Лекції з гінекології
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ГІНЕКОЛОГІЇ
ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ
ТУБЕРКУЛЬОЗ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
РЕГУЛЯЦІЯ ФУНКЦІЇ РЕПРОДУКТИВНОЇ
СИСТЕМИ. МЕТОДИ ОЦІНКИ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО
СТАНУ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ
КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ РОЗВИТКУ І ФУНКЦІЇ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ.
АМЕНОРЕЯ. ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЯ
ДИСФУНКЦЮНАЛЬНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ
НЕЙРОЕНДОКРИННІ СИНДРОМИ В ГІНЕКОЛОГІЇ
ЕНДОМЕТРІОЗ
НЕПЛІДНИЙ ШЛЮБ
АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ЖІНОЧИХ
СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ГІНЕКОЛОГІЇ
Науково-методичне обгрунтування теми
Без знання сучасних методів дослідження, без вмінь застосувати їх на
практиці неможливо поставити діагноз, провести диференціальну
діагностику і відповідне лікування гінекологічної хворої.
IV. Зміст навчального матеріалу
А. Спеціальний гінекологічний анамнез (довідки про менструальну,
статеву, дітородну, секреторну функції, застосування протизаплідних
засобів).
Б. Основні методи гінекологічного дослідження, які застосовують в
обов”язковому порядку під час обстеження всіх жінок, як хворих, так і
здорових (під час профілактичних оглядів).
1. Огляд зовнішніх статевих органів: лобка (форма, стан підшкірної
жирової клітковини, характер оволосіння), промежини, великих і малих
статевих губ (розмір, наявність набряку, виразок, пухлин,
копдиломатозних розростань, ступінь змикання статевої щілини), огляд
зовнішнього отвору сечовивідного каналу, клітора, внутрішньої поверхні
великих і малих статевих губ (колір, стан слизової оболонки,
пігментація, виразки), виявлення розміру бартолінових залоз (розміщення
їх вивідних протоків, характер секрету, наявність припухлості і
почервоніння навколо отвору), скеневих залоз, задньої спайки губ
(розриви, рубці), виявлення опущення та випадіння стінок вагіни та
матки.
Паралельно визначають наявність ознак інфантилізму (вузька статева
щілина, великі статеві губи не прикривають малі, висока або
коритоподібна промежина), визначення стану м’язів тазового дна
Дослідження за допомогою дзеркал (стан стінок вагіни, характер
складчастості та колір слизової оболонки, розростання, пухлини склепінь
та шийки матки, розмір та форма — циліндрична або конічна, розриви,
ерозії, дисплазія епітелію, характер виділень).
Вагінальне внутрішнє дослідження (ширина отвору вагіни, великі залози
пристінку; стан промежини та м’язів тазового дна, сечовивідний канал за
ходом передньої стінки вагіни, довжина, ширина вагіни, складчастість
слизової оболонки, наявність рубців, стенозу, перегородки, інфільтрату,
пухлини, глибина, симетрія, згладженість. випинання, затвердіння, форма
шийки матки, розмір, порушення цілісності, форма зовнішнього вічка,
консистенція, положення шийки відносно осі таза, пухлини).
Дворучне комбіноване вагіпально-абдомінальне дослідження (розмір матки,
форма, положення нахилення, перегин, зміщення за горизонтальною та
вертикальною віссю, болючість та рухливість матки, стан маточних труб,
тонкі та м’які, звичайно не пропальповуються. їх ділянка не болісна,
яєчники у худорлявих жінок добре пальпуються у вигляді тіла
мигдалеподібної форми, розміром 3×4 см, досить рухливі та чутливі,
зв’язки навколоматкової клітковини, серозна оболонка матки, перемети її
в нормі не пальпуються).
ольпоскопія.
Цитологічне дослідження.
В. Додаткові спеціальні методи дослідження.
Ректальне дослідження (ректоабдомінальне).
Показане за неможливості піхвового дослідження (у дівчат, у разі стенозу
та атрезії піхви), за необхідності детальнішого обстеження тазових
органів (за наявності пухлин, щоб визначити ступінь їх поширення на
тазову клітковину та стінки кишки), а також у разі запальних
захворювань, щоб визначити стан крижово-маткових зв’язок і
параректальної клітковини.
Комбіноване прямокишково-піхвово-черевно-стінкове
(ректовагінально-абдомінальне) дослідження застосовують у разі підозри
на наявність патологічних процесів у стінці піхви, прямої кишки або
прямокишково-піхвової перегородки.
Дослідження за допомогою кульових щипців проводиться у разі необхідності
визначення зв’язку пухлини черевної порожнини зі статевими органами.
Зондування матки показане при потребі вивчити прохідність шийки матки,
її довжину та конфігурацію, наявність в ній пухлин, перед деякими
операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та
ін.). Протипоказання: гострі запалення вагіни, матки та придатків,
підозра на вагітність, ракові виразки на шийці. Ускладнення: кровотеча,
перфорація, занесення інфекції.
Біопсія: відокремлення та дослідження шматочка тканини з діагностичною
метою. Повинна проводитись прицільна біопсія (після кольпоскопії та з
найбільш підозрілої ділянки). Найчастіше біонтах беруть з ураженої
ділянки шийки, але можна з будь-якої ураженої ділянки (краще скальпелем,
рідше конхотомом, петлею-ножем для діатермокоагуляційного одержання
шматочка тканини).
Діагностичне вишкрібання слизової оболонки стінок порожнини матки,
відокремлене діагностичне вишкрібання каналу шийки та стінок порожнини
матки.
Показання: маткові кровотечі, підозри на злоякісну пухлину, на залишки
плідного яйця, на поліпоз слизової оболонки матки, фіброміому,
туберкульоз ендометрію, а також для визначення причини порушення
менструального циклу (циклічні та ациклічні кровотечі нез’ясованої
етіології).
Протипоказання: гостре і підгостре запалення матки та придатків,
гонорейний ендоцервіцит. Діагностичне вишкрібання — один а видів
біопсії, де матеріалом для дослідження є слизова оболонка матки.
Пункція черевної поро.жнини через заднє склепіння.
Показання: підозра на позаматкову вагітність, запальні захворювання, які
перебігають з утворенням ексудату в ректально-матковому заглибленні, з
наступним лабораторним дослідженням. Прицільна пункція пухлини при
підозрі на піосальпінкс та гідросальпінкс, піооварій.
Продування та промивання маткових труб, пертубація та гідротубація.
Гідротубація: визначення прохідності труб за допомогою введення в їх
просвіт речовини.
Протипоказання: вагітність, гостре та підгостре захворювання, пухлини
матки, придатків, патологічні кровотечі тощо. Лікарські засоби для
гідро-тубації: новокаїн, антибіотики, лідаза, гідрокортизон.
Рекомендується проводити на 10—13-й день менструального циклу.
Гідротубація з введенням у маткові труби лікарських засобів називається
лікувально-діагностичною. Продування чи промивання маткових труб за
показаннями з боку абдомінального кінця в разі розтину передньої
черевної стінки називається ретроградною пер-, гідротубацісю.
Ультразвукове дослідження. Показання: пухлини матки та придатків,
підозра на маткову та позаматкову вагітність, виявлення стану труб при
гідротурбації та ін. Метод заснований на здатності органів і тканин
по-різному відображати ультразвукові хвилі внаслідок їх різної
акустичної протидії. Відображені ультразвукові хвилі перетворються на
електричні коливання за допомогою датчика (п’єзокристала) та виводяться
на екран. Г. Ренті екологічні методи дослідження.
ГІСТЕРОСАЛЬПІНГОГРАФІЯ (метросальпінгографія) — отримання контрастного
зображення порожнини матки та маткових груб за допомогою рентгенографії.
Показання: патологічні процеси, що викликають зміни форми та розмірів
матки (аномалії розвитку матки, пухлини); виявлення прохідності маткових
труб. Протипоказання: підозра на вагітність (маткову та позаматкову),
кровотеча, гострі та підгострі запальні захворювання матки та придатків.
Проводиться на 8—14-й день циклу. Контрастні речовини: йодоліпол, водний
розчин діадону або сергозіну. ‘Знімок роблять зразу після введення,
через 15—20 хвилин та через 1 добу.
ЛІМФОГРАФІЯ проводиться для виявлення поширення ракового процесу шийки,
тіла матки та яєчників. Пряма лімфографія базується на тому, що вражена
метастазом частина лімфатичного вузла не здатна поглинати контрастну
речовину (йодоліпол, міоділ), на рентгенограмі видно дефект наповнення.
Непряма радіоізотопна лімфографія — це підшкірне введення в перші
міжпальцьові проміжки 198Аu. При специфічному ураженні лімфовузлів
штриховка їх при скануванні не виражена.
АНГІОМЕТРОСАЛЬПІНГОГРАФІЯ — метод, який базується на контрастуванні
тазових судин, порожнини матки, маткових труб. Об’єднання двох
досліджень в одне дає можливість не тільки одночасно вивчити стан
порожнини матки, маткових труб, міометрія, придатків матки і судин, що
їх забезпечують, але й різко зменшує дозу опромінення.
ПАРІЄТОГРАФІЯ. В основі метода лежить одночасне роздування газом ( О2 чи
СО2) сечового міхура, піхви і прямої кишки, після чого роблять бокові
томограми. Це дає можливість з’ясувати взаємовідношення між маткою,
прямою кишкою і сечовим міхуром.
Д. Радіонуклідна діагностика базується на тому, що злоякісні клітини
мають здатність посилено поглинати радіоактивний фосфор ( 32^Р), який
вводять усередину. За допомогою радіометричного зонда можна виявити зони
ураження яєчника.
Е. Ендоскопічні методи дослідження.
КОЛЬПОСКОПІЯ — огляд шийки матки та слизової оболонки вагіни за
допомогою кольпоскопа. Розширена кольпоскопія — огляд після обробки
шийки матки розчином Люголя та 3% оцтовою кислотою.
ЦЕРВ1КОСКОПІЯ — огляд шийки матки за допомогою спеціальних засобів —
цервікоскопа через кольпоскоп.
ГІСТЕРОСКОПІЯ — огляд слизової оболонки матки за допомогою гістероскопа.
ЦИСТОСКОПІЯ — огляд слизової оболонки сечового міхура за допомогою
цистоскопа.
ЛАПАРОСКОПІЯ — огляд органів черевної порожнини та малого таза за
допомогою лапароскопа, введеного в черевну порожнину шляхом проколу
передньої черевної стінки.
Є. Дослідження функціонального стану яєчників.
Феномен зіниці, феномен папороті, циклічні зміни базальної температури,
цитологічне дослідження вагінальних мазків. Патогістологічне дослідження
ендометрія. Біологічні, хімічні дослідження крові, визначення гормонів у
крові та сечі (7, 14. 21 день). Цитологічне дослідження мазків на
атипові клітини, визначення функції яєчників за характером скорочення
маткових труб, фазово-контрасна мікроскопія.
Ж. Інші спеціальні методи дослідження.
Рентгенографія турецького сідла, комп’ютерна томографія, теплобачення,
діагностична і пробна лапаротомія, метод хромодіагностики за Шіллером
(забарвлення слизової оболонки шийки матки розчином Люголя для
визначення розподілу глікогену в поверхневих шарах епітелію, що має
значення для діагностики раку шийки матки), гістологічне дослідження.
Задачі для контролю засвоєння матеріалу
№ 1. У гінекологічне відділення поступила хвора 15 років з кровотечею,
яка почалася у строк менструації. Яке обстеження необхідно провести?
Відповідь: зібрати анамнез, провести огляд, дослідження органів та
систем, ректальне та ректоабдомінальне дослідження, огляд зовнішніх
статевих органів, виміряти базальну температуру, визначити гормони у
крові, сечі, зробити клінічні аналізи крові, мазок на чистоту
вагінальної флори.
№ 2. У жіночій консультації при огляді шийки в дзеркалах у хворої 25
років виявлена гіперемія розміром з п’ять копійок. Які обстеження
необхідно провести хворій?
Відповідь: кров на РВ, мазок на чистоту вагінальної флори, на цитологію,
кольпоскопію, при необхідності — прицільну біопсію.
№ 3. У хворої 60 років почалася кровотеча. Менопауза 10 років. Які
інструментальні та додаткові спеціальні методи дослідження необхідно
використати для виключення пухлини матки?
Відповідь: роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки, УЗД.
№ 4. У хворої 30 років із запаленням матки та придатків зроблено мазок з
заднього склепіння. У мазку виявлена невелика кількість паличок
Додер-лейна, багато лейкоцитів та епітелію, значна кількість кокової
флори. Реакція слабокисла. Зовнішній вигляд слизово-гнійний. Який
ступінь чистоти?
Відповідь: 3.
№ 5. У мазку у хворої зі значними гнійними виділеннями виявлено
лейкоцити у великій кількості та значна кількість епітелію; флори немає.
Який ступінь чистоти?
Відповідь: 4.
ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
І. Науково-методичне обгрунтовання теми
Запальні захворювання статевих органів жінок (ЗЗСО) займають перше місце
серед других позолотій в гінекології і складають 60-—65% серед всіх
гінекологічних хворих і більше 30%, які госпіталізуються. Серед хворих
запальними процесами статевих органів — 75% жінки, молодші 25 років (від
16 до 25 років), а з них 3/4 тих, що мали пологи.
Запальні захворювання є найчастішою причиною негормонального безпліддя,
ектопічних вагітностей, невиношування; відіграють певну роль в розвитку
фетоплацентарної недостатності, захворюваннях плода та новонародженого.
Треба брати до уваги, що запалення можуть привести до виникнення
патології шийки матки (ектопії, дисплазії), матки (лейоміоми).
ускладнення еидометріозу.
Таким чином, запальні захворювання перекривають майже весь спектр
негормональних захворювань органів репродуктивної системи жінок. Знання
причин, методів діагностики та лікування запальних захворювань жіночих
статевих органів необхідно лікарю будь-якого профілю у його практичній
діяльності.
IV. Зміст навчального матеріалу:Запальний процес в статевих органах
жінки являє собою перш за все інфекційний процес, у виникненні якого
можуть відігравати роль різні мікроорганізми. Спектр збудників, які
викликають запалення внутрішніх жіночих татевих органів, достатньо
широкий і включає бактерії, які звичайно колонізують піхву, та нижній
відділ церві кального каналу (індигенну флору), а також збудників, що
передаються статевим шляхом. Не втратили свого значення такі збудники,
як стрептокок, стафілокок, кишкова паличка, протей, гонокок та інші.
Роботами останніх років доведено роль анаеробної інфекції, і
монокультура досягає 20%, поліанаероби — 44%, облігатні та факультативні
анаероби — 37,7%.
У більшості випадків запальні процеси носять полімікробний, змішаний
характер. В результаті захворювання втрачає нозологічну специфічність.
Особливості сьогодення в тому, що спостерігається значне зниження
імунної реактивності жіночого організму, що зумовлено погіршенням
екологічної обстановки, наявністю хронічного стресу, особливістю
живлення та зміною фізіологічних періодів в житті жінки.
Слід пам’ятати про ятрогенні фактори (катетеризація судин, тривалість
симультантних операцій, ендоскопічні методи обстеження). Супутні
захворювання (цукровий діабет, хіміотерапія, глюкокортикоїдна терапія з
імуносупре-сивним ефектом та інше) негативно впливають на розвиток та
перебіг запалення.
Класифікація запальних захворювань геніталій За клінічним перебігом:
I. Гострі процеси.
II. Підгострі процеси.
III. Хронічні процеси.
За ступенем важкості:
I. Легка.
II. Середня.
III. Важка.
За локалізацією:
І. Запалення статевих органів нижнього відділу:
вульви (вульвіт);
бартолінової залози (бартолініт);
піхви (кольпіт, вагініт);
шийки матки:
а) екзоцервіцит (запалення піхвової частини шийки матки, покритої
багатошаровим плоским епітелієм);
б) ендоцервіцит — запалення слизової оболонки, яка переходить в канал
шийки матки і покрита циліндричним епітелієм.
II. Запалення статевих органів верхнього відділу: 1. Тіла матки:
а) ендометрит (запалення слизової оболонки тіла матки);
б) метроендометрит (запалення слизового і м’язового шару тіла матки);
в) панметрит (запалення усіх шарів стінки матки);
г) периметрит (запалення очеревини, що покриває тіло матки).
2. Придатків матки:
а) сальпінгіт (запалення маткових труб);
б) оофорит (запалення яєчників);
в) сальнінгоофорти (запалення маткових труб і яєчників), або аднексит;
г) аднекстумор (запальна пухлина маткових труб і яєчників);
д) гідросальнінкс (запальна мішечкувата пухлина маткової труби з
накопиченням серозної рідини у її просвіт);
є) піосальпінкс (запальна мішотчата пухлина маткової труби з
накопиченням гною у її просвіт);
є) піоварум (запальна пухлина яєчника з гнійним розплавленням його
тканин);
ж)перисальпінгіт (запалення очеревинного покрову маткової труби).
3. Клітковини таза (параметрит (запалення клітковини, що оточує матку)—
боковий, передній і задній).
4. Очеревини таза (пельвіоперитоніт — запалення очеревини малого таза).
Правильно сформульований діагноз повинен мати вказівки на особливості
клінічного перебігу, локалізацію процесу, що дозволяє визначити тим
самим принцип лікування, його тривалість, діагностичні особливості,
наступну тактику.
Клінічна картина запальних захворювань гені талій
В сучасних умовах запальні захворювання геніталій мають деякі
особливості, що суттєво відрізняє їх від клінічної картини захворювань
20-річної давнини. їх характеризує:
стерта клінічна симптоматика гострої стадії захворювання;
перевага хронічних процесів, а в останні роки — поява первинно-хронічних
захворювань;
стійкий рецидивуючий перебіг хронічних процесів;
найбільш часта локалізація запального процесу в придатках матки;
рідкісне ураження параметральної клітковини;
рідкісний розвиток гнійних процесів.
Перебіг захворювання (гострий, иідгострий, хронічний), ступінь тяжкості
(легка, середня, тяжка), залучення багатьох тканин та органів
(ендоцервікс, ендометрій, міометрій, ендосальпінкс, яєчники);
розповсюдження процесу на оточуючі тканини (параметрій, очеревину) в
більшій мірі залежить від реактивності організму жінки, але також і від
патогенних властивостей мікробів.
Виділяють два клінічно-патогенетичні варіанти запального процесу.
Для першого є характерною перевага інфекційно-токсичних проявів як
результату вкорінення або активації мікробів (поява болю, температурна
еакція, ексудативні процеси, інтоксикація) — інфекційно-токсичний
варіант. Другий варіант характеризується стійким больовим синдромом та
ознаками порушення функцій судинної (переважно мікроциркуляції),
нервової, імунної та ендокринної систем. Перший варіант спостерігається
при гострому перебігу та загостренні хронічного. Другий варіант
характерний для хронічного перебігу захворювання.
Больовий синдром є провідним симптомом хронічного запалення незалежно
від його локалізації. Його морфологічна основа — це фібротизація,
склерозування тканин, втягнення в процес нервових гангліїв з розвитком
тазових гангліоневритів і таких же уражень у віддалених органах (солярит
і ін.) Біль має різний характер: тупий, ниючий, тягнучий,
такий, що посилюється, постійий або періодичний. Для хронічних
запальних процесів характерний рефлекторний біль (реперкусивний), що
виникає за механізмом вісцеро-сенсорних і вісцеро-кутаниих рефлексів.
Біль внизу живота буває дифузний, нерідко локалізується в правому або
лівому паху, ірадіює в ділянку поперека, у піхву, у пряму кишку, у
крижі, у нижні кінцівки. Існують зони підвищеної шкіряної чутливості
(зони Захар’їна—Геда) при запаленні геніталій. Вони поширюються
від X грудного до IV крижового (поперекового) хребця (яєчник
— X грудинний, маткові труби — XI грудинний, матка — IV поперековий).
Інші симптоми залежать від ураження різних анатомічних структур. Так,
ендоцервіцит може проявлятися скаргами на ненормальні вагінальні
виділення. Слід брати до уваги, що ендоцервіцит є початком висхідної
інфекції, але він рідко супроводжується болем. При цьому можна
спостерігати набряк, гіперемію в зоні зовнішнього зіву шийки матки.
Більш загальні симптоми (гарячка, нудота, іноді блювання) є
результатом гострого ураження маткових труб, яєчників або оточуючих
тканин (параметрія, очеревини). Запальні захворювання статевих органів
можуть включати в себе будь-яку комбінацію ендометриту, сальпингіту,
оофо-риту, тубооваріальних утворень, тазового перитоніту.
Так, у порожнину матки інфекція може проникнути під час менструації, під
час статевих зносин у дні менструації, під час деяких лікувальних
процедур (вишкрібання слизової оболонки матки, продування маткових труб
тощо), під час пологів та абортів, а також під час загальних інфекційних
захворювань (грип тощо).
Запальний процес, що локалізується тільки у поверхневому шарі
ендометрія, називається ендометритом, у глибших тканинах (базальний шар
ендометрія, міометрій) — ендоміометритом. Особливістю ендометриту є дуже
частий перехід інфекції у маткові труби.
Гострий ендометрит розвивається гостро. Підвищується температура тіла,
погіршується загальний стан, з’являється біль, який віддає у крижі і
пахові ділянки, надмірні серозно-гнійні або кров’янисто-гнійні
виділення, іноді метррагія. Під час піхвового дослідження матка
збільшена, болісна. У разі гострого ендометриту руйнується і
некротизується функціональний шар ендометрія, епітелій у деяких місцях
десквамується, глибше утворюється підепітеліальний захистний вал у
вигляді великого лейкоцитарного інфільтрату. У крові спостерігається
лейкоцитоз, збільшується ШОЕ. Гостра фаза запалення у разі правильного
лікування триває близько 5—7 днів. Слизова оболонка ендометрія відпадає
і розпадається, разом з нею зникають і скупчення мікробів. Тому іноді
можливе самовиліковування. Але у більшості випадків перебіг хвороби
прогресує: процес поширюється лімфатичними і кровоносними судинами на
м’яз матки. У процес можуть втягуватися також очеревина, що вкриває
матку, і оточуюча клітковина. В особливо несприятливих випадках
розвивається флебіт і тромбофлебіт судин матки і навіть сепсис. Гострий
ендометрит частіше закінчується видужуванням, рідше переходить у
хронічний ендометрит (метроендометрит).
Клінічні симптоми у разі хронічного ендометриту виражені значно менше,
ніж у разі гострого: температура тіла нормальна, виділення
слизисто-гнійні, ненадмірні, біль у попереку незначний. Нерідко
відзначаються розлади менструального циклу типу мено- або метрорагії, що
пов’язано з порушенням скоротливої функції матки.
У разі сальпінгіту запальний процес захоплює маткові труби. Інфекція
проникає у маткові труби висхідним шляхом із матки або низхідним — у
разі проникнення збудників із очеревини через лійку маткової труби.
Можливі також лімфогенний і гематогенний шляхи зараження. У початковій
стадії запального захворювання у стінці маткової труби розвивається
гіперемія, відбувається набухання слизової оболонки і посилена секреція
її епітелію. Розвивається катаральний сальпінгіт. Стінка труби при цьому
рівномірно стовщується, і труба легко пальпується під час піхвового
дослідження. У разі прогресування процесу в отворі маткової труби
накопичується надмірний секрет. Складки слизової оболонки стають
набряклими, стовщуються, маткова частина труби стає непрохідною, а у
разі закриття лійки маткової труби надмірний секрет розтягує стінки
труби, перетворюючи її на мішкувату довгасту пухлину, заповнену серозним
вмістом — сактосальпінкс або гідросальпінкс, частіше двобічний. Якщо
порожнина маткової труби заповнена гноєм, її називають піосальпінксом. У
разі сальпінгіту у процес швидко втягується черевний покрив маткової
труби, унаслідок чого утворюються зрощення з суміжними органами,
найчастійше з яєчником, і яєчник теж утягується в запальний процес.
Розвивається сальпінгоофорит або аднексит. Якщо піосальпінкс зростається
з яєчником, у товщі якого теж є абсцес, перетинка між ними
розсмоктується і утворюється загальна порожнина, наповнена гноєм, —
тубооваріальний абсцес. Клінічний перебіг залежить від характеру
ураження. У разі розвитку запального процесу у аткових трубах і яєчниках
раптово підвищується температура тіла до 40 градусів. Хворі скаржаться
на слабкість, нездужання, порушення сну і апетиту. Турбує спочатку
різкий, а потім пульсуючий біль унизу живота. Відзначаються лейкоцитоз,
зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, збільшенння кількості
лейкоцитів.
Запальні захворювання матки і маткових труб можуть поширитися на
очеревинні покриви цих органів з розвитком периметриту і періаднекситу,
а у разі прогресування запалення у процес втягується вся очеревина
малого таза, тобто розвивається пельвіоперитоніт. Захворювання
починається з появи високої температури тіла, ознобу, сильного болю
унизу живота, нудоти і блювання. Пульс частий, слабкого наповнення і
напруги. Нерідко відзначається виражений метеоризм, атонія кишок,
затримка випорожнення або пронос, іноді часте болісне сечовипускання.
Черевна стінка напружена, симптом Щоткіна—Блюмберга різко позитивний.
Під час дослідження крові визначаються лейкоцитоз, підвищена кількість
нейтрофілів, лімфопенія, підвищена ШОЕ, низький гемоглобін.
Діагностика
Діагностика запальних захворювань статевих органів жінок в гострій
стадії грунтується на даних анамнезу і об’єктивного дослідження (п’ять
класичних ознак запалння: calor, dolor, tumor, rubor, functia laesa;
характерні зміни крові: прискорення швидкості зсідання еритроцитів,
зрушення вліво формули білої крові), характерних неспецифічних
біохімічних змін крові (СРБ, сбільшення серомукоїдів, сіалових кислот),
швидкої регресії клінічних проявів при проведенні антибактеріальної
терапії.
Диференційна діагностика в гострій стадії проводиться з позаматковою
вагітністю, гострим захворюванням черевної порожнини (гострий
апендицит), іноді онкопатологією.
При діагностиці запальних захворювань статевих органів жінок в
хронічній стадії можуть виникнути значні труднощі.
Відсутність патогномонічної маніфестації, характерних змін
крові, біохімічних показників вимагають від лікаря проведення дуже
ретельного опитування, диференційної діагностики і перекладають основну
вагу діагностики на допоміжні методи — методи функціональної
діагностики, лапароскопію, методи вірусологічного та бактеріологічного
дослідження). Стійкий тазовий больовий синдром може бути притаманний
колітам, проктосигмоїдитам, при варикозному розширенні вен
яєчниково-маткових сплетінь, що проявляє себе почуттям тяжкості,
інтенсивним болем), при ендометріозі (стійкий біль посилюється з
початком менструації), який може існувати самостійно, але дуже часто
розвивається в осередку хронічного запалення.
Хронічний аднексшп слід диференціювати з хронічним циститом, хронічним
апендицитом, специфічним запальним процесом (туберкульоз
геніталій).Наявність скарг на біль внизу живота ще не дає приводу для
діагнозу “хронічний аднексит”.
Основні методи лікування запальних захворювань
геніталій при неспецифічному запаленні нижніх відділів
жіночих статевих органів
1. Вульвіт.
Під час гострого вульвіту призначають ліжковий режим, до запалених
ділянок прикладають примочки зі свинцевою водою або 1% розчином
резорцину. Через 2—3 дні після припинення гострих явищ призначають теплі
сидячі ванни з розчином калію перманганату (1:10 000), настоєм ромашки
або розчином фурациліну 1:5000. У нідгострій і хронічній стадіях
рекомендують сидячі ванночки з розчином ромашки або калію перманганату
2—3 рази на добу по 10 хв., снодійні засоби тощо. Паралельно проводять
лікування супутніх загальних захворювань (діабету, циститу) і усувають
механічні чинники та інші шкідливі агенти, які обтяжують перебіг
захворювання.
2. Бартолініт.
У разі проникнення мікробів у паренхіму залози виникає справжній абсцес.
Лікування абсцесів зводиться до розтину і дренування вогнища. У разі
кісти бартолінових залоз і рецидивуючих псевдоабсцесів роблять
екстирпацію бартолінової залози.
3. Кольпіт.
Лікування проводять з урахуванням етіологічного чинника. У гострій
стадії починають із застосування теплих сидячих ванн із слабкого розчину
калію перманганату 1:10000 або ромашки, шавлії, дубової кори у поєднанні
з антибактеріальною терапією (антибіотики з урахуванням чутливості
збудника і сульфаніламідні препарати). Після затихання гострих запальних
явищ призначають спринцювання піхви 2% розчином борної кислоти або 0.02%
розчином фурациліну, а також піхвові таблетки кліон-Д100 або поліменакс
з наступною нормалізацією мікрофлори піхви пробіотиками —
біфідумбактри-ном, вагілаком та ін. При кандидозному кольпіті
застосовують клотрімазол. міконазол, еконазол, інтраконазол. Препарати
вводять у піхву 1 раз на добу протягом 3 діб. Призначають пімафуцин
протягом 6 діб, дифлюкан по 150 мі’ усередину та ін.
При старечому кольпіті неспецифічної етіології слід застосовувати
місцеві етіотропні протизапальні засоби, лікувати обмінні порушення
тощо.
4. Ендоцервіцит.
У разі неспецифічного гострого ендоцервіциту лікування має бути
спрямоване на локалізацію процесу. Призначають повний спокій. Активні
місцеві процедури протипоказані через можливе поширення інфекції на
вищерозташовані відділи статевого апарату. Антибіотики та
сульфаніламідні препарати вводять у поєднанні із загальиозміцнюючою
терапією. Гнійні виділення видаляють із піхви за допомогою обережних
спринцювань. Промивну рідину уводять у піхву під низьким тиском. Для
спринцювання застосовують розчин фурациліну (1:5000), теплий розчин
натрію гідрокарбонату (2 столові ложки на 1 л переварної води), відвар
ромашки, шавлії, дубової кори.
У разі хронічного ендоцервіпиту проводять більш активне місцеве
лікування: спринцювання 5% розчином натрію гідрокарбонату, піхвові
ванночки з неочищеним деревним оцтом або 2% розчином срібла нітрату,
змазування каналу шийки матки 10% розчином натрію гідрокарбонату чи 5—
10% розчином протарголу. Припікання роблять через 3—4 дні, усього 5—6
процедур. Призначають також електрофорез цинку (ендоцервікально) і
загальнозміцнювальне лікування.
Основні методи лікування запальних захворювань
геніталій верхніх відділів жіночих статевих органів
(ендометрит, адиексшп, нельвіонеритоніт)
При гострому запальному процесі:
I. Лікування проводиться обов’язково в стаціонарі.
II. Антибактеріальна терапія.
У лікувальному комплексі основне місце посідають антибіотики. З початком
захворювання, коли лабораторні дані про характер збудника та його
чутливість відсутні, рекомендується призначати антибіотики широкого
спектра дії або їх комбінації.
1. Монотерапія. Орієнтуючись на передбачувану етіологію захворювання.
Призначають бета-лактамні антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни):
метицилін-нагрій 1,0 (в/м, 4,0—6,0 г на добу, на 4—6 введень);
оксациліп-натрій 0,5 (в/м, 3,0—6,0 г на добу, на 4—6 введень);
ампіцилін-натрій 0,5 (в/м, 1,0—3,0 г на добу, на 4—6 введень);
ампіокс-натрій 0,5 (в/м, 2,0—4,0 г на добу, на 4—6 введень).
Цефалоспорини:
цефазолін 0,5—1,0 (в/м, в/в, 2,0—6,0 г на добу, на 4 введення);
кефзол 1.0 (в/м, в/в, 4,0—6,0 г на добу, на 2 введення);
цефтріаксон 0,25—1,0 (в/м, в/в, 2,0—4,0 г на добу, на І—2 введення).
Аміноглікозиди:
канаміцин 0,5—1,0 (в/м, 2,0г на добу, на 2—3 введення);
– гентаміцин 2,0 (в/м, в/в, 0,04, 0,08 — 1,6—2,4 г на добу, на 2—З
введення);
Карбаненеми; меронем 0,5 (в/м, в/в, 3,0 г на добу, на 4 введення).
2. Комбінації: цефалоспорини І генерації, нітроімідазоли,
аміногдікозиди:
– цефазолін + мєтрогіл + гентаміцин (цефазолін — 1,0, на добу 3,0 г, на
курс 15,0 г; мєтрогіл — 0,5, на добу 1,5 г, на курс 4,5 г в/в крапельно;
гентамєцин — 0,08, на добу 0,24, на курс 1,2 г).
3. Цефалоспорини II генерації, нітроімідазоли, аміноглікозиди:
– цефуроксим + мєтрогіл + гентаміцин (цефуроксим — 0,75. на добу 2,25,
на курс 11,25 г; мєтрогіл — 0.5, на добу 1,5 г, на курс 4,5 г в/в
крапельно;
гентаміцин — 0,08. на добу 0,24, на курс 1,2 г).
“Золотим стандартом” при лікуванні сальнінгоофорпту є призначення
клафорану (цефотаксиму) в дозі 1.0—2,0 г 2—4 раза на добу в/м або одну
дозу в 2,0 г в/в в сполученні з гентаміцином по 0,08 г 3 раза па добу.
Курс лікування антибіотиками потрібно проводити не менше 5—7 днів.
Доцільно поєднувати антибіотики з сульфаніламідами, особливо при
призначенні пеніцилінів: сульфаніламіди пригнічують пеніциліназу,
посилюючи тим самим дію наступних антибіотиків.
Для подавлення патогенного росту та розмноження грибів при
антибіотикотерапії одночасно застосовують різні антигрибкові препарати:
ністатин — по 500000 ОД 4 рази на добу всередину та вагінальні свічки
1—2 рази на день, патаміцин (пімафуцин) — по 0,1 г всередину 4 рази на
день та вагінальна таблетка 2 рази на день, флуканазол (діфлюкан) — по
150 мг одноразово. Для профілактики та лікування вагінального дисбіозу
(бактеріального вагінозу) після проведення антибіотикотерапії показне
застосування препаратів біфідо- та лактобактерій: ацилак (по 1 свічці 2
рази на день протягом 10 днів), біфідумбактерин (в тому ж режимі),
вагілак (вводити до піхви по 1 капсулі на ніч 10 днів) та ін.
ГІерорально доцільно приймати еубіотики: ацилак, біфідумбактерин.
біфікол, біоспорин, лінекс та ін. Під час антибіотикотерапії слід
обов’язково призначити вітаміни В, С, полівітаміни.
III. Дезинтоксикаційна терапія здіснюється низькомолекулярними
плазмозамісникамн (неогемодез, неокомпенсан, сольові розчини)- Загальний
об’єм рідин, що вводяться в організм, залежить від важкості стану і
визначається по
40—45 мл на 1 кг маси хворої під контролем гематокриту та діурезу.
Обов’язкове застосування препаратів, що покращують реологічні
властивості крові (реополіглюкін, реоглюман, плазмастерил, волекам).
Також застосовується гепарин, аспірин, курантил.
IV. Для підвищення імунітету застосовують препарати плазми (суха,
нативна, гіперімунізована антистафідококова, антиколі-плазма,
антиешеріхії- плазма — по 100—150 мл в/в 3—5 раз, щоденно або через
день, гаммаглобулін по 3 дози через 3 дні 3 рази).
Обезболюючий ефект досягається призначенням аналгетиків. спазмолітиків,
дозованою гіпотермією.
VI. При стабілізації запального процесу та відсутності ознак нагнивання
через 10—12 днів можна призначити фізіотерапевтичні методи лікування:
ультрафіолетову еритемотерапію, магнітотерапію, діадинамічні струми.
Курс лікування гострого запалення або загострення хронічного процесу в
стаціонарі повинен бути не менше 3 тижнів. Потім хвора продовжує почате
в стаціонарі фізіотерапевтичне лікування в жіночій консультації. Для
проведення реабілітації функції уражених систем через 4—6 місяців після
гострої стадії захворювання показано санаторно-курортне лікування.
При хронічному запальному процесі:
В сучасних умовах більшість жінок з хронічними запальними захворюваннями
геніталій лікується амбулаторно. Але при тяжких формах висхідної
інфекції, формуванні тубооваріальних абсцесів, ознаках ураження
очеревини, пацієнтки підлягають обов’язковій госпіталізації.
Лікування у хронічній стадії має бути комплексним і включати біологічні,
фармакологічні і фізіотерапевтичні методи.
І. З біологічних засобів рекомендують, незалежно від виду збудника,
застосувати:
1) гоновакцинотерапію (лікування починають з дози 0,2 мл — 200 000 000
мікробних тіл і повторюють через 2 дні зі збільшенням дози під час
кожного повторного введення на 0,2 мл, усього на курс — 2 мл
гоновакцини);
аутогемотерапію (від 0,5 мл крові, поступово підвищуючи дозу до 10 мл);
плазмол або екстракт плаценти (по 1 мл підшкірно у передню черевну
стінку через день, усього 15 ін’єкцій);
алое або ФіБС (по 1 мл підшкірно щоденно, усього 30 ін’єкцій);
екстракт плаценти по 2 мл в/м 1 раз на тиждень, 8—10 ін’єкцій;
полібіолін — препарат, який отримують з донорської сироватки крові
людини, мас значний розсмоктуючий ефект. Призначається по 0,5 т
(розвести в 5 мл 0,25% розчину новокаїну), в/м, щоденно. На курс —10
ін’єкцій.
Десенсибілізуюча терапія: димедрол — 0,05, тавегил (клемастин) —0,05,
супрастин або піпольфен (діпразин) — 0,025 по 1 табл. 2 рази на день
протягом 7—10 днів. Одночасно призначають нестероїдні протизапальні
засоби (індометашін, диклофенак-натрій та ін.).
Ферментогерапія. Ферментативні препарати покращують мікроциркуляцію,
позитивно впливаючи на гемореологічні показники, підвищують імунітет:
вобензим призначають по 3 таблетки 3 рази на день за 30—40 хвилин перед
їжею, запивати великою кількістю води (до 250
мл).Максимальна доза — до 30 таблеток;
флогензим призначають по 2 таблетки 3 рази на день, за тими ж
правилами;- мусал призначають по 3—4 таблетки 3 рази на день, дозу можна
підвищити в 3—4 рази.
IV. Фізіотерапія.
Фізіотерапевтичне лікування повинно бути достатньо тривалим (20—25
процедур) та багатокурсовим (2—3 курси з інтервалом 2 місяці). Бажано
виконувати переважно внутрішньовагінальні та ректальні методики
виконування фізіотерапевтичних процедур.
Для фізіотерапії ЗЗСО застосовують такі штучні (перфомонані)
фізіотерапевтичні фактори:
світлолікування — УФ-промені, лазерні промені;
вібраційна терапія — масаж, ультразвукова терапія;
електролікування — перемінні електромагнітні поля високої частоти (ВЧ),
ультрависокої частоти (УВЧ) та надвисокої частоті (НВЧ); індуктотермія;
постійні магнітні поля (ПМП) та перемінні (ПеМП); діадинамічні токи;
мікрохвилі сантиметрового діапазону (СМХ) та дециметрового діапазону
(ДМХ) та ін.;
4) сполучення фізіотерапії — електрофорез, фонофорез лікарських
засобів; парафін, озокерит або грязі у вигляді трусів і піхвових
тампонів у дні, вільні від діатермії, через день, 15—20 процедур.
V. Голкорефлексотерапія.
При безплідності, пов’язаній з непрохідністю маткових труб. — ферменти
(лідаза 32—64 ОД, хімотриисин 5—10 мг в ін’єкціях, ронідаза за допомогою
фонофорезу на низ живота). Зважуючії на те, що ферменти діють
при безпосередньому контакті з тканинами, оптимальним шляхом введення
цих препаратів є ін’єкції через заднє склепіння або введення їх у
порожнину матки за допомогою гідротубацій.
Седативна терапія (аналгетики, спазмалітики).
VIII. Санаторно-курортне лікування (Любсн Великий, Одеса, Хаджибей,
Євпаторія, Бердянськ, Слав’янськ, Миргород).
Крім перелічених методів лікування гострих та хронічних запальних
процесів геніталій, що відносяться до консервативних, застосовуються
також хірургічні методи.
Показанням до термінового хірургічного втручання при гострому запаленні
геніталій є:
дифузний перитоніт;
розрив піосальпінксу;
відсутність ефекту протягом 24 годин після дренування черевної
порожнини за допомогою лапароскопії. В плановому порядку операція
виконується при наявності гнійного запалення придатків, мішечкуваних
запальних пухлин. Оптимальним терміном для операції є період ремісії
процесу. Об’єм операції залежить від характеру та розповсюдження
деструктивного процесу, віку хворої, анамнезу, потенційної
онко-небезпеки. В молодому віці операція обмежується видаленням
ураженого органу (частіше за все, це маткова труба), а у віці після 45
років — об’єм операції розшируюється (видалення матки, можливо,
яєчника).
Профілактика запальних процесів геніталій
Профілактика полягає перш за все в дотриманні особистої гігієни, гігієни
статевого життя:
1) виявленні та лікуванні осередків хронічного запалення
екстрагеніталь-ного походження, перш за все захворювання кишківника;
2) запобіганні небажаної вагітності, переривання якої наносить
організмові жінки непоправної шкоди, бо веде до інфікування статевих
шляхів, порушення менструальної функції, безплідності;
3) гігієні статевих зносин;
4) раціональній організації праці та побуту з виключенням
переохолоджения, фізичного чи психічного перенапруження;
Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань
№ 1. Хвора А. звернулась до лікаря жіночої консультації зі скаргами на
свербіж та печіння в ділянці зовнішніх статевих органів та у вапні, біль
при статевому акті, гноєподібні виділення. При огляді: шкіра та слизова
оболонка в області зовнішніх статевих органів гіперемована, стінка
вагіни гіперемована, болюча, виділення гноєподібні, шийка матки
гіперемована, ціліндричної форми, вічко закрите. Тіло матки та придатки
без особливостей, склепіння глибокі.Поставити попередній діагноз,
скласти план дослідження хворої, призначити лікування.
№ 2. Хвора Б. звернулася до лікаря з приводу різкого болю в області
зовнішніх статевих органів, набряку статевих труб, біль при ходінні,
неможливість статевого життя. Температура 38,5 С, пульс — 100 уд. в 1
хв., задовільних властивостей. При огляді в ділянці великої статевої
губи праворуч визначається пухлиноподібне утворення розміром 3×4 см,
різко болюче, тверде. Шкіра в області зовнішніх статевих органів
гіперемована. Вагінальне дослідження неможливе внаслідок різкої
болючості.
Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження, призначити
лікування.
№ 3. Хвора В. скаржиться на біль внизу черева, сукровичні виділення, які
з’явилися через 3 дні після проведення діагностичного вишкрібання матки.
Температура 38,7 С, пульс — 100 уд. в 1 хв. задовільних властивостей.
При огляді: живіт м’який, чутливий у нижніх відділах, симптомів
подразнення очеревини немає. З боку зовнішніх статевих органів патології
немає. Вагіна містка, шийка матки циліндрична, вічко закрите, виділення
кров’янисті, з неприємним запахом. Тіло матки трохи збільшене, м’якої
консистенції, болюче. Додатки не пальпуються, параметрії вільні.
Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження, призначити
лікування.
№ 4. Хвора Г. Доставлена в стаціонар каретою швидкої допомоги зі
скаргами на різкі болі внизу живота, підвищення температури до 39,7 С.
Протягом останніх 2 років хворіє хронічним запаленням придатків матки. 2
дні тому з метою поновлення прохідності труб проведена гідротубація. При
огляді: живіт м’який, різко болючий у нижніх відділах. Симптоми
подразнення очеревини слабо позитивні в нижніх відділах живота. З боку
зовнішніх статевих органів патології немає. Шийка матки циліндрична,
чиста, вічко закрите. Тіло матки не збільшене, обмежено рухливе,
неболюче. Праворуч від матки пальпується пухлиноподібне утворення
розміром 3×7 см, різко болюче, обмежено рухливе. Ліві придатки оточені
спайками, неболючі. Праве склепіння глибоке, болюче, ліве — без
особливостей. Параметрії вільні. Виділення гноєподібні.
Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження, призначити
лікування.
№ 5. Хвора Д. Доставлена в стаціонар каретою швидкої допомоги зі
скаргами на різкі болі внизу живота, підвищення температури до 39,8 С.
Тиждень тому з метою переривання вагітності ввела в шийку матки катетер.
При огляді: живіт напружений, різко болючий при пальпації. Симптом
подразнення очеревини позитивний в нижніх відділах до рівня пупка. При
вагінальному дослідженні: зовнішні статеві органи без особливостей,
вагіна містка, шийка матки циліндрична, вічко пропускає кінчик пальця,
виділення гнійні. Склепіння вкорочені, заднє випнуте, різко болюче. Тіло
матки та додатки пальпувати неможливо внаслідок болючості та напруження
живота.
Поставити попередній діагноз, скласти план дослідження, призначити
лікування.
ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ
І. Науково-методичне обгрунтування теми
Велика кількість запальних захворювань органів статевого тракту жінок
первинно пов’язана з інфекціями, що передаються статевим шляхом. Частота
їх загрозливо зростає у зв’язку з підвищенням статевої активності у
молодому віці, нестабільністю сексуальних контактів, легалізацією
абортів та ін. Ризик цих захворювань є найвищим у незаміжніх жінок з
численними сексуальними партнерами. Ці інфекції дуже негативно
впливають на репродуктивне здоров’я жінок. Крім того, інфекції, що
передаються статевим шляхом, можуть вражати не тільки статеві органи.
