СПОСІБ ЛІКУВАННЯ БАКТЕРІАЛЬНОГО ВАГІНОЗУ У ВАГІТНИХ З
НЕВИНОШУВАННЯМ ВАГІТНОСТІ.

Струк В.Ф., Гудивок І.І.

м. Івано-Франківськ

Зменшення кількості передчасних пологів та самовільних викиднів
залишається проблемою номер один у сучасному акушерстві. Дана проблема
особливо актуальна для нашої країни, де демографічна ситуація є
катастрофічною. Приблизно 70% перинатальних втрат припадає на дітей, що
народилися в результаті передчасних пологів. Крім того, більшість із них
страждають від неврологічних захворювань. Так як наші знання про
етіологію невиношування, як і раніше обмежені, то вивчення цієї проблеми
має важливе практичне значення.

Нові результати досліджень у даній галузі вказують на те, що
урогенітальні інфекції під час вагітності приводять до самовільних
викиднів, передчасних пологів, передчасного розриву навколоплідних
оболонок, внутрішньоутробного інфікування плода тощо [1, 4].

Однією з найбільш частих вагінальних інфекцій у жінок репродуктивного
віку є бактеріальний вагіноз. Його частота в акушерських клініках
складає 23-26%. Деякі бактерії, що викликають бактеріальний вагіноз
здатні продукувати протеази, які сприяють втраті еластичності
навколоплідних оболонок та їх передчасному розриву. Інші мікроорганізми
спроможні синтезувати фосфоліпазу А2 та ініціювати синтез
простагландинів [2, 3].

Доведено, що наявність високих концентрацій облігатно-анаеробної
мікрофлори у піхві при бактеріальному вагінозі досить часто призводить
до інтранатального інфікування плода [1].

На сьогодні спільність думок дослідників полягає в доцільності перед
вагітністю проводити лікування урогенітальної інфекції, в тому числі
асимптомних форм.

Однак, дуже часто лікар стоїть перед фактом, коли наявність
урогенітальної інфекції, зокрема бактеріального вагінозу, виявляється
під час вагітності у ранньому терміні гестації. У даному випадку
використати ефективні антибактеріальні препарати неможливо. Тому нашу
увагу привернула ідея комбінованого використання індигенної лактофлори
та рекомбінантного пробіотика п’ятого покоління у вигляді препарату
Хілак форте-краплі. Препарат Хілак форте-краплі не має протипоказів до
використання під час вагітності на відміну від антибактеріальних
препаратів, які можливо використати тільки з другого триместру
вагітності.

Мета нашого дослідження – вивчити ефективність лікування бактеріального
вагінозу у вагітних з невиношуванням вагітності, використовуючи
індигенну лактофлору та препарат Хілак форте-краплі. Методологія –
дослідження було відкритим, проспективним.

Матеріал та методи дослідження.

Обстежено 46 вагітних із бактеріальним вагінозом і ознаками переривання
вагітності. Пацієнткам детально пояснювали мету дослідження і вони
давали згоду на свою участь у ньому.

Критерії включення в дослідження були наступними: вік жінок від 16 до
36 років, вагітність у терміні гестації від 4 до 34 тижнів, діагноз
бактеріального вагінозу, наявність лактобактерій у піхвових виділеннях у
концентрації 104 і менше КУО/мл, наявність ознак загрози переривання
вагітності.

Критерії виключення з дослідження: системне або місцеве використання
антибактеріальних препаратів на протязі останніх двох тижнів,
вагінальний кандідоз, тріхомоніаз, хламідіоз, наявність активної
цитомегаловірусної і герпесвірусної інфекції, відсутність діагнозу
бактеріального вагінозу згідно міжнародним критеріям, повна відсутність
лактобактерій у піхвових виділеннях, нормальний перебіг вагітності.

Для виявлення бактеріального вагінозу проводили мікроскопію вагінальних
мазків, фарбованих по Граму, визначали рН піхвового вмісту за допомогою
рН-метра ОР-204 (Угорщина), амінний тест, культуральні дослідження,
включаючи виділення чистих культур лактобацил на агарі МРС.

Клініко-бактеріологічне обстеження вагітних проводили тричі: перед
початком лікування, через 7-10 днів і 1 місяць після лікування. Під час
кожного обстеження збирали анамнез, візуально оцінювали стан слизової
піхви і характер виділень, визначали рН вмісту піхви, проводили амінний
тест, культуральне обстеження, а з метою виявлення ознак загрози
переривання вагітності – ультрасонографію.

Курс лікування полягав у інтравагінальному введенні на протязі 7 днів
двічі на день 1 мл препарату Хілак форте-краплі і 1 мл живильного
середовища з індигенними лактобактеріями.

Ефективність лікування оцінювали на основі клініко-бактеріологічного
обстеження до і після лікування.

