Онкоурология
Учебное пособие. – Донецк. 2008. 106 с.
Содержание
Вступление
Рак мочевого пузыря
Рак почки
Рак предстательной железы
Список литературы
ВСТУПЛЕНИЕ
Несмотря на успехи диагностики и лечения злокачественных
новообразований, вопросы комбинированного и комплексного лечения
опухолей мочевыделительной системы занимают важное место.
Заболеваемость раком мочевого пузыря (РМП) продолжает неуклонно расти.
При этом риск развития заболевания может варьировать в различных
регионах в 10 раз. Мужчины болеют в 2,5 – 6 раз чаще женщин. Основную
массу опухолей мочевого пузыря составляют эпителиальные опухоли. Они
разделяются на доброкачественные (папилломы) и злокачественные
(переходноклеточный, сосочковый, плоскоклеточный рак и аденокарцинома).
Для рака мочевого пузыря особенно характерно нарастание заболеваемости с
возрастом: опухоли почти не выявляются у людей моложе 35 лет, однако
после 65 лет вероятность их появления резко увеличивается.
Среди заболевших РМП летальный исход, обусловленный основным
заболеванием отмечается всего у 20 – 25% пациентов. Этот относительно
благоприятный показатель объясняется тем, что в 70 – 80% случаев, РМП
диагностируется на неинвазивных стадиях. У остальных больных опухоль
характеризуется инфильтративным ростом уже при ее выявлении, что
указывает на неблагоприятный прогноз в течении заболевания. В Украине за
последние 7 лет (1999 – 2005гг.) заболеваемость раком почки увеличилась
на 23,8%.(с 8 до 9,8%). Наибольшие показатели заболеваемости
зарегистрированы в г. Севастополе – 18.3, наименьшие в Черновицкой
области – 6,1 на 100 тыс. населения. Неутешительно выглядит и показатель
одногодичной летальности в Украине, в течении года умирают 27.5%
заболевших. При этом специальному лечению подвергаются 68,4% больных
(50,7% хирургическому и 35,7% комплексному).
Смертность от рака почки и мочевого пузыря также выразительную тенденцию
к снижению, но всё ещё остаётся високой, що диктует необходимость
онкологической настороженности у врачей.
Не имеется достаточно убедительныхх данных, которые поясняют причину
возникновения фоновых, передраковых и раковых заболеваний предстательной
железы.
Решению этой проблемы посвящены многочисленные экспериментальные и
клинические исследования. Изучается роль возраста, начала половой жизни,
заболеваний, передающихся половым путём, вирусной инфекции,
наследственности, гормональных нарушений, заболеваний сексуальных
партнёров и др.
Рост заболеваемости связан не тольки с увеличением продолжительности
жизни, но и с повышением у мужчин частоты разных эндокринных и обменных
нарушений (сахарный диабет, ожирение, гиперэстрогения,
гиперхолестеринемия и др.).
Всё это указывает на актуальность данной проблемы и поиск более
эффективных методов диагностики и лечения онкоурологических заболеваний.
Учебное пособие “Онкоурология” состоит из глав, посвящённых клинической
характеристике, диагностике, современным аспектам лечения больных со
злоакчественными новообразованиями органов мочевыделения. В конце
пособия приведены тесты с ответами выборочного типа для контроля
освоения знаний-умений и навыков по конкретному разделу; кластерные
задачи с выборочными ответами обучающего типа, которые моделируют работу
с больными во внеаудиторних условиях с развёрнутыми ответами на
некотопые задачи, комментарии; тестовые задания формата А для контроля
итогового уровня знаний, граф логической структуры темы,
диагностические, тактические и лечебные алгоритмы.
Данное пособие является пособием управляющего типа (с наличием учебных
задач, которые способствуют укреплению полученных теоретических знаний и
развитию клинического мышления у врачей; тестовых заданий формата А для
итогового контроля знаний интернов, графа логической структуры,
диагностических, тактических и лечебних алгоритмов), чем принципиально
отличается от уже существующей литературы по данной проблеме.
Учебное пособие подготовлено в соответствие с программой
программно-целевого управления качеством подготовки специалистов,
согласно принятой рабочей программе и государственным стандартам
обучения специалистов в интернатуре.
Учебное пособие рекомендуется для самостоятельной подготовки и работы на
семинарских та практических занятиях врачей – интернов онкологов,
радиологов, а также может быть использовано для врачей – курсантов.
Общая цель освоения этого пособия: уметь диагностировать и лечить
злокачественные новообразования органов мочевыделительной системы.
Для достижения этой цели необходимо уметь:
• виделять основные синдромы злокачественных новообразований органов
мочевыделительной системы на основание данних жалоб, анамнеза,
физикального, инструментальных и лабораторных методов обследования и
поставить предварительный диагноз
• составить схему диагностического поиска и интерпретировать результаты
• провести дифференциальную диагностику при помощи диагностических
алгоритмов и сформулировать окончательный диагноз
• обосновать тактику лучевой терапии больных с опухолями
мочевыделительной системы
Рак мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря (РМП) до настоящего времени остается одной из
актуальнейших проблем онкоурологии, ряд вопросов которой не решены до
конца.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Рак мочевого пузыря занимает 6-е место структуре онкологических
заболеваний (11,4 на 100 тыс. населения), 3-е место среди урологической
и 2-е место среди онкоурологической патологии (50% и 72 %
соответственно). Заболеваемость мужского населения превышает таковую у
женщин в 4 раза. Количество больных раком мочевого пузыря возрастает
каждые 5 лет больше чем на 20%, и по прогнозам будет расти в том же
темпе. Жители развитых стран, особенно представители белой расы,
страдают в наибольшей степени, так в США и Западной Европе
заболеваемость РМП в 2 – 3 раза превышает среднемировые показатели и в
10 раз выше, чем в Восточной Европе и Азии.
В Украине в настоящее время на учёте находится 24 тыс. больных раком
мочевого пузыря и прогнозируется увеличение заболеваемости до 2010 г. в
1,4 раза, а смертности – в 2,8 раза.
ЭТИОЛОГИЯ.
Выделяют экзогенные и эндогенные (генетические) факторы риска развития
РМП.
К экзогенным факторам риска относятся следующие:
– Воздействие производственных вредностей;
– Курение;
– Хроническое воспаление;
– Ятрогенное воздействие.
Производственные вредности. Рак мочевого пузыря является одним из первых
онкологических заболеваний, для которых была достоверно
продемонстрирована взаимосвязь с работой на вредном производстве.
Установлена повышенная заболеваемость среди рабочих, связанных с
производством красителей, у работников резиновой и текстильной
промышленностей. Считается, что наиболее значимым звеном в патогенезе
«профессионального» рака мочевого пузыря является контакт с
канцерогенами из группы ароматических аминов и их производных (бензидин,
бета-нафтиламин, 4-аминобифенил, нитрозоамины).
Курение является одной из основных причин возникновения РМП, влияние
которой значительно возросло в последние годы. Риск развития рака
мочевого пузыря у курильщиков примерно в 20 -30 раза выше по сравнению с
некурящими..
Влияние ароматических аминов, которые входят в состав табачного дыма, на
негативные последствия курения, в недавнем прошлом расценивалось как
умеренное по сравнению с полициклическими углеводородами (ПАУ). Однако,
начиная с 80-х годов XX столетия, в развитых странах наблюдается
вытеснение «крепких»сортов сигарет так называемыми «лёгкими»
разновидностями табачных изделий («light », «superlight » и т.д.).
Последние действительно характеризуются низкой концентрацией смол и
уменьшенным содержанием ПАУ в табачном дыме, при этом содержание
предшественников ароматических аминов в подобных модифицированных
сигаретах остается прежним. Хроническое воспаление. Воздействие
хронического воспаления, отчасти связанного с вторичными бактериальными
инфекциями мочевого пузыря, также является фактором риска возникновения
РМП. Многие из условно патогенных бактерий, активизирующиеся вследствие
хронического цистита, способны образовывать нитрозосоединения, которые
являются мощными канцерогенами. Наиболее классическим примером
вялотекущего воспалительного процесса является мочеполовой шистосоматоз,
чрезвычайно распространённый в странах Ближнего Востока, особенно в
Египте.
Ятрогенные воздействия. К сожалению, многие случаи рака мочевого пузыря
сопряжены с предшествующими лечебными мероприятиями. В частности,
установка постоянных катетеров, приводящая к хроническому раздражению и
воспалению уротелия, способствует образованию плоскоклеточных карцином
мочевого пузыря. Другим известным ятрогенным фактором риска является
терапия цитостатическими препаратами из группы циклофосфамидов. Они
заметно увеличивают вероятность возникновения переходноклеточных форм
рака, что, связано с их прямым мутагенным воздействием на стенку
мочевого пузыря.
Терапевтическое облучение органов малого таза также увеличивает риск
развития рака в 1,5 -4 раза.
Эндогенные генетические факторы риска возникновения РМП включает две
группы:
– Наследственные раковые синдромы;
– Нормальные вариации генома.
Наследственные раковые синдромы. Рак мочевого пузыря не входит в состав
основных раковых синдромов, поэтому семейная предрасположенность к этому
заболеванию наблюдается редко. Существует лишь одно исключение – риск
развития РМП значительно повышен у больных с синдромом наследственного
неполипозного рака толстой кишки (hereditary nonpolyposis colorectal
cancer, HNPCC), который проявляется преимущественно опухолями
желудочно-кишечного тракта и эндометрия.
Нормальные вариации генома. Установлено, что в формировании
индивидуальной предрасположенности к раку мочевого пузыря могут играть
существенную роль не столько мутации, сколько нормальные вариации
генетических последовательностей – генные полиморфизмы. В частности,
риск развития рака значительно повышается при недостаточности
трансфераз, инактивирующих ароматические амины Примечательно, что
неблагоприятный эффект генных вариаций наблюдается преимущественно у тех
людей, которые действительно подвергаются ощутимому воздействию
ароматических аминов (в первую очередь, курильщики).
Молекулярная патология при раке мочевого пузыря.
Одним из относительно специфических для РМП явлений представляется
активация онкогена HRAS1, происходящая вследствие точечных мутаций в
кодонах данного гена. Повреждения HRAS1 наблюдаются примерно в 20 -50%
РМП.
Другим характерным для РМП событием являются делеции хромосомы 9. Их
патологическое значение, вероятно, связано с инактивацией ряда генов,
ответственных за контроль клеточного цикла (в частности, наблюдаются
повреждения генов CDKN2A (MTS1,p16)и INK4B (р14ARF/p15)).
Значение делеций других хромосомных локусов при РМП менее понятно.
Предполагается, что делеции короткого плеча хромосомы 17 происходят в
ходе прогрессии неинвазивных опухолей мочевого пузыря в инвазивные. На
более поздних стадиях прогрессии РМП увеличивается встречаемость делеций
хромосом 3,11,13 и 18. Считается, что данные молекулярные нарушения
способствуют приобретению опухолями мочевого пузыря метастатического
потенциала, хотя конкретные гены, ответственные за данный процесс, пока
не выявлены.
МОРФОГЕНЕЗ И ГИСТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
В большинство случаев рак мочевого пузыря развивается на фоне
предраковых процессов (атипичная гиперплазия, дисплазия слизистой
оболочки, особенно когда изменения мультифокальны).
Различают опухоли эпителиального и неэпителиального происхождения. К
доброкачественным неэпителиальным опухолям относятся встречающиеся
крайне редко фибромы, миомы, фибромиксомы, гемангиомы. Несколько чаще
встречаются злокачественные неэпителиальные опухоли – саркомы, которые
отличаютя склонностью к метастазированию в легкие, плевру, печень и
другие органы, быстро инфильтрируют стенку мочевого пузыря и
распространяются на соседние органы.
Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли мочевого пузыря –
папиллома и рак. Под названием «папиллома» принято понимать
доброкачественное фиброэпителиальное новообразование ворсинчатого
строения. Однако среди папиллом мочевого пузыря встречается множество
пограничных и переходных форм, что даёт основание говорить о их
потенциальной злокачественности.
Гистологически 90 – 95% случаев рака мочевого пузыря – это
переходноклеточная (папиллярная) карцинома, еще 3 – 5 % –
плоскоклеточный рак и 2 % – аденокарцинома.
Папиллярный рак является наиболее частой формой рака мочевого пузыря.