Значна розповсюдженість захворювань, що передаються статевим шляхом,
обумовлює необхідність вивчення цієї патології лікарями всіх
спеціальностей.
Зміст навчального матеріалу
Важливу роль в запаленні жіночих статевих органів відіграють інфекції,
що передаються статевим шляхом (ЗПСШ).
На сьогодні нараховують більше 20 захворювань, що передаються статевим
шляхом. За класифікацією ВООЗ, виділяють 3 групи ЗПСШ.
Перша група містить традиційні “класичні” венеричні хвороби: сифіліс,
гонорею, шанкроїд (м’який шанкр), лімфогранульоматоз венеричний,
гранульому венеричну.
Друга група містить захворювання, що передаються статевим шляхом з
переважним ураженням статевих органів: хламідіоз, мікоплазмоз,
трихомоніаз, урогенітальний кандидоз, генітальний герпес, бактеріальний
вагіноз. Збудників цих захворювань часто називають інфекцією другого
(нового) покоління.
Деякі захворювання {третя група), можуть мати як статевий, так і
нестатевий шлях передачі (папіломавірусні інфекції статевих органів,
гепатит В, лямбліоз та ін.).
Захворюваність інфекціями другої групи знаходиться на високому рівні,
вони поступово витискають збудників класичних венеричних хвороб
(сифілісу, гонореї) за частотою випадків. Для практики гінеколога ці
захворювання є найважливішими.
Гонорея
Збудник гонореї— грамнегативний диплокок, розташований
внутрішньоклітинно в сегментоядерних лейкоцитах та клітинах
циліндричного епітелію. Мікроб здатний проникати в міжклітинні щілини з
утворюванням мікроколо-ній. Під впливом хіміопрепаратів чи при
хронічному перебігу утворюються L-форми гонококів.
Класифікація. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду, в
Україні вводиться в практику наступна класифікація гонореї жінок:
гонорея нижніх відділів сечостатевого тракту без ускладнень;
гонорея нижніх відділів сечостатевого тракту з ускладненнями;
гонорея верхніх відділів сечостатевого тракту і органів малого таза.
Далі надається повний топічний діагноз (цервіцит, уретрит, цистит,
бартолініт, аднексит, пельвіоперитоніт).
Клінічно виділяють гонорею свіжу (давністю до 2-х місяців) — гостру,
підгостру, торпідну, а також хронічну (давністю більше 2-х місяців).
Клініка. В більшості випадків захворювання перебігає торпідно, мало- або
асимптомно, часто приймає підгостру, хронічну або персистуючу форми.
Симптоми залежать від місця ураження і вкладаються в клінічну картину
ендоцер-віциту, уретриту, ендометриту, аднекситу, пельвіоперитоніту. У
жінок навіть при гострому перебігу не виникає помітних больових
відчуттів. Характерним є велика кількість вогнищ запалення в місцях
локалізації циліндричного епітелію — уретра, цервікальний канал,
бартолінієві залози. Зовнішні статеві органи та вагіна у жінок
репродуктивного віку, як правило, не уражуються.
Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями
МООЗ). Діагноз гонореї встановлюється тільки при лабораторному виявленні
гонококів.
Клініко-діагностичні дослідження: виявлення гонококів в досліджуваному
матеріалі, забарвленому метиленовим синім, або бриліантовим зеленим, або
еозином і метиленовим синім, або за методом Грама. Культуральні
дослідження: виділення та ідентифікація гонококів у культурах (сухе
живильне середовище виробництва “Біолік” або КДС-1. ГДС-2, СДС-199 та
ін.)
Новими методами діагностики гонореї є молекулярно-біологічні:
полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) і лігазна ланцюгова реакція (ЛЦР),
які можуть бути застосованими для діагностики.
Взяття матеріалу (обов’язково з цервікального каналу, уретри, піхви)
бажано проводити відразу після менструації. З інших місць (прямої кишки,
парауретраль-них ходів, вестибулярних залоз, горла) матеріал беруть при
необхідності.
У вагітних жінок забір матеріалу робиться з тих же осередків, але не
уводячи пінцета до цервікального каналу. У дівчаток досліджуються
виділення з уретри, піхви, прямої кишки.
Лікування. Препаратами вибору для лікування гонореї вважаються
цефало-спорини, аміноглікозиди та фторхінолони. Іноді застосовують
пеніцилін та його похідні, але все частіше зустрічаються
пеніциліностійкі штами гонокока. Інститут дерматології та венерології
АМН України рекомендує наступні схеми:
Таблиця
Препарат Свіжа, неускладнена Хронічна, ускладнена (до антибіотиків
завжди додається загальна неспецифічна терапія)
Бензилпеніциліну натрієва сіль 1 млн. ОД в/м кожні 4 год 1 добу 1 млн.
ОД в/м кожні 3 год. 3 доби
Прокаїн-пеніцилін G
6 млн. ОД в/м 3 млн. ОД в/м 1 раз на добу 3 доби
Ампіцилін 1 г в/м кожні 8 год. 1 добу 1 г в/м кожні 8 год. 3 доби
Амоксицилін 0,5 г усередину 3 рази на день 2 дні 0.5 г усередину 3 рази
на день 5 днів
Цсфтріаксон 1,0 г в/м одноразово 1,0 г в/м 1 раз на добу 5 днів
Спектіноміцин (тробіцин) 2 —4 г в/м одноразово 2 г 1 раз на добу 5 днів
Гснтаміцин 0.04 г в/м кожні 8 год. 3 рази 0.04 г в/м кожні 8 год. 3 рази
5 днів
Ципрофлоксацин 0,5—1,0 г кожні 12 год. 1 день 0,5 г кожні 12 год. 5 днів
Офлоксацин 0.4—0,8 г усередину, через 12 год.— 0,4 г 0.4—0,5 г кожні 12
год. 5 днів
Доксициклін (вібраміпин, юнідокс) 0.2 г усередину, через 12 год. — 0.1 г
0,1 г усередину 2 рази на день 5 днів
Азитроміцин (сумамед)
Джосаміцин (вільпрофен):
Кларитроміцин (клацид)
Роваміцин
Бісептол
1—2 г одноразово
0,5г. усередину 3 рази на добу, 2 дні;
0,5г. усередину. Через 12г. 0,25г.
6 млн МО усередину, через 12г.-12 млн.
4 табл. по 0,48 г., через 12г.-2 таб.
0,5 г 1 раз на день 2 дні
0,5г. усередину 3 рази на добу, 7-10 днів
0,25г. усередину 2 рази на добу, 3-5 дні
3 млн. МО усередину 3 арзи на день 5 дінв
2 таб. по 0,48г. 3 рази на добу, 7-10 днів
Вагітні жінки та діти, в яких виявлена гонорея, лікуються за схемами
ускладненої гонореї препаратами пеніцилінового ряду, цефалоспоринами та
макролідами. Інші антибактеріальні препарати вагітним протипоказані.
Дози для дітей визначаються за масою тіла.
Допоміжні методи лікування застосовують при ускладненій, хронічній
формах гонореї: імунотерапія (специфічна та неспецифічна), біогенні
стимулятори, ферменти, фізіотерапія.
Кліиіко-лаборанюршій контроль після лікування гонореї здійснюється через
7—10 днів після закінчення лікування. Повторний контроль через 1 місяць
після першого, після чого хвора знімається з диспансерного обліку.
Хламідіоз
Збудник Chlamydia trachomatis — облігатні внутрішньоклітинні бактерії.
Основними формами хламідій є елементарні та ретикулярні (ініціальні)
тільця. Елементарні тільця — дозрілі форми бактерії, що проникають в
клітини-мішені (циліндричний епітелій урогенітального тракту, фагоцити).
Ретикулярні тільця — внутрішньоклітинна форма, що має активний
метаболізм, поділяється бінарна та утворює в клітинах мікроколонії,
відомі під назвою хламідійні включення. Після розвитку ретикулярні
тільця знову перетворюються в форму інфекційних елементарних тілець.
Тривалість повного циклу розвитку складає 48—72 години. Можлива
внутрішньоклітинна персистенція протягом багатьох років у вигляді
ретикулярних тілець.
Класифікація урогенітальпого хламідіозу згідно з МКХ -10 : хламідіоз
нижніх відділів сечостатевих органів неускладнений; хламідіоз верхніх
відділів сечостатевих органів і органів малого таза. Далі надається
повний топічний діагноз (цервішп, уретрит, цистит, бартолініт, аднексит,
пельвіоперитоніт).
Клініка. Особливістю клінічного перебігу хламідіозу є
відсутність специфічних клінічних проявів та патогномонічних симптомів.
В більшості випадків це захворювання перебігає торпідно, мало- або
асимптомно, як правило, приймає хронічну або переметуючу форми.
Характерним є наявність слизових або слизово-гнійних виділень з уретри
та цервікального каналу, а також фолікулярних утворень на шийці матки
(фолікулярний цервіцит). Висхідні форми хламідіозу перебігають мало- або
асимптомно. За наявності симптомів вкладаються в клінічну картину
ендометриту, аднекситу, пельвіоперитоніту.
Перелік уніфікованих методів дослідження в діагностиці хламідіозу
(рекомендованих інструкціями МООЗ).
1. Клініко-діагностичні дослідження.
1.1. Виявлення морфологічних структур хламідій у досліджуваному
матеріалі, забарвленому за методом Романовського—-Гімзи.
1.2. Виявлення антигенів хламідій у досліджуваному матеріалі методом
флюоресціючих антитіл (МФА).
Прямий імунофлюоресцентний метод (ПІФ).
Непрямий імунофлюоресцентний метод (НІФ).
1.3. Виявлення антигенів хламідій у досліджуваному матеріалі методом
імуноферментного аналізу (ІФА).
Діагностичне виділення хламідій у культурах клітин.
Виявлення хламідійних антитіл імунологічними методами.
Реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ).
Метод імуноферментного аналізу (ІФА).
4. Молекулярно-біологічний метод.
4.1. Полімерізна ланцюгова реакція (ПЛР).
5. Експрес-методи (за допомогою імунохроматографічних тест-енстем
“Chlamidia Slat-Рас assay” (USA), “Chlamy-Check-l” (France)). Чутливість
цих методів набагато нижча.
Взяття матеріалу — зскрібки (обов’язково з цервікального каналу, уретри)
бажано проводити відразу після менструації. З інших місць (носових
ходів, кон’юнктиви, глотки) за необхідності. Для виявлення антитіл
венепункцією забирають кров в чисту суху пробірку.
Лікування. Препаратами вибору для лікування хламідіозу вважаються
антибіотики групи тетрациклінів, макролідів, фторхінолонів.
Наводяться приблизні схеми лікування, рекомендовані Інститутом
дерматології та венерології АМН України:
Тетрацикліни
Тетрациклін — по 2—2,5 г на добу, 14—21 день. Необхідність приймати
препарат 4 рази на добу обмежує його застосування.
Доксициклін (вібраміцин, доксибене, юнідокс) — по 0,2—0,3 г на добу,
14—21 день. Внутрішньовенне уведення підвищує ефективність.
Макроліди
– Азитроміцин (сумамед) — в перший день 1,0 г, в наступні дні по
0,25—0,5 г на добу, курсова доза 3,0 г.
Джозаміцин (вільпрофен) — по 1,2—1,5 г на добу, 7 днів.
Кларитроміцин (фромілід, клацид) — по 0,5—1,0 г на добу, 10 днів.
Рокситроміцин (рулід) — 0,3—0,45 г на добу, 10 днів.
Спіраміцин (роваміцин) — 6—9 млн. МО на добу, 10 днів.
Мідекаміцин (макропен) — 1,2—1,6 г на добу, 10 днів.
ФторхінолониОфлоксацин (офлаксин, таривід, заноцин), ципрофлоксацин
(ципринол, ципробай), пефлоксацин (абактал) — по 0,2—0,5 г усередину або
внутрішньовенно 2 рази на добу, 10—14 днів.
Норфлоксацин (ноліцин, уробацид) — 0,8 г на добу, 5—8 тижнів при
хронічних аднекситах.
Антибіотики інших груп
Кліндаміцин (далацин) — по 0,6 г 3 рази на добу усередину або
внутрішньом’язеві, внутрішньовенні ін’єкції, 10—14 днів.
Терапія включає також підготовку імунної системи, фізіотерапевтичне та
місцеве лікування, боротьбу із супровідними захворюваннями,
конгестивними явищами. За наявності персистуючої інфекції може бути
призначена пульс-терапія (декілька циклів з перервою) з обов’язковою
індивідуальною (залежно від стану імунної системи) імунотерапією.
Контроль після лікування рекомендований не раніше ніж через 3 тижні
після завершення лікування (після менструації) із застосуванням
методів виявлення антитіл та антигенів.
Мікоплазмоз, уреаплазмоз
Згідно з сучасною класифікацією, родина Mycoplasmataceae поділяється на
два роди: рід Mycoplasma, який включає 100 видів, та рід Ureaplasma,
який включає 3 види. Людина є природним хазяїном багатьох видів. До
теперішнього часу встановлено 4 види патогенних мікроорганізмів цієї
родини, з них 3 є збудниками урогенітальних інфекцій: М. hominis, М.
genitaliuin, U. Urealiticum.
Широке розповсюдження мікоплазм та їх часте виявлення у практично
здорових жінок затруднює вирішення питання про роль цих мікроорганізмів
в етіології запальних захворювань урогенітального тракту. На теперішній
час показана роль мікоплазм в розвитку запальних захворювань
урогенітального тракту полімікробної етіології. Питання про значення
мікоплазм як монозбудників подібних патологічних процесів до кінця не
вирішено. Більшість дослідників вважають мікоплазми умовно-патогенними
мікробами.
Клініка. Запальне захворювання урогенітального тракту, при якому
виявлені мікоплазми, не має патогномонічних симптомів. Захворювання
вкладається в клінічну картину вагініту, ендоцервіциту, уретриту,
ендометриту. Мікоплазми часто виявляються при спонтанних абортах,
передчасних пологах, внутрішньоутробному інфікуванні плода.
Перелік уніфікованих методів діагностики, рекомендованих інструкціями
МООЗ:
1. Культуральні дослідження.
Виявлення мікоплазм в рідких живильних середовищах.
Виявлення мікоплазм в твердих живильних середовищах.
В інших джерелах рекомендовані також методи імунофлуорисценції.
імуноферментний аналіз, полімеразна ланцюгова реакція.
Лікування. Критеріями призначення етіологічної терапії при виявленні
мікоплазм є: клінічні прояви запальних процесів урогенітального тракту;
ступень ризику інвазивних втручань (перед абортами, введенням ВМС і
т.ін.); обтяжений акушерський анамнез (звичний аборт, загроза аборту,
післяпологовий ендометрит); безпліддя, коли, крім мікоплазменої
інфекції, інших причин не виявлено. Ефективними відносно мікоплазм,
уреаплазм є антибіотики тих самих груп, що при хламідіозі: тетрацикліни,
макроліди, фторхінолони. Курс лікування 7—10 днів. У вагітних
застосовують тільки еритроміцин (по 0,5 г 4 рази на добу. 7—10 днів).
Контрольне обстеження виконується через 2—3 тижні після закінчення курсу
протимікробної терапії.
Трихоманоз
Збудник — представник джгутикових найпростіших Trichomonas vaginalis.
Вагінальні трихомонади —- аеротолерантні анаероби, здатні повторювати
рельєф епітеліальної клітини, на якій вони паразитують. Завдяки
наявності на поверхні трихомонад великої кількості ферментів
(гіалуропідази, амілази, каталази) вони можуть проходити в міжклітинні
щілини, розповсюджуватися по урогеніталь-ному тракту. Здатність
трихомонад фіксувати на своїй поверхні велику кількість антитрипсину
забезпечує їм захист від руйнівної дії імунокомпетентних клітин. Все це
треба враховувати при діагностиці та лікуванні трихомонозу.
Класифікація. Згідно з МКХ-10. виділяють:
уроїенітальний трихомоноз;
урогенітальний трихомоноз неускладнепий;
трихомоноз з ускладненнями.
Клінічно розрізняють наступні форми трихомонозу: свіжу (давністю до 2-х
місяців) — гостру, підгостру, торпідну; хронічну (давністю більше 2-х
місяців). Жінки і чоловіки можуть бути трихомонадоносіями.
Клініка. Місцем первинної інфекції при трихомонозі є піхва, хоча ці
мікроби можуть розповсюджуватися у верхні відділи жіночого статевого
тракту та в органи сечовиділення. Клінічна картина гострого трихомонозу
у жінок характеризується симптомами вагініту, до якого може приєднатися
вестибуліт, уретрит, ендометрит. При гострій формі жінки скаржаться на
значні пінисті піхвові виділення: свербіння, роздратування вульви; часто
печіння, біль при сечовипусканні. При торпідній формі ці скарги
відсутні. Для хронічного трихомонозу характерні періодичні загострення,
які можуть бути зумовлені статевим збудженням, вживанням алкоголю,
зниженням імунітету, порушенням функції яєчників та ін.
Перелік уніфікованих методів діагностики, рекомендованих інструкціями
МООЗ:
1. Клініко-діагностичні дослідження.
1.1. Виявлення піхвової трихомонади при вивченні нативного препарату.
Виявлення піхвової трихомонади в досліджуваному матеріалі,
забарвленому метиленовим Синім.
Виявлення піхвової трихомонади в досліджуваному матеріалі,
забарвленому за модифікованим способом Грама.
Виявлення піхвової трихомонади в досліджуваному матеріалі,
забарвленому за методом Романовського—Гімзи.
2. Культуральні дослідження.
2.1. Виділення та ідентифікація піхвової трихомонади в культурах (в
живильному середовищі СКДС).
Для успішної діагностики трихомонозу доцільно використовувати різні
методи діагностики, проводити неодноразові дослідження, матеріал брати з
різних вогнищ (піхви, уретри, сечового міхура, протоків вестибулярних
залоз).
Лікування. Лікуванню підлягають хворі на трихомоноз як із запальними
явищами, так і за їх відсутності. Обов’язкове лікування носіїв збудника
диктується тим, що вони можуть бути джерелами зараження. Ефективними
засобами лікування трихомонозу є препарати групи нітроімідазолів.
Методики лікування, рекомендовані Інститутом дерматології та венерології
АМН України:
Метронідазол (трихопол, флагіл):
по 0,25 г 2 рази на день, 10 днів;
перші 4 дні по 0,25 г 3 рази на день, інші 4 дні — по 0,25 г 2 рази на
день;
1-й день по 0,5 г 2 рази, 2-й — по 0,25 г 3 рази, у наступні 3-й, 4-й,
5-й — по 0,25 г 2 рази на день;
1-й день по 0,75 г 4 рази, 2-й — по 0,5 г 4 рази, тривалість лікування
—2 дні (рекомендована при свіжому трихомонозі з невеликою тривалістю
захворювання);
по 0,5 г 4 рази на день протягом 5—7 днів (рекомендована при хронічному,
ускладненому трихомонозі);
100 мл розчину, що містять 500 мг метронідазолу (метрагілу),
внутрішньовенно 3 рази на добу, 5—7 днів (при хронічному
трихомонозі, що не піддається лікуванню).
Тінідазол (фазижин):
– по 2 г одноразово; по 2 г усередину 1 раз на добу курсовою дозою 6 г
(при хронічному, ускладненому трихомонозі).
Орнідазол (тіберал):
по 0,5 г 2 рази на добу, 5 днів (при неускладненому трихомонозі);
по 0,5 г 2 рази на день, 10 днів (при хронічному, ускладненому
трихомонозі).
Нові препарати для лікування трихомонозу:
атрикан 250 — по 1 капсулі усередину 2 рази на день, 4 дні;
наксоджин (ниморазол) — 4 таблетки усередину одноразово;
ефлоран — курсова доза 2,0 г (таблетки по 0,4 г), одноразово 5 таблеток
або 2 таблетки зранку і 3 таблетки ввечері;
– макмірор — по 1 таблетці усередину 3 рази на день, протягом 7 днів.
Місцева терапія при трихомонозі може бути додатковим, але не
самостійним методом лікування (зважаючи на значне розповсюдження
трихомонад в різні відділи уростатевого тракту). Для місцевого лікування
застосовують: кліон Д — вагінальні таблетки (до піхви 1 раз на день, 10
днів); флагіл (метронідазол) — вагінальні кульки по 0,5 г (до піхви 1
раз на день, 6— 10 днів); макмірор — вагінальні свічки (до піхви 1 раз
на день, 10 днів) та ін.
При хронічному трихомонозі рекомендована специфічна вакцина —
солкотриховак R, яку можна вводити одночасно з хіміотерапією; повторна
вакцинація через рік.
Лікування вагітних рекомендується проводити після закінчення першого
триместру протитрихомонадними засобами (метронідазол 2 г усередину
одноразово, тиберал, атрикан 250 за вказаною вище схемою та ін.).
Контроль лікування у жінок проводять через 7—10 днів після закінчення
курсу. В подальшому дослідження проводять 3 рази після кожної
менструації з виконанням всіх вищенаведених вимог діагностики.
Генітальний кандидоз
Найбільш часто збудниками сечостатевих мікозів є дріжджеподібні гриби
роду Candida (С. albicans, С. tropicalis), іноді гриби роду Torulopsis,
Leptotrix. За відсутності патогенних чинників, що сприяють інфекції, при
нормальному функціонуванні імунної, гормональної систем вони займають
свою “екологічну нішу” серед нормальної флори статевих органів і не
спричиняють патологічних змін. Пусковими моментами є порушення біоцинозу
через застосування антибіотиків, кортикостероїдів, ендокринні
захворювання та ін.
Класифікація. Виділяють три клінічні форми сечостатевого кандидозу:
неускладнений кандидоз без патологічного фону (виникає під впливом
екзогенних факторів);
неускладнений кандидоз, обумовлений ендогенними причинами;
ускладнений висхідний урогенітальний кандидоз на тлі значного зниження
захисних сил організму.
Клініка. Неускладнений кандидоз без патологічного фону характеризується
м’яким перебігом з низькою інтенсивністю клінічних проявів
(вульвовагініт), виникає у зв’язку з впливом екзогенних факторів. Може
лікуватись препаратами місцевої дії. Бажане лікування статевого
партнера.
Неускладнений кандидоз, обумовлений ендогенними причинами, часто
супроводжується сечостатевою інфекцією (хламідіоз. гонорея), ендокринною
патологією (цукровий діабет), імунодефіцитом. Може мати стійкий,
хронічний перебіг з рецидивами, які супроводжуються вираженими
клінічними проявами (вульвовагініт, уретрит). Місцеве лікування викликає
тимчасове поліпшення, лікування без усунення патологічного тла
неможливе. Обов’язкове лікування статевого партнера.
Ускладнений висхідний урогенітальний кандидоз на тлі значного
імунодефіциту характеризується персистенцією і хронічним перебігом з
тимчасовим поліпшенням. Вимагає обов’язкового застосування системних
антимікотичних засобів та імуномодуляторів. Обов’язкове лікування
статевого партнера.
Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями
МООЗ).
1. Клініко-діагностичні дослідження.
1.1. Виявлення дріжджеподібних грибів у досліджуваному матеріалі при
вивченні нативного препарату.
1.2. Виявлення дріжджеподібних грибів у досліджуваному матеріалі,
забарвленому 1% водним розчином метиленового синього,
фуксину, генціанового фіолетового.
2. Культуральпе дослідження.
Виділення та індентифікація дріжджоподібиих грибів у культурі.
Виявлення у культурі колоній грибів з метою отримання спор. Лікування.
При виборі методу лікування треба враховувати клінічну
форму урогенітального кандидозу. Наводяться методики, рекомендовані
Інститутом дерматології та венерології АМН України. Препарати системної
дії:
Кетоконазол (нізорал) — по 0,2 г 2 рази на добу під час їжі 2 тижні,
потім 1 раз на добу до досягнення клінічного ефекту (не більше 6
місяців).
Флуконазол (дифлюкап, дифлазон, медофлюкон) — одноразово в дозі 150—300
мг. Потім для запобігання рецидивів застосовують по 150 мг один раз на
тиждень протягом тривалого часу (4—12 місяців). При стійких формах
генітального кандидозу приймають препарат усередину по 150—300
мг на день протягом до 7 діб.
Ітраконазол (орунгал) — при гострому сечостатевому кандидозі в дозі 200
мг 2 рази на добу протягом дня, потім 200 мг один раз на добу протягом
3-х днів. При хронічному урогенітальному кандидозі — по 200 мг 1 раз на
добу протягом 6 днів, потім протягом 3 менструальних циклів по 100 мг
один раз на день у перший день циклу. При хронічному, ускладненому,
рецидивуючому перебігу — по 0,1 г 2 рази на добу протягом 6 днів, потім
протягом 3—6 менструальних циклів по 0,1 г у перший день циклу.
– Тербінафін (ламізил) — по 0,25—0,5 г 1 раз на добу, 7—21 день.
Місцеве лікування
Для місцевого лікування застосовують різні препарати у вигляді
вагіналь-них таблеток, кульок, супозиторіїв, іноді кремів, які вводять
до піхви на ніч.
Антибіотики: ністатин, пімафуцин.
Похідні імідазолу: клотримазол (канестен, кандибене, гінолотрішін),
міконазол (гіно-дактарин, гінозол), еконазол (декалін, гіно-неварил),
ізокоїш-зо.і (гіно-травоген), тіоконазол (гіно-трозид), омоміказол
(мікогал).
Для місцевого лікування статевих партнерів (чоловіків) використовують
препарати у вигляді кремів (екзодерил, ламізил, нізорал та ін.).
Боротьба з мікотичною інфекцією включає дотримання правил особистої
гігієни, ефективне лікування статевих партнерів, адекватну імунотерапію.
Контроль виліковування проводиться шляхом триразового обстеження хворих
протягом З місяців.
При хронічному кандидозі показане обстеження з метою виявлення інших
місць ураження грибами.
Бактеріальний вагіпоз
Бактеріальний вагіноз характеризується змінами екосистеми піхви, які
полягають у заміщенні домінуючих в мікрофлорі вагіни мікроорганізмів
роду Lactobacillus асоціацією різних бактерій, в тому числі Gardnerella
vaginalis, анаеробів (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas,
Peptostreptococcus, Mobilun-cus), Mycoplasma hominis та ін. Всі
перераховані мікроби є представниками нормальної флори піхви, але при
бактеріальному вагінозі різко підвищується їх кількість, порушується
співвідношення аеробів та анаеробів (в нормі 1:5, при бактеріальному
вагінозі 1:100). Наслідком різкого зменшення або відсутності лактобацил
є підвищення рН вагінального середовища, що також сприяє розвитку різних
умовно-патогенних мікробів.
Клініка. Клінічні прояви бактеріального вагінозу не мають характерних
ознак, переважно жінки скаржаться на значні вагінальні виділення з
неприємним запахом “гнилої риби”. Ознаки запалення піхви відсутні, що
дозволяє диференціювати бактеріальний вагіноз із вагінітом. Клінічне
значення бактеріального вагінозу полягає в тому, що велика кількість
умовно-патогенних мікробів в піхві є фактором ризику виникнення
висхідної інфекції, а також розвитку запалення у статевого партнера.
Наслідком бактеріального вагінозу може бути хронічне запалення верхніх
відділів статевого тракту жінки; інфекційні ускладнення після
гінекологічних операцій, абортів; акушерські ускладнення (мимовільні
аборти, передчасні пологи, хоріонамніонит, післяпологовий ендометрит,
внутрішньоутробне інфікування плода).
Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями
МООЗ).
1. Клініко-діагностичні дослідження.
Визначення рН у піхвовому секреті (> 4,5 ).
Виявлення амінного запаху в піхвовому секреті (1 краплю 10% розчину
гідроксиду калію додають до виділень з піхви, нанесених на предметне
скло).
2. Бактеріоскопічні методи.Мікроскопічне дослідження препарату,
забарвленого метиленовим синім.
Мікроскопічне дослідження препарату, забарвленого за модифікованим
способом Грама (виявлення “ключових клітин”, які є наслідком всідання на
епітеліальні клітини стінки піхви великої кількості мікробів, кількість
лейкоцитів не перевищує норму).
3. Бактеріологічний метод дослідження.
Лікування. Для досягнення успіху лікування бактеріального має
відбуватися в 2 етапи: на першому проводиться антибактеріальне лікування
статевих партнерів, на другому — необхідно сприяти відновленню
вагінального біоценозу у жінок.
I етап — застосовують препарати імідазолів або антибіотики групи
лінкозамідів.
Метронідазол — по 0,5 г 2—3 рази на добу протягом 7 діб.
Метронідазол-гель (0,75%) — інтравагінально по 5,0 г на добу, 7 днів.
Далацин ІД (кліндаміцина гідрохлорид) — по 300 мг 2 рази на добу
протягом 7 днів.
Далацин, вагінальний крем (2%) — інтравагінально по 5,0 г на добу, З — 6
днів
– Далацин, піхвові супозиторії — до піхви 1 раз на добу, 3—6 днів.
Статевим партнерам призначають метронідазол або далацин усередину за
наведеною схемою.
II етап — застосовують препарати, які містять лактобацили; еубіотики,
вакцини.
Вагілак (леофілізовані лактобацили) — по 1 капсулі до піхви на ніч, 10
днів.
Ацилак (піхвові свічки) — 1 — 2 рази на день, 10 днів.
Солкотриховак R — вакцина зі спеціальних штамів лактобацил, по 0,5 мл З
рази з інтервалом 3 тижні; повторна вакцинація через рік — 0,5 мл.
Контроль лікування проводиться після закінчення другого етапу. Хвору
можна вважати вилікуваною при відновленні вагінального біоценозу.
Генітальний герпес
Збудниками генітального герпесу є 2 типи вірусу простого герпесу Herpes
Simplex І (ВПГ-1) та Herpes Simplex ІІ( ВПГ-2). В 90% випадків
захворювання никликає ВПГ-2, в той час як ВПГ-1 — лише 10%. Інфекція
передається переважно при сексуальних контактах від хворого або носія
ВПГ, який не має клінічних симптомів. Ризик неонатального інфікування
залежить від форми захворювання у матері і складає від 0,01% до 75%, в
5% може виникати внутрішньоутробне інфікування ВПГ-2.
Виділяють три форми герпетичної інфекції:
первинна інфекція, коли людина вперше зустрічається з ВПГ і у неї немає
антитіл до нього;
непервинна інфекція спостерігається у пацієнток, які вже мають антитіла
до одного з типів ВПГ. При цьому найчастіше зустрічається варіант, коли
людина вже має антитіла до ВПГ-1, а вперше інфікується ВПГ-2;
рецедивуюча інфекція діагностується у пацієнток, які мають антитіла до
реактивованого ВПГ. Факторами, які сприяють рецидивам є: зниження
імунологічної реактивності, переохолодження, інтеркурентні захворювання,
інвазивні маніпуляції (аборт, введення ВМС, діагностичне
вишкрібання) та ін.
Класифікація згідно з МКХ-10:
герпесвірусна інфекція генітальна та урогенітальна.
Залежно від локалізації та ступеня ураження виділяють три стадії:
стадія — ураження зовнішніх статевих органів;
стадія — ураження піхви, цервікального каналу, уретри;
стадія — ураження ендометрія, маткових труб, сечового міхура. Клініка.
Характерна локалізація генітального герпесу — малі та великі
статеві губи, вульва, клітор, вагіна, шийка матки. При рецидивах
інфекція може проникати висхідним шляхом в ендометрій, придатки матки,
сечовий міхур і викликати їх специфічне ураження. Генітальний герпес
характеризується періодичною появою на шкірі та слизових статевих
органів вогнищ ураження з активним виділенням ВПГ. Розподіляють наступні
клінічні форми:
маніфестна — характеризується болем в зоні вульви, подразненням,
свербінням. Потім з’являються везикульозні елементи, які можуть
супроводжуватися болем, а також ознаками загального нездужання, високою
або субфебрильною температурою. В подальшому на місці везикул
утворюються ерозії, які поступово епітелізуються, потім спостерігається
безсимптомне злущення епітелію, яке продовжується 2 тижні. Загальна
тривалість клінічних проявів складає до 5—6 тижнів;
атипова — характеризується тим, що вогнища ураження виглядають як
тріщини слизової вульви, іноді як набряк вульви. Тріщини самостійно
епітелізуються протягом 5—7 днів;
абортивна форма спостерігається у пацієнток, що раніше отримували
противірусну терапію. Вогнище ураження минає стадії, характерні для
маніфестної форми, а виглядає як пляма чи папула, що свербить;
субклінічна форма характеризується мікросимптоматикою: короткочасні
прояви на зовнішніх геніталіях, які швидко проходять.
Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями
МООЗ).
Цитологічні методи.
Виділення та ідентифікація вірусу герпесу.
Виявлення вірусного антигену імуноферментним методом.
Серологічні дослідження (виявлення антитіл).
Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).
Лікування. Зважаючи на те, що герпетичні ураження мають тенденцію до
рецидивів та хронічного перебігу, передбачається комплексний підхід до
лікування з використанням етіотропних противірусних препаратів,
імуности-муляторів, фізіотерапевтичних засобів.
Противірусні препарати, рекомендовані Інститутом дерматології і
венерології АМН України.
Ацикловір (зовіракс)— може бути призначений усередину, внутрішньовенно,
місцево.
Оральні препарати показані при ураженнях шкіри і слизових оболонок —
таблетки по 200, 400, 800 мг і суспензії по 200—400 мг ацикловіру на
кожні 5 мл. Призначають одну з цих доз 5 разів на день, через кожні 4
години, виключаючи нічну дозу, протягом 5—7 —-10 днів. Лікування
потрібно починати якомога раніше після появи герметичних уражень. У
хворих з частими рецидивами проводять тривале лікування ацикловіром у
дозі 400 мг 2 рази на день протягом 3—18 місяців.
Внутрішньовенні препарати показані при ускладнених формах
герпе-свірусної інфекції, а також пацієнтам з імунодефіцитом — ампули по
250 мг ацикловіру. Доза 5 — 10 мг/кг уводиться крапельно протягом однієї
години кожні 8 годин. Тривалість курсу — 5—10 днів. Таке ж лікування
застосовують у вагітних.
Ацикловір для місцевого застосування у вигляді 5% крему наносять 5 разів
на добу на вогнища уражень відразу після перших симптомів протягом 5—10
днів. Крем не слід наносити на слизові оболонки піхви, рота.
Валацикловір (вальтрекс) — призначається по 500 мг 2 рази на день або по
250 мг 3 рази на день протягом 5—10 днів. Для профілактики рецидивів —
по 125 мг 2 рази на день тривалий час.
Інші противірусні препарати.
Фамцикловір — таблетки по 0,25 г 2 рази на день протягом 5 днів.
Алпізарин — таблетки по 0,1 г 3 рази на день протягом 15—20 днів.
Рібаміділ (віразол, рібавірин) — таблетки по 0,2 г 3 рази на день
протягом 7—14 днів.
Мегосин — мазь 3%, місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом 5—7
днів.
Госипол — лінімент 3%, місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом 5—7
днів.
Оксолінова мазь 0,25 — 3% , місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом
5—7 днів.
Для імунотерапії застосовують переважно інтерферони або індуктори
інтерферонів.
Гропринозин — по 500 мг 4 рази на день після їжі протягом 7 днів, після
чого призначається ацикловір. Через 8 днів гропринозин повторюють за
тією ж схемою.
Циклоферон — випускається в ампулах по 2 мл ( 250 мг 12,5% розчину),
уводиться внутрішньом’язово або внутрішньовенно 1 раз на добу на 1, 2,
4, 6, 8, 10 та 12 день лікування.
Неовір — призначають по 250 мг, внутрішньом’язово з інтервалом 18— 36
годин.
Патогенетична і симптоматична терапія герпетичних уражень включає
стимуляцію неспецифічної реактивності організму (алое, вітаміни),
антигіс-тамінні препарати (супрастин. тавегіл, ебастин, фексофенадин). У
випадку тяжкого перебігу з інтоксикаційним синдромом проводиться
внутрішньовенно дезінтоксикаційна терапія.
Змішані інфекції сечостатевих органів (мікст-іифекції)
Особливістю сучасного перебігу всіх урогенітальних інфекцій є часта
асоціація збудників, що передаються статевим шляхом, між собою, а також
включення бактерій, які звичайно колонізують піхву та нижній відділ
церві-кального каналу (індигенну флору). Хламідії, віруси, уреаплазмн,
мікоплазми практично не зустрічаються як монозбудники інфекції
геніталій.
Треба відзначити, що на сьогодні спостерігається неухильна тенденція до
асоціації цих збудників, виникнення так званих мікстінфекцій. Це значно
погіршує перебіг та прогноз захворювання. Згідно з даними різних
авторів, асоціації хламідій з гонококами спостерігаються в 30—40 %
випадків, з уреаплазмою — в 20—25 %; з трихомонадою — до 30 %. Одночасно
три різні інфекції зустрічаються у 10—12 %, 4—5 збудників — у 5—6 %
хворих. Як правило, в цих асоціаціях знаходяться і умовно-патогенні
представники мікроцинозу нижніх відділів статевих органів жінки, серед
яких переважають факультативні анаероби (стафілококи, ентеробактерії —
кишкові палички) та облігатні анаероби, що не утворюють спор
(бактероїди).
Велика кількість запальних захворювань статевих органів (ЗЗСО) своїм
первинним виникненням зобов’язана проникненню екзогенних мікробів, що
передаються статевим шляхом. При достатній інфікуючий дозі або при
зниженні колонізаційної резистентності ці збудники, завдячуючи своїм
біологічним властивостям, здатні проникати через неуражені слизові
оболонки. До патологічного процесу, який викликають сексуально
трансмісійні інфекції, може приєднатися будь-який інший мікроорганізм з
числа вагінальних мешканців. Через низьку вірулентність вони відіграють
певну роль лише при зниженні імунного статусу макроорганізму, порушенні
тканинних бар’єрів (при інвазійних втручаннях), коли одержують здатність
залишати нормальні біотопи на поверхні вагіни та вкорінюватися до
внутрішнього стерильного середовища верхніх відділів цервікального
каналу, матки, маткових труб. В цій вторинній інфекції має значення
кількість вагінальних мікробів (наприклад, при бактеріальному вагінозі),
оскільки велика чисельність створює умови для подолання природних
захисних бар’єрів і просування індигенної флори до верхніх відділів
статевого тракту. Ураження слизових оболонок внаслідок впливу сексуально
трансмісійної інфекції чи механічного ушкодження (при штучному аборті,
вишкрібанні матки, невдалому введенні внутрішньоматкового контрацептиву
і т. ін.) сприяє виникненню захворювання.
Для ЗЗСО жінок є характерним, що захворювання починається з ураження
епітелію та залоз шийки матки, звідки йде розповсюдження в порожнину
матки та маткові труби. Більшість збудників мікст-інфекцій уражають
переважно клітини циліндричного епітелію, за винятком трихомонад,
гарднерел та грибів, які здатні розмножуватися у вагіні.
У результаті дії мікробів, що вражають тканини, настає відповідна
реакція організму, як безпосередня — у вогнищі вкорінення, так і
загальна — з втягнен-ням різних систем та органів. Розвивається
запальний процес з деструкцією паренхіми та вивільненням біологічно
активних речовин, судинними реакціями з ексудацією, фагоцитозом,
підсилюванням проліферативних процесів.
Відновлення тканин у зоні запалення та завершення запального процесу
може бути повним та неповним. В останньому випадку в сформованій
рубцевій тканині можуть залишатися осумковані чи депоновані життєздатні
мікроби. Особливо це стосується анаеробів, хламідій. При виникненні
сприятливих умов вони можуть знову почати розмножуватись та викликати
нове загострення запального процесу.
Все це треба враховувати при лікуванні як гострих, так загострених
хронічних запалень жіночих статевих органів.
СНІД
Збудник синдрому набутого імунодефіциту — вірус імунодефіциту людини
(ВІЛ), який належить до родини ретровірусів. При потраплянні в організм
ВІЛ уражує клітини, які мають СД-рецептори — лімфоцити,
моноцити, макрофаги, ендотеліальні клітини судин та ін. Всередині
уражених клітин на матриці вірусної РНК синтезується ДНК, яка
вбудовується в хромосоми клітини-хазяїна. В міру того, як розвивається
хвороба, відбувається зниження клітинного імунітету, що призводить до
розвитку інфекційних ускладнень різної етіології (вірусної, мікотичної,
бактеріальної), а також злоякісних новоутворень (саркоми Капоши,
неходжкінської лімфоми та ін.).
Основні епідеміологічно загрозливі біологічні рідини, що містять ВІЛ:
кров, сперма, вміст каналу шийки матки, грудне молоко. Вміст ВІЛ в слині
низький, тому епідеміологічна загроза цієї рідини низька.
Клініка. В розвитку хвороби виділяють інкубаційний період та 5 стадій.
Інкубаційний період — 6—12 тижнів. Дуже рідко він може тривати до 2—9
років.
— стадія гострих захворювань з підняттям температури впродовж до
1—2 місяців.
— стадія безсимптомного носійства, триває від місяца до декількох років.
— стадія генералізованої лімаденопатії. Частіше збільшуються шийні,
поперекові, пахвинні та пахвові лімфовузли.
4 — стадія СНІД-асоційованого комплексу, коли розвиваються
порушення імунної системи.
5 — стадія СНІД. Розвивається різна, важка вісцеральна патологія
інфекційного і неопроліфераційного генезу.
Діагностика. Виявлення СНІДу базується на епідеміологічному анамнезі,
клініці, лабораторному підтвердженні діагнозу. Використовують наступні
лабораторні методи — вірусологічні, серологічні (виявлення антитіл
методом ІФА).
Лікування. Для лікування використовують комбінації різних груп
противірусних препаратів — зідувудин, зальцитабін, діданозин, ставудин,
ламівудин. Використовують також інгібітори ВІЛ-протеаз (саквінавір,
ритонавір та ін.) та інгібітори зворотної транскриптази (невіпамир,
атевірдин).
Тестові запитання для контролю вихідного рівня знань
1. Який з перерахованих симптомів не характерний для бактеріального
вагінозу?
А. Відсутність болю.
Б. Виділення з піхви із запахом “гнилої риби”.
В. Гіперемія слизової піхви.
Г. Виявлення “ключових клітин”.
Д. РН вагінальних виділень 5,2.
2. Який з перерахованих препаратів застосовують для лікування
генітального кандидозу?
A.Ампіцилін.
Б Ністатин.
B.Еритроміцин.
Г. Гідрокортизон.
Д. Тетрациклін.
3. Для герпесвірусної інфекції жіночих статевих органів є характерним
все перераховане нижче, крім:
A. Висока контагіозність.
Б. Статевий шлях передачі.
B. Перебіг з рецидивами.
Г. Везикульозні утворення в зоні вульви. Д. Переважне ураження маткових
труб.
4. Які препарати з перерахованих застосовують для лікування генітального
герпесу?
А. Далацин.
Б. Поліжинакс.
В Зовіракс.
Г. Золадекс.
Д. Всі перераховані препарати.
Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань
Задача № 1. Хвора 32 років скаржиться на біль при сечовипусканні,
підвищення температури до 37,4° . Незаміжня, має декілька статевих
партнерів. При гінекологічному дослідженні: зовнішні статеві органи без
патології. Слизова зовнішнього отвору уретри гіперемована. Слизова піхви
без патології. Шийка матки циліндрична, гіперемія зони зовнішнього
отвору цервікального каналу. Внутрішні статеві органи без патології.
Виділення гноєподібні.
Призначте план обстеження хворої. Встановіть попередній діагноз.
Задача № 2. У хворої, яка описана в задачі № 1, при бактеріоскопії
виділень з уретри та цервікального каналу виявлені грамнегативні,
внутрішньоклітинні диплококи бобовидної форми, кількість лейкоцитів до
100 в полі зору.
Встановіть кінцевий діагноз, призначте лікування.
Задача № 3. Хвора 26 років скаржиться на значні виділення з піхви із
неприємним запахом “гнилої риби”. При гінекологічному дослідженні:
зовнішні статеві органи та слизова піхви без ознак запалення. Виділення
з піхви значні, водянисті, з неприємним запахом. Внутрішні статеві
органи без патології.
При бактеріоскопії виявлені “ключові клітини”. Встановіть діагноз,
призначте лікування.
Задача № 4. Хвора 24 років скаржиться на біль при сечовипусканні,
печіння в ділянці вульви, значні виділення з піхви. Захворіла через 3
дні після незахишеного статевого контакту. При гінекологічному
дослідженні: гіперемія, набряк вульви, слизової піхви. Виділення з піхви
у великій кількості, пінисті, зеленкуватого кольору. Внутрішні статеві
органи без патології.
Складіть план обстеження хворої. Встановіть попередній діагноз. Складіть
план лікування на підставі попереднього діагнозу.
Задача № 5. У хворої 24 років з вагітністю 20—22 тижні в процесі
обстеження виявлений хламідіоз.
Призначте лікування.
