Онкопроктология
(Учебное пособие)
Ю.В. Думанский, А.В. Борота, В.Х. Башеев,
Н.Г. Семикоз, С.Э. Золотухин
Учебное пособие. – Донецк. 2008. 125 с.
Содержание
Вступление
Рак ободочной кишки
Рак анального канала
Рак прямой кишки
Список литературы
ВСТУПЛЕНИЕ
Рак толстой кишки стал в последние десятилетия одной из наиболее
распространенных злокачественных опухолей человека. В структуре онко-
заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает
четвертое место среди наиболее часто встречающихся опухолей. По данным
МАИР в 2000 году в мире было зарегистрировано 945 тысяч вновь заболевших
этой формой рака, при этом около 120 – 130 тысяч из них приходится на
долю США. В промышленно развитых странах с высоким уровнем доходов
населения рак толстой кишки вышел на 2 место в структуре
онкозаболеваемости ( 9%) после рака молочной железы.
Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с высокой
заболеваемостью раком толстой кишки. По данным D. Schrag и J. Weeks
(1999), в США стоимость лечения больных колоректальным раком занимает в
настоящее время второе место, составляя 6,5 миллиарда долларов в год и
не намного уступая стоимости лечения больных раком молочной железы – 6,6
миллиарда долларов в год.
В Украине заболеваемость раком ободочной кишки в 1991 г. составляла
15,0; в 1992 г. – 15,8, в 1993 – 15,6, в 1998 г. – 16,8, а в 1999 году –
17,7 случаев на 100 тыс. населения, а в 2000 г. – 18,8 (одинаково у
женщин и у мужчин).
В Донецкой области рак ободочной кишки в 1991 году отмечен в 16, а в
2000 году – в 20,5 случаях на 100 тыс. населения.
Рак прямой кишки относится к наиболее распространенным опухолевым
заболеваниям. Ежегодно в мире заболевают этой патологией 500 – 600 тысяч
человек и уровень заболеваемости продолжает возрастать. В настоящее
время в мире живут более 3,5 млн. больных раком прямой кишки. Во многих
развитых странах уровень заболеваемости раком прямой кишки приближается
к уровню заболеваемости раком желудка и даже превосходит его.
Вопросы, связанные с диагностикой и лечением анальных раков, остаются
весьма актуальными в современной онкологической практике. Интерес к
данной проблеме обусловлен особенностями роста и распространения
опухолей анального канала, связанными с его своеобразным строением и
механизмом лимфооттока от этого отдела пищеварительного тракта. Кроме
того, опухоли анального канала характеризуются, с одной стороны,
трудностями дифференциальной диагностики вследствие высокой частоты
сопутствующих им фоновых проктологических заболеваний со сходной
клинической картиной, и с другой стороны – высокой степенью
злокачественности. Несмотря на значительное число публикаций в
отечественной и зарубежной литературе, до сих пор нет единого мнения о
тактике и стандартах лечения данной патологии. Злокачественные опухоли,
возникающие в анальном канале, отличаются высокой агрессивностью и
склонностью к частому рецидивированию. Отдалённые результаты лечения
этих опухолей остаются крайне неудовлетворительными.
Всё это указывает на актуальность данной проблемы и поиск более
эффективных методов диагностики и лечения онкопроктологических
заболеваний.
Учебное пособие “Онкопроктология” состоит из глав, посвящённых
клинической характеристике, диагностике, современным аспектам лечения
больных со злоакчественными новообразованиями толстой кишки. В конце
пособия приведены тесты с ответами выборочного типа для контроля
освоения знаний-умений и навыков по конкретному разделу; кластерные
задачи с выборочными ответами обучающего типа, которые моделируют работу
с больными во внеаудиторних условиях с развёрнутыми ответами на
некотопые задачи, комментарии; тестовые задания формата А для контроля
итогового уровня знаний, граф логической структуры темы,
диагностические, тактические и лечебные алгоритмы.
Данное пособие является пособием управляющего типа (с наличием учебных
задач, которые способствуют укреплению полученных теоретических знаний и
развитию клинического мышления у врачей; тестовых заданий формата А для
итогового контроля знаний интернов, графа логической структуры,
диагностических, тактических и лечебних алгоритмов), чем принципиально
отличается от уже существующей литературы по данной проблеме.
Учебное пособие подготовлено в соответствие с программой
программно-целевого управления качеством подготовки специалистов,
согласно принятой рабочей программе и государственным стандартам
обучения специалистов в интернатуре.
Учебное пособие рекомендуется для самостоятельной подготовки и работы на
семинарских та практических занятиях врачей – интернов онкологов,
радиологов, а также может быть использовано для врачей – курсантов.
Общая цель освоения этого пособия: уметь диагностировать и лечить
злокачественные новообразования тослтой кишки.
Для достижения этой цели необходимо уметь:
• виделять основные синдромы злокачественных новообразований органов
мочевыделительной системы на основание данних жалоб, анамнеза,
физикального, инструментальных и лабораторных методов обследования и
поставить предварительный диагноз
• составить схему диагностического поиска и интерпретировать результаты
• провести дифференциальную диагностику при помощи диагностических
алгоритмов и сформулировать окончательный диагноз
• обосновать тактику комбинированной и комплексной терапии больных с
опухолями толстой кишки
РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
Следует подчеркнуть, что ранний рак ободочной кишки у подавляющего числа
пациентов протекает бессимптомно. Клинические проявления заболевания
появляются, как правило, при распространенном опухолевом процессе,
поэтому ранние опухоли могут быть выявлены только случайно или при
целенаправленном эндоскопическом обследовании в плане скрининга.
Локализация злокачественной опухоли толстой кишки в различных ее
отделах:
• Слепая и восходящая ободочная кишка …………….25% – 28%
• Поперечная ободочная кишка……………………………..9% – 10%
• Нисходящая и сигмовидная ободочная кишка… 34% – 36%
• Прямая кишка и анус ……………………………………… 17 %
– 19%
• Другие локализации …………………………………………. 7
% – 9%
ФАКТОРЫ РИСКА
В настоящее время рассматриваются следующие основные факторы риска
заболевания раком ободочной кишки:
• Возраст старше 50 лет;
• Особенности питания;
• Генетические синдромы:
– диффузный семейный полипоз;
– синдром Гарднера-Тернера;
– синдром Пейтца-Джигерса;
– болезнь Тюрка;
• Предшествующие заболевания:
– аденомы ободочной кишки;
– язвенный колит;
– болезнь Крона ободочной кишки;
– ранее перенесенный рак ободочной кишки;
– ранее перенесенный рак женских гениталий;
или молочной железы
• Наличие в анамнезе рака толстой кишки у кровных родственников.
Возраст в настоящее время рассматривается как один из важных факторов
риска развития рака ободочной кишки. Установлено, что после 40 – 45 лет
у практически здорового населения возрастает количество аденом и
новообразований толстой кишки. У лиц старше 40 лет аденомы развиваются в
5-10%, в дальнейшем с возрастом частота их увеличивается и к 50-59 годам
достигает 34% – 35%.
После 50 лет риск развития колоректального рака практически удваивается
каждые последующие десять лет. Поэтому в настоящее время практически все
программы скрининга колоректального рака ориентированы на обязательное
обследование населения старше 50 лет, даже при отсутствии клинических
проявлений дисфункции кишечника.
Особенности питания являются причиной трети всех опухолей человека и
рассматриваются как один из основных факторов риска развития и, в то же
время, возможной профилактики, рака толстой кишки.
Повышают риск
• Избыточное употребление животных жиров и жареного красного мяса;
• Избыточное питание и вес, превышающий норму на 30кг/м;
• Употребление алкоголя ежедневно более 50 -60мл. и пива;
• Употребление белково – углеводной пищи с ограниченным содержанием
клетчатки.
Понижают риск
• Употребление пищи с повышенным содержанием растительной клетчатки;
• Витамин D;
• Кальций;
• Ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные
препараты.
Профессиональные факторы
Повышен риск возникновения колоректального рака у работников пищевой,
кожевенной, нефте- и угледобывающей промышленности, лиц занимающихся
разделкой и приготовлением мяса, птицы и рыбы.
Генетические факторы риска возникновения рака толстой кишки.
Установлено, что 15 – 20% больных колоректальным раком имеют близких
родственников с такой же патологией. Наследственный рак толстой кишки
включает: наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКРР) и
наследственный рак толстой кишки на фоне семейного аденоматозного
полипоза. Кроме того существуют другие случаи семейного колоректального
рака, которые имеют полигенное аутосомно – доминантное наследование.
Наследственный неполипозный колоректальный рак(«синдром Линча»),
составляет от 5% до 10% всех случаев колоректального рака. Критериями
этой формы рака (т. наз. «амстердамские критерии», 1991) являются:
– наличие в семье не менее трех близких родственников имеющих
подтвержденный морфологически диагноз рака толстой кишки;
– последовательное поражение раком двух поколений родственников;
– хотя бы один случай выявления заболевания в возрасте моложе 50 лет.
ННКРР наследуется по аутосомно – доминантному типу и отличается ранним
возникновением опухоли, в возрасте 40 – 44 года и множественным
поражением преимущественно правой половины толстой кишки. Причиной
развития этой формы рака является мутация одного из генов: hMSH2
хромосомы 2p16, hMlH1 хромосомы 3p21, hPMS1 и hPMS1 хромосом 2q31 и
7q11, участвующих в поддержании точности структуры ДНК в процессе ее
репликации.
Наследственный колоректальный рак на фоне семейного аденоматоза толстой
кишки. Семейный аденоматоз(СА) возникает на фоне герминальных мутаций в
АРС гене, которые в 95% случаев приводят к развитию рака, как правило в
возрасте до 40 лет. При этом в 60% случаев возникает рак толстой кишки,
а в остальных – рак тела матки, молочной железы, желудка. Синдром
встречается в 1 случае на 8000 новорожденных, поражает до половины
членов данной семьи и характеризуется развитием множественных аденом в
толстой кишке. Нередко на фоне аденом развивается первично –
множественный рак толстой кишки.
Диффузный семейный полипоз (аденоматоз) – один из наиболее важных и
частых факторов развития рака ободочной кишки. Заболевание передается по
аутосомно-доминантному признаку и может поражать нескольких членов
семьи. Полипы чаще всего возникают и начинают клинически проявляться
после 10 – 12 летнего возраста и могут поражать не только ободочную
кишку, но другие отделы желудочно-кишечного тракта. Количество полипов в
ободочной кишке при диффузном полипозе может колебаться от нескольких
десятков до нескольких тысяч.
Диффузный семейный полипоз толстой кишки рассматривается как облигатный
предрак, который, если его не лечить, в 100% случаев приводит к
малигнизации. Согласно модели Фогельштейна – для возникновения
злокачественной опухоли толстой кишки необходимы 7 – 10 мутаций в 3 – 4
наиболее важных генах: APC(5q), DCC/DPS/JV18(18q), p53(17p), и онкогене
K-ras(12p). Высказываются обоснованные предположения о стадийности
развития аденом с последующим их превращением в рак, на основе общей
генетической предрасположенности. Среди больных диффузным полипозом
(аденоматозом) встречаются несколько синдромов, сочетающихся с другой
патологией.
Синдром Гарднера-Тернера – включает классическую триаду: наличие
аденоматоза прямой кишки в сочетании с доброкачественными опухолями
костей, мягких тканей и кожи.
Синдром Пейтца-Егерса характеризуется полипозом всего желудочно
кишечного тракта с пигментацией губ и щек. Полипы при данном синдроме
представляют собой истинные гамартомы.
Болезнь Тюрка проявляется сочетанием полипоза толстой кишки и опухолей
центральной нервной системы и передается по аутосомно-рецессивному
признаку.
ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Наличие аденом ободочной кишки является одним из самых существенных
факторов риска развития рака. Аденомы (полипы) являются весьма
распространенной патологией слизистой оболочки кишечника. Несмотря на то
обстоятельство, что в эксперименте доказана возможность развития рака
толстой кишки на фоне неизмененной слизистой оболочки [Пожарсский К.М.,
1978], большинство отечественных и зарубежных авторов полагают, что рак
ободочной кишки преимущественно развивается из аденом.
Установлено, что степень глубины эпителиальной дисплазии в аденоме
обычно соответствует её размерам. В ряде случаев в толще аденомы можно
обнаружить небольшие фокусы рака, не распространяющиеся на окружающую
слизистую оболочку кишки.
Наиболее частыми типами полипов толстой кишки являются:
Аденоматозные полипы наиболее склонны к малигнизации. По
морфологическому строению различают следующие группы аденом: тубулярные,
тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы (виллезные опухоли).
Частота озлокачествления аденом возрастает с увеличением доли
ворсинчатого компонента: при тубулярных аденомах индекс малигнизации
равен 4% – 5%, при тубулярно-ворсинчатых -22% – 24%, а при ворсинчатых –
40% – 42%.
Ювенильные полипы, в отличие от аденоматозных, не имеют выраженной
тенденции к озлокачествлению, для них характерно превалирование
процессов секреции слизи и значительно менее выраженная склонность к
пролиферации.
Гиперпластические полипы, как правило, имеют небольшие размеры (менее
0,5 см) и не всеми исследователями рассматриваются как предраковое
заболевание. Вместе с тем, при гистологическом исследовании
гиперпластических полипов ободочной кишки в 60-70 % случаев выявляются
элементы тубулярных аденом, что дает основания рассматривать их как
маркеры аденоматозных полипов, расположенных проксимальнее и
рекомендовать активную тактику их удаления.
Злокачественные опухоли ободочной кишки у больных страдающих язвенным
колитом отмечаются в 8-10 раз чаще, чем у пациентов с другими формами
колита (за исключением болезни Крона) и в 20-30 раз чаще, чем в общей
популяции. Диагностика колоректального рака, возникшего на фоне
язвенного колита, осложняется тем, что опухоль развивается под «маской»
колита и не проявляется патогномоничными симптомами.
Болезнь Крона ободочной кишки (гранулематозный колит) по современным
представлениям также расценивается как фактор предрасполагающий к
развитию рака толстой кишки. Возникновение новообразований при болезни
Крона наблюдается реже, чем при язвенном колите, но кишечная дисплазия с
последующей малигнизацией при этой патологии встречаются в несколько
десятков раз чаще, чем в популяции. Пациенты с болезнью Крона относятся
к группе риска и подлежат диспансеризации с ежегодным колоноскопическим
исследованием с полибиопсией слизистой оболочки.
Ранее перенесенные опухоли толстой кишки, женских половых органов и
молочной железы, а также наличие рака этих локализаций в семейном
анамнезе по современным представлениям также считаются факторами риска
возникновения рака ободочной кишки. Указанные факторы выявляются у 20 –
23% больных раком толстой кишки.
Раннее выявление, или скрининг, рака ободочной кишки в настоящее время
проводится с помощью следующих методов:
• гемоккультный тест
• сигмоидоскопия и колоноскопия.
Гемоккультный тест основан на исследовании кала на скрытую кровь и
является одним из методов скрининга. Важными достоинствами этого метода
является дешевизна, доступность и простота. При проведении этого
исследования среди формально здорового населения от 2 до 6%
обследованных имеют положительный гемоккульт-тест. При последующем
обследовании этой группы лиц рак ободочной кишки выявляется в 5-10%, а
железистые аденомы – в 20-40% случаев.
Сигмоидоскопия и колоноскопия. При использовании современных гибких
сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55% аденом и карцином
сигмовидной и прямой кишки. Чувствительность этого метода составляет
85%, что позволяет использовать сигмоидоскопию как метод скрининга. По
данным американских авторов ежегодная колоноскопия позволяет снизить
смертность от колоректального рака на 25 – 33%.
Колоноскопия и рентгенологическое исследование толстой кишки являются
более предпочтительными и точными методами скрининга, чем
гемоккульт-тест и сигмоидоскопия. Однако большая сложность и высокая
стоимость существенно ограничивают возможность использования этих
методик для массового скрининга
Макроскопические формы роста рака ободочной кишки
Различают следующие макроскопические формы роста рака ободочной кишки:
экзофитную (чаще в правой половине), эндофитную (чаще в левой половине)
и смешанную.
Экзофитный рак растет в просвет кишки. Опухоль возвышается над уровнем
слизистой в виде различных по внешнему виду образований.
Эндофитный рак растет, в основном, в толще стенки кишки, распространяясь
больше в поперечном направлении. Стенки кишки утолщаются, просвет
суживается. Эта форма рака часто приводит к кишечной непроходимости.
Различают две разновидности эндофитного рака:
a) язвенная форма,
б) инфильтративная форма.
Основным путем метастазирования рака ободочной кишки является
лимфатическая система. Опухолевые клетки разносятся током лимфы. Кроме
того, опухоль может врастать в лимфатические и кровеносные сосуды.
При блокаде опухолевыми клетками лимфатических узлов развивается
окольное и ретроградное распространение лимфы, при этом метастазы
обнаруживаются за пределами регионарной зоны – в надключичных, паховых,
подвздошных, забрюшинных лимфатических узлах и т.д.
По кровеносным сосудам опухолевые клетки из первичного очага могут
попадать в печень, легкие, кости и другие органы и ткани приводя к
развитию отдаленных метастазов.
Классификация и стадирование рака ободочной кишки.
Существует несколько классификаций рака ободочной кишки: классификация
TNM, классификация Duke’s (1932г.) – более распространенная в Северной
Америке и Европе и Astler-Coller.
В наиболее распространенной в мире классификации TNM показатель T
отражает глубину инвазии первичной опухоли в стенку кишки, N – состояние
регионарных лимфоузлов, М – наличие или отсутствие отдаленных
метастазов.
Приводим подробно последний вариант этой классификации (2002г.):
Т (первичная опухоль):
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 – нет признаков опухолевого роста;
Тis – carcinoma in situ;
Т1 – опухоль распространяется на подслизистый слой;
Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой;
Т3 – опухоль проникает через мышечный слой в подсерозную оболочку или в
не покрытые брюшиной периколярные ткани;
Т4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на
другие органы и ткани.
N (регионарные лимфатические узлы : периколические, лимфоузлы вдоль
подвздошно-ободочной, правой-, средней- и левой-толстокишечных артерий,
сигмовидной и нижней мезентериальной артерий ):
Nх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических
узлов;
N0 – метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют;
N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфоузлах;
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфоузлах;
M (отдаленные метастазы):
Mх – наличие отдаленных метастазов не может быть оценено;
M0 – отдаленные метастазы отсутствуют;
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям осуществляется следующим образом:
Стадия 0 TisN0M0
Стадия I T1N0M0 – T2N0M0
Стадия II T3N0M0 – T4N0M
Стадия III любая Т N1M0
любая T N2M0
любая T N3M0
Стадия IV любая Т любая N М1
Гистологическая классификация рака ободочной кишки (ВОЗ. 1973 г.)
95% – 98% злокачественных опухолей ободочной кишки эпителиоидного
происхождения (аденокарциномы), на саркомы приходится не более 1% – 2%.
Современная гистологическая классификация выделяет следующие
морфологические формы рака ободочной кишки:
– аденокарцинома (90 – 95%);
– слизистая аденокарцинома;
– перстневидно – клеточная карцинома;
– плоскоклеточная карцинома;
– железисто – плоскоклеточная карцинома;
– недифференцированная карцинома;
– неклассифицируемая опухоль.
Кроме того опухоли отличаются по степени дифференцировки, определение
которой имеет важное прогностическое значение.
Клиника рака ободочной кишки
Симптомы заболевания в большинстве случаев появляются тогда, когда
растущая опухоль приводит к нарушению функции (проходимости) кишки, или
распространяется на окружающие органы и ткани, то есть в стадии
местно-распространенного опухолевого процесса.
В результате сужения просвета кишки развивается клиника кишечной
непроходимости, вначале компенсированной, затем – декомпенсированной:
ухудшение аппетита; вздутие живота, сопровождающееся болями; запоры,
сменяющиеся поносами (под влиянием микрофлоры выше места сужения
развиваются процессы гнилостного брожения, что приводит к разжижению
каловых масс); при полной непроходимости появляются тошнота, рвота,
сухость во рту, жажда – свидетельствующие о развитии интоксикации.
Наличие крови в кале является одним из самых частых симптомов рака
ободочной кишки. В результате распада опухоли и травматизации ее
поверхности кровотечение может появиться уже в достаточно ранних стадиях
и зачастую бывает первым симптомом заболевания. Боли, чаще умеренные и
непостоянные, появляются при возникновении функциональных осложнений,
поражении окружающих органов и развитии отдаленных метастазов.
Гипертермия часто сопровождает распространенный рак ободочной кишки в
тех случаях, когда в результате проращения стенки кишки развивается
параколический инфильтрат или абсцесс.
В зависимости от сочетания симптомов и особенностей клинического течения
заболевания в практической деятельности удобно различать следующие
клинические формы рака ободочной кишки (А.М. Ганичкин, 1970):
1. Токсико-анемическая форма. Встречается, в основном, при раке правой
половины толстой кишки и составляет, в среднем, 11,5% случаев. Анемии
сопутствуют снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, бледность
кожных покровов, субфебрильная температура.
Всасывание через измененную стенку кишки продуктов распада опухоли
приводит к развитию интоксикации. У ряда больных отмечается повышение
температуры тела.
2. Энтероколитическая форма отмечается в 28,9% случаев. Проявляется
поносами или запорами и их чередованием, вздутием или урчанием в животе,
патологическими выделениями из заднего прохода – слизистыми,
гнилостными, кровянистыми из-за присоединения воспалительной реакции,
нарушения процессов гниения и брожения, повышения кишечной секреции.
3. Диспептическая форма составляет около 8,1% случаев. Для нее
характерны признаки желудочного дискомфорта. Отмечается тошнота, потеря
аппетита, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области, отрыжка,
срыгивание, периодически рвота. Затем появляются боли в животе, в
основном, в верхнем отделе.
4. Опухолевая форма отмечается у 5,2% больных при поражении подвижных
участков кишки, покрытых брюшинным листком со всех сторон. При этой
форме пальпаторно определяется подвижная или иммобильная, чаще
безболезненная, плотная опухоль, другие симптомы могут отсутствовать.
5. Обтурационная форма рака ободочной кишки диагностируется в 13,8%
случаев, главным образом при локализации в левой половине ободочной
кишки. К начальным признакам относится и болевой синдром. Боли вначале
тупые, ноющие, без четкой локализации. Присоединяются запоры.
6. Псевдовоспалительная форма отмечается в 11,7% случаев и обусловлена
развитием очагов периколического воспаления (инфильтраты, абсцессы)
вследствие опухолевой перфорации стенки кишки и выхода микрофлоры в
окружающие ткани.
7. Неклассифицируемые случаи встречаются у 20,0% больных раком ободочной
кишки. При этой форме отсутствует органная специфичность. Эту форму
можно установить лишь при тщательном изучении симптомов в динамике с
учетом анатомо-физиологических особенностей различных отделов ободочной
кишки.
Осложненные формы рака ободочной кишки
Осложненные формы рака ободочной кишки встречаются в 40-84,8% случаев,
совершенно очевидно, что практически все подобные случаи относятся к
распространенному опухолевому процессу.
