Онкогинекология
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
Учебное пособие. – Донецк. 2005. 104 с.
Авторы:
Думанский Юрий Васильевич – член-корр. АМН Украины, ЗДНТУ, проф.,
д.мед.н., заведующий кафедрой онкологии, лучевых методов диагностики и
лечения ФИПО ДНМУ им. М. Горького
ВСТУПЛЕНИЕ
Несмотря на успехи диагностики и лечения злокачественных
новообразований, вопросы комбинированного и комплексного лечения
опухолей гениталий занимают важное место. По частоте среди
злокачественних опухолей женских половых органов рак шейки матки
занимает второе место уступая раку яичников. За последние десятилетия
выявлена чёткая тенденция снижения заболеваемости инвазивным раком шейки
матки, что объясняется широким проведением в прошедшие годы
профилактических осмотров и цитологическго скрининга с последующим
лечением дисплазии и преинвазивного рака.
Динамика заболеваемости раком шейки матки имеет возрастные особенности.
Пик заболеваемости раком шейки матки наблюдается в 50-60 лет. Наибольшее
снижение заболеваемости имеет место в репродуктивном возрасте, немного
меншее – в пременопаузе. Отсутствует снижение заболеваемости у женщин,
що знаходяться в постменопаузе (веорятно, это связано з более редким
посещением врача акушера-гинеколога в этом возрасте).
Смертность от рака шейки матки имеет также выразительную тенденцию к
снижению, но всё ещё остаётся високой, що диктует необходимость
онкологической настороженности у врачей.
Не имеется достаточно убедительныхх данних, которые поясняют причину
возникновения фоновых, передраковых и раковых заболеваний шейки матки.
Решению этой проблемы посвящены многочисленные экспериментальные и
клинические исследования. Изучается роль возраста, начала половой жизни,
абортов, родов, родовых травм, заболеваний, передающихся половым путём,
иірусной инфекции, наследственности, гормональных нарушений, заболеваний
сексуальных партнёров и др.
В последние десятилетия прошлого и в начале нынешнего столетия
отмечается неуклонимый рост заболеваемости раком эндометрия. В таких
странах, как Швеция и США, рак эндометрия вышел на первое место в
структуре онкогической патологии. В Украине увеличение заболеваемости
данной локализации в среднем составляет 6% в год.
Рост заболеваемости связан не тольки с увеличением продолжительности
жизни, но и с повышением у женщин частоты разных эндокринных и обменных
нарушений (сахарный диабет, ожирение, гиперэстрогения, ановуляция,
гиперхолестеринемия и др.).
Средний возраст больных раком эндометрия 56,1 лет. Женщины в возрасте
50-59 лет составляют 40-45% всех заболевших. Удельный вес женщин
репродуктивного возраста не превышает 7%.
Всё это указывает на актуальность данной проблемы и поиск более
эффективных методов диагностики и лечения онкопатологии женских половых
органов.
Учебное пособие “Лучевая терапия в онкогинекологии” состоит из глав,
посвящённых клинической характеристике, диагностике, современным
аспектам лечения больных созлоакчественными новообразованиями гениталий.
В конце пособия приведены тесты с ответами выборочного типа для контроля
освоения знаний-умений и навыков по конкретному разделу; кластерные
задачи с выборочными ответами обучающего типа, которые моделируют работу
с больными во внеаудиторних условиях с развёрнутыми ответами на
некотопые задачи, комментарии; тестовые задания формата А для контроля
итогового уровня знаний, граф логической структуры темы,
диагностические, тактические и лечебные алгоритмы.
Данное пособие является пособием управляющего типа (с наличием учебных
задач, которые способствуют укреплению полученных теоретических знаний и
развитию клинического мышления у врачей-интернов; тестовых заданий
формата А для итогового контроля знаний интернов, графа логической
структуры, диагностических, тактических и лечебних алгоритмов), чем
принципиально отлдичается от уже существующей литературы по данной
проблеме. Учебное пособие подготовлено в соответствие с программой
программно-целевого управления качеством подготовки специалистов,
согласно принятой рабочей программе и государственным стандартам
обучения специалистов в интернатуре.
Учебное пособие рекомендуется для самостоятельной подготовки и работы на
семинарских та практических занятиях врачей – интернов радиологов,
онкологов, а также может быть использовано для врачей – курсантов.
Общая цель освоения этого пособия: уметь диагностировать и лечить
злокачественные новообразования гениталий.
Для достижения этой цели необходимо уметь:
• виделять основные синдромы злокачественных новообразований гениталий
на основание данних жалоб, анамнеза, физикального, инструментальных и
лабораторных методов обследования и поставить предварительный диагноз
• составить схему диагностического поиска и интерпретировать результаты
• провести дифференциальную диагностику при помощи диагностических
алгоритмов и сформулировать окончательный диагноз
• обосновать тактику лучевой терапии больных с опухолями гениталий
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Рак шейки матки (РШМ) остается одной из наиболее распространенных форм
новообразований, занимая 7-е место среди всех злокачественных опухолей и
3-е место среди рака у женщин – 9,8% (после рака молочной железы и рака
толстой кишки). По данным Международного агентства по изучению рака,
ежегодно в мире регистрируется 371000 новых случаев РШМ и ежегодно
умирают от него 190000 женщин. Большинство случаев РШМ(78%) встречается
в развивающихся странах, где он составляет 15% от всех раков у женщин и
является 2-й наиболее частой причиной смерти от рака, тогда как в
развитых странах он составляет только 4,4% от новых случаев рака.
Наибольшая частота цервикального рака наблюдается в странах Латинской
Америки и Карибского бассейна, Восточной и Южной Африки, Южной и
Юго-Восточной Азии. В станах Северной Америки и Европы отмечается
довольно низкая степень частоты РШМ (стандартизованный показатель менее
14 на 1000 000 женщин).
В Украине в 2003 г. РШМ по заболеваемости находился на шестом месте. На
его долю приходится 6,2% случаев среди всех впервые выявленных
онкологических больных. Подобная динамика сохраняется у нас в стране уже
в течение ряда лет и не имеет тенденции к уменьшению. Так, если в 1992
году раком шейки матки впервые заболело 17,8 на 100 тысяч женского
населения, то в 1999 году уже 18,2. В Донецкой области этот показатель в
1999 году еще выше- 19,0 на 100 тысяч женского населения. Несмотря на
то, что пик заболеваемости приходится на возраст 50-54 года, этот
показатель довольно высок и среди молодых женщин нашего региона.
Рак шейки матки относится к визуальным формам рака. В этой связи
немаловажное значение имеет процент больных, выявленных при
профилактических осмотрах. В Украине в 1997 году этот показатель
составил 38,7%, в Донецкой области соответственно 39,7%. В тоже время,
несмотря на то, что более трети больных выявляется при профосмотрах,
летальность до года при раке шейки матки составила в стране 20,1%, в
Луганской и Донецкой областях соответственно 30,7% и 24,6%. Это
свидетельствует о том, что еще довольно высок процент больных, у которых
либо при профосмотрах, либо при первичном обращении к врачу выявляется
запущенный опухолевый процесс, который, несмотря на проводимое лечение,
довольно быстро приводит к летальному исходу. На сегодня летальность при
раке шейки матки у нас в стране составляет 9,1 на 100 тысяч женского
населения (в Донецкой области 10,1).
В то же время, несмотря на общепризнанные успехи в лечении больных раком
шейки матки, его результаты до сих пор оставляют желать лучшего из-за
относительно высокой частоты метастазирования и рецидивирования. В этой
связи поиск наиболее совершенных методов диагностики и лечения
новообразований данной локализации является одной из важнейших и
наиболее актуальных проблем современной онкогинекологии.
Клинический опыт свидетельствует о том, что внедрение в медицинскую
практику наиболее эффективных методов лечения рака шейки матки может
быть успешным только в том случае, когда решены вопросы комплексной
диагностики. Это позволит осуществлять выбор наиболее оптимального
метода лечения с учетом индивидуальных особенностей организма, а также
проводить мониторинг в процессе лечения и определять его эффективность.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Проведенные многочисленные эпидемиологические исследования позволили
предположить следующие факторы риска развития плоскоклеточного РШМ :
раннее начало половой жизни, чрезмерная сексуальная активность, частая
смена половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами,
несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания, вирусные
инфекции, среди которых наибольшее значение придают папилломовирусной
инфекции (НРV) , курение , иммунодефицит, дефицит в пище витаминов А и
С, использование оральных контрацептивов.
Отмечено, что рак шейки матки довольно редко встречается у нерожавших в
сравнении с рожавшими женщинами. Довольно низок этот процент и у женщин,
не живших половой жизнью. Сводные статистики свидетельствуют о том, что
не рожавшие женщины среди больных раком шейки матки составляют лишь
3-4%. В то же время подмечено, что среди впервые выявленных больных
преобладают многорожавшие. К этиологическим факторам некоторые авторы
относят также искусственные аборты. Кроме того, в возникновении рака
шейки матки большая роль придается длительно существующим хроническим
воспалительным процессам.
В течение длительного времени основным направлением профилактики рака
шейки матки считалось проведение массовых профилактических осмотров с
целью выявления патологических состояний шейки матки, доступных для
визуального исследования и последующего лечения. Однако, как показывает
практика, эта система оказалась недостаточно эффективной. Несмотря на
то, что система массовых профилактических осмотров существует более 50
лет, процент выявляемости больных раком шейки матки, как это было
указано выше, не превышает в разных регионах нашей страны 20-35%.
Клинико-морфологические исследования последнего времени позволили
установить, что пcевдоэрозии, эрозированные эктропионы, дискератозы,
полипы правильнее рассматривать не как предраковые, а как фоновые
заболевания. Их лечение является эффективным способом профилактики
дисплазии и преинвазивного рака шейки матки.
В целом профилактика рака шейки матки сегодня должна включать в первую
очередь пропаганду необходимости периодических медосмотров для выявления
фоновых заболеваний и ранних стадий опухолей, профосмотры женщин с
30-летнего возраста, включающие цитологическое исследование влагалищных
мазков и наконец проводящаяся систематически диспансеризация женщин,
составляющих группу риска по раку шейки матки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В 1956 году экспертами ВОЗ преинвазивный рак шейки матки (Ca in situ,
внутриэпителиальный рак, ТisN0М0) был отнесен к числу предраковых
заболеваний. Он характеризуется различной степенью атипии клеточных
элементов, но, при этом, отсутствует инвазия опухолевых клеток в
подлежащую строму.
По морфологическому строению выделяют дифференцированный, смешанный и
недифференцированный его формы. Дифференцированный плоскоклеточный
преинвазивный рак шейки матки возникает в эктоцервиксе, клетки эпителия
имеют довольно высокую степень дифференцировки. Смешанный тип возникает
на стыке многослойного плоского и призматического эпителия и далее
распространяется в цервикальный канал и на эктоцервикс.
Недифференцированная форма преинвазивного рака встречается в
цервикальном канале и чаще всего переходит на эндоцервикальные железы.
Исследования, проведенные рядом клиницистов показывают, что более чем у
трети больных преинвазивным раком шейки матки не получавших лечение,
последний переходит в инвазивную форму.
В настоящее время в клинической практике используются две классификации
рака шейки матки: международная по системе ТNМ и классификация,
предлагаемая международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO).
ТNM
категории FIGO
стадии Характеристика первичной опухоли
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Тis 0 Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Т1 1 Рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело матки
не учитывает)
Т1а 1А Инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически. Все
опухоли, определяемые макроскопически, даже при поверхностном
распространении оцениваются Т1в(1В стадия)
Т1а1 1А1 Инвазия стромы не более 3,0мм в глубину и 7,0 мм по горизонтали
Т1а2 1А2 Инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное распространение
до 7,0 мм
Т1б 1В Клиническая видимая опухоль, ограниченная шейкой, или
микроскопическая опухоль больше Т1а2 (1А2)
Т1в1 1В1 Клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем
измерении
Т1в2 1В2 Клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем
измерении
Т2 П Опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания
стенки таза или нижней трети влагалища
Т2а ПА Без инвазии параметрия
Т2в ПВ С инвазией параметрия
Т3 Ш Рак шейки матки с распространением на стенку таза и/или вовлечением
нижней трети влагалища, и/или с гидронефрозом или нефункционирующей
почкой
Т3а ША Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется
на стенку таза
Т3в ШВ Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к
гидронефрозу или нефункционирующей почке
Т4 1УА Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря
или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза (наличие
буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4)
М1 1УВ Отдаленные метастазы
Т- первичная опухоль
Категории Т соответствуют ряду стадий классификации FIGO, поэтому для
сравнения приведены обе классификации. Регионарными лимфатическими
узлами для рака шейки матки являются узлы, расположенные около шейки
матки, подчревные, общие, внутренние и наружные подвздошные,
пресакральные и сакральные.
N-регионарные лимфатические узлы
NХ- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических
узлов
N0- нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1- метастазы в регионарные лимфатические узлы
М – отдаленные метастазы
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
Стадия 0 Тis N0 М0
Стадия1А Т1а N0 М0
Стадия 1А1 Т1а1 N0 М0
Стадия 1А2 Т1а2 N0 М0
Стадия1В Т1б N0 М0
Стадия 1В1 Т1в1 N0 М0
Стадия 1В2 Т1в2 N0 М0
Стадия 2А Т2а N0 М0
Стадия 2В Т2б N0 М0
Стадия 3А Т3а N0 М0
Стадия 3В Т1, 2, 3а N1 М0
Т3б любая N М0
Стадия4А Т4 любая N М0
Стадия4б любая Т любая N М1
КЛИНИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Несмотря на то, что рак шейки матки относится к визуальным формам рака,
более 30% больных при первичном обращении имеют Ш -1У стадии
заболевания. В то же время, эффективность лечения всецело зависит от
раннего выявления заболевания.
В специальной литературе неоднократно указывалось на то, что развитию
инвазивного рака шейки матки обязательно предшествуют различной степени
выраженности дисплазия и преинвазивный рак. Так, большинство
исследователей отмечают, что средний возраст больных дисплазией и Ca in
situ на 10-12 лет меньше, чем у больных инвазивным раком.В этой связи
можно предположить, что существует довольно длительный латентный период
в развитии болезни. В то же время в клинической практике, на сегодня, не
существует объективных морфологических критериев, позволяющих
прогнозировать течение и исход дисплазий и преинвазивного рака. В этой
связи большое значение в проблеме профилактики рака шейки матки
придается клинической картине и лечению фоновых заболеваний.
Клиническая картина лейкоплакии характеризуется утолщением, отечностью
участков слизистой оболочки с бляшками белого цвета. Попытка снять эти
белесоватые участки, как правило, не удается. Больные предъявляют жалобы
на выделения молочно-белого цвета.
Эритроплакия характеризуется атрофией поверхностных слоев эпителия и
гиперплазией базальных. За счет этого просвечивающие сквозь базальную
мембрану сосуды подэпителиального слоя дают бордовую или темно-красную
окраску пораженного участка. Больные жалуются на жидкие, желтоватого
цвета, клейкие выделения. В том случае, когда к основному процессу
присоединяется банальная инфекция, клиническая картина заболевания может
измениться. Консервативное лечение с использованием антибактериальной
терапии в таких случаях чаще всего снимает только вторичные изменения,
не ликвидируя при этом эритроплакию в эпителии шейки матки.
Истинная эрозия образуется при полном отторжении многослойного плоского
эпителия на определенном участке слизистой оболочки влагалищной части
шейки матки. У ряда больных встречаются врожденные эрозии. В этом случае
отсутствует деформация наружного зева, а цилиндрический эпителий,
который в норме находится в эндоцервиксе, располагается в эктоцервиксе.
В случае, когда у больных обнаруживается псевдоэрозия, отмечается
анатомическая деформация шейки матки (так называемый эктропион). В этом
случае вся шейка матки либо ее участки представляются увеличенными,
плотными на ощупь, слизистая оболочка также утолщена, иногда отчетливо
видны папилломатозные разрастания. Встречаются папиллярная и
фолликулярная формы псевдоэрозии.
Симптоматика заболевания при раке шейки матки в первую очередь
определяется распространенностью опухолевого процесса. Первоначально, у
большинства больных, клиника заболевания практически отсутствует.
Особенно это характерно для больных с внутриэпителиальным раком шейки
матки. По мере развития заболевания, при явлениях распада клеток
эпителия появляются выделения, чаще всего кровянистые. Кровянистые
выделения или кровотечения как правило наблюдаются во время полового
акта и связаны с распадом опухолевой ткани и соответственно с
разрушением стенки кровеносных сосудов.
В том случае, если женщина не живет половой жизнью, то массивное
кровотечение у нее обычно наблюдается при еще более значительной по
размеру опухоли и при распаде опухолевой ткани. Ряд больных предъявляют
жалобы на то, что кровянистые выделения у них появились во время
спринцевания, акта дефекации, при осмотре больной врачом. Особую
настороженность у женщин с сохраненной менструальной функцией должны
вызывать не только контактные, но и ациклические кровотечения. Подобные
кровотечения могут также встречаться при полипах, пролабирующих во
влагалище, эрозии шейки матки, а также при «рождении» миоматозных узлов
при фибромиоме матки. Однако в первую очередь при таких кровотечениях
следует думать о раке шейки матки.
Степень выраженности кровотечения и объем кровопотери больше зависят от
характеристики (артерия, вена, капилляры) и диаметра поврежденного
сосуда, чем от распространенности процесса. Хотя, по видимому, эти два
фактора и находятся между собой в прямой зависимости. Большие подозрения
на наличие злокачественной опухоли вызывают кровомазания и кровотечения,
возникающие у женщины в климактерическом периоде и при менопаузе.
Распад опухоли часто приводит к появлению белей. Их характер может быть
самый разнообразный. Иногда к белям присоединяются и кровянистые
выделения. В этом случае они имеют цвет мясных помоев или выглядят в
виде сукровицы. Подобный характер выделений, особенно в тех случаях,
когда они появляются у молодых женщин или же у больных, у которых раньше
никаких выделений не наблюдалось, должен вызывать особую
настороженность.
Интенсивность белей может усиливаться из-за присоединившегося вторичного
воспалительного процесса. Больные предъявляют жалобы на выделения с
неприятным запахом. Такие бели довольно четко дифференцируются от белей
при истинных воспалительных процессах. Так, при хронических процессах,
возникающих в шейке матки, бели приобретают желтоватый цвет, при остром
кольпите или цервиците они гнойные, с запахом, зеленоватого цвета.
При внутриэпителиальном раке шейки матки болевой синдром практически
отсутствует. Если больные все же предъявляют жалобы на боли внизу
живота, в пояснице, крестце, то они, как правило, связаны с неправильным
положением матки, спаечным процессом после ранее перенесенных
оперативных вмешательств, воспалительными заболеваниями. При раке шейки
матки боли появляются лишь при очень значительном распространении
опухолевого процесса. Их интенсивность нарастает по мере развития
злокачественного процесса. Больные предъявляют жалобы на боли в нижней
части живота, пояснице, иррадиируют в прямую кишку, иногда боли
локализуются в области крестца или бедре (чаще левом), подвздошной
области. В данном случае боль, связанная со сдавлением нервных стволов и
сплетений малого таза, является поздним симптомом, указывающим на то,
что в опухолевый процесс вовлечены мочевой пузырь, прямая кишка,
параметральная клетчатка, группы регионарных лимфатических узлов.
Нарушения акта дефекации и мочеиспускания встречаются только при далеко
зашедших стадиях заболевания. Появление этих симптомов служит указанием
на запущенность опухолевого процесса. Вначале, когда опухоль переходит
на мочевой пузырь, больные предъявляют жалобы на позывы и частое
мочеиспускание. В последующем, когда имеется истинное прорастание стенки
мочевого пузыря или фиксация ее к опухоли, которая с шейки матки перешла
на влагалище, а затем и на паравезикальную клетчатку, растяжимость и
емкость пузыря значительно уменьшаются, частота мочеиспускания и
интенсивность болезненных позывов увеличиваются.
В запущенных случаях со стороны толстой кишки также может наблюдаться
целый ряд расстройств. Чаще всего больные предъявляют жалобы на запоры.