Задача № 6. Хвора 27 років скаржиться на біль, печіння в зоні вульви,
біль при сечовипусканні, підвищення температури до 37,7° . При
гінекологічному обстеженні: на шкірі та слизовій зовнішніх статевих
органів виявлені везикули з прозорим вмістом, розміром від 2 мм до 5 мм,
гіперемією навколо везикул. Набряк малих і великих статевих губ. Слизова
піхви без патології. На шийці матки гіперемія в зоні зовнішнього отвору
цервікального каналу. Внутрішні статеві органи без патології.
Складіть план обстеження. Встановіть попередній діагноз. Складіть план
лікування за попереднім діагнозом.
ТУБЕРКУЛЬОЗ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
Науково-методичне обгрунтування теми
Туберкульоз жіночих статевих органів складає 2—18% від загальної
захворюваності на запальні процеси статевих органів і є причиною таких
ускладнень, як безпліддя, перитоніт, утворення фістул з проривом в
сечовий міхур, пряму кишку, черевну порожнину, кишечник та ін. Тому
знання етіології, методів діагностики та лікування туберкульозу жіночих
статевих органів необхідно лікарю будь-якого профілю у його практичній
діяльності.
Зміст навчального матеріалу
Туберкульоз статевих органів в жінок є однією з форм загального
захворювання на туберкульоз, викликаного мікобактеріями туберкульозу
(людського, бичачого та пташиного типів), які проникають до статевих
органів жінок з первинного вогнища (як правило, легень) гематогенним,
лімфогенним шляхом або з враженої очеревини на суміжні органи. У
більшості хворих дисемінація в статевих органах тривалий час залишається
латентною до виникнення умов, які сприяють активізації процесу (менархе,
початок статевого життя, аборти, пологи, неспецифічні запальні
захворювання та ін).
Найчастіше (80—90%) процес локалізується у маткових трубах (звичайно
двобічне ураження), у матці, яка вражається у разі процесу в маткових
трубах у 25 % випадків, а ізольовано — у 5 %. Яєчники втягуються у
процес звичайно за ураження маткових труб (періоофорит), первинне
ураження (3 %), ураження шийки матки (3—5%), піхви і зовнішніх статевих
органів (0,5—1%).
Класифікація туберкульозу жіночих статевих органів та посттуберкульозних
змін
А. Туберкульоз з наявністю ознак активності
Клінічна форма з незначними запальними змінами.
Клінічна форма з вираженими запальними змінами (тубооваріальні
утворення).
Клінічна форма з наявністю туберкуломи. При кожній формі процес
поділяють за:
характером перебігу (гострий, підгострий, хронічний);
розповсюдженістю (з ураженням маткових труб, яєчників, матки, шийки
матки, піхви, зовнішніх статевих органів, з ураженням
очеревини та прилеглих органів, з асцитом);
фазами (інфільтрація, розсмоктування, вапнування, рубцювання);
бактеріовиділенням (БК+ та БК- у засівах менструальної крові та
виділеннях зі статевих шляхів в міжменструальний період).
Б. Віддалені наслідки клінічно вилікуваного туберкульозу
Рубцево-спаєчна форма (рубці та плоскі зрощення в ділянці внутрішніх
статевих органів та поміж органами малого таза).
При збиранні анамнезу слід звернути увагу на контакт із хворими на
туберкульоз, розвиток у дитинстві, перенесені захворювання. Визначаються
симптоми захворювання, схожі на ознаки туберкульозу (плеврит,
лімфаденіт, порушення функції кишок тощо).
У разі туберкульозу жіночих статевих органів скарги хворих різноманітні:
біль у низу живота, у попереку, надмірні білі, порушення менструальної
функції, безпліддя при порівняно тривалому перебігу захворювання.
Загальні зміни в організмі хворих на туберкульоз жіночих статевих
органів проявляються симптомами туберкульозної інтоксикації — порушенням
загального стану, слабкістю, швидкою втомлюваністю, фібрилітетом або
субфібрилі-тетом, порушенням нейроендокринної системи, змінами
морфологічного складу крові, протеїнограми, появою С-реактивного білка,
збільшенням сіалових кислот в крові, імунологічними зрушеннями,
артеріальною гіпотонією.
Об’єктивні дані гінекологічного дослідження визначаються локалізацією і
ступенем розвитку процесу.
Туберкульозний сальпінгіт.
Ексудативна форма (підгострий перебіг, специфічний гідросальпінгс,
наявність двобічних позаматкових мішечкоподібних утворень, болісних при
пальпації, туберкульозні горбики сакатного перетоніту. Деструкція
туберкульозного процесу з утворенням казеозних мас супроводжується
септичним станом).
Казеозна форма (зустрічається переважно в дитячому віці, в період
статевого дозрівання, після аборту і пологів. Важкий перебіг,
значно виражена туберкульозна інтоксикація, конгломерат органів малого
таза, розвиток важкого пельвіоперитоніту).
Продуктивна форма (прихований перебіг, стерта клінічна картина, розвиток
у м’язовому шарі труби фіброзної тканини і склеротичних процесів,
флеболіти. У разі ексудативного перитоніту — осумковані порожнини в
ділянці малого таза, наповнені рідиною).
Туберкульозний ендометрит (як наслідок низхідного процесу із слизової
маткових труб — наявність менометрорагій, альгодисменореї, первинна
аменорея, синехії, первинна безплідність, ациклічні маткові кровотечі,
розвиток піометри).
Протікає у вигляді дифузної форми (вражається весь ендометрій) і
вогнищевої форми.
Туберкульоз шийки матки (вражається слизова оболонка каналу шийки матки,
піхвової частини, нерідко з одночасним ураженням ендометрія, що
проявляється поліпозними розростаннями у шийці матки).
Туберкульоз яєчників (спостерігається рідко і поєднується з
туберкульозом маткових труб (симптоми, характерні для конгломератних
форм туберкульозу, безплідність, порушення менструального циклу, болі у
низу живота і попереку)).
Туберкульоз вульви (зустрічається рідко. Діагностика не складна —
доступність матеріалу для біопсії).
Діагностика
1. Імунобіологічний метод:
внутрішньошкірна проба Манту (позитивна не тільки у випадку
вираженого туберкульозу,а й в разі інфікування туберкульозом у
минулому);
проба Коха (підшкірне введення туберкуліну 0,2—0,3 мл в розведенні
1:2000, супроводжується розвитком загальної, місцевої та вогнищевої
реакцій) є більш специфічною. Результати проби оцінюються через 48 і 72
години. Об’єктивність підтверджується лабораторними показниками: змінами
гемограми (підвищення числа лейкоцитів за рахунок моноцитів і
еозинофілів і зменшення кількості лімфоцитів) і протеїноірами
(зменшення кількості альбумінів і підвищення рівня глобулінів), падіння
білкового коефіцієнта), появою С-реактивного білка, збільшенням
вмісту сіалової кислоти, підвищенням пошкодження нейтрофільних
гранулоцитів і реакції бласттрансформації.
2. Бактеріологічний метод (досліджуються менструальна кров і елементи
ендометрія при діагностичному вишкрібанні, рідина із черевної порожнини,
одержана під час пункції, тканини видалених органів, пунктати
тубооваріаль- них утворень та ін.). Більш надійним є біологічний метод —
щеплення патологічного матеріалу гвінейським свинкам.
3. Гістологічний метод — видалення органа і біопсія матеріалу — найбільш
достовірний метод. Виявлення гігантоклітининих елементів або
епітеліоїдноклітинних гранульом з вогнищами некрозу є безсумнівним
підтвердженням туберкульозної природи процесу.
Крім цього, застосовують гістохімічні реакції— виявлення РНК у клітинних
інфільтратах.
Рентгенологічний метод є обов’язковим при обстеженні хворих на
туберкульоз. Проводять метросальпінгографію з одночасною рентгенопнев-
мопельвіографією і лапароскопією. На рентгенограмі маткові труби
візуалізуються у вигляді “шпильок”, “чоток”, “дрючків”, ампула не
прохідна. Просвіт ампули маткової труби заповнений рідиною, яка
після змішування з йодоліполом нагадує “ікру”. Під час
дослідження матки виявляється зменшення її розміру, деформація
порожнини, зміна рельєфу слизової оболонки з утворенням зубчатих
контурів, кальцифікати, “ходи”, інтравазати.
Лапароскопія дозволяє встановити ступінь розповсюдження процесу, інші
гінекологічні захворювання для правильного комплексного лікування
хворих.
Імунологічні методи (реакція бласттрансформації лімфоцитів,
розеткоутворення, інгібування міграції лейкоцитів з туберкуліном,
визначення вмісту імуноглобулінів в сироватці крові тощо) не є
специфічними, але дають можливість вивчити стан реактивності організму.
Лікування туберкульозу жіночих статевих органів проводять гінеколог,
фтизіатр або фтизіогінеколог в туберкульозному диспансері або в жіночій
консультації. Лікування проводиться безперервно протягом не менше року
із застосуванням комплексу препаратів.
1. Специфічна хіміотерапія. Найкращий ефект досягається у разі введення
антибіотиків у вогнище ураження через день (15—20 ін’єкцій); після чого
переходять на внутрішньом’язове введення препаратів протягом 2—3 міс.
залежно від перебігу і гостроти процесу в комбінації з похідними
ізонікотинової кислоти.
Препарати 1-го ряду:
фтивазид (тубазид) по 0,5 г 2—3 рази на добу;
ізоніазид 0,3—0,6 г на добу;
салюзид 5—10 % — 10 мл вводять через задню частину склепіння піхви 20
ін’єкцій шляхом інстиляції у порожнину матки.
Препатрати 1І-го ряду:
натрію парааміносаліцилат — усередину по 2—3 г на прийом (до 12 г на
добу);
тибон до 0,1 г на добу;
піразинамід (1,5—2 г на добу);
циклосерин (0,5—0,75 г на добу);
етіонамід, протіонамід (0,75—1,0 на добу );
етамбутол (0,8—1,6 на добу);
– біоміцин (флороміцин сульфат — 1,0 в/м на добу).
Гормональна терапія зменшує інтенсивність запальної реакції.
Застосовують преднізолон, гідрокортизон. Лікування починають з 25
мг/добу у поєднанні з регіонарним уведенням стрептоміцину, потенціюючи
його дію. Потім дозу збільшують до 50, 75, 100 мг залежно від стану
хворої і важкості процесу.
Ферментотерапія (лідаза по 32—64 У О у поєднанні зі стрептоміцином,
гідрокортизоном через задню частину склепіння піхви або шляхом
гідротубації через день 10—15 p., хімотрипсин — електрофорез з 1%
розчином) показана в стадії стабілізації і розсмоктування.
Вітамінотерапія (тіамін, піридоксин, пантотеат кальцію, аскорбінова
кислота). Протианемічна терапія.
Фізіотерапевтичні методи: УЗ (після тривалої антибактерішіьної терапії).
6. Санаторно-курортне лікування показане поза гострою стадією
(Південний берег Криму).
Прогноз у більшості випадків сприятливий.
Реабілітація полягає у відновленні працездатності знижених або втрачених
функцій жіночого організму. Повна реабілітація можлива лише за умов
ранньої діагностики, максимально раннього і адекватного консервативного
лікування, своєчасного оперативного лікування за наявності відповідних
показань, в комплексі з санаторно-курортним ліуванням, фізіотерапією,
ЛФК.
Хворі на туберкульоз непрацездатні в гострій і підгострім стадії
захворювання. Після закінчення повного курсу лікування можливе повне
відновлення працездатності (з урахуванням професії).
Профілактика
Своєчасне виявлення, взяття на облік і детальне обстеження хворої на
туберкульоз ЖСО з метою виявлення (або виключення) ураження
туберкульозом інших органів. Жінки з екстрагенітальними формами
туберкульозу повинні бути обстежені гінекологом.
Заходи з охорони здоров’я дітей і попередження зараження дорослих:
вакцинація новонароджених, охорона праці підлітків та дорослих,
санітарна просвіта.
Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань
1. Хвора Л. 35 років звернулась до лікаря із скаргами на біль
пульсуючого характеру унизу живота, рідкі безбарвні білі,
періодичне підвищення температури до 38°С. Останні півроку менструації
не регулярні, відмічаються менорагії. З анамнезу також встановлено, що
хвора тривалий час знаходиться на обліку в туберкульозному диспансері з
приводу туберкульозу легень.
При дворучному гінекологічному дослідженні у ділянці придатків матки
визначаються двобічні утворення розміром 5,5×4,5 см, болючі при
пальпації, обмежені в русі. Змін з боку матки, параметріїв не виявлено.
Попередній діагноз. Складіть план обстеження хворої.
У хворої А. 52 років виявлено туберкульоз піхвової частини шийки матки.
Який обсяг обстеження і лікування слід призначити даній хворій?
Хвора В. 56 років лікувалась з приводу туберкульозного ендометриту
протягом 7 місяців, але консервативне лікування бажаного ефекту не дало.
Яка подальша тактика лікування даної хворої?
Хвора С, 14 років лікується з приводу туберкульозу легень протягом 1
місяця. Оперативних втручань не було.
При ректальному дослідженні придатки збільшені, болючі при пальпації.
Патологічних змін з боку матки, параметріїв не виявлено. Який ймовірний
діагноз? Складіть план обстеження для уточнення діагнозу.
РЕГУЛЯЦІЯ ФУНКЦІЇ РЕПРОДУКТИВНОЇ
СИСТЕМИ. МЕТОДИ ОЦІНКИ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО
СТАНУ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ
Науково-методичне обгрунтування теми
Зміни в організми жінки, що відбуваються протягом менструального циклу,
а також його регуляція і порушення є однією з актуальних проблем
медицини, оскільки з цією функцією жіночого організму пов’язано багато
інших: дітородна, регуляція сім’ї, непліддя, запальні захворювання,
питання контрацепції, канцерогенезу та ін. З усіх гінекологічних
захворювань на порушення менструального циклу припадає 20%. Це
призводить до високої втрати працездатності, розвитку нейропсихічних
ускладнень, інвалідизації жінок. Лікарю будь-якої спеціалізації
необхідні міцні знання з даної патології, бо дуже часто доводиться
зустрічати її у хворих чи бачити наслідки цієї патології.
Зміст навчального матеріалу
Репродуктивна система є функціональною, тобто інтегральним утворенням,
яке включає центральні і периферійні ланцюги і працює по принципу
зворотного зв’язку, тобто зворотної аферентації про кінцевий зв’язок.
Особливістю репродуктивної системи є забезпечення репродукції, тобто
існування виду. Репродуктивна система жінки досягає оптимальної
функціональної активності у віці 16—17 років, коли організм готовий до
репродукції. В 45 років згасає репродуктивна, а в 55 років — гормональна
функція.
Репродуктивна система організована за ієрархічним принципом: в ній
виділяють 5 рівнем, кожен з яких регулюється вищерозташованими
структурами за механізмом зворотного зв’язку.
Першим рівнем є тканини-мішені — місця дії гормонів. До них належать
статеві органи, молочні залози, волосяні фолікули, шкіра, кістки, жирова
тканина. Клітини названих тканин і органів містять рецептори до статевих
гормонів. Цитозол-рецептори — рецептори цитоплазми — мають специфічну
вибірність до естродіолу. прогестерону, тестостерону.
Вільна молекула стероїдного гормону захоплюється специфічним
цитозол-рсцептором білкової природи, і утворений комплекс транслоцюється
в ядро клітини. В ядрі виникає новий комплекс з ядерним білковим
рецептором, цей комплекс зв’язується з хроматином, який регулює
транскрипцію мРНК, що бере участь у синтезі специфічного тканинного
білка.
До першого рівня репродуктивної системи належить внутрішньоклітинний
медіатор — цАМФ (циклічна аденозинмонофосфорна кислота), яка регулює
метаболізм в клітинах органа-мішені.
До першого рівня відносяться також міжклітинні регулятори —
простагландини, які утворюються із ненасичених жирних кислот. Дія
простагландинів реалізується через цАМФ.
Другий рівень репродуктивної системи яєчники, в них відбувається синтез
стероїдних гормонів та розвиток фолікулів.
Процес фолікулогенезу починається в антенатальному періоді, коли
закладається близько 400—450 млн. примордіальних фолікулів, та
закінчується в постменопаузальному.
Основна маса фолікулів (90%) піддається атретичмим змінам і тільки 10%
проходить повний цикл розвитку до преовуляторного фолікула, овулює і
перетворюється в жовте тіло.
Причини, через які відбувається відбір і подальший розвиток домінантного
фолікула із величезної кількості примордіальних фолікулів, ще остаточно
не з’ясовані. Домінантний фолікул вже в перші дні менструального циклу
має діаметр 2 мм і до 14 доби збільшується до 20 мм. За цей час об’єм
фолікулярної рідини і кількість клітин гранульозного шару збільшується в
100 разів.
В організмі жінки синтезуються 3 групи стероїдних гормонів: естрогени
(естрадіол, естрон, естріол), гестагени (прогестерон,
17-оксипрогестерон) і андрогени (андростендіон і
дегідроепіандростерон).Сам процес овуляції представляє собою розрив
базальної мембрани домінантного фолікула і кровотечу із зруйнованих
капілярів, які оточують. текаклітини. Розрив фолікула відбувається під
впливом ферменту колагенази. простагландинів F2—і Е2, окситоцина і
релаксину. Після виходу яйцеклітин в порожнину фолікула вростають
капіляри; гранульозні клітини підлягають. лютеїнізації; відбувається
збільшення в них цитоплазми і утворення ліпідних включень. Цей процес
призводить до утворення жовтого тіла, клітини якою екскретують
прогестерон. Клітини гранульози і тека-клітини синергічно беруть участь
в синтезі естрогенів, клітини текальної оболонки є голошиїм джерелом
андрогенів, які в незначній кількості синтезуються і в сіромі,
прогестерон синтезується в тека-клітинах та клітинах гранульози.
Материнською субстанцією для усіх стероїдних гормонів є холестерин
ліпопротеїн низької щільності.
Під впливом ЛГ із холестерину синтезуються андрогени, які з током крові
потрапляють в гранульозні клітини фолікула і в них ароматизуються в
естро-гени. Ці дані підтверджуються великим вмістом ароматаз в
гранульозних клітинах зріючого фолікула, а також високим змістом
простагландину F2 в фолікулярній рідині. В яєчниках в ранню фолікулярну
фазу менструального циклу секретизується 60—100 мкг естрадіолу, в
лютеїнову фазу — 270 мкг в момент овуляції — 400—800 мкг на добу.
Прогестерон синтезуєтьсяі в яєчниках в кількості 2 мг/добу в фолікулярну
фазу та 25 мг/добу в лютеїнову фазу.
В яєчниках синтезуються наступні андрогени: андростендіон, попередники
тестостерону, в кількості 1,5 мг/добу і стільки ж андростендіону в
наднирниках. 15% тестостерону під впливом ензимів ароматизується в
дегідротестосгерон — найбільш активний андроген. Кількість його в
жіночому організмі складає 75 мг/добу.
В яєчниках синтезуються також простагландини, які відносяться до
фосфоліпідів. Простагландини посилюють скорочувальну актиність
контрактильних елементів внутрішньої оболонки фолікула.
Третім рівнем репродуктивної системи є гіпофіз, точніше його передня
доля — аденогіпофіз, який секретує гонадотропні гормони: лютеїнізмомми
гормон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), пролактин (ПРЛ).
Під впливом ФСГ відбувається ріст та розвиток фолікула, під час якою
виникає проліферація клітин гранульози, синтез рецепторів ЛГ па поверхні
клітин гранульози, синтез ароматаз, сприяння овуляції.
Під впливом ЛГ відбувається синтез естрадіолу в клітинах гранульомного
мінантного фолікула, стимуляція овуляції, синтез прогестерону в лютеїно-
ваних клітинах гранульози (жовтого тіла).
ПРЛ контролює лактацію, забезпечує різні метаболічні ефект, сприяє
розвитку ожиріння та гіпертензії.
Гіпогаламічний контроль в регуляції синтеза ПРЛ проявляється гальмуючою
дією дофаміну.
Четвертий рівень складають гіпоталамічні центри, які через
рилізинг-гормони контролюють тропні функції аденогіпофізу (винайдений і
синтезований тільки люліберин — ЛГ-РГ). У людини аркуатні ядра
медіобазального гіпоталамуса є єдиним місцем утворення і виділення
ліберинів, що відповідають за гонадотропну функцію гіпофіза. Секреція
люберинів відбувається у пульсуючому ритмі з частотою приблизно 1 раз за
годину, так званий годинний (циркоральний) ритм. Зона аркуатних ядер
одержала назву аркуатного асцилятора.
Секреція ліберинів модулюється імпульсами екстрагіпоталамічних структур
ЦНС (п’ятий рівень) через синаптичні нейротрансмітери, біогенні аміни —
дофамін, норадреналін, серотонін, опіоїдні пептиди. Дофамін та серотонін
мають основне значення в контролі гіпоталамічного впливу на синтез
иролактину (ПРЛ).
Схематично менструальну функцію жінки можна розділити на чотири цикли.
Гіпоталамічний цикл. Циклічно вироблювані релізинг-гормони (ФСГ,РГ,
ЛГ-РГ) регулюють виділення ФСГ, ЛГ.
Гіпофізарний цикл. Передня частка гіпофіза протягом менструального циклу
послідовно виділяє три гормони: ФСГ, який забезпечує розвиток і
дозрівання фолікула та виділення останнім естрогенів; ЛГ, який сприяє
овуляції і розвитку жовтого тіла; пролактин (ПРЛ), що контролює функцію
молочної залози, має значний метаболічний ефект.
Яєчниковий цикл. Фолікулінова фаза (ріст і дозрівання фолікула) на
14—16-й день менструального циклу закінчується овуляцією. У цій фазі у
фолікулі виробляються естрогени. Лютеїнова фаза
характеризується розвитком жовтого тіла. Жовте тіло поза вагітністю
проходить такі стадії розвитку: проліферації, васкуляризації, розквіту і
зворотного розвитку. Таке жовте тіло називається менструальним (corpus
luteum menstruationis). Через 2—3 тижні воно перетворюється на біле тіло
(рубець — corpus albicans). Під час вагітності жовте тіло після фази
розквіту продовжує розвиватися до 12—14 тижня (corpus luteum
graviditas), доки його функцію не візьме на себе плацента. Жовте тіло
виробляє прогестерон, або лютеогормон.
4. Матковий цикл. У слизовій оболонці матки відповідно до
гіпофізарногоі яєчникового циклів спостерігаються чотири фази:
десквамації (менструація) — від 1-го до 6-го дня; регенерації — від 6-го
до 8-го дня; проліферації— від 8-го до 16-го дня, секреції— від 16-го
дня до початку чергової фази десквамації, а саме до 28— 30-го дня.
У регуляції менструального циклу, крім гонадотропних гормонів, беруть
участь окситоцин, серотонін і ПГ, а також ферментна система
гіалуронідаза гіалуронова кислота. Окситоцин, ГІГ F2a і серотонін
впливають безпосередньо на оболонку фолікула. М’язові елементи оболонки
при цьому скорочуються, у зв’язку з чим підвищується
внутрішньофолікулярний тиск і оболонка фолікула розривається.
Окситоцин, ПГ F2a і серотонін діють також на моторну функцію матки.
Доведено їх вплив на процес овуляції, утворення ЛТТ і спорожнення
молочної залози у лактаційний період. Серотонін і ПГ впливають на деякі
ланки метаболізму та тонус судин матки.
Методи оцінки функціонального стану репродуктивної системи
Циклічні зміни базальної (ректальної температури). Менструальний цикл
супроводжується хвилеподібними коливаннями загальної температури, тобто
внутрішньої температури тіла, виміряної у природних отворах (у роті, у
прямій кишці, у піхві тощо) при визначених, неодмінно однакових умовах.
У гінекології для визначення базальної температури найширше
використовується вимірювання ранкової ректальної температури.
Вивчення цієї температурної кривої є одним із методів функціональної
діагностики і називається температурним тестом.
При порівнянні ректальної температури з підпахвовою з’ясовано, що
ректальна температура на декілька десятих градуса вища за підпахвову, а
після овуляції ця різниця складає 1—1,5°С.
У разі вивчення ранкової ректальної температури доведено, що нормальний
менструальний цикл має дві термічні фази, що добре розпізнаються: фаза
відносної гіпотермії (нижче за 37 °С), яка відповідає першій половині
менструального циклу, і фаза відносної гіпертермії (37,2— 37,6 °С), яка
відповідає другій половині циклу. Під час старанного вивчення кривих
ректальної температури у здорових жінок з’ясувалась така закономірність.
У першій половині менструального циклу, до 11—12-го дня, ректальна
температура нижче 37 °С. Ця гіпотермічна фаза відповідає фолікуліновій
фазі в яєчнику і характеризується насиченістю естрогенами. У середині
циклу, на 12—14-й день, відзначається одноденне, ще більш помітне
зниження температури — найнижча внутрішня температура тіла, що
відповідає максимальній насиченості організму естрогенами і
спостерігається за день до овуляції.
На наступний день (приблизно з 14-го дня циклу) починається друга
температурна фаза — гіпертермія, за якої ректальна температура
підвищується не менше ніж на 0,4— 0,8 °С (37,2—37,6 °С). Така
температура тримається від 14-го до 25—26-го дня циклу і відповідає фазі
жовтого тіла, тобто вказує на насиченість прогестероном.
Перший тип (нормальний двофазний менструальний цикл). Гіпотермічна фаза
після овуляції (приблизно від 14-го дня циклу) закінчується
гіпертермічною фазою, причому температура підвищується не менше ніж на
0,4—0,8 °С. Двофазна температура вказує на правильне чергування
фолікулінової і прогестеронової фаз і підтверджує, що менструальний цикл
є овуляторним, а кровотеча — менструацією.
Другий тип (недостатність прогестерону). Температурна крива двофазна,
але температура у гіпертермічній фазі підвищується незначно — на 0,2—0,3
°С.
Третій тип (недостатня насиченість естрогенами і недостатність
прогестерону). Спостерігається тривала гіпотермічна фаза, гіпертермічна
фаза починається лише за декілька днів до менструації, базальна
температура підвищується на 0,2—0,5 °С.
Четвертий тип (ановуляторний). Характерною є однофазність температурної
кривої, коли протягом усього циклу температура не перевищує 37 °С,
гіпертермічна фаза відсутня.
Дослідження слизових виділень із шийки матки
Слизові виділення із шийки матки якісно і кількісно змінюються. Ритм
змін відповідає менструальному циклу. При 28-денному циклі у перші 8
днів циклу слизу у каналі шийки матки немає. Слиз починає виділятися на
8—9-й день, його кількість збільшується на 9—14-й день циклу.
Експериментально доведено, що слизові виділення з’являються у шийці
матки під дією естрогенів. Потім кількість слизу різко зменшується, а з
18—19-го дня циклу виділення слизу припиняється, тобто слиз зникає під
дією гормону жовтого тіла. Така закономірність виділення слизу із шийки
матки може служити тестом якісної орієнтації під час гормонального
дослідження жінки.
Візуальне спостереження за виділеннями із шийки матки
Протягом менструального циклу проводять систематичне спостереження за
виділеннями із шийки матки. Під час гінекологічного дослідження за
допомогою піхвових дзеркал оглядають отвір матки. Шийку матки попередньо
старанно просушують ватними тампонами, кінцями дзеркал із шийки
видавлюють виділення. У нормі у перші 8 днів циклу слизу нема, з 8— 9-го
дня слиз з’являється, і кількість його збільшується до 12—14-го дня
циклу. При цьому під час надавлювання дзеркалами через зовнішній отвір
шийки матки видно блискучу слизову пробку. У наступні дні кількість
слизу помітно зменшується, а з 18—19-го дня слиз зникає повністю. Таким
чином, наявність слизу у каналі шийки матки вказує на естрогенну
насиченість організму, і, навпаки, зникнення виділень із шийки матки є
ознакою функціонування жовтого тіла.
Феномен зіниці засновується на збільшенні кількості слизу у каналі шийки
матки у дні, що передують овуляції (естрогенна насиченість), що при
28-денному циклі відповідає 12—14-му дню циклу. Доведено, що отвір матки
з 8— 9-го дня циклу починає розширюватися і в ньому з’являється
прозорий, склоподібний слиз. До 10—14-го дня циклу отвір матки
розширюється до 1/4— 1/3 см у діаметрі, округлюється, стає чорним,
блискучим і при освітленні оголеної шийки матки за допомогою піхвових
дзеркал нагадує зіницю (позитивний симптом зіниці). У наступні дні циклу
кількість слизу в отворі матки знову зменшується, а з 18—19-го дня отвір
матки закривається, слиз зникає, шийка стає сухою (негативний симптом
зіниці). У фолікуліновій фазі менструального циклу, особливо у дні, що
передують овуляції, коли збільшується виділення естрогенів, симптом
зіниці позитивний. У лютеїновій фазі менструального циклу і у перші
місяці вагітності, коли в організмі міститься значна кількість
прогестерону, симптом зіниці негативний. У разі персистенції фолікула
(однофазний ановуляторний цикл) симптом зіниці яскраво виражений
протягом усього циклу, аж до менструації, що вказує на постійне
виділення естрогенів і відсутність фази жовтого тіла. У разі аменореї
симптом зіниці слабко виражений або відсутній, залежно від ступеня
гіпофункції яєчників.
Симптом кристалізації виділень із шийки матки — феномен папороті.
Феномен папороті заснований на якісних змінах виділень із каналу шийки
матки, які проходять під впливом статевих гормонів у різні фази
менструального циклу і підкоряються загальним законам кристалізації усіх
елементів. Кристалізацію висушених на повітрі виділень із каналу шийки
матки з характерним деревоподібним малюнком уперше описав
G.N.Papanicolau у 1945 р. Феномен папороті є діагностичним тестом
естрогенної активності.
Кристалізація слизу із шийки матки, яка виглядом нагадує малюнок листків
папороті, спостерігається у фолікуліновій фазі, особливо чітко вона
виражена у дні, наближені до овуляції.
Кристалізація слизу зумовлена взаємодією муцину і натрію хлориду, тобто
залежить від щільності слизу і концентрації у ньому натрію хлориду.
Для фолікулінової фази характерне збільшення кількості слизу з
паралельним зниженням його в’язкості, що сприяє підвищенню проникності
слизу для сперматозоїдів. Від 8-го до 12-го дня менструального циклу
спостерігається деяке зниження в’язкості секрету, на 12—14-й день циклу
слиз стає тягучо-ниткоподібним. У наступні дні в’язкість слизу
підвищується, кількість його зменшується, а з 18—20-го дня циклу
секреція слизу припиняється.
Вміст хлоридів у виділеннях піхви до середини менструального циклу різко
підвищується (від 0,1 до 1,5%).
Результати
Цей простий за технікою і тому досить доступний тест дозволяє визначити
баланс естрогенів в організмі: при естрогенній насиченості феномен
папороті позитивний, за відсутності естрогену — негативний. Феномен
папороті дозволяє визначити наявність овуляції (двофазність циклу) за
поступовим наростанням явищ арборизації секрету приблизно до 14-го дня
циклу, а після овуляції — за поступовим зникнення “листків папороті”.
День овуляції встановити за допомогою цього тесту важко, оскільки
позитивна реакція кристалізації утримується тривалий час (приблизно від
9-го до 22-го дня циклу).
Позитивний феномен папороті протягом усього циклу вказує на однофазний
(ановуляторний) характер циклу. У жінок у менопаузі постійність
позитивного феномену папороті може сприяти діагностиці
гіперестрогенізму.
Гормональні проби
Проба з прогестероном проводиться при аменореях невиявленої етіології.
Суть проби полягає у введенні 10—20 мг на добу 2% розчину прогестерону
протягом 3—5 діб. Менструальноподібна кровотеча після відміни препарату
трактується як позитивна проба і свідчить про достатню естрогенну
насиченість і, навпаки, про недостатність продукції прогестерону. Це
пов’язано з тим, що прогестерон викликає секреторну трансформацію
ендометрія з наступною кровотечею лише в тому випадку, коли ендометрій в
достатній мірі підготовлений естрогенами.
Позитивна проба з прогестероном виключає маткову форму аменореї.
Негативна проба (відсутність кровотечі після відміни прогестерону) може
бути при естрогенній недостатності чи при матковій формі аменореї.
Проба з естрогенами застосовується також при аменореях. Вона полягає у
введенні естрогенів (естроген по 20 тис. од. кожен день) чи синестролу
по 2 таб. кожен день протягом 8—10 днів. Якщо через декілька днів після
закінчення прийому естрогенів настає кровотеча (позитивна проба), це
свідчить про естрогенну недостатність.
Пробу з естрогенами та прогестероном використовують при дисфункційних
маткових кровотечах та для виключення маткової аменореї. Протягом 10—14
днів вводять естрогени, після чого впродовж 3—5 діб вводиться по 10—20
мг на добу прогестерон. Поява кровотечі (позитивна проба) при аменореї
виключає матковий генез захворювання і свідчить про гіпофункцію
яєчників.
Негативна проба (відсутність кровотеч) підтверджує маткову форму
аменореї.
При дисфункціональних маткових кровотечах пробу з естрогеном і
прогестероном застосовують одночасно. Застосовується як
внутрішньо-м’язове введення масляних розчинів стероїдних гормонів у
відношенні 1:10 (естрадіолу бензоат 20 000 і прогестерон 20 мг), так і
синтетичні аналоги per os — синестрол або будь-який інший естрогенний
препарат з прегніном в тій же пропорції. Гормони вводять 3—4 рази через
день. Зупинка кровотечі (позитивна проба) свідчить про прогестеронову
недостатність, що є причиною кровотечі. Відсутність ефекту (негативна
проба) вказує на неендокринну причину патології.
Проби з гонадотропними гормонами застосовуються при порушеннях функції
яєчників, як при аменореї, так і при кровотечах, для вирішення питання
генезу захворювання. За їх допомогою визначають, чи є дана патологія
наслідком первинного ураження яєчників, чи дисфункція яєчників є
вторинна і пов’язана з порушенням функції гіпофіза. Застосовуються проби
як з фолікулостимулюючим (ФСГ), так і з лютеїнізуючим гормоном (ЛГ).
Пробу з ФСГ виконують нри різкій гіпофункції яєчників, що є
підтвердженою лабораторними тестами (зниження екскреції естрогенів,
зміни клітинного складу мазка). Для проведення проби використовують
сиворотковий гонадотропні по 5 000 ОД щоденно протягом 5—6 днів або, що
є кращим, пергонал 500 ОД протягом 3—4 днів. Підвищення естрогенного
насичення організму після закінчення проби, що підтверджується тестами
функціональної діагностики або появою кровотечі (позитивна проба),
свідчить за гіпофізарний генез захворювання та про функціонально активні
яєчники. Негативна проба (відсутність реакцій після введення ФСГ)
означає первинне враження яєчників.
Пробу з хоріонічним гонадотропіном (ХГ) проводять у разі високої чи
помірної естрогенової насиченості як при аменореї, так і при кровотечах.
Вона грунтується на тому, що хронічний гонадотропін за своєю біологічною
дією близький до ЛГ гіпофіза. Вводиться хоріогонін або хорюнічний
гонадотропін внутрішньом’язово по 1500 ОД кожен день протягом 4—5 діб.
При аменореї або опсомінореї ці препарати призначаються в будь-які дні,
при збереженому менструальому циклі — після 14-го дня циклу. Позитивна
реакція — збільшення екскреції прогландіону і виникнення кровотечі —
свідчать про гіпофізарний генез захворювання. Відсутність реакції на
введення хоріонічного гонадотроніну (негативна проба) говорить про
первинне ураження яєчників.
Проба з ХГ може застосовуватись для визначення етіології
гіперан-дрогенії при вірільному синдромі, який часто супроводжує синдром
Штейна—Левенталя чи порушення функції наднирників. Для цього попередньо
визначають екскрецію 17-кетостероїдів. Після цього кожен день вводять по
1500 ОД хоріогоніна протягомі 5 діб (Divilo 1973 p.). Збільшення
екскреції свідчить про яєчниковий генез гіперандрогенії.
Проба з АКТГ базується на наявності прямого зв’язку між АКТГ та
кортикостероїдами, тобто на збільшенні секреції кортикостероїдних
гормонів під впливом АКТГ. Проба дозволяє виявити первинність чи
вторинність наднирникових порушень. Застосовується вона при низькій або
нормальній кількості екскретованих кортикостероїдів (КС). Проба полягає
у внутрішньом’язовому введенні протягом 2 діб по 40 ОД АКТГ. До І
ін’єкції, після І доби, визначається вміст 17 КС в сечі. Збільшення
кількості 17 КС після 1 доби в 2 рази свідчить про гіпофізарний генез
захворювання. Негативна проба (відсутність змін секреції 17 КС після
стимуляції АКТГ) свідчить про первинне ураження наднирників.
Проба з дексаметазоном та преднізолоном застосовується при гіперфункції
кори наднирників. Ці препарати чинять гальмуючу дію на АКТГ, що в нормі
призводить до зниження екскреції 17 КС після ін’єкції АКТГ. Для
проведення проби після визначення вихідного рівня екскреції 17 КС
призначають по 0,5 мг дексаметозону 4 рази на добу протягом 2 діб чи
преднізолону по 0,5 мг 4 рази в день протягом 5 днів. Зменшення
екскреції 17 КС більше ніж на 50% (позитивна проба) виключає пухлину
кори наднирників.
Проба з церукалом, котрий є антагоністом дофаміна (ДА). При
внутрішньовенному введені 10 мг препарату у здорових жінок рівень
пролактину підвищується в 10 разів через одну годину. При функціональній
гіперпролактинемії рівень збільшення пролактину незначний. При пухлинах
гіпофіза рівень пролактину не змінюється.
Проба з бромкриптином (парлодел, є агоністом ДА), який гальмує секрецію
пролактину. Препарат приймається вранці у дозі 5 мг з наступним
визначенням пролактину через 2 години. В нормі рівень пролактину різко
знижується, при функціональній гіперпролактинемії реакція сповільнена, а
при аденомі відсутня
Ситуаційні задачі
Задача № 1. Хвора К., 38 років, звернулася до лікаря жіночої
консультації з приводу маткових кровотеч під час менструації. Лікарем
призначене дослідження базальної температури. При дослідженні виявлено,
що протягом 28 днів менструального циклу температура знаходилась в межах
36,5 — 36,8°С і не піднімалася вище. Як оцінювати результати
дослідження?
Задача № 2. Хвора М., 24 років, звернулася до лікаря жіночої
консультації зі скаргами на нерегулярні менструації, які бувають 4—5
разів на рік. Остання менструація була 2 місяці тому. Хворій призначена
проба з прогестероном, після якої почалася менструація. Який висновок
можна зробити з результатів цієї проби?
Задача № 3. Хвора О., 32 років, звернулася до лікаря жіночої
консультації зі скаргами на відсутність менструації протягом 9 місяців.
В комплексі досліджень була призначена проба з бромкриптином. Через 2
години після прийняття 5 мг бромкриптину дослідження крові виявило
гінерпролакти-немію. Як оцінювати результати дослідження?Повноцінність
менструальної функції — один з основних показників стану здоров’я жінки.
Відсутність менархе у юної дівчини або припинення менструацій у жінки
репродуктивного віку можуть бути досить тривожними симптомами не тільки
гінекологічної, але і екстрагенітальної патології.
Тому вивчення даної теми є важливим для студентів медичного факультету,
тому що лікар будь-якої спеціальності може зустрітися з цією патологією
чи бачити її наслідки.
КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ РОЗВИТКУ
І ФУНКЦІЇ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ.
АМЕНОРЕЯ. ГІПЕРПРОЛАКТИНЕМІЯ
І. Науково-методичне обгрунтування теми
Порушення менструального циклу за типом аменореї є симптомом різних
уражень репродуктивної системи. Частота її в популяції серед жінок
репродуктивного віку складає приблизно 3,5 %, а в структурі порушень
менструальної та генеративної функції — 10—15%. Аменорея — це не
самостійне захворювання, вона є симптомом не тільки патології різних
рівней репродуктивної системи, але й інших нейроендокринних захворювань,
доброякісних та злоякісних новоутворень.
IV. Зміст навчального матеріалу
Класифікація порушень розвитку і функції репродуктивноїсистеми
(порушення менструальної функції) 1. Аменорея.
1.1. Первинна аменорея.
1.1.1. Первинна аменорея із затримкою статевого розвитку.
а) Вади розвитку гонад (найбільш поширені):
дисгенезія гонад (синдроми Шерешевського—Тернера, Свайєра);
тестикулярна фемінізація (синдром Мориса);
б) Інфантилізм гіпоталамо-гіпофізарного генезу:
– гіпогонадотропний гіпогонадизм.
в) Інфантилізм яєчникового генезу:
– гіпергонадотропний гіпогонадизм.
1.1.2. Первинна аменорея без затримки статевого розвитку.
Вади розвитку матки:
– аплазія піхви та матки (синдром Рокітянського-Кюстнера).
1.2. Вторинна аменорея.
1.2.1. Порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи (найбільш
поширені):
психогенна аменорея;
аменорея при втраті маси тіла.
1.2.2. Анатомічні (травматичні) ураження матки:
– внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана).
Гіперпролактинемія.
Дисфункціональні кровотечі.
Овуляторні кровотечі (менорагії).
Ановуляторні кровотечі:
дисфункціональні кровотечі пубертатного періоду (ювенільні);
дисфункціональні кровотечі репродуктивного періоду;
дисфункціональні кровотечі иеріменопаузального періоду (клімактеричні).
4. Нейроендокринні синдроми (найбільш поширені):
передменструальний синдром;
посткастраційний синдром;
клімактеричний синдром;
синдром післяпологового ожиріння;
синдром полікістозних (склерокистозних) яєчників;
андреногенітальний синдром;
синдром Шихана.
5. Ендометріоз.
Аменорея
Аменорея — відсутність менструацій протягом 6 місяців і більше у жінок у
віці 16—45 років.
Відрізняють фізіологічну та патологічну аменорею. При очікуваному
оборотному припиненні менструацій внаслідок лікування говорять про
фармакологічну аменорею.
Фізіологічна аменорея — відсутність менструацій до періоду статевого
дозрівання, під час вагітності, лактації та у постменопаузі.
Патологічна аменорея, власне симптом гінекологічних або
екстрагені-тальних захворювань, буває первинною та вторинною.
Первинна аменорея — відсутність менструацій у віці більш як 16 років.
Вторинна аменорея — відсутність менструацій протягом 6 місяців і більше
після періоду регулярних або нерегулярних менструацій. Аменорею вважають
вторинною навіть при наявності в анамнезі однієї менструації. Якщо
перерва між епізодами кров’янистих виділень складає менш як півроку, це
вважається гіпоменструальним синдромом, одним із пограничних варіантів
якого є так звана спаніоменорея, коли менструальні кровотечі настають з
частотою 2—3 рази на рік.
Аменорея класифікується залежно від переважного рівня ураження тієї чи
іншої ланки нейроендокринної системи. Відповідно до цього виділяють
гіпоталамо-гіпофізарну, яєчникову та маткові форми аменореї, а також
аменорею, яка зумовлена патологією наднирників, щитовидної залози,
наявністю екстраіенітальних захворювань.
Залежно від рівня гонадотропінів виділяють 3 форми аменореї:
гіперго-надотропну, гіпонадогропну та нормогонадотропну.
Первинна аменорея зустрічається значно рідше, ніж вторинна, і складає
8—10% у структурі аменореї. Первинна аменорея часто поєднується з
ознаками затримки статевого розвитку, тобто з відсутністю або різким
недорозвитком вторинних сатевих ознак. Рідше первинна аменорея
поєднується з наявністю всіх інших ознак статевого дозрівання:
нормальним розвитком молочних залоз, статевим і пахвинним оволосінням.
Ці клінічні відмінності дозволяють виділити дві форми первинної
аменореї:
із затримкою статевого розвитку, тобто з порушенням розвитку
вторинних статевих ознак,
без затримки статевого розвитку.
Ці дві форми маючі, різний патогенез і гормональну характеристику.
Первинна аменорея із затримкою статевого розвитку. Дисгенезія гонад
(ДГ). ДГ (гіпергонадотропннй гіпогонадизм) — найбільш поширена причина
первинної аменореї на фоні відсутності вторинних статевих ознак (складає
30% в структурі первинної аменореї). ДГ відноситься до вродженої
патології, при якій відсутня функціонально активна гормонопродукуюча
тканина яєчників. У результаті дефіциту естрогенів за принципом
зворотного зв’язку збільшується синтез та виділення гонадотропінів. Тому
цю форму аменореї відносять до гіпергонадогропної.
Причина ДГ — хромосомні аномалії (кількісна чи структурна патологія
статевих хромосом). У хворих зустрічається неповний набір хромосом (45Х
замість 45ХУ), мозаїцизм (ХО/ХХ, ХО/ХУ та ін.), дефект короткого плеча
X-хромосоми і так далі. При цьому внаслідок подавлення мейозу яєчники не
розвиваються (на їх місці утворюються сполучнотканинні тяжі), а ооцити з
них зникають ще під час внутрішньоутробного розвитку чи одразу після
народження. Можливі різні клінічні форми ДГ.
Типова форма ДГ — синдром Шерешевського—Тернера. Для цієї форми ?є
характерним каріотип 45Х. Клінічна картина характеризується специфічним
зовнішнім виглядом, низьким зростом (не більш як 150 см), диспластичною
статурою, є виражений генітальний інфантилізм.