Обтурационная непроходимость отмечается как самое частое осложнение и
наблюдается, чаще, при раке сигмовидной, кишки так как просвет её уже по
сравнению с другими отделами, а каловые массы уже сформированы. При раке
правой половины ободочной кишки явления непроходимости обычно возникают
при опухолях больших размеров, так как пассаж жидкого кишечного
содержимого сохраняется даже при сужении просвета кишки до 0,8-1,0 см.
В 5,1 – 7% случаев встречается перфорация кишки чаще всего вследствие
распада опухоли. Кроме того, при наличии выраженной кишечной
непроходимости проксимальнее опухоли вследствие увеличения диаметра
кишки и трофических нарушений может развиться истончения ее стенок
вплоть до разрыва.
Толстокишечно – желудочный свищ проявляется зловонной отрыжкой с каловым
запахом, расстройствами стула после приема жидкой пищи, появлением в
кале совершенно непереваренной пищи.
Толсто – тонкокишечные свищи чаще приводят к расстройствам стула и
нарушениям усвоения пищи, в зависимости от уровня поражения тонкой
кишки.
При точечной перфорации стенки кишки, прикрытой жировыми подвесками,
сальником, тонкой кишкой, париетальной или висцеральной брюшиной и т.д.
развивается параколический абсцесс. Это осложнение составляет 0,8-35%
случаев. В 0,5-15% случаев рак ободочной кишки осложняется
кровотечением, которое редко бывает профузным.
Обследование больного с подозрением на рак ободочной кишки, начинается с
выяснения анамнестических данных, общего осмотра, пальпации и перкуссии.
С помощью этих простых и доступных методов можно получить информацию о
первичном очаге, состоянии органов брюшной полости, периферических
лимфоузлов и т.д.
Наиболее информативной частью обследования безусловно являются
инструментальные и лабораторные методы диагностики.
Алгоритм обследования больного с подозрением на опухоль толстой кишки.
Изучая анамнез необходимо выяснить:
• наличие у предков и ближайших родственников подтвержденного рака
толстой кишки, полипов или других злокачественных опухолей;
• наличие у пациента хронических (предраковых) заболеваний толстой
кишки;
• наличие специфических «кишечных» жалоб.
Осмотр и клиническое обследование:
• осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;
• пальпация периферических лимфоузлов (надключичные, подмышечные,
бедренные, паховые);
• пальпация органов брюшной полости в четырех положениях, на боку, на
спине, на животе (асцит, гепатомегалия, опухолевые образования в брюшной
полости и т.д.);
• перкуссия и аускультация легких;
• пальцевое исследование прямой кишки в трех положениях, на животе, на
спине, при натуживании;
• у женщин – осмотр молочных желез и консультация гинеколога.
Лабораторные исследования:
• общий и биохимический анализы крови;
• определение уровня ракового эмбрионального антигена;
Инструментальное обследование:
• колоноскопия;
• ирригоскопия;
• рентгенография органов грудной клетки;
• УЗИ органов брюшной полости;
• КТ органов брюшной полости и грудной клетки (по показаниям);
• радиоизотопное сканирование скелета;
• КТ или МРТ головного мозга (при наличии неврологичес_
ких симптомов).
Основными инструментальными методами обследования являются
рентгенологический, эндоскопический и ультразвуковой.
Рентгенологические методы обследования.
Исследование толстой кишки при подозрении на опухоль предполагает
выполнение ирригоскопии с тугим заполнением толстой кишки контрастной
взвесью и тщательным исследованием ее внутренних контуров и выявлением
так называемых «дефектов наполнения».
Более информативным методом является ирригоскопия с двойным
контрастированием, при которой сначала в просвет кишки вводится бариевая
взвесь, а затем кишка раздувается воздухом. Этот метод позволяет
выявлять даже опухоли небольших размеров.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости широко используется
для обследования и в ряде случаев позволяет получить информацию о
состоянии печени, почек, поджелудочной железы и за- брюшинных
лимфоузлов. Следует иметь в виду, что УЗИ менее чувствительно по
сравнению с КТ, т. е. чаще дает ложноположительные и ложноотрицательные
результаты. Поэтому при возможности предпочтение следует отдавать КТ.
Рентгенография органов грудной клетки, позволяющая оценить состояние
органов грудной полости, является обязательным исследованием, независимо
от локализации опухоли.
Эндоскопическое исследование (колоноскопия).
Эндоскопическое исследование является наиболее информативным методом в
диагностике опухолей толстой кишки и позволяет выполнить:
• визуальную оценку локализации и распространения опухоли в просвете
кишки;
• прицельную биопсию опухоли;
• визуализацию и удаление даже небольших по размеру аденом, не
выявляемых рентгенологически.
Колоноскопия обязательна при наличии крови в кале, особенно в тех
случаях когда имеется сопутствующий кровоточащий геморрой.
Лечение рака ободочной кишки.
На сегодняшний день наиболее распространенной может считаться следующая
схема лечения рака ободочной кишки с учетом степени распро-страненности
опухолевого процесса:
0 стадия – иссечение опухолевого очага или полипа в пределах
здоровых тканей;
I стадия: – хирургическое лечение;
II стадия:
• Хирургическое лечение
• Адъювантная терапия отдельным больным с плохим
прогнозом и высоким риском рецидива заболевания.
III стадия:
• Хирургическое лечение
• Адъювантная терапия
IV стадия:
• Хирургическое лечение:
– удаление первичной опухоли или наложение обходного
анастомоза в случае невозможности удаления опухоли;
– удаление изолированных отдаленных метастазов
(печень, яичники, легкие).
• Химиотерапия.
• Лучевая терапия.
• Симптоматическое лечение.
Хирургическое лечение рака ободочной кишки.
Уровню современных требований, безусловно, соответствуют одномоментные
хирургические вмешательства при всех локализациях рака ободочной кишки.
Многомоментные операции применяются только по специальным показаниям при
осложненном течении заболевания.
Радикальное хирургическое лечение рака ободочной кишки
Основные принципы хирургического лечения злокачественных опухолей
ободочной кишки можно сформулировать следующим образом:
– строгое соблюдение принципов онкологического радикализма, в основу
которого положено два кардинальных положения – достаточно широкий объем
удаляемых тканей, в которых могут содержаться очаги
опухолевого роста, и стремление к максимальному предотвращению
диссеминации раковых клеток;
– обеспечение надежности оперативного вмешательства за счет применения
современных хирургических методик;
– обеспечение качества последующей жизни больных и максимально возможное
восстановление трудоспособности.
Исследования частоты развития метастазов в зависимости от глубины
инвазии опухоли в слои кишечной стенки позволили сформулировать понятие
раннего колоректального рака – как опухоли в пределах слизистой без
регионарных метастазов(TisN0M0 – T1N0M0) и обосновать адекватность
выполнения в подобных случаях экономных хирургических вмешательств.
Имеющийся достаточно большой опыт, свидетельствует о том, что
эндоскопическое удаление опухоли, ограниченной пределами слизистой
оболочки стенки кишки, позволяет добиваться вполне удовлетворительных
отдаленных результатов с 5-летней выживаемостью до 95%.
Что касается всех остальных стадий рака ободочной кишки, то приходится
констатировать, что основным методом, обеспечивающим стойкое излечение
больных распространенным раком ободочной кишки, является хирургическое
вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма,
зональности и футлярности.
Операция может считаться радикальной только в том случае, если наряду с
достаточно широкой резекцией участка кишки, пораженного опухолью,
удаляется и зона возможного регионарного метастазирования, определяемая
в строгом соответствии с локализацией опухоли в толстой кишке.
Лимфаденэктомия является обязательным компонентом радикальной операции
необходимым для стадирования процесса и определения тактики лечения. В
свете современных представлений обязательному гистологическому
исследованию должны подлежать:
– первичная опухоль с глубиной инвазии в слои кишечной стенки;
– края резецированной кишки (проксимальный и дистальный);
– не менее 12 удаленных регионарных лимфатических узлов.
В настоящее время адъювантная (химио-лучевая) терапия является
стандартной при наличии у больного регионарных лимфогенных метастазов.
При раке слепой и восходящей ободочной кишки для радикального удаления
зон регионарного метастазирования необходима правосторонняя
гемиколонэктомия с резекцией 25-30 см тонкой кишки (вследствие
неизбежного нарушения ее кровоснабжения после перевязки сосудов),
перевязкой и пересечением основных стволов подвздошно-ободочной и правой
ободочной артерий, а также пересечение правой ветви средней
ободочно-кишечной артерии у места ее деления.
С учетом закономерностей лимфогенного метастазирования рака печеночного
изгиба, для адекватного удаления регионарного лимфатического аппарата
необходимо пересечение средней ободочной артерии у ее основания.
Адекватным хирургическим вмешательством при данной локализации
необходимо считать расширенную правостороннюю гемиколонэктомию, с
перевязкой и пересечением у основания подвздошно-ободочной, правой
ободочной и средней ободочной артерий.
При опухолях средней части поперечной ободочной кишки могут поражаться
лимфатические узлы, расположенные вдоль основного ствола средней
ободочной артерии, правой ее ветви и правой ободочной артерии. Высока
также вероятность метастатического поражения лимфатических узлов вдоль
левой ободочной артерии и у основания нижней брыжеечной артерии. Поэтому
оптимальным вариантом хирургического вмешательства в подобном случае
следует считать субтотальную колонэктомию с перевязкой правой, средней и
левой ободочной артерий.
При раке левого изгиба ободочной кишки для выполнения адекватной
лимфаденэктомии необходима перевязка основного ствола средней ободочной
артерии и ее правой ветви, отступя на 4-5 см от развилки сосуда, и левую
ободочной артерии и ее нисходящей ветви в месте формирования краевого
сосуда. По границе нарушения артериального кровоснабжения удаляются
дистальные 2\3 поперечно-ободочной кишки, нисходящая и проксимальная
часть сигмы.
При раке нисходящей ободочной и сигмовидной кишки необходима
левосторонняя гемиколонэктомия, с обязательной перевязкой и пересечением
нижней брыжеечной артерии у ее основания, для адекватного удаления
основного лимфоколлектора.
Локализация опухоли в средней трети сигмовидной кишки требует
обязательного удаления лимфатического аппарата, расположенного вдоль
верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий. То есть практически
нарушается кровоснабжение всей сигмовидной кишки, в связи с чем ее
необходимо удалить. Многие авторы, ссылаясь на большую надежность
анастомоза между ободочной и прямой кишкой, при опухолях средней трети
сигмы также рекомендуют выполнять левостороннюю гемиколонэктомию.
При локализации опухоли в нижней трети сигмовидной кишки необходимо
пересечь нижнюю брыжеечную артерию у места ее отхождения от аорты, в
подобных случаях большая часть проксимального отдела сигмовидной кишки
может быть сохранена без ущерба для радикализма операции, но верхняя
прямокишечная артерия подлежит перевязке, а корень брыжейки сигмовидной
кишки должен быть удален.
Паллиативное и комбинированное лечение опухолей ободочной кишки.
В настоящее время считается общепринятым, что отдаленные метастазы не
должны быть противопоказанием к паллиативному хирургическому лечению, в
том числе к удалению первичной опухоли, по следующим причинам:
• паллиативное удаление первичной опухоли предотвращает угрозу развития
кишечной непроходимости, перфорации, кровотечения и других тяжелых
осложнений;
• паллиативная циторедуктивная операция уменьшает объем опухолевой массы
и способствует повышению эффективности лекарственного лечения;
• паллиативное удаление первичной опухоли дает возможность улучшить
качество жизни больных.
Целесообразность выполнения подобных операций опирается на адекватную
современную противоопухолевую терапию. Обширный опыт лечения подобных
больных показывает, что химио-лучевая терапия после циторедуктивных
операций позволяет повысить уровень пятилетней выживаемости до 14 – 16%
при сохранении приемлемого качества жизни больных.
Особое внимание при лечении осложненного рака ободочной кишки уделяется
надежности применяемых хирургических методик и, прежде всего,
анастомозов. Именно в подобных случаях очень хорошо зарекомендовал себя
дупликатурный анастомоз по методике Г.В.Бондаря (1982),
несостоятельность которого даже на фоне перитонита встречается крайне
редко.
Комбинированная терапия рака ободочной кишки.
Несмотря на значительный прогресс клинической онкологии хирургический
метод остается ведущим в лечении больных раком ободочной кишки. Не
вызывает сомнений, что операбельность больных раком ободочной кишки с
каждым годом неуклонно возрастает. Однако анализ показывает, что это,
прежде всего, результат повышения эффективности предоперационного
обследования, расширения показаний к радикальным вмешательствам и
совершенствования хирургических методик, но не улучшения ранней
диагностики.
В частности, в Западной Европе в связи с активным проведением программ
скрининга до 2\3больных раком ободочной кишки выявляются в
резектабельных стадиях заболевания. И, тем не менее, впоследствии около
50% из них погибают от отдалённых метастазов. Это свидетельствует о том,
что на момент выявления первичной опухоли у многих из них уже имелись
субклинические микрометастазы, которые на сегодняшний день практически
невозможно выявить с помощью имеющихся в арсенале современной онкологии
методов.
Достоверные критерии наличия субклинических микрометастазов в настоящее
время не разработаны, есть только более или менее обоснованные факторы
риска:
– наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N+);
– неблагоприятные морфологические характеристики первичной опухоли
(низкая дифференцировка, инвазия и опухолевая эмболия кровеносных
сосудов и т. д.);
– увеличение уровня содержания раково-эмбрионального антигена в
сыворотке через 4 – 5 недель после операции.
До настоящего времени 5-фторурацил считается наиболее эффективным
химиотерапевтическим препаратом при раке ободочной кишки. Его
цитотоксический эффект значительно усиливается при совместном применении
биохимических модуляторов(фолиевая кислота, или лейковорин). Так схема
5-фторурацил+левамизол является стандартной схемой адьювантной терапии в
США для больных раком ободочной кишки с регионарными метастазами. В
Западной Европе стандартной схемой адъювантного лечения больных раком
ободочной кишки считается комбинация 5-фторурацила и фолиевой
кислоты(лейковорина). Применение адъювантной химиотерапии по данным
литературы дает следующие преимущества при(N+) :
• понижается на 35 -40% риск развития рецидива заболевания;
• понижается на 22 -33% риск смерти от рака;
• повышается на 12-15% абсолютная выживаемость
Пока еще скромные, но вполне реальные успехи химиотерапии стимулируют
активный поиск в этом направлении. Достаточно широкое распространение
получили различные модификации химиотерапии, направленные на повышение
ее эффективности. В частности, как показывает опыт, эндолимфатическая
химиотерапия с введением 5-фторурацила в лимфатические сосуды бедра, в
ряде случаев оказывается более эффективной, чем при традиционном
введении (Г.В.Бондарь 1999).
Важным моментом повышения эффективности комбинированного лечения рака
ободочной кишки является применение биотерапии – моноклональных антител
и аутологичных вакцин.
Серьезным недостатком метода является высокая стоимость вакцин,
обусловленная необходимостью индивидуального приготовления вакцины для
каждого больного. По этой же причине в настоящее время этот метод не
вышел за пределы эксперимента. Тем не менее, дальнейшие исследования в
области вакцинотерапии злокачественных опухолей представляются очень
перспективными.
В последние годы арсенал химиопрепаратов, показавших эффективность при
раке ободочной кишки, пополнился рядом новых цитостатиков: специфическим
ингибитором тимидилат синтетазы – ралтитрексидом (томудекс), ингибитором
топоизомеразы I – иринотеканом (кампто), платиновым аналогом третьего
поколения – оксалиплатином (элоксатин), селективным опухолеактивируемым
фторпиримидином – капецитабином (кселодой) и комбинированным препаратом
фторафура и урацила – УФТ.
Лучевая терапия рака ободочной кишки не относится к основным видам
первичного лечения.
В литературе имеются сообщения об отдельных исследованиях с целью
снижения частоты местных рецидивов с помощью интраоперационного и
послеоперационного облучения больных в случаях прорастания опухоли в
окружающие ткани и органы и сомнении хирурга в радикальности
вмешательства. После появления новых установок в клиническую практику
стали внедряться источники излучений высоких энергий – медицинские
ускорители, значительно расширяющие возможности лучевой терапии
злокачественных опухолей. Внедрение предоперационной лучевой терапии
снижает митотическую активность раковых клеток. Ведет к их некробиозу,
снимает воспалительную инфильтрацию вокруг опухоли, что создает
благоприятные условия для операции и в ряде случаев способствует
переводу нерезектабельных форм опухолей в резектабельные, а за счет
того, что диссеминирующие во время операции раковые клетки становятся
неспособными имплантироваться и давать рост – облучение является
профилактикой рецидивов и метастазов
Необходимо подчеркнуть, что при прорастании опухоли в окружающие ткани,
а также при локализации ее в физиологически фиксированных участках
толстой кишки облучение проводится в положении больного на спине или на
животе. При сохранении подвижности участка кишки с опухолью лучевую
терапию целесообразно осуществлять в положении больного на боку,
противоположном локализации опухолевого процесса. При этом благодаря
смещению опухоли вместе с путями регионарного метастазирования к средней
линии тела объем облучаемых тканей уменьшается. Что ведет к профилактике
лучевых реакций.
Рекомендуются РОД 2-2,5 Гр., СОД 40-45 Гр., Курс предоперационного
облучения продолжается от 3 до 4 недель, после окончания которого через
3 недели выполняется операция
Результаты литературных данных дают разноречивые сведения по данному
вопросу. Поэтому пока лучевая терапия не может быть рекомендована в
качестве стандартного метода лечения.
Результаты лечения рака ободочной кишки.
Непосредстенные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки
зависят, в первую очередь от распространенности опухолевого процесса и
возраста пациентов. Современные хирургические методики позволяют в
специализированных клиниках даже после сложных комбинированных
вмешательств поддерживать уровень послеоперационной летальности не выше
2 – 4%. Значительно изменилась структура послеоперационных осложнений,
несостоятельность анастомоза стала крайне редким осложнением, а на
первый план выступают, обусловленные возрастом и сопутствующими
заболеваниями, тромбоэмболические и сердечно – легочные осложнения.
Отдаленные результаты лечения зависят от макроскопической формы рака,
стадии, гистологической структуры, степени дифференцировки опухоли.
Ранний рак толстой кишки, локализующийся в пределах слизистой, является
практически излечимым заболеванием – пятилетняя выживаемость после
эндоскопического удаления опухоли превышает 95%.
В настоящее время в развитых странах пятилетняя выживаемость больных
раком ободочной кишки с момента установления диагноза превышает 50%.
Продолжительность жизни прооперированных больных прямо коррелирует с
распространенностью опухоли. По данным М.М. Фульмеса, наилучшие
результаты хирургического лечения у больных с блюдцеобразным раком
ободочной кишки: 5-летняя выживаемость составляет 92,5%, 10-летняя –
84,1%; с эндофитным раком 5-летняя выживаемость – 66,5%, 10-летняя –
52,2%. При поражении слизистого и подслизистого слоя 5-летняя
выживаемость составляет 85,3%, 10-летняя – 77,4%. При прорастании всех
слоев соответственно – 62,8 и 59,5%. При единичных метастазах в печень
(один-два узла в доле) продолжительность жизни иногда достигала 7 лет,
но, в среднем, составляла 30 месяцев.
После радикальных операций 5-летняя выживаемость составляет 79,5%,
10-летняя – 71,2%. В Донецком областном противоопухолевом центре
показатель 5-летней выживаемости после радикальных одномоментных
операций на ободочной кишке, выполненных по поводу рака, осложненного
кишечной непроходимостью (в 15,1% – полной), составил 64,1 ± 8,77%.
Продолжительность жизни после радикальных операций, в среднем, 3,82 ±
0,21 года, после паллиативных операций с последующей адьювантной
терапией – 26,9 ± 0,25 месяцев (Г.В. Бондарь с соавт., 2000).
Диспансерное наблюдение за больными раком ободочной кишки
Основными задачами диспансерного наблюдения (мониторинга) больных раком
ободочной кишки после первичного лечения являются:
• своевременное выявление рецидива заболевания (местного рецидива или
отдаленных метастазов);
• раннее выявление первичных метахронных опухолей ободочной и прямой
кишки;
• раннее выявление опухолей других локализаций (рак молочной железы,
тела матки или яичников);
• коррекция образа жизни и послеоперационных функциональных нарушений
пищеварения.
Приблизительно в 80% случаев рецидивы и отдаленные метастазы опухоли
появляются в первые 3 года после оперативного лечения, поэтому
мониторинг больных в это время должен быть особенно тщательным. Наиболее
часто отдаленные метастазы при раке ободочной кишки наблюдаются в
печени, забрюшинных лимфатических узлах и легких (38-60%).
РЭА является гликопротеином, уровень которого в сыворотке крови
повышается в несколько раз при злокачественных опухолях
желудочно-кишечного тракта и репродуктивной системы. Клинически значимым
считается повышение уровня маркера в 3-4 раза, причем степень повышения
зависит от объема опухолевой массы в организме.
Профилактика рака ободочной кишки.
Первичная профилактика рака ободочной кишки, обусловленного влиянием
факторов внешней среды, а это 60 – 80% опухолей – заключается, прежде
всего, в организации правильного питания и образа жизни. Активный,
подвижный образ жизни; умеренное, регулярное питание; ограничение в
рационе жирной, острой и раздражающей пищи; отказ от курения и
чрезмерного употребления алкоголя; постоянное употребление продуктов,
содержащих растительную клетчатку(овощи) и витамины; кисломолочные
продукты; борьба с запорами.
На основе рандомизированного исследования показано, что прием карбоната
кальция приводит к снижению частоты аденом толстой кишки на 15 – 20%.
Это может быть связано с прямым ингибирующим действием кальция на
пролиферацию эпителиальных клеток. Витамин D предупреждает пролиферацию
клеток, способствует их дифференцировке и является индуктором апоптоза.
Регулярный прием поливитаминов в течение 15 лет уменьшает риск развития
карцином толстой кишки на 75%.
Антиоксиданты, содержащиеся в овощах и фруктах, могут оказывать
корригирующее влияние на иммунный ответ и экспрессию генов.
Прием аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов не реже
16 раз в месяц (в дозе 300 мг.) способствует снижению риска развития
колоректального рака на 50% и снижению смертности от него – на 40%.
Вторичная профилактика рака толстой кишки обусловленного различными
генетическими нарушениями и сопутствующими заболеваниями заключается,
прежде всего, в диспансеризации и регулярном обследовании лиц с высоким
риском возникновения опухоли.
Тестовые задания.
№1.
Больной поступил в клинику проктологии с жалобами на боли в правой
подвздошной области, повышение температуры тела до 38 гр. в течение двух
недель. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется
новообразование до 10 см диаметром, без четких границ, болезненное,
симптомы раздражения брюшины отрицательные. Заключение ирригоскопии: рак
слепой кишки.
Какова тактика лечения больного?
1-правосторонняя гемиколонэктомия.
2-химиотерапия.
3-лучевая терапия.
4-антибактериальная терапия и правосторонняя гемиколонэктомия.
