Реферат на тему:

Відкриті пошкодження (рани)

Історичний огляд лікування ран

Із папіруса Еберса стало відомо, що в древньому Єгипті для лікування
ран використовували мед, масло, вино і навіть зашивали рани за допомогою
швів.

У Вавілоні і Асірії існували хірурги, які супроводжували військо. Про
це відомо із кодексу царя Хамурамі (Навуходомосора), написаного у ХV ст.
до н.е. До речі, лікарями у Вавілоні вважали тільки хірургів.

На високому рівні (за 500 років до н.е.) знаходилась хірургія у Древній
Індії (про це свідчить Ayur Veda (книга життя). Там хірурги успішно
лікували рани, зашиваючи їх наглухо, після очищення від сторонніх тіл.

Надзвичайно багато вклав в учення про рани Гіпократ (460-377 р. до
н.е.). З цього фактично починається учення про загоєння ран, так як це
він сформував поняття первинного загоєння ран без нагноювання та
вторинного з нагноєнням. Він вперше використав металевий дренаж для
дренування ран. Гіпократом закладені і основи гнійної хірургії, описана
клініка флегмон і абсцесів, висловлено основні принципи – ubi pus, ibi
incisio et evacua. Гіпократ підозрював, що гнійні ускладення виникають у
результаті забруднення рани. Він вимагав, щоб операційне поле було
чистим і покритим чистою тканиною. Під час операції користувався тільки
кип(яченою водою. В Древньому Римі – Цельс (І ст. до н.е) вперше
запропонував і використав лігатуру для зупинки кровотечі, для лікування
ран свинцевий дренаж. Клавдій Гален (ІІ ст. до н.е.) накладав шви на
рани, використовував бронзові трубки для дренування. Але він вважав, що
нагноювання є обов(язковою складовою частиною загоєння рани (загоєння
через нагноювання). Висунув хибне положення, що “Pus bonus le laudabile
est” (гній добрий і бажаний) . Тому він надавав велике значення пошуку
“чудодійного засобу”, який би сприяв нагноєнню та швидкому загоєнню
рани. Широкого розповсюдження одержало припалювання ран розпеченим
залізом та киплячою олією для попередження нагноювання. В подальшому
рани лікували під пов(язками з різноманітними маслами, вином, мазями.

В середні віки вчення про рани одержало розвиток завдяки італійським
лікарям із університету в Падуї, Салєрно, Болоньї та парижським
хірургам.

Роджер із Салєрно пропонував після видалення сторонніх тіл наближувати
краї рани шовковою ниткою (1177 р.).

Другий провідний хірург Салернської школи єпископ Теодореко Боргіньйоні
(1205-1296 рр.), являючись противником припалювання ран, рекомендував
сухий метод лікування без нагноєння: “нема необхідності в утворенні гною
в ранах. Нема помилки більшої, чим ця. Таке лікування протиприроднє,
сприяє продовженню хвороби і перешкоджає склеюванню та загоєнню ран”.
Такі погляди розділяв Бруно де Лонгобурго, який в своїй праці
“Cuiruigica Magna” (1252 р.) підкреслював необов(язковість нагноєння.
Писав про загоєння первинним і вторинним натягом, ставив питання про
накладання швів на рану. Пізніше Микола Флорентійський (1350 р.) вперше
провів висічення країв рани з накладанням швів.

В зв(язку з появою вогнепальної зброї рани стали більш тяжкими і дуже
часто нагноювалися. Причиною такого явища вважали “отруєння” тканин
порохом та свинцем і боролися з цим шляхом випалення рани.

Але деякі хірурги говорили про необхідність первинної ексцизії рани. В
ХІV ст. військовий хірург Мондевіль стверджував, що рани повинні
загоюватися без нагноєння. Для механічного випалення сторонніх тіл
необхідно промити рану білим вином, а краї з(єднати для захисту глибини
лежачих тканин від дії викликаючого нагноєння, повітря.

В ХV ст. Пьєтро Аргеллата, професор Болонського університету розробив
схему показань та протипоказань для накладання первинних швів
(наприклад, не рекомендував первинний шов – при глибоких гнійних ранах,
при запальних ранах, наявності змертвінь тканин). Видатний хірург ХVI
ст. Амбруаз Паре (1509-1590 рр.) довів, що рани краще загоюються, якщо
їх не припалювати залізом чи киплячим маслом. Він лікував рани маззю із
скипідара, рожевого масла та яєчних жовтків, використовуючи для
перев(язок сулему, широко використовував зашивання ран. Через 15 століть
після Цельса від відродив лігування судин в рані.

Незважаючи на великий досвід військових хірургів результати лікування
ран були невтішні, розвиток гнійної інфекції супроводжувався величезною
летальністю. Це змушувало робити первинні ампутації кінцівки.

Але уже в доантисептичний період ряд хірургів пропонував розсікати та
висікати рану (debridement) з метою попередження гнійних ускладнень.
Одним із перших широко розсікав рану і лікував їх тампонами, змоченими
камфорним спиртом військовий хірург Більгер (1720-1796 рр.).

Наступний крок в цьому напрямку зробив П.Дезо, який крім розсічення
вважав обов(язковим і висічення змертвілих тканин. Його сторонником був
П.Ларрей, його учень, головний хірург армії Наполеона.

Принципу розсічення ран та накладення швів дотримувався російський
хірург Аким Чаруковський. У книзі “Військово-похідна медицина” (1836 р.)
він писав: “ушибленную рану надо превратить в порезанную и лечить сию
скоросоеденительно” (без накладання швів). Велике значення у розвитку
вчення про рани мав М.І.Пирогов. висловив здогадку про заразну природу
раньових ускладнень (госпітальні міазми). Висловив принцип зберігального
лікування ран, який заключався в різкому зменшенні показань для
ампутації, зондування та дослідження ран пальцями. На перше місце
висувались: спокій рани, іммобілізація раньової ділянки і розсічення
рани як метод лікування гнійних ускладнень. В Севастопольську компанію
(1856 р.) він використовував орощення ран розчином хлорного вапна,
накладанням вторинних швів на гранулюючу рану.

В класичній роботі “Начала общей военно-полевой хирургии” він писав:
“Нужно ждать, пока грануляции стянут рану и прикроют ее кожей
окололежащих частей; тогда можна приблизить края гранулирующей
поверхности, но без всякого натяжения (condicio sine gua non –
непременное условие) – наложением шва.

В середині ХІХ ст. були сформовані головні принципи лікування ран:

необхідність широкого розсічення рани та висічення змертвілих тканин;

доцільність хорошого дренування рани;

прискорення загоєння рани при накладанні швів.

З впровадженням антисептики (1864 р.) та асептики (1890 р.) відбулися
корінні зміни в ефективності лікування ран.

З розвитком фізичної антисептики почали широко використовувати тканини з
антисептичними речовинами. Л.П.Пелехін в 1868 р. рекомендував для
гнійних ран відсмоктуючі тампони (марля, льняна тканина) з
антисептичними речовинами (ксероформ, йодоформ і т.і.).
Н.В.Скліфософський на підставі законів капілярності та осмотичних
властивостей перев(язувального матеріалу, охарактеризував тампони як
“конгломерат дренажів”. Велике значення мала робота
М.Л.Прео-браженського “Фізична антисептика при лікуванні ран” 1894 р.,
де він довів ефективність використання марлі з гіпертонічним розчином. В
1897 р. П.Л.Фрідріх (німецький хірург) в експериментах на тваринах,
вивчив закономірності мікробної інвазії при ранах, забруднених землею,
показав, що інфекція проникає в глибину рани не зразу, а через 6-8
годин. Якщо в цей термін висікти краї рани в межах здорових тканин, то
рана стане стерильною, подібно чистій операційній рані, і одержати
загоєння первинним натягом. Так, вперше була обгрунтована рання
хірургічна обробка рани по типу висічення і ідея “стерилізації ножем”.