Истинное прорастание опухоли шейки матки в прямую кишку вызывает
довольно тяжелые осложнения. Сюда следует отнести кровотечения,
образование ректовагинальных, пузырно- ректовагинальных свищей.
Жалобы больных на исхудание, вялость, адинамию, отсутствие аппетита,
упадок сил, хотя и не являются патогномоничными для рака шейки матки,
чаще всего свидетельствуют о наличии распространенного опухолевого
процесса, требующего самого пристального внимания.
В заключение этого раздела необходимо привести слова А.И. Сереброва,
высказанные им еще в 1948 году: « Мы должны раз и навсегда сказать и
врачам и женщинам, что в начале своего развития рак шейки матки в
абсолютном большинстве случаев не дает никаких симптомов, а такие
симптомы как бели, кровотечения в том или ином виде и боли, во-первых не
являются симптомами только рака, а во-вторых, что их появление при раке
указывает на уже далеко, если не безнадежно далеко зашедший процесс».
ДИАГНОСТИКА
Рациональным методом ранней диагностики рака шейки матки является
двухэтапная система профилактических обследований. На первом этапе
осуществляется отбор больных с подозрением на рак шейки матки с
обязательным цитологическим исследованием. На втором этапе у больных с
выявленными визуально или при цитологическом исследовании
патологическими изменениями на шейке, проводится углубленное комплексное
обследование. Сюда по показаниям включаются эндоскопия, кольпоскопия,
прицельное взятие мазков для цитологического исследования и прицельная
биопсия, выскабливание слизистой цервикального канала, конусовидная
электроэкцизия шейки матки.
На первом этапе, для отбора больных с предположительным диагнозом
злокачественной опухоли шейки матки проводится общий осмотр половых
органов и забор материала для цитологического исследования. На основании
анализа полученных клинических и морфологических данных отбираются
женщины, подлежащие углубленному обследованию.
В том случае, когда имеются признаки рака шейки матки или явные его
клинические проявления, обследование включает поэтапно три группы
методов. В первую группу входят общеклинические и лабораторные методы,
позволяющие оценить общее состояние больной, а также определить
поражение влагалищной порции шейки матки или цервикального канала; во
вторую- методы, необходимые для проведения дифференциальной диагностики,
в первую очередь с фоновыми заболеваниями, дисплазией и преинвазивным
раком. Методы, составляющие третью группу, применяются у больных с
верифицированным диагнозом и служат лишь для уточнения
распространенности опухолевого процесса.
Как указывал А.И. Серебров, тщательно и умело собранный анамнез может
дать достаточные основания для того, чтобы заподозрить рак.
В процессе сбора анамнеза необходимо серьезное внимание обратить на
возраст больной, при этом следует всегда помнить о том, что подозрение
на злокачественную опухоль шейки матки является ключом к раннему
установлению диагноза и что рак может развиться и у молодых женщин, в
связи с чем их нужно осматривать может быть даже более тщательно, чем
пожилых.
Несомненный интерес представляют условия труда и профессия больной.
Влияние этих факторов имеет первостепенное значение в возникновении ряда
профессиональных заболеваний, в том числе и рака шейки матки.
Определенное значение в процессе диагностики имеют также сведения о
количестве и характере перенесенных родов и абортов. Большинство
клиницистов отмечают, что рак шейки матки значительно чаще возникает у
женщин, перенесших несколько беременностей. При сборе анамнеза
обязательно необходимо узнать, были ли у женщины травмы во время родов
или абортов, , имели ли место разрывы шейки матки, предопухолевые
заболевания, в частности эритроплакии, лейкоплакии, хронические
эндоцервициты или эрозии, какие методы лечения применялись и насколько
был выражен клинический эффект, рецидивировали ли эти заболевания.
Собирая анамнез, следует обратить внимание на данные о перенесенном
ранее специфическом кольпите. При наличии указаний на трихомонадный
кольпит важно выяснить, был ли он полностью излечен, а если нет, то как
часто рецидивировал. Определенное значение при установлении диагноза
имеет фактор наследственности. В этой связи обязательно следует
выяснить: имели ли место в семье больной случаи заболевания
злокачественными новообразованиями, особенно у ближайших родственников
по женской линии.
Общий осмотр не имеет большого значения при начальных стадиях
заболевания. В то же время у больных с Ш, а тем более 1У стадией, хотя и
не всегда, но довольно часто можно подметить некоторые особенности.
Прежде всего, обращает на себя внимание вид и цвет кожных покровов и
видимых слизистых. У ряда больных они могут быть бледными в результате
анемии, на почве хронической кровопотери из распадающейся опухоли.
Нередко кожа и слизистые оболочки могут иметь желтоватый оттенок при
наличии множественных метастазов в печени. Сероватый оттенок коже и
слизистым может придавать выраженная анемия, протекающая на фоне
интоксикации причиной которой является распадающаяся опухоль, наличие
множественных регионарных и отдаленных метастазов.
При осмотре необходимо также обратить внимание на состояние тех групп
лимфатических узлов, где чаще всего встречаются регионарные метастазы.
После сбора анамнеза и общего осмотра больной производится осмотр шейки
матки при помощи зеркал. Изменения на шейке матки при опухолевом
процессе зависят от формы роста и степени распространенности, то есть от
стадии заболевания.
При эндофитном росте шейка матки расширяется, принимая булавовидную
форму, становится бесформенной и плотной. Слизистая шейки изменяет свою
окраску, принимая темно-багровый цвет. Экзофитная форма роста рака шейки
матки характеризуется тем, что при ней наблюдаются узловые и сосочковые
разрастания, иногда достигающие больших размеров, имеющие вид цветной
капусты. При смешанной форме роста наряду с изменениями, встречающимися
при эндофитной форме, наблюдаются также экзофитные разрастания опухоли.
Далее проводится влагалищно-прямокишечно-брюшностеночное исследование. С
его помощью, как правило, удается уточнить локализацию опухоли,
особенности ее местного распространения в цервикальном канале или
влагалищной части шейки, определить анатомическую форму роста опухоли,
оценить степень вовлечения в опухолевый процесс прямой кишки и мочевого
пузыря. Такое исследование позволяет довольно точно оценить состояние
влагалищно-прямокишечной перегородки, определить основание широких
связок, взаимоотношение сводов влагалища, прямой кишки и смежных с ними
органов: мочевого пузыря, тела и шейки матки, труб, яичников.
Подобное исследование довольно часто бывает незаменимым при
дифференциальной диагностике рака шейки матки и опухолей яичников, труб,
в частности при их прорастании во влагалищный свод. От этого метода
довольно трудно отказаться в случае, когда имеют место метастазы в
septum rectovaginale, при дессиминации опухолью брюшины малого таза, при
пробуравливающих формах рака шейки матки («червивая шейка»), при наличии
эндометриоидных узлов, при первичном раке влагалища.
Еще и сегодня многие практические врачи применяют пробу Шиллера, которую
автор предложил еще в 1928 году. Служит она для получения
ориентировочных данных об эпителии шейки матки. Суть ее заключается в
том, что слизистая оболочка шейки матки в течение нескольких минут
несколько раз обрабатывается раствором Люголя. При этом нормальный
эпителий слизистой оболочки окрашивается в темно-бурый цвет. Участки
шейки, пораженные злокачественной опухолью не окрашиваются и выглядят
светлыми, йодотрицательными пятнами на темном фоне окружающей слизистой.
Однако йодотрицательными являются не только раковые, но и другие
патологически измененные участки. Не окрашиваются раствором Люголя
воспалительные очаги, поверхность эктопии цилиндрического эпителия
(псевдоэрозия), истинные эрозии, рубцовые ткани, дисплазии,
преинвазивный рак. Наличие йоднегативных участков на слизистой
объясняется отсутствием или резким уменьшением количества гликогена в
патологических слоях покровного эпителия шейки матки.
С учетом довольно низкой специфичности этой пробы сегодня ее
целесообразно применять перед прицельной биопсией шейки матки для выбора
наиболее подозрительного участка, а также при проведении кольпоскопии.
В настоящее время кольпоскопия нашла широкое применение в диагностике
предопухолевых заболеваний и рака шейки матки.
Кольпоскопическое исследование производится при увеличении в 10-20 раз.
Вначале производится удаление слизи с поверхности шейки матки. Для этого
используется 2% раствор соды. Осматривается слизистая оболочка
влагалищной части шейки матки и влагалищных сводов. Затем шейка
обрабатывается 3% раствором уксусной кислоты, которая растворяет слизь и
вызывает набухание слизистой оболочки. Это позволяет более тщательно
провести так называемую расширенную кольпоскопию, так как уксусная
кислота вызывает побеление атипического эпителия.
В норме слизистая оболочка шейки матки при кольпоскопическом
исследовании выглядит гладкой, блестящей, сочной, имеет
беловато-розовую, пурпурно-красную, бледную, розовато-желтую или
синеватую окраску. Цвет может колебаться в небольших пределах у каждой
больной или находиться в зависимости от физиологического состояния
женщины.
Данное исследование позволяет диагностировать истинную эрозию шейки
матки. Она выглядит в виде участка ярко-красного цвета, лишенного
эпителиального покрова, с гладкими краями, хорошо выраженными контурами.
Дно кровоточащее, красного или розовато-желтого цвета.
При наличии воспалительного процесса для кольпоскопической картины
характерен своеобразный сосудистый рисунок. Красные точки представляют
собой концевые петли расширенных субэпителиальных капилляров в
воспалительных соединительнотканных сосочках подлежащей ткани.
Эктопия, при кольпоскопическом исследовании, выглядит весьма характерно.
По цвету и рельефу поверхности она резко отличается от нормальной
слизистой оболочки, покрытой многослойным плоским эпителием. После
обработки ее 3% раствором уксусной кислоты сосочки, представляющие
эктопию бледнеют, приобретают стекловидный оттенок, становятся более
рельефными, имеют вид мелких зерен практически одинакового размера,
блестяще- розового цвета. Последние представлены в виде гроздей
винограда и хорошо отграничены от плоского эпителия.
Лейкоплакия- это патологический процесс шейки матки, связанный с
ороговением многослойного плоского эпителия. Характерной особенностью ее
является то, что она совершенно лишена кровеносных сосудов. В этой связи
реакция на йод резко отрицательная. В редких случаях при механическом
воздействии на лейкоплакию, кератинизированный слой эпителия может быть
снят и на этом месте может быть обнаружена ее основа т.е. другое
проявление атипичного эпителия. Наиболее ярко лейкоплакии бывают
выражены за несколько дней до менструации, когда отдельные островки
роговых масс сливаются в обширные белесоватые налеты. Основа
лейкоплакии- желтовато- белые участки, обладающие довольно четкими
контурами, усеянные ярко красными точками. Кольпоскопическая картина
имеет довольно специфический вид. Она представляет собой участок
слизистой оболочки, разделенной на сегменты, разграниченные непрерывными
или точечными линиями красного цвета.
Кольпоскопическое исследование как метод диагностики рака шейки матки
имеет несомненное значение для наиболее раннего выявления поражений,
т.е. в случае преинвазивного рака или, по крайней мере, в стадии
начальной инвазии.
В то же время, кольпоскопическая картина злокачественных поражений
эпителия цервикального канала не позволяет утверждать, имеется ли
преинвазивный или инвазивный рак. Она дает возможность только
заподозрить это. Лишь при расположении опухоли шеечного канала у
наружного зева, при кольпоскопии, еще можно обнаружить ее с помощью
особых зеркал. Наиболее правильным при подозрении на рак цервикального
канала шейки матки является контрольное его выскабливание с последующим
гистологическим исследованием полученных при выскабливании тканей.
Оценка кольпоскопической картины при развивающемся раке влагалищной
части шейки матки не вызывает особых затруднений, так как в этом случае
наблюдаются весьма характерные изменения.
Обнаружить патологические изменения на шейке матки, не различимые
вооруженным глазом, помогает также кольпомикроскопия при которой
используется окраска гематоксилином или 1% раствором толуидиновой сини и
увеличение в 170-270 раз. При раке шейки матки наблюдается полиморфизм,
анизоцитоз и гиперхромазия клеток, отмечаются также значительные
изменения формы и величины клеток.
В ранней диагностике рака шейки матки большее значение имеет
цитологический метод исследования. Он отличается простотой, возможностью
массового и многократного применения, отсутствием осложнений, высокой
информативностью. Основное значение его состоит в первичном отборе
женщин, у которых отмечаются атипические изменения эпителия шейки матки.
Для получения полноценной информации, материал для цитологического
исследования необходимо брать сразу после раскрытия шейки матки
зеркалами из тех участков, которые при визуальном или кольпоскопическом
исследовании представляются наиболее измененными.
Применяются следующие способы взятия материала: вогнутым концом шпателя,
при помощи ватного тампона, аспирация из заднего свода, аспирация
содержимого шеечного канала.
В этой связи завершающим этапом комплексной диагностики является
гистологическое исследование. При проведении прицельной биопсии важно
выбрать наиболее подозрительное место на шейке матки. Участок, выбранный
для этого должен быть достаточно глубоким и широким. Производить биопсию
следует не только при подозрении на рак шейки матки, но и при каждой
эрозии, не поддающейся лечению или подлежащей электрокоагуляции.
В клинике, с диагностической целью, применяют также циркулярную биопсию
или клиновидное иссечение всего патологического участка в пределах
здоровых тканей. В ряде случаев , в ранней диагностике рака шейки матки
используются клиновидная или конусовидная ампутация шейки матки. Эти
операции необходимо производить лишь при сочетании подозрительной на рак
эрозии с гипертрофией шейки матки, при наличии ретенционных кист и
эндоцервицита.
Из дополнительных методов исследования, позволяющих уточнить
распространенность опухолевого процесса при раке шейки матки,
применяются гистероцервикография, контактная бета-метрия,
пневмопельвиграфия, артериография, радионуклидная лимфография,
хромоцистоскопия и экскреторная урография. Обязательным является также
выполнение ректороманоскопии и ирригоскопии.
В настоящее время ультразвуковая диагностика и компьютерная томография в
большинстве случаев заменяют перечисленные выше диагностические методы.
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время основными методами лечения больных раком шейки матки
являются хирургический, лучевой, комбинированный и комплексный.
Выбор показаний или противопоказаний к применению того или иного из них
основывается на данных, характеризующих стадию заболевания,
биологические особенности опухоли (макроскопическую форму роста опухоли,
ее морфологическую структуру, степень злокачественности и т.д.),
возраст, общее состояние больной, наличие сопутствующей патологии.
Комбинированный метод подразумевает использование двух принципиально
разных методов лечения, комплексный – включает в себя использование всех
методов воздействия на опухоль, применяемых в онкологии. Это –
хирургическое вмешательство, лучевая терапия и лекарственное лечение.
Хирургический метод применяемый при лечении рака шейки матки
подразумевает использование следующих оперативных вмешательств:
конусовидная электроэксцизия шейки матки, экстирпация матки. Расширенная
экстирпация матки по Вертгейму проводится в основном у больных с
ограниченными опухолями шейки матки.
Конусовидная электроэксцизия шейки матки является методом выбора только
у больных с преинвазивным раком и применяется в случаях ограниченного
распространения опухоли у женщин молодого возраста, как
органосохраняющая операция.
Экстирпация матки с придатками или без них также выполняется при Ca in
situ у женщин в возрасте старше 50 лет и при преимущественной
локализации опухоли в шеечном канале, а также при распространенном
анапластическом варианте опухоли с врастанием в железы, технической
невозможности выполнить широкую электроэксцизию, при сочетании
преинвазивного рака с фибромиомой матки или опухолями придатков.
Подавляющее большинство литературных данных свидетельствует о том, что
органосохраняющие операции и щадящие хирургические вмешательства при
лечении преинвазивного рака шейки матки перспективны не только в плане
снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности, но и в
отношении сохранения специфических функций женского организма и как
следствие полной медицинской реабилитации.
При переходе преинвазивного рака на влагалищные своды показана
экстирпация матки с верхней третью влагалища
Во всех остальных случаях при хирургическом лечении рака шейки матки
предполагается выполнение расширенной пангистерэктомии или расширенной
экстирпации матки с придатками по Wertheim. Суть этой операции
заключается в одномоментном удалении пораженной опухолью шейки матки в
едином блоке с регионарными лимфатическими коллекторами куда входят
общие, наружные и внутренние подвздошные, а также запирательные
лимфатические узлы.
В том случае, когда имеются метастазы в подвздошных лимфоузлах,
показанным является удаление латеральных крестцовых, верхних и нижних
ягодичных лимфатических узлов. Обязательным для этой операции является
выделение мочеточников вплоть до их впадения в мочевой пузырь с
пересечением пузырно-шеечной связки, а также пересечение влагалища на
границе верхней и средней трети.
Показаниями к комбинированному лечению являются
-1В стадия заболевания (большая экзофитная опухоль, неблагоприятные
прогностические факторы, инвазия, превышающая 10 мм)
-П стадия в тех случаях, когда опухоль сочетается с беременностью и
другими гинекологическими заболеваниями (воспалительный процесс
придатков, опухоли матки и яичников)
-Ш стадия с поражением регионарных лимфатичексих узлов (метастатичексий
вариант), невозможность проведения сочетанного лучевого лечения, а также
резистентность опухоли к облучению, выявленная при проведении лучевой
терапии.
Лучевой метод. Лучевая терапия при раке шейки матки в настоящее время не
только входит в план комбинированного или комплексного лечения больных,
но нередко является не только самостоятельным, но и единственным методом
лечения.
Для успешного проведения лучевой терапии, а также для снижения
количества постлучевых осложнений необходимо проведение топометрической
подготовки. В ее задачу входит определение положения матки по отношению
к органам малого таза и его срединной оси, определяется глубина
залегания опухоли. Для этих целей опухоль проецируется на кожу передней
брюшной стенки, изготавливается эскиз поперечного среза на уровне
опухоли с картой изодоз, т.е. создается и топометрически обосновывается
план лечения.
В 1938 г. для расчета доз при облучении рака шейки матки Tod и Meredith
предложили понятие точек А и В, расположенных на уровне внутреннего
зева. Точка А находится на 2 см выше бокового свода влагалища и отстоит
на 2 см латеральнее срединной оси маточного канала, т.е. примерно в
месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Точка В располагается
на этом же уровне и отстоит от оси матки на 5 см, т.е. в зоне
латеральных отделов параметральной клетчатки и лимфатических узлов
боковых отделов малого таза. Зная величину дозы в этих точках, можно
судить о распределении энергии излучения в малом тазе. Однако
эффективность облучения зависит не только от величины дозы в точках А и
В, т.е. в опухоли и в зоне регионарного метастазирования, но и от дозы,
концентрируемой в окружающих опухоль здоровых тканях и органах, в первую
очередь в мочевыводящих путях и кишечнике. Вот почему к названным точкам
А и В при изучении распределения энергии излучения в малом тазе
целесообразно добавить точки V (мочевой пузырь) и R (прямая кишка),
величина дозы в которых свидетельствует о лучевой нагрузке в здоровых
органах малого таза.
Необходимо учитывать и тот факт, что при смещении матки в ту или иную
сторону, в зависимости от степени этого смещения, доза в точке В от
внутриполостного облучения увеличивается на стороне смещения и
уменьшается на противоположной. По данным ряда авторов, при смещении
матки на 2 см влево, доза в точке В справа уменьшается на 50%. В это же
время, доза точке В слева увеличивается на 200%. Смещение матки кпереди
или кзади приводит к увеличению дозы на задней стенке мочевого пузыря
или передней стенке прямой кишки соответственно на 160-350 и 200-250%
В настоящее время в схемах комбинированного лечения применяется пред-
или послеоперационная лучевая терапия или сочетание этих методов.
Самостоятельная сочетанная лучевая терапия является основным методом
лечения большинства больных раком шейки матки.
Последовательность применения лучевой терапии в схемах комбинированного
лечения больных вызывает сегодня оживленную дискуссию.
Предоперационная лучевая терапия, вызывая девитализацию жизнеспособных
опухолевых клеток, тем самым препятствует возникновению имплантационных
метастазов, появление которых довольно часто связывают с травмированием
опухоли в процессе ее мобилизации. Кроме того, дистанционное облучение,
предшествующее операции, способствует уменьшению перифокального
воспалительного процесса которое, как правило, сопровождает рост любой
злокачественной опухоли и тем самым создает благоприятные условия для
последующего хирургического вмешательства.