Результати дослідження та їх обговорення

Проблема лікування бактеріального вагінозу у вагітних, особливо у
першому триместрі вагітності, в сучасному акушерстві розроблена
недостатньо. Це пов’язано з неможливістю використати ефективні
антианаеробні препарати у зв’язку з їх токсичною дією на ембріон.
Перенести лікування на другий триместр вагітності у жінок із загрожуючим
самовільним викиднем не завжди можливо. Тому, зважаючи на етіопатогенез
бактеріального вагінозу, який полягає у зникненні або різкому зменшенні
концентрації лактобацил, підвищенні рН вмісту піхви і абсолютному
домінуванні облігатно-анаеробних та мікроаерофільних мікроорганізмів у
піхвовому мікробіоценозі, було вирішено використати для лікування
бактеріального вагінозу індигенні лактобацили і пробіотик – препарат
Хілак форте-краплі, який дозволений фірмою-виробником для використання
під час вагітності.

Індигенні лактобацили одержували наступним чином. Піхвовим вмістом
засівали агар МРС і інкубували при 37оС у мікроаерофільних умовах на
протязі 48 годин. Ідентифікацію факультативно-анаеробних лактобацил
проводили за допомогою “Систем індикаторних папірців для ідентифікації
лактобацил” (СІП-Л), розроблених Нижегородським науково-дослідним
інститутом епідеміології і мікробіології. Окрім того, у виділених штамів
лактобактерій перевіряли здатність продукувати перекис водню. Виділені
штами лактобактерій, які продукують перекис водню, для накопичення
культури пересівали на живильний бульйон для культивування
мікроорганізмів (НВО “Живильні середовища”, м.Махачкала) і інкубували на
протязі 48 годин при температурі 37оС. У середньому концентрація
лактобактерій складала 108-109 КУО/мл середовища.

Препарат Хілак форте-краплі є рекомбінантним пробіотиком п’ятого
покоління. Пробіотики перших поколінь на відміну від препарату Хілак
форте-краплі містять екзогенні бактерії, які, як правило, не можуть
стати складовою частиною індигенної флори, а лише сприяють її
відновленню. У цьому випадку нормалізація мікробіоценозу піхви може
носити лише тимчасовий характер, у зв’язку з поганим приживанням у піхві
екзогенних лактобактерій, які містяться у пробіотику. На відміну від
інших пробіотиків Хілак форте-краплі містить стерильний концентрат
продуктів обміну бактерій, біологічну молочну кислоту, молочні буферні
солі, лактозу, амінокислоти і таке інше. Він сприяє відновленню
індигенної лактофлори.

Ідея використання індигенної лактофлори полягає в тому, що виділені з
піхви лактобактерії є імунологічно сумісними і викликають
аутотолерантність зі сторони імунокомпетентних клітин плоского
багатошарового епітелію піхви і у високій концентрації здатні витісняти
неспороутворюючу анаеробну мікрофлору. Виділяючи факультативно-анаеробні
лактобактерії, які продукують перекис водню, ми створюємо несприятливі
умови для життєдіяльності анаеробної мікрофлори. Таким чином
реалізується принцип колонізаційної резистентності вагінального локуса.

Серед обстежених 46 вагітних у першому триместрі вагітності були 22
(47,8%), у другому триместрі – 10 (21,7%), а в третьому – 14 (30,5%)
жінок. Проаналізовані результати спостереження. Основними скаргами у
вагітних з бактеріальним вагінозом і загрозою переривання вагітності
були скарги на значні з неприємним запахом виділення з піхви і ниючі
болі в низу живота і попереку. Після проведеного лікування скарги були
відсутні у всіх пацієнток. Ультрасонографія ні у однієї пацієнтки після
лікування не виявила ознак загрози переривання вагітності. При
візуальному огляді піхви у дзеркалах виділення носили характер круто
звареного крохмалю і знаходилися, в основному, в області заднього
склепіння без патологічного запаху.

До лікування у всіх пацієнток у мазках, фарбованих по Граму, виявлено
“ключові клітини”, а після лікування через 7 днів “ключові клітини”
виявлені у однієї жінки. Проведений повторний курс лікування дозволив
досягнути успіху і у даної пацієнтки. Через 1 місяць після лікування
рецидиву бактеріального вагінозу не виявлено у жодної пацієнтки.

До лікування рН вмісту піхви в середньому становив 5,7±0,27, амінний
тест був позитивний у 40 (86,9%) пацієнток. Через 7-10 днів після
лікування рН вмісту піхви був у середньому 4,2±0,26, амінний тест
негативний у всіх пацієнток. рН 4,8 був у жінки, де виявлені “ключові
клітини”. Через 1 місяць після лікування у всіх жінок амінний тест був
негативний, рН піхвового вмісту в середньому 4,2±0,28.

Видовий склад і концентрація лактобацил, виділених із піхви у жінок до і
після лікування наведені у таблиці 1.

Таблиця 1.