Макроскопически переходноклеточный рак подобен папилломе, но эта опухоль
лишена ножки и имеет широкое основание. Опухоль имеет вид цветной
капусты, участки изъязвления чередуются с участками некроза.
Плоскоклеточный рак макроскопически чаще имеет характерный вид бляшки
или блюдца.
Аденокарцинома имеет в большинстве случаев вид инфильтрирующей опухоли.
По мнению большинства исследователей, классификация ВОЗ 1973 г., вторая
редакция которой опубликована в 1999 г, до настоящего времени является
наиболее удачной с позиций морфологов и клиницистов.
1. Эпителиальные опухоли мочевого пузыря.
1.1.Доброкачественные.
1.1.1.Уротелиальная (переходноклеточная) папиллома (8120/01,2)
Уротелиальная (переходноклеточная) папиллома, инвертированный тип
(8121/0)
Плоскоклеточная папиллома (8052/0)
Виллезная аденома (8261/0)
1.2. Папиллярные уротелиальные (переходноклеточные) опухоли с низким
злокачественным потенциалом (8130/1)
1.3. Злокачественные
1.3.1.Уротелиальная (переходноклеточная) карцинома (8120/3)
Папиллярная уротелиальная (переходноклеточная карцинома (8130/3)
Инфильтративная уротелиальная (переходноклето ная) карцинома (8120/3)
Уротелиальная (переходноклеточная) карцинома in situ (8120/2)
Атипия/дисплазия (74000)
Варианты уротелиальной (переходноклеточной) карциномы
Плоскоклеточный рак (8070/3) 1.3.2.1.
Веррукозная карцинома (8051/3)
Аденокарцинома (8140/3)
Рак урахуса (8010/3)
1.3.5.Светлоклеточная аденокарцинома (8310/3)
Мелкоклеточный рак (8041/3)
Недифференцированный рак (8020/3)
Неэпителиальные опухоли
Смешанная группа опухолей
Параганглиома (8680/1)
Гематопоэтические и лимфоидные новообразования
Карциносаркома (8980/3)
Злокачественная меланома (8720/3)
Метастатические опухоли и распространение на мочевой пуз других опухолей
Неклассифицируемые опухоли
6.Эпителиальные нарушения
6.1. Гиперплазия (72000)
Плоская уротелиальная (переходноклеточная) гиперплазия (72000)
Папиллярная уротелиальная (переходноклеточная) гиперплазия (72050)
Реактивная атипия
Атипия неопределенного значения
Гнезда фон Брунна (76060)
Кистозный цистит (73370)
Железистая метаплазия (73300)
Нефрогенная аденома (73380)
Плоскоклеточная метаплазия (73220)
Эффекты лечения
7.Опухолеподобные поражения
7.1. Папиллярный и полипоидный цистит (46700)
7.2. Фолликулярный цистит (43080)
7.3. Малакоплакия (43180)
7.4. Амилоидоз (55100)
7.5. Миофибробластнческие пролиферации
Миофибробластическая опухоль (76820)
Послеоперационный веретеноклеточный узел
7.6. Фиброзный (фиброэпителиальный) полип (76810)
7.7 Эндометриоз (76500)
7.8.Гамартома (75500)
7.9.Кисты (33400)
7.10. Шистосомиаз
7.1.1 Лучевой цистит (11620)
До 95% опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение.
Наиболее распространенной (более 90%) гистологической формой
злокачественных эпителиальных новообразований мочевого пузыря является
переходноклеточный рак. Обычно выделяют две его формы: папиллярную,
которая составляет 70-75% впервые выявленных опухолей, и непапиллярную.
Среди непапиллярных опухолей выделяют карциному in citu (С15) и
инвазивный рак.
Инвазивный переходноклеточный РМП может быть представлен макроскопически
в виде узловых образований, полиповидной или гру-боворсинчатой опухоли,
иногда – в виде изъязвления или отечной ги-перемированной слизистой.
Высокодифференцированный переходноклеточный рак по гистологической
картине мало отличается от переходноклеточной папилломы. Однако сосочки
часто имеют неправильную форму, они толще и короче, чем при папилломе, с
булавовидными утолщениями апикальных отделов. Низкодифференцированный
рак нередко частично сохраняет папиллярное строение, но резко
полиморфные клетки обычно лишены полярности. Основная масса опухоли
часто состоит из солидных структур или диффузно-инфильтрирующих раковых
клеток с гиперхромными ядрами, лишь местами сохраняющих черты
переходного эпителия.
Плоскоклеточный рак составляет около 5% случаев в зонах, не эндэмичных
по шистосомозу, а в областях, где шистосомоз распространен, на его долю
приходится около 75% новообразований мочевого пузыря. Около 0,5-2%
злокачественных эпителиальных опухолей мочевого пузыря представлены
аденокарциномой. Реже имеет место недифференцированный рак.
МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ.
Для рака мочевого пузыря характерно лимфогенное метастазирование.
Поражение регионарных лимфоузлов отмечается у 66%-75% больных инвазивным
и у 5% пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря. В 78% случаев
поражаются тазовые лимфатические узлы. Наиболее часто выявляются
метастазы в обтураторных (74%), наружных подвздошных (65%) и
паравезикальных (16%) лимфоузлах.
Отдаленные метастазы развиваются у 50% больных инвазивным раком мочевого
пузыря и практически не встречаются при поверхностных опухолях. Наиболее
часто поражаются печень (38%), легкие (36%), кости (27%), надпочечник
(21%).
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Более 90% опухолей мочевого пузыря представлено переходно-клеточным
раком. Оставшиеся 10% составляют плоскоклеточный рак и аденокарцинома.
Наиболее распространенной в настоящее время является классификация TNM,
стадирование согласно которой наиболее адекватно отражает прогноз
заболевания.
TNM клиническая классификация (шестое издание, 2002 г).
Классификация применима только к раку при наличии морфологической
верификации диагноза. Категории Т, N, M оцениваются на основании данных
физикального обследования, лучевых и эндоскопических методов
диагностики. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфоузлы таза,
располагающиеся ниже уровня бифуркации общих подвздошных артерий.
Т – первичная опухоль (рис. 1)
Добавление (m) должно быть сделано к соответствующей категории Т для
указания множественности поражения. Добавление (is) может быть сделано к
категории Т для указания одновременного присутствия карциномы in situ.
ТХ – первичная опухоль не может быть оценена
Т0 – нет данных о первичной опухоли
Та – неинвазивная папиллярная карцинома
Tis – карцинома in situ (плоская опухоль)
Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя
Т2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя (внутренняя
половина)
Т2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина)
Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку
Т3а – микроскопически
Т3b – макроскопически (экстравезикальный конгломерат)
Т4 – Опухоль распространяется на любой из следующих органов:
предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
Т4а – опухолевая инвазия предстательной железы или матки, или влагалища
Т4b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки
Рис. 1. Стадия Т рака мочевого пузыря
N – регионарные лимфатические узлы
NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатические узлах
N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле не более 2 см в
наи-
большем измерении
N2 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле более 2 см, но не
бо-
лее 5 см в наибольшем измерении, или множественные лимфатические узлы,
ни
один из которых не больше 5 см в наибольшем измерении.
N3 – метастазы в регионарных лимфатических узлах более 5 см в наибольшем
измерении
М – отдаленные метастазы
МХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены
М0 – нет отдаленных метастазов
М1 – отдаленные метастазы
pTNM – патологоанатомическая классификация
pT, pN и pM категории соответствуют T, N и М категориям.
G – гистопатологическая градация
GX – степень дифференцировки не может быть оценена
G1 – высоко дифференцированная опухоль
G2 – умеренно дифференцированая опухоль
G3-4 – низко дифференцированная/недифференцированная опухоль
Группировка по стадиям
Стадия 0а Та N0 M0
Стадия 0is Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2a N0 M0
T2b N0 M0
Стадия III T3a N0 M0
T3b N0 M0
T4a N0 M0
Стадия IV T4b N0 M0
Любая T N1,2,3 M0
Любая T Любая N M1
Необходимо ещё отметить, что в связи с большой клинической значимостью
инвазии опухоли в мышечный слой, иногда новооброзавания разделяют на две
группы:
-поверхностные (Та, Tis и Т1)
-мышечно-инвазивные. (Т2 – Т4)
Принято считать, что, в целом, поверхностные опухоли характеризуются
наиболее благоприятным прогнозом и требуют выполнения менее обширных
хирургических вмешательств.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
Клинические проявления заболевания зависят от стадии РМП. Начальные
стадии заболевания чаще всего протекают бессимптомно либо схожи с
симптомами других заболеваний мочевы делительной системы, такими, как
инфекции мочевыделительной системы, простатит, мочекаменная болезнь и
т.д.
Основным и зачастую наиболее ранним рака мочевого пузыря является
макрогематурия. Обычно гематурия появляется внезапно «среди полного
благополучия» и, в отличие от гематурии при мочекаменной болезни, не
сопровождается болями. Интенсивность и продолжительность гематурии не
зависят ни от размеров опухоли, ни от локализации ее мочевом пузыре.
Гематурия может прекратиться также неожиданно, как началась, и не
повторяться длительное время; иногда интервал между эпизодами гематурии
достигает нескольких лет.
Чаще всего гематурия бывает тотальной, но при локализации опухоли в
шейке мочевого пузыря может носить терминальный характер, т.е. возникать
только в конце акта мочеиспускания. Интенсивная гематурия сопровождается
выделением сгустков неправильной формы; иногда сгустки могут приводить к
«тампонаде мочевого пузыря» и задержке мочеиспускания.
Дизурия – учащенное и болезненное мочеиспускание с наличием императивных
позывов, занимает второе место среди клинических проявлений рака
мочевого пузыря. Патогенез дизурии при разных формах и стадиях болезни
различен. Так, у больных c интраэпителиальной карциномой (Tis) дизурия,
вероятнее всего, обусловлена изменением порога чувствительности
рецепторного аппарата в структурах, формирующих позывы к мочеиспусканию.
Экстраорганное распространение опухолевого инфильтрата сопровождается
появлением болей над лобком, в промежности и в области крестца.
Обтурация устьев мочеточников ведет к уретеропиелоэктазии, пиелонефриту
и почечной недостаточности.
Физикальное обследование
При осмотре важно оценить общее состояние больного. При массивной
гематурии имеются проявления анемии: бледность кожных покровов,
слабость, вялость. При тампонаде мочевого пузыря, острой задержке мочи
больного беспокоят постоянные позывы на мочеиспускание, чувство
распирания в проекции мочевого пузыря, боль в надлобковой области. В
данной ситуации переполненный мочевой пузырь пальпируется над лоном. При
увеличении объёма опухоли снижается ёмкость мочевого пузыря, нарушается
его резервуарная функция, что проявляется постоянными позывами на
мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи, частичным
недержанием. При блоке опухолью устья мочеточника и развитии
гидронефроза положителен симптом поколачивания, пальпируется увеличенная
почка. Кроме того, необходимы тщательный осмотр и пальпация зон
возможного лимфогенного метастазирования. При местно-распространённом
процессе информативна бимануальная пальпация мочевого пузыря, которая
позволяет оценить размеры, подвижность опухоли, наличие инфильтрации
окружающих тканей.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
Диагностический алгоритм при раке мочевого пузыря
Инструментальные методы обследования.
В диагностике рака мочевого пузыря важное место принадлежит скрининговым
методам и исследованиям направленным на установление самого факта
наличия опухоли. Однако, для планирования адекватного лечения необходимо
наличие максимально полной информации о новообразовании, такой как:
гистологическая структура опухоли, ее точная локализация, глубина
инвазии, наличие и характер метастазов, наличие мультицентрицности а
также наличие синхронных новообразований из уротелия. В настоящее время
применяются:
Цистоскопия;
Биопсия;
Цитологическое исследование;
Выявление опухолевых маркёров;
Трансабдоминальная ультразвуковая томография;
Трансректальная ультрасонография;
Трансвагинальная ультрасонография;
Рентгеновская компьютерная томография;
Магнитно-резонансная томография;
Экскреторная урография;
Несмотря на стремительное развитие методов лучевой диагностики, ведущую
роль в установлении диагноза рака мочевого пузыря, как и много
десятилетий тому назад, продолжает играть цистоскопия.
Цистоскопия дает возможность констатировать наличие опухоли, запечатлеть
ее полноцветное изображение, определить анатомическую форму роста и
размеры новообразования, а также уточнить состояние непораженной
слизистой оболочки и степень вовлечения в патологический процесс
наиболее важных в функциональном отношении структур (треугольника Льето,
устьев мочеточников, шейки мочевого пузыря). В случае множественных
очагов поражения каждый из них может быть охарактеризован в отдельности.
