Реферат на тему:

Етіопатогенез, класифікація, діагностика і лікування легеневого та
позалегеневого туберкульозу

фАктуальність проблеми туберкульозу як хронічного захворювання має
хвилеподібний характер. Зараз світ переживає новий, черговий наступ цієї
недуги. В Україні ситуація, пов’язана з поширенням туберкульозу, почала
погіршуватися з 1990 року, а з 1995 року зареєстрована прогресуюча
епідемія захворювання. Річні медико-економічні збитки від туберкульозу в
Україні складають 1,49 млрд. грн. [5].

Щогодини в Україні на туберкульоз захворює 4 людини, з яких один хворий
помирає. Так, з 1990 р. до 2002 р. захворюваність збільшилася в 2,36
рази (з 32,0 до 75,6 на 100 тис. населення), смертність зросла в 2,52
рази (з 8,1 до 20,4 на 100 тис. населення). Такий рівень захворюваності
та смертності був зафіксований у 1970 році [6].

У 2002 році в Україні зареєстровано 39 564 хворих на вперше в житті
діагностований туберкульоз та рецидиви, померло 9865 хворих. У структурі
смертності від усіх інфекційних і паразитарних хвороб туберкульоз
складає 80 % [5, 6].У майбутньому ситуація з туберкульозу залежить від
рівня української економіки й добробуту нашого народу. Отже, туберкульоз
ще довго не втрачатиме своєї актуальності і його повинні знати лікарі
усіх спеціальностей. На адміністративних територіях різних регіонів
України медпрацівники ФАПів допускають помилки діагностики туберкульозу
у 96,7-99,5 % випадків, лікарі сільських дільниць — у 80,4-90,3 %,
лікарі загального профілю центральних районних лікарень — у 54,2-72,1 %,
лікарі міських і обласних лікарень — у 42,2-51,7 %, лікарі-фтизіатри — у
3,2-14,7 % [5].Чому лікарі усіх спеціальностей повинні вміти
діагностувати туберкульоз?1. Туберкульоз уражає всі органи і системи
організму. Тому з хворим на туберкульоз може зустрітися лікар будь-якої
спеціальності.2. Якщо лікар не діагностує туберкульоз, то він хибно і
безуспішно лікуватиме хворого від неспецифічної патології.3. Якщо лікар
не буде припускати, що кожен його пацієнт потенційно хворий на
туберкульоз, то може легко заразитися від нього [7, 9]. Через те, що
медичні працівники загальної практики втратили пильність щодо
туберкульозу і не дотримуються правил безпеки на своїх робочих місцях,
різко зросла захворюваність на туберкульоз серед медичних працівників.
Якщо в 1990 році в Україні захворіло на туберкульоз 30 медичних
працівників, то у 2002 р. — 787.Туберкульоз — це інфекційне
захворювання, що спричиняється мікобактеріями туберкульозу і
характеризується розвитком гранульом в уражених тканинах і поліморфізмом
клінічних ознак — інтоксикаційним і/або локальними синдромами.
Туберкульоз має важливе соціальне значення — спричиняє значні економічні
витрати, вражає насамперед найбідніші верстви населення та осіб, які
ведуть асоціальний спосіб життя.

Етіологія

Збудником туберкульозу у 96 % випадків є Mycobacterium tuberculosis.
Деякі інші типи мікобактерій із 250 відомих нині теж патогенні для
людини і спричиняють так звані мікобактеріози.

Епідеміологія

Джерелом або резервуаром туберкульозної інфекції може бути хвора на
туберкульоз людина, понад 55 видів сільськогосподарських тварин, птахів,
риб, а також заражені мікобактеріями продукти тваринного і рослинного
походження, ґрунт, органічні й неорганічні речовини, в яких живуть,
розмножуються чи зберігаються збудники [2]. Кожен бактеріовиділювач
протягом року заражає 15-20 чоловік [6, 10].Залежно від місця ураження
мікобактерії виділяються з мокротинням (у 95 % випадків), з калом,
сечею, спермою, молоком, менструальними виділеннями, сльозами, з
виразок, нориць хворого. Частіше інфекція поширюється
повітряно-краплинним (при кашлі, чханні, розмові) та пиловим (засохлі
крапельки мокротиння перетворюються на пил, який є на підлозі,
предметах, у повітрі) шляхами, при безпосередньому контакті.