Велике значення в ученні про рани мали роботи С.С.Гирголава,
І.Г.Руфанова, Н.Н.Петрова (1935 р.).

Гирголав на основі клініко-експериментальних досліджень створив
класифікацію перебігу раньового процесу. Він розрізняв три стадії
перебігу:

підготовчий період – відторгнення некротичних тканин, зсув РН в кислу
сторону, поява ферментів в рані;

період регенерації – рана виповнюється фібробластомами та кологеновими
волокнами;

період організації рубця, проростання нервових волокон, епітелізація
рани.

З практичної точки зору більш раціональна класифікація І.Г.Руфанова,
який розділив процес загоєння рани на дві фази: гідратації
(відторгнення) та дегідратації (репарації).

В 1912 р. Н.Н.Петров в експериментах на тваринах довів, що уже через 6
годин марлеві тампони перетворюються в просякнуті гноєм пробки, які
заважають відтоку гнійного ексудату. До речі, слово tampon з французької
буквально переводиться як “затичка”. Змінювати тампони кожні 4-6 годин
справа нереальна.

Великий досвід лікування ран був набутий під час Великої Вітчизняної
війни. Були уточнені термінологія і зміст поняття ПХОР. Цим терміном
стали означати тільки ті втручання, які виконувалися ріжучими
інструментами із знеболенням. Якщо втручання являється першим після
поранення, то його називають ПХОР. Якщо операція виконується по
вторинним показанням (розвиток інфекції в рані), її означають як
вторинну ХОР. В залежності від термінів втручання розрізняють: ранню
(перші 24 години до первинного розвитку інфекції) і пізню (при явищах
нагноєння в рані) ХОР.

В зв(язку з появою антибіотиків в 40-60 рр. спостерігався нечуваний
оптимізм у відношенні профілактики і лікування гнійної інфекції.
Здавалося, що проблема майже вирішена. Надзвичайно висока ефективність
пеніциліну породили у хірургів думку про те, що читання про терміни і
якість ХОР втратили актуальність. Але широке і безконтрольне
використання антибіотиків привело до винекнення складних проблем:
змінився видовий склад мікрофлори, підвищилась питома вага умовно
патогенної та анаеробної неклостридіальної мікрофлори,
антибіотикорезистентність штаммів, зросла госпітальна інфекція. Не
виправдались надії за допомогою антибіотиків обмежитись лікуванням
гнійних процесів малими розрізами, або пункційним способом. Тривалі
терміни загоєння та часті ускладнення при традиційному лікуванні ран під
пов(язками та тампонами не могли задовольнити ні лікарів, ні хворих.

Стало питання про удосконалення хірургічної обробки ран. Був
впроваджений метод обробки ран пульсуючою струєю (Голобородько Н.К. 1977
р.). Було доведено, що проведення після висічення рани скальпелем
обробки пульсуючою струєю рідини різко зменшується число мікробів в
рані, особливо при використанні розчинів антисептиків і антибіотиків.
Високоефективна вакуумна обробка ран, принципово новим стало дренування
ран. На зміну марлевому тампону, випускнику полоски руковичкової гумки
та відкритому дренажу гумовою трубкою прийшли різноманітні способи
активного дренування: вакуумне дренування, тривале активне промивання
(лаваж) антисептичними розчинами через трубки (Каншин М.Н.). При такому
активному дренуванні видаляються ексудат, швидше очищюється ранова
поверхня, зменшується число мікробів в рані. Розроблено новий метод
лікування ран в керованому антибактеріальному середовищі, що дозволяє
створити навколо відкритої рани безмікробне середовище з регулюємим
мікрокліматом. Введені в практику нові ефективні препарати для лікування
ран: ферменти, сорбенти, мазі на водорозчинній основі для лікування ран
в І фазі, та альгіпори і колагенмістких препарати для ІІ фази ранового
процесу, імуномодулятори.

Що являє собою рана.

Рана (vulnus) – це такий вид ушкодження, при якому порушується цілість
шкіри, слизових оболонок, а також глибше розташованих тканин. У зв(язку
з цим підшкірні розриви тканин і органів (м(язів, сухожилків) не
відносимо до числа ран.

КЛАСИФІКАЦІЯ. На сьогодні немає однієї, універсальної класифікації ран,
кожна із запропонованих доповнює іншу. За обставинами поранення
розрізняють рани спортивні, сільськогосподарські, промислові, побутові,
вуличні, транспортні. За характером травмуючого агента, ступенем
пошкодження країв і дна виділяють такі види ран: колоту, різану, рубану,
забиту, розчавлену, рвану, укушену, отруєну, вогнестрільну, змішану.

Рани поділяють на поверхневі і глибокі, прості (ушкоджуються лише шкіра
і м(які тканини) і складні (є супутні ушкодження інших тканин і
органів).

Залежно від ходу ранового каналу розрізняють прониклі і непрониклі рани.
Проникати рани можуть в порожнину грудної клітки, живота, черепа,
суглоба.

За умовами виникнення рани поділяються на випадкові та зумисні
(операційні).

Рани є наскрізні (мають два отвори: вхідний і вихідний) і сліпі (тільки
вихідний отвір).

Усі рани поділяються на асептичні (умовно асептичні), бактеріально
забруднені, інфіковані і гнійні. Асептичних ран практично не буває.
Умовно асептичними вважають рани після чистих оперативних втручань,
проведених в стерильних умовах. Усі випадкові рани є бактеріально
забрудненими. Однак наявність мікроорганізмів ще не свідчить про
розвиток у ній інфекції. Лише з появою в рані клінічних ознак розвитку
інфекції (запалення) вона вважається інфікованою.

Пр наявності інфекції в рані мікроорганізми проникають в глибину, швидно
розмножуються, викликаючи нагноєння рани. В таких випадках кажуть про
гнійну рану.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ран характеризується трьома основними симптомами:
болем, зяянням рани і кровотечею. Біль пов(язаний із ушкодження нервових
закінчень і тим сильніший, чим краще іннервуються тканини.

Зяяння рани, тобто розходження її країв, — результат скорочення
ушкоджених тканин. На зяяння рани впливає також характер травмуючого
предмета (різані рани зяють менше, ніж рвані чи укушені).

Кровотеча є результатом ушкодження кровоносних судин. Інтенсивність її
залежить від діаметра судин, їх кількості, рівня артеріального тиску,
виду ушкодження (різані і рублені рани кровоточать більше, ніж забиті і
розчавлені).

Кровотеча може бути первинною (виникає в момент поранення) і вторинною
(результат недосконалого спинення кровотечі під час операції або відрив
тромбу із судин).

Місцеві ознаки завжди супроводжуються загальною реакцією організму.
Інтенсивність її залежить від характеру поранення. Чим тяжча травма, тим
більш виражені загальні зміни: постгеморагічна анемія, шок, ранова
інфекція.

ПАТОМОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ. Услід за походження травмуючого предмета рана
заповнюється рановим секретом, який складається з крові, що вилилася в
рану, ексудату, зруйнованих тканин, сторонніх тіл, мікроорганізмів.

У стінках ранового каналу розрізняють зони: 1) первинного некрозу –
внутрішня зона, яка характеризується різним ступенем механічних
руйнувань; 2) вторинного некрозу – результат прямого руйнування
артеріальних судин в момент поранення їх тромбозу. Ці зони складають
разом зону контузії. Некротичні ділянки можуть розсмоктуватися і
видялятися з гноєм, розсмоктуватися або організовуватися, тобто
замінюватися рубцевою сполучною тканиною.

За зоною контузії йде зона комоції. У цій зоні механічних руйнувань
немає, а порушення в тканинах відбуваються на молекулярному рівні.