Противники предоперационной лучевой терапии свое негативное отношение к
этому методу аргументируют тем, что во время оперативного вмешательства
увеличивается объем кровопотери, повышается хрупкость тканей,
следовательно и травматичность. Связано это с фиброзом тканей,
обусловленным воздействием ионизирующего облучения.
Предоперционная лучевая терапия показана при:
-больших экзофитных опухолях (1В стадия)
-обоснованных подозрениях на метастазы в регионарные лимфатические узлы
(позитивная лимфография или увеличение лимфатических узлов, выявленных с
помощью КТ или МРТ)
-некоторые вариантах П стадии заболевания у молодых женщин (переход на
ближайшие к матке отделы параметральной клетчатки или своды влагалища).
Основными вариантами предоперационной лучевой терапии являются:
1. Дистанционное облучение первичного очага и зон регионарного
метастазирования в статическом или подвижном режимах. При статическом
режиме используют два противолежащих фигурных поля размерами 14-16х15-18
см, в подвижном режиме – двухосевое облучение с углом качания 180-200?
при параллельных, разведенных на 6-7 см осях качания, полями 5-6х15-18
см. Разовые поглощенные дозы составляют 2 Гр, суммарные –порядка 30 Гр.
Операция выполняется через 12-14 дней после завершения облучения.
2. Дистанционное облучение тазовых лимфатических узлов четырьмя
статическими полями, расположенными наклонно соответственно расположению
лимфатических коллекторов. Размеры полей 6-7х12-15 см, разовая очаговая
доза в точках В – 4 Гр, суммарная 16 Гр. На первичный очаг, до и после
дистанционного облучения, проводится внутриполостное воздействие на
аппарате типа АГАТ-В по 5-7 Гр в точке А за фракцию. При использовании
источников излучения низкой активности – 7-9 Гр за фракцию. Операцию
проводят через 3-7 дней после окончания лучевой терапии.
3. Интенсивное концентрированное дистанционное облучение в подвижном
режиме полями 5-6х12-15 см, угол качания 90-180, разовая очаговая доза
5-6 Гр, суммарная 20-24 Гр. Расширенная экстирпация матки проводится на
2-3й день после облучения.
4. Предоперационная внутриполостная гамма-терапия в дозе 10 Гр 1 раз в
неделю, СОД 20 Гр или однократная доза 13,5 Гр за 24-48 часов до
операции.
Послеоперационное облучение проводится с целью воздействия на опухолевые
клетки, оставшиеся в зоне операции, а также на субклинические очаги
поражения, в том числе в лимфатических узлах, не удаленных во время
хирургического вмешательства. Кроме того, послеоперационная лучевая
терапия осуществляется у больных, имевших противопоказания к
предоперационному облучению, а также при наличии глубокой инвазии
опухоли и метастазах в регионарные лимфатические узлы.
Послеоперационную дистанционную лучевую терапию проводят с помощью
источников высоких энергий в статическом или подвижном режимах. Разовые
поглощенные дозы при этом обычно составляют 2-2.5 Гр, суммарные – 40-50
Гр.
При наличии неблагоприятных прогностических признаков (низкая
дифференцировка опухоли, глубокая инвазия, распространение на тело
матки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах)
послеоперационная дистанционная лучевая терапия дополняется
профилактическим облучением стенок влагалища. При этом разовые дозы на
глубине 0,5-1 см составляют порядка 5 Гр, суммарные – 30-35 Гр.
Внутриполостное облучение проводится с ритмом два раза в неделю в дни,
свободные от дистанционной лучевой терапии
Для больных с местнораспространенными формами заболевания (Пв-Ш стадии)
сочетанная лучевая терапия является не только основным, но чаще и
единственно возможным методом лечения
Компонентами сочетанной лучевой терапии являются дистанционная
телегамматерапия и внутриполостное облучение. При этом, внутриполостное
облучение используется для воздействия на первичную опухоль, а
дистанционная гамматерапия, для разрушения клинических или
субклинических метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Противопоказаниями к сочетанной лучевой терапии по радикальной программе
являются: осумкованный пиосальпинкс, острый эндометрит, параметрит,
острый нефрит, пиелонефрит, хронические воспалительные заболевания
мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их
слизистой оболочки, атрезия, стеноз влагалища или пороки развития
наружных половых органов, не позволяющие провести внутриполостное
облучение, опухоли яичников, миома матки больших размеров, кахексия.
Современные принципы лучевой терапии предусматривают необходимость
сочетанного воздействия внутриполостного и дистанционного компонентов.
Методики дистанционной терапии рака шейки матки предполагают на I этапе
облучение области таза РОД 2-2,5 Гр, СОД 10-20 Гр. Далее присоединяется
внутриполостная гамма-терапия на шланговых гамма-терапевтических
аппаратах 1-2 раза в неделю до СОД 40-50 Гр.
В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, проводится
дистанционная лучевая терапия на параметральные отделы тазовой клетчатки
РОД 2-2,5 Гр. До СОД 40-50 Гр. При наличии метастазов в регионарных
лимфатических узлах дозу на них увеличивают до 55-60 Гр путем применения
уменьшенных центрированных полей.
Клинический опыт дистанционной лучевой терапии опухолей шейки матки
показывает, что наиболее распространенным методом является статический с
2 и с 4 противолежащих полей размерами 14х15-18 см и 6х15-18 см. При
этом нижние границы полей находятся на середине лонного сочленения или
на 4 см ниже нижнего края опухоли во влагалище. Верхние границы
локализуются на уровне нижнего края 1У поясничного позвонка, латеральные
– на уровне середины головок бедренных костей.
В последние десятилетия, получило распространение ротационное 2-осевое и
4-секторное облучение с расстоянием между центрами вращения 6-10 см и
углами вращения 60-80 или 120-200?. Наряду с традиционными вариантами
статической и ротационной гамматерапии, широко применяется тормозное
излучение высоких энергий (25МэВ), позволяющее концентрировать максимум
дозы на заданной глубине с резким снижением вне очага поражения, что
способствует уменьшению частоты лучевых осложнений
Дистанционное облучение, как самостоятельный метод, применяется в тех
случаях, когда имеет место распространенный опухолевый процесс и
проведение внутриполостного облучения невозможно или чревато такими
осложнениями, как возникновение ректовагинальных и пузырно- влагалищных
свищей. В этих случаях наружное облучение должно охватывать практически
всю зону малого таза с включением в зону лучевого воздействия первичной
опухоли и регионарных метастазов. При этом к опухоли подводят дозу не
менее 60-65 Гр, а к регионарным лимфатическим узлам-45-50 Гр.
В настоящее время существует большое количество шланговых аппаратов для
контактной терапии на основе источников Со60, Сs137, Cf 252, Ir192,
имеющих различные физико-технические характеристики и мощности дозы
излучения. В нашей стране наибольшее распространение получили шланговые
аппараты типа АГАТ, оснащенные источниками высокой активности Со 60.
Сегодня используются следующие режимы фракционирования , основанные на
расчетах изоэффективных доз:
1) фракционирование в разовой дозе 10Гр, ритм облучения 1 раз в неделю,
число фракций 4-5;
2) фракционирование в разовой дозе 7 Гр, ритм облучения 1-2 раза в
неделю, число фракций 6-7;
3) фракционирование в разовой дозе 5 Гр, ритм облучения 2 раза в неделю,
число фракций 8-10.
Наиболее благоприятные результаты лечения и низкий процент лучевых
осложнений при всех стадиях заболевания обеспечивает облучение в разовой
дозе 5Гр 2 раза в неделю с числом фракций, равным 8-10. Укрупнение
разовых доз в диапазоне 7-10 Гр целесообразно при П-Ш стадиях
заболевания, аденогенной структуре опухоли, при отсутствии сопутствующей
патологии со стороны смежных органов.
Рецидивы рака шейки матки в 90% случаев выявляются в первые два года
после окончания лечения. В случае применения комбинированного лечения
рецидивы, как правило, развиваются в культе влагалища, после сочетанной
лучевой терапии соответственно в шейке и теле матки, в параметральной
клетчатке. Оперативное вмешательство возможно при локализации рецидива в
матке или наличии метастазов в забрюшинных лимфатических узлах. При
единичных метастазах в культе или нижних отделах влагалища может быть
проведена аппликационная или внутритканевая лучевая терапия.
В том случае, когда хирургическое и лучевое лечение исчерпало свои
возможности, применяют полихимиотерапию.
Химиотерапия. Поскольку основными методами лечения рака шейки матки
являются хирургический и лучевой, роль химиотерапии при данной
локализации изучена менее полно. Применяется она в основном при Ш и 1У
стадиях, при возникновении рецидива опухоли после хирургического
вмешательства, комбинированного лечения или сочетанной лучевой терапии,
при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах. В ряде случаев
химиотерапия применяется в комбинации с лучевой терапией.
Эффективность отдельных противоопухолевых препаратов при раке шейки
матки составляет от 10 до 40%, (фторурацил-20%; цисплатин-40%;
ифосфамид-30%; карбоплатин-28% ).
Используемые сегодня схемы химиотерапии при раке шейки матки:
1.Цисплатин 50 мг/ м2., внутривенно в 1-й день или
20 мг/м2, внутривенно с 1-го по 5-й день.
2.Ифосфамид 1200мг/м2, внутривенно с 1-го по 5-й день.
3.Цисплатин 50 мг/м2, внутривенно, в 4-й день.
Блеомицин 10 мг, внутримышечно, 1-й,8-й,15-й дни.
Метотрексат 40/м2, внутримышечно, 1-й,15-й дни.
Фолиевая кислота 15мг/м2, внутримышечно через 24-48 часов
после приема метотрексата.
Курс повторяется через 3 недели.
4.Карбоплатин 300мг/м2, внутривенно в 1 день.
Ифосфамид 5000мг/м2, внутривенно в течение 24 часов в 1 день.
Курс лечения повторяется через 4 недели.
5.Адриамицин 60-75 мг/м2, внутривенно в 1-й день.
Блеомицин 15 мг/м2, внутривенно или внутримышечно в 1-й и 8-й
дни.
Курсы повторяют каждые 3-4 недели.
6.Цисплатин 100мг/м2, внутривенно капельно в 1-й день
Фторурацил 1000 мг/м2, внутривенной суточной инфузией
непрерывно с 1-го по 5-й день.
Курсы повторяют каждые 3-4 недели
Публикуемые в литературе данные с полной достоверностью указывают на
важную роль стадии заболевания в исходах лечения. Можно даже с
уверенностью сказать, что стадия- это зашифрованный прогноз.
Подтверждением сказанному может служить пятилетняя выживаемость. Так,
при первой стадии этот показатель составляет в среднем 80-90%, при
второй соответственно- 60-70%, при третьей- 30-45% и четвертой лишь
5-15% больных переживают пятилетний рубеж.
РАК ТЕЛА МАТКИ
В последнее время отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты
гормонозависимых опухолей. В первую очередь это относится к раку
эндометрия. Рак тела матки в структуре заболеваемости опухолями женских
половых органов занимает лидирующее положение и составляет 17,5%. Это
отразилось на соотношении между отдельными нозологическими формами
гинекологического рака. Если соотношение рака шейки и тела матки в 1975
году составляло 5:1, то в настоящее время оно выглядит как 1:1.
Ежегодный прирост заболеваемости составляет в среднем 8-10%.
По данным зарубежной литературы увеличение частоты выявления рака тела
матки отмечается в основном в странах с высоким экономическим уровнем
жизни. В странах Запада, преобладание этого злокачественного
новообразования, стало заметным в последние 20 лет. Большинство случаев
выявляют у женщин в возрасте 60-70 лет.
В США это заболевание вышло на первое место в структуре онкологической
заболеваемости женщин. Наибольшая заболеваемость отмечена также в Швеции
и на Гавайских островах – 23,9 на 100 000 женщин. В Австралии, каждая
пятая женщина в возрасте 50 лет и выше подвергается гистерэктомии, из
них 42% прооперированы по поводу предопухолевой и злокачественной
патологии эндометрия. В США ежегодно выполняется 600 тысяч
гистерэктомий, что составляет 6,6% на 100 000 женщин, а превалирующий
патологией в возрасте старше 50 лет выступает рак тела матки.
В России за последние 20 лет заболеваемость раком эндометрия увеличилась
в 2 раза, а среди женщин репродуктивного возраста процент заболеваемости
вырос с 7% до 14%.
В Украине рак тела матки среди злокачественных опухолей женских половых
органов занимает также ведущее место. Подобная тенденция сохраняется, а
количество заболевших с каждым годом увеличивается. Так, если в 1993
году заболеваемость в стране составила 20,7 на 100 тысяч женского
населения (5771 случай), то уже в 1995 году этот показатель возрос до
21,2 (5844 случая), а в 2000 году соответственно до 22,2.Среди различных
регионов самая высокая заболеваемость отмечается в Полтавской области и
г. Киеве, а самая низкая – в Тернопольской, Ивано- Франковской,
Волынской, Закарпатской областях. В Донецкой области в 1995 году этот
показатель составил 22,1, в 1996-21,1,а в 2000- 25,6 на 100 тыс.
населения.
Отмечено, что у жительниц города рак тела матки встречается чаще, чем в
сельской местности. В качестве примера по Донецкой области, если в
городах Краматорске, Константиновке заболеваемость составляет более 30
случаев на 100тыс.населения,то в Володарском районе-5,8, а в
Старобешевском и Славянском около 12-13.
Летальность непосредственно от рака тела матки после лечения составляет
10,7-29,7%, от интеркуррентных заболеваний – 7,1 – 26,5%, что
объясняется преклонным возрастом пациенток и наличием сопутствующих раку
заболеваний.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Рак тела матки является особым заболеванием, отличным от других
локализаций злокачественных опухолей. Особенность заключается в его
возникновении на фоне предшествующих в течение определенного времени
гормональных расстройств, которые выражаются в нарушении менструального
цикла (метроррагия, полименорея, иногда аменорея), позднего наступления
менопаузы, нередком сочетании с гиперплазией слизистой оболочки полости
матки, фибромиомой, гормонально активными опухолями яичников, а также
нарушением общего состояния. Отмечено, что у подавляющего большинства
больных менопауза возникает позднее, чем это наблюдается у здоровых
женщин. Наряду с поздним наступлением довольно часто перед наступлением
менопаузы отмечаются дисфункциональные маточные кровотечения. В этой
связи больные часто подвергаются диагностическому выскабливанию.
Особенностью заболевания является то, что оно возникает у больных,
отягощенных расстройствами обмена- ожирением, кардиоваскулярными
расстройствами, нарушением функции печени и диабетом.
Особое место в формировании условий, способствующих развитию рака тела
матки, занимает синдром Штейна-Левенталя, так как это заболевание имеет
многие черты преждевременного интенсифицированного климакса. Наиболее
характерными клиническими проявлениями этого заболевания являются –
стерильность, аменорея, двустороннее увеличение в размере яичников,
ожирение и гирсутизм.
Многие исследователи обратили внимание на то, что среди больных раком
тела матки довольно высок процент не рожавших, никогда не беременевших и
даже не живших половой жизнью женщин.
Одной из характерных особенностей заболевших раком тела матки является
частое сочетание его с фибромиомой матки, а также гиперплазией слизистой
оболочки эндометрия. Фибромиома при раке тела матки встречается
значительно чаще, чем при раке шейки. Последнее обстоятельство имеет
чрезвычайно важное значение для своевременного выявления рака тела матки
у больных, имеющих фибромиому, ибо при наличии последней рак
характеризуется скрытым течением и установление диагноза запаздывает,
так как появившиеся симптомы заболевания всецело относятся за счет
фибромиомы.
Гиперплазия и полипоз слизистой оболочки матки является частым
патологическим состоянием, сопутствующим или предшествующим раку
эндометрия.
Из всех видов железистых гиперплазий наибольшее значение имеет
аденоматозная гиперплазия, которая отдельными авторами воспринимается
как рак эндометрия in situ.
У больных раком тела матки имеется снижение ряда показателей клеточного
иммунитета, сходное с тем, которое наблюдается в процессе нормального
старения организма. Это снижение главным образом касается функциональной
активности лимфоцитов и макрофагов и в значительной степени может быть
объяснено за счет неспецифических нарушений жиро- углеводного обмена.
Я.В.Бохман (1982,1989) выделял два варианта патогенеза рака эндометрия
1-й вариант. У 66-70% больных выявлен высокодифференцированный рак,
развивающийся на фоне нейро-эндокринно-метаболических расстройств и
гиперпластических процессов в эндометрии, обладает меньшей
злокачественностью. По данным автора, у этих больных в яичниках
обнаруживаются гиперплазия тека-ткани, гормонально-активные опухоли.
2-й вариант. У 30-40% больных эндокринные нарушения не выражены,
преобладают низко- и умеренно дифференцированные формы рака. Опухоль
возникает на фоне атрофии эндометрия, отмечается высокая потенция к
лимфогенному метастазированию. Чувствительность к гормонотерапии этой
формы рака эндометрия невысокая и прогноз заболевания сомнителен.
КЛАССИФИКАЦИЯ
На сегодняшний день нет единой классификации при раке тела матки, что
отчасти связано с трудностями дооперационной диагностики распространения
процесса в пределах органа. Широкое применение нашла классификация по
системе ТNМ (5-е издание, 1997 г.), в которой распространенность
поражения регистрируется на основании клинического исследования,
включающего все виды диагностики. Обязательное условие -это
гистологическое подтверждение диагноза и определение гистопатологической
дифференцировки опухоли. Параллельно с этой приводится международная
классификация FIGO
ТNМ
категории FIGO
стадии Характеристика первичной опухоли
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется.
Тis 0 Преинвазивная карцинома(carcinoma in situ).
Т1 1 Опухоль ограничена телом матки.
Т1а 1а Полость матки не более 8см в длину.
Т1б 1б Полость матки более 8см в длину.
Т2 П Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки.
Т3 Ш Опухоль распространяется за пределы матки, но остается в пределах
малого таза.
Т4 1Уа Опухоль распространяется на слизистую мочевого пузыря или прямой
кишки и/или выходит за пределы малого таза.
М1 4б Отдаленные метастазы.
Т- первичная опухоль
N- регионарные метастазы
Nх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических
узлов.
N0- нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М- отдаленные метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0- нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям
Стадия 0 Тis N0 М0
Стадия1а Т1а N0 M0
Стадия 1б Т1б N0 M0
Стадия 2 Т2 N0 M0
Стадия 3 Т1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 любая N M0
Стадия 4а Т4 любая N M0
Стадия 4б любая Т любая N M1
Наибольшей популярностью у нас в стране пользуется классификация,
предложенная Я. В. Бохманом (1972). В ней учитывается степень
дифференцировки опухолевых клеток. Согласно ее выделяют:
1.Высокодифференцированный железистый рак (малигнизированный аденоматоз,
злокачественная аденома).
2.Зрелый железистый рак.
3.Железисто-солидный рак.
4.Солидный (низкодифференцированный) рак.
5.Аденоакантома.
Опухоли, относящиеся к первой группе, напоминают нормальный эпителий
эндометрия в первую фазу менструального цикла. Железы и выстилающий их
эпителий имеют нерезкие признаки атипии. В случае, когда встречается
зрелая аденокарцинома, опухоль имеет железистое строение, но значительно
отличается от строения желез и выстилающего его эпителия в норме. В
третью группу отнесены больные, у которых морфологическая картина
опухоли сочетает в себе железистый и низкодифференцированный раки. Для
солидного рака характерна почти полная потеря железистого строения
опухоли. В случае, когда встречается аденоакантома, опухоль сочетает в
себе элементы железистого рака на фоне которого встречаются участки
«псевдоплоскоклеточных» островков.
КЛИНИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Наибольшая частота рака тела матки падает на возраст 50-70 лет.
