Лекція

Загальне знеболення, принципи премедикації. Нейролептанальгезія. Можливі
ускладнення, їх лікування та профілактика. Основи загального лікування
абсцесів та флегмон щелепно-лицевої ділянки. Завдання хірургічного,
медикаментозного, фізіотерапевтичного лікування

П Л А Н

Фактори, які впливають на план комплексного лікування хворих з
гнійно-запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки.

Хірургічний метод лікування.

Дренування ран.

Діаліз рани.

Антибактеріальна терапія:

а) застосування антибіотиків;

б) застосування сульфаніламідів;

в) застосування нітрофуранів.

Десенсибілізуючі середники.

Застосування біологічно активних препаратів.

Дезінтоксикаційна терапія.

Ферментотерапія.

Імунотерапія.

Фізіотерапія.

Лікувальна фізкультура.

Профілактика гнійних захворювань щелепно-лицевої ділянки.

Особливості перебігу та лікування флегмон у хворих на цукровий діабет.

Основні завдання лікування хворих на абсцеси і флегмони:

Хірургічна обробка рани;

Системний вплив на макроорганізм;

Місцевий вплив на рану;

При одонтогенній інфекції – усунення етіологічного фактору.

Розвиток гнійно-запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки
характеризується великим різноманіттям клінічних проявів. За даними
досліджень в 40-60% хворих діагнози, які були поставлені при поступлені
на лікування в стаціонарі, не співпадають з діагнозами установ, які
направили.

Ефективність лікування хворих одонтогенними гнійно-запальними
захворюваннями залежить від ранньої діагностики цієї патології.
Правильно і своєчасно поставлений діагноз дозволяє провести ефективне
лікування хворих і цим самим повернути їх до нормальної діяльності.

При проведенні оперативних втручань в щелепно-лицевій ділянці потрібен
вибір оптимального методу знеболення, а також інфузійна терапія з
використанням патогенетичних речовин корекцій порушеного гомеостазу.
Оперативні втручання в деяких випадках краще проводити під місцевим
знеболенням після медикаментозної підготовки (премедикації). В останні
роки широко застосовують загальне знеболення.

При хірургічному втручанні, яке проводять при абсцесах, в більшості
випадків обмежуються внутрішньоротовим розрізом по перехідній складці в
межах не менше трьох зубів. Скальпелем роблять розтин до кістки, а якщо
гнійний вміст не отримують, то тупим шляхом проникають в м’які тканини
привушної ділянки. У дітей, щоб уникнути пошкодження зачатків зубів,
внутрішньоротові розтини необхідно проводити дещо вище перехідної
складки.

Оперативні доступи при гнійних захворюваннях обличчя та шиї повинні
забезпечити косметичне і найменш травматичне знаходження патологічного
вогнища з врахуванням ходу гілок лицевого нерву. Розтини повинні бути
широкими для кращої евакуації ексудату, а при наявності гнійних кишень,
де одним розтином забезпечити достатній відтік неможливо, роблять
додаткові розтини (контрапертури). Для кращого відтоку ексудату
проводять дренування. Велике значення має матеріал, з якого виготовляють
дренажі. При цьому враховують такі властивості, як гігроскопічність,
пористітсть, бактерицидність та ін. Широке розповсюдження мали гумові
трубки, але при довгому знаходженні в рані виникає запальна реакція.
Останнім часом широко використовують трубки з синтетичного матеріалу
(поліетиленові, силіконові).

Особливе місце займає метод активного дренування гнійних порожнин шляхом
створення в системі дренажу дозованих розріджень. Після кожного сеансу
активного орошення гнійника лікарськими розчинами, а воно повторюється
2-3 рази на добу, рекомендується видаляти дренажі з рани. Враховуючи
недоліки відкритого методу лікування гнійних ран застосовують закриті
методи, тобто накладання первинних і вторинних швів.

Лікування гнійної рани під марлевими пов’язками з різними препаратами є
найбільш поширеними і загальноприйнятими. Особливий інтерес представляє
група препаратів, які здійснюють відсмоктуючу дію на рану. Гіпертонічні
розчини здійснюють на гнійну рану короткочасну дію (не більше 2-3
години), так як швидко розводяться раневим секретом і втрачають свою
осмотичну активність. Б.М.Даценко рекомендує багатокомпонентну мазь –
левонорсин, левомеколь, левосин. При їх використанні відмічається більш
швидка ліквідація перифокального інфільтрату і набряку, очищення рани
від некротичних мас, поява грануляцій.

Отримано значний ефект при використанні полісорбу. Він не володіє
токсичними, канцерогенними, резорбтивними і кумулюючими властивостями, а
також являється препаратом високої сорбційної ємкості у відношенні
білків і мікроорганізмів.