Третя зона – це зона місцевого ступору: розлади іннервації, кровообігу,
порушення обміну речови.

ФАЗИ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ. У своєму розвиткові рановий процес проходить три
фази. Перша фаза – це фаза біологічного очищення рани (за
М.М.Єланським), підготовка до регенерації (за С.С.Гірголавом),
гідратації (за І.Г.Руфановим). Друга фаза – це фаза запалення і
нагноєння (за І.В.Давидовським), попередньої регенерації (за
С.С.Гірголавом), дегідратації (за І.Г.Руфановим). Третя фаза – це фаза
кінцевої регенерації (за І.В.Давидовським та С.С.Гірголавом), або
рубцювання і епітелізації (за І.В.Оливковим).

Перша фаза (триває 2-3 дні) характеризується тим, що після
короткотривалого спазму судин у рані, що є результатом активізації
симатоадреналової системи і гіперпродукції катехоламінів, вони
розширюються, сповільнюється кровоплив, виникає тромбоз, пропотівання
рідкої частини крові з судин у тканину. Ця рана супроводжується рясним
виділенням гнійного ексудату і розвитком запалення.

У тканинах біля рани нагромаджуються органічні кислоти (молочна,
жирова), що призводить до виникнення тканинного ацидозу. В пошкоджених
тканинах утворюється гістамін і гістаміноподібні речовини, посилюється
білковий розпад.

Біохімічні зміни в рані супроводжуються фізичними. У клітинах
підвищується осмотичний тиск, який може бути причиною їх загибелі. Цьому
сприяє і набряк тканин, який стискає вени і лімфатичні шляхи, що, в свою
чергу, призводить до гіпоксії та аноксії тканин.

У другій фазі (триває 2-3 тижні) поступово зникають усі наслідки травми.
Розсмоктуються крововиливи, некротичні ділянки, починається розчиток
грануляційної тканини, участь в якому беруть ендотелій капілярів і
фібробласти. У зв(язку з покращанням кровопостачання тканин зменшується
ацидоз, знижується обмін речовин, осмотичний тиск, місцева температура.

e ?

0

&

Dхарактеризується повнм загоєнням рани, утворенням рубця, його
епітелізацію. Зменшується кількість фібробластів та капіляритів, останні
запустівають, що призводить до атрофії, розтягування і збліднення рубця.

ЗАГОЄННЯ РАНИ – це складний біологічний процес, який складається з двох
взаємно протилежних процесів – дисиміляції і асиміляції. У період
загоєння рани настає некроз, розпад, дисиміляція загиблих від травми
клітин і тканин. Паралельно з ним проходить процес регенерації –
відповідь живої тканини і всього організму на сильний подразник –
травму.

Розрізняють два види загоєння ран: первинним натягом і вторинним
натягом.

Первинним натягом загоюються неінфіковані, асептичні (“чисті”) рани,
краї яких тісно прилягають, у рані немає змертвілих тканин, сторонніх
тіл, згустків крові; зберігається добре кровопостачання рани та її
іннервація.

Через 1-3 год з моменту поранення з кровоносних судин у просвіт рани
починають пропотівати лейкоцити і фагоцити. Проте вони не викликають
нагноєння, якщо немає змертвілих тканин. Процес біологічного очищення
постійно контролюється центральною нервовою системою.

Склеювання країв рани і самоочищення її супроводжується процесом
проліферації тканинних елементів – процесом репарації.

Розмноження постійних місцевих клітин, які містяться в рані, макрофагів
і фібробластазів зумовлює нове утворення клітин сполучної тканини.

Велику роль у загоєння рани відіграють кровоносні судини, які утворилися
і зрослися між собою. Ріст і розмноження капілярів іде так швидко, що
вже через 4-7 днів стінки рани зростаються між собою і мають загальний
кровообіг.

Вторинним натягом загоюються інфіковані рани, краї яких не стикаються, в
них є великі ділянки некрозу тканин, сторонні тіла, згустки крові.

Обидва види загоєння подібні. Різниця полягає лише в тому, що при
вториному натягу процес проліферації тканинних елементів виражений
більше. Мікроорганізми, які розмножуються, безперервно атакують тканини.
Йде гостра боротьба між макро- і мікроорганізмом, яка призводить до
перемогиоргнізму (інфекція ліквідується, рана загоюється) або до
перемоги мікроорганзмів (мікроорганізми розмножуються, поширюються в
організмі, викликаючи загальне зараження – сепсис).

З часом уся граніляційна тканина за допомогою фібробластів
перетворюється на рубцеву сполучну.

Одночасно з рубцюванням рани відбувається її епітелізація, яка за
несприятливих умов може затримуватися. Іноді епітелізації перешкоджають
грануляції, які розростаються над поверхнею рани. Як правило, вони
утворюються тоді, коли в глибині рани є якесь стороннє тіло (лігатура,
кісткових секвестр та ін.).

Крім загоєння рани первинним і вторинним натягом, зустрічається також
загоєння за допомогою грануляцій, але без нагноєння, під сухим і
вологим струпом. Так загоюються рани, на які з тих чи інших причин не
накладені шви або погано дотикаються їхні краї; рани з великим дефектом,
коли неможливо зблизити їхні краї; забійні і розчавлені рани, краї яких
не були зрізані; рани з наявністю в глибині гематоми або неінфікованих
сторонніх тіл.

Загоєння рани під сухим струпом не є новою формою регенерації, а
наближається до загоєння первинним або вторинним натягом. Струп
утворюється внаслідок випаровування рідкої частини ранового секрету,
складається з нього, лейкоцитів, відмерлих клітин і різної кількості
еритроцитів. Поверхнева ділянка струпа втрачає воду внаслідок
випаровування, висихає і утворює щільну масу. Глибше розташовані шари
всмоктують рановий секрет і є доброю “пов(язкою”, яка поглинає все нові
його кількості. У випадку інфікуваня рани струп може розтріскатись і
відпасти. У зв(язку з цим слід запобігати інфікуванню рани і забезпечити
можливість випаровування струпа (не накладати мазевих та товстих
пов(язок). Не треба відривати струп від ложа. Після того як струп
відпаде, на його місці утворюється ніжний епідерміс, який покриває всю
поверхню рани.

Загоєнна рани під вологим трупом полягає в тому, що не повністю покрита
шкірою рана (звичайно кісткова) заповнюється кров(ю, що сочиться з
невеликих капілярних судин. Змішуючись з рановим секретом, вона
перетворюється в желеподібну речовин, яка, випаровуючить, все більше
ущільнується. Строки повного загоєння рани різні. Вони залежать від
глибина, форми, величини і характеру поранення, способу, яким рана
загоюється, локалізації рани, характеру кровопостачання ранової ділянки
та її іннервації.

При первинному загоєнні строки коливаються від 4 до 7 днів. Рубець, який
утворюється при цьому, — тонкий, ніжний. При загоєнні вторинним натягом
загоєння триває іноді місяцями, рубці можуть бути широкими,
спотворюючими.

Рановий запальний ексудат являє собою г н і й. Процес утворення гнійного
ексудату називається suppuratio (від лат.pus, або грец.рyon – гній).

Г н і й – це мутна маса з жовтим або жовто-зеленим відтінком і
неприємним запахом. Вона має в собі велику кількість білка, ожирілих
лейкоцитів, що розпадаються, розплавленої тканини, бактерій.

Колір гною часто залежить від виду інфекції. Так, жовтий – характерний
для золотистого стафілокока, сірий – для приєднання гнильного процесу,
синій – свідчить про наявність синьогнійної палички.

При відстоювання гній ділиться на два шари: на дно осідають клітинні
елементи, а зверху залишається майже прозора сироватка.

