
подмышечных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы
сохранена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон
Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выявляются. Набухания и
видимой пульсации шейных вен нет. Капиллярный и венный пульс не
выражены. При аускультации яремной вены “шум волчка” не определяется.
Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по
методу Короткова: систолическое – 120, диастолическое – 80 мм. рт. ст.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца,
надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок пальпируется кнутри
на 1 см от левой срединно-ключичной линии умеренной силы, положительный,
площадью 1 сантиметра. При пальпации области сердца болезненность,
сердечный толчок и симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствуют.
Аускультация сердца: При аускультации сердца выслушиваются приглушенные
ритмичные тоны сердца. Частота сердечных сокращений 82 ударов в минуту .
Патологические шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа,
ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм не выявляются.
Система пищеварения.
При осмотре слизистая ротовой полости розовая, обычной влажности.
Трещин, изъязвлений и пигментации не наблюдается. Десны не изменены.
Язык розовый, чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены,
миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой
поверхностью, лакуны не глубокие, без отделяемого. Акт глотания не
нарушен. Голос не изменен, соответствует полу. Запах изо рта
отсутствует.
Живот правильной конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте
дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение
подкожных вен живота не определяются. Кожа живота не изменена.
При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не
выявлено, живот мягкий, безболезненный (симптомы Щеткина-Блюмберга,
Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыжи белой
линии живота и расхождение прямых мышц, опухоли, увеличение селезенки
и печени отсутствуют.
Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу
Образцова-Стражеско:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде
гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре,
безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде
умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3
сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно
подвижного.
В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в
виде мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра,
около 1,5 см в диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев.
Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки
не пальпируются.
Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра
умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и
вниз, не урчащего.
Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции
на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”,
расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не
пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
Исследование печени:
Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается. Границы:
Правая срединно-ключичная линия. верхняя нижняя
На уровне V ребра На 3 см ниже нижнего края правой реберной дуги.
Передняя срединная линия. ——————– На границе между верхней
и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Левая реберная дуга. На уровне VII ребра.
Размеры печени по Курлову:
Большой прямой размер по правой срединно-ключичной линии – 10 см.
Малый прямой размер по передней срединной линии – 8 см.
Косой размер по краю реберной дуги – 7 см.
При пальпации печени на высоте вдоха пальпируется нижний край печени –
закругленный, плотноэластической консистенции, гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера,
френикус-симптом отрицательные.
Исследование селезенки: Перкуторные границы: длинник по X ребру
составляет 8 см, поперечник – 6 см. Селезенка не пальпируется в
положении лежа на спине и на боку.
Система мочеотделения.
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и
выбухания области почек не выявлено. В положении лежа и стоя почки не
пальпируются. Пальпация в реберно-позвоночных точках (проекция почек) и
по ходу мочеточников (верхняя точка – у края прямой мышцы живота на
уровне пупка и нижняя – пересечение биспинальной линии со средней линией
живота) безболезненны. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон
. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание
свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна при глотании.
Вторичные половые признаки развиты по женскому типу согласно возрасту и
полу.
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, рвота, изменения
пульса, нарушения дыхания не выявлено.
Менингиальные симптомы ( ригидность затылочных мышц, симптом Кернига,
Брудзинского) отрицательные.
Состояние функции черепно-мозговых нервов (Глазные щели одинакового
размера, зрачки равной величины, круглые, реакция на свет сохранена.
Аккомодация и конвергенция содружественны. Птоза, нистагма, косоглазия
нет) не выявлено.
Парезов, параличей, гиперкинезов не выявлено. Сухожильные рефлексы
симметричные, норморефлексия. Патологические рефлексы не выявляются.
Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчив.
Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет достаточно уверенно,
точно. Дермографизм быстрый, четкий, розовый.
СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Такой психический статус больной позволяет выделить следующие
психопатологические симптомы: внешний вид больной (сидит в однообразной
позе, ссутулившись, бессмысленно смотрит на пол, в лицо собеседника не
смотрит, выражение лица печальное, мимика бедная.); заторможенность
ассоциативных процессов (речь затрудненная, односложная, медлит с
ответами, говорит, что «мыслей нет в голове»); моторная заторможенность
(на выполнение привычной работы (по дому, уход за собой) затрачивает
много времени ); настроение плохое, равнодушие к происходящему вокруг,
витальную тоску; суточные колебания настроения ( усиление тоски, плохого
настроения, равнодушия в утренние часы); нарушения сна ( плохо засыпает,
рано просыпается, отсутствует чувство сна); нарушение кратковременной
памяти ( рассеяность).
Подобное типчное сочетание симптомов говорит о наличии у больной
депрессивного синдрома.
Для установления полного клинического диагноза и определения типа
течения заболеванния необходимы дополнительные данные анамнеза и
результаты наблюдения за больной в отделении, а также проведение
патопсихологического обследования.
ПЛАН ПРЕДСТОЯЩЕГО СБОРА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ,
ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО.
Намечается получить дополнительные сведенья о больном:
Субъективный анамнез
Объективный анамнез
Данные наблюдения за больным в отделении
Предстоящие обследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Флюорография
План лечения:
Режим «открытых дверей»
Антидепрессанты (т.к. основным и единственным психопатологическим
синдромом является депрессивный ).
Депривация сна.
ТРУДОВАЯ ТЕРАПИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ.
АНАМНЕЗ.
СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ.
В детстве была общительным, отзывчивым ребенком, отмечает
впечатлительность. Имела хорошие отношения со сверстниками во время
посещения дет.сада и школы. Впервые беспричинное снижение настроения
больная отмечает в возрасте 19 лет, состояние улучшилось самостоятельно.
После школы (10 классов), окончила техникум книготорговли. Работала по
специальности 12 лет, работа нравилась, приносила удовлетворение. В
настоящее время не работает, является инвалидом II группы (с1995 года)
по психическому заболеванию.
Вышла замуж в 24 года, отношения были хорошие, глубокие, имеет сына 14
лет. По мере развития заболевания отношения в семье ухудшились: с мужем
развелась, ребёнок живёт у сестры.
Менструации с 13 лет, менструальный цикл регулярный, безболезненный.
Имеет 4 беременности – из них 2-е окончились мед абортами, а 2-е родами
(1984 – мальчик, умер в возрасте 3-ех лет, 1990 – мальчик).
Не курит, алкоголь не употребляет.
В 1987 году умер 3-ех летний сын от болезни Боткина, после этого было
сильно понижено настроение, плакала, появилась вялость, безразличие ко
всему, нарушился сон (по долгу не могла заснуть), отмечала чувство горя,
утраты, снизилась работоспособность. Поданному поводу самостоятельно
обратилась к психиатру. Была госпитализирована в ООПБ. После
проведенного лечения отмечает, что состояние постепенно нормализовалось.
С 1988 года наблюдается в Областном психоневрологическом диспансере
(ОПНД), регулярно принимала рекомендуемое лечение.
В феврале 1991 года после болезни 2-го сына, стала бояться за его
будущее, понизилось настроение, со временем появилось безразличие ко
всему происходящему вокруг нее, снизилась работоспособность. По данному
поводу самостоятельно обратилась ООПБ, была госпитализирована. После
проведенного лечения состояние постепенно нормализовалось.
В последующем (за период с 23.02.95. по 06.07.2004.)отмечает около 12
госпитализаций, которые были связаны с ухудшением настроения, появлением
апатии, снижением работоспособности. Появление данных симптомов не
связано с какой-либо причиной. После проведенного лечения во всех
случаях отмечает улучшение состояния.
После приступов депрессии, через некоторое время после нормализации
состояния, отмечались непродолжительные состояния, когда больная
чувствовала себя «в приподнятом настроении», считала, что всё может,
легко находила «общий язык» даже с незнакомыми людьми. Данные состояния
ей тягостными не были, и по поводу их возникновения к психиатру не
обращалась.