5-энтеростомия.
№2.
В проктологическом отделении больному выполнена лапаротомия по поводу
рака сигмовидной кишки Т4Н0М0, осложненного частичной кишечной
непроходимостью. При ревизии установлено: опухоль средней трети
сигмовидной кишки стенозирующая просвет, подвижная, приводящая к опухоли
кишка гипертрофирована, несколько большего диаметра, чем отводящая.
Отдаленных метастазов не обнаружено.
Какую необходимо выполнить операцию?
1-сигмостомию.
2-операцию Гартмана.
3-операцию Микулича.
4-резекцию сигмовидной кишки с формированием толсто-толстокишечного
анастомоза.
5-трансверзостомию.
№3.
Больному по поводу рака восходящего отдела ободочной кишки выполнена
радикальная правосторонняя гемиколонэктомия. Заключение гистологического
исследования удаленного препарата: низкодифференцированная
аденокарцинома прорастающая стенку кишки до серозной оболочки с
метастазами в 2 параколических лимфоузла.
Какова стадия опухолевого процесса по ТНМ?
1-Т4Н1М0
2-Т3Н2М0
3-Т3Н1М0
4-Т2Н2М0
5-Т2Н1М0
№4.
Больной 40 лет, в относительно удовлетворительном состоянии, поступил в
проктологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе,
задержку стула и газов в течение 5 дней. На обзорной рентгенограмме
брюшной полости имеются множественные чаши Клойбера, при ургентной
ирригоскопии контрастная масса выше селезеночного изгиба ободочной кишки
не поступает. Клинический диагноз: рак селезеночного изгиба ободочной
кишки Т4НхМ0, осложненный полной кишечной непроходимостью.
Какова тактика лечения больного?
1-левосторонняя гемиколонэктомия.
2-операция Гартмана.
3-операция Микулича.
4-цекостомия.
5-трансверзостомия.
№5.
Больной обратился в поликлинику с жалобами на примесь крови в кале. При
фиброколоноскопии с 14 см от ануса и вплоть до печеночного изгиба
ободочной кишки обнаружены множественные полипы от 1 до3 см диаметром.
Гистологическое исследование биопсийного материала одного из наиболее
крупных полипов выявило малигнизацию железистого полипа.
Какова тактика лечения больного?
1-эндоскопическая электрокоагуляция полипов.
2-субтотальная колонэктомия.
3-колонэктомия.
4-колонпроктэктомия.
5-химиотерапия.
РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА
Заболеваемость и эпидемиология
Рак анального канала – достаточно редкое заболевание, и, по различным
данным, составляет не более 6% от общего числа злокачественных
новообразований аноректальной зоны. Уровень заболеваемости в
индустриально развитых странах достигает одного случая на 100 000
населения в год. В США ежегодно регистрируются около 3,5 тыс. случаев
рака анального канала, особенно высока частота рака анального канала
среди ВИЧ – инфицированных неженатых мужчин. В Европе, наоборот,
отмечается преобладание женщин в соотношении 1:3 и даже 1:6 к мужчинам.
Наиболее часто рак анального канала встречается в возрасте старше 50
лет, а средний возраст больных в Европе составляет 63 года. В Азии и на
Ближнем Востоке рак анального канала выявляется крайне редко.
Этиология, факторы риска и предраковые заболевания
Этиопатогенез рака анального канала до сих пор до конца не ясен. Как
правило, карцинома развивается из эпителия анального канала.
Сравнительно часто Ca in situ выявляется при гистологическом
исследовании удаленных геморроидальных узлов и резецированных анальных
трещин. По мнению многих патологов, перианальные кондиломы являются
предраковым заболеванием для рака анального канала. Так же, как и при
раке шейки матки, при раке анального канала в 80% случаев выявляется
папилломавирус человека (HPV-16).
При раке анального канала процесс канцерогенеза является
многоступенчатым и многофакторным, включающим структурные изменения ДНК.
Исходным субстратом опухолевого роста является неороговевающий плоский
эпителий слизистой анатомического анального канала, эпидермис
перианальной области, островки плоского эпителия в анальной переходной
зоне.
Факторы, которые могут привести к возникновению рака анального канала,
разнообразны, в литературе имеются самые противоречивые мнения на этот
счет. Ряд авторов причинами возникновения плоскоклеточного рака
анального канала считают геморрой, анальные трещины, травмы,
параректальные свищи, полипы, анальный зуд, кондиломы, проктит.
Возможно, указанные длительно текущие, хронические заболевания играют
некоторую роль в возникновении плоскоклеточного рака анального канала,
однако все они, очевидно, не имеют решающего значения в патогенезе этой
формы рака вообще. Так, по данным,некоторых авторов (Ю. В. Дульцев, К.
Н. Саламов, 1991), из 9266 больных с параректальными свищами
озлокачествление зарегистрировано только в 28 случаях, т. е. всего в
0,3%.
Геморрой является очень распространенным заболеванием, по данным НИИ
проктологии МЗ РСФСР, он встречается у 15,2% всего взрослого населения
г. Москвы, причем примерно одинаково часто у мужчин и женщин (В. Л.
Ривкин, Л. Л. Капуллер, 1984). В то же время рак анального канала
гораздо чаще встречается у женщин, преобладание женщин над мужчинами
среди заболевших составляет, по данным различных авторов, от 2:1 до
10:1. Напротив, среди больных аденогенным раком ампулы прямой кишки, по
материалам отечественных и зарубежных авторов, преобладают мужчины
которые заболевают в 1,5 – 2 раза чаще, чем женщины (показатели
стандартизованные).
Длительно существующие анальные трещины, особенно с омозолелыми,
калезными краями, несомненно могут малигнизироваться. Однако при раке
анального канала нет избирательности поражения какой-либо стенки
анального канала. Таким образом, однозначно выявить прямую связь между
анальной трещиной и последующим развитием рака анального канала не
представляется возможным.
Внимания заслуживает тот факт, что никто из авторов не связывает
возникновение рака анального канала с пищевым фактором, характером
питания населения. По-видимому, это закономерно, поскольку анальный
канал не имеет длительного контакта с каловыми массами, их воздействие
на слизистую анального канала кратковременно по сравнению с вышележащими
отделами толстой кишки.
Некоторые авторы связывают возникновение анального рака с особенностями
половой жизни (фактор педерастии) – гипотеза Аustin. По данным некоторых
авторов, заболеваемость анальным раком у мужчин-гомосексуалистов в 25-50
раз выше, чем у гетеросексуальных лиц контрольной группы. Этим, отчасти,
возможно обьяснить различия в частоте появления анального рака в разных
этнических группах.
В США проведено исследование причин возникновения анального рака у
женщин (Р. Но1mеs et аl., 1998). Многофакторный анализ показал, что
развитие рака анального канала чаще всего сочетается с такими факторами,
как поражение вирусом герпеса, курение сигарет, увеличение числа
сексуальных партнеров, положительные анализы влагалищных мазков по
Папаниколау. Авторы выделяют три наиболее важных фактора в возникновении
анального рака у женщин: курение сигарет, применение противогеморройных
средств и длительные расстройства функции кишечника.
Классификация злокачественных опухолей анального канала
Злокачественные опухоли анального канала имеют различное гистологическое
строение, это объясняется сложным эмбрио- и гистогенезом анальной зоны.
при разных гистологических типах опухолей и разной степени
распространённости
С. А. Холдин (1977) предложил следующую классификацию рака анального
канала:
1. Ано-ректальные раки – опухоли с переходом из анального канала на
нижнюю часть ампулы прямой кишки или, наоборот, из ампулы на анальный
канал.
2. Ано-канальные раки – опухоли с расположением в пределах слизистой
оболочки и стенки одной лишь канальной части.
3. Ано-перинеальные, или ано-кутанные, раки – опухоли с врастанием из
дистальной маргинальной части анального канала в
кожу и подкожную клетчатку.
4. Экстраканальные раки (ано-вагинальные и ано-уретральные) – опухоли в
поздних, запущенных стадиях, распространяющиеся на заднюю стенку
влагалища у женщин или промежностноуретральную область у мужчин.
Приведенная классификация включает только эпителиальные опухоли (раки),
в основном эпидермоидный рак, в ней смешаны различные критерии:
локализация и степень распространенности опухоли, стадия заболевания и
запущенность процесса.
I. С. Golighег (1975) была предложена иная классификация злокачественных
опухолей анального канала:
1. Аденокарцинома прямой кишки, спускающаяся в анальный канал.
2. Плоскоклеточный рак.
3. Базальноклеточный рак.
4. Злокачественная меланома.
5. Первичная аденокарцинома анального канала и перианальных тканей:
а) из имплантированных в рану анального канала клеток вышележащих
аденокарцином,
б) из параректальных (анальных) свищей,
в) из анальных желез,
г) из переход ного эпителия, выстилающего часть анального канала над
зубчатой линией,
д) из апокриновых желез перианальной области.
Последняя классификация ВОЗ (2002г) выделяет следующие типы опухолей
анального канала:
1. Плоскоклеточный рак.
2. Базалоидные, клоакогенные раки (вариант недифференцированного плоско-
клеточного рака).
3. Мелкоклеточные нейроэндокринные раки.
4. Коллоидные раки.
5.Неэпителиальные карциномы: меланомы, саркомы и лимфомы.
Плоскоклеточная карцинома анального канала представляет собой либо язву
с подрытыми и валикообразными краями, либо экзофитную “капустообразную”
опухоль. По мере прогрессирования местного распространения, детали
анатомического роста опухоли нивелируются. Однако плоскоклеточный рак
имеет четкую тенденцию к раннему распространению по горизонтали и по
длиннику прямой кишки. Изъязвление опухоли является патогномоничным
симптомом плоскоклеточного рака и особенно выражено при снижении степени
дифференцировки новообразования и усилении клеточного атипизма. Более
чем у трети пациентов карцинома располагается выше зубчатой линии и не
доступна для визуального осмотра.
В зависимости от степени дифференцировки плоскоклеточного рака выделяют
его следующие варианты.
Высокодифференцированный с различной степенью ороговения,
характеризуется выраженной вертикальной анизоморфностью эпителиального
пласта, умеренной анаплазией клеток, обилием роговых жемчужин, базальный
слой четко отграничен от подлежащих тканей. Способность к ороговению
определяется как признак высокой дифференцировки новообразования,
несмотря на выраженные в редких случаях нарушения архитектоники
эпителиального пласта.
Умереннодифференцированный занимает промежуточное положение между
высоко- и низкодифференцированными типами. Для данных карцином
характерно нарушение вертикальной анизоморфности эпителиального пласта,
выраженная атипия опухолевых клеток и дезорганизация базальной мембраны
на фоне отсутствия признаков ороговения.
Низкодифференцированный по гистологическим особенностям отличается
полным отсутствием вертикальной анизоморфности и базальной мембраны в
клетках эпителиального пласта, выраженной атипией клеточных элементов,
гиперхроматозом ядер. Ороговение полностью отсутствует.
Высокая степень агрессивности плоскоклеточного рака обусловлена также
склонностью этого заболевания к быстрому и интенсивному лимфогенному
метастазированию. Эндолимфатическое распространение преимущественно идет
в сторону паховых лимфатических узлов, реже в лимфатические узлы по ходу
верхней прямокишечной артерии и в подчревные лимфатические коллекторы.
Даже в начальных стадиях заболевания, при поражении опухолью слизистого
и подслизистого слоев, регионарные и отдаленные метастазы выявляются в
15-20% случаев. При гематогенном метастазировании наиболее часто
поражаются печень, легкие, редко головной мозг.
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ АНАЛЬНОГО
КАНАЛА
I. Локализация опухоли:
1.1 Анатомический анальный канал.
1.2. Анальная переходная зона.
1.3 Перианальная область (анальный край, анальное кольцо).
1.4 Тотальное поражение анального канала – от ампулы прямой кишки до
перианальной области (в этом случае не удается выяснить, из какой части
анального канала исходит злокачественная опухоль, ни клинически, ни при
гистологическом исследовании удаленного препарата).
II. Макроскопическая форма роста опухоли:
2.1 Полипообразная или экзофитная форма роста опухоли. Для меланомы и
сарком анального канала ее скорее можно назвать узловатой, поскольку
рост опухоли начинается под слизистой оболочкой и собственно «полипа»
(т. е. образования на ножке) не наблюдается.
2.2 Блюдцеобразная форма – представляет собой изъязвленную на верхушке
полипообразную форму опухоли(относится к экзофитному типу роста).
2.3 Язвенно-инфильтративная форма характеризуется выраженной опухолевой
инфильтрацией тканей вокруг язвы, – инфильтрация по размерам зачастую
больше, чем сама язва( относится к эндофитному типу роста).
2.4 Диффузная, инфильтративная форма – характеризуется подслизистым
диффузным ростом( относится к эндофитному типу роста).
2.5 Саркомы – исходят из тканей, расположенных под слизистой оболочкой:
– эндоэнтериальные опухоли (т. е. растущие в просвет анального канала);
– экзоэнтериальные опухоли(т. е. растущие кнаружи анального канала).
III. Гистологический тип опухоли.
3.1 Эпителиальные злокачественные опухоли:
а) плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);
б) базалоидный (клоакогенный) рак;
в) аденокарциномы;
г) перстневидноклеточный рак;
д) аденоакантома (железисто-плоскоклеточный рак);
е) недифференцированный рак.
3.2 Меланома.
3.3 Карциноиды.
3.4 Неэпителиальные злокачественные опухоли:
а)лейомиосаркома;
б)рабдомиосаркома;
в)нейрофибросаркома;
г)злокачественная шваннома;
д)гемангиосаркомы;
е)другие саркомы.
3.5. Лимфоидные опухоли:
а)лимфосаркомы;
б)ретикулосаркомы.
IV. Патогенетическое происхождение опухолей анального канала.
4.1 Первичные опухоли анального канала.
4.2 Вторичные опухоли:
а) поражение анального канала при системных заболеваниях лимфогрануле-
матозе, лейкозах и др.);
б) аденокарциномы прямой кишки, прорастающие в анальный канал.
4.3 Опухоли в ано-ректальных фистулах.
V. Степень распространения опухолевого процесса.
5.1 Опухоли, локализованные в пределах анальной зоны.
5.2 Местнораспространенные опухоли, прорастающие в прилежащие органы
(влагалище, предстательную железу, стенки таза и др.)
5.3 Поражение лимфатических узлов:
а) регионарных (паховых и параректальных);
б) юкстарегионарных (подвздошных, парааортальных и др.);
5.4 Наличие отдаленных метастазов в другие органы.
В каждом конкретном случае опухоль анального канала классифицируется на
основании комплексной оценки следующих данных:
1. Визуальное обследование анальной зоны.
2. Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки.
3. Данные аноскопии, ректоскопии, колоноскопии.
4. Данные ирригоскопии.
5. Протоколы операций и описание макропрепаратов хирургами
6. Протоколы описаний макропрепаратов, сделанных патоморфологом.
7. Данные морфологических исследований (гистологического и
итологического) биопсийного материала или удаленных макропрепаратов.
8. Данные других инструментальных обследований (рентгенологическое
исследование, УЗИ, КТ, экскреторная урография и др.) – для определения
степени распространенности опухолевого процесса.
9. Результаты аутопсий умерших больных.
Стадирование злокачественных опухолей анального канала
Классификация рака анального канала по системе ТММ ( издания 2001 г.)
(МКХ-0 С21.1,2)
T1 – опухоль размером менее 2 cм
T2 – опухоль размером от 2 см до 5 см
T3 – опухоль размером более 5 см
T4 – вростание в соседние органы и ткани
N1 – метастазы в папраректальные лимфоузлы
N2 – метастазы в односторонние подвздошные/паховые лимфоузлы
N3 – метастазы в параректальные и паховые, двусторонние внутренние
подвздошные/паховые лимфоузлы
M1- отдалённые метастазы
Группировка по стадиям
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2, T3 N0 M0
Стадия III А T1, T2, T3 N1 M0
T4 N0 M0
Стадия III В T4 N1 M0
любое T N1,N2 M0
Стадия IV любое T любое N M0
Классификация рака анального канала по системе ТNМ применима только для
эпителиальных злокачественных опухолей, в основном для плоскоклеточного
рака, составляющего лишь 47% всех злокачественных опухолей анального
канала, для остальных опухолей анального канала (меланома, саркомы и
др.) эта классификация не разработана.
В РОНЦ предложена следующая классификация рака анального канала,
включающая:
I стадия – небольшая, четко отграниченная опухоль, локализованная в
пределах слизистого и подслизистого слоя анального канала, занимает не
более 1/3 окружности или длины анального канала, макроскопически опухоль
выглядит в виде полипообразного образования на ножке или широком
основании (так называемые «сидячие» полипы), метастазы в регионарные
лимфатические узлы и отдаленные органы отсутствуют;
II стадия
– а) опухоль, занимающая более 1/3 окружности или длины анального
канала, прорастающая во внутренний анальный сфинктер (гладкомышечный),
но не прорастающая в наружный анальный сфинктер (из поперечнополосатой
мышцы), опухоль не спаяна с соседними органами и структурами, сохраняет
мобильность, метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных
органах нет;
– б) такая же или меньших размеров опухоль при наличии одиночного
подвижного метастаза в регионарных лимфатических узлах (паховых и
параректальных), гомолатеральной стороны; макроскопически опухоли II
стадии выглядят в виде больших, изъязвленных полипов или, чаще,
небольших язв с довольно четкими границами, без инфильтрации окружающих
тканей.
III стадия
– а) значительных размеров опухоль, занимающая более 1/3 анального
канала, распространяющаяся в проксимальном направлении до прямой кишки
или в дистальном направлении до кожи перианальной области с поражением
их, но не прорастающая в другие соседние органы и структуры; или опухоль
любых размеров, прорастающая в наружный анальный сфинктер; метастазов в
регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах нет;
– б) опухоль таких же или меньших размеров при наличии множественных
метастазов в регионарных лимфатических узлах (паховых и параректальных);
пораженные паховые лимфатические узлы ограниченно подвижные, смещаемые,
возможно двухстороннее поражение паховых лимфатических узлов или
метастазы в контрлатеральные лимфатические узлы; макроскопически III
стадия обычно представлена язвенно-инфильтративными формами.
IV стадия
– а) опухоль любой протяженности, прорастающая в соседние органы,
структуры и ткани: предстательную железу, ягодичные мышцы, кости таза,
мочевой пузырь, мошонку, большие и малые половые губы, влагалище (с
образованием и без ректо-вагинального свища); наличие обширной и
глубокой инфильтрации кожи промежности; неподвижная,
местнораспространенная, «вколоченная» опухоль, врастающая в стенки таза;
или опухоли любых размеров, при наличии несмещаемого конгломерата
паховых лимфатических узлов, изъязвление их, прорастание в окружающие
ткани и крупные кровеносные сосуды;
– б) опухоль любых размеров при наличии метастазов в отдаленных органах;
наличие хотя бы единичных неудалимых метастазов в юкста-регионарных
лимфатических узлах (парааортальных и др.); макроскопически опухоль IV
стадии выглядит в виде обширной, распадающейся, изъязвленной опухоли
язвенно – инфильтративной или диффузной формы роста.
Для сарком и меланом анального канала может быть использована другая
классификация:
I стадия – опухоль размером до 2 см включительно, без регионарных и
отдаленных метастазов;
II стадия:
– а) опухоль размером от 2 до 5 см включительно, не прорастает в
окружающие ткани, без регионарных и отдаленных метастазов;
-б) опухоль тех же или меньших размеров при наличии одиночного
подвижного метастаза в регионарных лимфатических узлах;
III стадия
– а) опухоль размером более 5 см или меньших размеров, но выходящая за
пределы анального канала, прорастающая в окружающую жировую клетчатку,
без регионарных и отдаленных метастазов;
– б) Опухоль таких же или меньших размеров при наличии множественных
метастазов в регионарных лимфатических узлах.;
IУ стадия
– а) опухоль, прорастающая в прилежащие органы (влагалище,
предстательную железу, стенки таза и др.), опухоль любых размеров при
наличии несмещаемого конгломерата паховых лимфатических узлов,
прорастающих в крупные кровеносные сосуды;
– б) опухоль любых размеров при наличии метастазов в отдаленных органах
или юкстарегионарных лимфатических узлах.
Клинические проявления опухолей анального канала.
Отдельные симптомы анального рака описаны давно, ещё в клинописном
Кодексе Хаммурапи (1792-1750 гг. до н. э.) есть некоторое упоминание о
них. Рак анального канала имеет достаточно выраженную симптоматику, но
на практике симптомы анального рака зачастую описываются вместе с
симптомами рака ампулы прямой кишки.
Самый частый и наиболее рано появляющийся симптом рака анального канала
– наличие примеси алой крови в кале. В подавляющем большинстве случаев
выделение крови незначительное.
Примесь слизи в кале наблюдется реже. Наличие слизи и крови в кале,
особенно в сочетании с тенезмами, делают клинику заболевания похожей на
дизентерию. Реже наблюдаются выделения из заднего прохода зловонного
гноя и серозно-кровянистые выделения.
Другой частый симптом рака анального канала – боли в заднем проходе. В
начале заболевания боли возникают во время дефекации, постепенно они
усиливаются, приобретают постоянный характер, иногда иррадиируют в
половые органы, бедро, низ живота. У некоторых больных боли в заднем
проходе появляются (или усиливаются) при длительном сидении на жёстком
стуле, больным бывает трудно сидеть на твердом. Наличие выраженного
болевого синдрома ещё не свидетельствует о запущенности и
неоперабельности опухоли, выраженная боль при раке анального канала
объясняется богатой иннервацией анальной зоны.
Запоры бывают вызваны не только нарушением проходимости кишечника, но и
боязнью дефекации (из-за болей в заднем проходе), ограничительной
диетой, произвольной задержкой стула.
Неустойчивый стул, чередование запоров и поносов отмечается реже.
Тенезмы обычно наблюдаются при переходе опухоли на нижнеампулярный отдел
прямой кишки.
Значительная часть больных предъявляют жалобы на наличие опухоли и
ощущение «инородного тела» в заднем проходе. Часть больных определяют
опухоль сами при пальцевом исследовании прямой кишки, подобные жалобы
значительно упрощают диагностику.
Обычно больные предъявляют жалобы на боли в области заднего прохода,
кровянистые выделения во время и после дефекации, нарушения функции
кишечника в виде тенезмов и запоров. На более поздних стадиях
заболевания запоры, как правило, связаны с симптомом “стулобоязни”.
Последовательность развития симптомов следующая: сначала появляются
кровянистые выделения, затем возникают боли в анальном канале и только
после этого появляются нарушения функции кишечника в виде тенезмов и
запоров.
Хотя для диагностики анального рака достаточно пальцевого осмотра,
ректоскопии и биопсии, для уточнения распространенности опухолевого
процесса в случае необходимости применяются: КТ брюшной полости и малого
газа, УЗИ печени, экскреторная урография, лапароскопия.