Чиста форма ДГ. Для цієї форми є характерним каріотип 46ХХ чи 46ХУ
(синдром Свайсра). Клінічна картина мас особливості: зовнішній вигляд
хворих характеризується нормальним зростом, соматичні дисплазії
відсутні, морфотин може бути євнухоїдним чи інтерсексуальним з помірно
вираженим гірсутизмом (при синдромі Свайєра), вторинні статеві ознаки
недорозвинені на фоні вираженого генітального інфантилізму. Гонади мають
вигляд сполучнотканинних тяжів, а при синдромі Свайєра — з елементами
тестикул, які можуть стати злоякісними.
Змішана форма ДГ. Для цієї форми є характерним мозаїчний каріотип з
обов’язковою присутністю У-хромосоми чи її ділянки. Найчастіше
зустрічається каріотип 45ХХ/46ХХ. Клінічна картина характеризується
варіабельністю. Морфотип, як правило, інтерсексуальнй, з помірно
вираженим гірсутизмом. Вторинні статеві ознаки недорозвинені, матка
різко гіпопластична. При біопсії гонад завжди виявляються елементи
тестикулярної тканини. У пубертатному віці часто розвиваються пухлини
гонад комбінованої структури з елементами строми статевого тяжа за типом
гонадобластоми, ембріональної карциноми.
Стерта форма ДГ. Каріотип має мозаїчний характер — 45Х/46ХХ. Ця форма
характеризується варіабельністю клінічних проявів.
Діагностика ДГ засновується на даних клінічної картини, на ехоскопічних
ознаках дисгенетичних гонад, високих рівнях гонадотропінів, на
визначенні каріотипу і відсутності статевого хроматину. Лапароскопія з
біопсією гонад підтверджують діагноз.
Лікування. Терапія ДГ залежить від наявності у каріотипі У-хромосоми. У
зв’язку з високим ризиком малігнізації гонад при наявності У-хромосоми
необхідне їх оперативне вилучення. За відсутності у каріотипі
У-хромосоми чи після оперативного вилучення гонад при ЇЇ наявності
проводиться замісна гормонотерапія, спрямована на: фемінізацію фігури,
придушення рівня гонадотропінів, циклічні зміни в ендометрії з
менструальноподібною реакцією, профілактику естрогендефіцитних станів,
соціальну адаптацію.
Тестикулярна фемінізація (синдром Морриса, несправжній чоловічий
гермафродитизм) — частота 1 на 15000 новонароджених. Моногенна мутація
при каріотипі ХУ. Ця патологія зумовлена структурним дефектом
У-хромосоми. У результаті тестикули не спроможні до сперматогенезу та
синтезу достатньої кількості тестостерону. Практично відсутній фермент
5а -редуктаза, яка перетворює тестостерон у біологічно більш активний
дигідротестостерон. Але збережена спроможність до утворення естрогенів з
андрогенів.
Клініка. Зовнішні статеві органи сформовані за жіночим фенотипом,
внутрішні статеві органи відсутні. Гонади розташовані біля стінок таза
або (частіше) у пахвинних каналах і товщі великих статевих губ.
Діагностика — генетична консультація, УЗД.
Лікування. Обов’язковим етаном лікування є вилучення неповноцінних
тестикул, оскільки більш як у 30% випадках в них розвиваються злоякісні
пухлини типу гонадобластоми. Кольпопоез. Після видалення гонад
обов’язково проводиться тривала замісна гормонотерапія.
Інтрантилізм гіпоталамо-гіпофізарного генезу (гіногонадотропний
гіпогонадизм) — ця форма характеризується низьким вмістом гонадотропінів
і відсутністю циклічної їх секреції.
Причини — пологові та постнатальні травми, недостатнє харчування,
хронічні інфекції та інтоксикації, захворювання нирок, печінки, анемії
та інша патологія в дитинстві.
Біля 10%) серед інших причин затримки статевого розвитку складає так
звана конституційна форма затримки статевого розвитку, яка часто
обумовлена спадковістю. Ця форма первинної аменореї, при якій
пубертатний період ніби зсунутий за часом на більш пізні строки:
розвиток молочних залоз, статеве оволосіння і менархе починається у віці
старше 16 років. Лікування не потребує.
Ізольована гонадотропна недостатність — особлива форма затримки
статевого розвитку, при якій виявляють тільки ізольовану гонадотропну
недостатність. Патогенез даної патології до кінця не вивчений, не
виключена її генетична зумовленість. Клінічна картина характеризується
євнухоїдною статурою, недорозвитком зовнішніх і внутрішніх статевих
органів.
Лікування гіпонадотропного гіногонадизму — замісна гормонотерапія.
Аплазія матки (синдром Майєра-Рокитанського—Кюстнера) —
моногенна мутація при генотипі 46ХХ. Аплазія матки часто сполучається з
аплазією піхви. Точно встановлено, що в яєчниках відбувається нормальний
фолікулогенез, овуляція та утворення жовтих тіл.
Клініка. Пацієнтку турбує тільки відсутність менструації. Важливо
пам’ятати, що у 40% пацієнток є вади системи сечовиділення. Діагностика
— гінекологічне дослідження, УЗД, генетична консультація.
Лікування. Відновлення менструальної функції неможливе. Для сексуального
життя — операція кольпопоезу.
Вторинна аменорея. Вторинна аменорея не є самостійним захворюванням.
Вона виникає внаслідок ураження на різних рівнях репродуктивної системи.
Вторинна аменорея виникає після періоду нормального чи порушеного
менструального циклу. При цій формі аменореї порушення розвитку
вторинних статевих ознак не відмічається, оскільки пубертатний період
протікає у відповідних нормі вікових межах — 12—16 років.
На відміну від первинної, вторинна аменорея складає до 75% у структурі
аменореї. Вторинна аменорея є частим, якщо не постійним симптомом
гормональних порушень функції яєчників, наднирників, щитовидної залози,
гіперпролактинемії.
Психогенна аменорея (стресаменорея) серед інших форм вона складає біля
10%. Ця центральна форма аменореї пов’язана зі стресовим посиленням
синтезу бета-ендорфінів та пригніченням виділення дофаміну і
гонадоліберинів, що, в свою чергу, приводить до зменшення секреції
гонадотропінів. Психогенна аменорея супроводжується розвитком
астеноневротичного чи астенодепресивного синдрому.
В крові спостерігаються монотонні рівні фолі- та лютропіну, естрадіолу,
кількість яких коливається у межах нижньої границі базального рівня. При
гінекологічному та ультразвуковому дослідженні визначається нормальний
розвиток внутрішніх статевих органів.
Лікування хворих проводить гінеколог спільно з психоневрологом.
Призначають антидепресанти, нейролептики, вітамінотерапію з обов’язковим
усуненням стресових чинників.
Аменорея при втраті маси тіла. В структурі вторинної аменореї серед
підлітків ця патологія складає до 25%.
Патогенетичні механізми розвитку вторинної аменореї на тлі втрати маси
тіла пов’язані з порушенням нейромедіаторного обміну ЦНС та зменшенням
виділення ГНРГ (гонадотропного рілізінг-гормону).
Клінічна картина. Характерними ознаками є зниження маси тіла на 15— 25%
від вікової норми, помірна гіпоплазія молочних залоз, зовнішніх та
внутрішніх статевих органів. При втраті маси тіла на 5—18%
різко припиняються менструації, без періоду олігоменореї. На тлі втрати
маси тіла, яка продовжується, наростають симптоми голодування —
брадикардія, гіпотонія, гіпоглікемія, гіпотермія, гастрит,
закрепи. У подальшому розвивається кахексія з повною втратою апетиту
та огидою до їжі. Діагноз може бути встановлений на підставі наступних
критеріїв:
– дотримування косметичної дієти (з’ясовується при активному лікарському
опитуванні);
– хронологічний збіг втрати маси тіла і виникнення аменореї.
Лікування таких хворих доцільно проводити гінекологу разом з
психотерапевтом, призначають повноцінне, дрібними порціями харчування,
вітаміни, седативні засоби. Ефективним є призначення малих нейролептиків
протягом 2—4 тижнів.
Поновлення менструального циклу можливе лише після нормалізації маси
тіла і припинення прийому психотропних препаратів. Слід пам’ятати, що
останні пригнічують гонадотропну функцію гіпофізу. За відсутності ефекту
призначають гормональну терапію комбінованими оральними контрацептивами
протягом 2—3 циклів.
Внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана) — наслідок частих, грубих
вишкрібань або ендометритів. Запідозрити цю патологію можна на підставі
анамнезу. На відміну від атрезії цервікального каналу, циклічного болю
при внутрішньоматкових синехіях пацієнтки не відмічають.
Діагностика. Рівень статевих і гонадотропних гормонів — у межах норми,
тому цю форму аменореї називають нормогонадотроиною.
Дані трансвагінальної ехографії дозволяють запідозрити внутрішньоматкові
синехії.
Важливе діагностичне значення має негативна проба з естрогенами та
гестагенами. При гістероскопи та гістеросальпінгографії виявляється
типова картина внутрішньоматкових синехій. Лікування хірургічне, полягає
у розсіканні зрощень при гістерорезектоскопії.
При підозрі на інфекційний генез синдрому Ашермана (за даними анамнезу)
проводиться вишкрібання з наступним бактеріологічним та мікробіологічним
дослідженням. Після розсікання синехій проводиться антибактеріальна
терапія і протягом 3 місяців циклічна гормональна терапія: естрогени з
5-го по 15-й день циклу, гестагени з 16-го по 26-й день циклу.
Комбіновані оральні контрацептиви застосовувати не слід, тому що вони
перешкоджають проліферації ендометрія.
Гіперпролактинемія — збільшення продукції пролактину в передній долі
гіпофізу та його рівня в крові. Гіперпролактинемія — одна з частих
причин вторинної аменореї, яка складає 24—26% серед всіх порушень
менструального циклу та безпліддя. Патологічна гіперпролактинемія
розвивається внаслідок анатомічних або функціональних порушень
гіпоталамогіпофізарного комплексу. Анатомічні причини:
пухлини гіпофізу (макро- і мікропролактиноми);
пошкодження ніжки гіпофізу внаслідок травми або хірургічного
втручання, черепно-мозкові травми, вплив радіації.
Функціональні причини:
стреси;
нейроінфекції (менінгіт, енцефаліт);
різні ендокринні захворювання (гіпотиреоз, хвороба Кушинга,
акромегалія).
ІІірогенні причини (після прийому лікарських препаратів):
естрогени, комбіновані оральні контрацептиви;
препарати, які впливають на секрецію та обмін дофаміну: фенотіазини,
галоперидол, метоклопрамід, сульпірид, пімозид;
препарати, які виснажують запаси дофаміну в ЦНС: резерпін, а
-метіл-дофа, інгібітори моноаміноксидаз, опіоїди;
– стимулятори серотонінергічної системи: амфетаміни, галюциногени
Підвищення рівня пролактину викликає пригнічення продукції
естрогенів, порушення секреції ГнРГ гіпоталамусом, при цьому зменшується
утворення і видалення гонадотропінів, насамперед лютропіну, що приводить
до порушення фолікулогенезу, ановуляції, недостатності лютеїнової фази,
порушення менструального циклу, безпліддя.
Клінічна картина характеризується порушенням менструального циклу,
частіше за типом олігомепореї або вторинної аменореї. В 5 % випадків
може бути регулярний або нестійкий менструальний цикл. Галакторея
спостерігається не у всіх жінок (біля 67%) з гіперпролактинемією та не
корелює з рівнем пролактину. Галакторея може бути як на тлі ановуляції,
так і на тлі овуляторних менструальних циклів.
Діагностика спрямована в першу чергу на виявлення пухлини гіпофізу Для
цього тривалий час застосовувалась рентгенокраніографія, але вона є
інформативною для виявлення лише макраденоми гіпофізу.У даний час,
завдяки використанню КТ (комп’ютерної томографії) або ЯМР
(ядерно-магнітного резонансу), можливою стала діагностика мікроаденоми
гіпофізу. Велике діагностичне значення має рівень пролактину в крові.
При функціональній гіперпролактинемії він не перевищує 2000—3000 мМО/л,
складає у 95% жінок з непухлинним генезом гіперпролактинемії в
середньому 2000 мМО/л. З метою диференційної діагностики функціональної
гіперпролактинемії і пролактиноми гіпофізу використовують різні
функціональні проби: з церукалом, з парлоделом, з тиреоліберином.
Результати цих проб трактуються наступним чином: чим вище базальний
рівень пролактину і нижче реакція на фармокологічні проби, тим більш
ймовірна наявність пролактиноми гіпофізу.
Лікування залежить від причини захворювання. При макроаденомі гіпофізу
проводиться нейрохірургічне або променеве лікування в умовах
спеціалізованого стаціонару.
Хворим з функціональною гіперпролактинемією, порушеннями менструальної і
репродуктивної функцій призначають інгібітори синтезу
пролак-тпну-парлодел (бромокрипіин), карбеголин (достинекс),
серокриптин, норпролак. Парлодел призначають в дозі 2,5—7,5 мг на день
залежно від рівня пролактнпу в крові і показників функціональної
діагностики. Відновлення овуляторних циклів при лікуванні хворих
парлоделом, як правило, спостерігається через 1—2 місяці безперервної
терапії, настання вагітності — через 1—3 місяці (у 70—80% хворих).
Ефективність лікування залежить від тривалості аменореї. При недостатній
ефективності парлодела протягом 3—4 місяців додатково призначають
стимуляцію овуляції кломіфеном (по 50—100 мг на день з 5-го по 9-й день
менструального циклу).
При первинному гіпотиреозі лікування проводиться тиреоїдними препаратами
під наглядом ендокринолога.
Алгоритм клініко-лабораторного обстеження для визначення рівня ураження
в системі “гіпоталамус—гіпофіз—яечники—органи—мішені”
при вторинній аменореї:
Перший етап. Оскільки відомо, що однією з найбільш частих причин
порушення менструального циклу є гіпернролактинемія, а також прихована
первинна недостатність функції щитовидної залози, на першому етапі
виконуються:
оглядова рентгенографія черепа і рентгенографія турецького сідла;
визначення рівня пролактину у сироватці крові;
визначення рівня тиреотропного гормону у сироватці крові. Виявлення
гіперпролактинемії або прихованого гіпотиреозу означає, що
діагностичний пошук закінчений вже на першому етані, тобто причина
аменореї виявлена.
Якщо перелічені дослідження першого етапу не призводять до виявлення
причини порушень функціонування репродуктивної системи, необхідно
проводити пробу з гестагенами.
За результатами проби з гестагенами хворих можна розподілити на дві
клінічні групи: з позитивним та негативним результатами проби.
Другий етап. При негативному результаті проби з гестагенами застосовують
пробу з естрогенами і гестагенами.
У хворих з негативною пробою діагностичний пошук закінчений на друтому
етапі. Подальше обстеження повинно бути спрямоване на постановку
нозологічного діагнозу (синдром Ашермана?, туберкульозне ураження
ендометрія?).
Для дообстеження хворих з позитивною пробою з естрогенами та гестагенами
запланований третій етап діагностичного пошуку.
Для вирішення питання про те, яка із ланок ланцюга яєчники—гіпофіз
неспроможна, аналізують вміст гонадотропінів у периферійній крові.
Залежно від вмісту гонадотропінів аменорею можна класифікувати як
гіпергонадо-тропну, нормогонадотропну та гіпогонадотропну.
Підвищений вміст гонадотропінів (ЛГ і ФСГ) є ознакою зниженої функції
яєчників, тобто гонадної форми аменореї.
Нормальний рівень гонадотропінів у хворих з позитивною пробою з
естрогенами та гестагенами відмічається рідко.
Гіпогонадотропна аменорея — центрального генезу. Надто низькі
концентрації гонадотропінів визначаються тільки у жінок з великими
новоутвореннями гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, тяжкою формою хвороби
Симмондса, Шихана і нервовою анорексією, у решті спостережень не такий
виражений дефіцит гонадотропінів.
Четвертий етап. Завданням четвертого етапу є диференційний діагноз
гіпофізарної і гіпоталамічної аменореї. Ставиться проба з люліберином.
Проба полягає в тому, що внутрішньовенно вводиться 100 мкг синтетичного
аналогу гонадоліберину і визначається вміст у сироватці венозної крові
ЛГ через 15, 30, 60 і 120 хвилин. При позитивній пробі до 60 хвилин
визначають підвищення вмісту ЛГ до овуляторних цифр (у 5 та більше
разів), що вказує на збереження спроможності гонадотрофів відповідати на
стимуляцію гонадоліберином, тобто на гіпоталамічний генез аменореї.
Задачі для контролю початкового рівня знань
№ 1. До гінеколога вперше звернулася дівчина 18 років зі скаргами на
відсутність менструацій.
При об’єктивному дослідженні звертає на себе увагу зріст — 142 см,
крилоподібна шия, короткі плюсневі кістки, низько розташовані вуха,
бочкоподібна грудна клітина, сколіоз. При гінекологічному дослідженні:
зовнішні статеві органи сформовані за жіночим типом, але малі статеві
губи розвинуті недостатньо, оволосіння лобку незначне. При
ректально-брюшно-черевостінному дослідженні пальпується маленька матка.
Придатки не визначаються.
а) який попередній діагноз?
б) які методи дослідження необхідні для підтвердження діагнозу?
в) до якої форми порушень репродуктивної функції відноситься така
патологія?
№ 2. До лікаря жіночої консультації звернулася дівчина 16 років зі
скаргами на відсутність менструальної функції. Статура — жіночого типу,
вторинні статеві ознаки розвинуті правильно. Статевим життям не живе.
а) чи є відсутність менструації у такому віці патологією?
б) чи треба обстежити таку дівчину з метою встановлення діагнозу?
№ 3. У жінки 26 років відсутня менструація. З анамнезу: 6 місяців тому —
фізіологічні пологи. Дитина на грудному вигодовуванні. Гінекологічний
анамнез: менструації з 12 років, регулярні, через 28 днів, по 5—6 днів,
безболісні, помірні. Вагітності — 1, закінчилася фізіологічними
пологами. Операцій не було.
а) ваш попередній висновок?
б) чи є відсутність менструації у даному випадку патологією?
в) поясніть механізм припинення менструації у даної хворої.
Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань
№ 1. Хвора К., 17 років, звернулася зі скаргами на відсутність
менструації протягом 3 років. З анамнезу: менструації з 12,5 років.
Послідовність розвитку вторинних статевих ознак не порушувалася. До 14
років менструації були регулярними, через 28 днів, по 4—5 днів, помірно
болючими, не рясними. З 14,5 років хвора почала обмежувати себе в їжі,
тому що вважала свою вагу надмірною. До 15 років втратила 12 кг ваги,
менструації припинилися. Самопочуття залишалося задовільним: їла дуже
мало, пояснюючи це огидою до їжі. Періодично приймала проносні засоби.
Статевим життям не живе. Об’єктивно: зріст 167 см, вага 43 кг. Шкіра
бліда, з сіруватим відтінком, лущиться на ліктях і долонях. Молочні
залози в’ялі. При гінекологічному обстеженні зовнішні статеві органи
гіпотрофічні, слизова оболонка вульви бліда, суха.
При ректально-черевостінному обстеженні матка гіпопластична, рухома,
безболісна, придатки не пальпуються.
При УЗД (трансабдомінальним датчиком): матка 30x30x21 мм, ендометрій
лінійний. Об’м яєчників: правого — 4, лівого — 3,3 см ( в нормі об’єм
яєчників у репродуктивному віці — 5,7+0,4 см3). Фолікулярний апарат
виражений слабко.
Діагноз. План лікування.
№ 2. Хвора М., 18 років, поступила у гінекологічне відділення зі
скаргами на відсутність менструацій протягом одного року. З анамнезу:
перша менструація з 14 років, встановилася через 8 місяців по 2—3 дні,
через 30 днів, кількість втраченої крові незначна.
Остання менструація була рік тому, перед іспитами у 10 класі. Два місяці
тому хвора вийшла заміж. Сексуальне життя без особливостей. При огляді:
хвора зниженої вгодованості, молочні залози розвинені слабо,
волосистість на лобку, у підпахвових ділянках виражена слабо. З боку
внутрішніх органів патології не виявлено. Аналіз крові: помірна
гіпохромна анемія, інші показники крові й сечі без змін. При
вагінальному дослідженні: шийка матки конічна, чиста, вічко точкове.
Тіло матки у нормальному положенні, не збільшене, щільне, безболісне,
рухоме. Придатки з обох боків не визначаються. Виділення світлі, скудні.
Складіть план обстеження, встановіть діагноз і призначте лікування
№ 3. Хвора П., 36 років, звернулася зі скаргами на відсутність
менструації протягом 1,5 років. До лікаря звертається вперше. З
анамнезу: менархе з 14 років, менструації встановилися у 18 років, по
3—5 днів, через 28 днів, помірні, безболісні. Статеве життя з 24 років.
Завагітніла через 3 роки після заміжжя, вагітність ускладнилася загрозою
переривання у II половині. Пологи без ускладнень, термінові. Маса дитини
3100, зріст 50 см, лактація 6 місяців. Менструації після пологів
відновилися через 8 місяців. З 33 років відмічає скудні менструації і
затримки до 45 днів. У 34 роки менструації припинилися. Гінекологічні
захворювання заперечує. З боку внутрішніх органів патології не виявлено.
При гінекологічному дослідженні: сухі слизові оболонки вульви та піхви,
симптом натягування цервікального слизу — 0 — 1 см. Шийка матки
циліндрична, чиста. Тіло матки у нормальному положенні, гіпопластичне,
безболісне, рухоме. Придатки з обох боків не визначаються. Діагноз. План
обстеження і лікування.
№ 4. Хвора К., 22 років, звернулася зі скаргами на вторинну аменорею
протягом 8 місяців. З анамнезу: менархе у 12,5 років. До 18 років
менструації відносно регулярні, через 26—28 днів по 3—5 дні. З 18 років
інтервали між менструаціями збільшилися, з 20 років розвинулася
аменорея. Статеве життя з 18 років без контрацепції. Вагітностей не
було. Гінекологічні захворювання заперечує. Соматично не обтяжена.
Спадковість: у старшої сестри та матері порушень менструальної і
репродуктивної функцій не було. Об’єктивно: зріст 172 см, вага 60 кг.
Статура, оволосіння — жіночого типу. Молочні залози розвинені правильно,
виділення із сосків — при надавлюванні краплі молока. При
гінекологічному дослідженні відмічається помірна гіпоплазія матки. При
гормональному дослідженні визначено: рівень пролактину у 2 рази
перевищує норму; ЛГ, ФСГ, ТТГ — у межах норми. При комп’ютерній
томографії у ділянці турецького сідла — об’ємне утворення діаметром 4
мм. Діагноз. План лікування.
ДИСФУНКЦЮНАЛЬНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ
Науково-методичне обгрунтування теми
Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) є наслідком порушення
гормональної функції яєчників, яка зустрічається у різні вікові періоди
життя жінки: у пубертатний період — 12—18 років, у репродуктивний період
— 18—45 років та у періменонаузальний період — 45—55 років. Такі широкі
вікові межі ДМК дозволяють вважати їх найчастішою гормональною
патологією репродуктивної системи жінки. Частота ДМК дуже велика —
15—20% від усіх гінекологічних хворих. Це призводить до високої втрати
працездатності, розвитку нейропсихічних ускладнень, інвалідизації жінок.
Лікарю будь-якої спеціальності необхідні міцні знання з даної патології,
бо дуже часто доводиться зустрічати її у хворих чи бачити наслідки цієї
патології.
IV. Зміст навчального матеріалу
ДМК — це ациклічні маткові кровотечі тривалістю більш як 7 днів після
періоду затримки більш ніж 1,5 місяця.
Термін “дисфункційні” підкреслює відсутність анатомічної патології, яка
може бути причиною кровотечі. ДМК є наслідком порушень гормональної
функції яєчників, яка зустрічається у різні вікові періоди життя жінки.
Причини ДМК: нейропсихічні стреси; психічне чи фізичне перевтомлення;
аліментарні фактори (недоїдання, гіповітамінози, побутові труднощі);
наслідки соматичних захворювань (особливо печінки та нирок) та запальних
процесів геніталій; гострі та хронічні інфекції; ендокринні
захворювання.
Патогенез. В основі патогенетичного механізму ДМК у всі вікові періоди
лежать порушення утворення та виділення гонадотропних гормонів, які
регулюють гормональну (та репродуктивну) функцію яєчників. У
пубертатному періоді гонадотропна функція ще не сформувалася, виділення
ФСГ та ЛГ мають хаотичний характер. У клімактеричному віці гонадотропна
функція порушується через інволютивні процеси, мають перевагу утворення
та виділення ФСГ, рівень ЛГ також підвищується, набуває монотонного
характеру, порушується механізм зворотного зв’язку між яєчниками та
гіпофізом. У репродуктивному віці причиною порушення циклічної функції
можуть бути стреси, інфекції, гормональні зсуви, обумовлені перериванням
вагітності, захворювання ендокринних залоз, деякі лікарські засоби.
Результатом порушення гонадотропної функції гіпофізу є гормональна
дисфункція яєчників, яка протікає за типом ановуляції з атрезією чи
персистенцією фолікулів. При цьому майже завжди має місце відносна чи
абсолютна гіперестрогенія, оскільки відсутність повноцінного жовтого
тіла в яєчниках призводить до дефіциту прогестерону. Гіперестрогенія є
причиною розвитку гіперпластичних процесів ендометрія, у тому числі і
атипічних форм.
Анатомічним субстрактом кровотечі при ДМК є ділянки некрозу та
крововиливу в гіперплазованому ендометрії. На інтенсивність кровотечі
впливають фактори місцевого гемостазу — підвищення фібринолітичної
активності, зменшення агрегації тромбоцитів та скоротливої активності
судин базального шару ендометрія. Внаслідок цього гальмуються тромбоз та
спазм судин — процеси, які припиняють кровотечу при нормальних
менструальних циклах. Такі загальні принципи патогенезу ДМК.
Проте є певні відмінності в механізмі ДМК залежно від циклу (овуляторний
чи ановуляторний) та періоду життя жінки. Ці відмінності і є основною
класифікації ДМК.
Класифікація ДМК за віком:
ДМК у пубертатному віці (ювенільні кровотечі);
ДМК у репродуктивному віці;
ДМК у періменопаузальному періоді (клімактеричні кровотечі).
Класифікація ДМК за характером порушень менструального циклу та
функціонально-морфологічним змінам: А. Ановуляторні ДМК.
Короткочасна персистенція фолікула.
Тривала персистенція фолікула.
Атрезія фолікулів.
Б. Овуляторні ДМК.
Гіпофункція жовтого тіла.
Гіперфункція жовтого тіла.
Гіпофункція фолікула, який дозріває.
Гіперфункція фолікула, який дозріває.
Хоч будь-яка форма ДМК може зустрічатися у різні періоди життя жінки,
але є все ж таки певні закономірності: у юнацькому та
передменопаузальному періодах, як правило, спостерігаються ановуляторні
ДМК, у репродуктивному — овуляторні:
Ювенільні кровотечі
Частота ювенільних кровотеч серед гінекологічних захворювань у
підлітковому віці досягає 10%. В яєчниках частіше має місце процес
атрезії фолікулів, які досягли преовуляторних розмірів.
Клінічна картина є характерною для ДМК у всі вікові періоди: затримка
менструацій на 1,5 місяці та більше з наступною кровотечею. Симптоматика
визначається тяжкістю анемізації. Порушення стероїдогенезу в яєчниках
характеризується відсутністю його циклічності при різкому зниженні рівня
прогестерону та різних варіантах коливання концентрації естрогенів —
частіше зниженою. Але тривалий стимулюючий вплив естрогенів також
призводить до гіперплазії ендометрія.
ДМК у репродуктивному віці
Частота ДМК серед гінекологічних захворювань у цьому віці дорівнює 4—5%.
Основним патогенетичним механізмом є ановуляторна дисфункція яєчників з
короткочасною ритмічною персистенцією фолікулів, гіперестроге-нією та
гіперпластичними процесами в ендометрії. Гіперплазія має більш виражений
характер, ніж при ювенільних кровотечах.
Суттєвих відмінностей у клінічній картині від ювенільних кровотеч немає.
ДМК у періменопаузальиому періоді (клімактерії чиї кровотечі)
Частота клімактеричних кровотеч складає 15% в структурі гінекологічних
захворювань. У переважної більшості жінок цього віку основним
патогенетичним механізмом кровотеч є ановуляторна дисфункція яєчників з
тривалою персистенцією фолікулів.
Вікові зміни гіпоталамічних структур, які регулюють гонадотропну
функцію, зумовлюють порушення ритму та кількості гонадотропінів, що
виділяються. Зменшення рецепторів гонадотропінів в яєчниках призводить
до порушення механізму зворотного зв’язку. Викид гонадотропінів набуває
хаотичного характеру, наростає виділення спочатку ФСГ, потім — ЛГ. Це
призводить до порушення фолікулогенезу та ановуляції. Зниження секреції
прогестерону, неповноцінне жовте тіло чи його відсутність призводить до
розвитку гіперестрогенії та гіперплазії ендометрія різного ступеня.
Клінічна картина характеризується рясними, тривалими матковими
кровотечами, які повторюються через 6—8 тижнів і більше.
Диференційна діагностика ановуляторних ДМК повинна проводитися з
захворюванням крові, первинними порушеннями системи згортання крові,
тромбоцитопеніями, захворюваннями печінки та ендокринних органів,
особливо щитовидної залози, органічними захворюваннями (рак, міома,
поліпи, гормонально активні пухлини) та запальними процесами геніталій.
Лікування ановуляторних ДМК
Здійснюється комплексно, диференційовано, з урахуванням форми
захворювання, віку, вираженості аномалії. Воно проводиться у три етапи:
гемостаз, регуляція менструального циклу та відновлення генеративної
функції чи досягнення меностазу.
Загальними правилами терапії всіх хворих ДМК є: проведення
загально-зміцнюючих заходів; лікування анемії; застосування
симптоматичних гемостатичних та утеротонічних засобів; консультація із
суміжними спеціалістами та своєчасне лікування супутніх захворювань.
Важливе місце посідає фізіотерапія. Широко застосовуються електрофорез
та ендоназальний електрофорез тіаміну, новокаїну, хлориду кальцію,
електростимуляція шийки та тіла матки, лазерне опромінювання,
магнітотерапія, рефлексотеранія.
Проте патогенетичним методом лікування ДМК є застосування гормонів. Вони
призначаються на всіх трьох етапах лікування.
Для гемостазу може бути застосовано два методи: гормональний та
хірургічний (вишкрібання слизової порожнини матки).
Гормональний гемостаз (перший етап) проводиться індивідуально з
урахуванням віку, інтенсивності кровотечі, ступеня анемізації та
наявності супутніх захворювань. З метою гемостазу можна призначати
естрогени, гестагени, їх комбінацію з андрогенами, синтетичні
прогестини. В передменопаузальному періоді гормональний гемостаз
застосовують тільки при наявності гістологічного або цитологічного
обстеження ендометрія.
Частіше за все для гормонального гемостазу використовують монофазні
комбіновані оральні контрацептиви. Схема для гемостазу: в першу добу
призначають 4—6 таблеток, потім доза щоденно по 1 таблетці зменшується
до однієї на добу, і продовжують прийом протягом 21 дня. Синтетичні
прогестини для гемостазу використовують у всі вікові періоди життя жінки
до 50 років.
Естрогени мають швидкий і досить високий гемостатичний ефект. Для
гормонального гемостазу можна використовувати препарати натуральних
естрогенів (несинтетичних), наприклад прогінова (естрадіола валерат),
естроферм (17з-естрадіол). Ці препарати призначають так само, як
гормональні контрацептиви, але після настання гемостазу і застосування
вказаних препаратів протягом ще 2 тижнів треба обов’язково призначати
прогестини (дюфастон, утрожестан, норколут, медроксипрогестерон)
протягом 10 днів.
Естрогени з метою гемостазу можуть використовуватися у будь-якому віці,
однак у передменопаузальному перерізі їх застосування повинно бути
обмеженим і проводитись тільки після гістологічного обстеження
ендометрія.
Гестагени мають гемостатичний ефект за рахунок впливу на трансформацію
ендометрія. Вони блокують проліферативні процеси та переводять
ендометрій у секреторну фазу. Застосовується прогестерон чи його
синтетичні аналоги (17а-оксіпрогестерону капронат — 17-ОПК)
Прогестерон призначається по 1мл 1% розчину на добу, 17-ОПК по 2 мл
12,5% розчину (250 мг) на одне введення з тривалістю дії 10—12 днів. На
відміну від естрогенного гемостазу при введенні гестагенів швидкої
зупинки кровотечі не спостерігається. Але завжди після закінчення дії
гестагенів через 1—2 дні відмічається інтенсивна кровотеча по типу
менорагії, так званий “гормональний кюретаж”. Враховуючи спроможність
гестагенів викликати атрофію ендометрія та гальмування центральних
ефектів, у юнацькому віці їх не призначають. Гемостаз андрогенами на
сьогодні використовується вкрай рідко через безліч протипоказань до них,
а також у зв’язку з вираженими ефектами вірилізації.
При ювенільних кровотечах тактика лікування визначається клінічною
картиною, ступенем крововтрати та анемізації. При нерізко вираженій
анемі-зації використовується гормональний гемостаз. При анемії важкого
ступеня (НВ нижче 75 г/л, гематокрит менше 20%) треба використати
хірургічний гемостаз — вишкрібання матки. Це найбільш швидкий шлях
гемостазу.
При ДМК репродуктивного віку та клімактеричних кровотечах для гемостазу
використовується тільки лікувально-діагностичне вишкрібання слизової
оболонки матки та цервікального каналу.
Гормональний чи будь-який інший консервативний гемостаз без обстеження
ендометрія у періменопаузальному періоді є лікарською помилкою.
Другий етап лікування передбачає нормалізацію менструального циклу та
профілактику рецидиву кровотечі. Особливе значення на даному етапі мають
загальнозміцнюючі заходи.
Гормональна терапія при ановуляторних ДМК може бути стимулюючою,
замісною чи інгібуючою залежно від поставленої мети (планування
вагітності, прискорення меностазу тощо). Гормональне лікування з метою
регуляції циклу треба проводити з обов’язковим урахуванням вікових
особливостей. На цьому етапі частіше використовуються естрогени,
гестагени та синтетичні прогестини.
Третій етап лікування ДМК спрямований на відновлення репродуктивної
функції, він проводиться у жінок репродуктивного періоду. Заходи цього
етапу проводяться при відновленні ритмічного менструального циклу. На
сьогодні завдяки досягненням ендокринології можливості для відновлення
репродуктивної функції у жінок значно розширилися. З цією метою широко
використовують антиестрогени, гонадотропіни та гонадотропінрілізінг
гормон.
Лікування ДМК у передменопаузний період залежить від морфологічної
структури ендометрія, яка встановлена при вишкрібанні, та наявності чи
відсутності поєднаних гінекологічних і соматичних захворювань.
Показаннями до хірургічного лікування (гістеректомії) є аденокарцинома
ендометрія, поєднання ДМК з рецидивуючою аденоматозною або атипічною
гіперплазією ендометрія, вузловатою формою аденоміозу, міомою матки.
Консервативна гормональна терапія спрямована на виключення функції
яєчників. З цією метою застосовують переважно гестагени у безперервному
режимі протягом 6 місяців:
17-ОПК по 250 мг двічі на тиждень;
дюфастон по 10—20 мг з 11—16-го по 25 день циклу;
“Провера” по 30—50 мг з 14-го по 25-й день циклу;
“Депо-провера” (медроксипрогестерону ацетат) по 200—400 мг
внутрішньом’язово 1 раз на тиждень.
Застосовують також антиестрогени: даназол в дозі 400 мг на день,
неместран (гестринон) в дозі 2,5 мг двічі на тиждень 6 місяців.
Препарати призначають у безперервному режимі. Можна застосовувати
препарати агоністів гонадотропних рілізінг-гормонів (аГнРГ):
– золадекс в дозі 3,6 мг для підшкірного введення;
– декапептил в дозі 3,75 мг для підшкірного введення.
Препарати вводяться 1 раз на 28 днів протягом 3—6 місяців.
До сучасних методів лікування хворих ДМК при гіперпластичних процесах в
ендометрії відносяться так звані мінімальні інвазивні хірургічні
процедури, які виконуються під ендоскопічним (гістероскопічним)
контролем: кріодеструкція ендометрія, трансцервікальна резекція
(абляція), лазерна абляція ендометрія.
ДМК при овуляторних циклах
ДМК при овуляторних циклах зумовлені неповноцінністю фолікула, який
дозріває (гіпо- чи гіперфункція) чи жовтого тіла (гіпо- чи
гіперфункція), а також можуть бути пов’язаними з порушеннями
простагландиногенезу чи продукції ФСГ чи ЛГ.
Гіпофункція жовтого тіла пов’язана з коротким терміном його
функціонування, характеризується скороченим менструальним циклом (менше
21 дня) чи його неповноцінністю. При цьому дозрівання фолікула
відбувається нормально, а жовте тіло функціонує короткий час (при
короткому циклі) чи в період його життя виділяється недостатня кількість
прогестерону (при цьому з’являються мажучі кров’янисті виділення перед
менструацією).
Гіперфункція жовтого тіла також може відбуватися в декількох формах.
Можлива персистенція жовтого тіла, коли менструація затримується на
кілька днів чи навіть тижнів і супроводжується рясною кровотечею. При
гістологічному дослідженні ендометрія визначаються децидуальні зміни.
Другою формою ДМК при персистенції жовтого тіла є синдром неповного
відторгнення ендометрія.
В цій ситуації жовте тіло ще персистує, але вже почалося дозрівання
нового фолікула. При гістологічному дослідженні ендометрія виявляють
залози, які секретують, і залози, які знаходяться в стадії проліферації.
3. Неповноцінність фолікула, який дозріває, характеризується низьким
рівнем естрогенів з перших днів циклу. Цей синдром характеризується
затяжними менструаціями (рясні в перші 2—3 дні та мажучі надалі — до 6—7
днів), що зумовлено сповільненням процесів регенерації та проліферації
ендометрія.
Можуть виникати кровотечі і в середині циклу, що імітує короткі
менструальні цикли (кожні 2 тижні). Такі ДМК зумовлені значним зниженням
рівня естрогенів в середині циклу.
4. ДМК за типом менорагій можуть бути і при нормальному рівні всіх
гормонів, коли має місце підвищення в матці концентрації
простагландинів.
Маткові кровотечі при овуляторних циклах можуть бути зумовлені
порушенням продукції гонадотропних гормонів (ФСГ і ЛГ) чи їх
співвідношення. Частіше такі ДМК спостерігаються у передменопаузальний
період.
Діагностика ДМК при овуляторних циклах передбачає насамперед виключення
органічної та іншої патології (пухлини, позаматкова вагітність,
ендометріоз, запальні захворювання). Для постановки діагнозу
використовуються додаткові методи обстеження, особливо гормональні,
тести функціональної діагностики, УЗД, ендоскопічні та інші.
Лікування також слід проводити поетапно (зупинка кровотечі, регуляція
менструального циклу та попередження рецидивів). Гемостаз частіше за все
досягається за допомогою гормонотерапії чи вишкрібання слизової оболонки
матки. Гемостаз гормонами при ДМК з овуляторними циклами проводиться за
тими ж принципами, що і при ановуляторних циклах. До проведення
гормональної регуляції циклу повинен бути диференційований підхід.
Задачі для контролю початкового рівня знань
№ 1 При проф. огляді лікарем-гінекологом встановлено: у жінки 37 років
menses з 13 років, регулярні, через 19 днів, по 10 днів, рясні
(приблизно 200 мл), безболісні. При вагінальному дослідженні: шийка
матки циліндричної форми, покрита незміненим епітелієм. Тіло матки в
anteflexio, не збільшене, безболісне при пальпації. Придатки з обох
боків не визначаються. Виділення слизові, незначні. З’явилися
кров’янисті виділення зі статевих шляхів, які тривають 2 тижні.
Який попередній діагноз?
Які методи дослідження необхідно провести у даній ситуації?
Лікувальна тактика у даному випадку.
№ 2 У гінекологічне відділення каретою швидкої допомоги доставлена
дівчинка 15 років зі скаргами на помірні кров’янисті виділення зі
статевих шляхів, слабкість, запаморочення. З анамнезу: menses з 13
років, нерегулярні, по 7—8 днів, через 16—45 днів, після тривалої
затримки menses на 2 місяці. При об’єктивному дослідженні: загальний
стан відносно задовільний. t° =36,7°С, АД 110/70 мм рт. ст. d=S. PS 85
за хв., задовільних властивостей. Шкіряні покриви і видимі слизові
блідо-рожевого кольору. Язик вологий. Живіт м’який, безболісний при
пальпації. Симптоми подразнення очеревини негативні. При огляді:
зовнішні статеві органи розвинені відповідно до віку. Зі статевих шляхів
помірні кров’янисті виділення. При ректальному дослідженні матка не
збільшена, придатки без особливостей.
Які методи дослідження необхідно провести у даному випадку?
Який попередній діагноз?
Опишіть патогенез даної патології.
Лікування.
№ 3. У гінекологічне відділення звернулась дівчинка 13 років за
направленням дитячого гінеколога зі скаргами на кров’янисті виділення із
статевих шляхів протягом 15 днів.
Menses з 12,5 років, через 28 днів, по 10 днів, рясні.
З анамнезу: травм, операцій не було. При об’єктивному дослідженні:
загальний стан задовільний. Шкірні покриви звичайного кольору, в ділянці
правої гомілки — декілька невеликих екхімозів.
Per rectum: тіло матки звичайних розмірів, безболісне при пальпації.
Придатки не пальпуються. Склепіння вільні.
Дані загального аналізу крові: НЬ — 106 г/л, еритроцити 4,0-1012 /л,
лейкоцити — 5-109/л, тромбоцити 32109/л, швидкість зсідання еритроцитів
— 10 мм/годину.
Який попередній діагноз?
Які дослідження необхідно провести, щоб підтвердити діагноз?
Консультація яких фахівців необхідна для вироблення тактики
лікування?
Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань
№ 1 Хвора М., 13 років, поступила у гінекологічне відділення зі скаргами
на рясні кров’янисті виділення зі статевих шляхів, слабкість,
запаморочення. Із перенесених захворювань зазначає кір, паротит, грип,
часті ангіни.
Менструації з 12 років, ритм не встановлений. Захворіла 15 днів тому,
коли зі статевих шляхів з’явились кров’янисті виділення після 2 міс.
затримки. У наступні дні інтенсивність кровотечі збільшувалася,
з’явились слабкість, запаморочення. Загальний стан хворої середньої
тяжкості. Пульс 96 уд. за 1 хвилину, AT — 90/60 мм рт. ст. Язик вологий,
чистий. Хвора помірного вгодування, молочні залози розвинені слабо.
Патології з боку серця і легенів немає. Аналіз крові: гемоглобін — 70
г/л, еритроцити — 220.000. При ректально-черевостінному дослідженні
шийка матки конічна, гладка. Тіло матки у нормальному положенні,
маленьке, рухоме, безболісне. Придатки з обох боків не визначаються. Із
статевої щілини рясні кров’янисті виділення зі згустками.
Діагноз. План лікування.
№ 2. Хвора Л., 36 років, поступила до гінекологічного відділення зі
скаргами на рясні кров’янисті виділення зі статевих шляхів. Менструації
з років, через 28 днів, по 4—5 днів, помірні, безболісні. Мала 2
пологів, гінекологічних захворювань не було. Остання менструація
почалася 3 тижні тому і не закінчується дотепер. Кров’янисті виділення
періодично збільшуються або зменшуються. Загальний стан хворої
задовільний. Патології з боку внутрішніх органів не виявлено. При
гінекологічному дослідженні: слизова оболонка вагіни і шийки матки
чиста. Виділення кров’янисті, в значній кількості. Шийка матки
циліндрична, вічко закрите. Тіло матки у нормальному положенні, не
збільшене, щільне, рухоме, безболісне. Придатки не пальпуються.
Діагноз. План лікування.
№ 3. Хвора 1., 46 років, поступила до гінекологічного відділення зі
скаргами на кровотечу зі статевих шляхів. Із перенесених захворювань
зазначає кір, скарлатину, епідемічний паротит, часті ангіни.
Менструації з 14 років, по 4—5 днів, через 28 днів, помірні, безболісні.
Остання нормальна менструація була 2 роки тому. Пологів 2, абортів — 2,
без ускладнень. Гінекологічні захворювання заперечує. Останні 2 роки
менструальний цикл порушений: інтервал між менструаціями складає 2—З
місяці. П’ятнадцять днів тому у хворої після 2 міс. відсутності
менструації почалася кровотеча, яка триває дотепер. Загальний стан
хворої задовільний. Пульс — 78 уд. за 1 хвилину, AT — 110/70 мм рт. ст.
Патології з боку внутрішніх органів не виявлено. При огляді у дзеркалах
слизова оболонка вагіни та шийки матки чиста, із зовнішнього вічка —
кров’янисті виділення. При вагінальному дослідженні шийка матки
циліндрична, наружне вічко закрите. Тіло матки у нормальному положенні,
не збільшене, щільне, безболісне при пальпації. Придатки з обох боків не
визначаються. Склепіння піхви глибокі, параметри вільні. Виділення
кров’янисті, рясні.
Діагноз. План лікування.