Последняя выписка в начале июля 2004. Дома чувствовала себя
удовлетворительно, занималась домашними делами. Принимала регулярно
рекомендуемое лечение людиамилом, амитриптиллином. В начале августа 2004
постепенно начало снижаться настроение, появилась апатия,
раздражительность, залеживалась в постели, подолгу не могла заснуть, ни
чего не могла делать. Самостоятельно обратилась в ООПБ, была
госпитализирована (настоящая госпитализация).
ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ.
Бабушка по линии матери дважды лечилась в Орловской областной
психиатрической больнице (ООПБ). Родители живы, пенсионеры. Мать
страдает ИБС, отец – язвенной болезнью желудка. Стараются вести здоровый
образ жизни. Больная является старшей из 3-их детей в семье, росла и
развивалась нормально. В детстве болела ОРВИ, ветряной оспой. В детстве
была впечатлительной. Отношения со сверстниками в детстве и юности были
хорошими. В период полового созревания впечатлительность усилилась,
появилась мнительность. В возрасте 19 лет отмечалось пониженное
настроение, которое появилось без видимой причины. Состояние улучшилось
самостоятельно.
Окончила 10 классов, после окончила техникум книготорговли. Работала по
специальности 12 лет, работа нравилась, приносила удовлетворение. В
настоящее время не работает, является инвалидом II группы (с1995 года)
по психическому заболеванию.
Вышла замуж в 24 года, отношения были хорошие, глубокие, имеет сына 14
лет. По мере развития заболевания отношения в семье ухудшились: с мужем
развелась, ребёнок живёт у сестры.
Менструации с 13 лет, менструальный цикл регулярный, безболезненный.
Имеет 4 беременности – из них 2-е окончились мед абортами, а 2-е родами
(1984 – мальчик, умер в возрасте 3-ех лет, 1990 – мальчик).
Не курит, алкоголь не употребляет.
Считает себя больной с 19 лет, когда отмечалось пониженное настроение,
которое появилось без видимой причины. Состояние улучшилось
самостоятельно. В 1987 году умер 3-ех летний сын от болезни Боткина,
после этого было сильно понижено настроение, плакала, появилась
вялость, безразличие ко всему, нарушился сон (по долгу не могла
заснуть), отмечала чувство горя, утраты, снизилась работоспособность.
Поданному поводу самостоятельно обратилась к психиатру. Была
госпитализирована в ООПБ 11.12.1987. Выставлен диагноз: Реактивная
депрессия. После проведенного лечения (амитриптилин, соли лития,
ноотропил, ЛФК) состояние постепенно нормализовалось, появился интерес к
жизни, стала общительной, исчезла слабость, вялость, восстановилась
работоспособность (активно работала в функциональной группе отделения),
давала критическую оценку своему состоянию, говорила о реальных планах
на будущее. Была выписана, под наблюдение психотерапевта поликлиники. С
1988 года наблюдается в Областном психоневрологическом диспансере
(ОПНД), регулярно принимала рекомендуемое лечение.
В феврале 1991 года после болезни 2-го сына, стала бояться за его
будущее, понизилось настроение, появилась мнительность, идеи
безысходности, со временем появилось безразличие ко всему происходящему
вокруг нее, снизилась работоспособность. Поданному поводу
самостоятельно обратилась к психиатру в Областной психоневрологический
диспансер (ОПНД). Амбулаторное лечение результатов не принесло, после
чего была госпитализирована ООПБ (11.03.91-03.07.91). Был выставлен
диагноз: МДП, депрессивная фаза. После проведенного лечения
(амитриптилин, реланиум, фенибут, мелипрамин) состояние постепенно
нормализовалось, появился интерес к жизни, стала общительной, исчезли
идеи безысходности, восстановилась работоспособность (активно работала в
функциональной группе отделения), давала критическую оценку своему
состоянию, говорила о реальных планах на будущее. Была выписана, под
наблюдение психиатра ОПНД.
Следующая госпитализация 23.02.95-03.05.95. связана с ухудшением
настроения, появлением апатии, снижением работоспособности. Появление
данных симптомов не связано с какой-либо причиной. По настоянию мужа
обратилась к психиатру в Областной психоневрологический диспансер
(ОПНД), котрым была госпитализирована ООПБ. Был выставлен диагноз: МДП,
депрессивная фаза. После проведенного лечения (амитриптилин, фенибут,
мелипрамин) состояние постепенно нормализовалось.