Видовий склад і концентрація лактобацил, виділених із піхви у жінок до і
після лікування

Види лактобацил До лікування Після лікування

Число видів Концентрація,

КУО/мл Число видів Концентрація,

КУО/мл

абс. %

абс. %

L. acidophylus 18 39,1 10?-104 18 39,1 108-109*

L. fermentum 14 30,5 <10? 14 30,5 108-109* L. paracasei 7 15,2 <10? 7 15,2 108-109* L. plantarum 4 8,7 <10? 4 8,7 107-108* L. coryneformis 3 6,5 <10? 3 6,5 107-108* Примітка: *р<0,05 вірогідність відмінностей у порівнянні з показником до лікування. Аналізуючи результати дослідження наведені у таблиці 1, можливо зробити висновок, що імплантовані лактобацили прижилися і їх концентрація досягла нормальних значень. У всіх випадках був виділений тільки один вид лактобактерій. Характер облігатно-анаеробної мікрофлори піхви у жінок з групи дослідження наведений у таблиці 2. Таблиця 2. Видовий склад і концентрація облігатно-анаеробних бактерій, виділених із піхви у жінок до і після лікування. Види мікроорганізмів До лікування Після лікування Частота виявлення, % Концентрація, КУО/мл Частота виявлення, % Концентрація, КУО/мл Peptostreptococcus sp. 30,4 106-107 7,4* <103 * Peptococcus sp. 21,7 106-107 5,2* <103 * Bacteroides sp. 19,6 106-107 4,8* <103 * Veillonella sp. 2,2 <103 - - Eubacteritm sp. 6,5 105-106 1,0* <103 * Gardnerella vaginalis 60,9 106-107 4,2* <103 * Примітка: *р<0,05 вірогідність відмінностей у порівнянні з показником до лікування. Як бачимо з даних таблиці 2 у пацієнток після лікування зменшилася частота виявлення і концентрація облігатно-анаеробної мікрофлори. У групі дослідження не було жодного випадку самовільного викидня, передчасних пологів чи передчасного розриву навколоплідних оболонок. Таким чином, проведені дослідження свідчать про високу клінічну і лабораторну ефективність лікування бактеріального вагінозу у вагітних із загрозою переривання вагітності по запропонованій методиці. Загальна ефективність лікування складає 97,8%. При цьому запропонований метод терапії може бути використаний з першого триместру вагітності. Одним з недоліків даного методу є його трудоємкість і неможливість використання при повній відсутності індигенної лактофлори. На нашу думку при діагностиці бактеріального вагінозу необхідно виділяти дві стадії: 1 – бактеріальний вагіноз із частково збереженою індигенною лактофлорою і 2 – бактеріальний вагіноз із відсутньою індигенною лактофлорою. Раннє виявлення бактеріального вагінозу на першій стадії розвитку дає можливість ефективніше провести лікування і відновити мікробіоценоз піхви за допомогою біологічних препаратів. Висновки. 1. Лікування бактеріального вагінозу у вагітних з невиношуванням вагітності за допомогою індигенної лактофлори і препарату Хілак форте-краплі є високоефективним і патогенетично обґрунтованим методом терапії. Його клінічна і лабораторна ефективність складає 97,8%. 2. Рання діагностика і лікування бактеріального вагінозу у вагітних з невиношуванням вагітності дозволяє запобігти таким ускладненням як самовільні викидні, передчасні пологи та передчасний розрив навколоплідних оболонок. 3. Виходячи з практичних міркувань при лікуванні бактеріального вагінозу необхідно виділяти дві стадії у розвитку захворювання: бактеріальний вагіноз із частково збереженою індигенною лактофлорою і бактеріальний вагіноз із відсутньою індигенною лактофлорою. ЛІТЕРАТУРА Акопян Т.Э. // Акуш. и гин. – 1996. - №6. – С.3-5. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы /Клинические лекции/ /Под ред. проф.В.Н.Прилепской. – М.: МЕДпресс, 1999. – 432с. Патология влагалища и шейки матки / Под ред. В.И.Краснопольского. – М.:Медицина, 1997. – 272с. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира В.Ф. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. – СПб.: Питер Пресс, 1995. – 320 с. Аспірант кафедри акушерства та гінекології Івано-Франківської державної медичної академії /Струк В.Ф./ Завідуючий кафедрою акушерства та гінекології Івано-Франківської державної медичної академії, академік УАННП, доктор медичних наук, професор /Гудивок І.І./ “___”_____________ 2000 р. Адреси авторів 1. Струк Володимир Федорович, 78200, вул.Січових Стрільців, 25/8, м.Коломия, Івано-Франківська обл., тел. (03433) 3-40-80. 2. Гудивок Іван Іванович. 76000, вул.Незалежності, 36/74, м.Івано-Франківськ, тел. (03422) 2-36-50 PAGE 1

Похожие записи