Широкого застосування в лікуванні гнійних ран отримали протеолітичні
ферменти. Застосовують: трипсин, хімотрипсин, террилитин та ін. Місцеве
застосування цих препаратів забезпечує більш швидке і неболюче очищення
рани, здійснює протизапальну і протинабрякову дію.

На стадії регенерації для її стимуляції використовують препарати, які
містять вітаміни (каротолін), гіалуровану кислоту (луроніт),
хондроітинсірчану кислоту (хонсурид) та ін.

Розроблені біологічно активні перев’язочні матеріали, які представляють
собою нової форми пов’язки для ран модифіковані пов’язки призначені для
місцевого лікування ран різної етіології і одночасною детоксикацією
організму через відкриті ураження. В останні роки знаходять застосування
дисперговані волокнисті водневі сорбенти (ДВВС) в 70% етиловому спирті
або 0,2% розчині сульфату цинку. ДВВС рекомендують використовувати при
лікуванні невеликих за розмірами ран і поверхонь опіків, а також
ерозивних уражень слизової порожнини носа і рота.

Двошарова колагенвмісна воднева пов’язка – сорбуюча, гемостатична,
показана для обробки свіжих хірургічних і травматичних ран з метою
швидкої зупинки кровотечі і попередження крововтрати, а також видалення
з пошкоджених тканин гістіогенних токсинів.

Пов’язка гідроскопічна репаративна-трьохшарова біологічно активна. Ефект
досягається за рахунок поєднання дренуючих властивостей зовнішнього
шару, високою сорбційною активністю внутрішнього шару і стимуляцією
регенеративно-репаративних процесів в рані під дією продуктів
біодеградації проміжного шару пов’язки.

При розвитку гнійно-запальних захворювань і гнійно-септичних ускладнень
у хворих з щелепно-лицевою патологією необхідно призначати
антибактеріальні препарати. Після проведеного хірургічного втручання
лікування доповнюють введенням антибіотиків. Доза антибіотика
підбирається індивідуально і в залежності від віку, важкості перебігу
процесу, чутливості мікрофлори, стану видільної функції нирок та
печінки.

Особливої уваги заслуговують антибіотики, які володіють тропізмом до
кісткової тканини (лінкоміцин, фузидон-натрію). Курс антибіотикотерапії
при гострих запальних захворюваннях слід проводити не менше 7-8 діб. При
довготривалому використанні антибіотиків їх слід міняти кожні 10 днів
для того, щоб не виробити стійкості мікрофлори до препарату і уникнути
його побічної дії. Усім хворим, яким проводиться антибіотикотерапія,
необхідно кожного тижня зробити розгорнутий аналіз крові.

Застосування антибіотиків слід поєднувати з використанням
сульфаніламідів і препаратами нітрофуранового ряду. Сульфаніламіди
інактивують беталактоназу і тим самим дозволяють подолати стійкість
мікробних збудників до пеніциліну. Комбінованим препаратом з активним
бактерицидним впливом є бактрим (бісептол, гросептол), який включає
сульфаніламідний препарат сульфаметоксазол і похідне діамінопіридину –
триметоприм. Завдяки цьому на метаболізм бактерій здійснюється подвійний
блокуючий вплив. При вживанні всередину препарат швидко всмоктується і
створює в організмі високі концентрації, які зберігаються на протязі 7
годин.

В комплексному лікуванні гнійно-запальних захворювань знаходять широке
застосування сульфаніламіди пролонгованої дії. Необхідно пам’ятати, що
застосування антибіотиків і сульфаніламідних препаратів сприяють
зниженню вмісту в організмі аскорбінової кислоти і вітамінів групи В.

Антибактеріальною властивістю володіє така складна сполука, як
хлорофілліпт – препарат, який містить суміш хлорофілів, які містяться в
листках екваліпта. Препарат активний у відношенні антибіотикостійких
стафілококів.

Препарати нітрофуранового ряду (фурацилін місцево у вигляді 0,02%
водного розчину, фуразолідону всередину після їди по 0,1 г 4 рази на
добу на протязі 7 днів, фурагін калію у вигляді 0,1% розіину місцево,
фуразолідон всередину після їди по 0,1 г 4 рази на добу) призначають
особливо при виділенні збудника стафілокока і протею. Нітрофурани
вигідно відрізняються від багатьох антибіотиків і сульфаніламідів
високою антибактеріальною активністю і низькою токсичністю.