После приступов депрессии, через некоторое время после нормализации
состояния, отмечались непродолжительные состояния, когда больная
чувствовала себя «в приподнятом настроении», считала, что всё может,
легко находила «общий язык» даже с незнакомыми людьми. Данные состояния
ей тягостными не были, и по поводу их возникновения к психиатру не
обращалась.
Госпитализация с17.07.1995. по 02.01.1996. связана с тем, что к
беспричинно появившимся депрессивным жалобам присоединились идеи
самообвинения, суицидальное настроение (уговаривала мужа с сыном
сброситься с ней с балкона из-за «безысходности жизни»). По настоянию
мужа была госпитализирована ООПБ. Был выставлен диагноз: МДП,
депрессивная фаза. После проведенного лечения состояние постепенно
нормализовалось.
Следующие госпитализации:
30.08.97.- 19.11.97.
10.03.98.-05.05.98.
28.09.98.-18.01.99.
21.05.99.-27.09.99.
04.11.99.-25.01.2000.
07.02.2001.-30.06.2001.
30.08.2003.-28.12.2003.
18.03.2004.-06.07.2004.
Данные госпитализации связанны с беспричинно появившейся депрессивной
симптоматикой, идеями самообвинения и самоуничижения и отсутствием
эффекта от амбулаторного лечения. Суицидальных настроений больше
выявлено не было. Отмечается ослабление способности к критике своего
состояния.
Последняя выписка 06.07.2004. Дома чувствовала себя удовлетворительно,
занималась домашними делами. Принимала регулярно рекомендуемое лечение
людиамилом, амитриптилином. В начале августа 2004 постепенно начало
снижаться настроение, появилась апатия, раздражительность, залеживалась
в постели, подолгу не могла заснуть, ни чего не могла делать.
Самостоятельно обратилась в ООПБ, была госпитализирована (настоящая
госпитализация).
ДАННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ
СТАЦИОНАРЕ.
В отделении больная время поводит в одиночестве, залеживается в постели,
ведет себя тихо, незаметно, интереса ни к чему не проявляет. С
медперсоналом и другими больными общается мало, спонтанно в контакт не
вступает, замкнута. Отношение к лечению, известиям о сыне формальное. К
свиданию сродственниками отношение безучастное. Равнодушна в отношении
своего пребывания в больнице. За своим внешним видом не следит,
безразлична к своему внешнему виду, но правила личной гигиены соблюдает.
Сон нарушен (мало спит, подолгу не может заснуть, нет чувства сна).
Утром длительно лежит в постили, хотя не спит, завтрак и обед не
принимает, к вечеру становится более активной: ужинает, может
попроситься на прогулку.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.
Общий анализ крови 14.08.2004 г.
Эритроциты 4.0 х1012/л
Гемоглобин 114.7 г/л
Цветной показатель 0.9
Тромбоциты 245000
Лейкоциты 8,7 х109/л
Базофилы 1%
Эозинофилы 2 %
Нейтрофилы: Миэлоц . —
Юные —
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 53 %
Лимфоциты 33 %
Моноциты 9 %
СОЭ 4 мм/час
Общий анализ мочи 14.08.2004г.
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1013
прозрачность п/п
белок нет
сахар нет
ацетон нет
Микроскопия осадка .
Эпителиальные клетки
Плоские 1-1-2 в п/з
Лейкоциты 2-1-2 в п/з
Эритроциты отр.
Цилиндры 0-2-1 в п/з
Гиалиновые
Зернистые
5. Кл-ки почечного эпителия отр.
Слизь +
Бактерин отр.
Соли отр.
Флюорография от 5.03.2004.
Патологии легких и сердца не выявлено.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Дифференциальный диагноз необходимо провести с реактивной депрессией и с
шизофренией.
Для эндогенной и реактивной депрессии характерны следующие общие
признаки: понижено настроение, вялость, нарушение сна (по долгу не могла
заснуть), снижение работоспособности, моторная и идеаторная
заторможенность.