Предраковые изменения эндометрия, к числу которых относятся железистая
гиперплазия, аденоматозные полипы, аденоматоз в большинстве случаев, как
и рак эндометрия встречается у женщин в возрасте 50-60 лет. Жалобы,
которые предъявляют больные при наличии предопухолевых заболеваний и
рака эндометрия практически совпадают. До 90% пациенток предъявляют
жалобы на различного рода кровотечения, чаще всего в виде мясных помоев
или мажущих кровянистых выделений. У большинства они, появившись
однажды, продолжаются постоянно, обычно умеренно, иногда довольно
скудно. У некоторых из них кровотечения носят контактный характер при
половом акте, либо при акте дефекации или мочеиспускания. В значительно
меньшем числе случаев отмечаются обильные метроррагии. При сохраненном
менструальном цикле последние удлиняются, появляются межменструальные
кровомазания. Возникновение кровянистых выделений из половых путей у
женщин в постменопаузальном периоде дает основание заподозрить наличие
злокачественной опухоли эндометрия. Ряд авторов считают кровянистые
выделения и кровотечения из полости матки признаком прогрессирования
заболевания. При этом начальные проявления болезни, с их точки зрения,
проявляются в виде появления очень небольших, слегка желтоватых, иногда
светлых, серозных белей появление которых не связано с наличием
воспалительного процесса в гениталиях.
Боли внизу живота являются менее частым симптомом рака тела матки. Более
чем у 50% больных боли носят ноющий характер и локализуются внизу живота
и в пояснице. Основной причиной возникновения данного симптома является
сдавление нервных стволов опухолевым инфильтратом, растяжением стенок
матки растущей опухолью и секретом слизистой полости матки. У ряда
больных отмечаются схваткообразные боли, которые иррадиируют в паховую
область, нижние конечности, прямую кишку. Их происхождением больные
обязаны судорожным сокращениям миометрия. Иногда подобные беспорядочные
мышечные сокращения приводят к раскрытию цервикального канала. В этом
случае у пациенток отмечается обильное выделение кровянистых сгустков и
гноя, иногда с распадающейся опухолевой тканью.
В ряду симптомов рака тела матки следует отметить и зуд наружных половых
органов. Он обусловлен либо сахарным диабетом, который довольно часто
сопровождает течение рака эндометрия, либо раздражением слизистых
выделениями из полости матки.
Из сопутствующих раку тела матки заболеваний наибольшее внимание
уделяется ожирению, гипертонической болезни, сахарному диабету,
нарушениям функции печени. Возникновение этих симптомов оценивается как
показатель гиперфункции гипофиза.
Ожирение, пожалуй, первая характерная особенность, на которую обратили
внимание клиницисты. Его частота колеблется в пределах 25-70%. Причем, в
патогенезе рака эндометрия не ожирение само по себе имеет значение, а
нарушение регуляции веса тела за счет гиперактивности передней доли
гипофиза.
Частота выявления гипертонической болезни, по наблюдениям различных
авторов, колеблется в пределах 25-75%, а сахарного диабета
соответственно 40-60%.
Большое значение придается состоянию функции печени, которая играет
ведущую роль в метаболизме гормонов. При нарушении ее функции в
организме может произойти повышение активности стероидных гормонов при
нормальном уровне их секреции.
Метастазирование при раке тела матки осуществляется лимфогенным,
гематогенным и имплантационным путями. При лимфогенном метастазировании,
основными группами лимфоузлов, которые вовлекаются в процесс, являются
наружные, внутренние и общие подвздошные, запирательные, парааортальные
и реже паховые. Поражение подвздошных лимфатических узлов отмечается при
локализации опухоли в нижнем сегменте тела матки. В случае, когда
поражен верхний сегмент, метастазы чаще обнаруживаются в парааортальных
лимфоузлах.
В ряде случаев, когда опухоль локализуется в области перешейка матки и
имеет место распространенный опухолевый процесс, отмечается переход
опухоли на цервикальный канал. У незначительного количества больных
отмечается поражение маточных труб и яичников, как по продолжению, так и
метастатически. В отдельных случаях, при запущенных стадиях заболевания,
опухоль может прорастать в мочевой пузырь или прямую кишку. Гематогенное
метастазирование встречается значительно реже, чем лимфогенное. При этом
наиболее часто поражаются легкие.
ДИАГНОСТИКА.
Эффективность лечения рака эндометрия находится в прямой зависимости от
диагностических возможностей и адекватности объема проводимого лечения.
Как объем оперативного вмешательства, так и дополнительные методы
лечения определяются морфологической структурой опухоли, особенностями
ее внутри – и внеорганного распространения и общим состоянием организма.
Поэтому очень важно установить диагноз до начала специального лечения.
Решающим методом диагностики предрака и рака тела матки является
гистологическое исследование соскобов. Точность гистологического
диагноза по исследованию соскоба эндометрия составляет в зависимости от
размеров и формы роста опухоли от 85 до 90%.Диагностическое
выскабливание, которое позволяет получить материал для гистологического
исследования, должно производиться раздельно. На первом этапе производят
соскоб из цервикального канала без его расширения. Затем с помощью
дилятаторов Гегара расширяют шеечный канал и производят выскабливание
полости матки.
Одним из клинических методов диагностики рака тела матки является метод
гистерографии. В основе этого метода исследования лежит определение
правильности контуров тела матки на рентгенограмме при введении в
полость матки контрастного вещества. Известно, что матка в нормальном ее
состоянии имеет форму треугольника, обращенную вершиной книзу. Грани
треугольника равные, прямые, несколько заострены у места отхождения
маточных труб. При наличии в полости матки патологического процесса
четкость контуров матки изменяется, полость ее приобретает неправильную
конфигурацию. На рентгенограмме выявляются различной величины и формы
неровности, зазубрины и дефекты наполнения. Преимуществом данного метода
является то, что с его помощью можно уточнить локализацию опухоли, объем
поражения, переход опухоли на цервикальный канал.
В конце 70-х годов появились исследования, посвященные использованию
радиометрического метода для диагностики гиперпластических процессов
эндометрия. Установлено, что наибольшее накопление радиоактивного
фосфора происходит при аденоматозе эндометрия. Радионуклидное
исследование является ценным дополнением биопсии эндометрия, по
результатам которой наиболее точно судят о характере процесса.
Одним из методов определения внеорганного распространения рака тела
матки является лимфография. Наиболее простой и технически легко
выполнимый метод диагностики лимфогенных метастазов- сканирование
тазовых и забрюшинных лимфатических узлов. Сканирование основано на
способности коллоидного золота, введенного в ткани, избирательно
накапливаться в лимфатических узлах. При отсутствии поражений
лимфатических узлов Au-198 равномерно накапливается в паховых,
подвздошных и парааортальных узлах и проникает в печень.
В ряде случаев с целью определения распространенности опухолевого
процесса при раке эндометрия применяется ангиография. На ангиограммах у
больных отмечается увеличение извитости маточной артерии и
контрастирование отходящих от нее мелких сосудов. Большинство
исследователей отмечают, что ангиографические признаки злокачественного
роста появляются при распространении опухоли на миометрий. Наиболее
характерными признаками считаются обширная сеть патологических
новообразований сосудов, имеющих значительную протяженность,
неравномерный диаметр и извитый ход в анатомических зонах поражения,
соответствующих миометрию.
В настоящее время такие методы, как ангиография, лимфография,
радиометрия представляют больше исторический интерес. Их с успехом
заменили КТ, МРТ, УЗИ.
Важную роль в клиническом течении рака тела матки играет состояние
мочевых путей, от чего в известной мере зависит исход заболевания.
Достаточно часто отмечаются стриктуры мочеточников, которые обусловлены
сдавлением последних опухолевым инфильтратом или метастазами, а также
возникающие вследствие фиброза тканей после проведения курса лучевой
терапии. Особенностью урологических осложнений при раке тела матки
является малая симптоматика с момента возникновения и вплоть до развития
гидронефроза.
В целом следует отметить, что основным в диагностике рака тела матки
является гистологический метод исследования. В ряде случаев, его с
успехом может заменить цитологическое исследование аспирата из полости
матки. Цитологический метод исследований не травматичен, прост и может
быть использован у одной и той же больной несколько раз с целью
уточнения диагноза и контроля за проводимым гормональным лечением.
ЛЕЧЕНИЕ.
В современной онкологии мнения клиницистов единодушны в том, что
приоритет остается за комбинированным методом лечения. При лечении
больных раком тела матки используют оперативное и комбинированное
лечение, сочетанную лучевую терапию, комплексные методы лечения, химио –
и гормонотерапию. Ведущее значение при выборе тактики лечения придается
распространенности опухолевого процесса и морфологической структуре
самой опухоли. В ряде случаев на тактику лечения может оказывать влияние
наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.
Оперативное вмешательство при раке тела матки применяется только при
стадии Т1, когда опухоль ограничена пределами слизистой эндометрия. На
сегодняшний день большинство клиник склоняется в пользу выполнения
простой экстирпации матки с придатками. Многие авторы полагают, что эта
операция вполне достаточна для излечения больных. В некоторых лечебных
учреждениях целесообразной считается расширенная экстирпация матки с
придатками (классический вариант операции Вертгейма). Здесь следует
отметить, что для выбора оперативного вмешательства большое значение
имеет оценка общего состояния больных и их компенсаторных резервов,
влияющих на степень операционного риска. Выбор рациональной
хирургической тактики обусловлен также особенностями местно-регионарного
распространения опухоли и степенью дифференцировки железистого рака.
В дополнение к хирургическому вмешательству, в том случае, когда опухоль
прорастает миометрий, показано использование послеоперационной лучевой
терапии. В этом случае речь уже идет о комбинированном лечении. Подобный
подход показан и при стадии Т2 у молодых женщин с анаплазированными
формами рака. В этом случае используется как предоперационное, так и
послеоперационное облучение.
Во многих западноевропейских и американских клиниках применяется
предоперационная внутриполостная гамма- терапия с последующей
экстирпацией матки с придатками.
При предоперационном облучении авторы предполагают получить следующие
результаты:
– добиться гибели или снижения жизнеспособности раковых клеток,
обеспечить проведение операции в абластичных условиях;
– уменьшить размеры опухоли, обеспечить возможность хирургического
лечения в тех случаях, когда местное распространение рака не позволяет
провести операцию на I этапе.
Сторонники предоперационного облучения указывают на следующие
преимущества этой методики:
– предпочтительность с радиобиологических позиций, т.е. воздействию
подвергается опухоль с неповрежденной васкуляризацией;
– снижение трансплантабельности опухолевых клеток, а, следовательно,
опасности их интраоперационной диссеминации;
– уменьшается опасность развития лучевых осложнений со стороны смежных с
маткой органов.
Авторы отмечают небольшое, но определенное улучшение результатов лечения
по сравнению с экстирпацией матки без предварительной гамма терапии.
Однако в ряде клиник этот вывод не подтвердился. Причем справедливо
отмечалось, что лучевое воздействие направлено только на первичную
опухоль, которая все равно будет удалена. Вопрос относительно
лимфатических узлов остается в этом случае открытым. Вместе с тем именно
их удаление или облучение играют важную роль в прогнозе лечения рака
тела матки.
Ряд исследователей считают, что при предоперационном облучении:
-снижаются возможности индивидуализации лечебной тактики;
-смывается морфологическая картина опухоли, вследствие чего возникают
трудности определения степени гистологической дифференцировки и глубины
инвазии;
-операция проводится в худших условиях (в облученных тканях), что
приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений.
Известны также работы по использованию в предоперационном периоде курса
дистанционной лучевой терапии в режиме обычно фракционирования с
суммарными дозами 30-40 Гр на точку В. Основной целью такого воздействия
признается снижение распространения раковых клеток путем облучения
регионарного лимфатического аппарата. Некоторые авторы считают
необходимым проведение курса лучевой терапии перед хирургическим
вмешательством.
Диапазоны используемых при предоперационном облучении доз варьируют от30
до 60 Гр при пролонгированных и 20-30 Гр при интенсивно
концентрированных курсах.
По данным отделения радиохирургической гинекологии Санкт-Петербурга,
показания к проведению предоперационной внутриполостной гамма- терапии
могут быть ограничены наблюдениями, в которых отмечается увеличение
матки или снижение гистологической дифференцировки опухоли, а также при
П и Ш стадиях заболевания. Подведение доз порядка 20-30 Гр в указанных
клинических ситуациях способствует снижению частоты рецидивов в культе
влагалища и улучшению показателей пятилетней выживаемости больных.
Сводные данные ФИГО также свидетельствуют об эффективности
предоперационного облучения при низкодифференцированной аденокарциноме
эндометрия.
При комбинированном лечении больных раком тела матки чаще применяют
послеоперационное облучение.
При послеоперационном облучении стремятся:
-вызвать гибель раковых клеток, оставшихся не удаленными во время
операции, предотвратив развитие местного рецидива;
-в случае, заведомо нерадикального вмешательства обеспечить подавление
роста не удаленной части опухоли;
-добиться гибели раковых клеток в зоне регионарного метастазирования.
Послеоперационное облучение показано:
-при умеренно – и низкодифференцированной аденокарциноме эндометрия;
-при глубокой инвазии в миометрий;
-при метастатическом поражении яичников;
-при метастазах в лимфатических узлах таза, сальнике или по брюшине;
-при распространении процесса на цервикальный канал.
При наличии высокодифференцированных форм рака и отсутствия метастазов в
регионарных лимфатических узлах, возможен отказ от проведения
дистанционной лучевой терапии без ущерба для выживаемости.
К основным принципам лучевого лечения больных раком тела матки следует
отнести:
-соблюдение предельных уровней поглощенных доз при внутриполостном
облучении больных раком эндометрия порядка 50-60 Гр в зоне первичной
опухоли;
-оптимальный диапазон доз при дистанционном облучении зон регионарного
метастазирования не должен превышать 40-50 Гр;
-отказ от дистанционного облучения у больных раком тела матки с
благоприятным набором прогностических показателей (высокая
дифференцировка опухоли, неглубокая инвазия, локализация опухоли в
верхних отделах полости матки, негативные данные лимфографии);
-исключение из зоны облучения лимфатических узлов П и Ш этапов
метастазирования при паллиативном лечении местно-распространенных
опухолей (I этап- в наружные подвздошные, внутренние подвздошные и
запирательные лимфатические узлы, П этап – в общие подвздошные, Ш этап –
в поясничные парааортальные узлы);
-эндовагинальное облучение проводится при снижении степени
дифференцировки опухоли, распространении процесса на цервикальный канал;
-сочетание лучевого лечения с гормонотерапией и ЭАС.
Дистанционная лучевая терапия в послеоперационном периоде, как правило,
проводится:
– при недифференцированных опухолях с инвазией в глубину более половины
слоя миометрия;
– при увеличении в размерах полости матки, с локализацией опухолевого
процесса как в верхнем, так и в нижнем ее сегментах;
– при метастазах в яичники или регионарные лимфатические узлы;
– в случае выполнения нерадикальной операции, особенно при П стадии рака
эндометрия.
Оперативное вмешательство не всегда может быть выполнено из-за тяжелой
экстрагенитальной патологии, а также в связи с преклонным возрастом
больных. Причиной отказа от хирургического лечения является также
значительное местное распространение опухолевого процесса. В этих
случаях лучевое лечение в сочетании с гормоно- и химиотерапией –
единственно возможный метод.
Выбор и обоснование оптимальной программы лучевого лечения осуществляют
на основе результатов комплексной диагностики, которая позволяет оценить
клиническое и биологическое состояние опухоли – ее локализацию и
протяженность внутри органа, гистологическую характеристику, соотношение
с окружающими нормальными тканями и органами.
Реализация лучевого лечения связана с определенными трудностями. Это
объясняется относительно невысокой радиочувствительностью аденокарциномы
эндометрия, в связи с чем, необходимо использовать верхние пределы
терапевтических доз ионизирующего излучения для достижения адекватного
лечебного эффекта. В то же время, близость полых органов малого таза
(прямая кишка, мочевой пузырь, тонкая кишка), толерантность которых
ограничена, не позволяет подвести нужные дозы при дистанционном
облучении. Это обстоятельство свидетельствует о том, что путем повышения
эффективности лучевого лечения является использование адекватных методов
внутриполостного облучения, которое представляет собой основной
компонент сочетанной лучевой терапии.
Внутриполостная гамма-терапия в сочетании с гормонотерапией, как
самостоятельный метод лечения, может быть рекомендована при I стадии
заболевания, т.е. в случае отсутствия поражения канала шейки матки,
параметральной клетчатки и лимфатических узлов таза, при высоко- и
умеренно дифференцированной формах опухоли. Сочетанная лучевая терапия
показана при П и Ш стадиях заболевания, а также при
низкодифференцированной форме опухоли.
Сочетанную лучевую терапию осуществляют путем чередования
внутриполостной гамматерапии с дистанционным облучением зон
параметрального и лимфогенного метастазирования. Облучение проводят в
подвижном режиме методом двухосевого четырехсекторного качания с
клиновидным фильтром, либо в статическом режиме с четырех наклонных
противолежащих полей. Разовые дозы при традиционном режиме
фракционирования 2 Гр, при режиме ежедневного мультифракционирования
дозы 1,25 Гр 2 раза в день с интервалом 4 ч до суммарных доз 42-46 Гр в
точках В.
При проведении внутриполостного компонента облучения используют
следующие режимы фракционирования:
-10 Гр за 4-5 фракций (1 раз в неделю);
-8 Гр за 6 фракций (1 раз в 5 дней);
-5 Гр за 10 фракций (2 раза в неделю).
При этом эндометрий охватывается 180-200% изодозным контуром, а серозная
оболочка матки – 80-100%.
Противопоказаниями к внутриполостной гамматерапии являются:
распространение опухоли на соседние органы, воспалительные процессы в
малом тазе, узловые миомы матки, опухолевые процессы в придатках матки,
сильное маточное кровотечение, экстрагенитальные заболевания в стадии
декомпенсации.
В последнее десятилетие гормонотерапия успешно применяется в сочетании с
хирургическим вмешательством, лучевой терапией, а также в качестве
самостоятельного метода при распространенных формах заболевания.
Установлено, что синтетические прогестагены вызывают снижение
пролиферативной активности и деструкцию опухоли эндометрия, а также
могут тормозить развитие скрытых метастазов опухоли, находящихся за
пределами области хирургического и лучевого воздействия.
Опыт клинических наблюдений позволяет рассматривать адьювантную
гормонотерапию не как дополняющее воздействие, а как метод
патогенетической терапии, способствующий, в условиях адекватного
проведения, существенно улучшить результаты хирургического и
комбинированного лечения. По данным ряда авторов комбинация лучевой
терапии с гормональным воздействием приводит к снижению частоты местных
рецидивов опухоли.
В настоящее время для лечения рака тела матки используются следующие
прогестины: 17- оксипрогестерона капронат, 17-?-окси-19-норпрогестерона
капронат(депостат), медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон,
линэстренол, медрогестон. Основным условием при проведении гормонального
лечения является применение насыщающей дозы гормона. В ряде случаев у
больных раком тела матки используются также эстрогены. Их применение до
прогестинов усиливает действие последних, особенно при анаплазированном
раке, так как эстрогены стимулируют синтез рецепторов прогестерона. У
больных с запущенным опухолевым процессом применение прогестинов
повышает чувствительность опухоли к лучевому воздействию, что может быть
использовано в лечебной практике. Очень важным показанием к лечению
прогестинами является наличие метастазов в легкое. Положительный
результат применения прогестинов обнаруживается приблизительно у 75%
больных, однако для решения вопроса о целесообразности и длительности
гормонального лечения, кроме степени дифференцировки опухоли и стадии
заболевания, необходимо знать, есть ли в клетках опухоли
прогестинрецепторы. При проведении гормональной терапии диспансеризация
больных осуществляется в течение 5 лет с интервалом в 3-4 месяца между
осмотрами.
У ряда больных для лечения рака эндометрия используется тамоксифен
(нолвадекс). Механизм действия данного антиэстрогена связан с
конкурентными взаимоотношениями с эстрогенами на уровне рецепторов
клетки. Помимо этого, препарат вызывает повышение концентрации
стероидсвязывающего глобулина в сыворотке крови, стимулирует рецепторы
прогестерона и повышает активность естественных киллеров, блокирует
синтез факторов роста в эндометрии.
Заслуживает внимания ряд сообщений, в которых авторы применяли
медроксипрогестерон ацетат (МПА) в сочетании с лучевой терапией. При
этом в некоторых случаях была достигнута полная регрессия опухоли, в
других – отмечен сенсибилизирующий эффект к облучению. В результате
остатки опухоли после лечения прогестогенами в сочетании с
внутриполостной гамма терапией встречались в три раза реже, чем после
применения только внутриматочных аппликаций.