В процесі загоєння рани можуть спостерігатися різні ускладнення:
надмірний ріст грануляцій або відсутність їх росту, кровоточивість
грануляцій, вторинні кровотечі з рани, гіпертрофічні келоідні рубці.
Випадкові рани можуть ускладнюватися правцем, анаеробною інфекцією,
сепсисом.

ЛІКУВАННЯ. Французький хірург Монорі на ХХУІІ конгресі французьких
хірургів так сказав: “Ніж хірурга повинен випереджати інфекцію”.

Розглядаючи класифікацію ран, ми зазначили, що вони бувають:
неінфіковані (асептичні), бактеріально забруднені, інфіковані (септичні)
і гнійні. Метод лікування їх різний.

Лікування у випадках асептичних ран не викликає особливих проблем. Після
накладання швів на чисту операційну рану її закривають пов(язкою. Якщо
пов(язка промокла, наступного дня її треба замінити. Пізніше робити
пов(язок не рекомендується, аж до зняття швів. Показання до ранньої
перев(язки такі: посилення болю у рані, набряк м(яких тканин довкола
неї, підвищення температури тіла, збільшення кількості лейкоцитів у
крові, зміщення лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, тобто
розвиток у рані запального процесу.

Складнішу проблему являє собою лікування у випадках бактеріально
забруднених ран (контаміновані). До цієї групи належаь усі випадкові
рани. Характерним для них є те, що з моменту травми вони завжди тією чи
іншою мірою інфіковані. У випадку малої зони травмування тканин,
невеликої кількості мікробів і незначної їх вірулентності, такі рани
можуть гоїтися також первинним натягом. І навпаки, чим більше ушкоджені
тканини, чим вірулентніші мікроорганізми, тим частіше виникає запалення.

Первинна хірургічна обробка рани – це хірургічне втручання, метою якого
є механічна стерилізація. Згідно з експериментальний дослідженням
Фрідріха, вона має проводитися протягом 6 год з моменту одержання
травми. В еру антибіотиків і сульфаніламних препаратів ці строки
збільшені до 16-24 год. Первинну хірургічну обробку рани потрібно
виконувати в асептичних умовах під місцевим або загальним знеболенням.
По-перше, рана повинна бути добре розкрита (розсічена), щоб хірург чітко
бачив її поверхню. Після -цього висікають краї і дно рани. Зона
висікання різна (від 2-3 мм до 0,5-1 см), що залежить від локалізації
рани, глибина ушкодження її країв, ступеня інфікованості. Під час
виконання первинної хірургічної обробки слід дотримуватися ряду правил:
не торкатися освіжених країв рани пінцетом, яким торкалися її
забруднених частин; тримати скальпель так, що до забрудненої сторони
рани весь час була повернена одна і та сама його поверхня; часто міняти
інтрументи, рукавички, мити руки. Після всіх проведених маніпуляцій
здійснювати ретельний гемостаз.

Якщо рана не була дуже забруднена, якщо первинна хірургічна обробка була
виконана своєчасно, якщо хірург впевнений у повноті її виконанння, — він
може зашити рану наглухо, наклавши первинні шви. Якщо ці умови не
дотримані, рану не зашивають, а в її глибину вводять гумові випускники
для вільного відтоку ранового вмісту.

До накладання первинного шва на рану після її первинної обробки треба
ставитися дуже обережно. Накладаючи первинні шви, особливо обережним
треба бути у випадках великих, рваних, розміжчених або розчавлених ран з
ушкодженням м(язів, тому що навіть часткове їх закриття загрожує
нагноєнням і розвитком анаеробної інфекції.

Якщо у хірурга після проведення первинної хірургічної обробки рани
виникають сумніви щодо її асептичності, доцільно залишити її відкритою,
а пізніше накласти первинно-відстрочені шви. Вони накладаються звичайно
через 2-4 дні після первинної хірургічної обробки рани (до появи
грануляцій), коли клінічний перебіг підтверджує відсутність у рані
інфекційних ускладнень.

Особливої уваги заслуговують укушені рани. Це різновид колотих ран з
великою зоною розчавлення тканин. Ці рани треба широко розсікати,
видаляти видимо забруднені тканини і залишати відкритими. Пізніше слід
накладати первинно-відстрочені або вторинні шви.

Лікуваня інфікованих ран слід проводити у двох напрямках:

усунення наявного в рані збудника інфекції;

створення в рані і організмі умов, не сприятливих для розвитку
мікроорганізмів і в той же час найбільш сприятливий для загоєння рани.

Якщо відразу після поранення неможливо виконати первинну хірургічну
обробку рани, якщо вона була виконана неповпоцінно, або коли хворий
поступив з ознакаи запалення в рані, потрібно провести пізню первинну
або вторинну обробку. Хірургічне втручання починають з широкого
розкриття рани, всіх її кишень, видалення некротичних тканин і сторонніх
тіл. Після цього висікають пошкоджені тканини в межах їх грубих змін,
залишаючи тонкий шар, зв(язаний із здоровими тканинами.

Після виконання вторинної хірургічної обробки розпочинають місцеву
консервативну терапію.

Консервативне лікування має на меті: 1) забезпечити добрий відтік
ранового секрету (гною) з рани; 2) добре іммобілізувати рану і прилеглі
тканини; 3) створити в рані умови, які перешкоджають або сповільнюють
розвиток мікроорганізмів.

Добрі умови для відтікання ранового секрету створюються дренуванням
рани. Для цього іноді використовують марлеві тампони, які завдяки своїй
капілярності відсмоктують його. Для посилення цього процесу їх замочують
гіпертонічним розчином натрію хлориду (5% діоксидин), антибіотиками.

Негативним у застосуванні марлевих тампонів є те, що вони, злипаючись із
грануляціями, руйнують їх під час видалення. Для усунення цього іноді
використовують тампони у вигляді “сигари” (тампон замотують у шматок
гуми від рукавички). Гума до граніляцій не прилипає, але зненшує
усмоктувальні здатність марлі.

Тампон, введений у рану, корисний до тих пір, поки він усмоктує рановий
секрет ( 4-6 годин. У випадку припинення цієї здатності секрет
затримується в рані і всмоктується в кровоносне русло. Все вищесказане
значно обмежило застосування марлевих тампонів при дренуванні ран. Так
виникає необхідність робити перев(язки 3-4 рази на добу.

Іноді для дренування рани користуються лише шматком гуми від рукавички
або поліетиленовими трубками, через які в рану вводять антибіотики, або
промивають її антисептичним розчином.

Раніше для лікування ран широко використовували мазь Вишневського. Цей
антисептичний бальзамний препарат має не лише антисептичні властивості,
а й посилює біологічну реакцію тканин, негативна сторона – специфічний
запах.

Останнім часом для лікування великих гранулюючих ран користуються
методом лікування без пов(язок в аеротерапевтичних установках з
регульованим антибактеріальним середовищем. Суть методу полягає в тому,
що в ізолятор, у якому підтримується додатній тиск від 5-10 до 50 мм
рт.ст., безперервно подається підігріте стерильне повітря (20-40(С).
Ушкоджену ділянку вміщують в ізолятор на кілька днів. Після такого
лікування на рану можна накладати шви або закрити її
аутодермотрансплантантом.

Важливою запорукою ефективного лікування ран є іммобілізація.

Важливим чинником у лікуванні є створення у рані умов, які перешкоджають
або сповільнюють розвиток мікроорганізмів. Це досягається застосуванням
різних антисептичних речовин. Хлорамін, етапридину лактат (риванол),
калію перманганат, анілінові фарби, фурацилін.

В останні роки широке застосування при інфікованих ранах знайшли похідні
хіноксаліну (1% водний розчин діоксидину), розчин фуразолідону 1:25000,
фуразолін і фурагін – розчини 1:13000, антибактеріальні препарати
природного походження (ектерицид), детергенти (хлоргексидин – розчин
0,05%, роккал – розчин 1:4000 та ін.).