Доказательством эндогенности являются генетическая предрасположенность,
постепенность развития и как следствие наличие в анамнезе перенесенных
ранее депрессивные состояния, относительная стойкость по отношению к
внешним психическим воздействиям, изменение биоритма с суточными
колебаниями настроения, ощущение витальности депрессивных переживаний.
Чувство вины при эндогенной депрессии часто сконцентрировано на
собственной персоне. Характерным для эндогенной депрессии является
повышенный тонус симпатики (спастические состояния ЖКТ – запоры,
кишечные колики; сухость кожи и слизистых, сухость во рту; тахикардия;
мидриаз . Реактивная депрессия появляется на фоне психтравмы, возникает
остро, больные ощущают чувство горя и утраты, также характерной
особенностью является плаксивость. Внешние положительные психические
воздействиям могут улучшить состояние, отмечаются хорошие результаты
психотерапии, изменение биоритма с суточными колебаниями настроения не
наблюдается.
Значительные трудности иногда представляет отграничение МДП от
шизофрении. При этом всегда приходится учитывать, что шизофрения с
доминированием аффективных расстройств имеет склонность к периодическому
течению, а свойственные шизофреническому процессу в таких случаях
выступают не сразу. Анализ статуса и анамнестических данных позволяет
выявить у больных шизофренией нелепости в поступках, признаки
расщепления и аутизма, характерологические изменения, уплощение
эмоциональности. В отличии от шизофренической тупости бесчувствие
депрессивных больных глубоко ими переживается. Депрессивный ступор
отличается от кататонического отсутствием признаков негативизма или
восковой гибкости, большей доступностью больных, возможностью хотя бы
слабого контакта или попытками к нему со стороны больного. Большую роль
при этом играет учет соответствующих соматических нарушений.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Данные анамнеза больной говорящие о периодичности течения заболевания,
с возникновением длительных депрессивных и кратковременных манических
состояний, которые возникали без видимой причины, наличие суицидальных
мыслей во время депрессивных состояний; данные психического статуса
(однообразная поза, сидит ссутулившись, бессмысленно смотрит на пол, в
лицо собеседника не смотрит. Выражение лица печальное, мимика бедная.
Речь затрудненная, односложная, медлит с ответами, говорит, что «мыслей
нет в голове».
Ориентировка всех видов сохранена. Отмечает, что стала рассеянной, не
помнит, куда положила, только что державший в руках, предмет.
Работоспособность снижена, на выполнение привычной работы (по дому, уход
за собой) затрачивает много времени, поэтому это ей становится
тягостным, говорит, что «нет в этом смысла». Отмечает плохое настроение,
равнодушие к происходящему вокруг неё, тоску, «тяжесть на душе». Тоска,
плохое настроение, равнодушие особенно усиливаются по утрам.
Утверждает, что бывают ночи, когда она не спит; отмечает, что по долгу
не может заснуть, рано встает, не ощущает себя отдохнувшей после сна.
Настоящее ей видится серым и блеклым, о будущем она не думает) –
позволяют думать о наличии у больной маниакально-депрессивного психоза с
биполярным течением в фазе депрессии.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Многочисленные исследования не позволяют пока сделать обобщающие выводы
в отношении этиологии и патогенеза, но и не дают повода сомневаться, что
это заболевание имеет биологические причины. Генеалогическим методом
обнаружена генетическая предрасположенность к маниакально-депрессивным
психозам. Исследования показали, что нозологической однородности не
существует. К. Leonhard (1957) нашел различие в наследственности между
биполярными и монополярными психозами. В обширных исследованиях J. Angst
и С. Реris (1968) также было показано это различие, кроме того, были
отмечены преморбидные особенности больных. Биполярным психозом
заболевают часто лица с нормотимным характером без резко выраженных
психических отклонений. Монополярной депрессией заболевают в основном
лица с психоастеническими чертами характера, которые не уверены в себе и
слишком добросовестны. Пикническое телосложение, по Е. Kretschmer
(1963), чаще встречается в группе биполярных психозов, лептосомное — в
группе монополярных депрессий.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ. В отношении роли наследственности имеются неодинаковые
точки зрения. С позиций современной медицинской генетики очень многие
результаты исследований скорее свидетельствуют в пользу полигенной, чем
моногенно-доминантной наследственной основы заболевания. Близнецовый
метод выявил высокую конкордантность среди монозиготных пар. Несмотря на
различия в величине конкордантности по данным разных авторов (от 50 до
92,5%), конкордантность у монозиготных близнецов убедительно выше, чем у
дизиготных (от 0 до 38,5%). Риск заболеть у родственников больного
увеличивается по мере увеличения близости родства. Семейные исследования
установили также, что наследственная отягощенность больше у больных
биполярной формой заболевания, чем у больных монополярной формой. В
последнее время было высказано предположение о Х-сцепленной передаче
маниакально-депрессивного психоза. Что касается монополярных форм
заболевания, то адесь нет единого мнения. В некоторых работах
предполагается полигенная наследственность.