В других исследованиях сообщается о применении гормонов при сочетанной
лучевой терапии у больных неоперабельными формами опухоли. Важным
представляется указание на радиомодифицирующее действие прогестинов, что
несомненно должно послужить стимулом для дальнейших исследований.
Литературные данные свидетельствуют о том, что применение адьювантной
гормонотерапии приводит к ремиссии в 30-35% случаев, в том числе при
использовании прогестерона – в 56%, МПА – в 35-37% и ОПК – в 18-33%.
В последние годы в качестве гормонотерапии широко используется Мегейс
(Мегейрол ацетат), который рекомендуется назначать как компонент
комбинированного лечения у больных с высоко – и умеренно
дифференцированным раком эндометрия, особенно при высоком содержании
рецепторов прогестерона.
Сегодня получен хотя и небольшой, но положительный опыт применения
гормонотерапии в качестве самостоятельного метода лечения у больных
молодого возраста с начальными формами высокодифференцированной
аденокарциномы эндометрия. Длительное введение оксипрогестерона
капроната у этих больных приводит к полной регрессии опухоли.
Последующая гормональная стимуляция позволяет восстановить двухфазный
менмтруальный цикл, у части пациенток возможно наступление беременности.
Таким образом, использование гормонотерапии – это резерв повышения
эффективности лечения больных раком шейки матки.
Лечение рецедивов и метастазов рака эндометрия зависит от характера и
локализации патологического очага. В случае возникновения рецидива в
культе влагалища – сочетанная лучевая терапия в сочетании с
гормонотерапией в больших дозах. При возникновении регионарных
метастазов – лучевая терапия на фоне гормонотерапии. В ряде случаев,
показана лимфаденэктомия.
При прогрессировании опухолевого процесса, при невозможности назначения
лучевой терапии или гормонального лечения, используется химиотерапия.
Для этих целей чаще всего используются препараты платины, циклофосфан,
доксорубицин, винкристин, 5-фторурацил.
В качестве примера приводим несколько схем:
1.Доксорубицин 60мг на м2, внутривенно в 1-й день
Циклофосфан 500 мг на м2, внутривенно в 1-й день.
Курсы повторяются через 3 недели до 8 раз.
2.Цисплатин 60 мг на м2, внутривенно в 1-й день
Вепезид 120мг на м2, внутривенно в 1,2,3 дни
Фторурацил 1гр. на м2, внутривенно в 1,2,3 дни
Циклы лечения повторяют через 4 недели.
Продолжительность жизни является основным критерием для суждения об
эффективности лечения больных раком тела матки. При правильно выбранной
тактике лечения, пятилетняя выживаемость при I-й стадии составляет
сегодня порядка 95-96%, при II-й стадии- 84-85%, при III-й
соответственно 39-40%.
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ
“ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ТЕЛА МАТ КИ”
РАК ВЛАГАЛИЩА
Рак влагалища встречается относительно редко и составляет примерно 1-2%
от всех злокачественных опухолей женских половых органов. В несколько
раз чаще наблюдаются метастатические опухоли влагалища. Средний возраст
больных составляет 60-65 года.
Данная опухоль имеет три возрастных пика заболеваемости. Первичные
опухоли влагалища у детей первых 5 лет представлены бортриоидными
эмбриональными рабдомиосаркомами, у девушек в 14-20 лет и во время
беременности (т.е. на фоне гормональной перестройки)-светлоклеточными
аденокарциномами, в более старших возрастных группах встречаются почти
исключительно опухоли плоскоклеточного строения. Это обстоятельство
заставляет при выявлении у взрослых другого гистологического типа
опухоли думать прежде всего о метастатическом происхождении
новообразования.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Первичный рак влагалища, как уже было сказано, встречается довольно
редко. Несколько чаще наблюдаются метастатические опухоли влагалища. В
этой связи, литература по данному вопросу самая малочисленная. Сведений
о географических особенностях распространения рака влагалища не имеется.
Возможно, это связано с низкими показателями заболеваемости. По той же
причине остается малоизученным патогенез рака влагалища. Имеются лишь
сведения о том, что у каждой четвертой больной раком шейки матки
определяются мультицентрические очаги Ca in situ во влагалище. Помимо
этого, имеется ряд сообщений о сочетании рака вульвы, влагалища и шейки
матки. Эти факты являются основой теории общего опухолевого поля
дистальных отделов женских половых органов, выстланных многослойным
плоским эпителием. Под воздействием экзогенных факторов, таких как
вирусная инфекция HPV-2, в различных участках опухолевого поля могут
возникать как дисплазия, так и преинвазивный рак.
В патогенезе рака влагалища имеют значение ряд факторов – инфицирование
в репродуктивном возрасте (кондилломы), т.е. вирусная инфекция,
инволютивные и дистрофические процессы, ранее проведенное облучение.
Не вызывает сомнений наличие радиоиндуцированного рака влагалища. Как
правило, он возникает у больных, перенесших сочетанную лучевую терапию
по поводу рака шейки матки. При этом средний интервал между лучевой
терапией рака шейки матки и появлением рака влагалища составляет порядка
14-18 лет. Относительный риск развития рака влагалища после лучевого
лечения, проведенного по поводу рака шейки матки в 300 раз выше, чем в
общей популяции.
Опухоли влагалища, возникающие через 6-30 лет после проведенной лучевой
терапии рака шейки матки, чаще всего относят к первично-множественным
радиоиндуцированным опухолям.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация применима только для первичного рака. Опухоли других
половых органов или экстрагенитальных локализаций, распространяющиеся на
влагалище, сюда не включаются. По правилам, принятым FIGO, если
одновременно находят плоскоклеточный рак шейки матки и влагалища, то
данное наблюдение относят к раку шейки матки. При поражении опухолью
вульвы и влагалища, ставится диагноз рака вульвы.В обязательном порядке
должно быть гистологическое подтверждение диагноза
Для оценки категорий Т, N и М сегодня применяются следующие методы:
-категория Т – физикальный осмотр, эндоскопия и методы визуализации;
-категория N – физикальный осмотр и методы визуализации;
-категория М – физикальный осмотр и методы визуализации.
Регионарными для верхних двух третей влагалища являются тазовые
лимфатические узлы, а для нижней трети – паховые лимфатические узлы
Т N М категории FIGO стадии Характеристика первичной опухоли
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО Первичная опухоль не определяется
Тis О Преинвазивная карцинома
Т1 1 Опухоль ограничена влагалищем
Т2 П Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на
стенки таза
Т3 Ш Опухоль распространяется на стенки таза
Т4 1УА Опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой
кишки и/или распространяется за пределы таза
Примечание: Наличие булезного отека недостаточно для классификации
опухоли как Т4
М1 1УВ Отдаленные метастазы
Т – первичная опухоль
N – регионарные лимфатические узлы
N Х – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических
узлов
N 0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических
узлов
N 1- метастазы в тазовых или паховых лимфатических узлах.
М – отдаленные метастазы
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы.
рТ N М – Патологоанатомическая классификация
Категории рТ, р N и рМ соответствуют категриям Т, N и М.
рN0 – при гистологическом анализе материала паховой лимфаденэктомии
должно быть иссследовано не менее 6-и узлов, при тазовой лимфаденэктомии
– не менее 10-и литмфатических узлов
С – Гистопатологическая дифференцировка
СХ – степень дифференцировки не может быть установлена
С1 – высокая степень дифференцировки
С2 – средняя степень дифференцировки
С3 – низкая степень дифференцировки
С4 – недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям
Стадия 0 Тis N 0 М0
Стадия 1 Т1 N 0 М0
Стадия П Т2 N 0 М0
Стадия Ш Т1
Т2
Т3 N 1
N 1
N 0, N 1 М0
М0
М0
Стадия 1УА Т4 Любая N М0
Стадия 1УВ Любая Т Любая N М1
При раке влагалища характерно многообразие гистологических структур.
Наиболее часто встречающийся (95% случаев) плоскоклеточный рак
представлен тремя формами – ороговевающий, крупноклеточный
неороговевающий и мелкоклеточный. Как правило, выглядит в виде
экзофитной или эндофитной опухоли. Значительно реже встречаются
аденокарциномы. В литературе описаны единичные случаи мезонефроидного
светлоклеточного, эндометроидного, аденоиднокистозного, а также
железистого плоскоклеточного рака.
Преимущественный тип распространения рака влагалища – лимфогенный.
Область лимфогенных метастазов определяется локализацией опухоли. При
поражении верхней трети влагалища метастазирование происходит, как и при
раке шейки матки, в подвздошные и запирательные лимфатические узлы.
Опухоли нижней трети влагалища метастазируют подобно раку вульвы в
пахово-бедренные лимфатические узлы. Относительно редкие опухоли средней
трети влагалища могут метастазировать и в лимфатические узлы таза, и в
пахово-бедренные. Поскольку во влагалище выражена сеть внутриорганных
анастомозов, могут наблюдаться случаи метастазирования опухолей верхней
трети влагалища в паховые лимфатические узлы, а нижней трети – в
подвздошные.
КЛИНИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Раннее распознавание злокачественной опухоли имеет решающее значение в
исходе заболевания. С этой точки зрения необходимо, прежде всего, не
только установить характер жалоб больных, не только уточнить симптомы
заболевания, но также определить значение тех и других для
своевременного выявления болезни. Бессимптомное, безболезненное начало
рака часто обуславливает полное отсутствие на ранних стадиях его
развития, каких бы то ни было субъективных симптомов, которые заставили
бы больную обратиться к врачу. Обычно только объективные симптомы,
которые, прежде всего, обнаруживает сама больная, заставляют ее искать
врачебной помощи. К этим симптомам при раке влагалища относятся бели и
кровянистые выделения различного характера.
Объективные симптомы появляются, чаще всего тогда, когда опухоль
достигает определенной фазы своего развития и начинает распадаться или
кровоточить. Несомненно, что у женщин, живущих половой жизнью, при
которой неминуемо травмируется опухоль, находящаяся на стенке влагалища,
эти жалобы могут появиться значительно раньше. Значительно позднее, при
местно распространенной опухоли, появляются субъективные симптомы – боли
при половом сношении или дефекации, частые тенезмы в прямой кишке или
мочевом пузыре, постоянные боли в крестце или других областях таза.
Симптомы, которыми характеризуют рак влагалища и которые заставляют
больную обратиться к врачу, можно разделить на следующие группы:
1.Объективные (бели, сукровичные и кровянистые выделения, кровотечение,
кровь при половом сношении)
2.Субъективные (боль внизу живота, в пояснице и крестце, частые позывы
на стул и боль при дефекации).
В ряде случаев заболевание протекает вообще бессимптомно и первичное
обращение к врачу связано либо с оформлением санаторно-курортной карты,
либо с возникновением внезапных приступов боли или сильного кровотечения
на фоне общего удовлетворительного состояния.
Как правило, объективные симптомы заболевания обнаруживаются самой
больной и занимают ведущее место в выявлении болезни (82%),субъективные
симптомы, при первичном раке влагалища, занимают небольшое место,
порядка 10%. В остальных случаях заболевание протекает бессимптомно.
В зависимости от того, на каком уровне влагалища располагается опухоль,
какую его стенку она поражает и в какой стадии распространения
находится, наблюдается та или иная картина заболевания. Большое значение
для выбора тактики лечения играет форма опухоли.
Экзофитная опухоль, по клиническому течению является менее
злокачественной. В большинстве случаев она отличается ограниченностью
поражения и значительно позднее, чем эндофитная опухоль, прорастает в
глубину тканей, а также поздно метастазирует в регионарные лимфатические
узлы.
Эндофитные опухоли быстро прорастают в глубину тканей и инфильтрируют их
в самом начале заболевания. Иногда, при эндофитной форме, превалируют
процессы быстрого распада опухоли с образованием язвы, тогда даже в
самом начале заболевания, опухоль представляет собой язву с плотными
инфильтрированными краями. Этот язвенный вид эндофитной опухоли является
наиболее злокачественной формой первичного рака влагалища. Язвенный
процесс быстро разрушает опорную ткань такого тонкостенного органа, как
влагалище, что имеет существенное значение при проведении лучевой
терапии. Опухоль, инфильтрирующая окружающую ткань, быстро захватывает
свод или сегмент влагалища, пронизывая его стенку, делает ее плотной и
неподатливой. В этой связи эндофитная опухоль часто выглядит в виде
полуманжетки или полуцилиндра, оставляя иногда небольшую полоску
здоровой слизистой, шириной в 2-3 см. При распространении, опухоль может
кольцеобразно охватить все влагалище.
Необходимо остановится на обтурирующем, или стенозирующем виде
эндофитной опухоли. Этот вид характеризуется быстрым, одновременным
вовлечением в процесс всех стенок влагалища, вызывая стеноз и обтурацию.
Различают: 1) опухоли верхней трети (сводов) влагалища,2) опухоли
средней трети (тела) влагалища 3) опухоли нижней трети (входа) влагалища
или передней, задней и боковых стенок влагалища.
Наиболее благоприятно протекают опухоли в нижней трети влагалища, они
прорастают в клетчатку таза и метастазы развиваются в тех же
лимфатических коллекторах, что и при раке шейки матки – наружных,
внутренних подвздошных и запирательных узлах. Опухоли средней трети
протекают более злокачественно, часто наблюдается изъязвление,
инфильтративный рост в клетчатку, уретру. Метастазирование
осуществляется и в лимфатические узлы таза (включая нижние ягодичные), а
также в паховые и бедренные.
Рак нижней трети протекает наиболее злокачественно. При этой локализации
опухоль располагается под уретрой, на передней стенке. Метастазирует в
пахово-бедренные лимфатические узлы.
ДИАГНОСТИКА
При внимательном гинекологическом исследовании, диагностика клинически
выраженного рака влагалища не вызывает трудностей. Гистологическая
верификация опухоли перед началом лечения является обязательной. Для
уточнения степени распространенности процесса необходимо выполнить
цистоскопию, радиоизотопную ренографию, выделительную урографию,
ректороманоскопию, рентгенографию грудной клетки. В последние годы УЗИ,
компьютерная и магнитно-резонансная томография существенно помогают в
оценке местного и отдаленного распространения опухолей влагалища.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение рака влагалища прежде всего зависит от степени
распространенности злокачественного процесса.
У больных до 50 лет при локализации опухоли в верхней трети влагалища
при стадии Т1N0М0 возможна расширенная гистерэктомия с иссечением
верхней половины влагалища. По показаниям – послеоперационное
дистанционное облучение. Хирургическое лечение бывает успешным при
локализованных формах рака. Однако при мультицентрическом росте опухоли
эффективное оперативное вмешательство должно включать гистерэктомию с
вагинэктомией, что не соответствует современным принципам лечения
преинвазивного рака и связано с высоким послеоперационным риском.
В настоящее время для лечения преинвазивного рака влагалища используют
местную химиотерапию, криодеструкцию или лазерное разрушение опухоли.
Местная химиотерапия проводится мазью, содержащей 5% 5-фторурацил,
используется также 0,3% оливомициновая мазь. Ежедневные аппликации 5 г
мази продолжаются в течение 10-14 дней. Через 3 мес. , после отторжения
некротических тканей и эпителизации осуществляется цитологический
контроль. Если опухолевые клетки продолжают обнаруживаться, курс
мазевого лечения повторяется. В случае отсутствия эффекта от повторного
лечения, больной проводится внутриполостное облучение по оси влагалища
до достижения дозы на слизистую оболочку порядка 55-56 Гр.
Криодеструкция и лазерное разрушение опухоли позволяет достигнуть
излечения у 75-85% больных преинвазивным раком влагалища. При отсутствии
эффекта или рецидиве заболевания также показано проведение
внутриполостного облучения.
Фотодинамическая терапия также используется для лечения Са in situ
влагалища. Однако опыт такого лечения пока невелик, и рекомендовать этот
метод для широкого применения преждевременно.
Лучевая терапия преинвазивного рака влагалища, в настоящее время,
применяется главным образом тогда, когда предшествующее лечение
(локальная химиотерапия, лазерная или криодеструкция и др.) было
неэффективно, либо при возникновении рецидива заболевания. В этих
случаях используют внутриполостное облучение, которое преимущественно
осуществляется на аппаратах типа АГАТ-В или АГАТ-ВУ. Обычно источники
излучения располагаются по всей длине влагалища (преинвазивный рак
нередко бывает мультицентрическим), нормировка дозы производится на
поверхность слизистой оболочки органа. Оптимальными разовыми дозами
считаются 5 Гр при ритме облучения два раза в неделю. Облучение всех
стенок влагалища осуществляется до суммарной дозы порядка 30-35 Гр.
Затем, в тех случаях, когда процесс носит ограниченный характер,
облучение локализуется на области клинически выраженного поражения. До
этого источники, находящиеся в кольпостате, экранируются с одной стороны
специальным свинцовым фильтром, входящим в стандартный комплект аппарата
для внутриполостного облучения. Протяженность облучения по длиннику
влагалища также сокращается таким образом, чтобы активные концы
источников, либо область прохождения одного препарата (аппарат АГАТ-ВУ)
на 1,5-2 см превышала длину поражения с каждой из его сторон. Режим
фракционирования остается прежним, суммарная доза (СОД) от
локализованного облучения доводится до 55-56 Гр.
В зависимости от уровня поражения стенки влагалища различают различные
подходы в планировании лучевой терапии.
При внутриполостной гамма-терапии опухолей, локализующихся в верхней или
средней трети влагалища, облучение проводят метрокольпостатом (эндостаты
вводят в полость матки и боковые своды влагалища). При этом используются
следующие режимы фракционирования – 5Гр за 10 фракций и 7 за 7 фракций.
Суммарные очаговые дозы 50-59 Гр в точке А, кроме того, проводят
облучение всей влагалищной трубки с использованием цилиндрического
кольпостата в режиме фракционирования 3 Гр за сеанс на расстоянии 0,75
от поверхности аппликатора. Количество влагалищных аппликаций при
облучении опухолей верхней трети влагалища – 4, средней трети 8-9,
суммарные поглощенные дозы составляют 12 и 24-27 Гр соответственно в
области первичной опухоли.
При локализации опухоли в нижней трети влагалища, внутриполостную
гамма-терапию на аппарте АГАТ-В проводят в виде влагалищных аппликаций
цилиндрических кольпостатов. При этом разовая доза 3-5 Гр., ритм
облучения 2-3 раза в неделю. Суммарные поглощенные дозы в области
опухоли 30-35 Гр, с учетом дистанционного облучения 60-65 Гр.
Проведение такого лечения приводит к стойкому излечению у 90-95% больных
Са in situ влагалища и не сопровождается риском серьезных лучевых
повреждений.
Дистанционное облучение у больных раком влагалища используется
преимущественно при П и Ш стадиях заболевания. В случаях локализации
опухоли в верхней и средней трети органа облучению подвергаются
подчревные, крестцовые, наружные и общие подвздошные лимфоузлы, а при
поражении нижней трети – наружные подвздошные, подчревные, крестцовые, а
также паховые лимфоузлы. Дистанционное облучение влагалища и зон
регионарного метастазирования проводится, как правило, до суммарной дозы
20 Гр, после чего продолжается только на регионарные зоны до суммарной
дозы 46-50 Гр. Последнее чередуется с сеансами внутриполостной
гамма-терапии с введением источников в полость матки и своды влагалища
разовой дозой 5-8 Гр и суммарной 46-50 Гр. Кроме того , применяются
влагалищные аппликации – 3-4 сеанса разовой дозой 3 Гр. Суммарная доза
внутриполостного облучения составляет 55-60 Гр . При опухолях,
располагающихся в нижней трети влагалища, при дистанционном облучении
часть дозы подводится с промежностного поля. При этом в объем облучения
обязательно включаются паховые лимфоузлы. Контактная лучевая терапия
проводится в виде аппликаций на одном из шланговых аппаратов разовой
дозой 3 Гр 2-3 раза в неделю, суммарно – 18-21 Гр. и внутритканевого
облучения в дозе 40-45 Гр. Суммарная очаговая доза в опухоли составляет
60-70 Гр.