Диагностика рака анального канала не всегда проста в связи с широким
спектром клинических проявлением и отсутствием патогномоничных
симптомов. Многогранность клинической картины обусловлена, с одной
стороны, быстрым нарастанием локальных симптомов, связанных с местным
распространением опухоли, с другой стороны, с развитием общих
расстройств, вызванных лимфо- и гематогенным метастазированием,
генерализацией опухолевого процесса. Начальные, “местные” симптомы
сравнительно быстро отходят на задний план и “прикрываются” общими
нарушениями.
Наиболее простыми и информативными методами диагностики рака анального
канала являются тщательный осмотр перианальной области и пальцевое
исследование, выполняемое, при наличии болевого синдрома, под общим
наркозом. Как правило, на ранних стадиях заболевания визуальный осмотр
мало информативен, но дает возможность определить выступающую из
анального канала опухоль. При более поздних стадиях можно обнаружить и
другие признаки опухоли – изъязвление, распространение на кожу
промежности, наличие свищевых ходов.
Пальцевое исследование прямой кишки необходимо проводить в трех
положениях:
1 – лежа на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами, что дает
возможность исследовать стенки анального канала и ампулы, особенно
задний и боковой отделы;
2 – в коленно-локтевом положении, при котором кишечник “уходит” из
малого таза, можно свободно исследовать расправленную ампулу прямой
кишки и стенки малого таза. Этот прием особенно ценен при карциномах,
расположенных на передней стенке прямой кишки;
3 – в положении “на корточках” при натуживании, способ дает возможность
обследовать прямую кишку вплоть до уровня 13-15 см., а иногда и выше.
У женщин пальцевое исследование прямой кишки дополняется бидигитальным
методом, т. е. указательный палец вводится во влагалище, а средний – в
прямую кишку. При этом можно не только уточнить границы и размеры
опухоли, но и определить ее отношение к матке и задней стенке влагалища,
а также распространение на влагалищно-прямокишечную перегородку, что
может быть решающим при выборе оперативного вмешательства. При пальцевом
исследовании рак анального канала определяется как экзофитного типа
опухоль с изъязвлением, плотнее по консистенции, чем окружающая ткань,
резко болезненная, кровоточивая, нередко распространяющаяся на
перианальную кожу или ампулу прямой кишки. При инфильтрации стенки
анального канала смещаемость опухоли ограничена.
Ректороманоскопия дает представление о локализации опухоли,
анатомическом типе, размере, смещаемости, и, наконец, дает возможность
произвести прицельную биопсию.
Все прочие методы исследования направлены на определение степени
распространенности опухолевого процесса.
Всем больным необходимо проводить ирригоскопию, либо фиброколоноскопию
для исключения наличия первично-множественных карцином. В
диагностический минимум входит и ультразвуковое исследование органов
брюшной полости и паховых лимфоузлов. Для исключения метастатического
поражения легких проводится рентгенография органов грудной полости.
Компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ) могут быть
рекомендованы как дополнительные методы инструментального обследования.
Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей
анального канала
Кроме злокачественных опухолей, в анальном канале могут встречаться
другие, неонкологические заболевания, а также доброкачественные опухоли,
которые могут быть похожими на злокачественные опухоли анального канала.
К счастью, злокачественные опухоли анального канала – наиболее редкие,
из всех заболеваний этой области. Это является, несомненно, одной из
причин того, что при первичном обращении к врачу больных со
злокачественными опухолями анального канала, в первую очередь
подозреваются наиболее часто встречающиеся неонкологические заболевания.
Ошибки на догоспитальном этапе имеют место более чем в 30% случаев,
опухоли длительное время ошибочно оцениваются врачами
амбулаторно-поликлинической сети как одно из широко распространенных
проктологических заболеваний (геморрой, анальная трещина и т. п.).
Возможна и обратная ошибка, в 4-5% случаев «анальные» заболевания
оказываются злокачественными, причем они могут долго маскироваться под
доброкачественные поражения и на ранних стадиях проявляться
незначительными болями, дискомфортом, анальным зудом, уплотнением,
незаживающей язвой, кровотечением и т. п.
Доброкачественные заболевания анальной зоны могут предшествовать
злокачественным опухолям анального канала. Анальные раки, развившиеся на
фоне доброкачественных анальных заболеваний, диагностируются поздно, что
в большинстве случаев задерживает начало специфического лечения. Поэтому
при длительном отсутствии эффекта от консервативной терапии
доброкачественные заболевания анальной зоны (геморрой, свищ, трещина и
др.) должны быть иссечены и подвергнуты обязательному морфологическому
исследованию.
Злокачественные опухоли анального канала необходимо дифференцировать от
следующих заболеваний: геморрой, трещина заднего прохода, полипы,
папиллит и анальные сосочки (бахромки), остроконечная кондилома, ректит
(проктит), дизентерия, колит, болезнь Крона, специфические язвы
(сифилис, туберкулез, актиномикоз и др.), парарек-тальные свищи, синдром
солитарной язвы прямой кишки, доброкачественные опухоли перианальной
области (фибромы, липомы и др.), пиктеноз заднепроходного отверстия,
лучевая язва, анальный зуд и др.
Геморрой.
Наиболее часто встречающееся заболевание – геморрой. «Геморрой у
взрослых, что корь у детей», – писал ещё в XIX веке профессор М. С.
Субботин. На долю геморроя приходится 38,2% всех проктологических
заболеваний, распространенность геморроя составляет 139,6 на 1000
взрослого населения. Таким образом, геморрой – очень распространенное
заболевание.
Очевидно, поэтому самый частый ошибочный диагноз при первичном обращении
к врачу больных со злокачественными опухолями анального канала –
геморрой. Действительно, наиболее частый симптом геморроя – кровотечение
из заднего прохода при дефекации, а при воспалении узлов – боли в заднем
проходе. При опухолях анального канала кровотечение и боли в заднем
проходе – также наиболее характерные симптомы. Особые трудности для
дифференциальной диагностики представляют тромбированные геморроидальные
узлы.
Геморроидальные узлы представляют собой гиперемированные, с
цианотическим оттенком образования, выстоящие над уровнем окружающей
нормальной слизистой оболочкой. Геморроидальные узлы, как известно,
бывают внутренними, наружными и промежуточными, в зависимости от
положения по отношению к белой линии.
Внутренние геморроидальные узлы обычно появляются раньше других, в
начальной стадии они видны только при ректоскопии. В более поздних
стадиях происходит выпадение этих узлов, они определяются уже визуально.
В наиболее выраженных стадиях заболевание сопровождается выпадением и
ущемлением узлов, воспалением и тромбированием их, что ведет к некрозу и
изъязвлению.
Дифференциальный диагноз ставится на основе пальцевого исследования.
Отсутствие пальцевого исследования при подозрении на геморрой ведет к
тому, что врач пропускает злокачественные опухоли анального канала.
Пальцевое исследование следует проводить осторожно, щадяще, стараясь
вызвать меньше болевых ощущений у пациента. При воспалении узлов, когда
исследование наиболее болезненное, нужно предварительно обезболить
больного. При пальцевом исследовании определяется, что геморроидальные
узлы мягкие, легко спадающиеся при надавливании, тогда как опухоль,
естественно, при надавливании не исчезает.
При осмотре ректальным зеркалом или ректоскопом видно, что слизистая над
геморроидальным узлом в неосложненных формах заболевания не изменена. В
поздних стадиях, при осложненных формах, когда наступают тромбирование,
некроз и изъязвление геморроидальных узлов, образовавшаяся язва может
напоминать язвенную форму злокачественных опухолей анального канала.
Кроме того, в длительно существующей язве может со временем наступить
малигнизация. В таких случаях необходимо морфологическое исследование
язвы: цитологическое исследование мазков-отпечатков или биопсия из края
язвы.
Определенную трудность для дифференциальной диагностики представляет
тромбированный геморроидальный узел, определяемый при пальцевом
исследовании в толще стенки кишки. Обычно такие узлы безболезненные,
подвижные, небольших размеров, легко смещаемые при пальцевом
исследовании. Подобный узел можно спутать, например, с меланомой в
начальных стадиях. При таком подозрении целесообразно будет сделать
широкое иссечение узла, в пределах здоровых тканей, с последующеим
обязательным гистологическим исследованием препарата.
В анамнезе у многих больных злокачественными опухолями анального канала
был геморрой. Некоторые авторы считают, что геморрой является фактором,
способствующим развитию плоскоклеточного рака анального канала. Конечно,
всякое хроническое воспаление, раздражение слизистой, эпителия является
фоновым заболеванием, повышающим риск возникновения злокачественных
опухолей. Однако с определенной уверенностью утверждать, что геморрой
является предраковым заболеванием, нет оснований. Рак, развившийся в
геморроидальном узле, – очень редкое осложнение.
Геморрой примерно одинаково часто распространён среди мужчин и женщин
(135,4 и 143,2 соответственно на 1000 населения); в лечебных учреждениях
доля женщин ещё меньше: мужчины – 9,2, женщины – 5,7 на 1000 населения.
Между тем, среди больных плоскоклеточным раком анального канала женщин в
4,5 раза больше, чем мужчин. Следовательно, вряд ли можно считать
геморрой предраковым заболеванием.
Трещина заднего прохода.
Трещина заднего прохода (или анальная трещина) – широко распространенное
заболевание анальной области, по частоте уступает только геморрою и
парапроктиту. В структуре заболеваемости толстой кишки трещина заднего
прохода занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя.
В клинике анальных трещин имеются симптомы, аналогичные злокачественным
опухолям анального канала: боли в заднем проходе, усиливающиеся при
дефекации, стулобоязнь, примесь крови в кале, запоры, спазм анального
сфинктера. Боли при трещинах заднего прохода имеют зачастую очень
выраженный характер, вынуждающих больных принимать анальгетики и
наркотики. По своей интенсивности эти боли напоминают боли при
злокачественных опухолях анального канала. Анальными трещинами чаще
страдают женщины – более 60% всех больных.
Анальная трещина чаще всего располагается в области задней спайки (в
91,5%), реже – на передней стенке, и совсем редко – на боковых. Анальные
трещины имеют, как правило, характерный макроскопический вид. Они имеют
продольное направление, длина их, в среднем, около 10 мм, ширина – около
1-2 мм, глубина – около 2-3 мм. Как правило, трещина локализуется в
области linea mucocutanea, пересекая ее и заходя своим дистальным концом
на кожу, а проксимальным – на слизистую оболочку. Обычно трещина не
зияет, края её находятся в спавшемся состоянии. При длительном
существовании трещины края её утолщаются, уплотняются, омозолевают.
Такая трещина приобретает вид трофической язвы, края её не спадаются,
она имеет зияющий вид. У дис-тального, реже и у проксимального края
образуется плотный выступ, так называемый пограничный бугорок.
При пальцевом исследовании определяется выраженный спазм анального
сфинктера, а при длительно существующих трещинах определяется
циркулярное, хрящевой консистенции уплотнение – пектеноз, являющийся
следствием фиброзного перерождения и уплотнения анального мышечного
кольца. Таким образом, анальная трещина имеет яркую клиническую картину,
характерный макроскопический вид и локализацию.
Злокачественные опухоли анального канала имеют ряд симптомов, сходных с
анальными трещинами: жгучие боли в заднем проходе, выделение крови из
заднего прохода, запоры, спазм сфинктера. Однако при острых и недолго
существующих трещинах макроскопический их вид настолько типичен, что
позволяет довольно точно отдифференцировать от раковых язв. Раковые язвы
имеют чаще всего округлую форму, ткани вокруг них инфильтрированы
(язвенно-инфильтративная форма), края их, как правило, не смыкаются, они
примерно одинаково часто поражают все стенки анального канала.
При пальцевом исследовании и при том, и при другом заболевании
определяется спазм сфинктера. Однако пиктеноз при злокачественных
опухолях не успевает развиться вследствие быстротечного характера
заболевания.
Края длительно существующих трещин приобретают плотный, омозолелый вид,
трещины зияют и не спадаются, приобретают вид трофической язвы. В
подобных случаях трещины бывает трудно макроскопически отличить от
раковых язв. Цитологическое исследование мазков – отпечатков или биопсия
краёв язвы позволяют установить окончательный диагноз.
При длительном существовании хронической трещины риск её малигнизации
вполне реален. Частое возникновение трещин именно у женщин (более 60%
всех пациентов) и плоскоклеточного рака также у женщин (в 81,8% случаев)
свидетельствует о наличии общих этиологических причин в возникновении
того и другого заболевания.
Анальные сосочки, анальные бахромки, папиллит.
Анальные сосочки – это остатки эмбриональной анальной мембраны, которая
у плода разделяет слепо оканчивающуюся первичную кишку и эктодермальную
анальную воронку. В зарубежной литературе наружные анальные сосочки
обычно считаются не эмбриональными остатками, а гипертрофическими
изменениями слизистой анального канала и кожи в результате, например,
хронического воспаления.
В норме анальные сосочки можно выявить при пальцевом исследовании, они
определяются в виде плотноватых, округлых, безболезненных образований,
размером 2-4 мм (как просяное зерно). При ректоскопии они определяются в
виде небольших конусовидных образований на широком основании, иногда на
узкой ножке.
Неизмененные анальные сосочки не вызывают субъективных ощущений. Однако
ряд причин (беременность, роды, мацерация анальной зоны, тяжелая или
сидячая работа) приводят к воспалению, увеличению, гипертрофии анальных
сосочков. Гипертрофированные анальные сосочки на ножке напоминают по
внешнему виду полипы, в подобных случаях некоторые авторы называют их
фиброзными полипами, псевдополипами. Воспаление сосочков носит название
папиллит. Такие полиповидные образования трудно отличить от полиповидных
форм анального рака, меланом или других злокачественных опухолей
анального канала. Поэтому гипертрофированные, изъязвленные анальные
сосочки необходимо удалять, чтобы не допускать их злокачественного
перерождения и в случае малигнизации выявить заболевание в ранних
стадиях.
Наличие неизмененных анальных сосочков считается нормой, они не подлежат
удалению, малигнизация их наступает не чаще, чем всего остального
эпителия анального канала. Даже гипертрофированные анальные сосочки
малигнизируются редко.
Остроконечные кондиломы.
Остроконечные кондиломы в области анального отверстия представляют собой
сосочковые разрастания в виде «цветной капусты», иногда «петушиного
гребня». Они имеют широкое основание, иногда в виде ножки. Поверхность
кондилом при мацерации эпителия имеет белый цвет, если же эрозирована –
то приобретает ярко-красный цвет, легко кровоточит при дотрагивании.
Иногда анальные кондиломы достигают значительных размеров, приобретают
дольчатый вид. По консистенции эти кондиломы мягкие. Часто имеют
неприятный запах (особенно при невыполнении гигиенических мероприятий),
вследствие разложения серозно-гнойного экссудата, который скапливается и
разлагается между дольками. В глубину анального канала кондиломы не
распространяются.
Этиология их не имеет ничего общего с опухолями, они вызываются
вирусами; заболевание имеет определенную контагиозность. Их следует
отличать от сифилитических папул – широких кондилом, не имеют ничего
общего с ними.
Характерная локализация кондилом: в перианальной области, у входа во
влагалище. Своеобразный макроскопический вид кондилом позволяет довольно
легко отличить их от экзофитных раков, локализующихся в области
анального кольца. В затруднительных случаях, при малейшем сомнении в
диагнозе, необходимо произвести биопсию образования.
Кондиломы не являются предраковым заболеванием. Даже гигантские
кондиломы перианальной области, так называемые опухоли Буше-Левенстайна,
протекающие с деструкцией перианальной области, являются
доброкачественными.
Однако, следует отметить, что при длительном существовании гигантских
кондилом, хроническом раздражении кожи перианальной области, мацерации,
воспалении, конечно, возможна их малигнизация. Поэтому необходимо
своевременное удаление кондилом и санация окружающих тканей.
Поражение анальной зоны при СПИДе.
Поражения кишечника при СПИДе бывают часто, занимая 3-е место после
поражений нервной системы и костей. Поражения анального канала при СПИДе
проявляются в виде саркомы Капоши и других онкологических заболеваний, в
том числе в виде плоскоклеточного рака анального канала. Есть
доказательства того, что ВИЧ является фактором риска возникновения
анального рака, поэтому при неясных поражениях анальной зоны,
сопровождающихся общими симптомами (слабость, плохое самочувствие и др.)
особенно в «группе риска» (проститутки, наркоманы, гомосексуалисты и
др.) у проктологов должна быть настороженность в отношении СПИДа. При
подозрении на это заболевание необходимо обследовать кровь пациента на
ВИЧ.
Туберкулез.
Туберкулез, хотя и очень редко, может вызывать поражение кожи
перианальной области и эпителиального покрова анального канала.
В. Р. Брайцев (1952) описал туберкулезное поражение этой зоны в виде:
а) волчанки,
б) язв и свищей,
в) бородавчатых поражений.
Волчанка заднего прохода – наиболее редкая форма, характеризуется
появлением в толще кожи специфических бугорков – люпом, величиной в
несколько миллиметров. Бугорки имеют буровато-розовый цвет,
мягко-эластическую консистенцию, в поздней стадии они сливаются в единый
конгломерат.
Туберкулезные язвы – наиболее частая форма туберкулезного поражения
анальной зоны, имеют неровные, фестончатые края,
дно покрыто гнойным налетом, при удалении которого обнажается
неровное, легко кровоточащее при дотрагивании дно. На дне язвы и
вокруг неё можно обнаружить свежие желтые узелки. Язвы резко
болезненные. В мазках из гнойного отделяемого язв в 70-90% при
исследовании обнаруживаются М. tuberculosis.
Бородавчатая форма туберкулеза в области заднего прохода
встречается реже, чем поражение других участков кожи. Она представляет
собой плотную плоскую бляшку, на поверхности которой
видны бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения
серого цвета. Поверхность образования неровная, шероховатая.
Вокруг бородавчатого разрастания обычно имеется характерная
фиолетово-красная каёмка. Больные предъявляют жалобы на обильное
мокнутие в области заднего прохода.
Для дифференциальной диагностики туберкулезных поражений необходимо
тщательно собирать анамнез, так как изолированный туберкулез заднего
прохода бывает крайне редко. При подозрении на туберкулез необходимо
производить бактериоскопическое и бактериологическое исследование
экссудата, а также ставить туберкулиновые реакции. Внимательный осмотр
области заднего прохода позволит выявить специфические черты,
характерные только для туберкулезных поражений кожи и слизистых. В
затруднительных случаях, несомненно, необходимо морфологическое
(цитологическое или гистологическое) исследование патологических
образований.
Актиномикоз.
Актиномикоз заднего прохода – редкое заболевание грибковой этиологии.
Оно характеризуется образованием в области заднего прохода и прилежащих
тканей чрезвычайно плотного («деревянистого») инфильтрата, бугристой
формы, на котором имеются несколько небольших свищевых отверстий, из них
выделяется жидкий гной, в котором визуально можно обнаружить желтоватые
зёрна – это друзы грибка. Окончательный диагноз ставится на основании
микроскопического исследования и обнаружения актиномицетов, а также
кожных аллергических проб с актинолизатом.
Болезнь Крона (гранулематозный илеоколит).
Болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта с
образованием единичных или множественных очагов, анальные поражения
встречаются при этом у 75-80%. В некоторых случаях бывает только
анальная форма болезни Крона, без других локализаций патологического
процесса.
Заболевание выглядит в виде анальных язв-трещин. Характерной
особенностью их является различная локализация, множественный характер,
незначительная болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных
рубцовых краев и сфинктероспазма. Часто образуются свищи, окруженные
инфильтрированными тканями, иногда в виде вялотекущей язвы,
локализующейся в заднепроходном канале с переходом на кожу промежности.
Могут образовываться перианальные асбцессы. При дифференциальной
диагностике следует обратить внимание на явления илеоколита у пациентов
с болезнью Крона. Уточнить характер заболевания позволяет взятие
материала для гистологического и цитологического исследования. Поражение
заднего прохода злокачественным процессом при болезни Крона достигает
(14%). это можно объяснить высоким уровнем малигнизации при
неспецифических колитах, частым поражением анальной области при болезни
Крона и хроническим упорным течением заболевания с перианальными
проявлениями. Все пациенты с болезнью Крона, особенно при поражении
анальной области, должны быть тщательно обследованы на наличие рака
анального канала.
Лучевая язва.
При облучении малого таза по поводу различных заболеваний (рак шейки
матки, рак прямой кишки и др.) зона анального канала и перианальная
область могут подвергнуться облучению, превышающему толерантность
тканей. В этом случае в облученной зоне сразу же после облучения или
спустя некоторый промежуток времени образуются ранние (в первые 3 месяца
после облучения) или поздние (позже 3 месяцев) лучевые язвы.
Лучевая язва выглядит в виде дефекта слизистой, с подрытыми краями, с
гнойно-некротическим тканевым детритом на дне. Для лучевых язв
характерны периодические или постоянные геморрагии. Лучевые язвы прямой
кишки и анального канала располагаются, как правило, на передней стенке
кишки. Для поздних лучевых язв характерно торпидное течение с вялой
воспалительной реакцией. При длительном существовании лучевых язв нельзя
исключить их малигнизацию. Решающим в диагностике злокачественного
процесса является биопсия из краев язвы, с последующим гистологическим и
цитологическим исследованием.
Синдром солитарной язвы прямой кишки (ССЯПК).
Синдром солитарной язвы прямой кишки – хроническое доброкачественное
заболевание, в классической форме встречается редко. Точные
этиологические факторы ССЯПК неизвестны и нуждаются в уточнении. Многие
авторы отмечают частое сочетание ССЯПК с выпадением прямой кишки,
объясняя образование язвы выпадением слизистой оболочки, тканевой
ишемией и постоянной травматизацией. Существуют, очевидно, и другие
этиологические факторы возникновения этого синдрома. Заболевание
встречается редко. Например. в госпитале Св. Марка (Великобритания) к
1999 году описано всего 68 больных с ССЯПК.
Клинические проявления ССЯПК: выделение слизи и крови из заднего
прохода, боли в заднем проходе, расстройства – запоры, поносы, тенезмы.
Заболевание чаще всего встречается в возрасте 20-40 лет, наиболее часто
поражает женщин, особенно при наличии выпадения прямой кишки. При
пальцевом исследовании сразу за сфинктером, в анальной переходной зоне
или выше ее, на передней стенке определяется утолщение и патологическая
подвижность слизистой, наличие язвы. При ректоскопии выявляется язва,
она имеет характерные признаки: язва поверхностная, «штампованная»,
серо-белого цвета, с мягким, «вязким» основанием. Вокруг нее имеется
кольцевая зона гиперемии без четких границ. Язва чаще всего круглая или
овальная, редко – линейной и серповидной формы. Размеры ее от нескольких
миллиметров до нескольких сантиметров. Иногда можно видеть не одну, а
несколько маленьких афтоидных язв. Язвы располагаются на высоте 4-12 см
от анального кольца, на передней стенке. Слизистая вокруг язвы
подвижная, при натуживании пациента пораженный участок слизистой может
заходить в ректоскоп. Однако при длительном существовании язвы возможно
развитие фиброза и стеноза кишки. Солитарные язвы не малигнизируются
даже при длительном их существовании.