Широке застосування для лікування і профілактики ранової інфекції
одержало місцеве застосування антибіотиків (ампіцилін, ампіокс, тієнам,
метронідазол, цопрофлоксацин, кліндоміцин та ін.).

Місцеве лікування гнійних ран залежить від фази ранового процесу. У
першій фазі показане застосування препаратів, які сприяють лізису,
розчиненню нежиттєздатних тканин, очищенню рани від мікроорганізмів. Це
названі антисептичні препарати і протеолітичні ферменти (трипсин,
хімотрипсин, рибонуклеаза, стрептокіназа, гіалуронідаза, куріазин).

У другій фазі застосовують заходи, спрямовані на зихист грануляцій від
травмування і вторинної інфекції (пов(язки з нейтральним жиром,
вазеліновим маслом, іншими індиферентними мазями, препарати до складу
яких входять антисептики, стимулятори процесів репарації та речовини, що
вбирають зайву вологу в рані (стрептонатол, метолдіоксилін, левоміколь,
левосин, синтоміцинова емульсія тощо).

Залежно від фази ранового процесу застосовують фізіотерапевтичну
процедури. Кварц показаний відразу після поранення, а також у фазі
дегідратації. УВЧ доцільно застосовувати в першій фазі, щоб прискорити
відділення некротичних тканин і перехід рани у фазу дегідратації.
Електрофорез з лікарськими препаратами застосовують у разі блідих,
млявих грануляцій.

В остання роки при ранах знаходять своє застосуванння лазер,
ультразвук, магнітотерапія.

Для підвищення реактивності організму, його неспецифічного імунітету
показане застосування імуностимуляторів (стафілококовий, бактеріофаг,
імуноглобулін, антистафілакокова плазма та ін.). Для цього
використовують теж переливання крові, плазми, альбуміну, протеїну,
білкових кровозамінників: з рановим ексудатом хворий втрачає велику
кількість білка.

Внаслідок лікування рани очищуються, покриваються рожевими грануляціями,
починають епітелізуватися і загоюються. Іноді, незважаючи на те що рана
очистилась і запальні явища минули, загоєння її зятягується. Це
спостерігається у випадках великих дефектів тканин. Тоді загоєння можна
прискорити накладанням вторинних швів. Їх поділяють на ранні та пізні.
Ранні накладають на гранулюючу рану за відсутності запальних явищ,
рубцевого перетворення грануляцій, незначному ексудаті, тобто в строки
від 7 до 20 днів. Пізні вторинні шви накладаються також на гранулюючу
рану, але яка рубцюється, в строки від 20 днів і більше після одержання
травми.

Використана література

Медичний енциклопедичний словник.Автор: Р.І. Вишневський, А.І. Троян, М.
П. Зяблюк, А. М. Кудрицький.

Вирізки журналу “Медичний вісник” та “Охорона здоров‘я”.

Лікування та діагностика. – 2001 р. — №2. – С.33-38. Колесник М.І.,
Лапчинська І.І

Свиридов О.І. Анатомія людини. – К., 2001.

Гаврилов Л.Ф., Татаринов В.Г. Анатомия: Учебник. – К., 1985.

М.Р.Сапин, Г.Л.Билич «Анатомия человека» книга 2 «Внутренние органы.
Системы обеспечения (эндокринная, сосудистая, иммунная, нервная
системы)» Москва, Оникс-Альянс-В 1999г.

Р.Д.Синельников «Атлас анатомии человека» том III «Учение о нервной
системе, органах чувств и органах внутренней секреции» издательство
«Медицина» Москва 1968 год.

Айземан Б. ?., Смирнов В. В., Бондаренко А. С. Фитонциды и антибиотики
высших растений. — К.: Наук, думка, 1984. — 277 с.

Бетина В. Путешествие в страну микробов. — М.: Мир, 1976 — 271 с.

Билай В. И. Основы общей микологии. — К.: Вища шк., 1974. — 395 с.

Бойко А. Л. Экология вирусов растений. — К.: Вища шк., 1990. — 165с.

Букринская А. Г. Вирусология. — М.: Медицина, 1986. — 336 с.

PAGE 12

PAGE 7

Похожие записи

ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ. РАНИ

Велика група відкритих пошкоджень, головною рисою яких є порушення
цілості загального покриву — шкіри та зовнішніх слизових оболонок,
об’єднує в собі насамперед рани, а також термічні і електричні
пошкодження, мікротравми (екскоріації, садна, уколи), укуси змій та
ужалення комах, відкриті переломи тощо.

Клінічна значущість пошкоджень цього типу визначається передусім двома
обставинами. По-перше, це пов’язано з ризиком їх для життя потерпілих
унаслідок таких ускладнень, як масивні кровотечі та інфекції. По-друге,
рана — це неминучий елемент усіх хірургічних лікувальних втручань, що
складають основу сучасної хірургії з вищезазначеними можливими
ускладненнями і загрозою для пацієнта. Тому проблему рани вважають
однією з головних у хірургії, а кваліфікацію хірурга великою мірою
визначає його вміння лікувати рани, запобігати усіляким їх ускладненням.

РАНИ

Визначення та класифікація. Рана — механічне раптове пошкодження шкіри
або зовнішньої слизової оболонки тіла (здебільшого разом із глибше
розташованими шарами тканини) з порушенням їх цілості.

Поранення — глибше відкрите пошкодження тканин, часто з травмуванням
органів, чи сукупність пошкоджених тканин і органів уздовж ранового
каналу (С.С. Гірголав, 1956).

Патогенез випадкових ран обумовлюється взаємодією енергії механічного
травмівного агента (з усіма його особливостями — розмірами, масою,
формою, напрямком дії тощо) та ана-томо-фізіологічних властивостей
(еластичності, спротиву розтягненню та стисканню) тканин, насамперед
шкіри та слизової оболонки. Шкіра здорової людини, а також сухожилки,
кістки, м’язи володіють значним опором щодо дії механічних чинників.
Значно меншою опірністю відзначається слизова оболонка, особливо
підшкірна основа. Різноманітні патологічні стани людини різко
послаблюють еластичність, міцність шкіри та інших тканин. Зокрема, дуже
знижується опірність шкіри щодо розриву при гіповітамінозі С,
гілеркорти-цизмі (хвороба та синдром Іценка— Кушінга; гіперкортицизм,
пов’язаний з використанням кортикостероїдів з лікувальною метою,
наприклад для лікування бронхіальної астми, деяких колагенозів тощо),
цукровому діабеті та інших видах порушення обміну і хворобах.

Що гостріший предмет (знаряддя), то легше виникає рана та обмежені-ше
пошкодження тканин він спричинює. Навпаки, тупі предмети зумовлюють рани
у разі дії з більшою силою, ніж гострі, але зона ушкодження тканин при
цьому більша.

За умовами виникнення рани поділяються на випадкові та зумисні. Під
останніми розуміють рани, які наносять з лікувальною метою, тобто
операційні. За наявністю чи відсутністю мікробного забруднення
(контамінації) рани ділять на асептичні, чисті та забруднені
мікрофлорою. До асептичних належать лише операційні рани, всі ж
випадкові рани мікробно забруднені. За формою рани бувають лінійні,
дірчасті (вікончасті), клаптеві, скальповані тощо, а за кількістю —
одиночні або численні (множинні). Рани можуть бути із втратою тканин та
без неї, а лише з порушенням їх цілості. Залежно від травмів-ного
знаряддя рани поділяють на дві великі групи — вогнепальні, що наносяться
вогнепальною зброєю, та невогнепальні, до яких належала усі інші рани, в
тому числі й ті, що наносяться холодною зброєю. З огляду на особливості
та складність і тяжкість вогнепальних ран їх вивчення та лікування є
предметом окремого розділу хірургії — воєнно-польової хірургії.