При распространеном процессе лучевое лечение следует дополнять
лекарственной терапией (проспидин, блеомицин, 5-фторурацил, адриамицин,
циклофосфан).
Эффективность лечения больных раком влагалища зависит прежде всего от
степени распространенности процесса. Чисто хирургическое лечение
эффективно при I стадии заболевания и локализации опухоли в верхних
отделах органа. В этих случаях расширенная гистерэктомия с удалением
верхней половины влагалища обеспечивает показатели пятилетней
выживаемости порядка 80-85%. В случаях местно-распространенного процесса
хирургическое вмешательство не обеспечивает радикального удаления
опухоли даже при прорастании в подлежащие ткани на 1-2 см.
Пятилетняя выживаемость после лучевой терапии при I стадии составляет
порядка 64-70%, при П – 60-65%, при Ш – 25-37%, при IV – 0-3%.
Профилактику новообразований влагалища принято делить на первичную и
вторичную. К методам первичной профилактики относят исключение или
уменьшение этиопатогенетических факторов, вторичная профилактика
направлена на выявление и своевременное адекватное лечение предрака.
РАК ЯИЧНИКОВ
Данные эпидемиологических исследований указывают на то, что
злокачественные опухоли яичников занимают по частоте второе- третье
место в структуре заболеваемости. В Украине в 1997 году этот показатель
составил 16,2 случая на 100 тысяч женского населения. Причем, если в
Одесской области было зарегистрировано 23 случая, в г. Киеве и
Полтавской области- 18,3, а в АР Крым-18, то в Черновицкой области лишь
11,9, а в Закарпатской- 10,6. Приведенные данные с большой долей
вероятности подтверждают сведения исследователей о том, что женщины,
проживающие в городской местности, болеют злокачественными опухолями
яичников в два раза чаще, чем жительницы сельских районов.
Возрастной диапазон заболевших овариальными опухолями колеблется в
рамках 40-60 лет и старше. Пик заболеваемости в Украине приходится на
возраст 60-64 года где этот показатель составляет 44,8 случая на 100 000
женского населения.
Смертность от рака яичников прочно занимает первое место среди всех
злокачественных опухолей гениталий и составляет 10,5 случая на 100 000
населения.
Приведенные данные говорят о том, что рак яичников является одним из
распространенных опухолевых процессов у женщин. Кроме этого он относится
к наиболее коварным и трудным среди большинства локализаций рака, как
для своевременной диагностики, так и для выработки тактики оптимального
лечения.
Одной из ведущих причин, предопределяющих подобное отношение к этому
заболеванию, является сложный эмбриогенез яичников, которые на этапе
своего развития формируются из всех трех зародышевых листков. В этой
связи сам термин рак яичников следует считать собирательным, т.к. он
включает все злокачественные новообразования этого органа.
Гистологический тип опухоли яичников является одним из ведущих
прогностических факторов, влияющих на продолжительность жизни больных. В
то же время, определение истинного гистогенеза опухоли, даже для опытных
патоморфологов, подчас представляет значительные трудности. В нашей
стране используется гистологическая классификация опухолей яичников,
которая была разработана сотрудниками Международного центра, на основе
предложений Всемирной федерации акушеров- гинекологов в модификации ВОЗ.
Согласно этой классификации выделяют следующие группы опухолей яичников:
эпителиальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, липидноклеточные
опухоли, герминогенные опухоли, гонадобластома, опухоли мягких тканей,
неспецифичных для яичников, неклассифицированные опухоли, вторичные
(метастатические) опухоли и наконец – опухолевидные процессы.
Наибольшую по составу и характеру поражения составляют эпителиальные
опухоли. В эту группу входят серозные, муцинозные, эндометриоидные,
светлоклеточные (мезонефроидные), смешанные эпителиальные,
неклассифицируемые эпителиальные опухоли, опухоль Бреннера и
недифференцированная карцинома.
В группу опухолей стромы полового тяжа входят
гранулезо-стромальноклеточные опухоли, андробластомы, опухоли из клеток
Сертоли и Лейдига, гигандробластомы, неклассифицируемые опухоли стромы
полового тяжа.
Герминогенные опухоли представлены дисгерминомой, эмбриональной
карциномой,хорионэпителиомой, тератомой, полиэмбриомой.
Остальные истинные опухоли яичников встречаются значительно реже.
В этой классификации представлено такое разнообразие опухолей яичников
по гистотипам, которое не встречается ни в каком другом органе.
Этиология опухолей яичников, как в прочем и большинства злокачественных
опухолей человека, неизвестна. Однако, учитывая большое их разнообразие,
можно предположить влияние большого количества факторов, приводящих к
развитию патологического процесса в этом органе. В то же время,
имеющихся на сегодня сведений и косвенных доказательств достаточно для
предположения о том, что механизм возникновения рака яичников протекает
в условиях нарушения гормонального баланса в системе гипофиз-яичники.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Фоном для развития злокачественных опухолей является хроническое
воспаление придатков матки. Эти опухоли развиваются из цилиндрического
эпителия в виде железистых или сосочковых структур, чаще солидного
строения.
Различают первичный и вторичный варианты развития заболевания.
Первичный – опухоль возникает непосредственно в ткани яичника, имеет
солидное строение и составляет 4% всех злокачественных опухолей
яичников.
Вторичный – развивается в доброкачественных опухолях, в основном, в
папиллярных кистомах. Метастатический рак яичников в 50% случаев
происходит из опухолей желудочно-кишечного тракта, в 30% – из
новообразований молочных желез, в 20% – из опухолей внутренних половых
органов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Установление стадии заболевания, т.е. выяснение точного анатомического
распространения опухоли, является на сегодня ведущим моментом при
выработке тактики лечения рака яичников.
В настоящее время при стадировании этого заболевания используются две
классификации- по системе ТNМ и классификация, предложенная FIGO
(Federation Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique).
Согласно классификации FIGO выделяют следующие стадии:
Стадия 1 Опухоль ограничена яичниками
Стадия 1А Опухоль ограничена одним яичником, капсула
не поражена, нет опухолевого разрастания на
поверхности яичника
Стадия 1В Опухоль ограничена двумя яичниками, капсу-
ла не поражена,нет опухолевого разрастания
на поверхноси яичников
Стадия 1С Опухоль ограничена одним или двумя яични-
ками, сопровождается разрывом капсулы,
наличием опухолевого разрастания на поверх-
ности, наличием злокачественных клеток в
асцитической жидкости или смыве из брюш-
ной полости
Стадия 2 Опухоль поражает один или два яичника с
распространением на таз
Стадия 2А Распространение и/или метастазирование в
матку, и/или одну или обе трубы
Стадия 2В Распространение на другие ткани таза
Стадия 2С Распространение в тазу (2а или 2б) с наличи-
ем злокачественных клеток в асцитической
жидкости или смыве из брюшной полости
Стадия 3 Опухоль поражает один или оба яичника с
микроскопически подтвержденными внут-
рибрюшинными метастазами за пределами
таза и/или метастазами в регионарных лим-
фатических узлах
Стадия 3А Микроскопически подтвержденные внутри-
брюшинные метастазы за пределами таза
Стадия 3В Макроскопические внутрибрюшинные ме-
тастазы за пределами таза до 2-х см в на-
ибольшем измерении
Стадия 3С Внутрибрюшинные метастазы за предела-
ми таза более 2-х см в наибольшем изме-
рении и/или метастазы в регионарных
лимфатических узлах
Стадия 4 Отдаленные метастазы (исключая внутри-
брюшинные метастазы)
Клиническая классификация по системе ТNМ практически соответствует
классификации FIGO за исключением того, что здесь выделяют такие
категории как Тх- недостаточно данных для оценки первичной опухоли и Т0-
первичная опухоль не определяется. В остальном, они идентичны.
Состояние регионарных лимфатических узлов в классификации ТNМ
определяется следующими параметрами: Nх- недостаточно данных для оценки
состояния регионарных лимфатических узлов; N0- нет признаков поражения
метастазами регионарных лимфатических узлов и N1- есть метастазы в
регионарных лимфатических узлах.
Определение М категории для всех злокачественных опухолей женских
половых органов идентично.
Группировка по стадиям
Стадия 1А
Стадия 1В
Стадия 1С
Стадия 2А
Стадия 2В
Стадия 2С
Стадия 3А
Стадия 3В
Стадия 3С
Стадия 4 Т1АN0М0
Т1ВN0М0
Т1СN0М0
Т2АN0М0
Т2ВN0М0
Т2СN0М0
Т3АN0М0
Т3ВN0М0
Т3СN0М0
любая ТN1М0
любая Т любая NМ1
У женщин до 30 лет чаще выявляют опухоли редкой гистологической
структуры (герминогенные, опухоли стромы полового тяжа), для больных
старше 30 лет более характерны эпителиальные новообразования. Эта
закономерность отражает различия в патогенезе: возникновение
новообразований яичников в молодом возрасте чаще обусловлено
эмбрионально-генетическими нарушениями, а в зрелом и пожилом –
нарушениями в системе гипоталамус – гипофиз – надпочечники-яичники и
влиянием внешней среды.
КЛИНИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Клиническая картина рака яичников крайне неспецифична. Связано это в
первую очередь с большой вариабельностью злокачественных опухолей
яичников, объединенных общим термином «рак». Симптомы заболевания, как
правило, появляются лишь при значительной распространенности процесса.
Исключение составляют злокачественные новообразования стромы полового
тяжа. В этом случае, гормональные сдвиги при гормонально-активных
опухолях характеризуются гиперэстрогенизмом или андрогенизацией.
В то же время, клиническая картина рака яичников независимо от
морфологической формы опухоли имеет и много общего. К примеру, на первых
этапах развития, опухоли могут быть подвижными, но в последующем, при
своем росте эту способность теряют.
К наиболее ранним и часто встречающимся симптомам при злокачественных
опухолях яичников относятся болевые ощущения. Последние имеют довольно
широкий диапазон интенсивности: от легкой, обозначаемой больными как
потягивание внизу живота, до выраженной, требующей приема аналгетиков.
Иногда больные отмечают тяжесть внизу живота. В ряде случаев боли в
брюшной полости не имеют четкой локализации, либо не характерны для
данного заболевания. Они могут прекращаться на более или менее
длительные промежутки времени. Известны примеры, когда заболевание
впервые проявлялось внезапными острыми болями в результате перекрута
ножки опухоли или разрыва ее капсулы. В этом случае больным показано
срочное хирургическое вмешательство.
К числу довольно ранних, но относительно редких симптомов рака яичников
относятся расстройство мочеиспускания или нарушение акта дефекации.
Механизм этих симптомов довольно прост – давление опухоли, расположенной
кпереди или кзади от матки, на соответствующие структуры. Первым
симптомом может быть также быстрое увеличение живота в размерах. В этом
случае больные отмечают затрудненное дыхание, быстрое насыщение пищей во
время еды.
К симптомам, характеризующим запущенный опухолевый процесс, относятся
ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость, похудание, одышка.
Болевой синдром выражен более ярко, чаще отмечается вздутие кишечника.
Это связано с большим объемом опухоли, возникновением метастазов в
сальнике и по висцеральной брюшине, создающими затруднения при
отхождении кала, газов, накоплением асцитической жидкости, появлением
гидроторакса. Прогрессированию опухоли иногда сопутствует повышение
температуры тела, связанное с частичным распадом растущих опухолевых
узлов, дегенеративными изменениями. Исследование периферической крови
позволяет обнаружить лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Эти признаки также
обусловлены возникающими в опухоли очагами некроза и воспаления. Асцит и
гидроторакс, как правило, являются сигналом обширной диссеминации
злокачественного процесса.
ДИАГНОСТИКА
С учетом клинических проявлений, распознавание злокачественных опухолей
яичников в далеко зашедшей стадии не представляет значительных
трудностей.
Однако, именно то, что злокачественные опухоли яичников диагностируются
преимущественно в далеко зашедших стадиях, и обусловливает
неудовлетворительные результаты лечения. Подтверждением сказанному
служит тот факт, что в 1995 году в стране III-я стадия заболевания
выявлена у 40,1% первичных больных, а IV-я соответственно у 27,2%. В
этой связи, охват больных радикальным лечением составил лишь 25,2%, а
одногодичная летальность- 37,4%. Изучение причин запущенности показало,
что более чем в четверти случаев промедление с лечением происходит по
вине самой больной и более чем в трети – по вине врачей.
Довольно большая часть больных обращается к врачу в течение первого
месяца после появления симптомов заболевания, однако почти 75% из них
уже при первичном осмотре имеют 3- 4 стадии.
Эти данные свидетельствуют о том, что основной задачей в области
диагностики является активное выявление больных, еще до начала появления
симптомов заболевания.
Постановка вопроса об активном выявлении начальных стадий
злокачественных опухолей яичников, а также пролиферирующих их форм
вполне правомерна, но в то же время следует отметить, что сегодня не
существует универсального метода диагностики, позволяющего с очень
высокой степенью достоверности поставить диагноз.
Когда говорят о своевременной диагностике, подразумевается целый
комплекс диагностических мероприятий, проведение которых способствует
выявлению начальных стадий рака яичников.
При проведении профилактических осмотров очень важно не только
стремиться выявить больных с опухолями яичников, но также и женщин,
которые могут быть отнесены в группам повышенного риска по заболеванию
опухолями яичников.
Важное значение в системе обследования женщин с целью выявления ранних
стадий и пролиферирующих форм опухолей яичников, имеет правильно и
целенаправленно собранный анамнез. При этом следует помнить, что
симптоматология заболевания может быть либо очень скудной или вообще
отсутствовать.
Схема сбора анамнеза при подозрении на опухоль яичников выглядит
следующим образом:
1. Имеются ли жалобы, точная их характеристика.
2. Не изменилось ли общее состояние за последнее время (легкая слабость,
отсутствие аппетита, быстрая утомляемость, снижение работоспособности,
вялость, адинамия).
3. Менструальная функция (первая менструация, возраст в котором она
появилась установились ли сразу, продолжительность, интервалы,
количество теряемой крови, болезненность, регулярность цикла в течение
всей жизни, продолжительность цикла).
4. Начало половой жизни, регулярность, характер libido. Используются и
какие контрацептивы.
5. Детородная функция (общее число беременностей и родов, их течение и
характер, число абортов, сроки и характеристика каждого). Если
беременности отсутствовали- выяснить причину бесплодия.
6. Перенесенные гинекологические заболевания (какие, когда, связь их с
родами и абортами). Характер проводимого лечения. Операции (когда,
какие, по какому поводу, их исход).
Наследственность.
После тщательно собранного анамнеза приступают к гинекологическому
исследованию которое производится при помощи зеркал с последующим
двуручным вагинально-ректально-брюшностеночным исследованием.
Важно подчеркнуть значение именно такого исследования, так как именно
таким образом удается, при наличии злокачественной опухоли яичников,
определить метастатические опухолевые узлы, локализующиеся в
маточно-прямокишечном пространстве. Кроме этого, данный способ
исследования позволяет произвести тщательную ревизию параметрального
пространства с обеих сторон через которые довольно часто удается
определить нижний полюс опухоли яичника.
В процессе осмотра выясняется отношение опухоли к матке, прямой кишке,
другим окружающим тканям и органам. Необходимо также установить характер
поверхности опухоли, ее консистенцию, размеры, определить, если это
имеет место, наличие свободной жидкости в брюшной полости и грудной
клетке. Обязательной пальпации подлежит область большого сальника,
который, при наличии злокачественной опухоли яичников, может
представляться бугристым или с мелкозернистой поверхностью. Это
свидетельствует о метастатическом его поражении.
Данные пальпации следует сопоставить с возрастом больной, характером
менструальной функции, жалобами и анамнезом. Это позволит более
правильно их интерпретировать и провести дифференциальную диагностику.
В том случае, когда свободная жидкость в брюшной полости не
определяется, метастазы в малом тазу отчетливо не пальпируются, нет
метастатического поражения большого сальника, жалобы у больной либо
отсутствуют, либо довольно неопределенные, а опухоль яичника небольшая,
подвижная, с гладкой поверхностью, и консистенция ее однородная, вопрос
об уточнении диагноза стоит довольно остро.
Здесь должен быть использован весь набор необходимых дополнительных
методов исследования, который позволит составить программу лечения,
адекватную распространенности опухолевого процесса и общему состоянию
больной.
В настоящее время цитологический метод исследования у больных со
злокачественными опухолями яичников широко используется в целях
морфологической верификации клинического диагноза. Высока эффективность
данного исследования для определения степени распространения опухолевого
процесса, в качестве контроля за эффективностью проводимого
комбинированного лечения, включающего и лекарственную терапию, а также
для контроля за состоянием клинической ремиссии у больных после
радикального лечения. Немаловажное значение цитологическое исследование
имеет и при выявлении развивающегося рецидива заболевания.
Материалом для цитологического исследования может служить любой
клеточный субстрат, взятый как во время обследования, так и во время
хирургического вмешательства. В то же время максимальной
информативностью, по данным литературы, обладает асцитическая или
плевральная жидкость, а также пунктат из опухолевой ткани. При взятии
именно этого материала установить наличие клеток злокачественной опухоли
удается в 70-90% случаев.
Большое значение придается анализу так называемых мазков-отпечатков,
которые подвергаются срочному цитологическому исследованию во время
выполнения первичной циторедуктивной операции, а также операции типа
second look.
Мазки-отпечатки берутся из мест наиболее частой локализации метастазов
рака яичников: брюшины малого таза и его боковых стенок, поверхности
большого сальника, капсулы печени поверхности диафрагмы, поверхности
яичников, пораженных опухолевым процессом. После операции, при изучении
секционного материала, мазки-отпечатки можно взять с поверхности разреза
опухоли.
В случае, когда цитологический метод используется для определения
степени распространения опухолевого процесса перед началом лечения,
материалом для исследования может служить аспират из полости матки
(опухолевые клетки попадают из брюшной полости по маточным трубам в
полость матки, особенно при асците), пунктат паховых лимфатических
узлов.
В целом следует отметить, что цитологическое исследование как метод
диагностики рака яичников, а также как способ контроля за эффективностью
проводимого лечения, обладая высокой информативностью, занимает одно из
ведущих мест.
Подтверждением сказанному служат литературные данные том, что как это не
парадоксально, но у 30% больных с 4 стадией заболевания опухолевые
клетки при цитологическом исследовании не обнаруживаются. В то же время
у такого же количества больных с 1-2 стадией в мазках- отпечатках
опухолевые клетки находят.
Рутинными методами, которые еще и сегодня используются в диагностике
рака яичников, являются крупнокадровая флюорография или рентгенография
органов грудной клетки, рентгенография органов желудочно-кишечного
тракта, которые позволяют обнаружить метастазы в легких, а также
подтвердить или исключить метастатический плеврит, уточнить характер
опухолевого процесса.
Обнаружение жидкости в плевральной полости у больной раком яичников
значительно осложняет дальнейшее течение заболевания и говорит о далеко
зашедшем опухолевом процессе.
Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта
является обязательным, так как позволяет уточнить характер опухоли
яичников. Довольно часто следствием запущенного опухолевого процесса в
желудке у женщин являются метастазы в яичники- метастазы Крукенберга.
В план исследования обязательно должна быть включена и рентгенография
толстой кишки, которая помогает исключить первичную опухоль кишки, а
также выяснить взаимоотношения органов малого таза. Данному исследованию
должна предшествовать ректороманоскопия, которая дает возможность
оценить состояние слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок.
В ряде случаев ведущим симптомом рака яичников является частичная и
полная кишечная непроходимость. В этом случае рентгенологическое
исследование (обзорная рентгенография органов брюшной полости) позволяет
выявить чаши Клейбера.
Как правило, подобная симптоматология отмечается у больных при далеко
зашедших стадиях рака яичников. В связи с этим предпочтительнее
стараться ликвидировать эти явления консервативными способами, так как
практически у всех больных они обусловлены выраженным спаечным
процессом, связанным с канцероматозом опухоли по брюшине, брыжейке
тонкой и толстой кишки и что самое главное, по самой серозной оболочке
кишечника. Подобное распространение опухоли делает нецелесообразными
попытки разъединения спаек, наложение обходных соустий или формирование
кишечной стомы, так как это не приведет к разрешению кишечной
непроходимости.