Гистологическая картина ССЯПК не имеет каких-либо патогномоничных черт,
хотя и очень подробно изучена.
Клинические проявления ССЯПК очень похожи на рак анального канала.
Макроскопическая картина при ректоскопии также не позволяет уверенно и
четко отдифференцировать ССЯПК от рака анального канала.
Однако существуют определенные отличия ССЯПК и рака анального канала и
прямой кишки:
– при ССЯПК слизистая подвижная, наблюдается симптом выпа-
дения слизистой, при раке – края язвы плотные, хрящевидные, язва
малоподвижная или неподвижная;
– при ССЯПК анамнез заболевания длительный, обычно несколько лет, при
раке анамнез заболевания всего несколько месяцев;
– при ССЯПК в анамнезе у больных часто наблюдается выпадение слизистой
прямой кишки., чего не бывает при раке анального канала;
– при ССЯПК характерна локализация язвы на передней стенке, такой
избирательности поражения при раке анального канала нет.
Решающее значение имеет морфологическая верификация диагноза. Только
наличие элементов опухоли в биопсийном материале позволяет окончательно
отдифференцировать рак анального канала от ССЯПК.
Криптит.
Криптит – воспаление морганиевой крипты. Морганиевые крипты расположены
между морганиевыми валиками, то есть в зоне анального канала. На дне
крипт открываются устья анальных желез. Воспаление крипты может перейти
на зону сфинктера. Основные симптомы криптита: боль в заднем проходе,
усиливающаяся при дефекации, примесь крови в кале, иногда зуд в заднем
проходе. При осмотре анальной зоны отмечается гиперемия и отек той части
анального кольца, на которой расположена воспаленная крипта.
При ректальном исследовании определяются отек анального канала,
болезненность при осмотре, на пальце – гной и фибрин, реже – кровь.
Аноскопия выявляет гиперемию и отек пораженной крипты и тканей вокруг
нее, хлопья фибрина, при надавливании на крипту выделяется гной.
Общие проявления криптита: гипертермическая реакция, недомогание,
разбитость. В отличие от злокачественных опухолей анального канала:
обычно острое начало, выраженные местные воспалительные явления, общая
температурная реакция; при аноскопии – гиперемия и отек крипты, нет
изъязвления, нет экзофитного опухолевого компонента. Хронический,
длительно текущий криптит больше похож на инфильтративную форму рака
анального канала. В этих случаях цитологическое исследование мазков с
пораженной крипты позволит выявить наличие опухолевого процесса.
Доброкачественные опухоли анального канала.
В перианальной области, в зоне анального канала могут встречаться
доброкачественные новообразования, имеющие сходство со злокачественными
опухолями анального канала. К ним относятся липомы, фибромы, лейомиомы и
др. Обычно доброкачественная опухоль представляет собой округлое
образование, на ножке, покрытое неизмененной слизистой или перианальной
кожей, без инфильтрации и воспаления окружающих тканей. Иногда подобное
доброкачественное новообразование сочетается с раком анального канала.
Большинство лейомиом анального канала протекают бессимптомно, при
больших размерах возникают запоры, тенезмы, боли при дефекации.
При локализации фибром в ректо-вагинальной перегородке иногда возникают
значительные диагностические трудности. Следует подчеркнуть, что
доброкачественные новообразования в анальной зоне подлежат локальной
эксцизии с последующим гистологическим исследованием удаленного
препарата.
Прочие заболевания.
Встречаются и другие заболевания (ректит, дизентерия, анальный зуд,
парапроктит и др.), при которых возникают симптомы, схожие с
клиническими проявлениями злокачественных опухолей анального канала:
боли в заднем проходе, наличие крови в кале и т. п. Однако внимательный
осмотр анальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки и влагалища,
ректоскопия и др. позволяют исключить поражение собственно анального
канала в этих случаях.
Учитывая тот факт, что большинство больных раком анального канала (до
70%) страдают фоновыми проктологическими заболеваниями, своевременное
выявление карциномы возможно только при тщательном анализе каждого
симптома и данных пальцевого исследования. Даже мало заметные на первый
взгляд изменения в течение проктологического заболевания (изменение
характера и интенсивности кровянистых выделений при геморрое или
появление стойкого болевого синдрома) позволяют заподозрить наличие
анальной карциномы. В табл. 1, 2, 3, 4, 5, 6 приведены схемы
дифференциальной диагностики рака анального канала и наиболее часто
встречающихся фоновых проктологических заболеваний.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика рака анального канала и
геморроя.
Симптом Рак анального канала Геморрой
Боли Постоянные, усиливаются во время и после акта дефекации
Непостоянные, невыраженные, возникают только после акта дефекации
Кровянистые выделения Интенсивные, во время, либо не связаны с
дефекацией Интенсивность различная, но всегда во время стула
Нарушения функции кишечника Всегда, чаще запоры или тенезмы Отсутствуют,
при длительном течении – выпадение узлов
PR Инфильтрат, язва на любом секторе анального канала, чаще на правой и
задней стенках выше зубчатой линии Узлы на 3, 7 или 11 часах по
циферблату
Последовательность возникновения симптомов Кровянистые выделения _ боли
_ нарушения функции кишечника Кровянистые выделения, кишечный дискомфорт
в виде выпадения узлов, редко боли
Таблица 2. Дифференциальная диагностика рака анального канала и анальной
трещины.
Симптом Рак анального канала Анальная трещина
Боли Постоянные, усиливаются во время и после акта дефекации Возникают
во время или после дефекации, очень интенсивные
Кровянистые выделения Интенсивные, постоянные Редкие, необильные, всегда
во время дефекации
Нарушения функции кишечника Всегда, чаще запоры или тенезмы Редко,
запоры связаны со “стулобоязнью”
PR Линейный, глубокий дефект с плотными инфильтрированными краями
Линейный, поверхностный, резко болезненный дефект, чаще расположен по
задней полуокружности канала
Последовательность возникновения симптомов Кровянистые выделения _ боли
_ нарушения функции кишечника Боли _ “стулобоязнь” и кровянистые
выделения одновременно
Таблица 3. Дифференциальная диагностика рака анального канала и свища
прямой кишки
Симптом Рак анального канала Свищ прямой кишки
Боли Постоянные, усиливаются во время и после акта дефекации Только во
время обостре ния, либо при пектенозе
Кровянистые выделения Интенсивные, кровянистые, постоянные Гнойные
Нарушения функции кишечника Всегда, чаще запоры или тенезмы Не бывает
PR Инфильтрат, язва на любом участке анального канала. Инфильтрации (в
период ремиссии) не бывает, внут реннее отверстие или в ви де углубления
в крипте или не определяется; при пектенозе – плотный, вы ступающий в
просвет ана льного канала, расположе нный на уровне зубчатой линии по
задней полуок ружности рубцовый вал
Последовательность возникновения симптомов Кровянистые выделения _ боли
_ нарушения функции кишечника Чередование периодов ремиссии и
обострения, начинается всегда с острого парапроктита
Таблица 4. Дифференциальная диагностика рака анального канала и
анального зуда.
Симптом Рак анального канала Анальный зуд
Боли Постоянные, усиливаются во время и после акта дефекации
Кратковременные, после сильных расчесов
Кровянистые выделения Интенсивные, постоянные Могут быть только в момент
расчесывания перианальной кожи
Нарушения функции кишечника Всегда, чаще запоры или тенезмы Нет
PR Инфильтрат, язва на любом секторе анального канала, ниже зубчатой
линии На перианальной коже – вторичные изменения, ссадины, гипертрофия
кожи и др. в зависимости от стадии
Зуд Нет Всегда, интенсивность различная, но чаще выраженный
Таблица 5. Дифференциальная диагностика рака анального канала и
перианальных остроконечных кондилом.
Симптом Рак анального канала Анальный зуд
Боли Постоянный симптом Редко, только во время дефекации
Кровянистые выделения Интенсивные, кровянистые, постоянные Редкие,
слизистые
Нарушения функции кишечника Постоянный симптом Не бывает
PR Инфильтрат, язва, на любом секторе анального канала Бородавчатые, в
виде цветной капусты разрастания на перианальной коже, в анальном канале
редко, в виде плотных пузырьков
Таблица 6. Дифференциальная диагностика рака анального канала и
проктита.
Симптом Рак анального канала Анальный зуд
Боли Постоянные, усиливаются во время и после акта дефекации Возникают
во время или после дефекации, очень интенсивные
Выделения Самостоятельные, не смешаны с каловыми массами, интенсивные,
постоянные, кровянистые Слизистые, редко кровянистые, смешаны с каловыми
массами
Нарушения функции кишечника Всегда, чаще запоры или тенезмы В период
обострения учащенный стул, тенезмы
PR Инфильтрат, язва на любом секторе анального канала, локальная
болезненность Болезненность циркулярная, либо в зоне задних крипт,
резкое повышение тонуса сфинктера
Последовательность возникновения симптомов Кровянистые выделения _ боли
_ нарушения функции кишечника. Постоянное усиление симптомов Чередование
обострений и ремиссий, из клинических проявлений превалируют нарушения
функции кишечника
Таковы основные заболевания, с которыми следует проводить
дифференциальную диагностику злокачественных опухолей анального канала.
Ключевыми моментами в дифференциальной диагностике злокачественных
опухолей анального канала следует считать внимательно собранный анамнез,
онкологическую настороженность, обязательное тщательное пальцевое
исследование анального канала и прямой кишки, морфологическое
исследование (цитологическое или гистологическое) любого подозрительного
патологического очага в анальной зоне.
Лечение рака анального канала
Лечение плоскоклеточного рака анального канала – сложная, до конца не
разработанная проблема. Трудности в этом вопросе обусловлены редкостью
указанной опухоли, отсутствием многоцентровых рандомизированных
исследований с большим количеством наблюдений, лечение не унифицировано,
нет общепринятых схем лечения.
В литературе встречаются самые различные мнения о методах лечения
плоскоклеточного рака анального канала. Многие авторы единственным
радикальным методом лечения этого заболевания считают хирургический
метод – брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с широким
иссечением тканей промежности, леваторов, удалением содержимого
ишиоректальных ямок, иногда с резекцией задней стенки влагалища,
предстательной железы, вплоть до эвисцерации таза.
Многие авторы считают, что брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
гораздо эффективнее, чем лучевая терапия или комбинация лучевой и
химиотерапии, но точное, рандомизированное сравнение невозможно из-за
малого количества наблюдений.
Послеоперационная летальность после таких расширенных хирургических
вмешательств составляет от 8 до 17%. Частота рецидивов, несмотря на
обширный характер иссечения тканей, также высокая – местные рецидивы
после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу
плоскоклеточного рака анального канала возникают в 25-35%, чаще всего в
первые 2 года.
Наружная локализация анального рака и доступность опухоли для
хирургических манипуляций дает основание некоторым авторам считать, что
в ранних стадиях заболевания возможна локальная эксцизия опухоли. Такая
тактика оправдывается тем, что качество жизни после местного иссечения
опухоли несравненно лучше, а отдаленные результаты лечения примерно
одинаковы.
Сторонники большего радикализма производят локальные эксцизии только при
небольших опухолях, расположенных ниже зубчатой линии; при больших
опухолях и опухолях выше зубчатой линии производят брюшно-промежностную
экстирпацию прямой кишки.
Отдаленные результаты лечения после локального иссечения
плоскоклеточного рака анальной зоны неудовлетворительные.
До 1980 г. единственным методом лечения рака анального канала являлась
радикальная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, дополненная,
при необходимости, операцией Дюкена. Наблюдаемая 5-летняя выживаемость,
по данным многих авторов, колебалась от 33% до 65%.
Спорным остается вопрос о показаниях к паховой лимфаденэктомии.
Некоторые авторы рекомендуют производить паховую лимфаденэктомию только
в случае метастатического поражения паховых лимфоузлов. Другие авторы
рекомендуют производить профилактическую паховую лимфаденэктомию всем
больным с большими, инвазивными опухолями. По другим данным считается,
что даже при метастатическом поражении паховых лимфоузлов при
плоскоклеточном раке анального канала операция Дюкена не показана,
достаточно проведения послеоперационной лучевой терапии.
Высокая частота рецидивов после чисто хирургического лечения
плоскоклеточного рака анального канала, калечащий характер операции –
всё это заставляет серьёзно рассматривать альтернативные методы лечения,
необходимость дополнительного применения лучевой и химиотерапии. В
последние годы все болше авторов склоняются к тому, что чисто
хирургический метод лечения должен быть полностью исключен во всех
случаях плоскоклеточного рака анального канала.
В 1973 г. Dr. Nigro предложил комбинацию дистанционной низкодозной
лучевой терапии (30 Гр) в сочетании с предоперационной химиотерапией
(5-фторурацил + митомицин), которая показала достаточно высокую
эффективность.
В течение последующих десятилетий разрабатывались и применялись
различные схемы комбинированной химиолучевой терапии, что привело к
тому, что рак анального канала стал первой солидной опухолью, для
которой хирургический метод лечения перестал быть “золотым стандартом”.
Интересно отметить тот факт, что данное изменение тактики лечения рака
анального канала не было основано на данных рандомизированных
исследований.
В большинстве стран, лучевой терапии отдается предпочтение как первой
линии в лечении рака анального канала. При этом используются различные
методики лучевого воздействия. Фракционная доза от 1,8 до 3-4 Гр.,
суммарная общая доза колеблется от 45 до 70 Гр. Поля облучения включают
билатеральные паховые области, зону ануса и параректальную клетчатку,
продолжительность лечения до 2 месяцев.
Дистанционная лучевая терапия также может проводится с РОД=1,2 Гр, 2
раза в день с интервалом 4-6 часов. Облучение проводится на первом этапе
с 4 статических полей (2 – подвздошно-паховых и 2 -ягодичных).В зону
облучения включается первичная опухоль, паховые лимфоузлы,
параректальные лимфоузлы. Суммарная очаговая доза на первом этапе равна
45,6 Гр (19 сеансов – 4 недели).
Со второй недели облучения подключается локальная СВЧ-гипертермия – 2
раза в неделю. В эти дни суточная доза 2,4 Гр подводится без дробления
по схеме:
локальная гипертермия – 3 часа перерыва – облучение.
При резорбции опухоли более 75% больные на втором этапе облучения
подвергаются внутриполост-ной гамма-терапии или облучению электронным
пучком (РОД = 3 Гр, 8 сеансов, СОД = 24 Гр). Общая доза лучевой терапии
за два этапа составляет 60-70 Гр.
Сопутствующая химиотерапия (как правило, комбинация 5-фторурацила с
митомицином С, иринотеканом (схема FOLFIRI), элоксатином (схема FOLFOX)
используется у соматически сохранных пациентов с запущенными формами
заболевания (опухоль больше 4 см в диаметре или наличие метастатических
лимфатических узлов) – 5-летняя выживаемость при использовании данных
схем лечения достигает 52% -87%. В лечении плоскоклеточного рака
анального канала применяются и другие химиопрепараты: блеомицин,
винкристин, высокие дозы метотрексата с лейковорином. Анализ итогов
применения химиотерапии при плоскоклеточном раке анального канала, дает
основания сделать вывод, что эффективность адъювантной химиотерапии
убедительно не доказана и нет оснований для рекомендации ее к широкому
применению при анальном раке.
Частота осложнений химиолучевого лечения варьирует от 15% до 40%,
примерно треть осложнений, локализующихся в аноректальной зоне, требует
выполнения брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки или
формирования колостом. Поэтому сочетанная химиолучевая терапия
сопровождается летальностью от 1% до 3%, но качество жизни пациентов, не
имеющих колостомы, является важным фактором, определяющим выбор этого
метода лечения.
Чисто лучевая терапия не всегда дает хорошие отдаленные результаты,
особенно при локализации опухоли в зоне зубчатой линии и выше, 5-летняя
выживаемость у больных плоскоклеточным раком анального канала,
получавшим только лучевую терапию, составляет 28,5% – 33%. Возможности
лучевой терапии ограничены толерантностью тканей анальной зоны, поэтому
суммарная очаговая доза не должна превышать 40 Гр, более высокие дозы,
как при наружном, так и при интерстициальном облучении, вызывают некроз
тканей и другие осложнения, поэтому при больших дозах целесообразно
предварительное наложение колостомы.
Многие онкологи методом выбора при лечении плоскоклеточного рака
анального канала считают сочетание дистанционной и внутритканевой
лучевой терапии. На первом этапе проводится дистанционная лучевая
терапия в суммарной очаговой дозе 48 Гр. Затем после 6-8-недельного
перерыва проводится внутритканевая радиотерапия. В зону опухоли
имплантируются 5-7 иридиевых игл 1г-192, доза 20 Гр при экспозиции 18-28
часов. 5-летняя выживаемость при этом методе лечения составляет около
62%, в том числе у больных без наложения колостомы – 49%. При поражении
регионарных лимфатических узлов 3-летняя выживаемость составляет 43%.
Результаты этих сообщений обнадеживающие, однако, многие авторы
указывают на то, что применение подобного лечения возможно только при
«низких» опухолях, имеющих размеры не более 3-5 см, без признаков
глубокой инфильтрации. Считается, что интерстициальная лучевая терапия,
дистанционная гамма-терапия и химиолучевое лечение наиболее эффективны
при небольших опухолях без поражения регионарных лимфатических узлов;
при больших опухолях и опухолях анальной переходной зоны показано
хирургическое лечение – экстирпация прямой кишки.
В последние годы пересматривается стратегия лечения плоскоклеточного
рака анального канала. Если раньше единственным радикальным методом
лечения считался хирургический – экстирпация прямой кишки, то сейчас
предпочтение отдается менее агрессивным методам с применением лучевой и
химиолучевой терапии. В большинстве европейских стран предпочтение
отдается лучевой терапии, в США применяют хирургическое лечение, а
лучевую терапию применяют только с паллиативной целью, как «терапию
отчаяния».
Привлекает внимание комбинация предоперационной лучевой терапии с
последующей операцией, в пользу такого метода приводятся следующие
данные: после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки 5 лет без
рецидивов прожили 33% больных, после чисто лучевого лечения – 28%, после
комбинированного лечения – 50%.
Регионарная химиотерапия в лечении опухолей анального канала.
Анатомия кровоснабжения прямой кишки детально исследована. Исследователи
установили,что основным источником кровоснабжения всех отделов прямой
кишки является верхняя прямокишечная артерия.
Эта артерия дает три различных типа ветвления соответственно отделам
прямой кишки. Так, в верхней части этого органа питание его стенок
осуществляется преимущественно двумя главными нисходящими стволами и
немногочисленными веточками второго деления. В ампулярной же части
прямой кишки верхняя прямокишечная артерия образует большое количество
ветвей и стволиков, распологающихся параллельно оси кишки
преимущественно по боковым поверхностям. И, наконец, в нижней части
кишки все стволики второго деления проникают в мышечно-подслизисый слой
органа. Конечные веточки верхней прямокишечной артерии достигают нижнего
отдела прямой кишки и оканчиваются в послизистых узлах венозного
сплетения, где анастомозируют со средними и нижними прямокишечными
артериями до самого заднего прохода как на наружной поверхности прямой
кишки, так и в подслизистом ее слое. Характерной чертой остается то, что
указанные ветви, постепенно делясь и истончаясь, достигают уровня
средины заднепроходных (анальных) столбов в виде конечных ветвей,
достигая аноректальной линии и внутреннего сфинктера. На уровне этих
столбов количество конечных артериальных ветвей насчитывается от 6 до 12
(чаще 6-8).
Средняя прямокишечная артерия является непостоянным сосудом и в
большинстве случаев определяется с одной стороны. Это мелкий, иногда
отсутствующий сосуд начинается от внутренней подвздошной артерии, часто
самостоятельно, но иногда от нижней пузырной артерии или внутренней
срамной артерии, может бать ветвью маточной артерии, половых, нижних
седалищных, или артерией предстательной железы и нижнепузырной артерией
у мужчин. Ветви этой артерии анастомозируют между собой, а также с
ветвями верхней и нижней прямокишечной артерией. Средняя прямокишечная
артерия с одноименной веной, проходя в боковой связке прямой кишки,
проникает в стенку прямой кишки, снабжая кровью переднюю ее поверхность,
от места перегиба брюшины до линии леваторов Нижняя прямокишечная
артерия и средняя крестцовая артерия большого значения в питании прямой
кишки не имеет. После перевязки верхней прямокишечной артерии
кровоснабжение прямой кишки не нарушается за счет перераспределения
кровенаполнения второстепенных источников кровоснабжения.
Базируясь на вышеизложенном, в Донецком областном противоопухолевом
центре разработана методика катетеризации верхней прямокишечной артерии
для проведения длительной регионарной внутриартериальной химиотерапии.
при неоперабельном местнораспространенном иммобильном раке прямой кишки
и анального канала. Изучена прижизненная ангиоархитектоника верхней
прямокишечной артерии. При этом использовали рентгенконтрастное вещество
«ультравист 370» который через катетер вводили шпрцем в течении 8-10
секунд, в объеме 10-15 мл и тут же производили рентгеновский снимок.
По описанной методике выполнено 12 артериографических исследований.
Исследования показали, что артериальная система прямой кишки при раке
резко изменяется. Нормальный сосудистый рисунок в области опухоли
отсутствует. Начальные ветви верхней прямокишечной артерии
прослеживались всегда. Изучение направления и расположения сосудов в
области опухоли было затруднено. Можно было различить отдельные
деформированные артерии с резко измененным просветом. Иногда артерии не
прослеживались, резко обрывались, неравномерно суживался просвет а
артериальный рисунок оказывался беспорядочным. В пределах опухоли
большинство артериальных ветвей не дифференцируется. Изменения артерий
выражаются в их смещении, неравномерном расширении и сужении просвета,
иногда образовании краевых и более обширных дефектов артериальной сети,
образовании широких лакун на месте опухоли, а также резкого обрыва
артериальных стволов. Отмечена длительная задержка контрастного вещества
в артериях и появлении дополнительных коллатералей, что свидетельствует
о нарушении кровотока и вовлечении артерий в патологический процесс.
Отмечено циркулярное сужение артерий или полное закрытие просвета.
Сохранившееся артериальные ветви имеют узкий просвет и местами не видны,
отдельные участки опухоли лишены сосудов, а там где сохранены артерии
они резко извиты и истончены. Данные изменения мы объясняем результатом
роста опухоли, вызвавшего здавление просвета сосудов, их деформацию, и
препятствовали равномерному заполнению контраста, а также результатом
результатом непосредственного прорастания опухолью, либо обтурацией
просвета артерий раковыми элементами. Мы отметили, что данные
рентгенологические симптомы наблюдается при обширном поражении прямой
кишки.
Прижизненная артериография прямой кишки при раке выявляет закономерные
изменеия артериальной сети, которые заключаются в зональном
распределении сосудов на периферии опухоли и появлении новых сосудистых
анастомозов в окружающих тканях, а также изменения формы и строения
сосудов.