Всі невогнепальні рани діляться за конкретним видом пошкоджуючого
предмета та механізмом виникнення їх. Це різані, рубані, колоті, забиті,
рвані, розчавлені чи розміжчені, укушені, отруєні, мішані рани.

Різані рани (vulnus incisum) наносяться гострими предметами — ножем,
лезом бритви, косою, склом, листовим залізом тощо.

До рубаних (vulnus caesum) належать рани, які завдаються важкими
гострими предметами — сокирою, мечем, заступом тощо.

Колоті рани (vulnus punctum) спричиняються загостреними тонкими
предметами (голкою, цвяхом, шилом, пером, вістрям плавника риби, кісткою
риби чи птаха тощо).

Забита рана (vulnus contusum) виникає у разі забиття тупими предметами
чи падіння тіла на твердий тупий предмет.

Рвана рана (vulnus laceratus) наноситься гострозубчастим чи
гачко-подібним знаряддям, особливо якщо воно швидко рухається (пилки,
гаки та інші), а також важкими предметами, що діють під гострим кутом до
поверхні тіла, під час падіння тіла під таким кутом до поверхні твердого
предмета, при вибухах. Вона виникає у разі попадання кінцівок у барабани
машин, супроводжується розривами і часто відриванням (травматична
ампутація) пальців, ступні, кисті і навіть усієї верхньої або нижньої
кінцівки. Різновидом рваних ран є скальповані або ж клаптеві. Їх
спричиняють падаючі під гострим кутом до поверхні тіла важкі предмети,
що нерідко мають велику дотичну поверхню. Відривається широкий клапоть
шкіри і підшкірної основи від тканин, що лежать глибше. Він зовсім
втрачає зв’язок з материнським ложем або тримається на одній ніжці. Такі
рани зустрічаються, наприклад, на голові внаслідок попадання в
трансмісію волосся у разі порушення техніки безпеки. У далекому минулому
такі рани (зняття скальпа з черепа) наносили американські індійці своїм
полоненим ворогам.

Розчавлена або розміжчена рана (vulnus conquassatum) утворюється у разі
стискання тканин, переважно кінцівок, між твердими масивними предметами
(у разі падіння на ноги чи на руки бетонних плит та блоків станків
тощо). Ці рани часто бувають під час транспортних катастроф.

Укушена рана (vulnus morsum) — рана від укусу тваринами (собаки,
кішки, лисиці, щура тощо) або людиною. За формою вона може бути рваною.

Отруєна рана (vulnus) — це рана, в яку одночасно з виникненням
потрапляють отруйні речовини або яка виникає внаслідок укусу отруйних
змій чи уколу таких самих риб. Отруєні рани, що містять хімічну отруту,
належать головним чином до вогнепальних.

Мішана рана (vulnus mixta) спричинюється змішаним механізмом. Наприклад,
ножем може бути нанесена колото-різана рана, а падінням на ногу важкого
металевого предмета — забито-рвана.

Вогнепальні рани (vulnus sclopetaria) залежно від походження (виду
зброї) діляться на кульові, осколкові, отруєні та комбіновані. Останні
зумовлюються дією різних чинників (вогнепальна зброя, теплова енергія,
вибухова хвиля та проникаюча радіація). Множинними частіше бувають
забиті, укушені та вогнепальні рани.

Кожна рана супроводжується порушеннями тканин за межами ранового каналу
чи порожнини. Вони можуть бути легкими, оборотними, у вигляді струсу
клітин, чи тяжкими, з серйозними порушеннями кровообігу в них, що згодом
може призвести до їх змертвіння. Залежно від величини та зони ушкодження
тканин виділяються рани з малою зоною ушкодження — різані, колоті,
частина рубаних; рани з великою зоною ушкодження — забиті, розміжчені,
укушені, рвані і, особливо, вогнепальні. Рани, які мають вхідний та
вихідний отвори, називаються наскрізними. Рани, що супроводжуються
пошкодженням великих магістральних судин, нервових стовбурів, суглобів,
порожнин тіла та внутрішніх органів, або інфікуються, або ж
супроводжуються пошкодженням іншої природи (опіки тощо) мають назву
ускладнених. Вони значно небезпечніші за не-ускладнені.

Рани з великою зоною ушкодження тканин, складною формою ранового каналу
(порожнини) називаються також складними. Рани з малою зоною ушкодження
вважаються простими. Складні рани — це переважно рвані і розміжчені,
вогнепальні.

З урахуванням прилеглих до рани порожнин тіла чи суглобів рани діляться
на проникаючі (в порожнину — черевну, плевральну, черепа, суглоба) і
непроникаючі.

Рани класифікують також залежно від давності їх виникнення. Рани, що
нанесені не давніше як 12 —24 год тому, вважаються свіжими, нанесені
понад 24 год тому — несвіжими.

Клінічна симптоматика рани, перебіг і тип загоювання її та прогноз на
видужання потерпілого визначаються індивідуальними особливостями
хворого, характером рани, ступенем та видом мікробної контамінації її,
давністю, а також її локалізацією.

Клініка ран. Рана спричинює в організмі потерпілого загальні та місцеві
розлади, які широко варіюють за силою та частотою залежно від
особливостей і стану самого організму хворого, рани і її локалізації та
навколишніх умов середовища.

Головними проявами рани є біль, кровотеча, зяяння рани чи тканинний
дефект та порушення функції органа (організму). Серед загальних порушень
найчастішим є синдром болю. Його не буває лише у людей з порушенням
функції ЦНС унаслідок хвороби чи травми (сирингомієлія, третинний
сифіліс, травматична чи пухлинна блокада больової чутливості,
переривання провідності на рівні спинного мозку тощо). Іноді болю не
відчувають у момент ураження люди, що перебували у цей час в стані
різкого емоційного напруження, алкогольного чи наркотичного сп’яніння.

Біль виражений більшою мірою у людей з неврівноваженою нервовою
системою, з переважанням процесу збудження, у дітей та молодих людей;

у осіб з великою зоною пошкодження тканин та у разі нанесення їх тупими
предметами (масивне пошкодження нервових елементів), а також тоді, коли
рани локалізуються на кистях, обличчі, грудях, статевих органах,
промежині. Біль відчувається сильніше на передній поверхні тулуба, а на
кінцівках — на внутрішніх. З інших загальних реакцій організму на рану
частими є напруження нервової та ендокринної (з гіперсекрецією
катехол-амінів) систем, порушення функції серцево-судинної системи та
метаболізму (блідість, прискорення пульсу, спрага тощо), які в деяких
хворих зумовлюють непритомність або шок. Непритомність частіше буває у
людей з лабільною нервовою системою (ней-роциркулярною дистонією) і може
спостерігатись навіть при невеликій рані. Вона пояснюється гострим
порушенням живлення мозку і проявляється нудотою, потемнінням у очах,
дзвоном у голові, зблідненням та короткочасною втратою притомності.
Хворий опритомнює у разі надання йому горизонтального положення,
застосування збудливих речовин та забезпечення вільного доступу свіжого
повітря.

Шок виникає переважно у разі тяжких поранень (забиті, рвані та
розміжчені рани з травматичною ампутацією чи скальпуванням, які
супроводжуються не тільки сильним подразненням мозку, але й кровотечею).

Локалізація рани також відіграє велику роль у розвитку шоку. Зокрема,
найчастіше ускладнюються шоком рани з великою зоною ушкодження, що
локалізуються на кінцівках (стопа, кисть), у ділянці суглобів, промежини
і статевих органів, а також живота. Багато ран, особливо з малою зоною
ушкодження тканин, окрім болю, не супроводжуються клінічно помітними
загальними порушеннями.

Місцеві прояви ран та їх клінічні ознаки дуже залежать від походження,
характеру їх, локалізації розташування довгої осі рани відносно так
званих ліній Лангера, а також від загального стану потерпілого.