Выявляемые при цистоскопии опухоли по характеру роста принято делить на
три группы: экзофитные (растущие в просвет пузыря), эндофитные
(инфильтративные), смешанные.
Экзофитные опухоли, как правило, распознаются легко, в то время как при
эндофитном раке мочевого пузыря интерпретация эндоскопической картины
может представлять большие трудности.
При раке in situ цистоскопическая картина, к сожалению, не имеет
специфических черт и может быть абсолютно нормальной. Диагноз карциномы
in situ может быть установлен только на основании морфологических
методов исследования.
Существенное улучшение визуализации мелких опухолей достигается
применением метода флюоресцентной цистоскопии. Принцип исследования
заключается в избирательном накапливании клетками опухоли вводимого в
полость мочевого пузыря фотосенсибилизатора -5 аминолевулиновой кислоты
(5 АЛК), что при облучении источником синего цвета с определённой длиной
волны обусловливает их интенсивное красное свечение. Метод
характеризуется высокой чувствительностью в распознавании уротелиальных
новообразований (96,5%), однако его существенным недостатком является
большое число ложноположительных результатов, достигающее 38%. В
настоящее время, исследование с помощью флюоресцентной цистоскопии не
является стандартным методом диагностики и её применение носит статус
клинического эксперимента.
Биопсия мочевого пузыря преследует несколько целей:
– морфологическое подтверждение диагноза;
– определение уровня гистологической дифференцировки опухоли;
– выяснение глубины инвазии опухолью стенки мочевого пузыря (определение
Т).
Биопсия может быть осуществлена либо с помощью вводимых через цистоскоп
щипцов (так называемая «холодная биопсия», либо посредством
трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР биопсия).
Достоинством «холодной биопсии» является отсутствие термических
коагуляционных повреждений взятых для исследования кусочков ткани.
«Холодная » биопсия может использоваться для поиска очагов рака in situ.
При этом иногда выполняется биопсия случайно выбранных участков
слизистой оболочки мочевого пузыря (рандомизированная биопсия), так как
изменения цистоскопической картины при карциноме in situ часто
отсутствуют. Возможности «холодной биопсии» ограничены получением
маленьких кусочков ткани с поверхности слизистой оболочки. Поэтому метод
не позволяет ответить на вопрос о глубине опухолевой инфильтрации стенки
мочевого пузыря.
ТУР биопсия – необходима для суждения об уровне инвазии, в частности, о
распространении опухоли на мышечные слои. При этом одновременно с
получением материала для гистологического исследования нередко удаётся
осуществить, так называемую, «тотальную биопсию» – удаление опухоли в
пределах здоровых тканей, т.е. операция из диагностической превращается
в лечебную.
Цитологическое исследование осадка мочи (или промывной жидкости) также
позволяет получить морфологическое подтверждение диагноза опухоли
мочевого пузыря. Достоинствами метода являются: неинвазивность, высокая
достоверность результатов (от 40%до 83%) и относительная дешевизна. Эти
качества предопределили широкое использование метода для скрининга рака
мочевого пузыря, диагностики карциномы in situ и мониторинга после
лечения поверхностных опухолей. Материал для цитологического
исследования – осадок мочи. Чувствительность метода различна для
опухолей разной дифференцировки. При высоко дифференцированных опухолях,
по разным данным, чувствительность составляет от 20 до 40%. При умеренно
дифференцированных опухолях – от 20 до 50%. При низко- и
недифференцированных – от 60 до 90%.
Наиболее информативно цитологическое исследовании мочи при раке in situ
(более 90%).
Выявление опухолевых маркеров рака мочевого пузыря в моче.
Это направление в диагностике новообразований мочевого пузыря активно
развивается в последние десятилетия. К числу маркеров, получивших
наибольшую известность, относятся:
– антиген опухолей мочевого пузыря (ВТА);
– протеин ядерного матрикса (NMP 22);
– продукты деградации фибриногена;
– уровень теломеразы;
– цитокератин СК20.
В клинических исследованиях наибольшее внимание уделяется методам
определения в моче специфического антигена, ассоциированного со
злокачественной опухолью мочевого пузыря (bladder tumor antigen, ВТА).
Предложены две методики (теста), основанные на использовании
моноклональных антител. Они являются простыми и доступными, не требуют
специальной лаборатории. При необходимости, могут быть осуществлены
пациентом самостоятельно. Данный тест может быть рекомендован для
скрининга больных раком мочевого пузыря.
Другим хорошо изученным маркером является NMP 22 (белок матрикса ядер),
обнаруживаемый в моче при десквамации и лизисе клеток уротелия на фоне
развития рака мочевого пузыря. Тест по его определению реализован как
экспресс метод качественного анализа и также может быть использован для
скрининга. Остальные тесты находятся в стадии изучения.
Трансабдоминальная ультразвуковая томография является одним из главных
компонентов обследования по поводу рака мочевого пузыря. Преимуществами
методики являются: безопасность, возможность отчетливо визуализировать
большинство опухолей, расположенных в области боковых стенок мочевого
пузыря возможность оценить состояние почек, верхних мочевых путей и зон
метастазирования.
Недостатки метода: плохо выявляются опухоли, расположенные в области
передней стенки, шейки мочевого пузыря и треугольника Льето (в таких
случаях прибегают к трансректальной и трансвагинальной
ультрасонографии).
Трансректальная и трансвагинальная ультрасонография.
Достоинством методов является возможность визуализации зон, недоступных
при трансабдоминальной ультразвуковой томографии. Существует также и
трансуретральный метод диагностики, однако он считается инвазивным и
редко применяется в практике.
Ультразвуковые исследования незаменимы в тех случаях, когда из-за
связанной с гематурией непрозрачности оптической среды невозможно
применение цистоскопии.
Рентгеновская компьютерная томография может применяться для выявления
первичной опухоли мочевого пузыря и ее метастазов. К сожалению,
возможности метода в оценке степени интрамуральной инвазии весьма
ограничены.
Магнитнорезонансная томография позволяет получить достаточно обширную
информацию о глубине инфильтрации опухолью стенки мочевого пузыря. Кроме
того, важным достоинством МРТ является возможность выявлять на самых
ранних стадиях очаги метастатического поражения костей.
Экскреторная урография применяется для оценки выделительной функции
почек и состояния верхних мочевых путей (в частности, с целью исключения
синхронно развившихся опухолей лоханки и мочеточника).
ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
Определяющим моментом при выборе метода лечения и определении прогноза
является подразделение опухолей мочевого пузыря на поверхностные
(Tis-Ta-T1) и инвазивные (T2-T3-T4). Кроме того, существенное влияние на
лечебную тактику оказывает выделение в группе поверхностных опухолей
Тis. Carcinoma in situ (CIS) является интраэпителиальной опухолью, для
клеток которой характерно отсутствие способности к адгезии. Потеря
межклеточных связей является причиной агрессивного клинического течения
данной опухоли, характеризующейся крайне высоким риском прогрессии с
развитием инвазии стенки мочевого пузыря и диссеминацией опухолевого
процесса. Степень гистопатологической дифференцировки также является
значимым прогностическим фактором и влияет на выбор тактики лечения.
Лечение рака мочевого пузыря Ta и T1 стадий
Оптимальным методом лечения поверхностного рака Ta и Т1 стадий является
трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. При этом производится
последовательная резекция экзофитного компонента, а затем ножки и
основания опухоли с помощью петли резектоскопа. ТУР необходимо выполнять
таким образом, чтобы максимально сохранить архитектонику стенки органа и
соотношения опухоли со всеми ее слоями. С целью повышения радикальности
выполняемого вмешательства возможно применение флуоресцентного контроля,
основанного на появлении в синем свете красного свечения опухоли,
индуцированного 5-аминолевулиновой кислотой.
Биопсия неизмененной слизистой должна выполняться во всех случаях при
положительном результате цитологического исследования мочи, даже при
отсутствии опухоли или наличии непапиллярного новообразования мочевого
пузыря.
Все удаленные ткани подвергаются гистологическому исследованию. Кусочки
опухоли и подозрительные в отношении опухолевого роста участки стенки
мочевого пузыря должны быть промаркированы с целью адекватной оценки
степени распространенности опухолевого процесса. С целью правильного
установления стадии Т необходимо раздельное изучение экзофитного
компонента и основания опухоли.
Основными осложнениями ТУР мочевого пузыря являются интра- и
послеоперационное кровотечение и перфорация мочевого пузыря.
Открытая резекция мочевого пузыря.
Показаниями к выполнению являются:
– первичное поражение мочевого пузыря;
– единственная опухоль по передней, задней, боковым стенкам и в верхушке
или дне мочевого пузыря;
– расстояние от шейки не менее 3 см, размер не более 5см;
– достаточная ёмкость и функция мочевого пузыря.
Резекцию также выполняют у пожилых больных с отягощённым соматическим
состоянием. При резекции мочевого пузыря желательно производить
двустороннюю тазовою лимфаденэктомию. При расположении опухоли вблизи
устья мочеточника формируют уретеро- неоцистоанастомоз.
При выборе метода дальнейшего лечения больных раком мочевого пузыря Ta и
Т1 стадий необходимо принимать во внимание риск развития рецидива и
прогрессирования опухолевого процесса, возможность развития побочных
эффектов и соотношение цена – эффективность. Частота рецидивов
поверхностного рака мочевого пузыря, даже после адекватного лечения,
очень высока и достигает 30%-80%. Риск рецидивирования и прогрессии
может быть предсказан на основании клинических и морфологических данных.
Факторы прогноза развития рецидива, в порядке убывания значимости,
следующие:
1. Количество опухолей на момент установления диагноза;
2. Частота рецидивов в предшествующий период; рецидив через 3 месяца
после лечения;
3. Размер опухоли: чем больше опухоль, тем выше риск рецидива;
4. Степень гистопатологической дифференцировки опухоли.
Наиболее важным прогностическим значением развития инфильтративного
роста обладают степень анаплазии и стадия Т опухоли.
Основываясь на упомянутых прогностических факторах, все поверхностные
опухоли мочевого пузыря могут быть разделены на следующие группы риска:
– группа низкого риска: единичные опухоли TaG1 менее 3 см в диаметре;
– группа высокого риска: T1G3, множественные или часто рецидивирующие
опухоли, Tis;
– группа умеренного риска: остальные поверхностные опухоли Ta-1, G1-2,
множественные опухоли более 3 см в диаметре.
Во всех случаях непосредственно после ТУР мочевого пузыря показано
внутрипузырное введение химиопрепаратов. Это позволяет снизить риск
развития рецидива на 50%.
Пациентам группы низкого риска дополнительное лечение не показано.
Больным, относящимся к группам умеренного и высокого риска развития
рецидива, требуется проведение 4-8-недельного курса внутрипузырной БЦЖ-
или химиотерапии. Показанием к тому, чтобы отложить или остановить
лечение является тяжелая дизурия. В основном профилактическое влияние
интравезикальной терапии реализуется непосредственно после ее
проведения. Поэтому в случаях отсутствия развития рецидива более чем
через 6 месяцев после вмешательства, дальнейшее применение
внутрипузырной терапии не показано.
Адъювантная внутрипузырная БЦЖ-терапия, впервые предложенная Morales в
1976 г., обладает высокой эффективностью при поверхностных опухолях
мочевого пузыря с высоким риском развития рецидива и является методом
выбора при проведении адъювантного лечения данной категории больных.
Вакцина БЦЖ представляет собой взвесь жизнеспособных бацилл
Кальмета-Герена. Механизм ее противоопухолевого действия окончательно не
изучен. Однако известно, что в его основе лежит индукция местного
иммунного ответа, в котором задействованы макрофаги, Т-лимфоциты и ряд
цитокинов.
Адъювантная БЦЖ-терапия позволяет снизить частоту рецидивов
поверхностного рака после ТУР мочевого пузыря, а также увеличить
специфическую выживаемость данной группы больных.
Наиболее распространенным осложнением БЦЖ-терапии является цистит,
который развивается у 90% больных. В 40% наблюдений отмечают появление
макрогематурии. Более серьезными побочными эффектами являются фебрильная
лихорадка (3%), гранулематозный простатит (0,9%), пульмонит и гепатит
(0,7%). БЦЖ- сепсис имеет место у 0,4% пациентов. В литературе описано
несколько летальных исходов при развитии данного осложнения
внутрипузырной БЦЖ-терапии.