Для подтверждения кровоснабжения верхней прямокишечной артерией нижних
отделов прямой кишки, больным раком нижнеампулярного отдела
интраоперационно вводили метиленовую синьку в верхнюю прямокишечную
артерию. После чего проводили мобилизацию прямой кишки, удаление
препарата, низведение сигмовидной кишки в анальный канал. При рассечении
макропрепарата мы получили окрашивание прямой кишки вплоть до анального
канала.
Макроскопически наиболее интенсивное окрашивание тканей определялась в
зоне опухоли, расположенной в нижнеапулярном отделе прямой кишки и на
границе нижнеампулярного отдела прямой кишки с анальным каналом. Отмечен
заброс красителя в нижнюю и частично среднюю треть сигмовидной кишки.
Таким образом, было подтверждено, что верхняя прямокишечная артерия
является доминантным источником кровоснабжения прямой кишки и может быть
эффективно использована для длительного регионарного введения
лекарственных веществ, без угрозы нарушения артериального кровоснабжения
прямой кишки.
Методика лечения неоперабельного местнораспространенного рака прямой
кишки и анального канала, заключается в селективном введении
химиопрепаратов в верхнюю прямокишечную артерию, что приводитк
уменьшению элиминации химиотерапевтического препарата, обеспечивает
изоляцию артерии с внутриартериальным катетером от брюшной полости,
контроль дистального конца артерии, а также длительное пребывание
катетера в артерии, что дает возможность проведения нескольких курсов
химиотерапии.
Рис.13. Схема катетеризации верхней прямокишечной артерии для проведения
длительной регионарной внутри артериальной химиотерапии.
Методика заключается в том, что после лапаротомии и ревизии органов
брюшной полости и органов малого таза определяют степень
распространенности опухоли. При значительном распространении опухолевого
инфильтрата и признании процесса иноперабельным, мобилизуют
ректо-сигмоидный отдел прямой кишки от подлежащей клетчатки. Верхнюю
прямокишечную артерию вместе с одноименной веной выделяют, скелетируют
на большом протяжении и пересекают ниже отхождения последней сигмовидной
артерии, перевязывают проксимальный конец артерии и дистальный конец
вены.
В дистальный конец артерии вводят внутриартериальный катетер, который
фиксируют в просвете 2 лигатурами и выводят подбрюшинно на кожу через
дополнительный разрез в правой подвздошной области. Конец артерии
фиксируют к коже или толще передней брюшной стенки
Преимущество данного способа заключается в том, что, мобилизация
ректосигмоидного отдела прямой кишки приводит к удлинению дистальной
культи верхней прямокишечной артерии. Верхняя прямокишечная артерия и
одноименная вена вместе с внутриартериальным катетером располагается
подбрюшинно и изолируется от брюшной полости, а конец артерии фиксируют
к коже или толще передней брюшной стенки. Это обеспечиваает контроль за
концом артерии и лигатурами которые фиксируют катетер, что исключает
подтекание крови и кровотечение в случае выпадения или удаления
катетера, а при нарушении целостности сосудистой стенки исключает
возможность кровотечения в брюшную полость. Все это обеспечивает
длительное сохранение катетера в верхней прямокишечной артерии и дает
возможность проведения повторных курсов регионарной химиотерапии через
определенные промежутки времени.
Субъективный эффект внутриартериальной химиотерапии характеризуется
уменьшением или исчезновением клинических симптомов рака прямой кишки и
зарегистрирован у всех больных. В результате больные отмечали улучшение
общего состояния, уменьшение болей и запоров, уменьшение вплоть до
полного исчезновения воспалительной реакции окружающих тканей. Улучшение
субъективного состояния отмечалось на 4-6 сутки от начала
внутриартериальной химиотерапии.
Оперативное лечение рака анального канала
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при раке анального канала
является наиболее частым видом оперативного вмешательства при
плоскоклеточном раке анального канала и является наиболее радикальным,
адекватным видом оперативного вмешательства, позволяющим широко иссечь
пораженные органы и ткани вокруг анального канала, а также удалить зоны
регионарного метастазирования в параректальные лимфоузлы. Тем не менее,
даже после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки более чем в 62%
случаев отмечено местное рецидивирование.
Промежностная ампутация прямой кишки в настоящее время не применяется и
её следует признать неадекватной при анальном раке, так как по данным
различных авторов в 21,1-24% случаев отмечается метастатическое
поражение параректальных лимфоузлов. Удаление этих лимфоузлов и широкое
удаление параректальной клетчатки, разумеется, невозможно из
промежностного доступа.
Особенности операций при раке анального канала.
Учитывая высокую агрессивность плоскоклеточного рака анального канала,
склонность к местнодеструирующему росту и частому рецидивированию,
брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при анальном раке должна
выполняться с широким иссечением тканей промежности, леваторов,
скрупулёзным выполнением принципов «горизонтального радикализма»
Экстирпация при анальном раке имеет некоторые технические особенности.
Операция выполняется двухбригадным методом: со стороны брюшной полости и
с промежности. Положение больного на операционном столе как для
промежностного камнесечения. Брюшной этап операции выполняется обычным,
типичным способом. Прямая кишка мобилизуется при этом до леваторов, то
есть до тазового дна. Брюшной этап операции завершается формированием
колостомы, ушиванием тазовой брюшины и послойным зашиванием брюшной
стенки. Так как опухоль располается ниже тазового дна, то брюшной этап
операции обычно не имеет каких-либо технических сложностей.
Сложности и хирургические особенности встречаются при выполнении
промежностного этапа операции. На технических нюансах этого этапа
следует остановиться подробнее.
Учитывая высокую местную агрессивность анального рака, его склонность к
рецидивированию, необходимо отступать от краев опухоли не менее 2-3 см.
Границы резекции отстоят гораздо дальше от анального отверстия, чем при
стандартных брюшно-промежностных экстирпациях прямой кишки. Кисетным
швом тщательно ушивается анальное отверстие для предупреждения попадания
каловых масс и опухолевых клеток в промежностную рану.
Рассекается кожа и подкожная клетчатка согласно намеченным границам
резекции. При рассечении кожи и подкожной клетчатки, образующих большие
половые губы, следует помнить, что в толще подкожной клетчатки больших
половых губ заложены венозные сплетения – пещеристые тела: луковица
преддверия влагалища и большие железы преддверия. В основании каждой
большой половой губы находится по доле луковицы преддверия влагалища,
представляющей собой густое венозное сплетение. Возникающее при
пересечении их интенсивное кровотечение останавливают тщательным
прошиванием кетгутом кровоточащих участков.
Рассекаются малые половые губы, представляющие собой две тонкие кожные
складки. В толще их залегают венозные сосуды, напоминающие пещеристые
тела. Кровотечение из них также требует тщательного лигирования.
По линии разреза обнажают тазовое дно, состоящее из леваторов. Ножницами
или скальпелем пересекают анально-копчиковую связку. Выделяя отдельные
порции леваторов с помощью указательных пальцев правой и левой руки,
пересекают их на зажимах и лигируют кетгутом. Таким образом пересекают
задне-боковые и передне-боковые порции леваторов. Отличительной
особенностью этой части операции от стандартной брюшно-промежностной
экстирпации является необходимость пересекать леваторы как можно дальше
от заднего прохода.
Задняя стенка влагалища, за исключением её верхней четверти, тесно
прилежит к передней стенке анального канала и прямой кишки и сращена с
ними посредством прямокишечно-влагалищной перегородки. Это объясняет
причину частого прорастания анального рака в заднюю стенку влагалища,
иногда с образованием ректо-вагинального свища. Эти обстоятельства
требуют иссечения пораженной стенки влагалища вместе с опухолью еt
blоск.
Рассекается задняя стенка влагалища, состоящая из слизистой и мышечного
слоя. Границы резекции должны отстоять на 2-3 см от пальпаторно и
визуально определяемого края опухоли. Верхняя часть влагалища, не
пораженная опухолью, уже мобилизована (отделена от стенки прямой кишки)
со стороны брюшной полости. При рассечении стенки влагалища имеется
опасность возникновения сильного кровотечения из венозного сплетения
влагалища. Поскольку рассечение производится в глубине операционной
раны, остановка кровотечения из влагалищного сплетения сопряжена иногда
с рядом технических трудностей. Это требует особого внимания хирурга при
выполнении данного этапа операции. Кровотечение останавливают путем
захвата кровоточащих сосудов кровоостанавливающими зажимами и
прошиванием кетгутом на игле.
Всякие попытки насильственного отделения и тщательного отпрепарирования
опухоли от задней стенки влагалища строго противопоказаны, стенка
влагалища в подозрительных случаях должна быть резецирована вместе с
кишкой. Вся клетчатка ишиоректальных ямок также радикально удаляется.
Все требования «нижнего радикализма» приобретают особо важное значение
при раке анального канала, очень склонного к рецидивам. После
пересечения стенки влагалища опухоль полностью мобилизованна и удаляется
вместе с прямой кишкой и резецированными органами еt blоск.
Таким образом, при выполнении промежностного этапа при анальном раке
особенно важно соблюдение принципов «горизонтального радикализма»:
широкое иссечение леваторов, удаление ишиоректальной и газовой клетчатки
вместе с регионарными лимфоузлами .
После удаления опухоли необходимо приступить к восстановлению иссеченных
тканей промежности. Дефект стенки влагалища ушивают отдельными узловыми
кетгутовыми швами. Кетгутовыми пинами ушивают дефект малых половых губ.
Дефект больших половых губ ушивают отдельными капроновыми швами.
Кетгутовыми швми сшивают или сближают остатки леваторов. Через
дополнительные разрезы по краям послеоперационной раны вводят две
дре-нажные трубки диаметром около 2 см в полость малого таза. В
послеоперационном периоде по ним оттекают кровь, тканевая жидкость,
раневой эксудат; дренажные трубки используются также для промывания
полости малого таза растворами антисептиков. Затем накладывают редкие
швы на кожу. Со стороны брюшной полости, через тазовую брюшину хирурги,
выполняющие брюшной этап операции, вводят в малый таз микроирригатор
(тонкую дренажную I рубку диаметром около 0,3 см) для введения растворов
антибиотиков и антисептиков (обычно диоксидина) в полость малого таза в
течение одной недели. Большие, инфицированные, с участками распада и
некроза опухоли анального канала всегда создают условия для нагноения
послеоперационной раны промежности и малого таза. Орошение раны
антисептиками, наряду с парентеральным введением антибиотиков, позволяет
успешно бороться с послеоперационным нагноением раны промежности и
добиваться её заживления первичным натяжением у подавляющего большинства
больных.
Особенно желательно ушивание промежностной раны наглухо после
предоперационного облучения (особенно терморадиотерапии): при
тампонировании облученной промежностной раны отмечается длительное
заживление, вялая грануляция промежностной раны, её вторичное нагноение.
При ушивании промежностной раны наглухо время заживления резко
сокращается.
Во влагалище вставляется мазевой тампон сроком на одни сутки. Мочевой
пузырь обязательно катетеризируется на 2-3 суток постоянным катетером
для предупреждения попадания мочи на послеоперационную рану промежности.
Тем более, что после обширной травматичной операции на промежности
подавляющее большинство больных не могут мочиться самостоятельно в
ближайшем послеоперационном периоде.
Иногда промежностную рану полностью ушить нельзя. Это бывает невозможно
сделать при большом дефекте тканей, когда технически нельзя сблизить
края послеоперационной раны, при высокой инфицированности промежностной
раны из вскрытого просвета кишки или паратуморозного абсцесса, при
повышенной кровоточивости тканей. В таких случаях производится
тампонирование раны. Тампоны, дренажные трубки удаляют при гладком
послеоперационном периоде на 7-е сутки после операции.
У мужчин рак анального канала бывает значительно реже, чем у женщин. При
прорастании опухоли в окружающие ткани производят широкое иссечение
тканей промежности, иногда вплоть до корня мошонки. При отделении от
предстательной железы необходимо проходить впереди от фасциального
листка – от фасции Денонвилье. При переходе опухоли на предстательную
железу производится иссечение пораженных участков предстательной железы.
Опасность в этом случае заключается в возможности ранения уретры.
Следует подчеркнуть, что главная опасность промежностного этапа операции
у мужчин при анальном раке заключается в возможности повреждения уретры,
что особенно легко сделать при больших опухолях, изменяющих
топографо-анатомические взаимоотношения в области промежности и малого
таза.
Таковы особенности брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при
анальном раке. Их необходимо придерживаться не только при чисто
хирургическом лечении, но и при комбинированном, то есть при сочетании с
лучевой терапией.
Меланомы анального канала
Меланомы составляют около 18% всех злокачественных опухолей анального
канала и почти 1,5% от меланом всех локализаций. Клиническая картина и
методы диагностики меланом анального канала аналогичны таковым для
плоскоклеточного рака этой зоны. Из диагностических процедур следует
особо остановиться на биопсии (взятии кусочка опухоли для исследования).
Общеизвестно, что биопсия меланомы строго противопоказана! Однако
практические всем больным до госпитализации выполняется биопсия опухоли,
что значительно ухудшает прогноз (исход) заболевания.
Это связано с тем, что меланомы анального канала, как правило, розового
а не черного цвета как на коже, на глаз не пигментированы. При малейшем
подозрении на меланому анального канала должен использоваться менее
травматичный, но диагностически не менее информативный метод –
цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых с поверхности
опухоли.
Местно-распространенные формы меланом анального канала встречаются
гораздо реже, чем при плоскоклеточном раке, но меланомы этой локализации
отличаются ранней генерализацией процесса и отдаленным
метастазированием.
Местное рецидивирование после локального иссечения небольших меланом
наблюдается редко. Это позволяет при небольших экзофитных (растущих
кнаружи) меланомах применять сфинктеросохраняющий метод лечения –
криодеструкцию (низкие температуры). При размерах опухоли менее 3 см
применение криодеструкции является адекватным, радикальным методом
лечения, как правило, местные рецидивы у этих больных не отмечаются.
Отдаленные результаты лечения при меланомах анального канала в основном
неудовлетворительные: 5-летняя выживаемость составляет до 17%.
Неэпителиальные злокачественные опухоли анального канала
Неэпителиальные злокачественные опухоли составляют около 8% всех
злокачественных опухолей анальной зоны и имеют строение лейомиосаркомы,
рабдомиосаркомы, шванномы и др. Все эти опухоли мало чувствительны к
облучению и химиотерапии. Радикальным методом лечения является операция
(брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки). Местное иссечение таких
опухолей не является адекватным методом лечения и ведет к рецидиву
опухоли. Общая 5-летняя выживаемость составляет около 35%.
Результаты лечения рака анального канала
Если больных не подвергать специфическому лечению, то они быстро
погибают от прогрессирования опухолевого процесса. Отдаленные результаты
лечения больных плоскоклеточным раком анального канала остаются
неудовлетворительными, 5-летняя выживаемость больных составляет около
20,0%.
Число рецидивов при чисто лучевом лечении плоскоклеточного рака
анального канала достигает 43%, при комбинированном (облучение и
операция) количество рецидивов снижается до 27%; главная причина неудач
при любом виде лечения- местные рецидивы, последующее лечение которых
редко бывает успешным.
Частота рецидивов после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки
составляет 25- 40%, при местно-распространенных стадиях даже после
расширенных радикальных операций число рецидивов достигает 58%.
Выживаемость больных плоскоклеточным раком анальной зоны зависит не
только от стадии процесса и методов лечения, но и от локализации
опухоли. Так, при локализации опухоли в хирургическом анальном канале
5-летний рубеж переживают 3 из 10 больных, а при локализации в
перианальной области – 4 из 5 больных.
В большинстве случаев рецидивы возникают в течение первых 3 лет после
окончания комбинированного лечения, по истечении 5 лет рецидивирование
не характерно. В большинстве случаев (70-90%), отмечаются местные
рецидивы, изолированные отдаленные метастазы выявляются менее чем в 10%
случаев. Таким образом, рак анального канала преимущественно является
локорегионарным заболеванием. В период с 1996 по 2004 г. были
опубликованы результаты трех рандомизированных исследований (Табл. 7).
Таблица 7. Результаты рандомизированных исследований при раке анального
канала.
UKCCR 1994-1999 Лучевая терапия
(n=285) Лучевая терапия
+5-FU/MMC
(n=292) P
Местный рецидив в течение 3 лет 61% 39% 0,0001
Общая 5-летняя выживаемость 51% 52%
Смертность, связанная с лечением 2 (0,7%) 7 (2,4%)
EORTC 1997-2002 Лучевая терапия
(n=52) Лучевая терапия
+5-FU/MMC
(n=51) Р
Местный рецидив в течение 3 лет 55% 35% 0,02
3 года без колостомии 40% 71% 0,002
Общая 5-летняя выживаемость 54% 60%
RTOG-ECOG 1999-2004 5-FU
(n=145) 5-FU/MMC
(n=146) Р
3 года без колостомии 61% 74% 0,014
Общая 4-летняя выживаемость 70% 77%
Токсичность 4-5 степени 11 (7,5%) 26 (17,8%) 0,001
На современном этапе комбинированное химиолучевое лечение становится
методом выбора при лечении больных раком анального канала. До сих пор в
большинстве стран Европы и Америки хирургический метод остается важным
компонентом комбинированного лечения больных раком анального канала.
Однако хирургические вмешательства, как правило, ограничиваются
формированием колостом и выполнением биопсий паховых лимфоузлов (с
использованием метода выявления “сторожевых” лимфоузлов).
Брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки выполняются при рецидивах
или при возникновении тяжелых гнойно-некротических радиоиндуцированных
осложнений в малом тазу.
В Великобритании разработан алгоритм лечебных мероприятий, проводимых
при раке анального канала (табл. 8).
Таблица 8. Алгоритм лечебных мероприятий при раке анального канала .
1 этап – первичное лечение:
Т1-24 см, Т3-4, ТХN1-2-3 Паховые лимфоузлы N0 N2 (при
неэффективной ХТ)
ЛТ(ХТ у больных моложе 60 лет?) ЛТ(45-70 Гр) + ХТ (5-ФУ/митомицин С либо
цисплатин) Наблюдение либо ЛТ на паховые области Операция Дюкена + ЛТ
либо ЛТ в монорежиме
2 этап – окончание лечения – оценка результатов первичного лечения:
Полная ремиссия Местный регресс (частичный ответ)
Постоянное наблюдение Брюшно-промежностная экстирпация
3 этап – наблюдение:
Местный рецидив Появление паховых лимфоузлов Гнойно-некротические
осложнения
Брюшно-промежностная экстирпация Операция Дюкена + ЛТ Колостомия
(временная либо постоянная) Брюшно-промежностная экстирпация
Таким образом, основными методами лечения рака анального канала являются
хирургический и лучевой методы. При применении только лучевой терапии
5-летняя выживаемость составляет около 7%, а одного хирургического
метода – почти 30%. Частота рецидивов в первой группе составляет 85%, а
во второй – 62%. Таким образом, операция является более радикальным
методом лечения плоскоклеточного рака анального канала по сравнению с
лучевым методом. Более перспективным является метод комбинированного
лечения рака анального канала с использованием радиомодификаторов
(локальной СВЧ- гипертермии). Такая методика позволяет у 25% больных
провести органосохраняющее лечение (т.е. без удаления прямой кишки).
5-летняя выживаемость больных при этом составляет 75%, а рецидивы
возникают в 4 раза реже, чем после операции и в 5,5 раза реже, чем после
лучевого лечения.
Наиболее эффективным и щадящим методом лечения плоскоклеточного рака
анального канала является применение облучения в комбинации с локальной
гипертермией, химиотерапией (цисплатин, блеомицин) и антиоксидантами
(ретинол, витамин Е, пентоксифиллин, аскорбиновая кислота, цитохром).
При отсутствии выраженного эффекта (уменьшение опухоли менее чем на 75%)
выполняется операция.
Данная методика лечения позволяет добиться полно регрессии опухоли у 60%
больных, а 5-летняя выживаемость при этом достигает более 70%.
Довольно эффективным является метод терморадиохимиотерапии
плоскоклеточного рака анального канала. Он достаточно хорошо переносится
больными, не дает тяжелых осложнений, позволяет у значительной части
пациентов провести органосохраняющее лечение, т.е. сохранить анальный
сфинктер и естественный пассаж каловых масс.
Помимо этого, разработанный способ длительной регионарной внутри
артериальной полихимиотерапии позволяет надеяться на улучшения
результатов лечения этой группы больных.
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ.
Заболеваемость и эпидемиология
По уровню заболеваемости различают страны с очень высокой
заболеваемостью – США, Канада, Англия, страны Северной Европы и
юго-восточной Азии, с умеренной – юг Европы, Австралия, и низкой
заболеваемостью – Африка.
Заболеваемость в возрастной группе 60-69 лет почти в 10 раз превышает
уровень заболеваемости в возрасте 40-49 лет и достигает 330 на 100 тысяч
населения. Считается, что 60-80% опухолей толстой кишки обусловлены
влиянием канцерогенных факторов внешней среды, а 10-30% генетически
детерминированы.
В Украине рак прямой кишки занимает 5 место в общей структуре
заболеваемости злокачественными новообразованиями с явной тенденцией к
повышению. В Донецкой области за последние 30 лет заболеваемость раком
прямой кишки выросла с 4 до 20 случаев на 100000 населения, при этом
выявляемость опухолей данной локализации в далеко зашедшей стадии все
еще составляет 50-70%.
В настоящее время рассматриваются следующие основные факторы риска
заболевания раком прямой кишки:
• Возраст старше 50 лет.
• Особенности питания.
• Генетические факторы(диффузный семейный полипоз; синдром
Гарднера-Тернера; синдром Пейтца-Егерса; болезнь Тюрка).
• Предшествующие заболевания: аденомы ободочной кишки; язвенный колит;
болезнь Крона; ранее перенесенный рак ободочной кишки, женских гениталий
или молочной железы.
• Наличие в анамнезе рака толстой кишки у кровных родственников.
Возраст рассматривается как один из важных факторов риска развития рака
прямой кишки. Известно, что после 40-45 лет у практически здорового
населения возрастает количество аденом и новообразований толстой кишки,
являющихся предраковыми заболеваниями. У лиц старше 40 лет аденомы
развиваются в 5-10%, в дальнейшем с возрастом частота их увеличивается и
к 50-59 годам достигает 34% – 35%.
Особенности питания являются причиной трети всех опухолей человека и
рассматриваются как один из основных факторов развития рака толстой
кишки.
Избыточное питание и, особенно, употребление животных жиров значительно
повышают риск развития рака прямой кишки.
Высокое содержание в рационе мяса (особенно говядины и свинины и
уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий,
вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли
желчных кислот. Природные витамины А, С, Д и Е инактивируют канцерогены,
а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию
бензпирен-гидроксилазы, способной инактивировать поглощенные
канцерогены. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди
вегетарианцев.
Высока частота колоректальных карцином среди работников асбестных
производств, лесопилок.
Ежедневное употребление более двух порций алкоголя (по 30 мл.)
увеличивает риск развития рака толстой кишки в 2 раза, а чрезмерное
потребление пива особенно увеличивает риск возникновения рака прямой
кишки.
Генетические факторы риска возникновения рака толстой кишки.