Головний місцевий симптом ран — кровотеча. Але за пошкодження невеликих
судин, якщо не порушена система згортання крові (гемофільний синдром),
кровотеча не буває великою і незабаром спонтанно зупиняється внаслідок
утворення тромбів, які закривають отвір судин. За інших рівних умов
кровотеча завжди більша з різаних та рубаних ран, ніж з ран, що нанесені
тупим знаряддям. Це пояснюється малим пошкодженням тканин у разі перших
і масивним — у разі других. За останніх утворюється багато факторів
згортання крові та спостерігається закручування внутрішньої оболонки
судин. Рани обличчя, голови, промежини та статевих органів
супроводжуються сильнішою кровотечею, ніж рани інших локалізацій,
унаслідок доброго кровопостачання цих ділянок. Різані та рубані рани
мають рівні краї, поверхня їх дуже кровоточить. Забиті, рвані та
розміжчені рани мають нерівні, зазубрені та розчавлені краї, з
крововиливами в них і навколишні тканини. У ранах є згустки крові. Якщо
великі судини не пошкоджені, такі рани можуть бути навіть «сухими».

Рани скальповані та клаптеві дуже кровоточать. Колоті рани майже не
супроводжуються кровотечею, якщо рановий отвір закритий кров’яним
згустком. Також мало кровоточать рани укушені. Отруєні рани
супроводжуються незначною кровотечею, якщо отрута (змії чи хімічна)
підвищує згортання крові, якщо ж навпаки (буває у разі укусу гримучої
змії, гадюки), — кровотеча буває сильною.

Зяяння рани (розкриття) залежить від напрямку осі її стосовно ліній
натягання шкіри, напрямку скоротливих (еластичних) волокон, еластичності
тканин, глибини та об’єму втраченої тканини. Різані та рубані рани, які
не супроводжуються втратою тканини і нанесені паралельно до напрямку
еластичних елементів шкіри (ліній Лангера) та м’язових волокон, не зяють
і, навпаки, зяяння їх велике у разі перпендикулярного напрямку рани до
цих волокон.

Якщо під час пошкодження виривається частина тканин, рани зяють
незалежно від напрямку довгої осі їх стосовно еластичних волокон шкіри.
Але й ці рани зяють більшою мірою тоді, коли довга вісь рани розташована
перпендикулярно до ліній натягу шкіри.

Усі названі загальні та місцеві ознаки стосуються лише свіжих ран. Рани
несвіжі за клінічною картиною звичайно дещо відрізняються від свіжих.
Насамперед треба враховувати наявність ознак запального інфекційного
процесу. Залежно від ступеня розвитку його, зокрема характеру ексудату,
несвіжа рана може бути інфікованою або ж гнійною. Перша характеризується
появою серозного запального ексудату, друга — гнійного. Крім того, в
несвіжій рані вже можна помітити оком осередки некрозу тканин (межу між
травмованими і здоровими тканинами).

Порушення функцій організму в цілому і окремого органа залежать від
величини і характеру рани, а також від її локалізації. Навіть маленька
рана на пальці зумовлює порушення функції всієї кінцівки. При деяких
професіях (музиканти, хірурги тощо) така рана може спричинити тимчасову
втрату працездатності. Деякі рани, зокрема складні, можуть призвести до
стійкого порушення функції органа та втрати працездатності, а іноді й
смерті пацієнта, особливо у разі розвитку тяжких ускладнень.

Загоювання ран — дуже складний біологічний процес, що включає низку
патофізіологічних, гістоморфоло-гічних та біохімічних реакцій,
остаточним наслідком якого є відновлення анатомічної цілості пошкоджених
тканин (усунення тканинного дефекту) та їх функції. Воно відбувається
завдяки регенерації, тобто репродукції, відтворенню собі подібної
тканини. До неї здатні лише деякі так звані прості тканини — епітелій
шкіри та слизових оболонок, сполучна тканина, нервові волокна, кістки, а
з компактних органів — печінка. Всі інші високоспеціалізовані тканини
регенерувати не можуть, і тому дефекти в них відновлюються шляхом
репарації, тобто заповнення сполучною (грануляційною) тканиною, з якої в
завершальній стадії загоювання формується рубець. Навіть новоутворений
епітелій шкіри повністю не’відновлює архітектоніку, він позбавлений
потових залоз та волосяних фолікулів. Процес загоювання рани має багато
стадій. Є чимало класифікацій поділу процесу загоювання ран на стадії. У
переважній кількості класифікацій процес загоювання ран ділиться на три
стадії, чи фази, і лише в окремих з них — на дві. Але назви стадій дещо
різні — залежно від критерію, який той чи той автор кладе в основу своєї
класифікації, — патофізіологічний, клінікоанатомічний чи
клінікобіохіміч-ний. Першу стадію частіше називають стадією запалення,
очищення, або підготовчою, а згідно з двостадійною класифікацією І.Г.
Руфанова і його послідовників — фазою гідратації (овод-нення). Друга
стадія має назву заповнення, проліферації чи фіброплазії, а за
класифікацією І.Г. Руфанова — дегідратації; третя стадія — рубцювання,
фібро-тизації або ремодуляції рубця та епіталі-зації. Найпоширенішим і
найбільш науково обгрунтованим є виділення трьох стадій загоювання ран
на підставі клініко-гістопатофізіологічних критеріїв. Найбільш прийнятою
є класифікація, запропонована M.I. Кузіним та Б.М. Костючонком, які
виділяють стадію запалення, стадію регенерації (проліферації та
дозрівання грануляційної тканини) та стадію перебудови рубця й
епітелізації.

Перша стадія — запалення — є філогенетичне обумовленою відповіддю
тканини живого організму на пошкодження незалежно від його характеру —
механічне, фізичне, хімічне чи біологічне. Тому вона не є суто
специфічною для рани. Ця стадія є переважно очищувальною (очищує від
продуктів розкладу пошкоджених тканин та екзогенного забруднення,
зокрема мікробів, шляхом судинних реакцій, фагоцитозу та протеолізу) і
готує тканини до загоювання. Процеси, що відбуваються в цей період,
спрямовані на звільнення рани від змертвілих клітин, сторонніх тіл,
мікробів тощо, а також на стимулювання репаративного процесу. Стадія
запалення розпочинається з рефлекторної (внаслідок травми) активізації
симпато-адреналової системи і гілер-продукції катехоламінів (адреналіну
чи епінефрину та норадреналіну, чи нор-епінефрину), які зумовлюють
звуження судин, спрямоване на зупинку кровотечі. У цій короткочасній
судинній реакції поряд із катехоламінами бере участь низка хімічних
посередників-медіаторів, або трансмітерів (гістамін, серотонін,
простагландини, лейкот-рієни та ін.), які вивільняються з різних клітин
сполучної тканини, крові (тромбоцити, базофіли) та інших тканин у зоні
рани. Дія гістаміну нетривала, близько ЗО хв. Серотонін взагалі має
невелике значення як медіатор судинної реакції. Тривалішою є дія кінінів
та простагландинів. Останні хоч швидко інактиву-ються (біологічний
період півжиття складає 20 с), але діють вони довше за гістамін і є
фінальними медіаторами запальної реакції.

У разі пошкодження лише невеликих судин і за нормальної реакції
згортання крові (відсутності коагулопатич-них синдромів у потерпілого)
ця реакція зумовлює зупинку кровотечі. Якщо ж пошкоджено великі судини,
мимовільна зупинка кровотечі або зовсім не відбувається, або вона настає
запізно і в умовах зниження артеріального тиску, яке їй сприяє.