Тяжелые местные, а также системные осложнения БЦЖ- терапии требуют
проведения терапии противотуберкулезными препаратами (изониазид в дозе
300 мг в сутки, рифампицин в дозе 600 мг в сутки, этамбутол в дозе 1200
мг в сутки). Специфическое лечение БЦЖ-цистита проводят до момента
исчезновения клинических симптомов и, затем, в течение 2 недель после
исчезновения жалоб. При генерализации инфекционного процесса
противотуберкулезная терапия применяется до 6 месяцев.
Препаратом выбора для проведения внутрипузырной химиотерпии является
противоопухолевый антибиотик – митомицин С. Стандартная лечебная доза
данного химиопрепарата не определена. В большинстве случаев
внутрипузырно вводится от 20 мг до 40 мг митомицина С, разведенного
20-40 мл дистиллированной воды. Ранняя профилактическая интравезикальная
терапия митомицином С позволяет снизить риск рецидивирования
поверхностного рака мочевого пузыря на 15%. Митомицин С позволяет
добиться результатов, аналогичных таковым при проведении
профилактической иммунотерапии.
Кроме того, с целью профилактики рецидивов рака мочевого пузыря возможно
применение ТиоТЭФа и доксорубицина, значительно уступающих митомицину С
и вакцине БЦЖ по эффективности.
В случаях наличия субтотального и тотального поверхностного поражения
мочевого пузыря, невозможности выполнить радикальную ТУР и
противопоказаниях к цистэктомии, возможно проведение 6-8-недельных
курсов лечебной внутрипузырной химиотерапии. Частота достижения полной
регрессии при применении митомицина С составляет 39%, тиоТЭФа – 27%.
Наличие резидуальной опухоли после проведения внутрипузырной
химиотерапии является показанием к выполнению ТУР мочевого пузыря.
Лечение carcinoma in situ мочевого пузыря.
Стандартным лечением рака мочевого пузыря in situ является проведение
шести еженедельных внутрипузырных инстилляций вакцины БЦЖ. Полная
ремиссия отмечается в 70% случаев. При сохранении положительных
результатов цитологического исследования мочи и гистологического
исследования биоптата слизистой, показано проведение дополнительного
курса внутрипузырной БЦЖ-терапии. Применение второго курса иммунотерапии
позволяет добиться полного эффекта еще у 15% больных. С целью
предотвращения рецидива назначается поддерживающая терапия в виде
ежемесячных инстилляций в течение 36 месяцев. При неэффективности
второго курса лечения, а также при раннем развитии рецидива показано
выполнение цистуретрэктомии ввиду бесперспективности дальнейшего
консервативного лечения.
Радикальная цистэктомия в настоящее время является стандартом лечения
инвазивных опухолей. Показаниями к цистэктомии являются:
– инвазивный рак мочевого пузыря T2-4аN0-xM0;
– часто рецидивирующие поверхностные опухоли, не излеченные с помощью
ТУР и внутрипузырной терапии;
– рак in situ не излеченный БЦЖ-терапией;
– опухоли T1G3;
– прогрессирующие распространенные поверхностные новообразования;
– множественные опухоли мочевого пузыря.
Радикальная цистэктомия подразумевает удаление мочевого пузыря единым
блоком с простатой и семенными пузырьками у мужчин или маткой с
придатками у женщин. Также удаляется проксимальный отдел уретры,
удаление мочеиспускательного канала считается необходимым при поражении
шейки мочевого пузыря у женщин и простатического отдела уретры у мужчин.
Радикальная цистэктомия также может включает тазовую лимфаденэктомию с
обеих сторон. Лимфодиссекцию начинают на 2 см выше уровня бифуркации
аорты, удаляются общие, наружные и внутренние подвздошные, а также
запирательные лимфоузлы с обеих сторон, что позволяет получить
дополнительную информацию, касающуюся прогноза заболевания. Лечебная
роль лимфодиссекции при раке мочевого пузыря не подтверждена в
рандомизированных исследованиях.
Цистэктомия является травматичным хирургическим вмешательством,
сопровождающимся значительным количеством послеоперационных
осложнений(11%-70%): длительный парез кишечника (6%-70%),
недостаточность уретро-резервуарного анастомоза (19%), недостаточность
межкишечного анастомоза (4%-12%). Послеоперационная летальность
колеблется от 1% до 4%.
Отведение мочи после полного удаления мочевого пузыря является основным
вопросом, от решения которого зависит последующее качество жизни
больных. В настоящее время существуют три основных метода отведения мочи
после цистэктомии:
– наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, кишечная пластика с
формированием «сухой» или «влажной» стомы);
– внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник;
-создание кишечных резервуаров, обеспечивающее возможность
контролируемого мочеиспускания.
Наиболее типичные операции
– Операция Брикера (уретероилиокутанеостомия).
Выполняют радикальную цистэктомию. Выделяют сегмент подвздошной кишки
длиной 15-20 см и проксимальный конец сегмента зашивают. Дистальный
конец сегмента выводят на кожу. Накладывают анастомозы между
мочеточниками и проксимальной частью сегмента, отступя от ушитого конца
на 3-4 см.
– Операция Стьюдера (формирование ортотопического резервуара). Выполняют
радикальную цистэктомию. Выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 55-60
см. Из детубулязированных дистальных 40 см сегмента формируют
сферический резервуар. Накладывают анастомозы между мочеточниками и
нерассечённой приводящей частью сегмента (длина приводящего отдела 15
см). Формируют анастомоз с уретрой.
Послеоперационная летальность в крупных центрах составляет
2-5%. Интраоперационные осложнения – кровотечения, ранение прямой кишки.
Операция Брикера (создание илеального кондуита) была предложена в 1950
г. и до сих пор широко применяется в клинической практике, являясь
стандартом, с которым сравниваются результаты других операций деривации
мочи. Операция Брикера обеспечивает удовлетворительные функциональные
результаты. Однако в отдаленном послеоперационном периоде у 20% больных
развиваются стриктуры стомы. В 30% случаев отмечается дилатация
чашечно-лоханочной системы, хронический пиелонефрит.
Основным фактором, определяющим качество жизни после цистэктомии,
является возможность контролировать выделение мочи. В связи с этим
предложено множество вариантов удерживающих мочу резервуаров, которые
пациент, по мере необходимости, опорожняет путем аутокатетеризации.
Для создания удерживающих резервуаров используются различные отделы
желудочно-кишечного тракта: желудок, сегмент подвздошной кишки,
илеоцекальный отдел, сигмовидная и прямая кишки.
Предложены многочисленные варианты создания удерживающих мочу
механизмов:
– инвагинационный клапан на отводящем из резервуара сегменте кишки,
суживание отводящего сегмента подвздошной кишки и Боугиниевой заслонки
специальными швами (Indiana pouch),
– инвагинирование отводящего сегмента кишки и проведение инвагината
через Боугиниеву заслонку (Mainz pouch),
– использование аппендикса, проведенного через подслизистый тоннель. С
целью профилактики развития пиелонефрита дистальные отделы мочеточников
имплантируются в резервуар с использованием антирефлюксных методик.
При формировании удерживающих резервуаров у 12% пациентов развиваются
ранние, у 37% – поздние осложнения. Основными осложнениями в отдаленном
послеоперационном периоде являются стриктура и/или обструкция
мочеточников, неудержание мочи, сложности аутокатетеризации,
формирование конкрементов в полости резервуара. Достаточно часто у
данной категории больных отмечаются метаболические расстройства.
Как уже говорилось выше, замещение мочевого пузыря участками тонкой и
толстой кишки с формированием анастомоза между кондуитом и уретрой
является операцией выбора, но не всегда осуществимой. Невыполнима она в
следующих случаях:
– при опухолевом поражении уретры,
– при рубцовых и постлучевых изменениях мочеиспускательного канала
– при возникновении в ходе операции осложнений, приводящих к
невозможности выполнения первичной пластики,
– в ситуациях, когда выполнение цистэктомии и пластики в один этап не
возможно (кровотечение с выраженной анамией, блок верхних мочевыводящих
отделов, тяжелые сопутствующие заболевания, сомнения в радикальности
операции).
В подобных случаях необходимо выполнять цистэктомию с формированием
кондуита и отведением мочи минуя мочеиспускательный канал. Клиника
онкологии Донецкого государственного медицинского университета на
протяжении более чем 30 лет разрабатывает оптимальные варианты
пластических вмешательств, направленных на замещение мочевого пузыря.
Ректоцистопластика разработана в 1967 г, опыт выполнения подобных
операций позволяет рекомендовать этот вариант в качестве метода выбора.
Методика формирования искусственного мочевого пузыря из прямой кишки
заключается в следующем: после выполнения цистэктомии производят
перевязку и пересечение верхней прямокишечной артерии на уровне малого
таза, мобилизуют прямую кишку на уровне верхеампулярного отдела. Кишку
прошивают механическим швом, культю погружают в предварительно
наложенный кисетный шов. При необходимости дополнительно накладывают
серо-серозные узловые швы. Приступают к формирования туннеля позади
культи прямой кишки до мышц тазового дна. После этого пересаживают
мочеточники в изолированную культю прямой кишки используя
инвагинационный анастомоз. Со стороны промежности, интрасфинктерно,
низводят сигмовидную кишку на промежность. Через 10-12 суток отсекают
избыток низведенной кишки.
Методика создания искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с
низведением дистального ее отдела через сфинктер прямой кишки на
промежность.
После радикальной цистэктомии подвздошную кишку пересекают на расстоянии
20-25 см от илеоцикального угла и мобилизуют на протяжении 30-35 см, где
повторно пересекают. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают.
Мобилизованную петлю тонкой кишки с брыжейкой укладывают так, чтобы ее
дистальный участок было возможно низвести на промежность. Из кишку
формируют Т-образный резервуар в который пересаживают мочеточники. Между
слизистой и сфинктером прямой кишки формируют туннель, через который
дистальный участок мобилизованной тонкой кишки низводят на промежность.
Удержание мочи осуществляется сфинктерами прямой кишки. Тонкокишечный
искусственный мочевой пузырь позволяет удерживать мочу 4-6 часов и
контролировать позывы к мочеиспусканию.
Вторым вариантом метода тонкокишечной цистопластики является методика с
низведением дистального конца кишки через уретральный сфинктер на кожу
промежности под мошонкой
Цистопластика с помощью изолированного отрезка сигмовидной кишки и ее
низведением через анальный сфинктер на промежность является
альтернативой способу формирования искусственного мочевого пузыря из
тонкой кишки.
После выполнения указанных оперативных вмешательств больные, как правило
не отмечают бесконтрольного отхождения мочи, которая удерживается
анальным или уретральным сфинктером в течение 3-5 часов.
В тех случаях, когда опухолевый процесс не распространяется на
проксимальный отдел уретры для формирования искусственного мочевого
пузыря используются различные отделы тонкой, толстой кишки или
илеоцекального угла с наложением неоцистоуретроанастомоза.
Крайне трудной проблемой является формирование искусственного мочевого
пузыря из тонкой и толстой кишки в тех случаях, когда использование с
пластической целью уретры по тем или иным причинам невозможно. В этом
случае операцией выбора остается формирование ректального мочевого
пузыря, либо один из способов создания мочеприемника из подвздошной либо
сигмовидной кишки с использованием анального сфинктера или мышц тазового
дна, который имел бы достаточную емкость и замыкательный аппарат,
предотвращающий бесконтрольное отхождение мочи. Предложенные варианты
хирургических вмешательств позволяют в ряде случаев успешно решить
данную проблему.
Рецидивы наиболее часто развиваются в течение 24 месяцев после операции.
Возможно появление рецидивных опухолей в полости малого таза (15%-20%),
а также метастазов в регионарные лимфоузлы (10%-15%) и отдаленных
метастазов. Кроме того, надо принимать во внимание риск прогрессирования
опухоли в уретре (5%-13%) и, редко, верхних мочевых путях (1%-3%).
Пятилетняя выживаемость после цистэктомии составляет 40%-60%.
Независимыми факторами, влияющими на прогноз, являются только стадия Т и
наличие регионарных метастазов. Так, 5-летняя выживаемость больных при
стадии рТis составляет 78%-100%, рТ1 – 69%-95%, рТ2 – 63%-70%, рТ3а –
47%-53%, рТ3в – 31%-33%, рТ4 – 19%-28%. Наличие метастазов в регионарные
лимфоузлы резко ухудшает прогноз: 5 лет переживает только 7% пациентов
со стадией N+ .