НЕЙРОЕНДОКРИННІ СИНДРОМИ В ГІНЕКОЛОГІЇ
Науково-методичне обґрунтування теми
Гормональна і репродуктивна функція жіночого організму контролюється
складною за організацією нейроендокринною системою, у складі якої
гіпоталамус, гіпофіз, периферійні залози внутрішньої секреції.
Нейроендокринна система належить до категорії функціональних суперсистем
і діє вона за принципами зворотної аферентації. В основу роботи
закладений ієрархічний принцип організації: гіпоталамус через
релізинг-гормони регулює секрецію тронних гормонів гіпофіза, а через них
— периферфійні ендокринні залози (яєчники, щитовидну залозу,
наднирникові залози). Порушення у цій системі при нейроендокринному
синдромі призводить до складної патогенетичної патології, яка в свою
чергу веде до суттєвих змін не лише в жіночій статевій сфері, а й у
всьому організмі в цілому.
Зміст навчального матеріалу
Діагностика та лікування хворих з ендокринною патологією досить складна
через різноманітність причин, локалізації патологічного процесу,
клінічних проявів синдромів, що виявляються в порушенні менструальної,
репродуктивної функцій, зміні функції вегетативної, судинної,
ендокринної систем, обміну речовин та трофіки.
Встановлено, що морфо-функціональні зміни в яєчниках та зв’язані з цим
процесом продукція гормонів, а також морфологічна трансформація
ендометрія регулюються гонадотропними гормонами, що виробляються і
базофільними клітини аденогіпофізу. Нейроендокринні гінекологічні
синдроми мають спільний патогенез — порушення гіпоталамо-гіпофізарної
системи як важливого ланцюга в регуляції специфічних функцій організму.
Але кожний з них характеризується превалюванням симптомів, які
визначають специфічні прояви синдрому.
Передменструальний синдром
Передменструальний синдром (ПНС) — складний патологічний
симптомокомплекс, який проявляється у нервово-психічних, вегетосудинних
та обмінно-ендокринних порушеннях. Симптоми даного синдрому з’являються
за 2—14 днів до менструації та зникають одразу на початку або в перші її
дні. Зустрічається у 25—30% здорових жінок в легкій формі та до 50% при
наявності супутньої соматичної патології. Передменструальний синдром
вперше описаний у 1931 році A. Frank. Існує декілька теорій виникнення
синдрому: гормональна, водної інтоксикації, алергічна, теорія порушення
функціонального стану вегетативної нервової системи. На теперішній час
вважається, що передменструальний синдром виникає внаслідок порушення
обміну нейропептидів у ЦНС (опіоїди, серотонін, дофамін, норадреналін та
інші) та зв’язаних з ними периферійних нейроендокринних процесів.
Прогестеронова недостатність, яка спостерігається при синдромі, є
вторинною і призводить до гіперальдостеронізму гіпернатріємії, що в свою
чергу сприяє затримці рідини у 2-гу фазу циклу. Внаслідок цього
з’являються набряки на обличчі, збільшення маси на 1—2 кг, зменшення
діурезу.
Як показали проведені дослідження, ановуляція та недостатність жовтого
тіла зустрічаються при вираженій клінічній симптоматиці дуже рідко. Крім
того, терапія прогестероном є неефективною.
Простагландини є універсальними гормонами, які синтезуються практично у
всіх органах та тканинах. Тому порушенням синтезу і метаболізму
простагландинів пояснюють виникнення таких симптомів, як нудота,
блювота, метеоризм, пронос та інші. Простагландини відповідають також за
прояв різних вегетативно-судинних реакцій.
В останні роки значну роль відводять пролактину в патогенезі
перед-менструального синдрому. Відомо, що пролактин є модулятором дії
багатьох гормонів, зокрема гормонів надниркових залоз. Цим пояснюється
натрій-затримуючий ефект альдостерону та антидіуретичний ефект
вазопресину.
Безпосередньою причиною виникнення синдрому можуть бути гострі та
хронічні інфекційні захворювання, психічні травми, патологічні пологи та
аборти, запальні процеси геніталій. Клініка проявляється в трьох
варіантах:
Нервово-психічні розлади: головний біль, блювота, безсоння,
дратівливість, депресія, порушення пам’яті, інколи агресивність
(з’являється у 2-ій фазі циклу, зв’язують це з надмірним нагромадженням
рідини в тканинах мозку).
Вегетосудинні порушення у вигляді серцебиття, запаморочення,
пітливість, відчуття оніміння в кінцівках, парестезії.
Обмінно-ендокринні порушення — болі в суглобах, набряки, нагру- бання
молочних залоз.
И.Б. Манухін та співавтори (2001 р.) залежно від тих чи інших симптомів
в клінічній картині виділяють чотири форми ПМС:
нейропсихічна;
набрякова;
цефалгічна;
кризова.
Виділення таких форм ПМС обумовлено тактикою лікування, яке має
симптоматичний характер.
Залежно від кількості симптомів, тривалості та інтенсивності проявів
розрізняють легку та важку форму передменструального синдрому. До легкої
форми належить прояв 3—4 симптомів за 2—10 днів до менструації, до
важкої — 5—12 симптомів за 3—14 дні до менструації. При важкому перебігу
синдрому можливі приступи характеру діенцефальних кризів з підвищенням
температури, тахікардією, ознобом, задухою, тремтінням, болями в серці,
поліурією.
В діагностиці має значення циклічність клінічних проявів у 2-ій фазі
циклу. Для лікування передменструального синдрому застосовується
поєднання психотерапії, транквілізаторів, вітамінів (С, Е, В),
діуретинів та статевих гормонів, електросон, голкорефлексотерапія.
Лікування проводять курсами по 3 цикли через 3—6 місяців.
Обов’язковим є нормалізація режиму роботи та відпочинку в другій фазі
циклу, з харчування виключається кава, шоколад, гострі та солоні страви.
їжа повинна бути багата на вітаміни. При нейропсихічній, цефалгічній та
кризовій формах ПНС рекомендують препарати, які нормалізують
нейромедіаторний обмін (перитол по 1 таб. 4 мг на день, дифенін по 1
таб. 100 мг два рази на день). Для покращання кровообігу в ЦНС ефективно
— ноотропіл (1 капсула 3—4 рази на день, амінолон по 0,25 г протягом 2—З
тижнів). Для лікування масталгії призначають місцево прожестожель. При
недостатності другої фази з 16 по 25 дні призначають дюфастон,
утрожестан по 10—20 мг на день. У випадках тяжких форм призначають
агоністи гонадотропних рилізинг-гормонів (диферелін, золадекс) строком
до 6 місяців. Враховуючи значну роль простагландинів в патогенезі ПМС,
рекомендовано антипростагландинові препарати — напросин, індометацин.
При алергічних реакціях призначають димедрол, супрастин, тавегіл,
кетотифен за 10—12 днів до менструації. За наявності запальних
захворювань соматичної патології показано їх лікування.
Клімактеричний синдром
Клімактеричний синдром. Клімактерій (в перекладі з грец. — драбинка) —
адаптація організму до нових умов — проявляється інволюцією вищих
нервових центрів і статевої системи з поступовим припиненням
менструальної та генеративної функцій.
Клімакс настає в більшості випадків у 45—47 років та продовжується
кілька років. Менопауза — стійка відсутність менструації протягом 2
років, з незворотними гіпотрофічними змінами в статевій системі. В
період клімактерію відбуваються помірні функціональні зсуви в
центральній нервовій системі, що характеризуються в основному
недостатністю коркового гальмування та деяким послабленням рухомості
нервових процесів, підвищується збудливість гіпоталамічних центрів із
збільшенням рилізинг-гормонів в сітчастій речовині стовбурової частини
мозку — явища активізації. Ці зміни призводять до порушення
гонадотропної функції гіпофізу з наступним порушенням репродуктивної та
менструальної функцій. Гормони ТТГ і ЛГ не виділяються гіпофізом,
переважають ФСГ, СМТР з акромегалічною симптоматикою. В період менопаузи
продовжується збільшення ФСГ і наднирникових гормонів (кортизол,
альдостерон). Клінічний період, клімактерій, розподіляється на 2 фази.
Перша фаза — період порушень менструальної функції (від появи змін циклу
до настання менопаузи). Друга фаза — менопауза. Протягом 3—5 років після
настання менопаузи продовжується гормональна функція яєчників, та в
перші 2—З роки можуть дозрівати фолікули. Розрізняють ще й патологічний
клімакс: ранній — до 40 років і пізній — після 50 років.
Клініка клімактерію. Перебіг клімаксу і менопаузи може бути простим і
ускладненим, з проявом різних скарг, що об’єднані в поняття
“клімактеричний синдром”. Він проявляється у вигляді “припливів”,
пітливості, загальносоматичних змін. Тривалість раптових “припливів” —
від 30 секунд до 1—2 хвилини, вони супроводжуються інтенсивною
гіперемією шкіри обличчя, що змінюється масивним потовиділенням,
внаслідок порушення функції верхнього шийного симпатичного ганглія. Якщо
“припливи” до 5 разів на добу — це легкий ступінь, до 15 разів —
середньої важкості, більше 15 — важкий перебіг клімаксу. Тривалість
клімактеричного періоду може бути 5—6 років, а іноді 10—15 років.
До загальносоматичних змін відносять трофічні розлади (випадіння волосся
і ламкість волосся, ламкість нігтів, поява пігментних плям), порушення
жирового обміну, транзкторна гіпертензія, гормональна кардіоиатія,
безсоння, дратівливість, миготіння іскор перед очима, запаморочення,
утруднення дихання, боязкість. Всі ці явища пояснюються ангіоневрозом
внаслідок зникнення статевих гормонів. Порушення жирового обміну нагадує
ожиріння як при синдромі Іценко—Кушинга, рідше розвивається по
адипозогенітальному тину або ліпоматозному. Розвиток ожиріння пов’язують
з порушенням водного обміну на основі збільшеного виділення
антидіуретичного гормону. Крім того, спостерігається ряд психічних
захворювань, хвороби опорно-руховоі о апарату та остеопороз, пов’язані
зі зниженням естрогенів, що регулюють кальцієвий обмін, порушення
функції сечовивідних шляхів (цисталгія, цистопатія, інколи никтурія).
Гормональний дисбаланс в клімактеричному періоді призводить до
алергічних реакцій на естрогенні гормони, рідше на прогестерон,
проявляється нападами астматичного характеру, судинними порушеннями,
шкірними реакціями, кон’юнктивітом.
Лікування потребують від 10 до 50% жінок, і воно має бути суворо
індивідуальним.
Загальноукріплююче лікування: 1) гігієнічний режим (дієта, водні
процедури, хвойні ванни, повітря; 2) психотерапія.
Фізичні методи лікування: 1) ранкова гімнастика по 15—20 хвилин,
лікувальна гімнастика 3 рази на тиждень по 30—40 хвилин, масаж; 2)
анодична гальванізація головного мозку, шийно-лицьова або інтраназальна
іоногальванізація, гальванічний комір з новокаїном, хлористим кальцієм,
бромом, сірчанокислим магнієм (15—20 сеансів по 15 хвилин при силі
струму 4—15 МА); 3) імпульсні струми за методом електроанальгезії
(апарат електросон-2, 3 і електрононаркон-1 — шкірні 1—2 дні від 30 до
60 хвилин, всього 8—12—15 процедур; 4) голкорефлексотерапія; 5)
бальнеотерапія (соляно-лужні, хвойні ванни).
Вітамінотерапія. Вітамін А по 30—40 мг 3—4 рази на добу протягом З
тижнів, вітамін В| по 10—20 мг щодня 2—3 тижні, аскорбінова кислота 600—
1000 мг протягом 2—3 тижнів, вітамін Е по 100—300 мг на добу 6—8 тижнів.
Гормонотерапія. Замістна гормонотерапія (ЗГТ) в лікуванні
клімактеричного синдрому є патогенетичною і має бути основою
лікувально-нрофілактич-них комплексів, звичайно, за умови відсутності
протипоказань до її застосування. Європейською погоджувальною
конференцією з проблем менопаузи (Швейцарія, 1996) визначені показання
та протипоказання до застосування ЗГТ.
Абсолютні протипоказання до призначення естрогенів:
рак молочної залози в анамнезі;
тяжкі розлади функції печінки;
порфірія;
рак ендометрія в анамнезі.
Абсолютним протипоказанням до призначення гестагенів є лише одне
захворювання — менінгіома.
Гестагенні препарати, які використовуються для лікування клімактеричного
синдрому, розподіляють на 3 групи: похідні 17-ОН — прогестерону (входять
до складу: клімену, дівіни, дівітрена, фемостона та інших), похідні
19-нортестостерону (входять до складу: клімонорму, циклопрогінова,
кліогес-ту та інших) та натуральний прогестерон (дюфастон, утрожестан).
ЗГТ проводиться у різних режимах залежно від віку пацієнток та форми
клімактерію.
Полікістозні ясчники
Під терміном полікістозні яєчники розуміють патологію структури та
функції яєчників на фоні нейрообмінних порушень. Відрізняють первинний
іюлікістоз яєчників, або склерокістоз (синдром Штейна—Левенталя), та
вторинний полікістоз яєчників, або синдром полікістозу яєчників.
Синдром склерокістозних яєчників (ССЯ) — синдром Штейна— Левенталя.
Історії вивчення даної патології більше 100 років. В 1935 році Штейн і
Левенталь описали своєрідний симптомокомплекс, який характеризується
тріадою: неплідність, гірсутизм, ожиріння при наявності
кістозно-змінених яєчників. Синдром склерокістозних яєчників складає
1,4—2,8% від всіх гінекологічних захворювань, а серед неплідних жінок —
4,3%.
На сьогодні на основі досліджень установлено, що у такої категорії
хворих, крім виражених порушень у провідних ланцюгах репродуктивної
системи, виявляються довгочасні метаболічні наслідки хронічної
ановуляції.
Так, 40% жінок з ССЯ репродуктивного віку і ожирінням мають порушення
толерантності до глюкози або цукровий діабет (в популяції — 5%), а при
вагітності у них зростає ризик розвитку діабету вагітних. Ановуляція,
гінерандрогенія та гіперінсулінемія, характеризуючи ССЯ, створюють
чоловічий профіль факторів ризику розвитку ССЯ.
:
?
?
3/4
DF~??E
?
:
?
3/4
&
E
&
F
&
&
&
FR
yyyy^„`„?gdTHu9
?
hTHu9@?
r(s&uxwx(xVx°xAexTHxoexeeeeOeA¬—‚m
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
&
&
PS
&
PS
PS
PS
&
&
eeUUAEAEAEUe±Ue±eeeeeAEAEAE
o¤o.oiUAe°°————————‚i
&
PS
PS
F
&
F
&
&
F
zee
&
F
PS
PS
&
PS
hTHu9@?
PS
PS
&
F
&
F
PS
gdTHu9
PS
PS
PS
&
PS
PS
&
PS
&
&
PS
&
&
?????????
&
&
PS
&
PS
PS
u?0OoO^O?OpO?O-Oe?Oe*„*oe*THOuUaeaeaeOAO§?O§§?u
&
&
PS
&
PS
eeeeeeUAAA¬eee——
PS
&
F
&
F
&
PS
PS
hTHu9@?
N
U
due?
&
PS
&
&
&
&
F
&
hTHu9@?
PS
&
&
|°|a|D}~eOAAAA°°°°°›††›
PS
PS
PS
PS
&
&
&
&
PS
&
PS
&
PS
?
e
hTHu9@?
@?
hTHu9@?
eeeeUAUeeeeeee?“e
&
PS
hTHu9@?
hTHu9@?
hTHu9@?
&
F
PS
PS
PS
PS
&
PS
PS
PS
PS
&
F
PS
&
&
F
&
F
eeA°ee
PS
&
&
F
&
F
PS
cccccccO3/43/43/43/43/43/4O©©©©
PS
?????????
&
F”
&
F!
PS
&
PS
&
F”
eeeeeeeeeeeeeeeOOOOe1/2
&
&
F$
PS
&
F#
PS
&
F&
&
F%
&
F$
B
F
p
r
?
?
th
60 %,
вагітність була, закінчилась пологами, абортом, позаматковою вагітністю,
а більше не настає.
Непліддя абсолютне (коли немає гонад, матки) і відносне (запальні
процеси та інше).
Непліддя може бути вроджене, набуте, тимчасове і постійне. Основні
причини чоловічого непліддя:
Патологічний склад сперми або відсутність сперматозоїдів;
Відсутність еякуляції (або ЇЇ патологія);
Облітерація вивідних канальців спермогенеруючих органів чоловіка;
Хронічна інфекція;
Аутоімунні захворювання;
Непліддя неясного генезу, коли відхилень у здоров’ї не виявлено.
Причини жіночого непліддя можуть бути спричинені патологією
репродуктивної системи жінки та рядом екстрагенітальних захворювань.
Згідно з даними ВООЗ, виділяють декілька причин непліддя. Понад 50 %
становить ендокринне непліддя.
Згідно з класифікацією ВООЗ, виділяють 7 груп:
Ендокринні непліддя
I гр. — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність;
гр. — гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція (у більшості хворих цієї групи
наявні ознаки полікістозу яєчників);
гр. — первинна недостатність яєчників;
IV гр. — порушення функцій геніталій (сексуальні порушення,
порушення еякуляції);
V гр. —гіперпролактинемія за наявності пухлини гіпофіза;
VI гр. — гіперпролактинемія за відсутності пухлини гіпофіза, яку не
можна виявити сучасними засобами;
VII гр. — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність за наявності пухлини
гіпофіза.
Наступна група причин — запальні захворювання статевих органів. Запальні
процеси статевих органів різної локалізації по-різному впливають на
виникнення непліддя. Найбільше значення мас запалення матки, маткових
труб, очеревини в гострому періоді.
Певну роль відіграють хронічні інфекції: tbc, L, хламідіоз.
Значну роль в виникненні неплідного шлюбу відіграє імунологічне
непліддя.
Запліднення та імплантація, як вважають, є двома специфічними процесами,
характерними тільки для статевого розмноження.
Взаємодію яйцеклітини та сперматозоїдів порівнюють з реакцією
“антиген—антитіло”. На поверхні яйцеклітини присутнім є фертилізин, а на
поверхні сперматозоїда — антифертилізин. Ці детермінанти і допомагають
зустрічі гамет.
В сім’яній плазмі та сперматозоонах людини виявлено до ЗО повних
антигенів, що сенсибілізують організм жінки і можуть призводити до
створення антиспермальних антитіл. Це явище є позитивним, через те що
антитіла елімінують дегенеративно ослаблені сперматозоїди, не дають їм
брати участь в заплідненні. Але в 10 % це явище має патологічний
характер, спричиняє непліддя. Антиспермальні антитіла в організмі жінки
можуть бути в крові та в секретах статевих органів (зокрема, в слизі
шийки матки), що і може обумовлювати неплідність. В жіночих гаметах
також існують спектранти генів, цим особливо відзначається Zona
pellucida. Ці обставини диктують необхідність обстеження слизу
цервікального каналу при неплідному шлюбі.
Причиною неплідності може бути ендометріоз статевих органів будь-якої
локалізації.
Хронічні інтоксикації (ртуть, свинець, алкоголь, тютюн) та професійні
шкідливості (рентген-опромінення, робота з радіоізотопами), вібрації.
Емоційні хронічні стреси та фізична перевтома (майстри великого спорту,
наприклад). Ряд захворювань обміну речовин — ожиріння, гіпо- та
гіперфункція щитоподібної залози, цукровий діабет — також є причиною
непліддя. Вроджені вади розвитку статевих органів та неправильні
положення статевих органів зустрічаються рідко, але можуть спричиняти
непліддя.
До непліддя можуть призводити хірургічні втручання в черевній порожнині,
навіть якщо не оперували на статевих органах, а також генні та
хромосомні аберації.
Досить значну групу складає непліддя невиясненого генезу, коли при
всебічному обстеженні не виявлено будь-яких відхилень у здоров’ї
партнерів, але вагітність відсутня протягом значного часу.
Ідеальним вважається можливість одномоментного обстеження партнерів
неплідного шлюбу гінекологом, андрологом, а за необхідності — і
сексопатологом.
При обстеженні жінки також слід перш за все детально зібрати загальний
та спеціальний анамнез (вік, професія, становлення менструальної
функції, давність статевого життя без запобігання вагітності, перебіг
статевих зносин, libido та наявність оргазму, частота зносин, перенесені
захворювання, оперативні втручання будь-якої локалізації).
Об’єктивний огляд включає: зріст, масу тіла, конституцію, будову
скелета, вторинні статеві ознаки. Слід звертати увагу на ступінь
оволосіння — гірсутне число Феррімана—Голлвея, розвиток молочних залоз —
V ступенів по Таннеру. Огляд щитоподібної залози.
Далі проводиться обов’язкове гінекологічне обстеження: огляд зовнішніх
статевих органів (збільшення клітора, аномалії розвитку, пухлини тощо),
огляд вагіни та вагінальної частини шийки матки в вагінальних дзеркалах.
Дворучне обстеження матки, придатків, параметріїв, за необхідності —
ректальне дослідження, кольпоскопія та цитологія.
З допоміжних методів обстеження жінок з неплідного шлюбу рекомендовано
проводити наступні: кольпоскопія та кольпоцитологія.
Тести функціональної діагностики: базальна t°, феномен “зіниці”, краще
“цервікальне число” — сума балів по 5 параметрах, що характеризують слиз
шийки матки.
Гормональні проби при аменореї з прогестероном.
Рентгенограма гіпофіза.
Гістеросальиінгографія.
УЗД-дослідження.
ІІосткоїтальний тест для підтвердження інтравагінальної еякуляції (проба
Шуварова—Гунера).
При 2 від’ємних пробах — імунологічний тест — проба Курцрок—Міллера.
Гістероскопія.
Лапароскопія.
Діагностичне вишкрібання матки.
Гормональна палітра (дослідження гормонів в крові):
а) пролактин;
б) визначення ФСГ, ЛГ, тестостерону;
в) естрогени і прогестерон;
г) визначення дегідроепіандростерону в сечі і плазмі крові.
Реакція на сифіліс, ВІЛ, tbc, хламідіоз.
Біопсія яєчників та тестикул.
Генетичне дослідження хворих на непліддя.
Впровадження системного підходу до діагностики непліддя дозволило
розробити диференційний підхід до лікування різних форм непліддя чи
поєднаних форм.
При виявленні перенесеного чи існуючого запального процесу
рекомендується комплексне протизапальне лікування, санаторно-курортне
лікування;
При ендокринному неплідді найперше слід відновити менструальну функцію.
При наявності менструального циклу можна починати з призначення оральних
комбінованих контрацептивів строком на 3 — 4 місяці. Розраховують при
такому методі на “ребаунд-синдром” — синдром відміни препарату.
При ановуляторному циклі приміняються індуктори овуляції:
кломіфен, кломід, клостильбегід — від 50 до 150 мг на прийом, з 5 по 10
день менструального циклу, протягом 4 — 6 циклів. Слід контролювати
гіперстимуляцію яєчників УЗ методом дослідження.
При синдромі галактореї-аменореї призначають парлодел (бромкрептин,
норпролак) по 2,5 — 5 мг на добу під контролем базальної Х° або УЗД. При
настанні вагітності слід рекомендувати хоріонічний
гонадотропін людини (ХГЛ) або прегніл по 5 — 10 тис, одиниць (профазі,
прималют) з 15 дня менструального циклу. На сучасному етапі при
гіпоталамо-гіпофізарній недостатності стимуляцію овуляції проводять
препаратами хумігон, який містить по 75 МО активного ФСГ і ЛГ. Препарат
вводять з 1 по 7 день в дозі 75 МО, з 8 по 15 день — дозу подвоюють. При
дисфункції ФСГ і нормальному ЛГ (чи навіть збільшеному) приміняють
препарат метродін ВЧ, який містить високоочищений ФСГ. Прийом препаратів
контролюється УЗД (визначають появу домінантних фолікулів), а з 14 — 15
дня також призначають ХГК, профазі, прегнія. При склерозі чи
нолікістозних яєчниках використовується клостіль-бегід, кломіфен, а при
необхідності — операції в об’ємі клиновидної резекції чи
декапсуляції (фенестрації) яєчників з наступним застосуванням
антиестрогенів (кломід, кломіфен). При неплідді, зумовленому
наднирниковим генезом, за наявності гірсутизму, лікують призначенням 1/2
— 1/4 таблетки дексаметазону щодоби протягом 6 місяців, в сполученні з
кломіфеном. За наявності імунологічного генезу непліддя — рекомендують
штучне запліднення, кондомтерапія 1—2 роки, кріодеструкція епітелію
шийки матки.
Крім штучного запліднення, можна використовувати екстракорпоральне
запліднення і пересадку в матку зиготи на стадії 3 бластомерів.
Допоміжні методи лікування репродукції.
Метод ШФГП — спільний переніс гамет в маткові труби, де відбувається
запліднення.
Метод ЗНФТ — перенесенння зигот в маткові труби.
Мікрометодики:
Часткове руйнування прозорої оболонки яйцеклітини.
Субзональне запліднення — сперматозоон вводять під прозору оболонку.
ЩІС — інтроцитоплазматична ін’єкція 1 сперматозоону.
Сурогатне материнство.
Хірургічне лікування
Ендоскопічні методи відновлення проходження труб, резекція чи
декапсуляція яєчників; збереження труби при операціях з приводу
позаматкової вагітності.
Сурогатне материнство — запліднення спермою донора або чоловіка (за
бажанням неплідної пари). Дозволяється спеціальними комісіями з питань
права і етики.
Задачі для контролю засвоєння матеріалу
Задача №1. 22-річна пацієнтка звернулась до лікаря за порадою, тому що
перебуває в шлюбі понад 5 років, але вагітність не настала. При цьому
засобів запобігання вагітності не використовує біля 6 — 7 місяців. DS?
Що робити?
Задача №2. 29-річна пацієнтка звернулась до лікаря зі скаргою, що 2 роки
тому перенесла штучне переривання вагітності за власним бажанням, а
останній рік вагітність не настає. Шлюб другий. DS? Яке обстеження слід
провести для встановлення причини непліддя?
Задача №3. 27-річна пацієнтка звернулась до лікаря зі скаргою на
відсутність вагітності протягом 6 років подружнього життя без
запобігання. Чоловікові 35 років. DS? Складіть план обстеження
неплідного шлюбу.
Задача №4. 35-річна пацієнтка прийшла порадитися, що можна зробити, щоб
настала вагітність. В минулому вона перенесла дві операції з приводу
позаматкової вагітності, обидві маткові труби видалені при операціях.
DS? Які можливі методи слід застосувати в даної пацієнтки?
Задача №5. Жінка в віці 47 років втратила єдину дочку від тяжкого
інфекційного захворювання. Пацієнтка хоче порадитись, чи може ще настати
в неї вагітність. Яку пораду повинен надати лікар? Які застереження слід
зробити щодо пізньої вагітності?
АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
I. Науково-методичне обгрунтування теми
Аномалії положення жіночих статевих органів посідають важливе місце в
патології геніталій як причини незадовільної якості життя, втрати
працездатності, безпліддя, різних ускладнень з боку внутрішніх органів,
тому знання причин, методів діагностики і лікування неправильних
положень жіночих статевих органів необхідні лікарю різного профілю в
його практичній роботі.
II. ІІавчально-виховні цілі
Для формування умінь студент повинен знати:
основні види аномалій розвитку жіночих статевих органів;
причини неправильних положень жіночих статевих органів;
класифікацію неправильних положень жіночих статевих органів;
клініку неправильних положень жіночих статевих органів;
методи діагностики та диференціації неправильних положень жіночих
статевих органів;
методи лікування неправильного положення жіночих статевих органів
(консервативні та хірургічні);
7) профілактику неправильних положень жіночих статевих органів.
У результаті проведення заняття студент повинен вміти:
зі скарг і анамнезу вибрати дані, які вказують на наявність неправильних
положень або аномалій розвитку жіночих статевих органів;
провести обстеження хворої з неправильним положенням або
аномалією розвитку жіночих статевих органів;
оцінити результати обстеження для постановки діагнозу та можливих
методів лікування, реабілітації, відновлення якості життя;
провести диференційну діагностику між опущенням і випадінням внутрішніх
статевих органів;
визначити заходи індивідуальної профілактики рецидиву генітального
пролапсу.
III. Базові знання
Будова таза.
Підвищуючий, закріплюючий і підтримуючий апарат матки і вагіни.
Анатомія внутрішніх жіночих статевих органів.
Нормальне положення внутрішніх статевих органів.
Збирання анамнезу (загального і гінекологічного).
Методи загального обстеження хворої за органами та системами.
Методи обстеження в гінекологічній практиці.
Читання та інтерпретація результатів клінічних і біохімічних аналізів
крові, сечі, вагінальних виділень, бактеріальних досліджень, УЗД, даних
лапароскопічного обстеження.
IV. Зміст навчального матеріалу
Аномалії розвитку жіночих статевих органів
В наш час застосування малоінвазивних методів діагностики (УЗД, ГСГ.
МРТ, СРКТП, гістероскопії, лапароскопії) виділяють наступні вади
розвитку матки і (або) піхви:
1. Аплазія піхви;
Повна аплазія піхви і матки;
Повна аплазія піхви і функціонуюча рудиментна матка;
Аплазія частини піхви при функціонуючій матці.
II. Однорога матка;
Удвоєння матки і піхви;
Дворога матка;
V. Внутрішньоматкова перегородка;
VI. Вади розвитку маткових труб і яєчників;
VII. Рідкісні форми вад розвитку статевих органів.
Проведений порівняльний аналіз результатів ефективності виконання
оперативного лікування показав переваги ендоскопічних доступів:
скорочення часу операції, мінімальна інвазивність і крововтрата,
знижений ризик поранення сусідніх органів, можливість однозначного
коригуючого оперативного лікування після уточнення діагнозу.
Аплазія піхви і матки (синдром Рокитанського—Кюстера—Майєра) — вада
розвитку, для якого характерна вроджена відсутність піхви і матки (матка
звичайно має вид одного або двох рудиментарних м’язових валиків),
нормальна функція яєчників, жіночий фенотип і каріотип (46, хх), часто
зустрічаються поєднання з іншими вродженими вадами розвитку (скелета,
органів сечовиділення, шлунково-кишкового тракту та ін.). Основні скарги
пацієнток — відсутність менструацій і неможливість статевого життя.
В наш час з впровадженням нових, високоефективних технологічних
можливостей корекцію вад розвитку при аплазії піхви виконують
комбінованим лапаропромежинним доступом. При синдромі Ракитанського—
Кюстера—Майєра виконують 3 види операції: формування піхви із
сигмовидної кишки, з тазової очеревини та із шкіри. При всіх видах
операції спочатку відшаровують клітковину між сечовим міхуром та прямою
кишкою, де буде формуватись майбутня піхва, а потім в цей простір
підводять частку резетованої товстої кишки довжиною 10—12 см чи передній
та задній листки тазової очеревини і лігатурами підшивають до куполу та
до вульви. Деякі автори виконують цю операцію із листків шкіри, хоча цей
метод має багато недоліків (сконструйована піхва мало відповідає
фізіологічним потребам щодо статевого життя подружжя).
Неправильні положення статевих органів жінки
Потрібно наголосити студентам, що із збільшенням кількості жінок
похилого віку, для яких відновлення якості життя зростаюче важливо,
збільшується увага до факторів, що відносяться до неправильних положень
жіночих статевих органів.
Опитуючи студентів, необхідно з’ясувати основні фактори, що сприяють
збереженню нормального положення жіночих статевих органів.
Власний тонус статевих органів, залежний від правильного функціонування
усіх систем організму, в першу чергу рівня статевих гормонів.
Взаємовідношення внутрішніх статевих органів, погоджена діяльність
діафрагми, черевної стінки, тазового дна.
Підвищуючий, закріплюючий, підтримуючий механізм матки; підвищуючий
механізм матки (круглі, широкі зв’язки), закріплюючим апаратом є
крижово-маткові, основні, матково-міхурові, міхурово-лобкові зв’язки,
підтримуючий апарат матки — три шари м’язів і фасцій тазового дна.
Слід зупинитися на класифікації аномалій положень статевих органів,
зазначити, що вона враховує клінічні форми зміщення матки і не включає
дані етіології і патогенезу:
а) підняття матки;
б) опущення матки;
в) неповне випадіння матки;
г) повне випадіння матки;
д) виворіт матки;
є) зміщення матки по горизонтальній осі;
є) неправильний нахил матки;
ж) перегин матки.
Під час розбору класифікації аномалій положення жіночих статевих органів
слід назвати основні причини, які призводять до зміщення статевих
органів.
Причини неправильного положення жіночих статевих органів поділяються на
три головні групи:
1. Вроджені — уважне опитування часто виявляє родинний анамнез
генітального пролапсу. Це може бути наслідком дефекту властивостей
сполучної тканини таза або дефектом в іннервації тазових м’язів;
Набуті — ушкодження може виникнути в результаті травми, часто
акушерської, з обставин життєдіяльності, що включає анамнез піднімання
важких об’єктів, або важкого куріння, або інших типів хронічних
респіраторних розладів, або, рідко, через травматичні розриви з
порушенням анатомічної цілісності, як при розвалюючих ураженнях таза;
Старіння — ураження підтримуючих структур шару може статися внаслідок
старіння (також одночасна втрата гормональної підтримки в менопаузі), а
також остаточного виснаження механізму клітинної і тканинної реплікації.
Найважливіше значення мають опущення і випадіння стінок вагіни і матки,
тому більш детально треба зупинитися на цих нозологічних формах, а також
обов’язково з’ясувати поняття “опущення” і “випадіння” стінок вагіни і
матки, “неповне”, “повне” випадіння.
Лікар повинен розпитати про біль у крижах і його зміни при різних
положеннях тіла та протягом дня. Біль відсутній при вставанні,
погіршується протягом дня, і полегшується, коли пацієнтка лягає, —
свідчить про те, що він спричиняється тракцією генітального випадіння.
Під час обстеження хворих треба звернути увагу студентів на уважне
обстеження загального фізичного стану пацієнтки включно з вимірюванням
маси тіла, висоти, стоячи без взуття в шкарпетках (зауважуючи при
кожному річному обстеженні будь-які можливі зміни, що вказують на
компресію хребців, пальпацією грудних залоз. Треба звертати увагу на
положення пацієнтки і присутність широких смужок на стінці черева.
Останні вказують на індекс еластичності пацієнтки, на розслаблення
черевної стінки (часті пологи, астенія), треба оглянути зовнішні
геніталії і звернути увагу на:
атрофію вульви будь-якого ступеня;
опущення і випадіння стінок вагіни і матки;
аномалії розвитку жіночих статевих органів;
стан леваторів і шийки матки;
топографію сечового міхура і прямої кишки;
визначити загальну будову кісткового таза пацієнтки.
Під час розбору клінічного перебігу опущення і випадіння стінок вагіни і
матки наголосити студентам, що значна причина гінекологічних скарг,
особливо серед старших жінок, відноситься до різних типів гінекологічних
нролапсів.
Лікування може бути консервативним або хірургічним, що визначається
індивідуально — максимальна ефективність лікування залежить від точності
діагнозу ушкодження, визначення правдоподібної етіології і, якщо
необхідна операція, оптимальної техніки, з виконанням якої хірург добре
обізнаний.
Серед існуючих методів лікування треба зупинитися на наступних:
загаль-нозміцнювальні, ортопедичні (песарії Томаси, Ходжа, Шультце);
хірургічні. Хоча мало що можна зробити, щоб повернути прогресування
генітального пролапсу, коли він розвинувся, але повинні бути кроки, які
можна зробити, щоб повернути прогрес генітального пролапсу, коли він
розвинувся, але повинні бути кроки, які можна зробити, щоб сповільнити
прогресування і зменшити рецидиви. Перший з них стосується зниження
патологічно збільшеного інтраабдомінального тиску регулюванням маси
пацієнтки, якщо це потрібно, і зміною умов життя з уникненням піднімання
тягарів. Зменшення ускладнюючих респіраторних факторів, таких як
куріння, астма і хронічний бронхіт, часто є ефективним.
Коли хірургічне лікування не показане або коли через різні медичні і
соціальні причини хірургія неможлива, то ефективна допомога може
надаватися консервативним методом. Покращена еластичність тканин,
відновлення товщини піхви і покращання постачання крові спостерігається
як результат довготривалої гормонозамісної терапії естрогеном не тільки,
коли він вводиться системним шляхом, але також від тривалого регулярного
застосування інтравагінального естрогенного крему, який ефективно подає
виміряну дозу до тканини-мішені.
Тривала програма добровільних вправ для зміцнення м’язів тазової
діафрагми і системи тазових сфінктерів, що включають ефективне
ізометричне скорочення цих тазових м’язів, є корисною в зміцненні
зв’язків різних тканин і поліпшення функції, особливо в контролі
будь-якого стресового нетримання сечі.
Для пацієнток, які вимагають механічної підтримки пролапсу, може бути
корисним застосування відповідного маткового песарія. Інші засоби
включають пластичне кільце, пластичний песарій Гелгорна, гумове кільце
або надувний песарій, кожний з них підбирається відповідного розміру.
Деяка міцність тазової діафрагми, створена на місці петлі леватора або в
отворі, де m.levator ani перехрещує стінки піхви, потрібна для
комфортабельної підтримки кільця пацієнтками. Відповідного розміру
кільця не повинні спричиняти негативних симптомів. Якщо пацієнтка не
може витягати його щоночі для промивання, тоді це мусить робити лікар
спочатку раз на місяць. Причому треба стежити за появою будь-яких
ефектів кільця на піхву. Оскільки песарій натягає піхву в різних
напрямках, потрібний розмір з часом збільшиться так, що спеціаліст
мусить оцінювати час від часу, чи пасує засіб: розмір і модель треба
замінити, якщо потрібно.
Оперативний підхід у лікуванні неправильних положень жіночих статевих
органів часто є оптимальним. Переваги хірургічної реконструкції можна
поширити на зростаюче число жінок, для яких рішення щодо операції не
базується на їх віці, але на загальному стані здоров’я і очікуваній
тривалості життя. Для досягнення найбільш ефективного результату вибір
операції мусить бути індивідуальним до потреб пацієнтки: потрібно
враховувати причини, які спричинили зміщення, ступінь випадіння та
існуючі топографічні співвідношення. Вибір операцій може простягатися
від перінеографії, щоб дати змогу пацієнтці утримувати песарій (що можна
виконати з місцевою анестезією), до гістеректомії з
кольпоперінеопластикою і фіксацією вагінального склепіння для пацієнток
з пролапсом, які бажають зберегти вагінальну функцію. Вагінальна
гістеректомія із кардинальним скороченням матково-крижового комплексу і
водночас з кольпографією є ефективним хірургічним лікуванням у більшості
пацієнток. Особливу увагу треба звернути на виявлення і виправлення
будь-якого ентероцеле.
Нові матеріали для швів включають постійні синтетичні нитки. Коли
застосовують трансабдомінальну сакральну кольпопексію, то відстань між
склепінням піхви і промонторієм крижової кістки можна стягнути
постійними підтримуючими смугами синтетичної сітки або широкої фасції.
На малюнках, таблицях, слайдах потрібно продемонструвати, до чого
спричиняються окремі етапи хірургічних методів: кольпоііеринеопластика,
ампутація шийки матки, серединна кольпоперинеографія (операція Лефора—
Нейгебайера), операція скорочення круглих маткових зв’язок шляхом
фіксації їх до передньої стінки матки, вентросуспензія матки за круглі
зв’язки, вентрофіксація матки, вагінальна екстирпація матки і пластика
промежини.
Ситуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань
№1. Хвора С, 28 років, поступила зі скаргами на тупий біль у нижній
частині живота, посилення і біль при менструації, білі і безпліддя.
Одружена 8 років. Після одруження з’явились різі при сечовипусканні,
потім білі зеленого кольору. Лікувалась 7 років тому. Були пологи, в
післяпологовому періоді — запалення очеревини. З того часу біль не
припинявся, часом були загострення. Шийка піднесена догори, дно матки
відхилене назад і утворює з шийкою гострий кут, спрямований до крижів.
Придатки пальпуються з обох боків у вигляді тяжів товщиною до 2 см,
обмежено рухомі. Шийка чиста, виділення слизові. Діагноз. Лікування.
№2. Хвора А., 64 роки, поступила зі скаргами на часте сечовипускання,
ниючі болі внизу живота. В анамнезі 4 пологів, 2 останніх закінчились
накладанням акушерських щипців. Промежина рубцево змінена. При
напруженні зі статевої щілини з’являється пухлиноподібне тіло
блідо-рожевого кольору, еластичної консистенції, а шийка опускається до
виходу із вагіни. Виділення слизові. Діагноз. Лікування.
ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ МАТКИ
I. Науково-методичне обгрунтування теми
В теперішній час відзначається значний ріст доброякісних пухлин матки,
який пов’язують із впливом на організм жінок несприятливих чинників
навколишнього середовища, нервово-психічною перенапругою, що
відбивається на гормональній функції (гіпер- або гіпофункції статевих
залоз). Кожна 4—5 жінка звертається до гінеколога з приводу фіброміоми
матки, або =25% жінок, старших 35 років. Згідно з результатами
патологоанатомічних досліджень, фіброміому матки діагностують у 30—50%
жінок. За даними літератури, на сьогодні збільшується частота розвитку
фіброміоми у жінок молодого віку.
IV. Зміст навчального матеріалу
Міома матки, або лейоміома, — це доброякісна, добре відокремлена,
капсульована пухлина, що розвивається з міометрія тіла або шийки матки.
В літературі зустрічаються численні терміни, якими називали це
захворювання: фіброміома, міофіброма, лейоміофіброма, фібролейоміома,
фіброма, фіброїд й міома. За даними сучасних досліджень, міома матки є
дисгормональною пухлиною з порушенням в системі
гіпоталамус—гіпофіз—наднирники— яєчники. Дисгормональна природа
обумовлена присутністю ряду метаболічних порушень, функціональної
недостатності печінки, а також нерідко порушенням жирового обміну.
У хворих на фіброміому матки високий інфекційний індекс, часто
відмічається безпліддя, часто порушення менструальної функції.
Фактори ризику міом матки наступні:
спадковість;
порушення менструальної функції, починаючи з менархе, гіперестрогенія;
статевий інфантилізм;
порушення репродуктивної функції, дезорганізація
гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи;
рецидивуючі запальні захворювання геніталій;
багаторазові вишкрібання слизової оболонки тіла матки та штучні аборти;
екстрагенітальна патологія з порушенням вуглеводного, ліпідного та інших
видів обміну.
Клінічна картина залежить від віку хворої, часу захворювання,
локалізації міоматозних вузлів, нреморбідного фону, супутньої патології.
Основні скарги: маткові кровотечі, ознаки стиснення, порушення функцій
сусідніх органів, біль в нижніх відділах живота, білі, рідше дизурічні
розлади, неплідність, анемія і явища недостатньої серцево-судинної
діяльності, закрепи. У 50% хворих менструації значні, зі згустками,
довше 5 днів, кровотечі можуть мати ациклічний характер.
Розрізняють вузлову та дифузну форми фіброміом матки. Найбільш частими є
вузлові форми.
Діагностика не утруднена, навіть при бімануальному дослідженні
визначається збільшення матки щільної консистенції з вузлуватою
поверхнею.
Для проведення диференційної діагностики між міомою матки, кістами
яєчників, пухлинами яєчників, сечового міхура та кишечнику. Виконують
додаткові методи обстеження: УЗД, гістероскопія з прицільною біопсією,
гістеросальнінгографія, зондування порожнини матки з роздільним
вишкрібанням цервікального каналу та порожнини матки, в складних
випадках можлива лапароскопія та кульдоскопія.
Залежно від локалізації міоматозного вузла розрізняють наступні види
міом:
субсерозні (підочеревинні) вузли, тобто ріст в напрямку до серозного
шару матки;
інтерстиціальні (інтрамуральні) в товщі стінки матки;
субмукозні (підслизові) — ріст вузла в порожнину матки;
атипові — retrocervicalae, retroperitonealae, antecervicalae,
subperitonealae, perecervicalae, intraligamentarum.
Тіло матки уражується в 95% випадків, шийка матки — в 5%.
Ускладнення фіброміоми матки: “народження”, некроз, нагноєння
фібро-матозного вузла, перекручування ніжки вузла, розрив капсули і
судин вузла, злоякісне переродження фіброміоми.
Оскільки у більшості жінок, які мають фіброміому, фертильність
збережена, а у тих, у кого вона порушена, в сучасних умовах успішно
коригується, то абсолютне число жінок, які мають вагітність при
фіброміомі матки, постійно зростає. Причому, це дуже важливо, і медичні,
і соціальні, і психологічні проблеми виникають у всіх жінок, які мають
фіброміому, як і ті, хто хоче зберегти вагітність, так і у тих, хто хоче
її перервати. Вагітність розвивається у матці, як правило, у разі
інтрамурального субсерозного розміщення вузлів. У разі підслизових
вузлів вагітність не настає або закінчується мимовільним абортом.
Протягом всієї вагітності можуть відзначатися: загроза її переривання,
біль внизу живота і попереку, розлад функції сечового міхура і прямої
кишки, некробіоз фіброматозного вузла, гестоз II половини вагітності.
Найнебез-печнішим ускладненням фіброміом в післяпологовий період є
гіпотонічна маткова кровотеча.