На примере рака толстой кишки показано, что прогрессирующее накопление
повреждений в онкогенах и генах супресорах приводит к малигнизации
клетки. Для превращения нормальной клетки в опухолевую необходимы
повреждения не менее 4 – 5 генов.
Установлено, что 15 – 20% больных колоректальным раком имеют близких
родственников с такой же патологией. Наследственный рак толстой кишки
включает: наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКРР) и
наследственный рак толстой кишки на фоне семейного аденоматозного
полипоза. Кроме того, существуют другие случаи семейного колоректального
рака, которые имеют полигенное аутосомно-доминантное наследование.
Диффузный семейный полипоз (аденоматоз) – один из наиболее важных и
частых факторов развития рака толстой кишки. Заболевание передается по
аутосомно-доминантному признаку и может поражать нескольких членов
семьи. Полипы чаще всего возникают и начинают клинически проявляться
после 10 – 12 летнего возраста и могут поражать не только толстую кишку,
но и другие отделы желудочно-кишечного тракта. Количество полипов в
толстой кишке при диффузном полипозе может колебаться от нескольких
десятков до нескольких тысяч.
Прочие факторы риска.
1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10
лет (10% риск).
2. Болезнь Крона.
3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе.
4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и
множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
6. Синдромы семейного рака.
7. Иммунодефицит.
КЛАССИФИКАЦИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ.
Т N М классификация (6-е издание, 2002 год).
Т – первичная опухоль.
Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Тis- преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная
инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.
Т1 – опухоль инфильтрирует подслизистую основу.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.
Т3 – опухоль инфильтрирует подсерозную основу или параректальную
клетчатку.
Т4 – опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или
прорастает висцеральную брюшину.
N – регионарные лимфатические узлы.
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических
узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.
N1 – метастазы в 1-3-х регионарных лимфатических узлах.
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
М – отдаленные метастазы.
Мx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – отдаленные метастазы не определяются.
М1 – имеются отдаленные метастазы.
рТ N M патоморфологическая классификация
Категории рТ, рN и рМ отвечают категориям Т, N и М. рN0 – гистологически
должно быть исследовано 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если
исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше,
то категория N классифицируется как рN0.
Группировка по стадиям.
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия 1 T1, T2 N0 M0
Стадия 2A T3 N0 M0
Стадия 2В T4 N0 M0
Стадия 3A T1, T2 N1 M0
Стадия 3В T3, T4 N1 M0
Стадия 3С любая Т N2 M0
Стадия 4 любая Т любая N M1
Макроскопические формы рака прямой кишки.
1- экзофитная – опухоли, растущие в просвет кишки.
2- блюдцеобразная – опухоли овальной формы с приподнятыми краями и
плоским дном.
3- эндофитная – опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких
границ.
Гистологическая классификация.
Злокачественные опухоли. Встречаемость.
Аденокарцинома – 90-95%
Муцинозная аденокарцинома – 10%
Перстневидно-клеточная карцинома – 4%
Сквамозно-клеточная карцинома – менее 1%
Аденосквамозная карцинома – менее 1%
Недифференцированная карцинома – менее 1%
Неклассифицируемая карцинома – менее 1%
Метастазирование.
1. Поражение лимфатических узлов вдоль стенки кишки.
2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов
3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.
Симптоматика рака прямой кишки.
Клиника рака прямой кишки зависит от локализации и степени
распространенности опухоли. Специфические симптомы заболевания
отсутствуют. В ранних стадиях на протяжении длительного периода времени
(до полутора – двух лет) заболевание протекает вообще бессимптомно и
может быть выявлено только при целенаправленном эндоскопическом
исследовании.
В большинстве случаев (70-90%) первым проявлением заболевания бывают
патологические выделения из прямой кишки при дефекации и попытке
выпустить газы (так называемый симптом «ложного друга»). Выделения могут
быть слизисто-гнойными, но чаще имеют кровянистый характер, или это
неизмененная кровь. Причина выделений – изъязвление поверхности опухоли
с развитием воспаления и кровотечения, поэтому появление явной примеси
крови в кале чаще сопутствует экзофитным и недифференцированным формам
рака или распространенному опухолевому процессу. Вначале кровь
выделяется в виде отдельных прожилок на поверхности кала, затем
появляются обильные кровянистые выделения, предшествующие акту дефекации
(при геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации,
“струйкой”).
Другая группа симптомов связана с сужением просвета и нарушением функции
прямой кишки. Вначале это запоры, которые сменяются профузными
зловонными поносами, которые обусловлены развитием выше места сужения
процессов гнилостного брожения, сопровождающихся повышенной продукцией
слизи и разжижением каловых масс. При значительном сужении и деформации
просвета кишки кал может принимать характерную «лентовидную» форму.
Раздражение стенки кишки опухолью приводит к появлению ложных позывов –
тенезмов, сопровождающихся выделением скудного количества слизи или
кровянисто-гнойного отделяемого, этот симптом чаще встречается при раке
ректосигмоидного отдела. Крайняя степень стеноза прямой кишки, с
сужением ее просвета до 8-10 мм, сопровождается развитием кишечной
непроходимости (наблюдается у 10 – 15% больных): прекращается выделение
кала и газов, отмечается вздутие нижних отделов живота, появляются
схваткообразные боли, локализующиеся в тазу, затем присоединяются
тошнота и рвота, развивается интоксикация.
Боли при раке прямой кишки могут носить различный характер в зависимости
от причины их возникновения:
– периодические боли, утихающие после дефекации, связаны с нарушением
кишечной проходимости и чаще встречаются при ректосигмоидном раке;
– постоянные умеренные боли, иррадиирующие в крестец более характерны
для распространенного опухолевого процесса, распространяющегося на
окружающие ткани;
– боли в заднем проходе при акте дефекации характерны для
нижнеампулярных раков.
Субфебрилитет или, реже, гипертермия – встречаются при развитии
гнойно-воспалительных осложнений, нарушениях функции мочевыводящей
системы и метастатическом поражении печени.
Изменения общего состояния: похудание, слабость, ухудшение аппетита,
снижение работоспособности и т.д. встречаются, главным образом, при
распространенном опухолевом процессе и обусловлены его осложнениями или
развитием отдаленных метастазов.
Диагностика рака прямой кишки.
Диагностика рака прямой кишки не представляет трудностей. Рак прямой
кишки относится к визуальным опухолям и в 50-75% случаев достаточно
ректального пальцевого исследования для установления диагноза.
Исследование проводится в положениях на спине, на животе и при
натуживании, оцениваются уровень и распространенность опухоли по стенке
кишки, глубина инвазии, наличие изьязвления, подвижность. Женщинам
одновременно выполняется вагинальное исследование. Пальцевое
исследование предшествует ректороманоскопии. Ирригоскопия (контрастное
исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию,
протяженность опухоли и ее размеры. Эндоскопия с биопсией:
ректороманоскопия с биопсией опухоли обязательна для верификации
диагноза, колоноскопия. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки)
позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище,
предстательную железу). КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени – проводят для
исключения часто встречающихся метастазов в этот орган. При подозрении
на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография
органов брюшной полости. Лапароскопия показана для исключения
генерализации злокачественного процесса. Проба на скрытую кровь – у
больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на
скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой
кровопотере. Определение РЭА не применяют для скрининга, но метод может
быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой
толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или
метастазирование.
Скрининговые тесты.
1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ
крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.
2. Среди населения с колоректальным раком у родственников:
ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное
исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.
3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой
кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.
4. Пациенты с семейным полипозом – резекция толстой кишки, исследование
кишки через каждые 6 месяцев. Лечение. Хирургическое вмешательство при
раке толстой кишки – метод выбора. Выбор характера хирургического
вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или
метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений
(перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют
радикальную операцию – удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и
регионарным лимфатическим аппаратом.
По мнению большинства исследователей, гемоккульт-тест является не только
единственным методом скрининга колоректального рака, но и достаточно
эффективным способом снижения смертности от этого заболевания.
Результаты обширной программы изучения эффективности гемоккульт-теста в
США, Европе и странах юго-восточной Азии показали, что его применение
привело к ощутимому (на 14 – 18%) снижению смертности от рака толстой
кишки за счет раннего выявления заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
В большинстве клиник мира за последние 30 лет достигнут уровень 50-60%
сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки, который остается
стабильным и отстаивается авторами на том основании, что при опухолях,
нижний полюс которых располагается ниже 6-8 см от ануса, необходимо
выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки из соображений
радикальности вмешательства.
В США и большинстве других стран мира при раке прямой кишки
главенствующими являются следующие положения:
1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на
расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания
(вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения
опухоли) – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция
Майлса).
2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего
края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов
ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12
см от края заднего прохода. Передняя резекция прямой кишки производится
при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс
которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.
При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки
выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или
электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с
опухолью с помощью колотомии.
Проблема обеспечения качества жизни и восстановление трудоспособности
больных после радикального лечения остается одной из наиболее важных и
актуальных проблем современной колопроктологии. Это, прежде всего,
касается вопросов разработки и применения одномоментных
первично-восстановительных и сфинктеросохраняющих операций, а также
создания искусственных аналогов замыкательного аппарата прямой кишки.
Традиционно сфинктеросохраняющие операции выполнялись при опухолях
прямой кишки, нижний край которых расположен не ниже 5-6см от переходной
складки анального канала, в остальных случаях, с точки зрения
обеспечения радикализма, считалась необходимой экстирпация прямой кишки
с удалением замыкательного аппарата и формированием колостомы.
Экстирпация прямой кишки, по мнению большинства исследователей, является
калечащей и инвалидизирующей операцией, так как колостома с применением
даже самого современного калоприемника резко ухудшает качество жизни
больного, ограничивая его активность и трудоспособность.
Многочисленные исследования показали, что низкая сфинктеро-сохраняющая
резекция прямой кишки с широкой мезоректумэктомией (удаление
параректальной клетчатки) позволяет, в общем, обеспечить приемлемый
радикализма вмешательства. Однако на этом пути возникает проблема
надежности низкого колоректального и наданального анастомоза.
Один из путей решения этой проблемы предложен F.Lazorthes и P.Parc,
разработавшими независимо друг от друга в 1986г. методику формирования
тазового толстокишечного резервуара.
Другим, более простым и эффективным путем пошли отечественные онкологи –
в результате многолетних исследований была доказана принципиальная
возможность выполнения радикальных операций с полным или частичным
сохранением анального сфинктера, обеспечивающих достаточный радикализм и
сохранение запирательной функции (Г.В.Бондарь). Было показано, что
сохранение сфинктера не приводит к снижению радикализма операции.
Разработанные хирургические методики, в сочетании с применением
комбинированной химиолучевой терапии, позволили обеспечить отдаленные
результаты лечения, не уступающие таковым после экстирпации прямой
кишки, с сохранением естественного механизма дефекации, гарантией
высокого качества жизни и восстановления трудоспособности. В результате
удалось практически отказаться от применения калечащей экстирпации
прямой кишки даже при нижнеампулярном раке.
Комбинированная терапия рака прямой кишки.
По данным литературы 5-летняя выживаемость после чисто хирургического
лечения рака прямой кишки составляет при различных стадиях: 1 стадия –
85 – 90%; 11 – 70 – 75%; 111 – 35 – 40%; 1У – менее 5%. При этом частота
развития локорегионарных рецидивов составляет по стадиям,
соответственно: 1 стадия – 5 – 15%; 11 – 20 – 30%; 111 – 20 – 50%.
Приведенные данные убедительно иллюстрируют необходимость проведения
дополнительного лечения, направленного на предотвращение развития
рецидивов рака после хирургического лечения.
Полихимиотерапия 5-фторурацилом и лейковорином («схема клиники Мейо»)
является на сегодняшний день самой распространенной и, по существу,
стандартной схемой лечения рака толстой/прямой кишки во всем мире.
Современной ее альтернативой может считаться применение в том же
сочетании препаратов для перорального приема, что делает возможным
пероральное лечение распространенного колоректального рака.
Некоторый оптимизм сегодня внушает появления большого количества новых
химиопрепаратов (кселода, кампто, элоксатин, томудекс), однако стоимость
лечения при этом не позволяет их широкое использование.
Лучевая терапия
Основной метод лечения больных раком прямой кишки – хирургический.
Однако статистические данные свидетельствуют о том, что оперативное
вмешательство не дает стойких удовлетворительных результатов. Основной
причиной неудовлетворительных результатов является возникновение
рецидивов у 30-60% больных, как правило, в течение 3 лет после операции,
причем это не рецидив в классическом его определении, а главным образом
метастазы в параректальной клетчатке и лимфатических узлах малого таза.
В связи с этим возникает необходимость поиска дополнительных методов
локорегионарного воздействия. В настоящее время наиболее перспективным
является комбинированное лечение, при котором оперативное вмешательство
сочетается с лучевым.
При лучевой терапии больных раком кишки используют дистанционное и
внутриполостное облучение либо их сочетание. Наиболее часто применяют
дистанционную лучевую терапию. Внутриполостную лучевую терапию проводят
по принципу автолодинга на шланговых аппаратах типа АГАТ-А (Со -60).
Дистанционное облучение позволяет одновременно воздействовать на опухоль
и регионарные зоны. Достоинством внутриполостного облучения заключается
в локальном воздействии на опухолевый очаг, что обеспечивает
максимальное щажение окружающих нормальных тканей за счет резкого
уменьшения дозы на расстоянии 1-1,5 см от источника излучения.
Злокачественные опухоли прямой кишки обладают низкой
радиочувствительностью, поэтому для получения терапевтического эффекта
необходимы высокие поглощенные дозы, при проведении которых могут быть
поражены окружающие нормальные ткани. Избежать этого позволяет
использование сочетанного лучевого метода, который обладает
достоинствами наружного и внутриполостного облучения.
Лучевую терапию при комбинированном лечении операбельных больных раком
прямой кишки проводят в пред- и послеоперационном периодах. В первом
случае в объем облучения включают клинические и субклинические зоны
распространения опухоли. При послеоперационном облучении предполагается
воздействие на зоны лимфатических узлов, которых возможны субклинические
метастазы, не удаленные во время операции, а также на ложе опухоли с
оставшимися здесь отдельными опухолевыми клетками либо их комплексами.
Большинство хирургов, применяющих комбинированное лечение, предпочитают
проводить предоперационное облучение, мотивируя целесообразность такого
подхода увеличением выживаемости либо возникновения рецидива в более
поздние сроки. К преимуществам послеоперационного облучения относят
наличие более полной информации о распространенности опухолевого
процесса и возможность маркировки во время операции, что позволяет с
большей точностью выбрать объем облучения.
В случае возникновения сомнений в операбельности опухоли перед лучевой
терапией ставится задача добиться операбельности. При распространенных
формах рака прямой кишки или наличии общих противопоказаний к
хирургическому лечению лучевую терапию используют как паллиативную меру
в сочетании с лазерным либо химиотерапевтическим воздействием.
Показания и противопоказания к лучевой терапии.
Предоперационная лучевая терапия показана при резектабельном раке прямой
кишки П – Ш стадии. Дистанционное облучение применяется в основном при
высокодифференцированных аденокарциномах, локализующихся главным образом
в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах кишки. При протяженности
опухоли не более 6 см, особенно в случае ее локализации в
нижнеампулярном и анальном отделах, обосновано применение сочетанного
лучевого метода.
Техническими ограничениями применения внутриполостного облучения (как
компонент сочетанной лучевой терапии и как самостоятельный метод)
являются глубина опухолевой инфильтрации стенки кишки более 3 см,
расположение верхнего полюса опухоли более чем на 11 см выше
заденепроходного отверстия и сужение просвета кишки опухолью более чем
на 1-1,5 см.
Послеоперационное облучение проводят дополнительно в случае обнаружения
во время операции метастазов в регионарных лимфатических узлах либо при
получении гистологических данных, свидетельствующих о выходе опухоли за
стенки прямой кишки, а также наличии раковых эмболов в сосудах и
опухолевых клеток по линии разреза.
Как самостоятельное радикальное пособие лучевая терапия может быть
рекомендована больным раком прямой кишки 1 стадии или эпидермоидным
раком анального отдела в виде сочетанного лучевого или внутриполостного
облучения.
Противопоказания к лучевой терапии делят на местные и общие. Местные-
это распространение опухоли на соседние органы, распад опухоли, который
может вызывать кровотечение наличие отдаленных метастазов с явлениями
интоксикации. К общим противопоказаниям относят выраженную анемию и
лейкопению, не копирующиеся с помощью гемостимулирующих мер, общее
тяжелое состояние больных, обусловленное наличием сопутствующих
заболеваний.
У больных с запущенными формами рака прямой кишки или при наличии
противопоказаний к хирургическому лечению лучевая терапия в случае
отсутствия местных и общих ограничений может быть проведена в сочетании
с химиотерапимей или лазерным воздействием в паллиативных целях.
Методика лучевой терапии
Методику лучевой терапии выбирают с учетом конкретной клинической
ситуации, роли и места лучевой терапии в общем плане лечения и
технической оснащенности данного лечебного учреждения.
После тщательного клинико-инструментального обследования больного
изготавливают анатомо-топографическую карту поперечно среза на уровне
опухоли в положении больного, в котором будет проводиться облучение.
Наружный контур таза на уровне середины опухоли снимают в простейшем
случае с помощью гибкой свинцовой ленты. Для визуализации опухоли и
определения ее взаимоотношений с окружающими органами и структурами
проводят контрастную рентгенографию таза в двух взаимоперпендикулярных
проекциях. Для контрастирования прямой кишки используют 100 мл жидкой
взвеси сульфата бария, мочевого пузыря – 20 мл 35% раствора кардиотраста
и 20 мл воздуха. Истинные размеры опухоли и органов малого таза
определяют с помощью координатных меток, предварительно нанесенных на
кожу, с последующим учетом коэффициента увеличения по масштабным сеткам.
Наиболее точно построить анатомо-топографическую карту помогают
результаты компьютерной томографии. Полученные топографические данные
наносят на схему поперечного среза и приступают к составлению
дозиметрического плана облучения.
При предоперационном дистанционном облучении в облучаемый объем включают
всю прямую кишку и клетчатку малого таза – параректальную и
лимфатические пути до уровня отхождения верхней прямокишечной артерии от
нижней брыжеечной. Верхняя и нижняя границы полей облучения должны
отстоять от границ опухоли не менее чем на 4-5 м, причем верхняя граница
располагается, как правило, на уровне мыса. При вовлечении в процесс
нижнеампулярного отдела прямой кишки в объем облучения обязательно
включают промежность. При локализации опухоли в верхнеампулярном и
ректосигмоидном отделах из объема облучения можно исключить
заднепроходной канал, но при этом необходимо провести облучение общих
подвздошных и поясничных лимфатических узлов до уровня LIV.
При всех вариантах облучения 80% изодоза должна совпадать с внутренними
стенками малого таза. Это условие соблюдается при использовании методики
секторного маятникового качания со стороны крестца: угол качания 240,
глубина 7-10 см. РИО 75 см, размеры полей на оси вращения от 6-8 см по
ширине до 12-17 см по высоте. Возможно, применение четырехпольного
статического облучения с углами наклона к сагиттальной оси спереди 30 и
сзади 40 при ширине полей 8-10 см. Преимущества этого метода заключается
в том, что одновременно можно облучать лимфатические узлы паховых зон.
Возможно использование противолежащих полей, в этом случае
предпочтительно применять тормозное излучение, создающие, в отличие от
гамма-излучения более благоприятное дозное распределение. При опухолях
нижнеампулярного и анального отделов оптимального дозного распределения
можно достичь за счет присоединения дополнительного промежностного поля.
Вклад его дозы выбирают с учетом значения изодозы, проходящей по нижнему
краю основного поля.
Дозиметрическое планирование внутриполостного облучения также проводят
по анатомо-топографическим картам, построенным на уровне середины
опухоли. По ним с учетом клинически определяемых границ опухоли и зоны
ее субклинического распространения выбирают объем облучения, диаметр
ректостата, а также точки нормирования по длиннику облучаемого объема и
на необходимом расстоянии от поверхности ректостата. Поглощенную дозу в
точках нормирования принимают за 100%.
После выбора оптимального объема облучения с помощью имитаторов,
находящихся во введенном в прямую кишку ректостате, по
электрорентгенограммам определяют требуемое количество источников
излучения. Далее с помощью атласа дозных распределений находят
соответствующие дозные характеристики, При этом необходимо соблюдать
такие условия, при которых однородность дозного поля в пределах
опухолевого очага составляет 80-90%, а соотношение поглощенных доз на
слизистой оболочке периферии опухоли не превышает 2,5:1 или 3,3:1. Для
воспроизведения условий облучения положение источников излучения перед
каждым последующим сеансом внутриполостного облучения контролируют с
помощью имитаторов по электрорентгенограммам и в случае необходимости
корректируют.
Перед сеансом облучения у больного должна быть очищена прямая кишка и
опорожнен мочевой пузырь. В случае необходимости назначают
обезболивающие средства и спазмолитики.
Единого общепринятого положения больного во время сеанса
внутриполостного облучения пока не существует.
Режим фракционирования.
При комбинированном лечении рака прямой кишки перед операцией проводят
дистанционное облучение, используя различные уровни СОД и разные способы
их дробления. В основном речь идет о трех вариантах предоперационного
облучения:
1. подведение 40-50 Гр при разовых дозах 2-2,5 Гр за 3-5 нед. и операция
после 3-4-недельного перерыва,
2. интенсивно-концентрированное облучение с разовыми дозами 4-5 Гр, СОД
20-30 Гр и 6,5 Гр, СОД 19,5 Гр и операция в ближайшие 1-3 дня,
3. однократное подведение укрупненной или крупной фракции в день или
накануне операции.
Значительно реже перед операцией проводят сочетанное лучевое лечение.
В.А.Бердов и Н.И.Юченко (1989) рекомендуют с этой целью применять
следующую методику: дистанционная гамма-терапия по 6,5 Гр, СОД за 3 дня
19.5 Гр, на другой день за 2-3 ч до операции однократное внутриполостное
облучение в дозе 10 Гр.
При радикальной сочетанной лучевой терапии применяют разнообразные
режимы динамического и внутриполостного облучения. Ю.Х.Саркисян и соавт.
(1984) рекомендуют использовать трехэтапную методику: на пером этапе
проводят дистанционную гамма-терапию по 2,5 Гр 5 раз в неделю, СОД
соответственно 22 и 11 Гр, на втором – 3 раза в неделю наружное
облучение, а 2 раза внутриполостное по 3-5 Гр, всего 6 фракций. В.О.
Сидорченков (1986) сочетанную лучевую терапию рака прямой кишки также
начинает с дистанционной гамма-терапии по 2 Гр ежедневно или по 4 Гр.
через день до СОД 20-30 Гр. Затем проводят внутриполостное облучение по
5 Гр. 2 раза в неделю до СОД 20-30 Гр. После 3-недельного перерыва курс
лучевой терапии повторяют.