Скорочення судин і зменшення припливу крові в тканини навколо рани
швидко зумовлює в останніх гіпоксію та ацидоз, які у взаємодії з
хімічними медіаторами — кінінами, простагландинами і іншими речовинами —
змінюють вазоконстрикцію судин на їх розширення (вазодилатацію чи
вазоплегію) з припливом крові в судини тканин, що оточують рану, і
порушенням її відпливу. Стінка переповнених кров’ю капілярів та венул
стає надто проникною не тільки для рідкої чистини крові (вода,
електроліти, білки), але і для клітин — переважно лейкоцитів та меншою
мірою еритроцитів (міжклітинні пори в стінці капіляра збільшуються в 2—6
разів — з 38 ангстремів до 50—250, а кількість рідини, що її втрачають
капіляри, може збільшитись у 7 разів). Така висока проникність капілярів
і венул зумовлюється кінінами (калідин, бра-дикінін), простагландинами
та системою комплементу (остання у поєднанні з кінінами спричинює
звільнення місцевими клітинами простагландинів, що синтезуються з
арахідонової кислоти). Ці посередники запального процесу та лейкотрієни
відповідальні також за хемотаксис лейкоцитів у рану. Повнокров’я судин
та вихід із них у позасудинний простір рідкої частини крові (клітин)
призводять до набрякання тканин у рані, утворення багатого на білки
ексудату в її порожнині, почервоніння шкіри та підвищення температури
тканин навколо рани. З пошкоджених клітин рани виходять лізосоми — «ці
стартові майданчики запалення», за образним висловлюванням А. І.
Струкова. З них вивільнюється велика кількість протеолітичних ферментів
— протеаз, що активізують катаболічні процеси та лізис білків. Унаслідок
цих процесів у рані і суміжних тканинах відбуваються глибокі
фізико-хімічні зміни, що призводять до гіпертонії, деполімеризації,
гіперосмії, зокрема, до накопичення катіонів К і Н і наростання проявів
ацидозу (останній підвищує активність багатьох протеаз), переходу білків
з гелю в золь, обводнення рани. Це збільшує набряк тканин у рані і
порушення кро-во- і лімфотоку в них унаслідок зростання стискання
кровоносних мікросу-дин та лімфосудин (в останніх тиск різко зростає),
веде до аноксії клітин і загибелі частини тих із них, які не були
зруйновані травмою, але функція яких була порушена. Таким чином,
запалення у рані супроводжується збільшенням зони некрозу в ній.
Зазначені прояви набряку тканин рани і фізико-хімічні зміни в них
зумовлюють виділення чи ексудацію в порожнину рани рідкої частини крові
та клітин, утворення ексудату. Останній залежно від свого складу може
бути серозним чи гнійним. Коли в ньому переважають складові сироватки
крові (вода, електроліти, білок) і мало клітин та фібрину, він
називається серозним, а якщо в ексудаті також багато фібрину і
лейкоцитів, — гнійним.

Клітинна реакція запального процесу, що відбувається паралельно з
наведеною вище судинною, полягає у виході з розширених застійних судин
лейкоцитів, головне — поліморф-ноядерних, які досі займали в цих судинах
крайове положення, а потім аме-бовидними рухами проникають через стінку
судин у позасудинний простір, тобто в суміжні з раною тканини і в її
порожнину. Механізм, за яким відбувається це переміщення лейкоцитів,
досі точно не з’ясований. Спричинюють хемотаксис цих та інших клітин
мікроби й елементи загиблих клітин, фібрину та сторонні тіла.
Поліморфноядерні лейкоцити створюють протимікробний захист, нейтрофіли,
які називаються мікрофагами, — поглинають, або ж фагоциту-ють, із цих
об’єктів переважно мікроорганізми, тобто вони здійснюють у рані
протимікробний захист. Через судинну стінку виходить також деяка
кількість інших клітин крові, з яких найбільш функціонально значущі —
моноцити. Останні проникають у рану як з крові, так і зі сполучної
тканини (блукаючі клітини її). Моноцити також є важливими клітинами, що
виконують функцію фагоцитів, і, на відміну від нейтрофілів, називаються
макрофагами. Вони поглинають переважно часточки загиблих клітин, фібрину
та сторонні тіла. Ексудат частково механічно (вимивання), частково
фізико-хімічно (шляхом окислення) та ферментативним і імунологічним
шляхами (протеази, антитіла, фагоцитоз) очищує рану від продуктів
розпаду тканин, мікробів і їх токсинів.

Навантажені поглинутими матеріалами і відмираючі фагоцити самі зазнають
лізису, розщеплення протеолітичними ферментами, які звільнюються як з
клітин рани, так і з самих фагоцитів, що гинуть.

Позитивну роль у запобіганні поширенню та розвитку мікрофлори в рані в
цю стадію відіграє фібрин, що утворюється в рані внаслідок коагуляції
фібрину ексудату. Він створює навколо мікробів білкову «стінку-капсулу».
Ця фібринна капсула навколо мікробів у рані виникає уже через 6 год
після поранення. Фібринна оболонка навколо мікробів є, однак, захисним
бар’єром і для самих мікробів, оскільки заважає як їх фагоцитозу, так і
дії на них антибіотиків і скорочує так званий золотий період дії
останніх, обмежуючи його першими 6 год. Але це не означає, що треба
відмовитися від застосування антибіотиків і в наступні години. Корисна
роль фібрину полягає також у склеюванні країв багатьох ран, а також в
утворенні захисного покриття рани (майже непроникного для мікробів
ззовні) та каркасу, яким епітелій переміщується на поверхню рани.

Уже протягом запальної стадії загоєння рани (через 16 год)
розпочинається друга стадія, регенеративно-репаративна, яка складається
з міграції та проліферації епітеліальних і сполучнотканинних клітин,
переважно фібробластів. Джерелом останніх є адвентиціальні клітини
судин.

За рахунок проліферації ендотелію судин та фібробластів утворюється так
звана грануляційна тканина, яка заповнює порожнину рани. Складається
вона з петель, утворюваних під час проліферації судинного ендотелію
капілярів, та фібробластів, що оточують їх, і невеликої кількості інших
клітин — гістіоцитів, лімфоцитів тощо. Грануляційна тканина внаслідок
утворення фібробластами колагену (колаген формується в пучки і зв’язує
краї дермісу і структур рани, що лежать глибше, та обумовлює її звуження
й міцність) та регресу капілярів перетворюється на рубцеву.

Грануляційна тканина має яскраво-рожевий колір, малозернисту поверхню
(зернистість утворюють пет-леподібно закручені капіляри) і м’яку
консистенцію. Вона виділяє світлу рідину — так званий сік, що має
бактерицидну властивість. Окрім того, не маючи лімфатичних судин, вона є
непроникною для мікробів. Завдяки названим чинникам та доброму
кровонаповненню здорові грануляції стають надійним бар’єром на шляху
поширення патогенної мікрофлори. Заповнення дефекту рани грануляціями
спостерігається на 5-ту—7-му добу після поранення. Загальна ж тривалість
другої стадії складає 10— 15 діб, часто набагато більше. Внаслідок
формування в рані колагену, його полімеризації та переорієнтації в
напрямку ліній натягу рана звужується, або ж контрагує, через 2 тиж.

Для дозрівання грануляційної тканини, утворення колагену велике значення
має постачання організму аскорбіновою кислотою в достатній кількості,
без якої гальмується процес перетворення проліну на окси-пролін.
Міцність рубця на розрив неухильно зростає і майже досягає піку на 6-му
тижні.

У третій стадії загоювання рани — після утворення рубця і прикриття рани
епідермісом, поряд із інволюцією фібробластів тривають (протягом 3—12
міс) подальша перебудова колагену, переорієнтація його волокон,
ущільнення їх. Зменшується кількість капілярів та спостерігається
запустіння їх, що призводить до атрофії, розтягування й збліднення
рубця.

Похожие записи