Лікування фіброміоми матки можливе двома шляхами: консервативне з
онконастороженістю, оперативне — радикальне. Показаннями до операції є:
Сильні та подовжені менструації або ациклічні кровотечі, які
призводять до анемізації хворої;
Розміри пухлини 12 і більше тижнів, навіть за відсутності скарг;
Розміри пухлини, при яких виникають симптоми порушення функції суміжних
органів (порушення функції нирок, часте сечовиділення, порушення акту
дефекації);
Швидкий ріст пухлини. У таких випадках завжди підозрюють злоякісну
пухлину;
Субсерозні вузли на ніжці. Такий вузол може призвести до
перекручення, що потребує термінового оперативного втручання;
Некроз міоматозного вузла;
Субмукозна міома матки. Такі фіброміоми призводять до сильних маткових
кровотеч. Незалежно від розмірів фіброміоми, такі хворі потребують
оперативного лікування;
Інтралігаментарні вузли, які призводять до появи болю в результаті
здавлення нервових сплетінь і порушення функції нирок при здавленні
сечових шляхів;
Вузли, які ростуть з піхвової частини шийки матки;
Поєднання фіброміоми з іншими патологічними станами статевих органів:
пухлини яєчників, випадіння матки, гіперпластичні стани ендометрія, які
нечутливі до гормонального лікування;
Поєднання фіброміоми матки та безпліддя.
Хірургічне лікування може бути консервативним (у жінок репродуктивного
віку перевага надається реконструктивно-пластичним операціям) та
радикальним (показана надпіхвова ампутація чи екстирпація матки, питання
про видалення додатків матки і шийки вирішується залежно від віку хворої
та їх стану).
При хірургічному лікуванні виникає ряд питань. Раніше за все треба
вирішити: повним чи частковим повинно бути видалення матки, яєчників,
маткових труб, шийки матки, а крім того, яким доступом — абдомінальним,
вагінальним чи ендоскопічним.
Об’єм операції залежить від віку жінки, її загального стану, супутніх
захворювань, локалізації та величини вузлів, стану шийки матки та
яєчників.
Якщо під час операції у молодих жінок виявляться кістозні зміни
яєчників, то буде виконано їх резекцію, якщо пухлина яєчника, то
виконують видалення пухлини.
Жінкам у віці до 50 років під час операції при незмінених яєчниках їх не
видаляють.
За відсутності змін на шийці матки (кольпосконія. цитологічне
дослідження) під час операції її залишають. Також питання про видалення
маткових труб під час операції вирішується індивідуально. Якщо
фіброміома матки супроводжується загальним процесом, та маткові труби
потрібно видалити. Це також стосується некробіозу фіброматозного вузла,
гнійного розплавлення вузлів матки.
У всіх інших випадках маткові труби необхідно залишати, через те що при
їх видаленні порушується іннервація та кровообіг яєчників, що призводить
до швидкого згасання їх функції.
Який же повинен бути підхід до консервативного лікування фіброміоми
матки? При виявленні фіброміоми вірогідність клінічного виліковування
при використанні тільки одних, навіть найсучасніших, методів
консервативної терапії невелика. В той же час використання сучасної
лапароскопічної хірургії може дозволити провести повноцінне хірургічне
втручання функціонального характеру мінімум у 80% хворих. Використання
функціонального оперативного втручання з використанням лапароскопічної
(гістероскопічної) хірургії і додатково повноцінна комбінована
гормональна терапія приведе до успіху в лікуванні таких хворих.
Схема лікування повинна бути наступною: “функціональна операція +
закріпляюча гормонотерапія” або “стабілізуюча гормонотерапія +
функціональна операція + закріпляюча гормонотерапія”. За даними
літератури, спроба зберегти орган у юної жінки без раннього оперативного
втручання призводить до 100% його втрати протягом найближчих 5—10 років
після виявлення пухлини.
Що стосується консервативної терапії фіброміоми матки, то її не можна
розглядати як альтернативу хірургічному лікуванню. Якщо є показання до
хірургічного лікування, то необхідно його проводити.
Основна мета гормонотерапії є в послабленні або знятті больових
симптомів фіброміоми матки, аби попередити її ріст.
Застосовують такі гормональні препарати: гестагенн (норколут,
прималют-нор) з 16 по 25 день менструального циклу по 5 мг 3—6 циклів;
12,5% оксипрогестерона капронат, в другу фазу менструального циклу на
14—17—-21 день по 125—250 мг, 6 місяців. До препаратів, які впливають на
механізми затримки росту пухлини, можна віднести аналоги —
гонадотропін-рілізінг-гормони (ГнРГ). В наш час інтенсивно розробляють
два напрямки використання ГнРГ лікування фіброміоми матки. Одне з них
розглядають як ад’ювантну терапію перед хірургічним лікуванням, друге
—– як самостійне лікування. До таких препаратів відносять: золадекс,
деферелін, трипторелін. Методика лікування спрямована на б-місячний курс
прийому препарату. Перша ін’єкція виконується з 1 по 5 дні
менструального циклу, а потім повторно вводять препарат кожний 28 день
менструального циклу.
Основним методом специфічної профілактики розвитку фіброміоми матки є
попередження формування умов гормонального гомеостазу, при якому виникає
локальна гіперестрогенія.
Серед особливих заходів необхідно зупинитись на наступних:
а) профілактика небажаної вагітності;
б) систематична боротьба з хронічними стресовими випадками, які
сприяють корекції патологічних і психосоматичних факторів на геніталії;
в) раннє виявлення і своєчасна корекція лютеїнової недостатності;
г) повноцінна терапія загальних захворювань придатків матки;
д) широке застосування оральних контрацептивів та гестагенів
як “підтримуючої” терапії при патологічних станах, які порушують
локальний гормональний гомеостаз матки.
З метою профілактики передракових захворювань та пухлин матки необхідно
проводити профілактичні огляди жінок до ЗО років 1 раз на рік, після ЗО
— двічі на рік з цитологічним дослідженням вмісту цервікального каналу,
УЗД, своєчасним лікуванням виявлених захворювань.
VСитуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань
Хвора 34 років поступила в гінекологічне відділення зі скаргами на
значні кров’янисті виділення з піхви під час менструації, які стали
останній час нерегулярними, загальну слабкість, запаморочення.
Шкіра та видимі слизові ціанотичні, пульс 100 уд. на хвилину, слабого
наповнення та напруження. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 56 г/л,
еритроцити 2,5 х 1012, лейкоцити — 7,5 х 109, ШОЕ — 15 мм/год,
кольоровий показник 0,8.Вагінальне дослідження: шийка матки циліндричної
форми, слизова оболонка без патології; тіло матки збільшене до 5—6
тижнів вагітності, не болюче при пальпації, щільне. Додатки без
особливостей.Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З яким
захворюваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб
лікування.
2. Хвора 38 років звернулася до гінеколога зі скаргами на часте
сечовипускання, закрепи, важкість внизу живота, біль в крижах з
іррадіацією в нижні кінцівки. Первинне непліддя.
При вагінальному огляді виявлено горбисту, щільну, малорухому пухлину,
яка з’єднана з маткою величиною 14 тижнів вагітності.
Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З якими захворюваннями
слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.
Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань
№1 Вагітна 38 років поступила в пологове відділення зі скаргами на
переймоподібний біль, підтікання навколоплідних вод, сірок вагітності 39
тижнів.
Пологова діяльність активна, перейми через 6—7 хв. по ЗО сек. Положення
плода повздовжнє, персдлежить голівка високо над входом в малий газ.
Серцебиття плода приглушене, ритмічне, 110 уд. в хв. Води підтікають,
забарвлені меконієм. При огляді матка збільшена за рахунок вагітності
терміном 39 тижнів. Дана вагітність перша. В анамнезі непліддя 10 років.
По передній стінці матки та по правому ребру визначаються щільні,
нерухомі, болючі, горбисті утворення розмірами 10×10 см.
Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З яким захворюваннями
слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.
№2. Хвора 40 років поступила в гінекологічне відділення зі скаргами па
біль внизу живота, яка з’явилася раптово, підвищення температури,
нудоту, загальну слабість. Хвора знаходиться на диспансерному обліку 2
роки з приводу фіброміоми матки.
При огляді відмічається позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга, еритроцити
— 3,4 х 1012, лейкоцитоз — 17,5 х 10 ”, ШОЕ -— 35 мм/год. кольоровий
показник 0,9, гемоглобін — 120 г/л.
При бімануальному досліджені матка збільшена до 15 тижнів вагітності,
горбиста, по правому ребру матки пальпується різко болюче щільне
утворення розмірами 6×6 см, рухоме. Виділення слизисті, помірні.
Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З яким захворюваннями
слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.
№3. В приймальне відділення поступила хвора 37 років зі скаргами на
гострий, переймоподібний біль внизу живота, в попереку, підвищення
температури тіла до 39,2 °С, лихоманку, блювоту.
При огляді: виражені явища подразнення очеревини, позитивний симптом
Щоткіна—Блюмберга. Вагінально: матка збільшена до 12 тижнів
вагітності,по лівому ребру матки пальпується щільне, болюче утворення
розмірами 12×10 см, яке відходить від матки. Додатки без особливостей.
Склепіння при пальпації болючі. В загальному аналізі крові: гемоглобін —
125 г/л; еритроцити 3,5 х 1012, лейкоцити — 18 х 109; ШОЕ — 48 мм/год.
Які лабораторні та додаткові обстеження слід провести для встановлення
діагнозу?
З якими захворюваннями проводити диференційну діагностику? План
лікування.
ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ
І. Науково-методичне обгрунтування теми
Проблема діагностики і адекватного лікування хворих із пухлинами
яєчників має не тільки медичне, а й соціальне значення, оскільки тісно
пов’язана із питаннями запобігання новоутворень жіночих статевих
органів, профілактики онкологічних ускладнень, зберігання повноцінної
менструальної і репродуктивної функції у жінок молодого віку.
IV. Зміст навчального матералу
Частота пухлин яєчників — 6—12% від кількості усіх гінекологічних
захворювань, вони займають друге місце серед новоутворень жіночих
статевих органів.
Етіологія і патогенез. Чітко не вивчені. Можливі причини: порушення
нейроендокринної регуляції в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі.
До факторів ризику відносяться наявність запальних захворювань статевих
органів, порушення менструального циклу, аборти, ендокринопатії.
Пухлини яєчників можуть розвиватися із різних складових елементів і
відрізняються поліморфізмом структури. Найчастіше зустрічаються
епітеліальні, герміноченні і сполучнотканинні пухлини. Основна кількість
(до 70—75%) пухлин яєчників є епітеліальними. їх частіше іменують
кістомами.
Існують такі гістологічні варіанти новоутворень яєчників: злоякісний,
термінальний і доброякісний. Крім того, в яєчнику можуть утворюватись
пухлиноподібні (непроліферативні, ретенційні) утворення, які іменуються
кістами. Ці утворення не є істинними пухлинами, але їх можна
диференціювати між собою тільки при гістологічному дослідженні.
Класифікація. Міжнародна гістологічна класифікація пухлин яєчників
об’єднує всі пухлини і пухлиноподібні утворення.
I. Епітеліальні пухлини.
II. Пухлини строми статевого тяжа.
Ліпіднокліткові пухлини.
Герміногенні пухлини.
V. Гонадоблистома.
VI. Пухлини м’яких тканин.
VII. Пухлини, що не піддаються класифікації.
VIII. Метастатичні пухлини.
XI. Пухлиноподібні процеси.
Клініка. Специфічних симптомів пухлин яєчника не існує, тому важлива
роль надається клініко-діагностичним методам, які дозволяють
діагностувати пухлини і пухлиноподібні процеси для визначення адекватної
тактики лікування. Діагноз встановлюється шляхом збору анамнеза, даних
об’єктивного і гінекологічного огляду, обов’язкове проведення
ультразвукового дослідження порожнини малого таза (90—95% достовірних
результатів). Частіше можливо провести диференційну діагностику між
кістами і кістомами яєчників. Для кіст характерні наступні ознаки:
невеликий розмір (5 см і менше), анехогенна структура, чіткі контури.
Кістоми мають більші розміри, в динаміці можливе їх збільшення.
Динамічне спостереження за утвореннями яєчників можливе тільки у молодих
жінок (до 25 років).
Високоінформативним діагностичним методом є лапароскопічний, який часто
є лікувальною процедурою (ендоскопічне видалення пухлини ясчника). Також
діагностичну цінність має рентгенологічна томографія. Інші методи
внаслідок інформативності застосовуються рідко.
Гістологічне дослідження тканини пухлини дозволяє оцінити ступінь її
потенційної малігнізації. Найчастіше малігнізуються серозні пухлини.
Пухлини строми статевого тяжа зустрічаються рідше, але ступінь їх
малігнізації теж висока. Цілі епітеліальні, псевдомуцинозні,
гранулоклітичні пухлини оцінюються як злоякісні.
Лікування. Внаслідок високого ризику малігнізації пухлин яєчника (в
середньому 45—50%) діагноз пухлини яєчника є показанням до оперативного
втручання. Метод і обсяг операції залежить від віку хворої і характеру
пухлини.
За наявності невеликої пухлини у молодих жінок може бути виконана
ендоскопічна операція чи лапоротомія. У випадку кісти яєчника можливо її
видалення в обсязі здорових тканин (резекція). За наявності серозних
пухлин, капілярних розростань, гормону продуктивних пухлин, у молодих
жінок видаляється один яєчник, у жінок понад 45 років — обидва.
Встановлено, компенсаторна функція єдиного яєчника в перший рік після
операції проявляється утворенням функціональних кіст (60% жінок). Більше
того, при залишенні правого яєчника функціональні утворення його
виникають в 2 рази, а міоми матки — в 2,5 раза частіше порівняно з
залишенням лівого. Призначення гормональної замісної терапії (низько
дозованих препаратів — марвелону, логіста) дозволяє запобігти утворенню
цих ускладнень і нормалізації менструального циклу.
Клінічний перебіг пухлин яєчників може супроводжуватись ускладненнями:
розривом пухлини і перекрутом її ніжки. Клінічна картина цих станів
характеризується наявністю симптомів “гострого живота” і потребує
швидкої діагностики і негайного оперативного втручання. Слід зупинитися
на виділенні поняття “анатомічна” і “хірургічна” ніжки пухлини яєчника.
Профілактика. Регулярні огляди (двічі на рік) у гінеколога із
застосуванням ультразвукового дослідження малого таза. Динамічне
спостереження за хворими підвищеної групи ризику (хронічні запальні
захворювання статевих органів, порушення менструальної функції,
наявність ендокринопатій в анамнезі).
Ситуаційні задачі для контролю остаточного рівня засвоєння матеріалу
№ 1. Жінка 25 років, в анамнезі: 1 пологи, 1 аборт, менструальний цикл
регулярний. Скарги: ниючий біль внизу живота протягом останніх 2
місяців. Вагінальне дослідження: з правого боку від матки —
пухлиноподібне утворення розмірами 8×10 см. УЗД: пухлиноподібне
утворення в межах правих придатків, з чіткими контурами.
Діагноз. Що робити?
№ 2. Жінка 46 років, доставлена каретою швидкої допомоги в гінекологічне
відділення зі скаргами на різкий біль внизу живота, більше зліва,
слабкість, слизові виділення із статевих шляхів. В анамнезі: 2 пологів,
4 аборти, 2 місяця тому діагностовано пухлину яєчника, рекомендоване
оперативне втручання, від якого жінка відмовилася.
УЗД: пухлина лівого яєчника розмірами 10×12 см, в порожнині малого таза
— вільна рідина.
Діагноз. Що робити?
ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ШИЙКИ МАТКИ
I. Науково-методичне обгрунтування теми
Патологія шийки матки займає одне з перших місць в структурі
гінекологічних захворювань. Частота її виявлення за останні роки не має
тенденції до зниження. Відомо, що рак шийки матки дуже рідко виникає на
здоровому органі. Виникненню захворювання завжди передує патологічний
процес шийки матки. Діагностика, лікування патологічних процесів шийки
матки — це основні профілактичні заходи з попередження раку шийки матки.
IV. Зміст навчального матеріалу
Патологія шийки матки, в тому числі і передракові стани, займають одне з
перших місць в структурі гінекологічних захворювань.
При вивченні матеріалу даної теми необхідно чітко представити студентам
розуміння різниці між фоновими доброякісними і передраковими процесами.
До доброякісних відносяться такі патологічні процеси, при яких
зберігається нормоплазія епітелію, тобто проходить правильне ділення
епітеліальних клітин, їх диференціація, дозрівання, старіння та
відторгнення. Доброякісні процеси служать фоном, на якому при
несвоєчасному і неадекватному лікуванні виникають передпухлинні стани
епітелію — дисплазії. У зв’язку з цим доброякісні патологічні процеси
розглядаються як фонові або як факультативний передрак. До доброякісних
(фонових) патологічних процесів відносять ектопію циліндричного
епітелію, доброякісну зону трансформації, екзо- і ендоцервіцити,
справжню ерозію, субепітеліальний ендометріоз, крововиливи,
телеангіоектазії, поліпи. Вони становлять 80—85% патологічних змін на
шийці матки.
Передракові стани — це вогнищеві одиничні або множинні проліферати
епітелію з явищами дисплазії, яка не виходить за межі базальної
мембрани. Рішенням Комітету експертів ВООЗ всі передракові стани шийки
матки в 1973 році об’єднані терміном “дисплазія”.
В гістологічній класифікації ВООЗ (1981 рік) наведене наступне
визначення дисплазії — це патологічний процес, при якому з’являються
клітини з різним ступенем атипії. Атипія — це відсутність рис звичайної
будови. Вона може бути тканинною, клітинною, ядерною. Атипія не є
синонімом малігнізації. Вона може бути присутня при різних видах
дисплазії, при регенераторних процесах і хронічному запаленні.
Передракові процеси (дисплазії) становлять 15—18% всіх патологічних
процесів шийки матки. Вони мають пряме відношення до виникнення
злоякісних пухлин, хоча останні і не завжди з них розвиваються.
У 1979 році ВООЗ затвердила морфологічну класифікацію патологічних змін
на шийці матки, згідно з якою виділено фонові стани, передрак
(дисплазії), преінвазивний та інвазивний рак. Однак в міжнародній
морфологічній класифікації ВООЗ не враховані всі види патології шийки
матки. Тому для практичного користування рекомендується
ендоскопічно-морфологічна класифікація патологічних процесів шийки
матки, запропонована К.П. Ганіною, Е.В. Коханевич (1984 рік):
Епдоскопічио-морфологічна класифікація за К.П. Ганіною
І група— доброякісні (фонові) патологічні процеси шийки та ендоцервіксу.
Ектопія циліндричного епітелію (папілярна ерозія, простий
ендоцервікоз).
Доброякісна зона трансформації:
а) незакінчена зона трансформації (залозиста ерозія, проліферуючий
ендоцервікоз);
б) закінчена зона трансформації (фолікулярна ерозія, епідермізуючий
ендоцервікоз, ретенційні кісти).
Екзо- і ендоцервіцити.
Субепітеліальний ендометріоз і крововиливи.
Атрофія слизової оболонки шийки матки.
Справжня ерозія шийки матки.
Залозистий і епідермізуючий поліп.
8. Папілома із багатошарового плоского епітелію.
II група— передракові стани (дисплазії епітелію).
Лейкоплакія проста.
Поля дисплазії:
а) поля гіперплазії багатошарового плоского епітелію;
б) поля метаплазованого циліндричного епітелію.
3. Папілярна зона дисплазії:
а) папілярна зона гіперплазії багатошарового плоского епітелію;
б) папілярна зона метаплазованого циліндричного епітелію.
Передпухлинна зона трансформації.
Кондиломатоз.
Поліпи з дисплазією нативного або метаплазованого епітеліального
покриву.
/// група — преклінічний рак (внутрішньоепітеліальний і початковий
інвазивний — мікрокарцинома).
Проліферуюча лейкоплакія.
Поля атипового епітелію.
Папілярна зона атипового епітелію.
Зона трансформації атипового епітелію.
Зона атипової васкуляризації.
Поліп з атиповим епітеліальним покривом.
IV група — клінічно виражений рак (І—IV ст.) з оцінкою ступеня
розповсюдження процесу за TMN.
Залежно від глибини ураження багатошарового плоского епітелію виділяють
легку, помірну та тяжку дисплазію.
При легкій дисплазії в мазку переважають клітини базального та
пара-базального шарів, клітинний та ядерний поліморфізм, збільшення
мітотичної зактивності. Такі зміни відбуваються в глибоких шарах
багатошарового плоского епітелію, при цьому клітини проміжного та
поверхневого шарів залишаються незмінними.
Середня ступінь дисплазії характеризується ураженням 1/2—1/3 товщини
багатошарового плоского епітелію. При цитологічному дослідженні в мазках
виявляються клітини базального, парабазального та проміжних шарів.
Типовим є незначний ядерно-цитоплазматичний зсув: ядра великі, груба
структура хроматину. Поряд із зміненими клітинами в мазках зустрічаються
незмінені поверхневі та проміжні клітини.
При тяжкій дисплазії епітелію ШМ гіперплазовані клітини базального та
парабального шарів займають майже всю товщину багатошарового плоского
епітелію. Відмічається виражений поліморфізм ядер. Ядра великі, овальні
або витягнуті, гіперхромні: мають місце патологічні мітози. Відмічається
однотипність змін ядра і цитоплазми у всіх клітинах. Отже, передрак
шийки матки визначається на основі одержаних гістологічних даних.
До факторів ризику епітеліальних дисплазій відносять ранній початок
статевого життя і часту зміну статевих партнерів, посттравматичні
(післяпологові, післяабортні) зміни епітелію шийки матки і запальні
захворювання; інфікування вірусами (HPV, VHS-2) та інфекціями, що
передаються статевим шляхом, зміни гормонального стану (абсолютна або
відносна гіперестроге-нія), вплив шкідливих умов виробництва і екології.
Як етіологічні фактори розглядалось багато збудників захворювань, що
передаються статевим шляхом. Однак не було підтверджено етіологічного
зв’язку дисплазії і раку шийки матки із захворюваннями, що передаються
статевим шляхом, включаючи гонорею, цитомегаловірус, герпес, хламідіоз,
уреаплазмоз та інші інфекції, вони, головним чином, відіграють
другорядну роль.
Численні епідеміологічні та молекулярно-біологічні дані свідчать про
важливу роль папіломавірусу людини в розвитку передраку та раку шийки
матки. На практичному занятті студентам необхідно підкреслити, що всі
типи ВПЛ, асоційовані з неоплазіями та раком шийки матки, можуть бути
умовно поділені на групи “високого ризику”, що виявляються головним
чином у злоякісних пухлинах, їх прототипом є ВПЛ типу 16 та 18; та
“низького ризику”, що виявляються, як правило, у разі доброякісних
уражень шийки матки, їх прототипом є ВПЛ типів 6 та 11.
При розгляді окремих нозологічних форм патологічних процесів шийки матки
слід звернути увагу студентів на клініко-параклінічну кольпоскопічну та
цитоморфологічну характеристику захворювань шийки матки.
Фонові захворювання шийки матки, як правило, мають окреслені клінічні
ознаки і виявляються при візуальному огляді. При передракових станах
патологічна симптоматика відсутня. На перший план виступає клініка
сексуально-трансмісивних захворювань статевих органів. Тому для
своєчасного виявлення патологічних процесів шийки матки необхідно
провести комплексне обстеження хворих із співставленням даних
ендоскопічного та цитоморфологічного досліджень.
Масові профілактичні огляди, скрінінг дозволяють виявляти як фонові, так
і передракові стани. При проведенні профілактичних оглядів важливе місце
відводиться кольпоскопічному та цитоморфологічному методам дослідження.
В клінічній практиці використовується двохетапний метод діагностики
патології шийки матки.
На першому етапі з метою профілактики і ранньої діагностики передраку і
раку шийки матки найбільш раціонально використовувати цитологічний
скрінінг при профілактичних гінекологічних обстеженнях жінок всіх груп.
Цитологічний діагноз обов’язково повинен відображати особливості
мікроскопічної картини і морфологічних змін клітин в піхвових мазках.
За кордоном і в нашій країні найбільш визнаною серед цитологів і
клініцистів є класифікація цитограм піхвових мазків по Папаніколау
(1947). Вона недостатньо повно відображає сутність патологічного
процесу, однак повністю підходить для цитологічного скринінгу. Дана
класифікація включає п’ять класів або типів мазка.
1-й клас — атипові клітини відсутні, нормальна цитологічна картина.
2-й клас — зміни клітинних елементів, зумовлені запальним процесом в
піхві або шийці матки.
3-й клас — існують поодинокі клітини зі зміненими співвідношеннями ядра
і цитоплазми, що відповідають диснлазіям — слабій, помірній і тяжкій.
4-й клас — виявляються поодинокі клітини з ознаками злоякісності і
відповідають станам підозри на рак шийки матки.
5-й клас — в мазку є численні атипові клітини, дана картина відповідає
раку шийки матки.
Другий етап передбачає обстеження жінок, у яких виявлені атипові
клітини, з використанням кольпоцервікоскопії та прицільної біопсії.
У хворих на доброякісні процеси шийки матки немає необхідності брати
біопсію, якщо кольпоскопіст і цитолог впевнені в доброякісності
патологічного процесу. У хворих з цитологічно і ендоскопічно виявленою
передраковою патологією необхідно виконати під контролем кольпоскопа
біопсію з наступним гістологічним дослідженням.
Враховуючи причетність віруса папіломи до розвитку деяких форм передраку
шийки матки, виникає необхідність обстеження хворих на папіло-мавірусну
інфекцію імунологічними та молекулярно-біологічними методами
(імунопероксидазний, гібридизація in situ та ДНК ПЛР), і це має
принципове значення, оскільки виявлення папіломавірусної інфекції
визначає різну лікувальну тактику ведення хворих. Рекомендований
комплекс діагностичних досліджень дозволяє вибрати метод лікування з
урахуванням характеру і ступеня вираженості епітеліальних змін. У
випадках доброякісних патологічних процесів метод лікування вибирається
на основі даних клініко-едоскопічного та цитологічного досліджень. При
посттравматичній ектопії призматичного епітелію і доброякісній зоні
трансформації проводиться лазеровапоризація, діатермокоагуляція,
кріо-деструкція. За наявності масивного ектропіону, рубців та розривів у
жінок після 40 років рекомендується секторальна або кругова
діатермоексцизія (діатермоконізація), а в репродуктивному віці —
корегуюча діатермопунктура або пластична операція. У хворих з
дисгормональною ектопією призматичного епітелію необхідно визначити
характер гормональних порушень і призначити відповідну терапію. У хворих
на субепітеліальний ендометріоз, окрім місцевого лікування (видалення
вогнища шляхом кріо- або лазерною деструкцією), визначається баланс
статевих гормонів і призначається гормонотерапія.
Кріодеструкція при лікуванні хворих з посттравматичними ектопіями
призматичного епітелію, доброякісною зоною трансформації та
субепіте-ліального ендометріозу є більш ефективною і менш травматичною,
ніж діатермокоагуляція.
Доброякісні поліпи неохідно видаляти шляхом лазеровапоризації,
діатермокоагуляції або кріодеструкції з наступним руйнуванням поліпа.
Матеріал, отриманий після видалення тканин, обов’язково підлягає
гістологічному дослідженню.
За наявності екзо-, ендоцервіцитів та справжніх ерозій проводиться
місцева і загальна протизапальна терапія. Вибір лікувальних засобів
встановлюється за результатами бактеріологічних досліджень.
У хворих на передракові стани метод лікування вибирається з урахуванням
комплексного клініко-ендоскопічного, цитологічного та морфологічного
досліджень. До ефективних методів лікування дисплазій відносять
конусовидну діатермоексцизію, лазерну та кріодеструкцію. Лазерна
деструкція найбільш раціональна на основі СО2. Діатермокоагуляція не
може бути визнана раціональною. Оскільки після її використання в
епітелії нерідко зберігаються незруйновані клітини, які в подальшому
можуть малігнізуватися.
Перед лікуванням передпухлинних процесів шийки матки необхідно
орієнтувати студентів на необхідність проведення діагностики і лікування
сексуально трансмісивних захворювань статевих органів. При лікуванні
доброякісних процесів, дисилазії шийки матки, асоційованих з ВПЛ, слід
проводити етіопатогенетичну терапію (місцева цитостатична терапія
(5-фто-рурацилом) в комплексі з кріодеструкщєю, СО2 лазерною
вапоризацією, електроконізацією та місцевою чи системною
інтерферонотерапією).
Слід звернути увагу студентів на тактику ведення пацієнток — носіїв
віруса папіломи людини. Відомо, що за відсутності патоморфологічних змін
на шийці матки вірус папіломи людини втрачає своє діагностичне значення,
і ці пацієнти не підлягають лікуванню. Однак ці пацієнтки повинні
знаходитись в групі ризику з виникнення передраку та раку шийки матки.
Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на елімінацію фактору
ризику з виникнення передраку, раку шийки матки та на своєчасне
виявлення, лікування фонових, передракових станів шийки матки.
Вилікуваних хворих на доброякісні патологічні процеси можна знімати з
диспансерного нагляду лише після заключного огляду з використанням
колмюцервікоскопічних та цитологічних методів через півтора — два
місяці. Після радикального лікування хворих на передракові процеси вони
підлягають кольпоцервікоскопіч-ному і цитологічному контролю через
півтора місяці, 6 місяців і року після лікування. Зняття з обліку
допустиме тільки при повному ендоскопічному, цитологічному видужанні
через два роки після лікування.
Ситуаційні задачі
У
Задача №1. Хвора К., 19 років, звернулася до лікаря зі скаргами на те,
що неї тривалий час спостерігаються рясні світлі слизові
виділення. Менструація без відхилень від норми. При огляді в дзеркалах
на шийці матки виявляється яскраво-рожева ділянка. Кольпоскопічно в зоні
І і II, частково Ш,виявлено яскраво-рожеву ділянку з зернистою
поверхнею, яка нагадує гроно винограду. Змін з боку матки, додатків,
параметрія не виявлена. Встановіть попередній діагноз. Які сучасні
методи лікування можна використати при даній патології?
Задача №2. У хворої А., 36 років, на профілактичному огляді в дзеркалах
виявлено деформацію шийки матки старими післяпологовими розривами. При
кольгюскоиічному дослідженні на задній губі в зоні II на 16.00 виявлені
поля дисплазії. Попередній діагноз. Що необхідно зробити для уточнення
діагнозу?
Задача №3. Хвора Л., 42 роки, прийшла за викликом лікаря жіночої
консультації, оскільки у неї цитологічно виявлено Шб тип мазка. При
огляді в дзеркалах шийка матки циліндрична, без видимої патології.
Кольпоскопічно в зоні І на 11.00 виявлено ділянку папілярної дисплазії.
Встановіть попередній діагноз. Що треба зробити для уточнення діагнозу?
Складіть план лікування хворої.
ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ ЕНДОМЕТРІЯ
І. Науково-методичне обгрунтування теми
Актуальність даної теми пов’язана з профілактикою раку тіла матки,
оскільки лише рання діагностика і лікування передраку може попередити
розвиток раку, який останнім часом значно зростає в усіх країнах світу.
Ризик виникнення передракових захворювань ендометрія і переходу їх
в рак підвищується в тих випадках, коли наявні порушення овуляції,
обміну жирів, вуглеводів і гіперпластичні процеси ендометрія, які
поєднуються в однієї хворої.
IV. Зміст навчального матеріалу
Класифікація Бахмача Я. В. (1985)
I. Фонові процеси: залозиста гіперплазія, ендометріальні поліпи.
II. Передракові захворювання: атипічна гіперплазія ендометрія.
Залозиста гіперплазія ендометрія (ЗГЕ) часто виявляється у хворих з
ановуляторними матковими кровотечами. Кістозне розширення залоз
(залозисто-кістозна гіперплазія) не відображає ступінь патологічного
процесу. Важливіше розподілити ЗГЕ залежно від ступеня проліферативних
змін. У зв’язку з цим випадки значного кістозного розширення залоз, які
вислані атрофічним епітелієм, слід відносити до залозисто-кістозної
атрофії ендометрія і навпаки, якщо залози і строма знаходяться в стані
проліферації, то це гіперпластичний процес, надійний маркер ановуляції і
гіперестрогенії. Існує погляд, що рецидивуючу гіперплазію ендометрія в
клімактеричному чи менопаузальному віці необхідно вважати передраком
ендометрія.
Поліпи ендометрія (ПЕ) розвиваються внаслідок проліферації залоз
базального шару ендометрія. В поліпі обов’язково є ніжка в складі
фіброзної і м’язової тканин. Ознака “органоїдності” вирізняє поліп з
поліпоїдної ЗГЕ. Поліпи частіше розташовані в дні матки і трубних кутах
матки. Якщо залози вислані високопризматичним епітелієм проліферативного
типу, то реагують на дію прогестерону як гормонозалежні. Поліпи, строма
яких різко фіброзована, а залози вислані низькопризматичним епітелієм,
частіше гормононезалежні. Власної оболонки поліпи не мають. В них не
виникає циклічних змін, притаманних ендометрію.
Класифікація поліпів по гістоструктурі
Залозисті (залозисто-кистозні);
залозисто-фіброзні;
фіброзні;
фіброзні поліпи — гормононезалежні.
Покривний епітелій залозисто-фіброзного поліпа може мати функціональний
характер, тобто не відрізняється від ендометріального (1 тип).
У поліпах 1 типу можливі проліфераційні процеси аж до аденоматозних
(атипових).
Епітелій може мати властивості базального, тобто не підлягати
гормональному впливу (1 тип).
Атипічна гіперплазія ендометрія (АГЕ), аденоматоз — синонім.
Макроскопічна картина АГЕ нетипова, її можна виявити у як потовщеному
(гіпер-плазованому), так і в потоншеному (атрофічному) ендометрії і в
поліпах.
Атипія може виражатися формою і розташуванням залоз — структурна атипія.
Якщо атипія в клітинах епітелію залоз і в стромі, вона називається
клітинною, АГЕ може бути локальною і дифузною. Ознаки атипії:
переважання залозистих елементів над стромальними, щільне, хаотичне
розташування залоз, різноманітність їх як за формою, так і за розмірами,
в їх просвіток часто виступають сосочки. Окремі залози з виростами в
строму нагадують листя конюшини. При вираженій АГЕ залози чудернацької,
химерної форми, структура “залоза в залозі”. Клітини епітелію, що
вистеляють залози, великі, з блідою еозінофільною цитоплазмою, ядра
поліхромні, при виражених формах — бліді, поліморфні, багатоядерні.
Розрізняють 3 форми АГЕ: слабку, помірну і важку. Важку форму АГЕ іноді
важко диференціювати від високодиференційованої аденокарциноми.
За даними літератури, АГЕ прогресує в інвазивний рак в 20—50% випадків
протягом 1—13 років. Виявлені апудоцити (ендокринні клітини) при ГПЕ і
ПЕ. Високий вміст (більше 35 клітин в 10 полях зору у хворих на ЗГЕ і
АГЕ) свідчить про високий ступінь ризику малігнізації. При раку
ендометрія 105,3 клітини. Виявлено антипроліферативну активність
норадреналіну і серотоніну, що синтезуються в ендокринних клітинах.
Етіопатогенез
Гіперпластичні процеси в ендометрії виникають внаслідок функціональних
розладів і захворювань, що викликають порушення гормонального гемостазу,
вуглеводного, ліпідного і інших видів обміну речовин.
За даними Є.М. Вихляєвої (1987), виникненню гіперпластичних процесів в
ендометрії сприяє обтяжена спадковість (міома матки, рак статевих
органів і молочної залози, гіпертонічна хвороба і т. ін.).
Гіперпластичні процеси ендометрія часто виникають на тлі ожиріння,
гіпертонічної хвороби, гіперглікемії (вказана тріада ознак особливо
часто сполучена з атипічною гіперплазією ендометрія), міоми матки,
мастопатії, ендометріозу, які в значній мірі є гормонозалежними
захворюваннями, а також розладів функції печінки, яка відповідає за
метаболізм гормонів.
Загальновизнаним фактором є гіперестрогенія. Безпосередніми причинами
гіперплазії ендометрія частіше за все є розлади овуляції (ановуляція,
монофазні цикли), яким притаманна абсолютна чи відносна гіперестрогенія.
З’ясовано, що ця патологія частіше спостерігається в пубертатному і
пременопаузальному періодах, рідше — в репродуктивному віці. Часто
гіперплазія ендометрія виникає при наявності полікістозних яєчників.
Останніми роками провадиться інтенсивне дослідження специфічних факторів
росту (ФР).
Ендометрій є найчутливішою тканиною — мішенню не лише для статевих
гормонів, але й для ФР.
Відомо, що ФР відіграють важливу роль в регуляції та диференціювання
клітин, стимулюють процес клітинного поділу. За даними В.П. Сметник,
Г.Є. Чернухи та інших (1998 p.), в аденоматозній гіперплазії ендометрія
вміст рецепторів епідермального ФР втричі вищий, ніж в нормальному
ендометрії.
Естрогени є медіаторами ФР. В процесах росту ендометрія також беруть
участь трансформуючі ФР, інсуліноподібний ФР й ФР, що має ангіогенну
активність.
Клініка. Клініка гіперпластичних процесів матки однотипна. У жінок
репродуктивного віку вона проявляється метрорагіями і ациклічними
кровотечами, у жінок в клімактеричному і менопаузальному періодах —
мено-метрорагіями.
Діагностика. Головне завдання диференційної діагностики хворих з ГПЕ —
виключення органічних уражень слизової оболонки матки (субмукозні міоми,
залозисто-фіброзні поліпи, карцинома) або придатків (гормональ-ноактивні
пухлини або рак яєчників).
Діагноз встановлюється на підставі висновків гістологічного дослідження
ендометрія, здобутого вишкрібанням матки під контролем гістероскопи. В
клінічній практиці використовується УЗ-діагностика ГЕ. її слід вважати
скрінінг-методом, оскільки за допомогою УЗД реєструється товщина
ендометрія:
незмінений ендометрій — 9,8 ± 2,1 мм;
гіперплазія ендометрія — 5,4 ± 0,4 мм;
аденокарцинома ендометрія — 20,12 ± 2,04 мм.
Виразливіші дані можна отримати при трансвагінальному УЗ-скануванні.
Особлива увага приділяється вивченню (дослідженню) середньої маткової
луни (М-луни), При цьому оцінюється її форма, контури, найголовніше,
передньо-задній розмір (ПЗР) М-луни. Збільшення ПЗР М-луни більше 10— 16
мм слід вважати проявом патологічного процесу ендометрію.
Лікування. Обираючи метод терапії гіперпластичного процесу, враховують
як морфологічні зміни в слизовій оболонці, так і вік пацієнтки, її
соматичний статус, тривалість захворювання, наявність супутньої
патології, ступінь ЇЇ тяжкості.
Етапи обстеження хворих з гіперпластичпими процесами в ендометрії
Етап обстеження
Питання
перше друге третє четверте
Причина Анамнез. Гормональна Визначення Визначення
кровотечі первинний кольпоцитологія. холестерину, естрадіолу і
огляд,взяття каріопікнотичний тригліцсроїдів, прогестерону в
аспірату з індекс ліпопротеїдів. сироватці крові
порожнини
стану
матки
вуглеводного
обміну
Локалізація
Гістероскоіпя або
патологічного
цервікогістеро-
вогнища
графія, УЗІ
малого таза
Гістологічний
Роздільне
діагноз
діагностичне
вишкрібання
При
Рентгенографія
Визначення
гірсутизмі:
турецького сідла
І7-КС,
джерело
прегнадіолу в
гіперандрогснії
сечі.
тестостерону в
крові,
дексаметазо-
новий тест
Традиційно одним з перших методів лікування ГПЕ є
лікувально-діагно-стичне вишкрібання слизової оболонки матки з подальшою
гормонотерапією. Призначення гормонотерапії в репродуктивному періоді
передбачає усунення ановуляції, встановлення циклічної секреторної
трансформації ендометрія і відновлення репродуктивної функції. В пре- і
постменопаузі прагнуть досягнення стійкої аменореї і атрофії ендометрія.
У жінок репродуктивного віку з залозисто-кистозною гіперплазією для
гормонотерапії використовують:
препарати однофазних оральних контрацептивів — мерсілон, логест,
фемоден, сілест, фемован — ІІІ покоління; овидон, дуолутон, коршіл II
покоління — протягом не менше 6 місяців;
чисті гестагени: дюфастон, прималют-нор, нор-колут по 10—20 мг на добу з
5-ого по 26 день циклу протягом 6 місяців. 17-а ОПК 12,5% по
мл (250 мг) на 7—14—21 день циклу або депостат по 250 мг (2 мл) на 14—21
день циклу протягом 5—6 міс. Жінкам до 35 років; в віці після 35 років
по 250 мг 2 рази на тиждень — 3 міс, потім 1 раз на тиждень
міс. в безперервному режимі;
– антигонадогропні гормони: доназол 400 мг на добу, неметрон (гестринон)
2,5 мг 2 рази на тиждень протягом 6 місяців в безперервному режимі.
При рецидивуючій залозисто-кістозній гіперплазії у жінок репродуктивного
і перименопаузального віку можливе використання препаратів агоністів
гонадотропних рилізинг-гормонів (АГнРГ):
осерелін (золадекс) 3,6 мг за 28 днів;
трипторелін (деканептіл) 3,75 мг за 28 днів;
лейпромед (люпрон) 3,75 мг за місяць;
нафарелін (синарел) ендоназального спрея 400 мг на добу за 2 рази;
бусерелін — 1200 мг на добу або п/ш 200—400 мг на добу.
В останні роки у жінок перименопаузального віку використовують аблацію
ендометрія при гістерорезектоскопії. Вдосконалені гістероскопи
дозволяють під контролем зору робити резекцію ендометрія з базальним
шаром з допомогою лазерної або електроенергії.
Хірургічне лікування — видалення матки з придатками чи без них, робиться
при рецидивуючій ЗКГЕ при сполученні з міомою, аденоміозом, при
неефективності гормональної терапії.
Лікування аденоматозної (атипічної) ГЕ
В репродуктивному віці можлива консервативна терапія:
АГнРГ протягом 6 місяців;
інгібітори гонадотропних гормонів (даназол, даіол, дановал, данотрел);
антипрогестини (гестринон, неместрон);
нтиестрогени (тамоксифен, дігнамоксин, земід, онкотам, фарестон);
прогестагени — медроксипрогестерон — ацетат (МЛА) по 100 мг З рази на
тиждень 6 місяців в безперервному режимі, 17-ОПК- 250 мг З рази на
тиждень 6 місяців в безперервному режимі.
Контролем ефективності є лікувально-діагностичне вишкрібання (ЛДВ) через
3, потім 6 місяців. Щомісяця проводиться цитологічний контроль з
порожнини матки та УЗД для визначення товщини ендометрія.
При неефективності гормональної терапії, а також у жінок віком близько
45 років — видалення матки з придатками.
Профілактика — своєчасне лікування чинників ановуляції і клінічних
проявів: ДМКв пубертатному і репродуктивному періодах, лікування СПКЯ й
НОЕС.
Лікування поліпа ендометрія
Єдиний метод лікування — видалення поліпу під контролем гістероскопи з
подальшим вишкрібанням матки. Подальше лікування пацієнтки залежить від
структури поліпа.
За наявності залозисто-кістозних або апигічних змін в епітелії, що
вкриває поверхню поліпа, лікування аналогічне лікуванню при ГЕ.
Після видалення фіброзних поліпів гормонотерапія не призначається.
При видаленні залозисто-фіброзних або залозистих поліпів, поверхня яких
відповідна ендометрію фазі циклу, гормонотерапія також не призначається.
Ситуаційні задачі
1. Хвора 46 років має ожиріння і розлади менструльного циклу. За останні
З роки з лікувальною і діагностичною метою 5 разів проводилося роздільне
вишкрібання цервікального каналу і порожнини матки. Результат
гістологічного дослідження після, кожного вишкрібання — поліпоз
ендометрія. Консервативне лікування неефективне. Діагноз. План
подальшого лікування.
Хвора 35 років звернулась до гінеколога зі скаргами на рясні і часті
місячні. До цього до гінеколога не зверталась. В анамнезі: двоє пологів
і 2 штучних аборти. При бімануальному дослідженні патології не виявлено.
Діагноз. План обстеження і лікування.
Хвора 43 років, менструації з 13 років, встановились відразу, були
регулярні, по 3—4 дні через 28 днів. Було двоє пологів, гінекологічних
захворювань не було.
Протягом останніх двох років зазначає продовження менструального циклу
до 40—45 днів, після чого виникають маткові кровотечі. Вагінальне
дослідження: шийка матки циліндричної форми, без змін, зовнішнє вічко
закрите, матка трохи більша за норму, щільна, придатки з обох боків без
особливостей. Виділення кров’янисті, брудні (10 днів). В стаціонарі
проведено роздільне вишкрібання первікальнго каналу і порожнини матки.
Патогістологічний діагноз: залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія з
атипією клітин. Діагноз. План лікування.