,

f

 

O

E »

X

z

?

a

1Відомо, що при гнійно-запальних захворюваннях м’яких тканин
щелепно-лицевої ділянки є порушення локальної мікроциркуляції, яка
обмежує поступлення лікарських речовин у вогнище запалення, де їх руху
заважають тканинні бар’єри біологічного валу. Тому навіть та частина
хіміопрепаратів, яка досягає гнійного вогнища, не може здійснити
бактерицидну дію на мікрофлору, так як мікроорганізми знаходяться в
некротизованих тканинах, не маючи зв’язку з організмом. Для
внутрішньоартеріального введення лікарських препаратів в щелепно-лицеву
ділянку користуються катеризацією зовнішньої сонної артерії через її
гілки. При ретроградному внутрішньоартеріальному введенні антибіотиків
вони потрапляють безпосередньо у запальне вогнище, що дозволяє
регулювати вміст антибактеріальних речовин у вогнище і отримати високий
терапевтичний ефект при малих дозах препарату.

В боротьбі з гнійною інфекцією при гострих одонтогенних запальних
захворюваннях велике значення мають заходи, спрямовані на боротьбу з
інтоксикацією, підвищення загальної реактивності організму та його
неспецифічної резистентності. При гострих захворюваннях щелепно-лицевої
ділянки хворий може втрачати велику кількість білків, солей, води і
вітамінів. Важливим моментом в розвитку метаболічних розладів є
порушення процесу синтезу альбуміну в печінці. При абсцесах і флегмонах
обличчя та шиї швидко розвивається гіпоальбумінемія. Зниження
альбумін-глобулінового коефіцієнта свідчать про значну інтоксикацію
організму, а його підвищення – про покращення загального стану хворого.

Для покращення мікроциркуляції в тканинах і “виливання” в кров’яне русло
бактерій, токсинів і продуктів їх розпаду призначають розчини, які
містять декстран, як речовини детоксикацій (полюглюкін, реополіглюкін,
реоглюман, рондекс, реомакродекс, гемодез-Н, глюкогемодез, неогемодез).
При введенні в кров вони посилюють процеси переміщення рідини з тканин в
кров’яне русло, що сприяє процесу детоксикації.

Крім реополіглюкіна і поліглюкіна слід вводити 5-10% розчин глюкози в
кількості 500-1000 мл з інсуліном, яка володіє дезінтоксикаційною дією і
є додатковим джерелом енергії. Її введення корисно поєднувати з
внутрішньовенним введенням ізотонічних розчинів. Внутрішньовенне
введення кровозамінників необхідно поєднувати з призначенням інгібіторів
протеіназ (контрікал), антибіотиків широкого спектру дії (пентріксил,
кефзол), аскорбінової кислоти та вітамінів групи В, гіпосенсибілізуючих
(діазолін, дімедрол, хлорид кальцію 10%-й).

Важливим моментом детоксикацій являється форсований діурез. Він
заснований на використанні природнього процесу видалення токсичних
речовин з організму нирками завдяки їх концентраційно-видільній функції.
Проводиться погодинний облік кількості введеної рідини і виділеної сечі.
З метою форсованого діурезу вводять манніт- 1-1,5 кг/маси тіла або
лазікс.

В останні роки знайшов застосування метод квантової гемотерапії. Метод
заключається в інфузії малих доз власної крові хворого, попередньо
опромінену ультрафіолетовими променями. Ефективність зумовлена тим, що
малі дози УФ-опроміненої крові набувають бактерицидної властивості і
здатні інактувати токсини, вони підвищують неспецифічну резистентність
організму хворого.

Як загальнозміцнююче – знаходить широке застосування екстракт
елеутерокока або пантокрин, настойка китайського лимонника.

Відомо, що вітаміни необхідні для всіх життєвих процесів. При
поступленні в організм здійснюють вплив на перебіг біохімічних процесів
і імуногенез. Вважають, що більшість хворих з гострими гнійно-запальними
захворюваннями повинні отримувати у 2 рази більше вітамінів, ніж здорова
людина.

В останні роки частіше приходиться зустрічатися з запальними
захворюваннями щелепно-лицевої ділянки та шиї у хворих з порушенням
факторів специфічної і неспецифічної резистентності організму. В зв’язку
з цим слід включати в комплексне лікування такі препарати, які
підвищують в організмі пасивний і активний імунітет. Речовини пасивної
імунізації здатні підвищувати резистентність організму в перші години
після ін’єкції препарату, але вона зберігається лише нетривалий час
(декілька днів), а потім поступово знижується. Пасивний імунітет
підвищують імунні сироватки і препарати, які виготовляють з крові
імунізованих людей.