ПАТОГЕНЕЗ. По признанному мнению, патогенез заболевания связан с
нарушением синаптической передачи в системе нейронов гипоталамуса и
других базальных отделах мозга, которые участвуют в формировании
фундаментальных психических реакций — таких, как бодрствование,
настроение, аффекты и скорость психических реакций. Количественные
отклонения концентрации медиаторов, например, катехоламинон, в
синаптической щели играют здесь, вероятно, особую роль. При воздействии
других процессов метаболизма, в особенности обмена электролитов,
возникает дефицит специфичных медиаторов. Это предположение
подтверждается действием трициклических антидепрессантов, подавляющих
обратный захват медиаторов из синаптической щели.
В последние годы исследователи усиленно пытаются найти при помощи
биохимических и нейрофизиологических методов диагностические критерии
для эндогенных депрессий. В то время как метод ЭЭГ не дает характерных
результатов, биохимические исследования указывают на более или менее
четкие отклонения в обмене медиаторов. Для выявления нарушений регуляции
функции коры надпочечников используется дексаметазоновый тест. По данным
многих исследований, дексаметазоновый тест оказывается патологическим
более чем у 50% больных эндогенной депрессией.
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ.
При лечении маниакально-депрессивного заболевания применяют
медикаментозную терапию, психотерапию и социотерапию. Такая
мультифакториальная терапия определяется тем, что в генезе депрессивного
синдрома имеет значение не какой-либо один, а множество факторов. Как
при депрессивном, так и при маниакальном синдромах применяются
электросудорожная терапия и депривация сна. Медикаментозная терапия
проводится в комбинации с трудотерапией, с лечением занятостью. Другие
вспомогательные методы социотерапии могут применяться по мере того, как
в процессе лечения состояние больного улучшается.
Лечение данной больной должно проводиться в стационарных условиях ввиду
имевшихся в анамнезе суицидальных тенденций.
В зависимости от того, какой симптом является ведущим, выбирается тот
или иной препарат. Антидепрессанты имеют различное тимолептическое или
повышающее настроение действие. Кроме того, они различаются в отношении
воздействия на ажитацию и заторможенность.
Так как ведущим симптомом у больной является витальная тоска,
угнетенность, сниженное настроение то показаны лекарства, действующие в
первую очередь на настроение (тимолептическое действие):
кломипрамин 50—200 мг/сут внутримышечно или внутрь*,
Этот антидепрессант ускоряет также в какой-то мере психические процессы
и оказывают слабый седативный эффект.
Кломипрамин можно вводить внутривенно (капельно) на протяжении 10—14
дней по 50—75 мг в инфузионном растворе в течение 2—3 ч. При этом
необходим постоянный контроль за работой сердца и кровообращения ввиду
понижающего артериальное давление действия и возможных нарушений
сердечного ритма.
Rp: Sol. Clomipramini 1,25%-2ml
D.t.d. № 20 in amp.
S. вводить внутривенно (капельно) на протяжении 10—14 дней по 50—75 мг в
инфузионном растворе в течение 2—3 ч.
#
В связи с наличием у больной частых нарушений сна показано сочетание
антидопрессантов с транквилизаторами .