В связи с большими различиями в биологическом эффекте различных разовых
доз и ритмов дистанционного и внутриполостного облучения, планирование
СОД при сочетанной лучевой терапии вызывает значительные трудности в
плане выбора толерантных для нормальных тканей пределорв. Ю.Х.Саркисян и
соавт. (1984) Для того чтобы предотвратить возникновение тяжелых лучевых
повреждений слизистой оболочки прямой кишки, не рекомендуют превышать
суммарный показатель ВДФ 150 ед. при вкладе внутритканевого компонента
25-30 %.
Б.А.Бердов и Н.И.Юрченко (1989) в ранних стадиях рака прямой кишки
(Т1N0) поводят предоперационную внутриполостную лучевую терапию с
подведением к опухоли фракций по 10Гр в течение 3 дней, а затем через 24
ч. после окончания облучения выполняют операцию. У больных, которым
противопоказано хирургическое лечение, внутриполостную гамма-терапию
можно применить как самостоятельный метод в виде 3-4 фракций до 20-40
Гр. через 2 нед.
При эпидеромоидном раке заднепроходного канала лучевую терапию применяют
в самостоятельном плане как функционально щадящий метод лечения, при
этом уровень СОД доводят до 70 Гр.
При послеоперационном облучении предпочтение отдают классическому
фракционированию с уровнем СОД 60 Гр, а при “сендвич”-технике, т.е. при
проведении его в сочетании с предоперационным облучением – 30 Гр.
СОД при проведении лучевой терапии с паллиативной целью составляют 45-50
Гр, которые обычно подводят расщепленными или непрерывными курсами с
разовыми дозами 2-2,5 Гр.
Результаты рандомизированного исследования проведенного в Великобритании
в 1982-86гг., показали, что предоперационная лучевая терапия с
уменьшенной зоной облучения при местнораспространенном раке прямой кишки
с облучением прямой кишки и мезоректальных лимфатических узлов (РОД
5Гр., СОД 20Гр.), позволила уменьшить частоту местных рецидивов в 3
раза. Радикальные операции удалось выполнить 50% больных. В целом, по
мнению большинства исследователей, предоперационная лучевая терапия при
местнораспространенном раке прямой кишки дает возможность увеличить 5-
летнюю выживаемость больных с опухолями 111 стадии с 55 – 65%(после
хирургического лечения) до 61 – 76%.
Более подробно остановимся на опыте клиники проктологии Донецкого
областного противоопухолевого центра, в которой с конца 60-х годов
изменена традиционная тактика лечения рака дистальных отделов прямой
кишки.
В клинике оперировано 6022 больных раком прямой кишки, при этом
резектабельность составила 83% и остается стабильной на протяжении всех
лет, т.к. клиника является сторонником выполнения паллиативных
вмешательств. Среди оперированных больных мужчины составили 47%, женщины
– 53%. По возрасту больные распределились следующим образом: до 40 лет –
5,5%, от 40 до 60 лет – 41,1%, старше 60 лет 53,4%.
Локализация опухолей в прямой кишке практически не отличалась от
литературных данных:
АНАЛЬНЫЙ КАНАЛ – 5,1 %
НИЖНЕАМПУЛЯРНЫЙ ОТДЕЛ – 28,3%
СРЕДНЕАМПУЛЯРНЫЙ ОТДЕЛ – 29,3%
ВЕРХНЕАМПУЛЯРНЫЙ ОТДЕЛ – 20,5%
РЕКТОСИГМОИДНЫЙ ОТДЕЛ – 16,8%
Гистологическая структура рака прямой кишки среди больных также не
отличалась оригинальностью:
Аденокарцинома – 87,6%
а) высокодифференцированная – 52,1%
б) умереннодифференцированная – 20,1%
в) низкодифференцированная – 15,4%
Слизистая аденокарцинома – 10,1%
Плоскоклеточный рак – 1,1 %
Недифференцированный рак – 1,2%
По Т N М, согласно классификации злокачественных опухолей
рекомендованной международным противораковым союзом в 1989 г., больные
распределились следующим образом: Т1 – 3,3%, Т2 – 3,3%, ТЗ – 20,9%, Т4
-72,5%, N0 – 58,6%, N1 – 14,1%, N2 – 10,4%, N3 – 16,9%, МО – 84,7%, М1 –
15,3%, таким образом, большинство больных имели запущенные стадии
опухолевого процесса – ТЗ-4 – 93,4%, метастатические стадии составили
41,4%.
Тактика хирургического лечения рака прямой кишки значительно
видоизменилась за годы работы клиники:
__________________________________________________________________
Годы Количество операций Количество сфинктеросо-
в радикальном объеме храняющих операций
1967-1969 77 37 – 48,0%
1970-1974 245 104 – 42,4%
1975-1979 316 177 – 56,0%
1980-1984 553 467 – 84,5%
1985-1989 787 727 – 92,4%
1990-1994 928 857 – 92,4%
1995-1999 863 808 – 93,6%
2000-2004 1289 1247- 96,7%
Всего 5058 4424 – 87,5%
Сфинктеросохраняющие операции выполнены 87,5% больным, среди них
наиболее часто – в 90,6% случаев – использованы операции с низведением
различных отделов ободочной кишки на промежность.
Неизбежным спутником экстирпации прямой кишки являются осложнения со
стороны мочевыводящих путей, такие как задержка мочи, циститы и
развивающиеся в отдаленные сроки нарушения оттока мочи из мочевого
пузыря. Наличие длительно незаживающей тазово-промежностной раны,
образующейся на месте удаленной прямой кишки, не позволяет применять
химиотерапию и послеоперационное облучение в ранние сроки после
операции.
В связи с этим, усилия многих исследователей, в том числе и наши,
направлены на разработку и внедрение пластических приемов на
заключительном этапе операции для улучшения функциональных исходов
вмешательств, что позволит больному вернуться к активной жизни.
Наиболее часто применяемые нами способы операций при раке прямой кишки и
их исходы приведены в таблице.
_______________________________________________________________
Виды операций кол-во осложнения летальность
% %
________________________________________________________________
сфинктеросохраняющие
резекции прямой кишки 4424 23,9 3,2
экстирпация прямой кишки 462 34,0 7,8
операции Гартмана и Иноятова 172 33,1 12,1
пробные и симптоматические
операции 964 9,9 7,0
________________________________________________________________
Всего 6022 22,8 4,4
Радикальные операции выполнены 72,6% больных, паллиативные резекции и
экстирпации прямой кишки – 11,4%, а пробные и симптоматические операции
-16,0%.
Разработанные в клинике методики мобилизации левой половины ободочной
кишки позволили за последнее десятилетие, с одной стороны, значительно
уменьшить количество расширенных операций с низведением на промежность
поперечно-ободочной либо различных отделов левой половины ободочной
кишки – с 18 до 10,5%, а, с другой стороны, довести долю такого грозного
осложнения как некроз низведенной кишки до 4%.
Осложненное течение болезни, возраст, сопутствующие заболевания,
перфорация опухоли при мобилизации прямой кишки, прорастание опухолью
соседних органов не являются, на наш взгляд, противопоказанием для
выполнения сфинктеросохраняющих операций. Наиболее частым из немногих
противопоказаний для низведения ободочной кишки на промежность является,
по нашему мнению, острое интраоперационное осложнение со стороны
сердечнососудистой системы с длительной, плохо коррегируемой гипотонией.
Разработка и внедрение в клиническую практику комбинированного и
комплексного методов лечения злокачественных опухолей послужили важным
этапом в применении пластических органосохраняющих и функционально
щадящих операций на прямой кишке. Комбинированные и комплексные методы
лечения среди наших пациентов использованы в 63% случаев.
С 1988 года в клинике изучается целесообразность проведения комплексного
метода лечения рака прямой кишки Т3-4 с использованием предоперационной
интенсивной и интенсивно-расщепленной лучевой терапии на фоне
эндолимфатической химиотерапии.
Для эндолимфатической химиотерапии применяем 5-фторурацил, который
вводим капельно путем катетеризации лимфатических сосудов бедра. Разовая
доза препарата составляет в среднем 750 мг, суммарная – до 6-7 гр. Через
сутки с момента начала химиотерапии проводим лучевую терапию разовой
дозой 5 Гр, суммарно – 25 Гр. Компьютерная томография, проведенная 128
больным раком прямой кишки, позволила с достоверной точностью установить
локализацию и распространенность опухоли в стенке кишки, прорастание ее
в окружающие ткани и органы малого таза, а также степень регрессии
опухоли после химио-лучевой терапии. Результаты морфометрических
характеристик лечебного патоморфоза рака прямой кишки показали, что в
30% наблюдений достигнута полная регрессия с некрозом клеток опухоли, у
остальных больных – 3 степень лечебного патоморфоза. Это сопровождалось
отторжением некротических масс, формированием глубокой язвы, дно которой
представлено слоем фибриноидного некроза, обильно пропитанного
лейкоцитами и разрастанием грануляционной ткани, активацией
неоангиогенеза, иммунноклеточной инфильтрации, макрофагальной реакции.
Экстирпация прямой кишки с удалением значительной части диафрагмы таза и
формированием искусственного тостокишечного свища, по-прежнему, остается
чрезвычайно травматичной, а полученные непосредственные результаты
лечения заставили нас отказаться от выполнения паллиативных экстирпаций
прямой кишки. При радикальных экстирпациях прямой кишки нами разработан
способ выстилания стенок малого таза листками париетальной брюшины,
которые фиксируются к остаткам мышц диафрагмы таза, а промежностная рана
после этого ушивается наглухо. Это позволяет избежать образования
обширной тазово-промежностной раны, добиться быстрого ее заживления,
практически исключить нарушения деривации мочи. Искусственный
толстокишечный свищ с помощью ряда пластических приемов закрываем
разработанным в клинике кожно-кишечным клапаном, который позволяет
больным не пользоваться калоприемником. Выводимая при этом на переднюю
брюшную стенку ободочная кишка располагается в подкожном тоннеле, над
крылом подвздошной кости, между мышцами боковой стенки живота,
забрюшинно, что исключает в будущем периколостомические грыжи, в отличие
от традиционных способов формирования плоской колостомы. Экстирпации
прямой кишки сегодня мы применяем только при тотальном поражении
анального канала, именно поэтому доля их среди радикальных операций не
превышает 3%.
При опухолях анального канала, занимающих одну из его стенок, в
последние годы мы применили брюшно-анальную резекцию прямой кишки, у
части больных с гемирезекцией анального канала. Таких вмешательств
выполнено в клинике 42. В этих случаях необходима первичная
сфинктеролеваторопластика, которая значительно суживает анальный канал,
однако, размещение в нем участка кишки лишенного брыжейки позволяет
обойти это препятствие для низведения ободочной кишки.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с демукозацией анального канала
при раке нижнеампулярного отдела выполняется в клинике с конца 60-х
годов. При этом первые единичные вмешательства выполнялись нами
вынужденно, в связи с тем, что больные категорически отказывались от
формирования противоестественного ануса. За последние 10 лет
сфинктеросохраняющие резекции прямой кишки при данной локализации
опухоли достигли почти 100%. При демукозации анального канала мы
используем разработанный в клинике зонд для удаления полого трубчатого
органа, что значительно облегчило выполнение промежностного этапа
брюшно-анальной резекции прямой кишки, повысило асептичность,
абластичность и атравматичность вмешательства. В зависимости от высоты
расположения нижнего полюса опухоли применяем несколько вариантов
вмешательств, сохраняя при этом либо отдельные элементы, либо полностью
анальные сфинктеры, отсюда, естественно, и различные функциональные
результаты лечения.
Так, при опухолях, расположенных сразу за анальным каналом, т.е. в 2-3
см от ануса, сохраняем только подкожную порцию наружного анального
сфинктера, что позволяет избежать менее выгодных функционально вариантов
сфинктеропластики при промежностной колостомии после экстирпации прямой
кишки. При опухолях расположенных в 4-5см от ануса удается сохранить
полностью наружный анальный сфинктер. При опухолях, нижний полюс которых
расположен на 5-6 см, в большинстве случаев имеется возможность
сохранить и наружный, и внутренний анальные сфинктеры, выполняя при этой
первичную сфинктеролеваторопластику. Низведение в анальный канал
ободочной кишки лишенной брыжейки, ремукозация анального канала
слизистой оболочкой низводимой кишки, формирование первичного
колоанального анастомоза уже в раннем послеоперационном периоде приводит
к хорошим функциональным результатам. Применение в последующем
индивидуальной диеты, комплекса физических упражнений для мышц
промежности и брюшного пресса, электростимуляции анального сфинктера
позволяют добиться окончательной реабилитации пациентов.
Основываясь на изучении особенностей крово- и лимфотока в области прямой
кишки, анального канала и отдельных замыкательных структур, принимая во
внимание технические особенности выполнения брюшно-промежностных
экстирпаций и брюшно-анальных резекций, мы пришли к убеждению, что в
целях достижения радикализма помимо прямой кишки и слизистой оболочки
анального канала существует необходимость удаления только мышечного
комплекса внутреннего сфинктера, петли лобково-прямокишечной мышцы и
глубокой порции наружного сфинктера, находящихся в едином кровеносном и
лимфатическом коллекторе вместе с прямой кишкой. Подкожная и
поверхностная порции наружного сфинктера, а также мышцы тазового дна
(леваторы) кроме части лобково-прямокишечной мышцы имеют свою
автономную, не связанную с прямой кишкой систему кровоснабжения и
лимфодренажа, что исключает возможность как латерального, так и
ретроградного заноса в них опухолевых микрокомплексов при раке всех
отделов прямой кишки. Последние обстоятельства обуславливают
бессмысленность удаления данных замыкательных структур для повышения
радикализма вмешательства, независимо от локализации опухоли.
При опухолях среднеампулярного отдела нами разработана наданальная
резекция прямой кишки, при которой полностью сохраняется анальный канал
и 2-Зсм слизистой оболочки нижнеампулярного отдела. Ободочная кишка
низводится на промежность через эвагинированную слизистую оболочку
нижнеампулярного отдела. Через 10-12 дней отсекается избыток низведенной
кишки по линии фиксации к ней слизистой оболочки, после чего линия
анастомоза спонтанно инвагинируется за сфинктер. Этот способ
восстановления непрерывности толстой кишки предупреждает рубцевание и
стенозирование анастомоза и обеспечивает нормальную континенцию.
При опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки в
нашей клинике конкурирующими являются два оперативных вмешательства:
операция типа Дюамеля, впервые выполненная при раке нами в 1968 году, и
чрезбрюшная резекция. Выбор операции диктуется анатомическими
особенностями пациентов: узкий малый таз, тип кровоснабжения сигмовидной
кишки, упитанность пациентов и др. Формирование колоректального
анастомоза при операции типа Дюамеля производим с помощью аппарата
НЖКА-60 на всю длину культи прямой кишки, что позволяет исключить
рубцовые стенозы колоректального соустья. Чрезбрюшную резекцию прямой
кишки завершаем формированием разработанного в клинике дупликатурного
анастомоза, который по надежности превосходит известные варианты
механического шва, т.к. несостоятельность швов анастомоза мы наблюдали
лишь в 0,9% случаев.
Все приведенные оперативные вмешательства разработаны нами и защищены
авторскими свидетельствами и патентами Украины.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ.
Пятилетняя выживаемость после радикальных операций при раке прямой кишки
среди наших пациентов составила 60%, рецидивы заболевания возникли у
7,5% больных, отдаленные метастазы – у 20,1%. Применение комбинированных
методов лечения сократило в три раза количество рецидивов заболевания по
сравнению с чисто хирургическим лечением. Отдаленные результаты лечения
не отличались у мужчин и женщин, у больных до 40 лет и от 40 до 60 лет
были близкими (74 % и 78% соответственно), а в группе больных старше 60
лет пятилетняя выживаемость значительно снижается -42,1%, что,
по-видимому, обусловлено летальностью от сопутствующих заболеваний. В
зависимости от локализации опухоли пятилетняя выживаемость
распределилась следующим образом: анальный канал -48%, нижнеампулярный
отдел – 58%, среднеампулярный отдел – 59%, верхнеампулярный отдел – 64%,
ректосигмоидный отдел – 67%. Гистологическая структура опухоли также
выявила различия в выживаемости больных: плоскоклеточный рак – 74%,
аденокарцинома 62%, слизистая аденокарцинома -45%, недифференцированный
рак 35%.
Группировка больных по стадиям дала следующие результаты пятилетней
выживаемости: Т1-2 N0 М0 – 86%, Т3-4 N0 М0 – 65%, Т1-4 N1-3 М0 – 40,2%,
Т1-4N0-3 М1 – 6,5%, причем N1 ближе к N0 (58,3% и 67,5% соответственно),
а при N2 и N3 пятилетняя выживаемость резко снижается – 30% и 27%.
Пятилетняя выживаемость в зависимости от способа оперативного
вмешательства близка к результатам, полученным при различной локализации
опухоли: экстирпация прямой кишки – 42%, брюшно-анальная резекция прямой
кишки с демукозацией анального канала – 58%, наданальная резекция прямой
кишки – 83%, проксимальная резекция прямой кишки типа Дюамеля – 66%,
чрезбрюшная резекция прямой кишки – 67%. Обнадеживающие результаты
получены при опухолях нижнеампулярного отдела прямой кишки: пятилетняя
выживаемость после брюшно-анальной резекции составила – 63%, а после
брюшно-промежностной экстирпации – 51%. При опухолях анального канала
после брюшно-анальных резекций пятилетняя выживаемость также выше
показателей после экстирпации прямой кишки и достигает 53%. Полученные
результаты развенчивают миф о нерадикальности брюшно-анальных резекций
при дистальном раке прямой кишки по сравнению с экстирпациями.
Весьма перспективной представляется группа больных раком прямой кишки
при Т3-4 с полной резорбцией опухоли после неоадъювантной
интенсивно-расщепленной лучевой терапии на фоне эндолимфатической
химиотерапии 5-фторурацилом: пятилетняя выживаемость составила 91%.
Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака
толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки,
глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли,
регионарное и отдаленное метастазирование.
Тестовые задания.
№ 1.
В поликлинику обратился больной с жалобами на примесь крови в кале. При
осмотре промежности патологии не обнаружено, при исследовании прямой
кишки пальцем определяется кратерообразное уплотнение задней
полуокружности прямой кишки с возвышающимися краями, ограниченно
подвижное. Ректороманоскопия – с 7см от ануса и на протяжении 5см на
задней полуокружности имеется плотное, бугристое, вишневого цвета
новообразование, контактно кровоточащее. При цитологическом исследовании
мазков из опухоли получен ответ – аденокарцинома.
Ваш диагноз:
1 – рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, Т4 Н1 М0.
2 – рак верхнеампулярного отдела прямой кишки, Т3 Н0 М0.
3 – рак среднеампулярного отдела прямой кишки, Т4 НХ М0.
4 -рак среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3 НХ М0.
5 – рак среднеампулярного отдела прямой кишки, Т4 Н1 М0.
№ 2.
При обследовании в поликлинике у больного обнаружена циркулярная,
подвижная опухоль в 5см от ануса. Ирригоскопия – протяженность опухоли
6см, имеется умеренный стеноз прямой кишки. Биопсия опухоли:
умереннодифференцированная аденокарцинома.
Какова тактика лечения больного?
1-оперативное лечение.
2-химиотерапия и операция.
3-лучевая терапия и операция.
4-операция и химиотерапия.
5-операция и лучевая терапия.
№ 3.
Больной поступил в проктологическое отделение с диагнозом рак
ректосигмоидного отдела прямой кишки, Т4 НХ М0. Диагноз установлен при
ректороманоскопии и ирригоскопии, подтвержден морфологически.
Каков план оперативного лечения?
1-брюшно-промежностная экстирпация.
2-чрезбрюшная резекция прямой кишки.
3-операция Гартмана.
4-брюшно-анальная резекция прямой кишки.
5-сигмостомия.
№ 4.
В больнице по месту жительства на высоте полной кишечной непроходимости
выполнена лапаротомия, сигмостомия. При ревизии органов брюшной полости
обнаружена опухоль прямой кишки инфильтрирующая стенки малого таза,
иммобильная, лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии до
2 см диаметром, плотные, в правой доле печени 3 плотных, бугристых
образования от 2 до 4 см диаметром.
Ваш диагноз:
1- Рак прямой кишки, Т3 Н2 М1.
2- Рак прямой кишки, Т4 Н1 М0.
3- Рак прямой кишки, Т4 Н3 М1.
4- Рак прямой кишки, Т4Н2М1.
5- Рак прямой кишки, Т4Н3М0.
№ 5.
Больной поступил в проктологическое отделение с жалобами на боли в
области заднего прохода, примесь крови в кале. Около полугода лечил
геморрой. При исследовании прямой кишки пальцем установлено, что в 1 см
от ануса по правой полуокружности имеется инфильтрация стенок кишки
размерами 4 х 3 см в виде плоской язвы. Цитологическое исследование
мазков из инфильтрата – плоскоклеточный рак. В правой паховой области
пальпируются плотные, до 2см диаметром лимфоузлы.
Ваш диагноз:
1-рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, Т3Н2М0.
2-рак анального отдела прямой кишки, Т3Н2М0.
3-рак анального отдела прямой кишки, Т4Н1М0.
4-рак прямой кишки, Т3Н2М0.
5-рак анального отдела прямой кишки, Т3НхМ0.
Список литературы:
1. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала –
М., Онкологический научный центр им. акад. Блохина, 1997.- 304 с.
2. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишок.- М.,
Медицина, 1977.
3. Федоров В.Д. Рак прямой кишки – М., Медицина, 1987.
4. Myerson RJ, Karnell LH, Nenck HR. The national cancer database report
on carcinoma of the anus. Cancer, 1997; 80: 805-15.
5. Peters RK, Mack TM. Patterns of anal carcinoma by gender and marital
status in LA County. British Journal of cancer.2003; 48:629-36.
6. Flam M. Role of mitomycin in combination with fluoruracil and
radiotherapy and on salvage chemoradiation in the definitive
non-surgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal:
results of the phase III randomized intergroup study. Journal of the
Clinical Oncology, 1996; 14:2527-39.
7. Allal A, Mermillod B, Roth A, Marti MC, Kurtz J. The impact of
treatment factors on local control in T2 – T3 anal carcinomas treated by
radiotherapy with or without chemotherapy. Cancer, 2002; 79: 2329-35.
8. В.Н. Загольская, Р.А. Мельников, А.Е. Колосов, О.Р. Мельников.
Особенности дооперационной диагностики эпидермального рака прямой кишки.
Вопросы онкологии, 1992; 12.
10. Gerard F, Drouet E, Matuszezak M, Denoyel G, Grimaud JA, Gerard JP.
Presence d’AND de papilloma virus humain dans les cancers du canal anal.
Lyon Chirurgie, 2001; 87: 88-90.
11. Palefsky JM, Holly EA, Gonzales J. Detection of human papilloma
virus DNA in anal intraepithelial neoplasia and anal cancer. Cancer
Research, 1991; 51: 1014-19.
12. Fushhuber PR, Rodrigues-Bigas M, Webert Patrelli NJ. Anal canal and
perianal epidermoid cancer. Journal of the American College of Surgeons,
2002; 185: 494-501.
Содержание
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