У некоторых больных в комплекс диагностических мероприятий включается и
такой метод, как лимфография. Подобное исследование производится с целью
получения информации о состоянии регионарных лимфатических узлов. Это
важно знать при планировании тактики лечения в случаях, когда имеется
подозрение на поражение лимфатического аппарата.
В связи с тем, что регионарные лимфатические узлы при раке яичников
довольно сложно осмотреть, а тем более пальпировать, оценка их состояния
в подавляющем большинстве случаев сложна и малодостоверна. Лимфография
является в этом случае методом выбора.
Довольно широко в настоящее время для определения распространенности
опухолевого процесса используются ультразвуковое исследование и
компьютерная томография. Связано это с тем, что анатомо- топографические
особенности малого таза, ограниченного костями тазового кольца, мощными
связками и развитой мускулатурой, затрудняют распознавание опухолей этой
области общепринятыми рентгенологическими методами.
При злокачественных опухолях яичников ультразвуковое исследование
позволяет выявить неправильную форму этих органов. Границы между
опухолью и мочевым пузырем имеют неодинаковую ширину. При
инфильтративном росте стенки опухоли определяются с трудом. Отмечается
ее фиксированная взаимосвязь с другими органами малого таза. Внутренняя
структура злокачественных новообразований отличается значительным
полиморфизмом.
Ультразвуковое исследование позволяет более точно судить о
макроструктуре опухолей и опухолевидных образований придатков матки и, в
частности, о макроструктуре злокачественных опухолей яичников. Однако до
сих пор не выяснена зависимость ультразвукового изображения от
макроскопического строения опухолей яичников.
В отличие от УЗИ, диагностика заболеваний яичников с помощью
компьютерной томографии основана на прямых рентгенологических симптомах
и на косвенных признаках.
Типичной компьютерно- томографической картиной рака яичников являются
неровные контуры, утолщенные стенки, разрастания за пределами капсулы.
Структура опухоли чаще негомогенная, но в ряде случаев может быть
гомогенной с жидким содержимым, что затрудняет дифференцировку
доброкачественных и злокачественных опухолей. К характерным признакам
рака яичников относятся их неправильная форма, бугристые контуры,
утолщенная капсула, негомогенная кистозно- солидная структура с
множеством внутренних перегородок.
Арсенал диагностических мероприятий, пригодных для ранней диагностики
рака яичников, в последние годы, довольно интенсивно увеличивается.
Наиболее перспективными в этом плане следует признать иммунологические
методы, с помощью которых возможно определение опухолевых маркеров.
Еще в начале 80-х годов зарубежными ученными был выявлен вид
моноклонального антитела, который реагирует с антигеном. Как правило,
данный антиген присутствует в амнионе и эмбриональной ткани и в то же
время отсутствует в нормальной ткани яичников. У большинства больных
раком, концентрация этого антигена, который был назван СА-125, в плазме
крови значительно повышается, превышая нормальные показатели в десятки
раз.
Кроме СА-125 в онкогинекологии с успехом применяется РЭА
(раково-эмбриональный антиген), АФП (L- фетопротеин) и ряд других
маркеров, в частности КЭА (карцино- эмбриональный антиген), кислый
гликопротеин, ГТП (галактозилтрансфераза), плацентарная щелочная
фосфатаза, плацентарный лактоген и другие.
Изучение уровня содержания этих маркеров служит для ранней диагностики
рака яичников у групп повышенного риска, т.е. может использоваться для
проведения скрининга. Однако основная задача, которая преследуется при
изучении опухолевых маркеров – это повышение точности определения
клинической стадии заболевания, оценка эффективности проведенного
лечения, мониторинг субклинических процессов после окончания
комбинированного лечения, распознавание рецидивов заболевания.
Иммунологические методы привлекают также тем, что они практически
безвредны, могут быть использованы при проведении массовых
профилактических осмотров с целью отбора контингентов для последующего
диспансерного наблюдения и обследования.
ЛЕЧЕНИЕ
Основополагающим принципом, на котором базируется терапия больных раком
яичников – это комбинированное и комплексное лечение.
При этом используются хирургическое вмешательство, лучевая терапия,
химиотерапия и гормонотерапия. План лечения зависит от степени
распространения процесса, его особенностей и состояния заболевшей.
Цель хирургического вмешательства при раке яичников состоит в том, что
операция является не только лечебным мероприятием, но и заключительным
этапом диагностики.
В настоящее время оперативные вмешательства, которые используются в
лечении рака яичников подразделяются на несколько групп. Такое
разделение связано в первую очередь с распространенностью опухолевого
процесса в брюшной полости и общим состоянием больных.
Выделяют первичные и вторичные циторедуктивные операции, а также
повторные (second look) и паллиативные хирургические вмешательства.
Первичная циторедуктивная операция подразумевает максимальное удаление
массы опухоли на первом этапе лечения рака яичников.
В ряде случаев, если ожидается, что опухоль не удастся удалить во время
первичной операции, циторедукция проводится после того, как эффект даже
после одного курса химиотерапии достигает максимума и это позволяет
удалить опухолевые массы в максимальном объеме. Такое хирургическое
вмешательство называется интервенционной циторедукцией.
Вторичная операция преследует те же цели, что и первичная, но проводится
у больных, у которых остаются опухолевые массы после того, как закончен
весь первичный цикл (т.е. несколько курсов химиотерапии) или при наличии
рецидивов опухоли.
Паллиативные хирургические вмешательства направлены на устранение
осложнений, связанных с течением опухолевого процесса. Наиболее часто
встречающимся осложнением при далеко зашедшем опухолевом процессе
следует считать частичную или полную кишечную непроходимость.
Повторные хирургические вмешательства типа second look проводятся у
больных, которым проведен полный курс лечения по радикальной программе и
у которых нет клинических признаков продолжения заболевания. Цель этих
операций – ревизия органов брюшной полости, а при наличии рецидивов
опухоли, клинически себя не проявляющих, удаление последних в
максимальном объеме. В случае выполнения операций такого характера
обязательным является проведение биопсии не менее чем из 20-40 различных
участков, а также взятие промывных вод для цитологического исследования
на наличие атипических клеток.
Ряд специалистов довольно негативно относятся к операциям типа second
look, имея ввиду этическую сторону проблемы. Американские онкогинекологи
однозначно высказывают мысль о том, что такие хирургические
вмешательства могут проводиться лишь в том случае, когда ожидается, что
они сменят дальнейшую тактику лечения.
Выполнение операции на первом этапе лечения позволяет если и в неполном
объеме удалить все очаги опухоли, то хотя бы основной их массив, что
значительно повышает эффективность последующего лекарственного лечения.
С учетом того, что основные требования к радикальной операции, это
абластичность, наиболее часто выполняемым объемом при раке яичников
является экстирпация матки или надвлагалищная ампутация матки с
резекцией сальника. Двустороннее удаление придатков связано с тем, что
визуально определить интактность внешне неизмененного яичника, при
опухолевом поражении противоположного, практически невозможно.
При раке яичников опухолевые клетки, безусловно, чувствительны к
химиотерапии. Связано это в первую очередь с тем, что большинство
злокачественных опухолей эпителиальной природы, а именно при этой форме,
лекарственное лечение наиболее эффективно и применяется наиболее широко.
Лекарственное лечение больных с различными формами злокачественных
опухолей яичников обычно планируется комплексно, в сочетании с
хирургическим вмешательством, в ряде случаев с привлечением лучевой
терапии. План лечения, как правило, должен быть составлен на этапе
установления диагноза и определения распространенности опухолевого
процесса.
На сегодняшний день понятно, что на эффективность лечения рака яичников,
в том числе и химиотерапевтического, влияет целый ряд факторов. Ведущими
из них являются стадия заболевания, гистологическая форма опухоли,
степень дифференцировки опухолевых клеток, масса опухоли и т.д.
В то же время выбор способа цитостатического лечения, безусловно,
зависит от поставленной цели, которая может быть направлена либо на
полное излечение, либо на облегчение симптомов заболевания и уменьшение
страдания больной.
В том случае, когда речь идет о паллиативной терапии и когда врач лишь
пытается облегчить тяжесть течения заболевания, используется щадящий
подход, при котором токсичность лечения не должна превышать
эффективность. Диаметрально противоположным выглядит тактика лечения,
когда речь идет о полном излечении или длительной ремиссии. Здесь
допустимо агрессивное, токсичное лечение.
С конца 40-х годов, когда в план лечения рака яичников впервые начали
вводить алкилирующие цитостатики (циклофосфан, тио-тэф и др.), прошло
довольно много времени. За этот период арсенал, которым пользуются
онкологи, значительно расширился. В то же время, следует заметить, что и
сейчас наблюдаются случаи, когда использование только монохимиотерапии
алкилирующими агентами позволяет излечить больных.
Многочисленные сравнительные исследования показали, что полихимиотерапия
более эффективна и вызывает больший процент полных регрессий, чем
монохимиотерапия. На сегодняшний день эффективность различных режимов
комбинированной химиотерапии составляет порядка 50-80%.
Наиболее часто при раке яичников применяют следующие схемы лекарственной
терапии:
1.Карбоплатин 300-400 мг/м2, внутривенно в один день.
2.Циклофосфан 800-1600 мг/м 2, внутривенно каждые 3-4 недели.
3.Ифосфамид 1200-2400 мг/м 2, внутривенно, 1-5 дни.
4.Раклитаксел (таксол) 135-175 мг/м2, внутривенно путем 3-х или 24-х
часовой инфузии один раз в 3 недели.
5.Цисплатин 75-100 мг/м2, внутривенно, 1-й день,
Циклофосфан 750 мг/ м2, внутривенно 1-й день.
Курсы повторяют через 3-4 недели.
6.Циклофосфан 500 мг/м2, внутривенно, 1-й день,
Доксорубицин 50 мг/м2, внутривенно, 1-й день,
Цисплатин 50 мг/м2, внутривенно, 1-й день.
Курсы повторяют каждые 3-4 недели.
7.Циклофосфан 150мг/м2, внутримышечно с 1-го по 14 день,
Метотрексат 40 мг/м2, внутривенно в 1-й и 8-й дни,
Фторурацил 600 мг/м2, внутривенно в 1-й и 8-й дни.
Курсы повторяют через 3 недели.
8.Таксол 135 мг/м2, внутривенно 24-х часовая инфузия – 1-й день,
Цисплатин 75 мг/м кв., внутривенно, 1-й день.
Курсы повторяют через 3 недели.
В качестве лечебных схем II-й линии после развития у больных
лекарственной устойчивости к первоначальной химиотерапии применяют:
1.Цисплатин 50мг/ м2, внутривенно капельно в 1-й день,
Этопозид 100 мг/м2, внутривенно капельно в 1-й и 2-й дни.
Курсы лечения повторяют каждые 3 недели.
2.Гексаметилмеланин 6-8 мг/кг в зависимости от переносимости внутрь
ежедневно в течение 21-28 дней.
3.Альфа-интерферон 20млн МЕ/м2: половина дозы внутривенно капельно и
половина – подкожно,
Доксорубицин 20мг/м2, внутривенно после интерферона.
Курсы повторяют каждые 2 недели.
4.Таксотер 100мг/м2. Одночасовая инфузия один раз в 3 недели.
Лучевая терапия как компонент комбинированного или комплексного лечения,
несмотря на ее ограниченные возможности в связи с относительной
радиорезистентностью большинства опухолей яичников, позволяет у 3/4
больных достичь ремиссии.
На сегодняшний день показания к лучевой терапии довольно противоречивы.
Ряд исследователей считают показанным проведение дистанционной лучевой
терапии на область малого таза как компонента комплексного лечения всем
больным через 2 недели после операции с последующими курсами
химиотерапии. Целью дистанционной лучевой терапии, в данном случае,
является воздействие на ложе первичной опухоли, зону регионарного
метастазирования, а также на отдельные очаги, локализованные в области
малого таза.
Облучение проводится статическим или подвижным способом. При
максимальном удалении опухолевого очага или наличии остаточной опухоли
размером менее 2 см рекомендуется подвижной режим. При наличии
резидуальной опухоли размером более 2 см или выявлении локального
рецидива заболевания проводится статическая лучевая терапия.
Дистанционная подвижная лучевая терапия осуществляется в виде
двухосевого маятникового качания под углом 1800 и расстояния между осями
качания 8 см. Размеры осевого поля облучения варьируют от 6 х 15 до 6 х
18 см, в зависимости от конституциональных особенностей больных. Нижняя
граница поля облучения располагается на уровне середины лонного
сочленения, верхний край поля – на уровне IV – V поясничных позвонков.
Облучение проводится ежедневно, 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза
составляет 2 Гр, суммарная – 40-46 Гр.
Статическая лучевая терапия проводится с 2 противолежащих полей
(пахово-подвздошных и крестцово-ягодичных) размером 14 х 16 – 18 см,
границы поля идентичны границам при подвижном облучении. Расстояние
источник-кожа – 75 см. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр ежедневно,
5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 40-46 Гр.
При опухолях, ограниченных малым тазом, в послеоперационном периоде
проводят дистанционную гамма-терапию с двух противолежащих фигурных
полей, размером 16 х 12 – 16 х 14 см (нижняя граница на середине лонного
сочленения) в статическом режиме или в подвижном режиме методом
двухосевой ротации. Расстояние между осями качания 6 см, угол качания
2000, размеры полей 6 х 12 и 6 х 14 см. Ежедневно облучают оба поля,
разовая очаговая доза 2 Гр при обычном режиме фракционирования и 1,25 Гр
2 раза в день с интервалом 4 ч при режиме мультифракционирования дозы до
суммарной дозы 40-46 Гр.
Анализ показателей общей и безрецидивной пятилетней выживаемости
показывает, что назначение лучевой терапии после оперативного
вмешательства существенно превосходит эти показатели в сравнении с теми
случаями, когда лучевая терапия проводилась после курсов
полихимиотерапии (73,1 и 74 %% по сравнению с 56 и 38%% соответственно).
Особую роль играет лучевая терапия в лечении дисгерминомы –
злокачественной опухоли яичника, обладающей высокой
радиочувствительностью. В связи с высокой частотой лимфогенного
метастазирования этой опухоли при ее больших размерах и нарушении
целости в послеоперационном периоде с профилактической целью проводят
облучение малого таза и региональных парааортальных лимфатических узлов.
Поскольку опухоль обладает высокой радиочувствительностью, достаточно
подведения суммарных очаговых доз 25-30 Гр. При обнаружении метастазов в
парааортальных лимфатических узлах, кроме них, облучению в тех же дозах
подвергают медиастинальные и надключичные лимфатические узлы. При
большом распространении процесса по брюшной полости проводят ее
облучение методом смещающихся полос.
Поскольку при возникновении рецидива заболевания прогноз, как правило,
неблагоприятный, в этом случае необходим индивидуальный подход к лечению
таких больных. При наличии ограниченной рецидивной опухоли в малом тазу
и отсутствии данных о распространении процесса по брюшной полости могут
быть использованы прицельное облучение этой зоны в суммарной дозе 45-50
Гр и последующие курсы химиотерапии. При возникновении единичного
метастатического поражения лимфатических узлов и отсутствии данных о
генерализации процесса, возможно также локальное облучение.
Экспертами ВОЗ и Международным Противораковым Союзом уже давно
разработаны специальные критерии, позволяющие оценить эффективность
лечения онкологических больных. В полной мере эти критерии подходят и
для оценки результатов лечения рака яичников.
Критерий эффективности Определение
Полная регрессия,
клиническая Исчезновение всех известных проявлений процесса,
оцененых двумя исследователями не менее, чем
через 4 недели после начала лечения.
Полная регрессия,
морфологическая Отсутствие признаков опухоли при повторном оперативном
вмешательстве. Биопсия и исследование промывных вод при лапаротомии
(лапароскопии) не выявляет признаков опухоли.
Частичная регрессия,
клиническая Уменьшение на 50% или более общих размеров очагов
опухоли(суммы двух ее поперечных диаметров), которые могут быть
измеренными, оценено двумя исследователями не менее, чем через 4 недели
после начала лечения. Кроме того, не должно быть развития новых или
прогрессирования каких-нибуть известных очагов.
Частичная регрессия,
морфологическая Как и частичная клиническая регрессия, но подтверждена
при повторном оперативном вмешательстве.
Без эффекта (стабилизация) Уменьшение на 50% или более общих размеров
очагов опухоли (суммы двух ее наибольших поперечных диаметров) не
достигается, но отсутствует и увеличение размеров одного или нескольких
измеренных опухолевых узлов более чем на 25%.
Прогрессирование
заболевания Увеличение размеров одного или нескольких измеренных
опухолевых узлов более чем на 25%, или
появление новых очагов, или развитие асцита.
Длительность
ремиссии Длительность эффекта от начала лечения до возобновления
увеличения опухоли более чем на 25%. Это оценивается путем не менее двух
осмотров в течение лечения.
Время до
прогрессирования Интервал от начала лечения до возобновления
прогрессирования болезни или появление новых опухолевых узлов.
Выживание от
начала лечения
Оценка графических кривых выживания одной пролеченной группы в сравнении
с другой или с контрольной непролеченной группой
Медиана выживания Время, в течение которого живут 50% больных, начавших
лечение.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВУЛЬВЫ.
Злокачественные опухоли вульвы составляют от 2,5 до 5% среди всех
онкогинекологических заболеваний, уступая по частоте только раку шейки
матки, тела матки и яичников. В США риск возникновения рака вульвы для
каждой женщины от 15 лет до конца жизни, так называемый life-risk ,
составляет 0,6%. В нашей стране опухоли наружных половых органов
отнесены к прочим злокачественным новообразованиям. Вместе с тем по
госпитальным статистическим данным некоторых стран и регионов
заболеваемость раком вульвы является довольно стабильной, хотя в
развитых странах, где имеется устойчивая тенденция к увеличению средней
продолжительности жизни, отмечается некоторое увеличение показателей
заболеваемости раком вульвы.
Средний возраст больных раком вульвы довольно высок по сравнению с
другими злокачественными опухолями репродуктивной системы. Рак вульвы у
женщин репродуктивного возраста встречается крайне редко. В
постменопаузе заболеваемость возрастает, а у женщин старше 85 лет
частота рака вульвы почти сравнивается с уровнем заболеваемости раком
шейки и тела матки. Следует отметить, что средний возраст больных
лейкоплакией и краурозом вульвы, на фоне которых чаще всего возникает
рак, на 10 лет меньше, чем у больных со злокачественной опухолью вульвы.
Эти цифры дают представление о темпах перерождения предраковой патологии
в рак.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Этиология рака вульвы, так же как и большинства других опухолей, изучена
недостаточно. В экономически развитых странах заболеваемость примерно
одинакова и находится на уровне 3-5%. В США рак вульвы у женщин с черным
цветом кожи встречается чаще, чем у белых.
Наиболее распространенной является вирусная теория возникновения этого
заболевания. Так же как и при раке шейки матки, при раке вульвы, частота
выявления вируса простого герпеса-2 (ВПГ-2) значительно превышает этот
показатель в сравнении с контрольной группой. В анамнезе, у 6-20%
больных раком вульвы отмечены венерические заболевания, перенесенные
много лет назад до развития рака. У больных с указанным заболеванием
довольно часто (от 5 до 13%) наблюдаются первично- множественные опухоли
различной локализации. Чаще всего рак вульвы сочетается с
плоскоклеточным раком шейки матки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Международная классификация рака вульвы по системе ТNМ находится в
полном соответствии с классификацией FIGO
Классификация применима только для первичного рака вульвы. Обязательным
является морфологическая верификация диагноза. Рак вульвы,
распространяющийся на влагалище, классифицируется как рак вульвы.
Для оценки Т, N и М категорий применяются следующие методики:
-для Т категории Т – физикальный осмотр, эндоскопия и методы
визуализации
– для категории N – физикальный осмотр и методы визуализации
– для категории М – физикальный осмотр и методы визуализации
ТNМ – клиническая классификация
Т – первичная опухоль
ТХ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0-первичная опухоль не определяется
Tis – преинвазивная карцинома(Carcinoma in situ)
Т1 – опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, не более 2
см в наибольшем измерении
Т1а – опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью не более 2
см в наибольшем измерении, с инвазией не более 1,0 мм
Т1в – опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью не более 2
см в наибольшем измерении, с инвазией более 1,0 мм
Т2 – опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью более 2 см в
наибольшем измерении
Т3 – опухоль распространяется на любую из следующих структур – уретра,
влагалище, анальное кольцо, промежность
Т4 – опухоль распространяется на любую из следующих структур – слизистая
оболочка мочевого пузыря, верхней части уретры, прямой кишки, или
опухоль фиксирована к кости
Глубину инвазии определяют как размер опухоли от
эпителиально-стромального соединения наиболее поверхностного
прилегающего сосочка дермы до самой глубокой точки инвазии.