Лучевая терапия является альтернативным методом лечения инвазивного рака
мочевого пузыря. Результаты облучения уступают таковым при использовании
хирургического вмешательства. Поэтому лучевая терапия проводится
пациентам, имеющим противопоказания к цистэктомии или отказавшимся от
операции. Однако в ряде стран облучение остается методом выбора при
инфильтративных опухолях.
Радикальная лучевая терапия применяется при раке мочевого пузыря
T1-4N0M0. Проведение облучения возможно при достаточной емкости и
сохранной функции мочевого пузыря, отсутствии тяжелой мочевой инфекции,
предшествующих воспалительных заболеваний органов таза или хирургических
вмешательств на них, повлекших за собой развитие выраженного спаечного
процесса.
Предоперационная лучевая терапия в РОД 4-6 Гр, СОД 16-18 Гр может быть
использована при поверхностном раке мочевого пузыря. Пр и ее проведении
снижается частота рецидивов заболевания.
Лучевая терапия инвазивного рака мочевого пузыря применяется как
самостоятельный метод, а также в комбинации с операцией и химиотерапией.
Показанием к радикальному курсу служит, как правило, невозможность
радикального оперативного вмешательства из-за местной распространенности
процесса, тяжелых сопутствующих заболеваний. В ряде стран (Англия,
Канада) она является традиционным методом лечения. Используют РОД 1,8 –
2 Гр, СОД 60-70 Гр
Солидные опухоли, являющиеся, как правило, более злокачественными, лучше
отвечают на лучевую терапию, чем папиллярные или со смешанным ростом. Но
солидные опухоли, чаще метастазируют.
Предоперационная лучевая терапия имеет своей целью снижение
жизнеспособности опухолевых клеток, уменьшение размеров опухоли,
создание условий для абластичного выполнения операций. Чаще применяется
СОД 40-45 Гр. При этом облучение может проводиться как высокими
фракциями (4Гр х 5 дней), так и обычным фракционированием.
Работа Поллака – перед облучением проводили ТУР с целью максимального
удаления опухоли. Доза облучения 50 Гр, в последующем проводили
цистэктомию. У 65% отмечено уменьшение стадии заболевания, 42% полное
морфологическое излечение.
Радикальный курс предусматривает подведение очаговых доз 60-70 Гр,
паллиативный 30-40 Гр. При комбинированном лечении, включающем
предоперационное облучение, очаговые дозы составляют 40-45 Гр,
послеоперационное облучение – 50-60 Гр, пред- и послеоперационном –
соответственно 40-45 и 30-40 Гр.
Следует отметить, что радио чувствительность опухолей мочевого пузыря
широко варьирует в зависимости от гистологической структуры и возрастает
последовательно: папиллома, переходно-клеточный рак, плоскоклеточный
рак, аденокарцинома, анаплазированный рак.
При сочетанной терапии на первом этапе осуществляют внутриполостное
облучение через введенный в мочевой пузырь и визуально сориентированный
цистостат, разовая очаговая доза 3-3,5 Гр, суммарная очаговая доза 30-35
Гр, облучение проводят через день. На втором этапе осуществляют
дистанционную лучевую терапию традиционным методом до суммарной очаговой
дозы 60-65 гр. При комбинированной терапии операцию производят через 2-3
дня после окончания предоперационной внутриполостной терапии. Метод
оказался весьма эффективным.
Необходимость в послеоперационной лучевой терапии возникает после
выполнения недостаточно радикальной операции или возникновения у хирурга
сомнений в ее радикальном проведении. В этом случае принципиально важным
моментом является определение суммарной очаговой дозы для получения
ожидаемого эффекта. Как оказывает многолетний опыт, эта доза составляет
50-60 Гр при традиционном фракционировании дозы или эквивалентна этим
значениям доз при других способах фракционирования.
Важным этапом перед началом облучения является выбор объема тканей,
подлежащих облучению (т.е. выбор лечебной мишени). В этот объем должны
входить первичная опухоль и регионарные лимфатические узлы,
расположенные в малом тазу ниже бифуркации общих подвздошных артерий.
Верхний край мишени обычно располагается на средине крестцово-
подвздошного сочления или, иногда, между пятым поясничным и первым
крестцовым позвонками. Последнее зависит от распространенности первичной
опухоли и ее лимфогенных метастазов.
Нижний край мишени лежит на линии, соединяющей нижние края обтураторных
отверстий. В случаях диффузного опухолевого поражения шейки мочевого
пузыря или простатической части уретры он спускается на уровень линии,
соединяющей нижние края седалищных бугров.
Для надежного облучения всех регионарных лимфатических узлов, в объем
облучения необходимо включать весь малый таз до костных стенок его с
захватом кнаружи 1,5 см костной ткани.
Латеральные границы мишени: задний их край находится мин 3 см позади
задней поверхности опухолевого очага, которая определяется при пальпации
или на компьютерных томограммах (при этом, по возможности, из зоны
облучения исключается задняя часть прямой кишки), передний – это
передняя стенка мочевого пузыря.
Из-за вариации степени растяжения мочевого пузыря, рак этой локализации
можно отнести к подвижной мишени, подобно опухоли легкого. В зависимости
от терапевтических целей мочевой пузырь во время облучения может быть
пустым или наполненным. При начальном этапе лучевой терапии, когда
необходимо облучение всего пораженного органа и тазовых лимфатических
узлов, мочевой пузырь рекомендуется опорожнить. Далее, в период
уменьшения лечебной мишени до размера первичной опухоли и особенно, при
раках, расположенных в основании мочевого пузыря или в зоне его шейки,
облучение следует продолжить при наполненном пузыре. Это позволяет
исключить из зоны прямого лучевого воздействия часть мочевого пузыря, а
также тонкий кишечник, вытесняемый из таза пузырем, что значительно
снижает опасность лучевых повреждений этих органов. Уменьшение размеров
лечебной мишени обычно производится после подведения дозы 45-50 Гр (при
1,8-2 Гр за фракцию).
Брахитерапия является альтернативой дистанционной лучевой терапии при
солитарных опухолях менее 5 см в диаметре. Данный метод позволяет
подвести источники облучения непосредственно к новообразованию, что
создает условия для максимального повреждения опухоли при минимальном
воздействии на окружающие ткани. Внутритканевая терапия позволяет
достичь оптимального соотношения между общей и очаговой дозами.
Применяются методики введения постоянного радиоактивного источника
(Au98) и удаляемых гибких источников (Cs137,Ir192,Ta182).
В настоящее время широко исследуется роль симультанной химиотерапии в
качестве индуктора эффекта облучения.
У большинства больных, получающих лучевую терапию на область таза,
развиваются энтерит, проктит, цистит. Обычно данные осложнения умеренно
выражены и купируются самостоятельно. Эректильная дисфункция появляется
у 2/3 мужчин, получающих лучевую терапию.
Полная регрессия отмечается у 30%-50% больных инвазивным раком мочевого
пузыря, подвергнутых облучению. Выполнение ТУР мочевого пузыря перед
началом лучевой терапии улучшает местный эффект лечения. Факторами,
коррелирующими с высокой эффективностью консервативного лечения
инвазивного рака мочевого пузыря, являются небольшие размеры опухоли,
отсутствие гидронефроза, радикальное выполнение ТУР мочевого пузыря и
полный эффект индукционного лечения.
Частота рецидивирования после облучения по радикальной программе
составляет около 50%.
Лучевая терапия обеспечивает удовлетворительную 5-тилетнюю выживаемость,
достигающую 24%-46%. Прогноз заболевания зависит от стадии Т: отдаленная
выживаемость при стадии Т2 составляет 26%-59%, Т3а – 35%-52%, Т3в –
23%-29%. Кроме того, на продолжительность жизни пациентов, получавших
лучевую терапию, влияют степень анаплазии, размер и локализация опухоли,
состояние верхних мочевыводящих путей.
Неполная регрессия опухоли, а также появление рецидива являются
показанием к выполнению цистэктомии. Выполнить радикальную спасительную
цистэктомию после попытки радикальной лучевой терапии удается в 80%
случаев. При этом 5-тилетняя выживаемость оперированных больных
составляет 35%-50% .
Химиотерапия РМП
В настоящее время активно исследуется роль неоадъювантной, адъювантной,
сочетанной с облучением и проводимой в монорежиме химиотерапии.
Неоадъювантную химиотерапию проводят перед хирургическим или лучевым
лечением.
Цели неоадъювантной химиотерапии:
? уменьшение объёма опухоли;
? воздействие на субклинические микрометастазы;
? повышение резектабельности опухоли;
? повышение выживаемости.
Главное преимущество неоадъювантной химиотерапии – возмож- ность оценить
её воздействие на первичный очаг, что может влиять на тактику
дальнейшего лечения. Неоадъювантная химиотерапия играет важную роль в
последующем решении об органосохра- няющем лечении. Показание к
неоадъювантной химиотерапии – стадии Т2-Т4а рака.
Рекомендованная схема: 3 курса MVAC (метотрексат, винблас- тин,
адриамицин и цисплатин).
В рандомизированных исследованиях не подтверждено, что неоадъювантная
химиотерапия увеличивает выживаемость, однако ее эффективность является
прогностически значимым фактором. Отдельным больным инвазивным раком
проведение неоадъювантной химиотерапии позволяет сохранить мочевой
пузырь. Большинство исследователей не выявили преимущества выживаемости
при применении адъювантной химиотерапии.
Адъювантная химиотерапия при инвазивном раке мочевого пузыря
обеспечивает 3-хлетнюю безрецидивную выживаемость, достигающую 56%.
Адъювантную химиотерапию проводят после радикальной опера- ции и
получения результатов гистологического исследования. Лечению подлежат
больные со стадией рТ2b-4N0-1М0, соматически сохранные, способные
перенести не менее 4 курсов химиотерапии. Проводились рандомизированные
исследования с применением различных схем адъювантной химиотерапии, в
большинстве из них были получены данные о продлении безрецидивного
периода по сравнению с контрольной группой (только радикальная
операция). Рекомендованы режимы MVAC, цисплатин /гемцитабин.
При раке мочевого пузыря с отдаленными метастазами долгое время наиболее
эффективным методом лечения являлось проведение полихимиотерапии по
схеме М-VAC (метотрексат, винбластин, адриамицин, цисплатин). При этом
отдаленная выживаемость достигает 15%-20%; в группе пациентов с
висцеральными метастазами – 15%, у больных с поражением лимфоузлов –
30%. Средняя продолжительность жизни составляет 13 месяцев. К сожалению,
данный режим обладает выраженной токсичностью. Недавно введенная в
клиническую практику схема, включающая гемцитабин и таксаны, позволяет
добиться аналогичных результатов. При этом токсичность данного режима
намного ниже, чем M-VAC. Кроме того, показано, что применение сочетания
гемцитабина и таксанов позволяет добиться хорошего эффекта у пациентов,
которым безрезультатно проводилось лечение M-VAC.
Разработанные в нашей клинике варианты проведения адъювантной
эндолифатической и внутриартериальной полихимиотерапии позволяют
значительно улучшить результаты лечения больных раком мочевого пузыря
после выполнения обширных резекций мочевого пузыря за счет более
длительного контакта химиоагента в высоких концентрациях с зоной
резекции и путями лимфооттока.
Диспансеризация.
Наблюдение за больными после ТУР мочевого пузыря
Нерадикальное удаление опухоли, имплантация клеток рака в травмированную
слизистую мочевого пузыря, а также быстрый рост эпителиальной опухоли
приводят к высокой частоте рецидивирования переходно-клеточного рака в
течение первых трех месяцев после ТУР. Поэтому всем больным необходимо
выполнение контрольной цистоскопии через 3 месяца после операции. При
низкодифференцированных поверхностных опухолях рекомендуется производить
повторную контрольную ТУР зоны резекции менее чем через 3 месяца после
хирургического вмешательства, следующее обследование может быть
выполнено через 9 месяцев, а далее – ежегодно в течение 5 лет. При
появлении рецидивной опухоли в 95% случаев ее гистологические признаки
аналогичны таковым у первичного новообразования.