До речовин, які викликають активний імунітет (речовини активної
імунізації), відносяться анатоксини, різні вакцини (препарати з вбитих
бактерій-збудників) і аутовакцини. Імунітет після введення вакцинних
препаратів розвивається поступово, а для його підсилення необхідне
повторне введення. Повністю активний імунітет утворюється тільки після
проведення повного курсу вакцинації, але не одразу, а через декілька
тижнів і продовжується тривало.

Бактеріофаг являє собою фільтрат фаголізату певних бактерій, які
володіють здатністю специфічно лізувати певні види патогенних мікробів.

Для підвищення неспецифічної резистентності організму застосовують
біостимулятори. Препарат тімалін, отриманий з вилочкової залози, володіє
не тільки стимулюючою дією, але й нормалізує клітинний імунітет,
підвищує ефективність лікування. Також левамізол (декаріс) – підвищує
фагоцитарну активність лейкоцитів і макрофагів, виникає відновлення в
крові вмісту Т-лімфоцитів.

Фізіотерапевтичний вплив здійснює подразнюючу дію на рецептори нервової
системи, які закладені в тканинах. Подразнення нервових рецепторів
передається в центральну нервову систему, викликаючи зміни
функціонального стану її різних відділів, що відображається на
фізіологічних і патологічних процесах. На ранніх стадіях запального
процесу фізіотерапія сприяє розрішенню захворювання, а при вираженому
запаленні – його швидкому відмежовуванню від оточуючих здорових тканин.
Фізичні фактори дозволяють стимулювати місцеві імунобіологічні реакції
тканин, знижують явища загальної і місцевої сенсибілізації, змінюють
нейрогуморальні процеси в ділянці патологічного вогнища, посилюють
локальну дію лікарських препаратів.

Вибір фізіотерапевтичного методу лікування залежить від стадії розвитку
і особливостей клінічного перебігу процесу, а також від стану загальної
реактивності організму і наявності супутніх захворювань.

Сприятливий вплив на ранній стадії запального процесу здійснює місцеве
використання тепла, яке підсилює активну гіперемію і реакцію тканин,
підвищує притік до вогнища запалення з кров’ю фагоцитів і захисних
гуморальних речовин. Однак перегрів здійснює негативний вплив на функцію
фагоцитів і викликає розвиток в тканинах лімфоцитазу, набряку. Слід
пам’ятати, що при гострому розвитку запалення додаткове посилення
гіперемії і ексудації за допомогою теплових процедур може призвести до
збільшення деструктивних змін в тканинах.

Зниженню гостроти запальних явищ сприяє застосування холоду, його
використання викликає звуження судин, зменшує ексудацію і гостроту
запалення. Довготривале використання холоду недоцільне, тому що
виникають порушення постачання тканин, гіпоксія і венозний застій,
погіршується перебіг запального процесу.

В серозній стадії захворювання з метою зменшення гостроти запальних
проявів і болю застосовують електричне поле ультрависокої частоти (УВЧ).

Для попередження поширення інфекції і розсмоктування запального
інфільтрату рекомендують призначати ультрафіолетове опромінення в
еритемній дозі. Ультрафіолетові промені здійснюють сприятливий вплив на
регенеративну фазу раневого процесу, особливо при в’ялому перебігу
загоєння, блідих маложиттєздатних грануляціях, затримці епітелізації.

Для кращого проникнення лікувальних речовин в глибоко розміщені тканини
використовують електрофорез з лікарськими речовинами. Для електрофорезу
в гострій стадії запального процесу використовують антибіотики і
розсмоктуючі речовини, протеолітичні ферменти, вітаміни.

Вивчено вплив на перебіг гнійного раневого процесу лазерного впливу
малої потужності. Встановлено, що застосування лазерного випромінювання
краще тільки в регенеративній фазі, так як в фазі гнійно-некротичних
змін може загострити процес.

Дециметрова терапія – порівняно новий метод. Дицеметрові хвилі
(зверхчастотна) надвисокої частоти здійснює спазмолітичну, протизапальну
дію, посилюють регіонарний кровообіг, підвищують функціональну систему
гіпоталамус-гіпофіз – кора наднирників, посилюють обмін.

В комплексі лікувальних заходів застосовують гіпербаричну оксигенацію
(ГБО) у хворих з одонтогенними флегмонами обличчя та шиї. ГБО призводить
до швидкої ліквідації запальних змін, що виражається в прискоренні
очищення рани і фази репаративного процесу.

ЛІТЕРАТУРА:

А.А.Тимофеев “Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии”. Киев. 2002.

В.И.Заусаев, П.В.Наумов “Хирургическая стоматология” Москва. “Медицина”.
1981.

Похожие записи