РАК ШИЙКИ МАТКИ
I. Науково-методичне обгрунтування теми
Рак шийки матки продовжує займати провідне місце серед онкологічних
захворювань статевих органів. Актуальність теми зумовлена не тільки
високою питомою вагою раку шийки матки в структурі онкологічних
захворювань, але і складністю даної проблеми. Це важкий недуг, який
інвалідизує жінок на тривалий час і є причиною смерті найбільш
працездатної частини жіночого населення. Знання методів ранньої
діагностики раку шийки матки та його лікування необхідно лікарю
незалежно від фаху, оскільки відомо, що виявлення раку шийки матки на
початкових стадіях його розвитку, проведення радикального лікування
дозволяє хворим видужати.
Класифікація раку шийки матки по TNM і Figo
TNM Шийка матки FIGO
Tis In situ 0
ТІ Обмежена маткою І
Tla Діагностується тільки мікроскопічно ІА
Tlal Глибина = Змм, горизонтальне поширення =7мм ІА1 Т1а2 Глибина >3мм до 5мм. Горизонтальне поширення =7мм ІА2 Tib Клінічно видиме або мікроскопічне ураження, більше ніж Т1а2 IB Tlbl = 4 см ІВ1 Т1Ь2 >4 см ІВ2
Т2 Поширення за межі матки, але не на стінки таза або нижню третину
піхви II
Т2а Без параметрія ПА
Т2Ь 3 параметрієм ІІВ
ТЗ Стінка таза /нижня третина/ гідронефроз III
ТЗа Нижня третина піхви ША
ТЗЬ Стінка таза /гідронефроз/ ШВ
Т4 Слизовий шар сечового міхура/прямої кишки/ IVA
N1 Регіонарні ШВ
МІ Відділені метастази IVB
IV. Зміст навчального матеріалу
Рак шийки матки продовжує займати друге місце в структурі онкологічних
захворювань статевих органів. В Україні захворюваність на рак шийки
матки становить 15,1 на 100 000 жіночого населення. Проте в Україні, як
і в інших європейських країнах, за останні роки відзначено тенденцію до
збільшення питомої ваги внутрішньоепітеліального та інвазивного раку
шийки матки, особливо у жінок молодого віку. При вивченні матеріалу
необхідне чітке розуміння різниці преінвазивного та інвазивного раку
шийки матки. Розуміння механізмів канцерогенезу дозволяє виявляти і
лікувати рак шийки матки на ранніх стадіях.
В 1979 році ВООЗ затвердило морфологічну класифікацію патологічних змін
на шийці матки, згідно з якою виділені фонові стани, передрак
(дисплазія), преінвазивний та інвазивний рак. Рак шийки матки
класифікують за стадіями по Figo, системою TMN, клінічними групами та
напрямком росту, (екзофітний, ендофітний, змішаний).
Класифікація за клінічними групами
I — передракові захворювання
Іа— преінвазивний рак, карцинома
II — хворі, що підлягають радикальному лікуванню
Ііа — хворі, що підлягають спеціальному лікуванню
— практично здорові хворі після лікування
— хворі, які підлягають симптоматичному лікуванню
Стадія поширення процесу встановлюється при первинному обстеженні хворої
і залишається незмінною протягом усього життя. Пухлини шийки матки
найчастіше є первинними епітеліальними новоутвореннями і поділяються на
дві форми: плоскоклітинна та залозиста. Кожна з цих форм може бути
високо- та низькодиференційованою.
Первинним симптомом раку шийки матки може бути поява рідких водянистих
виділень, які зумовлені руйнуванням лімфатичних капілярів, прилеглих до
епітеліального шару. Пізніше з’являються кров’янисті виділення у зв’язку
з руйнуванням більш глибоко розміщених кровоносних капілярів. Ранні
стадії раку шийки матки часто виявляють при випадкових профілактичних
оглядах. При клінічно виражених і поширених формах основним симптомом г
поява кров’янистих виділень різної інтенсивності і характеру (контактні
та самостійні). При розпаді пухлини виділення стають гноєподібними і
смердючими. Поява болю свідчить про поширення ракового процесу на
параметральну клітковину і стиснення крижового сплетіння. Стиснення
сечовода призводить до утерогідронефрозу та ниркової недостатності, а
стиснення лімфатичних — до лімфостазу нижніх.
В діагностиці раку шийки матки провідне місце відводиться
кольпо-скопічному та цитоморфологічному методам обстеження.
Таблиця. Обсяг стандартного лікування хворих на рак шийки матки
Стадія захворювання Обсяг стандартного лікування
Стадія 0 (TisNOMO) Стадія 1а (TNOMO) 1. Хірургічне лікування
конуеовидне висічення шийки матки 2. Хірургічне лікування — екстирпація
матки без/з придатками 3. Поєднана променева терапія при
протипоказаннях до операції ДПТ.СВД 40 44 Гр КПТ: СВД50Гр
Стадія 1В (T16NOMO) 1. Комбіноване лікування: а) хірургічне лікування
пангістеректомія по Всртгснму; б) післяопераційна променева терапія —-
до СВД 40 Гр 2. Посднана променева терапія — при протипоказаннях до
операції ДПТ: СВД 40—44 Гр КПТ: СВД 50 Гр
Стадія ПА (T2aNOMO) 1. Комбіноване лікування: а) передопераційна
променева терапія — до СВД 30 Гр б) хірургічне лікування —
пангістеректомія по Вертгейму 2. Поєднана променева терапія при
протипоказаннях до операції’ – див. вище
Стадія ІІБ (T26NOMO) Стадія ПІЛ (ТЗаМОМО) Стадія ШБ (ТІ-3aNlM0.
T36NO-1MO) 1. Поєднана променева терапія при протипоказаннях до
операції див. вище
Стадія IVA (T4N0-1M0) Стадія ІVB (ТІ-4NO-1M1) 1. Паліативна променева
терапія ?—- до СВД 30- 40Гр 2. Хіміотерапія
УЗД, комп’ютерна томографія та ін.) дають можливість встановити стадію
захворювання (поширеність процесу). Тактика лікування базується на
спів-ставленні результатів клінічних, ендоскопічних, морфологічних
досліджень і залежить від суті виявленого патологічного процесу, його
розповсюдження (стадія процесу), ступеня клітинної атипії, віку жінки,
стану менструальної і репродуктивної функції.
При виборі методу лікування необхідно дотримуватися двох принципів:
Лікування повинно забезпечити надійне клінічне одужання та попереджувати
виникнення рецидивів захворювання і перехід в більш тяжкий стан.
Виконання органозберігаючих та щадних методів лікування жінок молодого
віку.
Для лікування раку шийки матки застосовують хірургічне, променеве та
комбіноване лікування.
При проведенні профілактичних оглядів важливе місце відводиться
кольпоцитоморфологічним дослідженням.
Профілактика раку шийки матки є головним напрямком у боротьбі з цією
недугою. Необхідно звернути увагу студентів на основні шляхи
профілактики:
Проведення профілактичних оглядів, скринінгу;
Лікування передракових станів.
прицільна біопсія, роздільне діагностичне вишкрібання з наступним
гістологічним дослідженням дозволяє поставити кінцевий діагноз.
Додаткові методи дослідження (ректальне дослідження, лімфографія,
лапароскопія,
Задача №1. Хвора Н., 42 роки, звернулася до лікаря зі скаргами на те, що
в останні 6 місяців у неї після статевих зносин з’являються кров’янисті
виділення. З гінекологічного анамнезу встановлено, що менструації
проходять своєчасно, без особливих змін. При огляді в дзеркалах на
задній губі шийки матки виявлено дефект епітелію — 2,5×2,0 см, червоного
кольору з частковим некротичним нашаруванням, при дотику ватним тампоном
виникає кровотеча. При огляді per vaginum: змін зі сторони матки,
придатків, параметрія не виявлено. Попередній діагноз. Що потрібно
робити далі?
Задача №2. Хвора К., 45 років, звернулася до лікаря зі скаргами на рідкі
світлі виділення в значній кількості та кров’янисті виділення після
статевого акту. При огляді: шийка матки деформована післяпологовими
розривами, на передній губі шийки є папілярні розростання у вигляді
“кольорової капусти”, що кровоточать. Тіло матки нормальних розмірів,
рухливе, не болюче, гладка поверхня. Ліве склепіння скорочене, де
пальпується інфільтрат 3,5×4,0 см, який доходить до стінки таза. Праве
склепіння глибоке, придатки не пальпуються. При ректальному дослідженні
дані ті ж самі. Слизова прямої кишки рухлива, складчатість збережена.
Який клінічний діагноз? Який об’єм лікування необхідно провести для
даної хворої?
Задача №3. У хворої Б. 39 років на профілактичному огляді на шийці матки
виявлено ерозивну ділянку, вкриту некротичними нашаруваннями. Взято
мазок для цитологічного дослідження, і хвора направлена в гінекологічний
стаціонар для подальшого обстеження. Цитологічно виявлено четвертий тип
мазка, в стаціонарі проведено кольпосконію. Кольпоскопічно встановлено
дефект епітелію на межі циліндричного та багатошарового плоского
епітелію, розміри 1,5×2,0 см, дно вкрите некротичними масами, краї
нерівні, виявлено бульозний набряк та наявність атипових судин.
Пальпаторних змін з боку матки, придатків, параметрія не виявлено.
Проведено роздільне діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки і
цервікального каналу та прицільну біопсію. Патології з боку
цервікального каналу і порожнини матки не виявлено. При біопсії
встановлено плоскоклітинний рак з інвазією в строму до 3-х мм.
Сформулюйте клінічний діагноз. Складіть план лікування.
РАК ТІЛА МАТКИ
І. Науково-методичне обгрунтування теми
Останнім часом у ряді країн відзначено зростання захворювань раком тіла
матки, що, можливо, пов’язано зі збільшенням середньої тривалості життя,
прогресуючим зростанням “хвороб цивілізації”.
Дані, зібрані Комітетом по раку Міжнародної федерації
акушерів-пнекологів, показують, що лише близько 60% оперованих хворих
доживають до 5-річного терміну спостереження, а не менше як 30% вмирають
від рецидивів і метастазів. Це свідчить про актуальність даної теми і
надзвичайну важливість профілактики.
IV. Зміст навчального матеріалу
Патогенетичні варіанти
I. Гормонозалежний патогенетичний варіант спостерігається у 60—70%
хворих з атичною гіперплазією і раком ендометрія (РЕ) і відзначається
різноманітністю і глибиною проявів хронічної гіперестрогенії в поєднанні
з порушеннями жирового й вуглеводного обмінів (ожиріння, цукровий
діабет).
II. Автономний патогенетичний варіант спостерігається у 30—40%
хворих. Відзначені ендокринно-обмінні порушення проявляються нечітко або
й взагалі відсутні; притаманне поєднання фіброзу строми яєчників з
атрофією ендометрія, на тлі якого виникають поліпи, атипічна гіперплазія
і рак.
Таблиця. Ознаки двох основних патогенетичних варіантів гіперпластичних
процесів і раку тіча матки
Ознаки І варіант II варіант
Менструальна функція В анамнезі ановуляторні маткові кровотечі Не
порушується
Дітородна функція Знижена, нерідко безпліддя Не порушується
Час настання мснопаузи Часто після 50 років Звичайно до 50 років
Тип кольпоцитологічної реакції в постменопаузі Естрогенний Атрофічний
Стан яєчників Гіперплазія текатканини, синдром Штейна—Лсвенталя,
фолікулінізуючі пухлини Фіброз
Закінчення таблиці
Фон сндомстрія або проведені раніше зішкрібання Гіперпластичні процеси
Атрофія
Стан міометрія Фіброміоми, внутрішній ендометріоз Без особливостей
Ожиріння є Нема
Гіперліпідемія є Нема
Цукровий діабет Є Нема
Гіпертонічна хвороба В сполученні з ожирінням і/або цукровим діабетом
Відсутня або не поєднується з ожирінням і цукровим діабетом
Т-систсма імунітету Без суттєвих змін Імунодепресія
Особливості пухлини і її клінічні прояви при двох патогенетичних
варіантах раку тіла матки
І варіант II варіант
Тривалість симптомів Зазвичай тривала Зазвичай коротка
Ступінь диференціювання пухлини Висока (звичайно І і II ступінь) Низька
(звичайно ПІ і IV ступінь)
Глибина інвазії в міомстрій Частіше поверхнева Частіше глибока
Потенція до лімфогенного метастазування Невисока Висока
Чутливість до прогестагенів Висока Невисока
Первинно множинні пухлини Яєчники, молочна залоза, товста кишка Не
притаманні
Прогноз Сприятливий Сумнівний
На практиці визначення у кожної хворої І або II патогенетичного варіанту
РТМ допомагає лікарю більш ретельно оцінити особливості організму і
вибрати раціональний план лікування.
Класифікація раку тіла матки
Морфологічна: аденокарцинома, аденоакантома, ясноклітинна мезонеф-роїдна
аденокарцинома, залозистоплоскоклітиниий недиференційований рак. Залежно
від ступеня гістологічного диференціювання по Бахману:
високодиференційовашш (g|), помірнодиференційований (g2),
залозисто-солідний рак (g3) і низькодиференційований (g4). Класифікація
раку тіла матки за системою TNM (5 видання, 1997).
Первинна пухлина
Tx Первинна пухлина не виявляється
Tis
Преінвазивний рак
ТІ
Рак, обмежений тілом матки
TL
Рак, обмежений ендометрісм
ТІh
Інвазія не більше половини міометрія
TІc
Інвазія більше половини міометрія
Т2
Пухлина розповсюджується на шийку матки, але не за межі матки
Т2а
Ураження ендоцервікальних залоз
Т2h
Цервікальна стромальна інвазія
ТЗ
Пухлина розповсюджується за межі матки, але запитається в межах малого
таза
ТЗа
Ураження серозної оболонки малого таза та/або придатків матки або
виявлення злоякісних клітин в перитонсальних змивах
ТЗь
Розповсюдження на піхву
Т4
Ураження слизової оболонки сечового міхура, прямої кишки, розповсюдження
за межі таза
N — регіонарні лімфатичні вузли;
Nx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів;
No — немає ознак враження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів;
Ni — є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах;
М — віддалені метастази;
Мх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
Мо — віддалених метастаз не виявлено;
М1 — є віддалені метастази.
Класифікація за клінічними групами
1 — передракові захворювання;
I А — преінвазійний рак;
II А — хворі, що підлягають радикальному лікуванню;
II — хворі, що підлягають спеціальному лікуванню;
— практично здорові хворі після лікування;
— хворі, що підлягають симптоматичному лікуванню.
Клініка і перебіг раку ендометрія
Провідний симптом — кровотечі в 95—98% випадків. Менш постійні симптоми
— лімфорея і біль. Біль з’являється при стенозі шийкового каналу і
перешкоджанні виділень з порожнини матки, а також в занедбаних випадках.
Переважним шляхом метастазування у хворих, що померли від РЕ, є
лім-фогенний, звичайно в сполученні з гематогенним або імплантацією.
Спочатку утворюються метастази в лімфатичних вузлах таза, потім в
поперекових, рідше в пахвинних і у віддалених органах.
Розрізняють три типи клінічного перебігу РЕ:
Повільний, порівняно сприятливий клінічний перебіг. У хворих
виражені симптоми гіперестрогенії і порушень обміну жирів і вуглеводів.
Значна тривалість маткової кровотечі, зумовленої частіше
гіперпластичними процесами ендометрія. Гістологічне дослідження пухлини
— високодиференщйований рак з поверхневою інвазією в міометрій.
Метастази в лімфатичні вузли відсутні.
Несприятливий клінічний перебіг. Ендокринно-обмінні порушення у хворих
частіше виражені нечітко або відсутні. Тривалість симптомів захворювання
невелика. Диференціювання пухлини знижене. Пухлина глибоко вростає в
міометрій, визначаються метастази в лімфатичних вузлах таза. При
переході пухлини на шийковий канал нерідко визначається подальша
інфільтрація зв’язкового апарату матки і клітковини параметрія.
III.”Гострий”, вкрай несприятливий клінічній перебіг. Спостерігається
рідко і відзначається одночасним сполученням групи факторів:
низьке диференціювання, інтенсивне інвазивне зростання, метастази в
клубових і поперекових лімфатичних вузлах. При проростанні серозного
шару матки або ураженні яєчників можливий “оваріальний” тип
метастазування — метастази по парієтальній очеревині, у великому
сальнику, асцит.
Діагностика. В клінічній практиці слід намагатися визначити у кожної
хворої патогенетичний варіант захворювання, особливості гістологічної
структури, інвазивного росту і метастазування пухлини.
При ознайомленні з анамнестичними даними слід звернути увагу на стан
менструальної функції (час настання menarche, тривалість репродуктивного
періоду, наявність ациклічних кровотеч, особливості протікання клімаксу
і час настання менопаузи) і генеративної функції (маса народжених дітей,
паритет та ін.). Виявлення порушень обміну — ожиріння і цукрового
діабету. З’ясування ліпідного складу сироватки крові і ліпопротеїдів,
стан обміну вуглеводів.
1. Для з’ясування причини маткової кровотечі використовують:
а) цитологічне дослідження мазків з поверхні ектоендоцервіксу;
б) аспірат з порожнини матки;
в) роздільне діагностичне вишкрібання (основний метод).
2. Визначення гормонального статусу:
а) нитогормональне дослідження вагінальних мазків;
б) рівні естрогенів, прогестерону в сироватці крові;
в) рівні ФСГ, ЛГ, кортизолу, пролактину в сироватці.
3. Для визначення локалізації пухлини:
а) гістероцервікографія або гістероскопія-
б) УЗД.
4. Визначення гістоструктури пухлини:
а) прицільна біопсія пухлини (при гістероскопи).
5. З’ясування стану суміжних органів:
а) цистоскопія, ректороманоскоиія;
б) УЗД таза;
в) хромоцистоскопія, УЗД нирок, екскреторна урографія.
6. Стан регіонарних лімфатичних вузлів:
а) ізотопна лімфографія;
б) рентгеноконтрастна лімфографія.
7. Виявлення віддалених метастазів:
а) рентгенографія грудної клітки;
б) сканування печінки, кісток, УЗД печінки;
в) рентгенографія кісток.
Стандартне обстеження хворих
ЛІТУ, в якому Консультативна поліклініка Стаціонар
виявлене злоякісне 11WJ11IV.M1III 1VU спеціалізованої
спеціалізованої
новоутворення установи установи
Термін обстеження До 3 днів До 7 днів До 10 днів
Обсяг 1. Фізикальнс 1. Фізикальнс 1. Фізикальнс
стандартного обстеження обстеження обстеження
обстеження 2. Лабораторне 2. Лабораторне 2. Лабораторне
дослідження крові та дослідження крові дослідження крові та
сечі (загальний , біохімічний сечі(контроль)
3. Обстеження в аналізи, коагулограма. 3. Стандартне
обсязі щорічного RW, ВІЛ) та сечі обстеження хворих
онкопрофогляду 3. БКГ при неможливості
4. УЗД органів 4. Кольиоцсрвікоскошя амбулаторного
черевної порожнини з біопсією, діагно- дообстеження
малого таза та стичне вишкрябування 4. Контрольні
заочеревинного — за показаннями дослідження та
простору 5. Морфологічне повторні
5,Кольпоцсрвікоско- дослідження матеріалу консультації фахівців
пія з біопсісю біопсії (консультація) — за показаннями
6. Морфологічне 6. УЗД органів черевної
дослідження порожнини, малого таза
матеріалу біопсії та заочеревинного
простору(контроль)
7. КТ — за показаннями
8. Цистоскопія, РРС
9. Іригоскопія
10. Бактеріологічне
обстеження мазка з
піхви
11. Консультації
онкогінсколога,
радіолога,
хіміотерапевта,
терапевта, анестезіолога
Лікування. Добір методу лікування раку тіла матки зумовлюється
локалізацією патологічного процесу, гістологічною структурою пухлини,
ступенем її диференціювання, характером лімфогенного метастазування.
Терміни стандартного лікування хворих на рак тіла матки
Стадія захворювання Обсяг стандартного лікування
Стадія 0 1. Хірургічне лікування— екстирпація матки без/з
(TisNOMO) придатками
Стадія 1а 2. Поєднана променева терапія — при
(TlaNOMO) протипоказаннях до операції
ДПТ:СВД 40—42 Гр
КПТ: СВД 50 Гр
3. Гормонотерапія
Стадія I? 1. Комбіноване лікування:
(TI6NOMO) а) хірургічне лікування ?– пангістероктомія по
Стадія 11 Вертгейму (Бохману)
(T2NOMO) б) післяопераційна променева терапія — поєднана:
ДПТ:СВД40Гр
КПТ: СВД 30 Гр
2. Поєднана променева терапія — при
протипоказаннях до операції:
ДПТ:СВД 40—42 Гр
КПТ: СВД 60 Гр
3. Гормонотерапія
Стадія Ш 1. Поєднана променева терапія — див. вище
(T1-2N1MO Гормонотерапія
T3NO-1MO)
Стадія IV 1. Паліативна променева терапія :
(T1-4N0-1M1) ДПТ:СВД 30-40 Гр
2. Хіміотерапія
Гормонотерапія
Курс поліхіміотерапії включає прогестини і антиестрогени.
1—2 міс: ОПК 500 мг в/м через день; тамоксифен 10 мг 4 рази per os
кожного дня.
З—4 міс: ОПК 500мг в/м 2 рази на тиждень; тамоксифен 10 мг 4 рази per os
кожного дня.
Далі: ОПК 500мг в/м 1 раз на тиждень; тамоксифен 10 мг per os кожного
дня.
Гормонотерапія застосовується як самостійний альтернативний метод
лікування як при протипоказаннях до операції, так і в будь-яких схемах
комплексного лікування при високодиференційованих пухлинах.
Для поліхіміотерапії використовують адріаміцин, циклофосфамід,
фторурацил, вінкристин, цисплатин.
Схема лікування.
Цисплатин 60 мг/м2 довенно крапельно в перший день з форсованим
діурезом.
Адріаміцин 50 мг/м” довенно в перший день.
Циклофосфан 600 мг/м2 довенно в перший день.
Курс кожні 3—4 тижні.
Серце і легені — без патології. При бімануальному дослідженні змін не
виявлено. Діагноз. План обстеження та лікування.
РАК ЯЄЧНИКІВ
Ситуаційні задачі
Хвора 65 років звернулася до гінеколога зі скаргами на одномоментні
кров’янисті виділення зі статевих органів після фізичною напруження.
Менопауза 15 років. При огляді лікар не знайшов ніяких змін з боку
геніталій
і запропонував хворій звернутися до гінеколога вдруге, якщо кров’янисті
виділення з’являться знову. Чи правильною була тактика лікаря’.’
Діагноз. План ведення хворої.
Хвора 50 років обстежувалась у зв’язку з раком тіла матки щодо
оперативного лікування. При хромоцистоскопії виявлено, що стінка
сечового міхура інфільтрована і вкрита виразками. Діагноз. Яка стадія
раку тіла матки і клінічна група в даному випадку? План лікування
хворої.
Хвора 48 років звернулася до гінеколога зі скаргами на кров’янисті
виділення, що тривають протягом двох тижнів після закінчення
менструації. З анамнезу: порушення менструального циклу на кшталт
гіперіюлімепореї з 45 років, щорічно проводилися діагностичні
вишкрібання порожнини матки, останнє — 9 місяців тому. Гістологічне
дослідження зскребка гіперплазія ендометрія. Лікування не проводилося.
Об’єктивно: ожиріння III ступеня; шкіра і слизові оболонки бліді; пульс
ритмічний, 78 за хвилину, Л’Г -— 160/90.
I. Науково-методичне обгрунтування теми
Проблема раку яєчників є однією з найважливіших в онкогінекології. До
цього часу згадана патологія є провідною причиною смерті
онкогіне-колопчних хворих, діагностується у більшості випадків у пізній
стадії, що значно знижує ефективність лікування. Необхідно зазначити, що
багато хворих до онкогінскологічного стаціонару перебували під наглядом
лікарів різної спеціалізації і лікувались з невстановленим діагнозом
оваріального раку. Вивчення даної патології важливе для лікаря
будь-якого фаху.
IV. Зміст навчального матеріалу
Належить підкреслити, що до раку яєчників належать епітеліальні
злоякісні пухлини, які поділяють на первинні (що виникають безпосередньо
з тканини яєчників), вторинні (що розвиваються з доброякісних та
суміжних пухлин яєчників) та метастатичні.
Первинний рак складає 4—5% всіх злоякісних пухлин, при навіть невеликих
розмірах пухлин дає численні метастази. Гістологічна будова їх солідна
або залозисто-солідна.
Вторинний рак виникає частіше на основі папілярних пухлин і складає 80—
88%, характеризується швидким ростом та проростанням в сусідні органи.
Гістологічна будова: аденокарцинома, папілярна аденокарцинома, капілярна
цистаденокарцинома. Із муцинозних пухлин — аденокарцинома,
цистаденокарцинома. Ендометріоїдний рак — карцинома, аденокарцинома,
аденоакінтома. Світлоклітинні — солідна будова. Пухлина Бренера —
походить з епітелію з різко вираженою анаплазією.
Належить розібрати фактори ризику раку яєчників. До них належать: стан
після операції на яєчниках (видалення або резекція одного яєчника),
після лікування з приводу новоутворення інших органів (шлунка,
кишечнику, молочної залози), після гормонотерапії, застосованої з метою
пригнічення гормональної функції яєчників. Факторами ризику слід вважати
кісти яєчників, полікістоз яєчників, хронічне запалення придатків матки,
порушення менструального циклу, ендокринні форми непліддя, фіброміому
матки, гіперпластичні процеси в ендометрії, нез’ясовані пухлинні
утворення в ділянці малого таза.
Клініка раку яєчника залежить від ступеня розповсюдження процесу. Слід
звернути увагу на відсутність специфічних для раку яєчників ознак,
особливо на ранніх етапах розвитку захворювання. Хворі частіше за все
відзначають погіршення загального стану, зростання інтоксикації, біль в
животі, збільшення розмірів живота, з’являється задишка у зв’язку з
асцитом та плевритом. В черевній порожнині пальпуються пухлини,
малорухомі, спаяні в єдиний конгломерат.
Розповсюдження раку яєчників іде по парієтальній і вісцеральній
очеревині з вражанням малого та великого чепця, по лімфатичних судинах з
вражанням позаочеревинних парааортальних, параренальних, тазових та
пахових лімфатичних вузлів, плеври, надключичних та шийних лімфатичних
вузлів. Одним із частих місць метастазу раку яєчників є пупок.
Для діагностики пухлин яєчників використовуються методи загального
дослідження, гінекологічні (бімануально-вагінальне, ректальне)
дослідження, лабораторні (лейкоцитоз, гіпопротеїномія) цитологічне
дослідження асци-тичної та плевральної рідини, ендоскопічні методи
(лапароскопія, утеро-сконія, колоно- і ректороманоскопія),
рентгенодослідження (гастроскопія, лімфографія, іригоскопія),
комп’ютерна гомографія, УЗД, імунологічні тести.
МРТ використовується як для первинної діагностики, так і для моніторингу
при динаміці спостереження. Маркери епітеліальних пухлин СА-15,3 і
СА-125 при серозній і низькодиференційованій аденокарциномі; при
муцино-зній і ендометроїдній цисіаденокарциномі — СА-119.
Для класифікації раку яєчників за стадіями поширення використовують
систему TNM (5-е видання, 1997 р.)
То — первинна пухлина не виявляється;
ТІ — ураження тільки яєчників;
ТІа — ураження одного яєчника, відсутні ознаки пухлини на поверхні
яєчника, відсутні злоякісні клітини в перитонеальних змивах;
Tib — ураження двох яєчників, відсутні ознаки пухлини на поверхні
яєчника, відсутні злоякісні клітини в неритонеальних змивах;
Tic — ураження одного або двох яєчників з розривом капсули, виявлені
злоякісні клітини із перитонеальних змивах;
Т2 — ураження одного або двох яєчників з розповсюдженням на таз;
Т2а — розповсюдження на матку, труби, виявлені злоякісні клітини в
перитонеальних змивах;
Т2Ь — розповсюдження на інші органи малого таза, відсутні злоякісні
клітини в перитонеальних змивах;
Т2с — розповсюдження на інші органи малого таза, виявлені злоякісні
клітини в перитонеальних змивах;
ТЗ — ураження одного або двох яєчників з мікроскопічно підтвердженими
метастазами за межами таза або в регіонарних лімфатичних вузлах;
ТЗа — мікроскопічні перитонеальні метастази за межами малого таза ТЗЬ —-
внутрішньочеревні метастази до 2 см;
ТЗс — внутрішньочеревні метастази більше 2 см;
Т4 — віддалені метастази;
N — регіональні лімфатичні вузли;
No — ознак пораження немає;
Ni — є пораження лімфатичних вузлів;
Nx — даних для оцінки стану регіональних лімфатичних вузлів недостатньо;
М — віддалені метастази;
Мо — ознак віддалених метастазів немає;
Мі — підтверджуються віддалені метастази;
Мх — даних для оцінки наявності віддалених метастазів недостатньо.
Лікування складається залежно від стадії поширення раку з хірургічного
втручання, поліхіміотерапії, гормонотерапії, імунологічних методів,
променевої терапії (комплексний метод).
Стадія І A.B.C.
1. Комплексне лікування:
а) хірургічне лікування — екстирпація матки з придатками, резекція
великого чепця;
б) поліхіміотерапія — 3 курси.
2. Поліхіміотерапія — при протипоказаннях до операції, в тому числі
внутрішньочеревна.
Стадія ПА.B.C.
1. Комплексне лікування:
а) хірургічне лікування — екстирпація матки з придатками, резекція
великого чепця;
б) поліхіміотерапія — 6—8 курсів.
Поліхіміотерапія при протипоказаннях до операції.
Променева терапія СВД до 40—50 Гр (паліативне лікування).
Стадія III ABC
1. Комплексне лікування:
а) поліхіміотерапія — неоад’ювантна; 1—2 курси;
б) хірургічне лікування — екстирпація матки або надпіхвова ампутація
матки з придатками, резекція великого чепця;
в) поліхіміотерапія — 8—10 курсів
2. При протипоказаннях до операції.
Стадія IV
1. Комплексне лікування:
а) поліхіміотерапія — неоад’ювантна; 1—2 курси;
б) хірургічне втручання — паліативна операція, при якій треба намагатись
видалити якнайбільше пухлинної маси;
в) поліхіміотерапія — 8—10 курсів.
2. Поліхіміотерапія — при протипоказаннях до операції.
3. Променева терапія до СВД 40—50 Гр (паліативна). Гормонотерапія
(гестагени, антиестрогени) доповнюють традиційні методи лікування.
Схеми поліхіміотерапії раку ясмпиків:
№1
Циклофосфан по 750 мг/м” в/вснно в 1 день
Адриаміцин по 50 мг/м2 в/венно в 1 день
Цисплатин по 30 мг/м” в/венно в 1—5 дн;
№2
Цисплатин по 100 мг/м” в/вснно в 1 день
Циклофосфан по 1000 мг/м2 в/венно в 1 день
№3
Адріаміцин по 60 мг/м”в/иенно в 1 день
Цисплатин по 60 мг/м”в/венно в 1 день
№4
Цисплатин по 20 мі7м” в/венно в 1—5 день;
5-фторурацил по 200 мг/м2в/венно струйно в 5 день
№5
Циклофосфан по 600 мг/м2 в/венно в 1 день
Гексаметилмеламін по 2000 мг/м’per os в 8—22 день 1 день
Адріаміцин по 30 мг/м” в/венно в 1 день
Цисплатин по 50 мг/м” в/венно в 1 день
№6
5- фторурацил по 300 мг/м~в/ненно в 1 і 8 день
Гексамелмеламін по 150 мг/м” per os в 1 —14 день
Адріаміцин по 30 мг/м” в/венно в 1 день
Цисплатин по 50 мг/м” в/венно в 1 день
№7
Цисплатин по 100 мг/м2 в/венно в 1 день
Епірубіцин по 50 мг’м2 в/венно в 3 день
5-фторурацил по 400 мг/м2 в/венно струминно і по 600 мг/м” в 14 і 15
день
Лейковорін по 200 мг/м” в/венно в 14 і 15 день
лад
Карбоплатин по 350—400 мг/м” в/венно в 1 день
Циклофоефамид по 1 гр /м” в/венно в 1 день
№9
Карбоплатин по 300-400 мг/м в/вснно в 1 день
5-фторурацил рл 1 гр /м” в/венно за добу, інфузія 72 години
№10
Паклітаксел по 135 мг/м2 в/венно в 1 день
Цисплатин по 70 мг/м” ендоабдомінально в 1 день
Циклофосфамід по 800 мг/м~ в/венно в 1 день Між циклами перерва З—4
тижні.
Епірубіцин — синтетичний антибіотик з групи атрациклінів. Виявляє
цитотоксичну протипухлинну дію.
Паклітаксел — із групи токсидів. Виділений з кори тисового дерева.
Виявляє протипухлинну цитостатичну дію.
Цисплатин — комплексне з’єднання двухоосновної платини. Виявляє
патотоксичну дію, біфункціонально алкірує ДНК.
Карбоплатин — комплексне з’єднання платини виявляє цитостатичну
алкіруючу дію. Біфункціонально алкірує ДНК.
Курси поліхшіотеранії проводяться з включенням в схеми 1 день: фіз.
розчин 400,0 в/венно
строфантин 0,025
ношпа 2 мл
преднізолон 90мг
спленін 3 мл
церукал 2 мл,
після чого хіміопрепарати, за ними в/венно знову
фіз. розчин 400,0
сода 5% 15 мл
есенціале Юмл
фіз. розчин 400,0
преднізолон ЗО мг
церукал 2 мл 2 день: дезінтоксикація
глюкоза 5% 400,0
АТФ 2 мл
віт В6 2 мл
ношпа 2 мл
димедрол 1% 1 мл
преднізолон 60 мг
спленін 2 мл
вітС-5% Юмл
строфантин 0,25 мл
сода 5% 150 мл
церукал 2 мл
есенціале 10 мл
фіз. розчин 400,0.
Необхідно розібрати основні ускладнення хіміотерапії при лікувані раку
яєчників, методи їх профілактики та лікування (гемостимулюючі препарати,
імунотерапію, гемотрансфузії, пересадку донорського кісткового мозку).
Ситуаційні задачі для оцінки підготовчого рівня знань
N» 1. У хворої А. 40 років при профілактичному огляді виявлена пухлина в
області придатків матки розміром 6×7 см, рухома, неболюча, з приводу
якої жінка направлена на хірургічне лікування. Під час операції
виявлено, що пухлина походить із яєчника, має гладку поверхню, вміст
серозний, внутрішня поверхня капсули має багато крихких папілярних
розростань, щільної консистенції. Поставте попередній діагноз. Визначте
обсяг оперативного втручання.
№ 2. Хвора Б., 50 років, поступила до гінекологічного відділення зі
скаргами на болі внизу живота. За 5—6 місяців помітила збільшення
живота. Мала 3 пологів, 4 аборти. Тривалий час лікувалася з приводу
запалення придатків матки. Останні 2 роки у гінеколога не обстежувалася.
Об’єктивно: шкіра бліда. Легені, серце без особливостей. Живіт болючий в
нижніх відділах, визначається вільна рідина у черевній порожнині. При
вагінальному обстеженні шийка і вагіна без особливостей. Матка входить в
конгломерат пухлин, окремо не контурується, пухлина досягає рівня пупка,
щільна, болюча. Поставте попередній діагноз. Виробіть план дослідження і
лікування хворої.
№ 3. Хвора В., 42 роки, незаміжня, звернулась до жіночої консультації зі
скаргами на ниючі болі внизу живота. З анамнезу: менструальний цикл не
порушений, статевим життям не жила, в 40 років оперована з приводу
виразки шлунка. При пальпації у гіпогастральному відділі чітко
визначається щільна болюча бугриста пухлина обмежено рухома. При
вагінальному дослідженні матка пальпується з утрудненням. В області
придатків з двох боків містяться щільні бугристі малорухомі пухлини.
Поставте попередній діагноз. Виробіть тактику лікаря жіночої
консультації.
Тестові задачі
№1. У жінки 60 років після обстеження встановлено діагноз: рак яєчників
IV стадії. Яке лікування має бути призначене при такому діагнозі?
А — Неоад’ювантна поліхіміотерапія — 1 курс. Оперативне втручання,
післяопераційне ГІХТ і гормонотерапія 8—10 курсів. Б — Симптоматична
терапія.
В — Гормональна терапія, оперативне втручання. Г— ПХТ 1 курс. Д —
Оперативне втручання.
№2. При оперативному втручанні у хворої 56 років виявлена пухлина
правого яєчника розміром 10x12x10 см. Відсутні ознаки пухлини на
поверхні яєчника. При розрізі — на внутрішній поверхні папілярні
розростання. Лівий яєчник макроскопічно і мікроскопічно змінений,
відсутні злоякісні клітини в в перитонеальних змивах.
Яка стадія захворювання на рак яєчників у данної хворої?
A —TlaMoNo Б —TlbMoNo В —TlcMoNo Г —Т2а MoNo Д —TlcMiNo №3. В результаті
необхідного оперативного втручання у хворі 46 років
були виявлені пухлини обох яєчників.
При операції підтверджено: ураження двох яєчників, відсутні ознаки
пухлини на поверхні яєчників, відсутні злоякісні клітини в
перитонеальних зливах. При огляді поверхні очеревини та великого чепця
ознак метастазів пухлин не виявлено. Гістологічне дослідження під час
операції підтвердило низькодиференційовану аденокарциному.
Який об’єм оперативного втручання необхідно виконати у даної хворої?
А — Екстирпацію матки з придатками, резекцію великого чепця.
Б — Екстирпацію матки з придатками, без резекції великого чепця.
В — Видалення придатків матки, без резекції великого чепця.
Г— Надпіхвова ампутація матки з придатками без резекції великого чепця.
Д — Надпіхвова ампутація матки з придатками, резекція великого чепця
№4. При обстежені хворої 40 років запідозрено наявність раку яєчників ТЗ
під час оперативного втручання, пізніше підтверджено діагноз раку
яєчників ТЗа NXM|.
Яке комплексне лікування повинно бути виконане в даному випадку?
А — неоад’ювантне ПХТ, хірургічне втручання, надпіхвова ампутація матки
з придатками, резекція великого чепця, ПХТ — 8—10 курсів,
гормонотерапія.
Б — Надпіхвова ампутація матки з придатками без резекції великого чепця
і 1 ПХТ.
В — Надпіхвова ампутація матки з придатками, резекція великого чепця без
ПХТ і гормонотерапії.
Г — Видалення придатків матки без резекції великого чепця, ПХТ і
гормонотерапія.
Д — Надпіхвова ампутація матки з придатками, резекція великого чепця і
променева терапія на малий таз без ПХТ.
МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ОНКОГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ
І. Науково-методичне обгрунтування теми
Рівень захворюваності жіночого населення раком статевих органів
залишається значним. Методи лікування даної патології мають специфіку,
потребують спеціальних знань і умінь. Але лікар загальної практики
повинен бути обізнаним з методами променевої, хіміотерапії та іншими
засобами лікування онкогінекологічних хворих.
IV. Зміст навчального матеріалу
Променеве лікування
Променева терапія може застосовуватися як самостійний метод або в
комбінації з іншими засобами лікування — комбіноване або комплексне
лікування. При комбінованому лікуванні опромінення сполучається з
хірургічним втручанням, при комплексному — з хіміо-, гормонотерапією.
Джерела і види іонізуючої радіації. Для визначення кількості
радіонуклідів і сили впливу випромінювання на пухлину і тканини в
променевій терапії використовують такі поняття.
Поглинута доза іонізуючого випромінювання (D) служить для оцінювання
енергії, переданої об’єкту, який опромінюється, що припадає на одиницю
маси речовини цього об’єкта. Одиницею поглинутої дози в Міжнародній
системі одиниць є 1 грій (1Гр або lGy). При поглинанні дози 1 Гр
речовини, що опромінюється, масою в 1кг передається енергія величиною 1
Дж, тобто 1 Гр = 1 Дж/кг.
Потужність поглинутої дози (D) — це доза, співвіднесена з одиницею часу,
тобто D = D/t. Одиницею потужності дози є 1Гр/с.
Експозиційна доза (X) характеризує енергію фотонного випромінювання,
витраченого на іонізацію маси сухого повітря. Одиницею експозиційної
дози є 1 кулон/кг(1 Кл/кг).
Активність радіоактивної речовини, що характеризує його кількість,
вимірюється в бекерелях (Бк): 1 Бк — це активність джерела, у якому за 1
с відбувається 1 акт розпаду.
Вживаються також позасистемні одиниці: для поглинутої дози та її
потужності — рад (rad) і рад/с; для експозиційної дози та її потужності
— рентген (Р, R) і Р/с; для активності радіоактивної речовини — кюрі
(Ки, Сі).
Енергія випромінювання оцінюється в мсгаелектронвольтах — МеВ.
Іонізуюче випромінювання прийнято поділяти на випромінювання
електромагнітної природи (фотонне) і корпускулярне. До електромагнітного
відносяться рентгенівське випромінювання і гамма-випромінювання. Це
потоки квантів, що не мають заряду, енергія яких визначається їхньою
частотою або довжиною хвилі. Корпускулярне випромінювання являє собою
потік елементарних часток — електронів, позитронів, протонів, нейтронів,
дейтронів, альфа-частинок, бета-частинок.
Джерелами випромінювань електромагнітної і корпускулярної природи є
радіоактивні ізотопи й апарати — генератори різноманітного роду
іонізуючих випромінювань. Дія іонізуючих випромінювань на біосубстрат
однакова, але вони відрізняються за спектром променів, глибиною їхнього
проникнення в тканині.
Рентгенівські промені бувають трьох режимів: гіпо-, мезо- і ортовольтні.
Гіповольтні промені генеруються рентгенівською трубкою спеціальної
конструкції при режимі 20—70 кВ. їх використовують для близькофокусної
або короткофокусної терапії з глибиною проникнення в тканину біля 0,5
см. Цими променями можуть бути вилікувані тільки поверхневі процеси.
Мезовольтні промені генеруються рентгенівською трубкою при режимі
140—160 кВ. Вони використовуються при глибині процесу до 2 см.
Ортовольтні рентгенівські промені генеруються при режимі 180—250 кВ. Це
випромінювання раніше використовували для глибокої променевої терапії. В
даний час стало відомо, що їхній пучок несе фотони з різною енергією, що
мають різну проникаючу спроможність. Майже 20% орговольтних
рентгенівських променів залишаються на поверхні шкіри, що змусило
замінити дану терапію гамма-променнями високої енергії.
Гамма-випромінювання одержують від штучних радіонуклідів, наприклад Co,
з енергією 1,25 МеВ, що в шість разів перевищує енергію ортовольтної
рентгенотерапії. Радіоактивний l37Cs і І92Іг, що випромінюють
гамма-промені меншої енергії, використовують для близькодистанційної
гамма-терапії.
У сучасній променевій терапії використовують також гальмівні
рентгенівські промені з високою енергією (6—45 МеВ), що проникають
значно глибше. При енергії фотонів 25 МеВ максимум іонізації
спостерігається на глибині 4—5 см. Відсутність бічного розсіювання є ще
однією перевагою над звичайним рентгенівським і гамма-випромінюванням.
Проте хибою гальмівного випромінювання є повільний спад нижче основного
фокуса, що призводить до значного опромінення тканин, які знаходяться
позаду пухлини.
Існують промені, що несуть протони (70—100 МеВ), нейтрони (6— 15 МеВ) і
інші.
Методи променевої терапії
В основі методу променевої терапії знаходиться концепція анатомічної
зони, відповідно до якої пухлина повинна піддаватися впливу в єдиному
блоці з регіонарними лімфатичними вузлами і шляхами лімфовідтоку. При
лікуванні злоякісних пухлин істотне значення має вибір методики, що
забезпечує поглинання пухлинною тканиною оптимальної дози іонізуючого
випромінювання. Залежно від розташування джерела іонізуючої радіації
стосовно хворого методи променевої терапії подані двома видами, що
істотно різняться.
Один із них охоплює всі засоби зовнішнього опромінення, при якому
джерело випромінювання розташовується поза організмом. Він включає всі
методики дистанційного опромінення — близькофокусну і далекодистанційну
гамма- і рентгенотерапію, у тому числі і використання гальмівного
випромінювання, бетатрона, протонної, електронної і нейтронної
променевої терапії.
При другому виді променевого лікування — контактному, джерело
опромінення контактує безпосередньо з пухлиною. Основною особливістю
дозного поля при всіх контактних методах променевої терапії є швидке
падіння потужності дози в міру віддалення від препарату протягом уже
першого сантиметра, що дозволяє створити високу дозу випромінювання в
патологічному осередку з різким падінням потужності дози за його межами.
При цьому методі променевої терапії розрізняють аплікаційне,
внутрішньо-порожнинне і внутрішньотканинне опромінення.
При аплікаційному опроміненні радіоактивні джерела фіксуються на
пухлині. При внутрішньопорожнинній променевій терапії радіонуклідні
джерела вводять у порожнини (матку або піхву) у спеціальних
пристосуваннях (метрокольпостатах, кольпостатах).
При призначенні променевого лікування важливо правильно вибрати
оптимальний об’єм опромінення залежно від розмірів пухлини і форми зони
регіонарного метастазування. Не менше значним чинником, що визначає
ефективність променевої терапії, є дозиметричне забезпечення методу.