Рутинное выполнение экскреторной урографии при динамическом наблюдении
не требуется в связи с низкой частотой появления опухолей верхних
мочевых путей у больных раком мочевого пузыря. Данный метод обследования
показан пациентам с carcinoma in situ при сохранении положительных
результатов цитологического исследования мочи.
Наблюдение за больными после радикальной цистэктомии
В течение первого полугодия после радикальной цистэктомии обследование
должно проводиться каждые 3 месяца, в течение следующих 1,5 лет – каждые
6 месяцев, далее – ежегодно. Контрольное обследование включает УЗКТ
полости малого таза, печени и почек, а также уретроскопию и
рентгенографию органов грудной клетки.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Рекомендуют придерживаться следующих алгоритмов динамического
наблюдения.
При органосохранном лечении:
? Цистоскопическое исследование с цитологическим анализом мочи, УЗИ
малого таза, брюшной полости, биохимический и общий анализы крови в
первые 2 года 1 раз в 3 мес, 3-4-й год 1 раз в 6 мес, далее 1 раз в год.
? Рентгенографическое исследование грудной клетки 1 раз в 6 мес.
? КТ, МРТ, внутривенная урография 1 раз в 1-2 года.
При радикальной цистэктомии:
? УЗИ малого таза, брюшной полости, почек, рентгенография груд- ной
клетки, общий и биохимический анализы крови 1 раз в 3 мес в течение 1
года, в следующие 3 года 1 раз в 6 мес, далее 1 раз
в год.
? КТ, МРТ, внутривенная урография 1-2 раза в год.
Сканирование костей скелета, КТ грудной клетки выполняют при подозрении
на наличие отдалённых метастазов для динамического наблюдения у больных
генерализованным РМП.
ПРОГНОЗ зависит от стадии процесса и характера проведённого лечения.
После радикальной операции 5-летняя выживаемость доходит до 50%.
Наилучшие результаты наблюдают при комбинированном лечении (резекция
мочевого пузыря с лучевой терапией).
Пятилетняя выживаемость при стадиях Т 1-2 составляет 50-80%, стадиях
ТЗ-4-20-30%.
Прогностические факторы
По данным большинства авторов, наиболее часто рецидив после радикальной
цистэктомии возникает в течение первых 2 лет. Наиболее значимыми
прогностическими факторами, влияющими на развитие рецидива, являются
глубина прорастания опухоли, степень дифференцировки, вовлечение
лимфатических узлов.
Рецидивы рака после резекции мочевого пузыря отмечаются в 56%-65,5%
случаев. При этом возможно появление рецидивных опухолей на значительном
расстоянии от зоны операции
Пятилетняя выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря после
резекций различного объема составляет 32,5%-79,4%. Вероятность
рецидивирования и продолжительность жизни пациентов зависят от стадии Т
и степени анаплазии опухоли. Отмечено увеличение частоты рецидивов и
уменьшение выживаемости после резекций мочевого пузыря при локализации
новообразования в области шейки и треугольника Льето.
Отдаленные результаты органосохраняющего лечения инвазивного рака
мочевого пузыря улучшаются при использовании комбинированного подхода с
проведением неоадъювантной лучевой, химио- или химиолучевой терапии.
Изменение отношения к вопросам качества жизни в последнее время
определяет повышение интереса к органосохраняющему лечению
инфильтративных опухолей. Качество жизни остается удовлетворительным при
условии сохранения более 50% объема органа. После операций большего
объема накопительная и сократительная функции мочевого пузыря, как
правило, нарушаются.
Радикальная цистэктомия с деривацией мочи – одно из сложнейших
оперативных вмешательств в реконструктивной урологии, требующее от
уролога знаний в нескольких смежных дисциплинах. Срок жизни пациентов
при возникновении рецидива после радикальной хирургии рака мочевого
пузыря наименьший по сравнению с аналогичной ситуацией после нефрэктомии
или радикальной простатэктомии. Стремление избавить пациента от рака и
сохранить прежнее качество жизни заставляет продолжать поиски в
хирургическом и консервативном лечении рака мочевого пузыря.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика рака мочевого пузыря состоит из мероприятий по устранению
профессиональных вредностей химического производства: в первую очередь
исключают непосредственный контакт рабочих с химикатами, а также строго
проводят их диспансеризацию. Радикальному лечению методом
электрокоагуляции или хирургическому удалению подлежат все
доброкачественные папилломы мочевого пузыря. Необходимо так же
своевременное лечение воспалительных заболеваний.
Проведенные в последнее время исследования выявили непосредственную
связь рака мочевого пузыря с курением, поэтому отказ от курения является
необходимой профилактической мерой для предупреждения разных
онкологических заболеваний, в том числе и рака мочевого пузыря.
РАК ПОЧКИ
Впервые в 1826г. Konig описал опухоль почки, обнаруженную им при
вскрытии. В настоящее время опухоли почки у взрослых составляют 2 – 3%
среди всех опухолевых заболеваний, а среди злокачественных
новообразований органов мочеполовой системы занимают 3 место, несколько
уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. Среди
онкологических заболеваний вообще рак почки занимает 10 место.
Заболеваемость.
В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости раком
почки, при этом мужчины заболевают почти в 2 раза чаще женщин. Так в
Финляндии этот показатель составляет, соответственно – 11,8 и 6,4 на
10000 жителей, в Германии – 12,2 и 5,5; в США – 6,0 и 2,5; в Бельгии –
6,1 и 4,4; в Великобритании – 4,4 и 2,2; в Австрии – 13,9 и 7,7; Греции
– 4,2 и 1,5; Испании – 5,3 и 1,9. В России это соотношение составляет
8,3 и 4,3 на 100 тыс. взрослого населения; в Белоруссии – 11,0 и 5,2; в
Казахстане – 5,5 и 1,3; в Азербайджане 3,1 и 1,5. Средний возраст
больных составляет около 60 лет: 59,3 у мужчин и 61,8 у женщин.
Морфологическая классификация рака почки (2002г.)
Современные классификации опухолей почки учитывают данные
морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют
пять видов рака почки:
• Светлоклеточный – 60-68%.
• Хромофильный (папиллярный) – 7-14%.
• Хромофобный – 4-10%.
• Онкоцитарный – 2-5%.
• Рак собирательных протоков – 1-2%.
Метастазирование.
Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. На момент
установления диагноза метастазы обнаруживаются у 25% пациентов. Следует
отметить, что выживаемость этих больных составляет всего 6 – 11мес, и
только 10% из них живут более 2 лет.
Локализация лимфогенных метастазов определяется анатомическими
особенностями лимфооттока. При опухолях правой почки в первую очередь
поражаются ретрокавальные, аортокавальные, латерокавальные и
превакавальные лимфоузлы. Перекрестное метастазирование отмечается редко
и практически всегда сочетается с наличием гомолотеральных лимфогенных
метастазов.
Лимфогенные метастазы опухолей левой почки преимущественно поражают
парааортальные лимфоузлы, поражение аортакавальных и контралатеральных
лимфатических узлов отмечается редко. Иногда, при отсутствии метастазов
в регионарных лимфоузлах, выявляется поражение отдаленных лимфоузлов.
Приблизительно у 30-50% больных в различные сроки после нефрэктомии
появляются отдаленные метастазы. Прогноз в этой группе пациентов
несколько лучше, но 5-летняя выживаемость не превышает 9%. По данным
Saitoh et al. (1982), наиболее часто множественными метастазами
поражаются легкие – 76%, лимфатические узлы – 64%, кости – 43%, печень –
41%, эпсилатеральный и контралатеральный надпочечник 19% и 11,5%,
контрлатеральная почка – 25%, головной мозг – 11,25%. Солитарные
метастазы или метастатическое поражение только одного органа имеют место
всего в 8 – 11% случаев.
Говоря о течении метастатического процесса при раке почки, нельзя не
упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации опухоли.
Спонтанная регрессия отмечена у 0,4 – 0,8% больных раком почки. Это
касается в подавляющем большинстве случаев регрессии легочных
метастазов. Стабилизация болезни, определяемая как отсутствие роста и
появления новых метастазов, наблюдается чаще – у 20-30% больных. С такой
же частотой отмечается стабилизация заболевания (отсутствие роста
первичной опухоли) у больных раком почки без отдаленных метастазов. Этот
феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или
системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности
могут прожить больше без всякого лечения.
TNМ классификация рака почки
Почечно-клеточный рак характеризуется весьма вариабельным клиническим
течением, что обусловлено генетической гетерогенностью и морфологическим
разнообразием данной группы опухолей.
Клиническая классификация почечно-клеточного рака (2002г.).
Критерий Т (первичная опухоль)
Тх – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 – нет данных о первичной опухоли;
Т1- опухоль не более 7см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;
Т3 – опухоль распространяется в крупные вены, или инвазирует
надпочечник, или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции
Герота;
Т3а – опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в
пределах фасции Герота;
Т3b – опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену
ниже диафрагмы;
Т3с – опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или
инвазирует ее стенку;
Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота.
Критерий N (регионарные лимфатические узлы)
Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле;
N2 – метастазы более, чем в одном регионарном лимфатическом узле.
Критерий М (отдаленные метастазы)
Мх – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0 – нет отдаленных метастазов;
М1 – отдаленные метастазы.
Критерии р TNM (патологоанатомическая классификация):
рТ, pN, pM критерии соответствуют T,N и М критериям.
Критерий G (гистопатологическая градация):
Gх – степень дифференцировки не может быть оценена;
G1 – высоко дифференцированная опухоль;
G2 – умеренно дифференцированная опухоль;
G3- 4 – низко дифференцированная /недифференцированная
опухоль.
Группировка по стадиям
Таблица 1
Стадия I Т1 N0 М0
Стадия II Т2 N0 М0
Стадия III Т1 N1 М0
Т2 N1 М0
Т3 N0, N1 М0
Стадия IV Т4 N0, N1 М0
Любая Т N2 М0
Любая Т Любая N М1
Факторы прогноза. Определение факторов, позволяющих составить
индивидуальный прогноз и выработать оптимальную тактику лечения больных
раком почки, является одним из важнейших направлений современной
онкоурологии. Среди этих факторов можно выделить клинические,
патоморфологические, гистопатоморфологические, генетические, факторы
ангиогенеза.
Клинические факторы.
Прогностически неблагоприятным являются:
• Общее тяжелое состояние больного.
• Наличие клинических симптомов заболевания на момент установления
диагноза.
• Снижение массы тела более чем на 10%.
Такие признаки как, возраст, пол и национальность не оказывают
достоверного влияния на прогноз.
У больных с распространенным почечно-клеточным раком прогностическое
значение имеют следующие факторы:
• Анемия.
• Гиперкалиемия.
• Гипоальбуминемия.
• Повышения уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови.
Патоморфологические факторы
• Стадия опухолевого процесса (Т), отражающая анатомическую
распространенность новообразования, является наиболее значимым фактором
прогноза при раке почки. Пациенты с опухолью, ограниченной почкой, имеют
лучший прогноз. Инвазия за пределы капсулы Герота (Т3а) уменьшает
выживаемость на 27%, наличие опухолевого тромбоза почечной и нижней
полой вен (Т3b-с) – на 40%
Стадия Т 5-летняя выживаемость, %
I 75.8
II 66.8
IIIa 39
IIIb-c 25.7
IV 14.3
• Опухолевая инвазия в коллатеральные вены и капилляры также является
неблагоприятным фактором прогноза.
Наличие метастазов в лимфатические узлы свидетельствует о плохом
прогнозе( 5 летняя выживаемость 5 – 30% ). При наличии отдаленных
метастазов(М1) стадия Т прогностического значения не имеет.
• Одним из наиболее важных прогностических факторов является возможность
радикального удаления всех определяемых метастазов. Поэтому большая
продолжительность жизни диссеминированном почечно-клеточном раке
наблюдается при метахронном появлении метастазов и солитарных опухолевых
очагах, локализующихся в одном органе.
Гистопатоморфологические признаки
• Степень дифференцировки опухоли является независимым фактором
прогноза, занимающими второе место по значимости после стадии
заболевания: 5-летняя выживаемость пациентов с опухолями G1 составляет
76%, G2 – 72%, G3 – 51%, G4 – 35%.
• Плоидность ДНК коррелирует с целлюлярной кинетикой почечно-клеточного
рака: в диплоидных опухолях отмечается более низкий уровень фракции
клеток, находящихся в S-фазе, а также более продолжительное время
удвоения опухоли, чем в анеуплоидных клонах, что ассоциировано с
благоприятным прогнозом.