Rp: Tab. Tofizopami 0,05 № 20
D. S. По 1 таб. 2 раза в день.
#
ДЕПРИВАЦИЯ СНА. При этом методе лечения больные полностью лишаются сна в
течение 24—48 ч. Это приводит к смягчению депрессивной симптоматики
[Pflug В., 1973]. Неясно, почему улучшение настроения в вечерние часы
сохраняется при этом методе лечения до утра. Обсуждается возможность
того, что при депривации сна ночной ацидоз задерживает экскрецию
серотонина, обычно повышенную ночью, в результате чего концентрация
серотонина остается всю ночь на высоком уровне. Возможна также
взаимосвязь с повышенной экскрецией катехоламинов в моче после
депривации сна.
ТРУДОВАЯ ТЕРАПИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ. Трудовая терапия при острых и
хронических психозах используется в виде стимулирующей формы группового
лечения. Несомненно, что психогенные факторы участвуют в патогенезе,
имеют патопластическое значение. В сочетании с медикаментозной терапией
психотерапия содействует улучшению способности больных к коммуникации.
Тем самым главной задачей психотерапии при эндогенных психозах является
ресоциализация больных. Психотерапия при эндогенных психозах должна быть
направлена на выявление того здорового, что осталось еще у больного.
Существуют некоторые общие принципы, которые облегчают контакт врача с
больным. Прежде всего пациент должен ощущать эмоциональную
благожелательность врача, его стремление понять больного. Тактика врача
определяется главным образом психическим состоянием и особенностями
личности больного.
Психотерпия особенно важна при тех резистентных к фармакотераии
депрессиях, где психогенные факторы играют немаловажную роль, « также в
тех случаях, когда в результате фармакотерапии и смягчения симптоматики
выявляются свойственные данному больному некротические симптомы.
Психотерапия при эндогенных депрессиях должна опираться на
бесконфликтные потенциалы больного и усиливать функции его собственного
«Я» (в особенности функции психологической защиты и управления). Так как
в большинстве случаев эндогенных психозов нарушены контактность и
коммуникативность, следует использовать методы групповой терапии.
Проводить групповую терапию должны хорошо обученные специалисты. В
терапию часто необходимо включать социальное окружение больного.
РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКА.
Реабилитация больной должна начаться с того, что необходимо установить
контакты с родственниками больного, его сослуживцами, что способствует
уменьшению трудностей со стороны социальной сферы жизни, трудностей,
являющихся следствием неправильного поведения больного. Единство
стационарной и амбулаторной помощи является важным принципом
психиатрической реабилитации. Соответственно диспансерной системе
больная должна регулярно посещать диспансер, наблюдаться, опекаться.
Больные с маниакально – депрессивным психозом, проходящие
профилактическое лечение особенно нуждаются в диспансерном обслуживании.
Могут быть использованы различные формы реабилитации: трудотерапия под
присмотром врача и трудотерапевта, работа на специально для этого
созданных предприятиях, лечебно-производственных мастерских, облегченные
условия труда, а также специальные общежития-пансионаты.
Психиатрическая реабилитация больной при выходе из фаз
маниакально-депрессивного психоза должна строиться так, чтобы требовать
от больной несколько больше, чем это – соответствует её уровню
активности. В особенности на выходе из депрессии больная подвергается
опасности сохранить чрезмерную пассивность и уступчивость, которые могут
привести к неправильному поведению.
ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Учитывая, что данное заболевание длится в течение 27 лет, а также
увеличение частоты депрессивных состояний и длительность их течения,
трудности купирования приступов депрессии, укорочение периодов ремиссии
прогноз для выздоровления сомнительный. В связи с длительным нахождением
больной на стационарном лечении, несколько раз в год, и короткими
периодами ремиссии прогноз для трудоспособности неблагоприятный.
ЛИТЕРАТУРА.
Харолд И., Каплан. Клиническая психиатрия. Рук. Для студ. и вр. М.-
1998.
Банщиков В. Н., Невзорова Т.А. Психиатрия М.-1969.
Машковский М.Д. Лекарственные средства. Харьков-1997.
PAGE
PAGE 4
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