N – регионарные лимфатические узлы
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических
узлов
N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны
N2 – метастазы в регионарных лимфатических узлах с обеих сторон
М – отдаленные метастазы
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы (включая метастазы в тазовые
лимфатические узлы)
Группировка по стадиям.
Стадия 0 Tis N0 М0
Стадия 1 Т1 N0 М0
Стадия 1А Т1а N0 М0
Стадия 1В Т1в N0 М0
Стадия П Т2 N0 М0
Стадия Ш Т1
Т2
Т3 N1
N 1
N0N1 М0
М0
М0
Стадия 1УА Т1
Т2
Т3
Т4 N2
N2
N2
Любое N М0
М0
М0
М0
Стадия1УВ Любое Т Любое N М1
По морфологическому строению различают – плоскоклеточный рак
вульвы(95%), аденокарциному (4%), очень редко встречается
базально-клеточный рак (1%).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Раку вульвы, как правило, предшествуют или сопутствуют характерные
фоновые и дистрофические процессы, такие как остроконечные кондиломы,
крауроз и лейкоплакия.
Клинические проявления рака вульвы многообразны. Больные жалуются на
раздражение и мацерацию в области вульвы, зуд, появившееся опухолевидное
образование, возникшую язву, гнойные выделения, кровотечение из
распадающейся опухоли..
Различают экзофитную, эндофитную и инфильтративно-отечную формы рака
вульвы. Более злокачественное течение заболевания отмечается при
эндофитной и инфильтративно-отечной формах роста. При локализации
опухоли в области больших половых губ, которая встречается у 80%
больных, течение заболевания более благоприятное, реже отмечается
регионарное метастазирование. Менее благоприятное течение наблюдается
при опухолях вульвы, локализующихся в зоне задней комиссуры. Наиболее
агрессивным течением отличаются опухоли, расположенные в области
клитора. Опухоль развивается быстро, отмечается частое и раннее
метастазирование, в том числе и перекрестное. Характерной особенностью
рака вульвы является мультицентричный рост, т.е. развитие нескольких
очагов, которые могут возникать синхронно или метахронно.
Рак вульвы метастазирует преимущественно по лимфатическим коллекторам.
Первый этап лимфогенного распространения – узлы пахово- бедренного
коллектора. Метастазы локализуются в поверхностных (паховых и глубоких
(бедренных) группах. Второй этап лимфогенного метастазирования рака
вульвы – подвздошные лимфатические узлы, причем чаще поражаются наружные
подвздошные и запирательные группы. Третий этап лимфогенного
метастазирования – поражение поясничных лимфатических узлов. По
современной классификации, метастазы в подвздошные и поясничные
лимфатические узлы относятся к отдаленным. Частота регионарных
метастазов зависит от величины первичной опухоли – при размерах до 2 см,
метастазы обнаруживаются в 25-33% случаев, 2-3 см – 60-68%, 4-7 см –
более 90 %. Форма роста и степень дифференцировки плоскоклеточного рака
мало влияют на частоту метастазов в пахово-бедренные лимфатические узлы.
По мере увеличения глубины инвазии опухоли частота регионарных
метастазов увеличивается.
Чаще рак вульвы поражает большие половые губы, периуретральную область и
заднюю спайку. В последнюю очередь вовлекается мочеиспускательный канал.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика рака вульвы включает визуальный осмотр, пальпацию,
вульвоскопию с помощью кольпоскопии. В трудных для диагностики случаях,
можно применить флюоресцентную вульвомикроскопию, при которой вторичная
флюоресценция тканей достигается путем окрашивания кожи и слизистой
вульвы физиологическим раствором акридина оранжевого (1:1000)
Морфологическая диагностика рака вульвы основана на результатах
цитологических исследований соскобов с опухоли вульвы и гистологического
исследования материала, полученного при биопсии. При небольших размерах
опухолевого очага биопсию необходимо производить на расстоянии 1-1,5 см
от видимых и определяемых границ поражения.
При диагностике метастазов, кроме пальпации, рекомендуется производить
пункцию увеличенных лимфатических узлов. В некоторых случаях показана
также лимфография.
ЛЕЧЕНИЕ
Планирование лечения рака вульвы прежде всего основывается на адекватной
оценке распространенности опухолевого процесса, а также на определении
соматического состояния больных, наличия и степени выраженности у них
сопутствующих заболеваний.
Ведущим методом в лечении больных раком вульвы является хирургический,
который применяется самостоятельно или в комбинации с лучевой терапией.
Рак вульвы – это одна из тех злокачественных опухолей, при которых отказ
от чрезмерной радикальности, а иногда и предельно паллиативный характер
оперативного вмешательства могут иметь преимущества как в плане
продления жизни больных, так и, особенно, улучшения качества этой жизни.
В настоящее время разработано несколько десятков модификаций
хирургического вмешательства при раке вульвы. Основные варианты
хирургического лечения могут быть объединены в следующие группы:
-одноэтапные радикальные операции, предусматривающие выполнение
радикальной вульвэктомии и удаление регионарных (пахово-бедренных)
лимфатических узлов единым блоком. При этом типе хирургического пособия
лучше реализуются принципы абластики и одноблочности, чрезвычайно важные
для успеха лечения;
-поэтапные радикальные операции;
-расширенные одномоментные операции;
-простая вульвэктомия;
-нерадикальные операции, к которым относятся частичное иссечение вульвы,
удаление только поверхностно расположенных увеличенных паховых
лимфатчиеских узлов. Ранее подобные вмешательства считались
несовместимыми с принципами радикальности и абластики. Однако в
настоящее время частичное, как правило, электрохирургическое иссечение
вульвы в сочетании с лучевой терапией достаточно широко используется у
больных и с инвазивным раком.
Предоперационное облучение применяют в основном при Ш стадии заболевания
(Т2N0-2М0), а также у некоторых больных П стадии при больших опухолях
клитора, задней спайки и промежности. При предоперационном облучении в
зону воздействия включается область первичной опухоли. При этом разовые
дозы на ложе образования составляют 3 Гр, суммарные 30-35Гр. В случае
распространения опухолевого процесса на влагалище или уретру,
дистанционное облучение дополняется внутриполостной гамма-терапией. В
зависимости от особенностей распространения опухоли, внутриполостное
облучение осуществляется либо эндовагинально (РОД 5-7 Гр на поверхность
слизистой оболочки, ритм облучения 1-2 раза в неделю, суммарная
поглощенная доза 45-60 Гр), либо эндоуретрально в аналогичном режиме.
Через 3-5 недель после завершения предоперационного облучения
выполняется расширенная одномоментная вульвэктомия и пахово – бедренная
лимфаденэктомия. У пациенток с распространенным новообразованием лечение
может быть дополнено послеоперационным облучением зоны вульвэктомии.
Суммарные дозы при этом обычно не превышают 30-40 Гр.
Лучевая терапия больных раком вульвы П и Ш проводится путем сочетания
различных методов, выбор которых определяется прежде всего особенностями
распространения опухоли. Нам первом этапе облучается первичный очаг и
регионарные пахово-бедренные лимфатические узлы. Это облучение
проводится РОД 2-2,5 Гр, СОД 30-40 Гр. В связи с возможным развитием
местных лучевых реакций следует сделать перерыв длительностью в 2-3
недели. С учетом клинической ситуации после подведения на вульву 30-40
Гр. присоединяется внутритканевая, реже – внутриполостная
(эндовагинальная или эндоуретральная) гамма-терапия до суммарной дозы
70-80 Гр. При больших размерах опухоли, а также при отсутствии
брахитерапевтической техники для внутритканевого облучения после
перерыва лечения начинают с дистанционной лучевой терапии до СОД 60 Гр.
Далее присоединяют эндовагинальную брахитерапию по 3 Гр 3 раза в неделю
до СОД 70-80 Гр.
Область регионарных пахово-бедренных лимфоузлов облучается одновременно
с первичным очагом. При отсутствии метастазов СОД доводится до 40 Гр.
При наличии увеличенных метастатически пораженных лимфоузлов после
подведения дозы 40-50 Гр. возможно сужение поля и локальное облучение
метастатического узла до СОД порядка 55-65 Гр
При раке клитора в зону облучения включают также подвздошные и
обтураторные лимфатические узлы. При этом разовая доза составляет 2-3Гр,
суммарная соответственно 40-50 Гр.
Ткани наружных половых органов отличаются довольно высокой
радиочувствительностью. Лучевая терапия при раке вульвы связана с
высоким риском лучевых повреждений и потому должна проводится на фоне
активных профилактических мероприятий
Чрезвычайно важным является соответствие используемых полей облучения и
поглощенных доз целям лечения. Так, при радикальном лучевом лечении
ограниченного рака вульвы следует стремиться к подведению суммарных
поглощенных доз до максимального уровня. В этих случаях риск лучевых
повреждений оправдан реальной перспективой достижения стойкого
клинического излечения. Напротив, в случаях заведомо паллиативного
лечения объемы облучаемых тканей и значения суммарных поглощенных доз не
должны сопровождаться высокой вероятностью серьезных лучевых осложнений.
При IV стадии – лучевая терапия проводится по индивидуальному плану,
дополняемая полихимиотерапией. В этом случае используется ряд схем:
1. 5-фторурацил 500 мг на м2 внутривенно в 1-й день
-винкристин 1,4 мг на м2 внутривенно в 1-й день
блеомицин 15 мг внутримышечно или внутривенно в течение 5-и дней.
2. блеомицин 15 мг внутримышечно или внутривенно 2 раза в неделю в
течение 2-3 недель
-метотрексат 10 мг на м2 2 раза в неделю в течение 2-3 недель
Эффективность лечения рака вульвы определяется в основном степенью
исходного распространения опухоли, ее локализацией и гистологическим
строением, возрастом больных, а также адекватностью проведенного
лечения.
При I стадии заболевания показатели пятилетней выживаемости составляют
порядка 68-75%, при П – 42-49%, при Ш – 27-35%, при IV стадии – 3-12%.
При локализации опухоли в области клитора этот показатель составляет
45%, в области больших половых губ – 56%, в области малых половых губ –
69%.
Важным прогностическим фактором является состояние регионарных
лимфатических узлов – при наличии метастазов более пяти лет живут 44%
больных. При отсутствии метастазов соответственно 84%.
Показатель стойкого излечения при плоскоклеточном неороговевающем раке
составляет 38%, при плоскоклеточном ороговевающем – 55%.
Задания для тестового контроля
Задание 1
Больная Д., 52 лет обратилась по месту жительства с жалобами на ноющие
боли внизу живота, кровянистые виделения из влагалища, общую слабость,
лихорадку до 37оС. Считает себя больной около 6 месяцев. Пациентка
направлена для дальнейшего дообследования к гинекологу в ДОПЦ. При
объективном осмотре кожа і видимые слизистые бледные. В общем анализе
крови – гемоглобин 85 г/л, СОЭ – 40 мл/ч, эр. – 2,8 Т/л. При влагалищном
исследовании шейка матки представлена опухолью с инфильтрацией
параметральной клетчатки. Матка увеличена до 10 недель беременности,
придатки не пальпируются, слизистая прямой кишки гладкая.
Поставьте предварительный диагноз:
А. РШМ
В. Рак тела матки
С. Фибромиома матки
D. Полип шейки матки
Е. Рак влагалища
Эталон ответа: А
Задание 2
Больная Б., 52 лет обратилась по месту жительства с жалобами на ноющие
боли внизу живота, кровянистые и водянистые выделения из влагалища,
общую слабость, лихоладку до 37,5оС. Считает себя больной около 6
месяцев. Пациентка направлена для дальнейшего дообследования к
гинекологу в ДОПЦ. При объективном обследовании кожа и видимые слизистые
бледные. В общем анализе крови – гемоглобин 85 г/л, СОЕ – 40 мл/ч, эр. –
2,8 Т/л. При влагалищном исследовании: шейка матки представлена
ендофитной опухолью с инфильтрацией параметральной и парацервикальной
клетчатки слева до стенок таза. Матка увеличена до 11 недель
беременности, придатки не пальпируются, слизистая прямой кишки гладкая.
Поставьте предварительный диагноз:
А. Фибромиома матки
В. Рак тела матки
С. Рак цервикального канала
D. Полип шейки матки
Е. Рак влагалища
Задание 3
Больная К., 50 лет поступила в ДОПЦ с жалобами на кровянистые и
водянистые виделення из влагалища, ноющие боли внизу живота, лихорадку
до 37,8оС. Пациєнтка консультирована гинекологом, при влагалищном
исследовании: шейка матки представлена ендофитной опухолью с
инфильтрацией парацервикальной и параметральной клетчатки с обоих сторон
до стенок таза, матка увеличена до 10-12 недель беременности,
малоподвижна. ПГЗ – плоскоклеточный ороговевающий рак. Выстаслен
предварительный диагноз: рак шейки матки Ш ст. Т3N1Мо.
Выберите наиволее оптимальную тактику лечения больной:
А. Химиотерапия
В. Оперативное лечение + лучевая терапия
С. Лучевая терапия + химиотерапия
D. Симптоматическое лечение
Е. Комбинированное лечение: химиотерапия + лучевая терапия
Задание 4
Больная А. 45 лет поступила в ДОПЦ с жалобами на кровянистые и
водянистые виделения из влагалища, ноющие боли внизу живота, лихорадку
до 37,8оС. Пациентка консультирована гинекологом, при влагалищном
исследовании: на шейке матки екзофитная опухоль до 4 см в диаметре, с
инфильтрацией сводов влагалища. Матка не увеличена, подвижна, в
параметральной клетчатке инфільтратов нет. ПГЗ – плоскоклеточный
неороговевающий рак. Выставлен предварительный диагноз: рак шейки матки
П ст. Т2N0М0.
Выберите наиболее оптимальную тактику лечения больной.
А. Лучевая терапия + оперативное лечение
В. Оперативное лечение + лучевая терапия
С. Химиотерапия
D. Лучевая терапия + химиотерапия
Е. Симптоматическое лечение
Задание 5
Больная 50 лет обратилась с жалобамими на кровянистые виделения из
влагалища в постменструальном периоде. Во время осмотра шейка матки
деформирована опухолью, матка увеличена до 10 недель беременности,
инфільтраты в параметральной клетчатке, которые не достигают стенок
таза. Заподозрен диагноз: рак тела матки. Какой метод диагностики
необходимо выполнить для подтверждения диагноза?
A. УЗИ органов малого таза
B. Гистероскопия
C. Мазок из влагалища
D. Гистологическое исследование
E. СКТ
Эталон ответа: D
Задание 6
Больная 43 лет обратилась в ДОПЦ с жалобами на кровянистые выделения из
влвгалища в межменструальном периоде. Во время осмотра матка увеличена,
подвижная, инфильтратов в малом тазу нет. Шейка матки не изменена.
Гістологическое заключения: высоко дифференцированная аденокарцинома
эндометрия. Поставьте окончательный диагноз.
A. Рак тела матки ІІ ст.., T2N0M0
B. Рак тела матки Іб ст. T1N0M0
C. Рак тела матки ІІІ ст. T3N1M0
D. Рак тела матки ІV ст. T4N1M0
E. Рак тела матки T0N0M0
Задание 7
В радиологическоее отделение госпитализувана больная 58 лет с диагнозом:
рак тела матки ІІІ ст. Из сопутствующей патологии: ожирение 4 степени,
сахарный диабет 2-й тип, гипертоническая болезньа 2 ст., медленно
прогрессирующее течение. Назовите противопоказания для проведения
дистанционной лучевой терапии.
A. Возраст
B. Сахарный диабет
C. Стадая заболевания
D. Ожирение
E. Гипертоническая болезнь
Задание 8
Больная 40 лет получает послеоперационный курс лучевой терапии на зону
малого таза. В зоне облучения появилась гиперемия. Какую сопровождающую
терапию необходимо назначить больной?
A. Примочки з димексидом
B. Трентал
C. Детский крем
D. Пантенол
E. Витаминотерапия
Больная 45 лет заметила язву на половой губе в средней трети. Отмечает
лёгкий зуд в этой зоне. Оьщее самочувствие без изменений. Паховые
ліифоузли не увеличены. На левой половой губе имеется кровоточивая язва
до 2 см в диаметре. Цитологически: элементы плоскоклеточного рака.
Стадия заболевания?
F. In situ,
G. 1 ст.,
H. ІІ ст.
I. ІІІ ст.
J. ІV ст.
K. Дисплазия
Эталон ответа: С
Задание 9
Больной 80 лет. На протяжение 5-ти лет рядом со внешним отверстием
мочеиспускательного канала определяется небольшого размера опухоль. В
больницу не обращалась. На протяжение последнего года в паховой зоне
появился увеличенный лимфоузел справа. Увеличилась опухоль в зоне
половых органов. Во время осмотра имеется её некроз.Тактика лечения?
A. Химиотерапия
B. Химиолучевое
C. Лучевое
D. Оперативное.
Задание 10
Больная 65 лет на в течение 20 лет находится на диспансерном учёте по
поводу крауроза вульвы. Принимала консервативно-мазевое лечение.
Последние 3 месяца появилась язва, размером до 3 см в зоне задней
спайки. Паховые лимфоузлы не увеличены.
Стадия заболевания?
A. In situ,
B. 1 ст.,
C. ІІ ст.,
D. ІІІ ст.
E. ІV ст.
F. Дисплазия
ЛИТЕРАТУРА
1. Бохман Я.В. Клиника и лечение рака шейки матки.- Кишинев:
Штиинца,1976.- 235с.
2.Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – М. Медицина, 1989.-464
с.
3. Васильченко М.В. Оптимизация внутриполостного облучения при лучевой
терапии больных раком шейки матки: Автореф.дис…. канд.мед.наук.-СПб.,
1995.-24с.
4. Винокуров В.Л., Столярова И.В. Современные возможности гормонотерапии
рака эндометрия. – Terra medica, 1997 .- №4.-С.4-5
5. Вишневская Е.Е. Рак шейки матки. – Минск: Беларусь,1987.- 239с.
6. Гранов А.М., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и
онкоурологии.-Санкт-Петербург, Фолиант, 2002.-350 с.
7.Джардемов А.А. Опухоли яичников.- Алма-Ата: Казахстан,1979.-88с.
8. Жаринов Г.М. Лучевая терапия больных раком шейки матки Автореф. Дис.
…д-ра мед. наук.-Л.,1993.-20 с.
9.Каплан Б.Л. Профилактика и ранняя диагностика рака шейки матки. –
Рига: Зинатне, 1965.- 176 с.
10.Клиническая онкология/Под ред. Н.Н. Блохина, Б.Е. Петерсона.
-М.:Медицина,-1979.-Т.2.-648с.
11.Киселева М.В. Оптимизация внутриполостной лучевой терапии рака шейки
матки Дис. … д-ра мед. наук.-Обнинск, 2001.
12.Колосов А.Е., Мкртчян Л.Н. Опухоли яичников.- Ереван: Айастан,
1986.-124с.
13.Нечаева И.Д. Опухоли яичников.- Л.: Медицина, 1987.- 216с.
14.Онкогинекология: Руководство для врачей/Под ред. З.Ш. Гилязутдиновой
и М.К. Михайлова.- М.: МЕДпресс, 2000.-384с.
15.Онкология. Словарь-справочник/ И.В. Касьяненко, В.Г. Пинчук, Д.В.
Мясоедов и др. – Киев: Наукова думка,1992.-264с.
16.Противоопухолевая химиотерапия. Справочник.// Под ред.
Н.И.Переводчиковой.-М., 1996.- 222с.
17.Серебров А.И. Рак шейки матки. – М.: Изд. АМН СССР, 1948.- 292 с.
18. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической
онкологии . – М. – 2000. – 736 с.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