• Митотический индекс опухоли связан с выживаемостью больных раком
почки, установлено, что при наличии менее 1 митоза на 10 полей зрения
при малом увеличении, 10-летняя выживаемость достигает 67%, более –
снижается до 1 – 16%.
Генетические факторы
Современная классификация рака почки учитывают не только
морфологические, но и цитогенетические особенности опухоли, которые
обусловливаю различное клиническое течение.
• Анемия.
• Традиционный (не папиллярный) рак имеет более высокий метастатический
потенциал и отличается худшей выживаемостью по сравнению с папиллярной и
хромофобной формами. Этот вид опухоли составляет 75% всех эпителиальных
опухолей почки и характеризуется наличием делеции хромосомы 3р.
• Рак собирательных протоков, составляющий 1-2% всех случаев
почечно-клеточного рака, является агрессивной опухолью с высоким
метастатическим потенциалом.
Факторы ангиогенеза
Ангиогенез является важнейшим фактором, определяющим прогрессию опухоли
и оказывающим влияние на прогноз больных почечно-клеточным раком.
Существенную роль в развитии опухоли играет сосудистый эндотелиальный
фактор роста – VEGF. В настоящее время проводятся исследования,
посвященные изучению прогностической роли других факторов: ФНО-альфа,
фактора роста фибробластов (bFGF) и ингибиторов ангиогенеза
(ангиостатина, ФРО-бета).
Клинические проявления рака почки
Классическая триада симптомов рака почки: боль, гематурия, пальпируемая
опухоль – в настоящее время встречается редко. В большинстве случаев в
начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Поэтому –
появление микро- и макрогематурии следует расценивать как наиболее
ранний симптом заболевания, указывающий на необходимость обследования
больных на предмет выявления опухоли почек, тем более, что современные
методы диагностики позволяют выявлять опухоли до 0,5см в диаметре.
К сожалению, выраженные клинические проявления заболевания возникают,
главным образом, на поздних стадиях. Среди местных симптомов наиболее
часто отмечаются боль и гематурия.
Боли в пояснице и животе возникают при инвазии или сдавлении растущей
опухолью окружающих структур, а также при почечной колике, обусловленной
закупоркой мочеточников сгустками крови. Острая боль может быть также
следствием кровоизлияния в опухоль или ее разрыва с последующим
формированием заброшенной гематомы.
Пальпируемая опухоль – третий местный симптом рака почки, который бывает
положительным у 12-15% пациентов на момент установления диагноза.
Опухоль пальпируется через переднюю брюшную стенку глубоко в подреберье.
Пальпация более эффективна при бимануальном исследовании, когда одной
рукой надавливают сзади, а другой выполняют глубокую пальпацию спереди.
Появления варикоцеле как симптом – отмечается у 2 – 3% больных.
Артериальная гипертензия – непостоянный симптомом (вызывается сдавлением
сигментарных артерий, окклюзией мочеточника, метастазами в головной
мозг, формирование артериовенозных шунтов или повышенной секрецией
опухолью ренина) наблюдается у 15% больных раком почки.
Синдром сдавления нижней полой вены (отеки ног, варикоцеле, расширения
подкожных вен брюшной стенки, тромбоз глубоких вен нижних конечностей,
протеинурия) развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или
при ее сдавлении опухолью или увеличенными лимфатическими узлами.
Рак почки часто сопровождается развитием, так называемых,
паранеопластических синдромов, наблюдаемых более чем у половины больных.
Нормальная почечная паренхима продуцирует разнообразные биологически
активные вещества (эритропоэтин, ренит, простациклины, тромбоксаны и
т.д.). Наличие опухоли может приводить к их повышенной секреции или к
продукции таких гормонов, как паратгормон, инсулин, глюкагон. В
результате у пациентов могут возникать артериальная гипертензия,
эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Появление вышеуказанных
симптомов может быть единственным проявлением заболевания и должно
настораживать врача в отношении возможного опухолевого поражения почек.
После радикального удаления опухоли паранеопластические проявления, как
правило, исчезают, но могут возникнуть вновь при рецидивировании или
продолжении болезни. Таким образом, клинические проявления
паранеопластического синдрома могут быть использованы также и для
мониторинга заболевания.
Редкой формой паранеопластического синдрома (1,7%) является амилоидоз.
Сохраняющийся после нефрэктомии амилоидоз является крайне
неблагоприятным фактором прогноза.
До сих пор не обьяснено развитие в некоторых случаях рака почки
печеночной недостаточности при отсутствии метастатического поражения
печени. При этом у больных отмечается гипоальбуминемия, повышение
щелочной фосфатазы, лейкопения, лихорадка, возможно появление очагов
некроза печеночной паренхимы (синдром Штафера). Восстановление функции
печени после нефректомии является благоприятным прогностическим
признаком.
Особое место в клинической картине рака почки занимают симптомы,
обусловленные метастазированием, так как более 25% больных на момент
установления диагноза уже имеют отдаленные метастазы. Первыми
проявлениями метастатического поражения легких являются кашель и
кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым
синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спинного
мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга
сопровождается быстрым появлением и нарастанием неврологической
симптоматики. Множественные метастазы в печень могут проявляться
желтухой.
Как правило, появление общих симптомов: анемия, высокая СОЭ, потеря
аппетита, похудание, слабость – является признаком распространенного
опухолевого процесса.
Диагностика и стадирование рака почки.
В результате проявления современных неинвазивных диагностических
методов, таких как УЗКТ, РКТ, МРТ, алгоритм обследования больных раком
почки изменился. Зачастую опухоли почки обнаруживают при ультразвуковой
компьютерной томографии ( УЗКТ), выполняемой по поводу другого
заболевания. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗКТ последняя
всегда должна быть дополнена рентгеновской КТ, которая в настоящее время
является основным методов диагностики объемных образований почки.
Алгоритм диагностики опухолей почки
Выделительная урография исторически являлась первым дополнительным
методом диагностики, позволяющим объективно установить наличие опухоли
почки. В настоящее время эта методика используется чаще как
дополнительный метод исследования.
Для диагностики и стадирования широко применяются УЗИ, компьютерная
томография (в том числе спиральная КТ), рентгенография легких.
Радиоизотопное сканирование скелета показано при наличии болей в костях
и повышении уровня щелочной фосфатазы.
Магнитно-резонансная томография(МРТ) выполняется больным с аллергией на
йодсодержащие контрастные вещества, хронической почечной
недостаточностью, опухолевым тромбозом НПВ, а также для подтверждения
наличия костных метастазов. Радионуклидная ренография выполняется для
оценки функционального состояния пораженной и здоровой почек, что может
иметь большое значение для решении вопроса о тактике лечения.
Алгоритм программы стадирования рака почки.
Экскреторная урография применяется для выявления опухолей почек и,
главным образом, оценки функции контралатеральной почки. Характерными
признаками объемного образования считаются:
– увеличение размеров почки:
– деформация контуров;
– наличие кальцификатов;
– деформация чашечно-лоханочной системы;
– «ампутация» одной из нескольких чашечек;
– медиализация мочеточника.
Если диагноз опухоли почки был установлен при ультразвуковой или
рентгеновской компьютерной томографии, экскреторная урография не дает
дополнительной информации для стадирования. Однако это исследование
показано больным с макрогематурией для дифференциальной диагностики с
папиллярными образованиями верхних мочевыводящих путей.
УЗКТ почек, с использованием 3,5 и 5-МНг линейных датчиков, в настоящее
время является основным методом первичной диагностики рака почки. Метод
позволяет не только диагностировать объемное образование почки, но и
провести дифференциальный диагноз между простой или комплексной кистой и
солидной опухолью. Несомненными достоинствами метода являются также его
низкая стоимость, отсутствие побочных эффектов и возможность
использования с целью скрининга рака почки. Относительными недостатками
УЗИ являются зависимость результатов от квалификации врача, недостаточно
хорошая визуализация почек у тучных больных и при метеоризме. Точность
УЗКТ в выявлении малых ( 5% биопсийного материла
Т1с – определенная с помощью биопсии опухоль (повышенный уровень ПСА)
Т2а – пальпируемая или определяемая с помощью ультразвукового
исследования опухоль; поражение одной доли
T2b – пальпируемая или определяемая с помощью ультразвукового
исследования опухоль; поражение одной доли
Т3а – распространение за пределы капсулы NX – лимфатические узлы не
могут быть оценены
T3b – вовлечение семенных пузырьков N0 – нет данных о вовлечении
лимфатических узлов М0 – нет отдаленных метастазов
Т4-распространяется не соседние органы (стенку таза,прямую кишку, шейку
мочевого пузыря) N1 – метастазы в региональные лимфатические узлы М1 –
отдаленные метастазы (M1b-костные метастазы)
Последнее время большое внимание уделяется предопухолевым заболеваниями
ПЖ. Некоторые исследователи считали доброкачественную гиперплазию ПЖ
(ДГПЖ) предопухолевым заболеванием. Однако, достоверных данных о том,
(ДГПЖ) может явиться предшественником РПЖ, не обнаружено. Между тем в
15-24% наблюдений рак и ДГПЖ встречаются одновременно.
В ткани РПЖ были обнаружены онко – вирусоподобные протеины, а так же
выявлена связь между вирусом герпеса 2 и раком простаты.
С учетом классификации по ТNМ и степени дифференцировки опухоли
(G1-высокая,G2-умеренная,G3-низкая) устанавливается стадия заболевания.
Группировка по стадиям
Стадия 1 Т1a N0 M0 G1
Стадия 2 Т1a N0 M0 G2 3-
Т1b N0 M0 Любая G
Т1c N0 M0 Любая G
Т1 N0 M0 Любая G
Т2 N0 M0 Любая G
Стадия 3 Т3 N0 M0 Любая G
Стадия 4 Т4 N0 M0 Любая G
Любая Т N1 M0 Любая G
Любая Т Любая N M1 Любая G
Однако, в значительной степени установление степени дифференцировки
опухоли является субъективной и зависит от квалификации гистолога
выполняющего исследование. Для объективизации этого показателя широкое
распространение получила оценка дифференцировки РПЖ по Gleasson.
Система Gleasson для количественной оценки
дифференцировки РПЖ
Оценка Границы опухоли Форма желез Отношение желез к строме
1 четкие округлые без стомы между железами
2 менее четкие Округлые и удлиненные Умеренное раздражение желез
3 Размыты Поскольку РПЖ представлен опухолевыми клетками различной
дифференцировки, то для количественной оценки используется результат
суммы двух наиболее часто встречающихся вариантов. Сумма 2-3
свидетельствует о высокой дифференцировке, 4-7 – умеренной и 8-10 –
низкой .
Е Удлиненные и крибиформные (неправильные и сетчатые) железы четко
разделены между собой
4 Инфильтративный рост Слияние желез железы сдавлены стромой
5 Не определяются Трудноопределяемая плотные массы
Показатель Gleason складывается из суммы двух неиболее часто
встречающихся вариантов вышеприведенной таблицы.Таким образом,2-3 балла
соответствуют высокой дифференцировке,4-7 умеренной, 8-10 низкой.
Клиника заболевания.
К сожалению, в большинстве случаев РПЖ выявляется в запущенных стадиях
заболевания. Начальные же стадии болезни протекают бессимптомно. К одним
из основных проявлений РПЖ относятся симптомы дизурии, проявляющиеся
наличием вялой струи мочи, недержанием мочи, императивными позывами к
мочеиспусканию, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Помимо
этих симптомах при запущенном процессе появляется гематурия следствии
распространения опухоли на слизистую, анурия из-за сдавления
простатического отдела уретры, боли в поясничной области. Как результат
блока мочеточников опухолью или наличием метастазов в поясничный отдел
позвоночника.
Ранняя диагностика
Ранняя диагностика (скрининг) бессимптомных форм болезни с помощью
определения ПСА пальцевого и/или ультразвукового ректального
обследования пока не продемонстрировала способности увеличивать
выживаемость. Уровень ПСА следует определять при наличии дизурических
явлений. При уровне ПСА 0-2 г/л вероятность рака предстательной железы
составляет 1%; при уровне ПСА >10 г/л – более 50% . Морфологическая
диагностика производится с использованием ткани, полученной при биопсии
под контролем ультразвукового исследования, и обязательно включает
определение степени дифференцировки по классификации ВОЗ или Gleason.
Диагностика.