Останнє повинно включати вивчення тимчасових параметрів опромінення, а
також дозних характеристик фігурних полів із залученням ЕОМ і інших
методів клінічної дозиметрії.
Дозиметричне планування опромінення конкретної хворої полягає у виборі
дозного поля, тобто джерела випромінювання, методу і конкретних умов
(параметрів опромінення). Основою для дозиметричного планування служить
інформація про дозиметричні характеристики радіаційних апаратів і джерел
випромінювань, а також топометричні дані про хвору, що підлягає
опроміненню, які надаються у вигляді топометричних карт у площинах тіла
хворої. Для обчислення доз опромінення використовують так звані шаблони
ізодозних кривих, що вказують, як розміщається енергія променів в
обсязі, що опромінюється.
У оптимізації променевої терапії злоякісних пухлин є важливим розподіл
дози в часі. Одноразове опромінення летальною для пухлини дозою енергії
застосовується дуже рідко, тому що при цьому значно пошкоджуються
здорові тканини. Знищити пухлину, не пошкодивши здорові тканини,
допомагає багатократне опромінення, так зване фракційне, коли сумарна
осередкова доза поділяється на частини (фракції). У останні роки широко
використовується розщеплений курс опромінення — різноманітні за розміром
фракції з опроміненням у різні проміжки часу.
При розрахунку осередкової дози проводять розрахунок часу експозиції,
необхідної для одержання заданої дози у визначеній точці, названою
точкою дозування. Так, наприклад, розрахунок поглинутих доз при
променевій терапії раку шийки матки роблять на дві анатомічні області:
зону парацерві-кального трикутника (точки А) і латеральні відділи
параметральної клітковини (точки В). Точки А розташовані на відстані 2
см від серединної осі, що проходить через матку, у місці перетинання
маткової артерії і сечоводу, у верхньому відділі так званого
парацервікального трикутника, що захоплює клітковину поблизу шийки
матки. Вони можуть займати різноманітні положення стосовно кісткових
структур малого таза. їхнє положення завжди постійне, як при серединній
локалізації матки, так і при її зсувах, обумовлених пухлинним процесом.
Вони визначаються по рентгенограмах таза на відстані 2 см від джерел,
введених у порожнину матки, і на 2 см вище бічного склепіння піхви.
Точки В розташовані на тому ж рівні, що і точки А, але відстоять на 5 см
від центральної осі малого таза, незалежно від локалізації матки і
введених до неї джерел випромінювання. Точки В відповідають місцю
розташування лімфатичних вузлів по ходу значних судин таза.
Дистанційна променева терапія проводиться на апаратах глибокої і
близькофокусної рентгенотерапії, пришвидшувачах, бетатронах і ін.
Ортовольтна глибока рентгенотерапія в даний час у клініці майже не
використовується, тому що висока поверхнева доза і її відносно швидкий
спад на глибині викликають значні променеві ушкодження шкіри і не дають
можливості підвести необхідну дозу до пухлини.
Найбільше поширення одержали гамма-установки, як джерело випромінювання
застосовують б0Со. Це апарати для статичного і рухливого опромінення
“АГАТ”, “РОКУС”. У останні роки вітчизняною практичною медициною
використовуються гамма-терапевтичні апарати АГАТ-С і установки типу
апарата АГАТ-Р, призначені для ротаційного, секторного, тангенціального
і статичного опромінення, а також апарати РОКУС-М, що дозволяють
здійснювати статичне, центральне ротаційне і маятникове дистанційне
опромінення, автоматизовані апарати “РОКУС-АМ”, “АГАТ-Р2”.
Одержали поширення бетатрони і лінійні пришвидшувачі, що дозволяють
одержати випромінювання з енергією від 4 до 27 МеВ і електронні пучки з
енергією до 25 МеВ і більше. Значна інтенсивність випромінювання
лінійних пришвидшувачів електронів дозволяє скоротити сеанс лікування до
1—3 хв. Переваги мегавольтного опромінення складаються також у
сприятливому розподілі дозного поля, як-от у високій глибинній дозі і
зсуві максимальної дози в глибину тканин. Особливо сприятливий розподіл
дози спостерігається при терапії швидкими електронами. Можливість широко
маневрувати енергією випромінювання дозволяє так підібрати дозу в
осередку, що інтегральна доза не більш ніж у 1,5—2 рази перевищує
осередкову. Ефективність опромінення швидкими електронами обумовлюється
ще і тим, що слідом за високою процентною дозою на глибині від 0,3—0,5
до 6—8 см відбувається різкий спад дози, і тканини, що знаходяться нижче
пухлини, піддаються невеликому променевому впливу.
Внутрішньопорожтшна гамма-терапія в онкогінекології в даний час
проводиться з використанням трьох різноманітних варіантів:
а) узвичаєної методики;
б) методики за принципом ручного послідовного введення аплікаторів і
радіонуклідів низької потужності дози;
в) методики за принципом автоматизованого введення радіонуклідів високої
активності за допомогою шлангових гамма-терапевтичних апаратів.
Внутрішньопорожнинпа гамма-терапія за узвичаєним варіантом здійснюється
методом введення в порожнину матки і піхви радію або радіонуклідних
джерел типу 60Со лінійної форми, сумарний гамма-еквівалент котрих дуже
низький. У зв’язку з цим тривалість сеансу опромінення при такій
методиці складає 24—48 г. Крім того, при встановленні тривалості
аплікації лікар керується сумарною активністю радіонуклідних джерел,
розподілом їх у статевих шляхах жінки і загальним її станом; розрахунок
поглинених доз провадиться по спеціальних математичних таблицях.
Радіонукліди, що вводяться в матку і піхву, не пов’язані між собою, не
виключена можливість їхнього зсуву щодо один одного і навколишніх
органів, що призводить до деформації дозного поля. При такій методиці
доза випромінювання на здорові тканини (сечовий міхур, пряму кишку) може
виявитися значною. Описану методику лікування в даний час можна вважати
такою, що застаріла.
Внутрішньопорожнинна гамма-терапія за принципом послідовного введення
радіоактивних джерел позбавлена вищеописаних недоліків. Розвиток цього
методу здійснюється по двох напрямках: удосконалюється методика ручного
введення радіоактивних джерел низької активності (simple afterloading) і
розробляється методика дистанційного введення джерел випромінювання
високої активності (remoute afterloading). При цій методиці
удосконалювання методу досягнуто за рахунок поділу його на 2 етапи:
підготовчого, здійснюваного без впливу іонізуючої радіації, і
остаточного, ігри якому відбувається безпосереднє опромінення хворої.
Для виконання методу ручного послідовного введення радіоактивних джерел
потрібно спеціальне технічне забезпечення, що включає сейф-сховище для
радіоактивних джерел, транспортний візок із захисним контейнером для
перевезення препаратів, набір гамма-аплікаторів і приліжкові ширми.
Гамма-анлікатори являють собою систему трьох порожнистих металевих
трубок (ендостатів), сполучених замковим пристроєм, що дозволяє
встановлювати бічні трубки стосовно осі центральної трубки в трьох
фіксованих положеннях на відстані 10, 20 і 30 мм. Центральна трубка
аплікаторів, із герметично запаяним кінцем, вводиться в порожнину матки,
а дві бічні, що мають на кінцях пластмасові голівки, фіксуються в піхві.
При методиці ручного засобу введення джерел випромінювання підготовчий
етап містить у собі введення ендостатичних пристроїв і фіксацію їх щодо
пухлини, рентгенологічний контроль просторового розміщення лікувальних
наконечників і топометричні виміри, дозиметричне підготування, вибір
програми опромінення. Після цього радіонуклідні джерела вводять у
трубки, коли хвора знаходиться вже в ліжку з приліжковою захисною
ширмою. Сеанси внутрішньопорожнинної гамма-терапії проводять один раз у
5—6 днів, тривалість сеансу опромінення — 22—26 г. Проте при однаковій
активності джерела 60Со і необхідності одержання визначених променевих
навантажень на точки урахування доз у малому тазу зазначені аплікатори
можуть бути виряджені в різноманітний час.
При внутрішньопорожнинній гамма-терапії з використанням шлангових
апаратів джерела випромінювання переміщаються з напольного стаціонарного
сховища в ендостати й зворотно стиснутим повітрям, що надходить від
станції постачання повітря. Надходження джерел у ендостати контролюється
за допомогою сигнально-вимірювального дозиметра. Керування апаратом
здійснюється з пульта керування з помешкання, відділеного від
процедурного захисною стіною. Подача радіонуклідних джерел із сховища в
ендостати, попередньо встановлені в порожнині матки і піхви, провадиться
дистанційно по гнучких шлангах-ампулопроводах. Використовуються джерела
60Со активністю до 5180 МБк, сумарною активністю всього комплексу —
37000 МБк. Потужність дози випромінювання — 10 Гр/г.
У нашій країні використовуються гамма-терапевтичні апарати АГАТ-В,
АГАТ-ВУ. Апараі ЛГАТ-В оснащений комплектом лікувальних наконечників, у
який входить набір метрокольпостатів для внутрішньопорожнинної
гамма-терапії раку шийки матки, раку тіла матки, пухлин піхви,
метастазів раку шийки і тіла матки.
З 1988 року розпочата клінічна експлуатація нового триканального
шлангового апарата АГАТ-ВУ з тросовою подачею радіонукліда 60Со в
кожному каналі. Номінальна активність радіонукліда в центральному каналі
складає 1,22 Ки; у бічних — по 1,384 Ки; сумарна — 3,988 Ки.
За кордоном використовують автоматизовані, дистанційно керовані
установки — Селектрон, Мікро-Селектрон-LDR і Мікро-Селектрон-MDR,
виготовлені фірмою Нуклетрон (Нідерланди). Апарат Селектрон має заряд
радіонукліда цезія-137, що складається з 36 джерел випромінювання
сферичної форми з номінальною активністю кожного 40 мКи. Основний
принцип роботи нового 18-канального апарату Мікро-Селектрон на основі
застосування радіонукліда ірідій-192 (номінальна активність 10 Ки)
полягає в послідовному, кроковому, переміщенні одного джерела по заданих
позиціях у кожному каналі.
Використання сучасних методів внутрішньопорожнинної променевої терапії
значно підвищує ефективність опромінення за рахунок точності дозиметрії
і можливості оптимального планування опромінення.
Показання до променевої терапії. Питання про можливість і доцільність
проведення опромінення, вибір методу променевої терапії, а також
з’ясовування необхідності сполучення її з іншими методами вирішуються в
кожному окремому випадку індивідуально після обстеження хворої. При
цьому необхідно встановити локалізацію первинної пухлини, її розміри,
зв’язок із навколишніми органами і тканинами, наявність регіонарних або
віддалених метастазів, гістологічну структуру пухлини, ступінь її
диференціації. Одночасно необхідно оцінити загальний стан хворої,
наявність супутніх захворювань.
У хворих із задовільним загальним станом і станом внутрішніх органів, із
локальним пухлинним процесом І, II, III стадії, при високій і середній
радіочутливості пухлини, променева терапія показана як самостійний метод
лікування або в складі комбінованої терапії по радикальній програмі.
Хворим із значними порушеннями загального стану і стану внутрішніх
органів, особливо якщо вони включаються в зону опромінення; або з
пухлинами, що поширюються на сусідні органи (IV стадія); із пухлиною, що
розпадається; променева терапія показана з паліативною метою, щоб по
можливості зняти симптоми захворювання і продовжити життя пацієнток.
Ускладнення променевої терапії. Променеві ускладнення можуть бути
наслідком технічних погрішностей лікування, великої дози випромінювання,
підвищеної індивідуальної радіочутливості тканин. Ускладнення променевої
терапії можуть бути загальними і місцевими, ранніми (виникають на тлі
лікування або відразу після нього) і пізні (розвиваються через 3—6
місяців після лікування).
Загальні променеві реакції виявляються різноманітними клінічними
симптомами: запамороченням, головним болем, шумом у вухах, втратою
апетиту, нудотою, іноді блювотою. Для зняття загальних променевих
реакцій застосовують антигістамінні препарати, дезінтоксикаційну
терапію, вітаміне»-, киснетерапію.
Однією з найбільш частих променевих реакцій, що іноді розвиваються при
дистанційній терапії, є гематологічні ушкодження, що виявляються
лейкопенією, тромбоцитопенією, анемією. У процесі лікування необхідний
постійний контроль складу периферійної крові. Для лікування
гематологічних ушкоджень використовують лейкоген, батилол,
кортикостероїди, переливання крові, лейкотромбоцитомаси й ін.
Променеві ушкодження шкіри в даний час зустрічаються рідко, у зв’язку з
впровадженням у клінічну практику джерел мегавольтного випромінювання.
Променеві ушкодження шкіри раніше виникають і важче перебігають при
комбінованих впливах, що сполучають іонізуючу радіацію і різноманітні
механічні, медикаментозні, хімічні і теплові чинники, а також
ультрафіолетові промені.
Доза опромінення в 40 Гр звичайно добре переноситься хворими, й
ускладнень з боку шкіри не виникає. У хворих із підвищеною
радіочутливістю можуть з’явитися гіперемія шкіри, набряк, почуття
печіння в зоні, що опромінюється. Для зняття цих реакцій використовують
мазі, до складу яких входять глюкокортикоїди, метилурацилову,
солкосерилову мазі. Через 4—6 місяців після опромінення можуть
розвинутися індуративні набряки, які лікують із застосуванням тих же
засобів. Вкрай рідко спостерігаються променеві виразки, що складають
велику проблему для лікування. Іноді для терапії виразок вдаються до
їхнього висічення хірургічним шляхом.
При внутрішньопорожнинній гамма-терапії можуть розвиватися ускладнення у
вигляді ентероколітів, ректитів, циститів. Променеві ушкодження прямої
кишки поділяються на власне променеві (ректити), ускладнення променевих
ушкоджень прямої кишки (рубцеві стриктури, нориці) і атрофічну репарацію
прямої кишки. При поразці прямої кишки виникають такі симптоми: біль,
патологічні виділення, тенезми, пронос. Для уточнення діагнозу може бути
застосована ректороманоскопія, іригоскопія й ін. методи дослідження. Для
лікування променевих ректитів призначається спеціальна дієта, що щадить,
антибіотики, мікроклізми з протарголом, коралголом, риб’ячим жиром,
бальзамом Шостаківського, олією шипшини й ін., симптоматичне лікування.
При променевих ушкодженнях сечового міхура з’являються скарги на
хворобливе і прискорене сечовипускання, різі в сечовому міхурі, мікро- і
макрогематурія. Діагноз уточнюється на підставі аналізу сечі,
цистоскопії. Лікування променевих циститів починають із промивання
сечового міхура розчинами антисептиків (риванолу, фурациліну). Потім у
сечовий міхур вводять стерильну вазелінову олію, риб’ячий жир, бальзам
Шостаківського. При геморагічних проявах призначають гемостатичну
терапію (діцинон, препарати кальцію), промивання сечового міхура 2%
розчином коларголу.
Ранні променеві цистити звичайно добре піддаються лікуванню. Проте в
деяких хворих цистити відновлюються в різноманітні терміни після
завершення лікування. Вони називаються пізніми променевими ушкодженнями.
При цьому можуть спостерігатися рубцеве зморщування сечового міхура,
камені сечового міхура, міхурово-піхвові нориці, атрофія слизуватої
оболонки сечового міхура. Для їхнього виявлення застосовують лабораторні
аналізи сечі, цистоскопію, хромоцистоскопію, екскреторну урографію,
радіоізотопну ренографію. Для усунення болісного синдрому при зазначених
ускладненнях використовують симптоматичну терапію, міхурово-надлобкові
блокади. Особливе значення має призначення засобів, що стимулюють
репаративні процеси, — це білкові препарати, плазма крові,
біостимулятори й інші препарати.
Хіміотерапія
Хіміотерапія злоякісних пухлин — це використання з лікувальною метою
лікарських засобів, що гальмують проліферацію або пошкоджують пухлинні
клітини.
Термін “хіміотерапія пухлин” затвердився в експериментальній і клінічній
онкології в більшості країн світу. Оскільки найхарактернішою ознакою
протипухлинних препаратів цього класу є їхня антимітотична дія
(спроможність порушувати розмноження клітин), вони одержали також назву
“цитостатики”.
Протипухлинний ефект хіміотерапії теоретично можна одержати
різноманітними шляхами: прямою дією препарату, що ушкоджує, на пухлинну
клітину; збільшенням часу генерації пухлинних клітин настільки, що вони
практично перестають розмножуватися; порушенням обмінних процесів
пухлинних клітин і ін. В даний час практичне значення мають використання
прямої дії протипухлинного препарату, що ушкоджує, а інші підходи
знаходяться в стадії теоретичних розробок. У зв’язку з цим протипухлинні
засоби застосовуються, як правило, у максимально стерпних дозах із метою
пораження всіх пухлинних клітин, тобто дотримується принцип
хіміотерапевтичного радикалізму для досягнення максимального ефекту.
В онкогінекології хіміотерапія переважно застосовується при злоякісних
новоутвореннях яєчників і трофобластичних хворобах. При локалізації
пухлини в яєчниках лікування цитостатиками дає високу частоту ремісій і
продовження життя, виліковування настає менше ніж у 10% хворих. Терапія
хіміопрепаратами ефективна при хоріокарциномі, коли можливе повне
видужання (до 90% хворих). Малочутливі до хіміотерапії рак вульви,
піхви, шийки матки.
У клінічну практику ввійшло більш 50 протипухлинних препаратів, що
розподіляються на декілька груп. Нижче надано хіміопрепарати, які
найбільш часто використовуються в онкогінекологічній практиці:
Алкілуючі препарати (іфосфамід, тіофосфамід, хлорбутин, циклофосфан,
сарколізин);
Антиметаболіти або структурні аналоги метаболітів (6-меркаптопурін
,метотрексат, фторурацил, фторафур);
Протипухлинні антибіотики (дактиноміцин, адріаміцин, фарморубіцин,
блеоміцин, блеоміцетин);
Препарати рослинного походження (вінбластин, вінкристин, теніпозид);
Різноманітні синтетичні препарати:
а) комплексні з’єднання платини (цисплатин, платидіам, карбоплатин,
платин);
б) гексаметілменамін.
Загальнобіологічні і медичні аспекти протипухлинної хіміотерапії.
Протипухлинна спроможність хіміотерапевтичних препаратів заснована на
різних механізмах дії. Алкілуючі препарати спроможні вступати в хімічні
зв’язки шляхом реакції алкілування з різноманітними біологічними
структурами, зокрема нуклеофільними центрами. У реакції вступають
сульфгідрильні, фосфатні, аміногрупи нуклеїнових кислот, білків;
визначальним є взаємодія з ДНК. Алкілуючі препарати швидко зникають із
периферійної крові при внутрішньовенному введенні і накопичуються в
тканинах, що активно проліферують, як патологічних (пухлинних), так і
нормальних.
Антиметаболіти є антагоністами або аналогами природних метаболітів
клітини: метотрексат — антагоніст фолієвої кислоти, меркаптопурин —
антагоніст пурину, фторурацил, фторафур — аналоги пірімідина. Вступаючи
в антагоністичні відношення або замінюючи нормальні метаболіти, дані
препарати блокують розвиток клітин. Після системного введення
(внутрішньовенного, перорального) концентрація більшості препаратів цієї
групи знижується в крові в 2 рази через 20—40 хвилин, частина препарату
може зв’язуватися з білками плазми.
Протипухлинні антибіотики — продукти життєдіяльності грибів — придушують
синтез нуклеїнових кислот, діючи на рівні ДНК-матриці. Найбільш
практичне застосування у зв’язку із широким спектром протипухлинної дії
одержав адріаміцин.
Препарати рослинного походження частіше є алкалоїдами, наприклад
вінкаалкалоїди — вінбластин і вінкристин — одержують із барвінку
рожевого і катарантуса рожевого. Вінкаалкалоїди мають мінімальні
відмінності в хімічній структурі, подібний механізм дії, але
відрізняються спектром протипухлинної дії і побічного ефекту.
Біохімічний механізм дії цих препаратів зводиться до денатурації
тибуліна — білка мікротрубочок, що призводить до припинення мітозу.
Вінкристин і вінбластин після внутрішньовенного уведення швидко зникають
із крові, виводяться з жовччю і сечею.
У практику лікування онкологічних хворих широко ввійшов цисплатин, що є
представником нового класу протипухлинних препаратів — комплексних
з’єднань платини. Вважається, що циснлатин утворює зшивку молекул ДНК.
Він частково зв’язується з білками крові, виділяється нирками і з
жовччю. Використання цисплатину значно розширило можливості
хіміотерапії, зокрема злоякісних новотворів яєчників.
Таким чином, терапевтична ефективність більшості протипухлинних
препаратів обумовлена їхнім впливом на різні етапи біосинтезу і функції
нуклеїнових кислот. Протипухлинні препарати впливають на фракцію тих
пухлинних або нормальних клітин, що інтенсивно діляться. Якщо по
визначених причинах пухлинні клітини перестають ділитися, то вони стають
нечутливими до цитостатичних препаратів. Крім того, різноманітні
цитостатики справляють дію в різноманітні фази ділення клітини, найбільш
чутливими до хіміотерапії є фази S і кінець фази G1. Залежно від
особливостей дії на мітотичний цикл протипухлинні препарати поділяють на
2 групи: фазоспецифічні (впливають тільки у визначену фазу клітинного
циклу) і фазонеспецифічні (впливають одночасно в декількох фазах циклу).
До фазоспецифічних препаратів належать вінкристин, вінбластин,
метотрексат. До другої групи — алкілуючі препарати, антибіотики, похідні
платини.
Ріст пухлини здійснюється за рахунок клітин, що знаходяться в стані
активного ділення. Вони утворюють так званий проліферативний пул
пухлини. З ростом пухлини питома вага клітин, що активно діляться,
зменшується, а збільшується кількість клітин, що знаходяться в стані
спочинку (фазі GO) і резистентні до впливу цитостатиків. Дія переважної
більшості цитостатиків поширюється винятково на клітини, що знаходяться
в активних фазах клітинного циклу.
Час із моменту виникнення пухлини до її клінічного прояву триває від
декількох місяців до декількох років. Передінвазивний рак уміщає 10’—10
клітин, або 1 мкг пухлинної тканини. При більшості новоутворень їхня
діагностика можлива, коли пухлинний клон складає 10 пухлинних клітин (1
г тканини). Пухлини, що складаються з 1013 клітин (біля 10 кг),
несумісні із життям.
Оскільки терапевтична ефективність цитостатиків обернено пропорційна
масі пухлини, то її доцільно використовувати при невеликих розмірах
процесу, а також попередньо проводити так зване циторедуктивне лікування
шляхом радикальної або паліативної операції. Чим більше пухлинних мас
вдалося прибрати при паліативній операції, тим більше шансів на
ефективність хіміотерапії з метою продовження життя хворої.
До основних принципів хіміотерапії пухлин, що мають практичне значення,
належать: а) вибір препарату, відповідно відомому спектру його
протипухлинної дії; б) вибір оптимальної дози, режиму і засобу введення
препарату, що забезпечують лікувальний ефект без необоротних побічних
явищ; в) урахування чинників, що потребують корекції доз і режимів
залежно від розвитку ускладнень хіміотерапії.
Вибір препарату. На основі вивчення біології злоякісного росту
встановлено, що пухлина характеризується клональною, клітинною,
метаболічною і структурною гетерогенністю. Це означає, що однакові по
локалізації і морфології пухлини мають різноманітну індивідуальну
чутливість до іонізуючої терапії, хіміотерапії.
Метастази можуть мати іншу гістологічну структуру порівняно з первинною
пухлиною (т.зв. прогресія процесу). Часто метастази більш чутливі до
цитостатиків, ніж первинна пухлина. На ефективність хіміотерапії впливає
також локалізація метастазів: чутливі до цитостатиків метастази в м’які
тканини, лімфовузли; щодо резистентні — метастази в кістки, печінку,
легені; резистентні — у головний мозок. Попередня променева терапія може
послабити чутливість пухлини до цитостатиків.
У клінічній практиці для лікування конкретної хворої цитостатики
припадає вибирати емпірично на підставі загальної інформації про
препарат. Для лікування варто використовувати хіміопрепарати,
ефективність яких доведена практично, надаючи перевагу найбільш
ефективному, а серед однаково ефективних — найменш токсичному препарату.
Відомо, що малігнізовані циліоепітеліальні кістоми яєчників більш
чутливі до тіофосфаміду, цикло-фосфану; залозисті форми раку — до
5-фторурацилу, дисгерміноми — до циклофосфану, хоріокарцинома — до
метатрексату і т.д. На підставі деяких лабораторних досліджень можна
скласти думку про індивідуальну чутливість пухлини й іноді вдасться
прогнозувати ефективність конкретного цитостатика в конкретної хворої.
Ці дані лежать в основі упорядкування онкобіограми. Найточнішим є
прогноз резистентності до хіміотерапії.
Вибір дози препарату. Як правило, існує пряма залежність між разовою і
сумарною дозою препарату і терапевтичним ефектом. Можливість знищення
пухлинного росту зростає зі збільшенням дози препарату, проте довільне
збільшення разової дози цитостатика призводить до гострого прояву його
токсичних властивостей. У той же час зменшення дози зменшує ефективність
лікування. Це обумовлює необхідність використання оптимальних доз
цитостатиків.
Часто дози розраховують на одиницю поверхні тіла, визначаючи її по
номограмі — спеціальному графіку, у якому на підставі даних про ріст і
масу тіла визначається розмір поверхні тіла в м2. Перерахунок доз,
виражених у міліграмах на кілограм маси тіла, у дози, виражені в
міліграмах на квадратний метр поверхні тіла, роблять за такою формулою:
Д ш/ю- х К = Д мз (Дмг/кг — доза в міліграмах на кілограм маси тіла; К —
коефіцієнт, рівний для дорослих 37 і для дітей 25; Д м; — доза в
міліграмах на квадратний метра
поверхні тіла).
Важливою умовою високої ефективності і зведення до мінімуму побічного
ефекту хіміотерапії є урахування чинників, що потребують корекції
разової дози цитостатика або негайне припинення лікування. У першу чергу
це стосується показників гемопоезу, а також функціонального стану нирок,
печінки, шлунково-кишкового тракту. Зниження кількості лейкоцитів до
2,5хЮ9/л — 3,9хЮ9/л і тромбоцитів до 75×10% — 90×10% потребує зниження
разової дози препарату на 50%. Якщо кількість лейкоцитів менше 2,5×10%
або тромбоцитів менше 75×10%, лікування варто негайно припинити.
Показанням до припинення хіміотерапії є також підвищення до патологічних
рівнів креатиніну, сечовини, білірубіну.
Питання про розмір сумарної дози повинно вирішуватися орієнтовно, тому
що не можна заздалегідь завбачити характер і виразність реакцій, що
виникають у процесі використання препарату, і швидкість реалізації дії
останнього. При виборі разової і курсової дози препарату для кожної
хворої необхідно враховувати загальний стан, масу тіла або поверхню
шкіри, вік, показники периферійної крові і токсичність препарату.
Вибір режиму застосування. Для більшого терапевтичного ефекту препарат
варто вводити в оптимальному режимі, маючи на увазі число введень,
інтервали між введеннями, тривалість курсу й інтервали між курсами.
Найбільше поширення одержав цикловий режим хіміотерапії, тобто
проведення коротких курсів лікування з їхнім обов’язковим повторенням
через визначені проміжки часу. Тривалість перерви між циклами
хіміотерапії вибирають таким чином, щоб за цей проміжок відбулося
відновлення можливих ушкоджень здорових тканин. Відомо, що репарація
ушкоджень у пухлинних клітинах відстає в часі і за інтенсивністю від
аналогічних процесів у нормальних тканинах. Тому кожний наступний цикл
хіміотерапії збільшує ушкодження пухлинних тканин і ніби заново діє на
здорові структури.
Курсовий режим хіміотерапії відрізняється від циклового тим, що
лікування проводиться довгостроково і не передбачає перерви для
репарації ушкоджених тканин. Тривалість такого лікування обмежена часом
появи вираженої побічної дії цитостатиків. Показання до припинення курсу
хіміотерапії викладені вище.
Способи застосування цитостатиків. Вибір способу застосування
цитостатиків є індивідуальним і базується на детальній характеристиці
пухлинного процесу (первинній локалізації, морфології, ступені
поширеності. розташуванні метастазів), його чутливості до хіміотерапії,
характері самого цитостатичного препарату, оцінці загального стану
хворої.
За способами застосування протипухлинних препаратів або шляхами уведення
розрізняють системну, регіонарну і локальну хіміотерапію. До системної
хіміотерапії пухлин належать введення препаратів усередину, підшкірно,
внутрішньовенно, внутрішньом’язово, ректально. При такому способі
застосування препарати розподіляються по всьому організму, і лікар може
розраховувати на загальний (резорбтивний) протипухлинний ефект. При
системній хіміотерапії рідко вдається уникнути побічної дії цитостатиків
на здорові тканини.
Регіонарна хіміотерапія пухлин передбачає інфузійне або перфузійне
підведення цитостатика через артерію або лімфатичну судину безпосередньо
до органа, де локалізується пухлина, з обмеженням його надходження в
інші органи. При внутрішньоартеріальному і внутрішньолімфатичному
введенні цитостатиків використовується ідея обмеженого впливу високих
концентрацій препаратів на пухлину з мінімальним токсичним ефектом.
При локальній хіміотерапії цитостатики у відповідних лікарських формах
(мазі, розчини) наносять безпосередньо на поверхню пухлини або вводять у
серозні порожнини (плевральну, черевну). При цьому разові дози
цитостатиків можуть бути збільшені, а побічний ефект менше виражений.
У зв’язку зі специфікою злоякісного росту, що полягає у виникненні
первинної пухлини в одному органі і розвитку її метастазів практично в
будь-яких органах, основна роль залишається за системною хіміотерапією.
Цей спосіб уведення принципово забезпечує цитостатичний вплив на
пухлинні осередки, де б вони не знаходилися.
Методи хіміотерапії пухлин. У клінічній практиці розрізняють
хіміотерапію пухлинних захворювань залежно від того, проводиться вона
одним препаратом (монохіміотерапія) або декількома (комбінована
хіміотерапія, поліхіміотерапія), а також ад’ювантну і неоад’ювантну
хіміотерапію.
Основним методом медикаментозного лікування онкологічних захворювань є
комбінована хіміотерапія, або поліхіміотерапія. Цей метод передбачає
одночасне або послідовне введення декількох цитостатиків у межах одного
курсу або циклу. Кожний із цих препаратів повиннен бути активний
відносно даної пухлини, але одночасно мати різноманітний механізм дії на
молекулярному і клітинному рівні. Крім того, в основі створення
комбінацій лежить токсикологічний принцип. У комбінацію включають
препарати, що при монохіміотерапії активні відносно даної пухлини, але
мають різні побічні впливи. Це забезпечує підсумовування активної дії на
пухлину за відсутності підсумовування токсичної дії.
Відомо декілька десятків комбінацій, до складу яких входять 2—4 і більш
протипухлинних препаратів. Це комбінації типу “цитостатик+цитостатик”.
Крім того, практичне значення одержали окремі комбінації, що включають
лікарський засіб без протипухлинної активності, застосовуване для
зниження побічної дії цитостатика, тобто комбінація типу
“цитостатики+антидот”.
Біохімічний принцип спонукає включати в комбінації препарати, що
призводять до різноманітних біохімічних ушкоджень. Новим напрямком у
поліхіміотерапії є біохімічна модифікація дії протипухлинних препаратів,
зокрема антиметаболітів.
Цитокінетичний принцип комбінації протипухлинних препаратів полягає в
синхронізації клітинних циклів за допомогою одного препарату, наприклад
вінкристина, що згубно діє на клітини у фазі мітозу. Клітини, не знищені
препаратом, вступають у новий клітинний цикл одночасно. Коли вони
знаходяться у фазі S, призначають специфічний для цієї фази препарат.
Проте цей принцип, привабливий із погляду створення раціональних
комбінацій хіміопрепаратів, практично неможливо використовувати для
індивідуального терапевтичного режиму у конкретної хворої у першу чергу
в зв’язку з гетерогенністю клітинного складу пухлини.
Ад’ювантиа хіміотерапія передбачає застосування цитостатичних препаратів
після радикального лікування (частіше хірургічного, рідше променевого) з
метою ліквідації мікрометастазів злоякісної пухлини. Іноді таку терапію
називають профілактичною. Невидимі метастази служать причиною
незадовільних результатів хірургічного або променевого лікування
первинної пухлини.
Кінцевою метою ад’ювантної хіміотерапії є продовження життя хворих. За
допомогою подібного лікування сподіваються збільшити безрецидивний
період плину захворювання. При цьому важливо, щоб у випадку рецидиву
хвороби після ад’ювантної хіміотерапії пухлина залишилася чутливою до
цитостатиків. Інакше безрецидивний період збільшиться, а післярецидивний
період скоротиться через виникнення резистентності до терапії, що в
результаті зменшує виживання.
Критеріями ефективності ад’ювантної хіміотерапії є тривалість життя,
частота рецидивів і тривалість безрецидивного періоду.
У сучасній онкології вважають раціональною багатомісячну ад’ювантну
терапію. Оскільки мікрометастази складаються з гетерогенної популяції
пухлинних клітин, то в них містяться клітини, які довгий час не
нроліферують. Ці клітини слабо ушкоджуються або зовсім не ушкоджуються в
процесі одного курсу лікування. Якщо ад’ювантна хіміотерапія обмежується
одним або двома курсами, то вона впливає лише на частину клітин.
Неушкоджені клітини, що залишилися, призведуть до рецидиву захворювання.
З огляду на токсичний ефект цитостатиків. їхню дію на здорові клітини,
що інтенсивно діляться, необхідно обов’язково дотримуватися в процесі
ад’ювантної хіміотерапії адекватних інтервалів між уведенням препаратів.
Звичайно інтервали в 3—4 тижні забезпечують повну регресію ушкоджених
нормальних тканин. Безупинно можна застосовувати тільки гормони й
антигормони. Ефективність ад’ювантної хіміотерапії залежить також від
розміру доз. Чим менше дози (наприклад, з метою поліпшення
переносності), тим менш ефективно лікування в запобіганні рецидивів
захворювання. Таким чином, раціональний вибір разових і сумарних доз є
критерієм успішності лікування. Для ад’ювантної хіміотерапії звичайно
призначають комбінації хіміопрепаратів, хоча іноді застосовується і
монохіміотерапія.
Неоад’ювантна хіміотерапія — засіб лікування, при якому на першому
етапі, до операції або променевої терапії, використовують цитостатики.
При цьому мають на меті зменшити масу пухлини, полегшити виконання
хірургічних втручань. Крім того, при наступному патологоанатомічному
дослідженні віддаленої пухлини можна оцінити ступінь її ушкодження
хіміопрепаратами. При значній чутливості пухлини ці ж ліки
використовують і під час післяопераційної хіміотерапії, при незначному
ушкодженні пухлини план післяопераційної хіміотерапії змінюють,
призначають інші цитостатики. Неоад’ювантна хіміотерапія передбачає такі
етапи лікування:
первинна або індукційна хіміотерапія з клінічною і морфологічною оцінкою
її ефективності;
основний етап лікування — радикальна операція, рідко — променева
терапія;
заключний етап — ад’ювантна терапія (цитостатична, променева,
гормональна) або обгрунтована відмова від лікування.
Загальна характеристика побічних ефектів і чинників ризику при
хіміотерапії пухлин. Сучасні протипухлинні препарати характеризуються
обмеженою вибірністю дії. їхній терапевтичний індекс дуже низький і в
кращому випадку не перевищує 5, тоді як для ліків, використовуваних при
інфекційних захворюваннях, він складає 100 і більше. В даний час не
існує цитостатичних препаратів, що не мають токсичної побічної дії. У
зв’язку з цим при проведенні хіміотерапії необхідно обов’язково
оцінювати побічний ефект цитостатиків.
Серед побічних реакцій хіміотерапії переважають реакції, обумовлені
ушкодженням клітин із високою проліферацією: кровотворних й
імунокомпетентних органів (кісткового мозку, слизових оболонок травного
тракту, волосяних фолікулів та ін.).
Характер побічних явищ залежить від препарату, його доз і способу
введення.
Виділяють побічні ефекти, обумовлені токсичною (цитотоксичною) дією
препаратів: дія, що місцево подразнює (флебіти, дерматити й ін.);
системні ускладнення (міелодепресія, диспепсичний синдром, порушення
репродуктивної функції, нейротоксичність, порушення функції печінки,
нирок і інших органів, імунодепресія з розвитком інтеркурентної
інфекції, ембріо-токсична й онкогенна дія). Цитостатики можуть
призводити до алергічних і автоімунних реакцій. Зустрічаються
ускладнення, пов’язані з непере-носимістю пухлинних засобів і обумовлені
взаємодією цитостатиків з іншими лікарськими препаратами.
Умовно виділяють безпосередні, найближчі і відстрочені побічні ефекти.
До безпосередніх побічних реакцій, що виявляються відразу або протягом
першої доби, належать нудота, блювота, діарея, лихоманка, гіпотензивний
синдром. Найближчі реакції виявляються протягом 7—10 днів —
мієлодепре-сія, диспепсичний синдром, неврологічні, автоімунні
порушення, токсичні ураження органів. Відстрочені побічні ефекти можливі
через декілька тижнів і більше після закінчення курсу лікування.
Токсична дія на кровотворення є найбільше частим побічним ефектом
хіміотерапії. Цитостатики спроможні викликати пригнічення будь-якого
паростка гемопоезу, проте найбільш часто відзначається зниження
показників гранулоцитарного і тромбоцитарного паростків. Тромбоцитопенія
спостерігається в 3—4 рази рідше, ніж лейкопенія. Найбільш виражена
мієлодепресивна дія у алкілуючих препаратів, антрациклінових
антибіотиків. Вибірково червоний паросток уражають (із можливістю
розвитку тривалої анемії) препарати платини, метотрексат.
Для початку і проведення хіміотерапії кількість лейкоцитів повинна бути
не менше 4,0x 109/ л і тромбоцитів не менше 120х 109/л.
Звичайно мієлодепресія , є найближчим ускладненням. Проте ряд препаратів
викликають відстрочений токсичний ефект. Тому контроль показників
периферійної крові необхідно продовжувати ще якийсь час після закінчення
лікування (іноді до 3 тижнів).
Для лікування цитопеній можуть бути використані різноманітні засоби.
Використання при цитостатичній гіпоплазії в лікувальних цілях
переливання консервованої крові і її компонентів (лейкосуспензії,
тромбосуспензії) малоефективно і навіть безперспективно, замісного
ефекту практично не спостерігається. З цією метою використовують
трансфузії компонентів крові, отримані спеціальним способом —
концентровані суспензії лейкоцитів і тромбоцитів. При необхідності
тривалих багатократних переливань тромбо-концентратів необхідний добір
пари донор—реципієнт з урахуванням антигенів системи HLA, таких донорів
легше знайти серед братів і сестер реципієнта. Переливання концентратів
дозволяє уникнути інфекційних ускладнень або полегшити їх до відновлення
власного кістковомозкового кровотворення.
Дуже спірним вважається застосування так званих гемостимуляторів
(лейкоген, зимозан. продигіозап, нуклеїнат натрію й ін.)
Питання про призначення і люкокортикоїдів при міглодепресії остаточно не
вирішене. При доведеному приєднанні автоімунного конфлікту, що збільшує
цитопенію, доцільно призначення кортикостероїдів (преднізолон усередину
в дозі не менше ніж 1мг/кг, дексаметазон в адекватних преднізолону
дозах).
Найбільше сучасним методом лікування мієлодепресії є використання
мієлотрансилантацій і факторів, що стимулюють колонії рекомбінатних
білків, які мають регулюючу дію на гемопоез.
Токсична дія хіміотерапії на шлунково-кишковий тракт виявляється
розвитком мукозитів (стоматитів, ентеритів), діареї, нудоти, блювоти.
Лікування токсичних стоматитів, ентеритів не відрізняється за принципами
дієти і фармакотерапії від звичайних форм підгострого і хронічного
запалення оболонки шлунково-кишкового тракту.
Нудота і блювота належать до серйозних проявів токсичності препаратів у
хворих, що одержують лікування цитостатиками. При застосуванні похідних
платини ці побічні реакції особливо виражені і часто можуть служити
причиною припинення лікування.
В даний час можуть вважатися активними антиеметиками антигістаміни
(блокатори Ш-гістаміну — димедрол, піпольфен, супрастин),
антихолінерге-тики (скополамін, атропін, платифілін, метацин),
нейролептики (аміназин, етаперазин, френолон, тизерцин, дроперидол,
галоперидол). Дають позитивний ефект метоклоирамід (реглан, церукал). У
клінічну практику ввійшли препарати — антагоністи 5-НТ-З рецепторів:
зофран, кітрил і навобан, що запобігають блювоті в 70—80% хворих.
Необхідно робити корекцію не тільки непотамованої блювоти, але і її
наслідків — обезводнення, порушення електролітного балансу.
Кардіотоксичний ефект виникає практично тільки при лікуванні
антрациклінами (адріаміцин, рубоміцин) і дуже рідко при використанні
інших цитостатиків (циклофосфамід, фторурацил). Ранні прояви
кардіотоксичності — падіння артеріального тиску, синусова тахікардія,
аритмія, лівошлуночкова дисфункція, біль в області серця. Більш пізні
прояви — синдроми міокардиту і перикардиту, іноді інфаркт міокарда.
Пізні прояви кардіотоксичності — дегенеративні кардіоміопатії з
лівошлуночковою недостатністю й ін. Основним способом профілактики є
дотримання сумарних доз препаратів. Необхідно раннє виявлення
кардіотоксичності за допомогою ЕКГ. Лікування проводять по загальних
принципах терапії серцевої патології.
Ураження органів сечовивідної системи у процесі хіміотерапії найбільше
виражені при використанні похідних платини. Основним у механізмі
пошкоджуючого впливу протипухлинних препаратів на нирки є, очевидно,
безпосередня цитотоксичність і автоімунний характер ускладнень. З метою
попередження нефротоксичності в хворих із підвищеним ризиком розвитку
цього ускладнення проводиться постійний динамічний контроль загального
аналізу сечі і біохімічних показників. При підвищенні рівня креатиніну
>120 ммоль/л, иротеїнурії, циліндрурії, гематурії протипоказане введення
препаратів платини, меготрексату. Дози інших препаратів знижують на 50%.
З метою запобігання токсичної ураження нирок при використанні препаратів
платини застосовують гіпергідратацію (внутрішньовенно вводять до 3 л
рідини), форсований діурез (манітол 25—50 г, лазикс 40— 80 мг і ін.).
Алопсція є проявом токсичного ушкодження придатків шкіри (придушення
проліферації епітелію волосяних фолікулів) при використанні деяких
цитостатиків (адріаміцина, дактиноміцина, циклофосфана, вінбластина,
вінкристина, платидіама). Алопеція оборотна, проте є важкою психічною
травмою для хворої. Повне відновлення волосяного покриву голови
відбувається через 3—6 місяців після закінчення медикаментозного
лікування.
Реакції з боку вен (флебіти, тромбофлебіти, флебосклероз) розвиваються
частіше після декількох уведень цитостатиків (найбільш часто
вінбластина, адріаміцина й ін.). Запально-склеротичні реакції з боку
поверхневих вен виявляються по-різному — від значного болю по ходу судин
уже під час ін’єкції до флебітів, тромбофлебітів, флеботромбозів із
виходом в облітерацію вен. З метою профілактики ускладнень з боку вен
використовують ін’єкції розчинів цитостатиків у мінімально припустимих
дозах. Краплинні інфузії у великій кількості рідини служать найкращим
засобом попередження ушкодження вен. При струминному введенні доцільно
“промивання” вени ізотонічним розчином хлориду натрію. Ін’єкції
препаратів повинні провадитися поперемінно в різноманітні вени.
Лікування флебітів, тромбофлебітів, викликаних уведенням цитостатиків,
не відрізняється від лікування цих захворювань, викликаних іншими
причинами. якої проведене хірургічне втручання. Об’єм операції:
екстирпація матки з придатками, резекція великого чіпця. Після
гістологічного дослідження встановлений діагноз: рак яєчників, стадії
Т2а Nx Mo. Призначте лікування.
Задача № 2. У хворої Б. 54 років скарги на кров’янисті виділення з піхви
після статевого контакту. Проведене роздільне діагностичне вишкрібання
слизової оболонки цервікального каналу та порожнини матки. Гістологічне
дослідження виявило плоскоклітинний рак шийки матки. Після повного
обстеження встановлений діагноз: рак шийки матки стадії ТЗ N1 Мо.
Призначте лікування.
Задача № 3. У хворої 3. після проведення курсу дистанційної променевої
терапії з’явилися гіперемія шкіри, набряк, почуття печіння в зоні, що
опромінювалась. Встановіть діагноз та призначте лікування.
Задача № 4. До початку проведення хіміотерапії у хворої Н. встановлено:
кількість лейкоцитів 2,5* 109/ л і тромбоцитів 100* 109/л. Чи можна
призначати курс хіміотерапії? Якщо є потреба, то як провести корекцію
гематологічних показників?
Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань
Задача № 1. У хворої М. 40 років при профілактичному огляді виявлена
пухлина в області придатків матки розміром 7×8 см, рухома, неболюча, з
приводу
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