В случае, когда заподозрен РПЖ самыми первыми должны быть проведены
следующие исследования. Прежде всего, должен быть определен уровень РСА.
Обязательным является первоочередное определение этого параметра, т.к.
после пальцевого исследования или УЗИ с помощью ректального датчика
истинные показатели, возможно, установить только спустя 2 недели.
После определения ПСА необходимо выполнить ректальное исследование,
которое выполняется в колено-локтевом положении больного. При осмотре
предстательной железы необходимо ответить на следующие вопросы: размеры,
симметричность, консистенция (однородная, неоднородная), плотность,
определяемость границ, наличие уплотнений и их размеры, подвижность по
отношению к окружающим тканям, болезненность, состояние слизистой прямой
кишки над предстательной железой. Однако, несмотря на доступность ПЖ для
пальцевого исследования достоверность его составляет только 58%.
Следующий очень важный этап диагностики это выполнение УЗИ ПЖ.
Предпочтение следует отдать УЗИ с использованием трансректального
датчика Методика впервые описана 1955г, но только в начале 80-х годов
была применена аппаратура, позволяющая получить изображение ПЖ
удовлетворительного качества, которая в настоящее время позволяет
выявлять опухоли до 3мм в диаметре. Обычно опухолевой трансформации
подвергаются периферические отделы предстательной железы, расположенные
на глубине 3-4мм от переходной зоны.
В центральной части простаты развиваются только 5% опухолей Т.к. опухоль
располагается на периферии и вдали от простатического отдела уретры ее
сдавление на ранних этапах не возникает, соответственно клинические
проявления задержки мочи появляются при местнораспространенном процессе.
Характерным УЗ признаком опухоли является наличие узла в периферической
зоне неправильной формы и пониженной эхогенности. С помощью этого
исследования определяются участки ПЖ из которых необходимо выполнять
прицельную биопсию.
Алгоритм обследования пациентов с подозрением на РПЖ.
ПСА + ректальное исследование
Один из 2 положителен Оба отрицательны
Повторить периодичностью 1 раз в год
ТРУЗИ + биопсия
Биопсия положительна
Биопсия отрицательна
Стандирование заболевания
ПСА + ректальное исследование через 6 месяцев
Лечение в соответствии со стадией процесса
Следует отметить, что вне зависимости от размера опухоли, должно быть
выполнено не менее 6 биопсий. Они могут производиться как специальной
иглой, так и аппаратом для трепанбиопсии. При этом биопсия может
выполняться как чрез кожно так и трансректально. Полученный материал
следует изучать цитологически и гистологически.В тех случаях, когда на
основании гистологических данных невозможно установить морфолгическое
заключение, диагноз выставляется по совокупным данным клинических
исследований, не менее чем тремя ведущими специалистами лечебного
учреждения
После установления диагноза РПЖ необходимо произвести стадирование с
определением TNM и стадии заболевания. Для определения показателя Т
вполне достаточно ТРУЗИ и данных морфологического анализа. Несколько
сложнее оценить состояние регионарных лимфатических узлов. При РПЖ
наиболее часто поражаются лимфоузлы в запирательной ямке и по ходу
подвздошных сосудов. Однако увеличение этих узлов далеко не всегда
свидетельствует об их метастатическом поражении. Для уточнения их
состояния используется МРТ, однако и этот метод не всегда дает
правильное заключение. Поэтому при оценке параметра N помимо учета
дополнительных методов исследования, необходимо учитывать и клинику
заболевания. Например, отеки на нижних конечностях, могут
свидетельствовать о метастатическом поражении лимфоузлов.
Показатель М, наличие отдаленных метастазов, оценивается как на
основании клинической картины, так и данных дополнительных методов
исследования. Наиболее часто РПЖ метастазирует в кости таза, поясничный
отдел позвоночника, бедренные кости и ребра, реже в печень, головной
мозг, легкие, нерегионарные лимфоузлы. Помимо жалоб, наличие отдаленных
метастазов можно заподозрить при повышении ПСА выше 30 нг/мл. Косвенно,
в пользу наличия отдаленных метастазов свидетельствует повышение
содержания щелочной фосфатазы в крови в несколько раз. Однако, и этот
маркер не является строго специфичным.
Радионуклидная сцинтиграфия костей скелета позволяет заподозрить наличие
остеоблластических метастазов. Однако подобные сцинтиграфические данные
наблюдаются у больных перенесших переломы, ушибы, периостит. Место
изотопных исследований в диагностике РПЖ состоит в том, что выявляются
участки скелета, которые в последующем исследуются ренгенологически, на
КТ или МРТ.
Сложнее обстоит дело с остеолитическими метастазами. При их наличии
сцинтиграфия бесполезна. Они выявляются с помощью КТ МРТ, однако
методики эти дорогостоящие и не везде доступны. Эти же методы позволяют
установить наличие метастазов в печень, почки, головной мозг, легкие.
Если после проведенных исследований остаются сомнения, о наличии
метастазов возможна их пункция под УЗИ или КТ контролем с последующим
морфологическим исследованием
Метастазирование РПЖ происходит по лимфатическим сосудам в тазовые
лимфоузлы, гематогенным артериальным путем – в легкие, печень,
позвоночник, по венозным путям – в подвздошные кости. Некоторые авторы
отмечают закономерность: метастазирование в лимфатические узлы не
сочетается с появлением метастазов в костях. Гистологически метастазы
напоминают дифференцированный узел рака предстательной железы.
Одним из самых популярных маркеров опухолевой прогрессии РПЖ является
ПСА. Он наиболее ценный показатель не только диагностики ,но и
мониторинга лечения. Пороговый уровень содержания общего ПСА был
определен значением 4нг/мл. Этот маркер, несмотря на него
неспецифичность является одним из самых распространенных в онкологии.
Первые сообщения о его использовании относятся к 1988г. ПСА является
веществом, продуцируемым эпителием предстательной железы. И, несмотря на
то, что оно образуется и в опухолевых и в нормальных клетках простаты по
его уровню можно заподозрить РПЖ. Он используется для диагностики,
контроля за эффективностью проводимого лечения, а также для определения
прогноза заболевания.
Слабое снижение концентрации ПСА в течение 3 месяцев от начала лечения
свидетельствует о неэффективности проводимой терапии. В то же время при
низко и недифференцированных формах рака предстательной железы
содержание ПСА может оказаться в нормальных пределах.
Установлено, что содержание ПСА в сыворотке крови повышается в следующих
случаях:
• Рак предстательной железы;
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
• Простатит;
• Ишемия или инфаркт предстательной железы;
• Эякуляция накануне исследования.
У многих больных наблюдается повышение уровня содержания ПСА после
массажа предстательной железы, при цистоскопии, трансурентральной
электрорезекции ПЖ и других манипуляциях
Отмечена недостаточная чувствительность этого метода для определения
латентного, фокального высокодифференцированного РПЖ., у 20-40% больных
с такими опухолями концентрация ПСА в сыворотке крови не повышается,
тогда, как при стадиях Т3-Т4 этот показатель возрастает почти у всех
больных.
Концентрация ПСА коррелирует с отсутствием или наличием пенетрации
капсулы, инвазии в семенные пузырьки и метастазов в тазовое лимфоузлы.
Есть данные о пропорциональности концентрации простатспецифического
антигена объему опухоли у нелеченых больных. Но даже при отсутствии
данных свидетельствующих об увеличении предстательной железы, при
ректальном пальцевом исследовании может наблюдаться значительное
повышение содержания ПСА. Поэтому при высоких показателях концентрации
ПСА биопсия предстательной железы должна проводится обязательно. От
уровня содержания ПСА зависит и частота выявления РПЖ, и
метастазирование.
Показатели ПСА в выворотке крови выше 4 нг/мл наблюдается у 63% больных
раком предстательной железы в стадии Т1 у 71% больного стадии Т2 у 88%
пациентов в стадии Т3-Т4. повести четкую границу между Т1-Т2 и Т3-Т4 по
данными содержания общего ПСА очень трудно поэтому в качестве одного из
вариантов уточнения стадии заболевания рекомендуют исследовать
соотношения свободной ПСА/общий ПСА. По данным это соотношение при РПЖ
не превышало 15%, в то время как у больных с гиперплазией предстательной
железы оно колебалось от 18% до 83%. Поэтому в случаях, когда это
соотношение пре РПЖ не превышало 15%, считают необходимым проведение УЗИ
и биопсии предстательной железы.
После радикальной простатэктомии ПСА перестает определяться уже через
несколько недель. Значительное снижение его содержания наблюдается при
лучевой терапии и при лечении антиандрогенами.
В гомогенатах биопсированных тканей при раке предстательной железы
определяется простатспецифический онкоген РТI-1. по предварительным
данным РТI-1 обнаруживается только в ткани злокачественного
новообразования и отсутствует в ткани аденомы
Прогностическое значение ПСА. Также представляет определенную ценность.
Как указывалось, выше высокие показатели ПСА свидетельствуют о
распространенности опухолевого процесса, а также о низкой степени
дифференцировки, что ухудшает прогноз заболевания
После установления диагноза РПЖ необходимо произвести стадирование с
определением TNM и стадии заболевания. Для определения показателя Т
вполне достаточно ТРУЗИ и данных морфологического анализа. Несколько
сложнее оценить состояние регионарных лимфатических узлов. При РПЖ
наиболее часто поражаются лимфоузлы в запирательной ямке и по ходу
подвздошных сосудов. Однако увеличение этих узлов далеко не всегда
свидетельствует об их метастатическом поражении. Для уточнения их
состояния используется МРТ, однако и этот метод не всегда дает
правильное заключение. Поэтому при оценке параметра N помимо учета
дополнительных методов исследования, необходимо учитывать и клинику
заболевания. Например, отеки на нижних конечностях, могут
свидетельствовать о метастатическом поражении лимфоузлов.
Показатель М, наличие отдаленных метастазов, оценивается как на
основании клинической картины, так и данных дополнительных методов
исследования. Наиболее часто РПЖ метастазирует в кости таза, поясничный
отдел позвоночника, бедренные кости и ребра, реже в печень, головной
мозг, легкие, нерегионарные лимфоузлы. Помимо жалоб, наличие отдаленных
метастазов можно заподозрить при повышении ПСА выше 30 нг/мл. Косвенно,
в пользу наличия отдаленных метастазов свидетельствует повышение
содержания щелочной фосфатазы в крови в несколько раз. Однако, и этот
маркер не является строго специфичным.
Радионуклидная сцинтиграфия костей скелета позволяет заподозрить наличие
остеоблластических метастазов. Однако подобные сцинтиграфические данные
наблюдаются у больных перенесших переломы, ушибы, периостит. Место
изотопных исследований в диагностике РПЖ состоит в том, что выявляются
участки скелета, которые в последующем исследуются ренгенологически, на
КТ или МРТ.
Сложнее обстоит дело с остеолитическими метастазами. При их наличии
сцинтиграфия бесполезна. Они выявляются с помощью КТ МРТ, однако
методики эти дорогостоящие и не везде доступны. Эти же методы позволяют
установить наличие метастазов в печень, почки, головной мозг, легкие.
Если после проведенных исследований остаются сомнения, о наличии
метастазов возможна их пункция под УЗИ или КТ контролем с последующим
морфологическим исследованием.
Лечение локализованного РПЖ.
Единого мнения, какой метод является наилучшим, нет. При
высокодифференцированных интракапсулярных опухолях 10-летняя
выживаемость составляет 90-94% при всех вариантах лечения. В
единственном рандомизированном исследовании, доступном на сегодняшний
день, радикальная простатэктомия при T1b, T1c и Т2 стадиях значительно
снижала смертность от рака предстательной железы (4,6% vs. 8,9% при
медиане наблюдения 6,2 года), не влияя при этом на общую выживаемость
больных. Выбор варианта лечения должен базироваться на клинической
стадии и гистопатологической классификации, а также необходимо учитывать
возраст, общее состояние больного и сопутствующую патологию. Перед
окончательным принятием решения о лечебной тактики пациенты должны быть
проинформированы о потенциальной пользе и риске различных методов
лечения.
Варианты лечения:
Наблюдение T1-2N0M0, старше 70 лет, степень дифференцировки 1, небольшие
симптомы или их отсутствие
Радикальная простатэктомия +/- тазовая лимфаденэктомия T1b-2T0M0, моложе
70 лет, степень дифференцировки 1-3
Брахитерапия простаты T1b-2N0M0, моложе 70 лет, Глисон
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