Патогенез

І. Мікобактерії найчастіше потрапляють до здорового організму аерогенним
шляхом. Якщо аерозоль чи пил зі збудником вдихається і якщо механізми
мукоциліарного захисту з різних причин не евакуюють мікобактерії, то
збудники, що потрапили до альвеол чи дрібних бронхів, розмножуються там,
виділяючи ендо-, екзотоксини та ензими. У цих ділянках зосереджуються
макрофаги, що захоплюють мікобактерії туберкульозу та переварюють їх.
Проте якщо макрофаг ослаблений, то всередині нього мікобактерії
розмножуються. Переповнений мікобактеріями макрофаг розривається,
мікобактерії залишають його. Частину з них захоплюють інші макрофаги, і
подальший процес відбуваєтсья за типом «ланцюгової реакції».Коли
концентрація мікобактерій досягає певного рівня, вони проникають у
лімфатичні судини і регіональні лімфатичні вузли (бронхопульмональні,
трахеобронхіальні, біфуркаційні, середостінні). Частина мікобактерій
потрапляє в кров, розноситься й осідає у найсприйнятливіших до них
органах з розвитком позалегеневого туберкульозу.

У воротах інфекції (в альвеолах) макрофаги і поліморфноядерні лейкоцити
руйнуються, вивільняються протеолітичні ферменти, що вражають тканину
легень та призводять до тромбозу локальних судин. Тобто утворюються
мікроінфаркти і некроз легень, що згодом «розріджуються» (це добре
живильне середовище для розмноження мікобактерій). Наростає специфічне
запалення з руйнуванням місцевих тканин, розріджений матеріал
проривається у дихальні шляхи, а в легенях утворюються порожнини
(деструкції, каверни). Аналогічним є розвиток туберкульозу й тоді, коли
воротами інфекції є не дихальні шляхи, а шлунково-кишковий тракт, шкіра,
кон’юнктива тощо.ІІ. З моменту потрапляння мікобактерій до організму
людина позитивно реагує на туберкулін в дозі 2 ТО і вважається
інфікованою. Після первинного інфікування мікобактеріями туберкульозу
можливий такий хід подій:1. Людина все життя (або до певного часу)
вважається інфікованою (це латентна туберкульозна інфекція з позитивною
пробою Манту, інколи з формуванням щільних або кальцинованих вогнищ
Гона), але здоровою, бо у неї виробився нестерильний або клітинний,
опосередкований Т-лімфоцитами, імунітет. Такий імунітет розвивається
також через 4-8 тижнів після БЦЖ-вакцинації чи інфікування — в організмі
з’являється клон утворених Т-лімфоцитів і формується імунітет [9]. В
Україні інфіковано близько 80-90 % дорослого населення і до 30-40 %
дітей старшої вікової групи [5].2. Первинне інфікування призводить до
первинного туберкульозного комплексу (ураження легень, лімфангіт і
збільшені регіональні лімфатичні вузли), який за несприятливих умов може
перейти у локальне прогресування первинного туберкульозу або ураження
віддалених органів.3. За несприятливих умов (погане харчування, стрес,
травма, інфекційні захворювання, особливо ВІЛ/СНІД) у будь-якому віці
людини латентна туберкульозна інфекція призводить до ендогенної
реактивації старих первинних туберкульозних вогнищ з розвитком
вторинного туберкульозу.4. Латентна туберкульозна інфекція при
повторному потраплянні мікобактерій до організму (наприклад, контакт з
хворим на туберкульоз) теж спричиняє розвиток вторинного туберкульозу
(див. підрозділ І + п. 3 підрозділу ІІ). Це є характерною ознакою
сучасного туберкульозу в період епідемії в Україні [6].Отже, розрізняють
латентну туберкульозну інфекцію (інфікованість мікобактеріями
туберкульозу) і захворювання на туберкульоз. У 5-15 % інфікованих у
період від 7-8 тижнів і протягом усього життя туберкульоз може
розвинутися, у решти інфікованих туберкульозна інфекція залишається у
латентній формі на все життя.

Класифікація

Третій з’їзд фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 26-28 травня 2003
р.) рекомендував МОЗ України затвердити таку клінічну класифікацію
туберкульозу.

I. Тип туберкульозного процесу

1. Вперше дiагностований туберкульоз — ВДТБ (дата діагностування).
Визначається у випадку, якщо хворий ніколи не лікувався від туберкульозу
або приймав протитуберкульозні препарати менше одного місяця.2. Рецидив
туберкульозу — РТБ (дата діагностування). Активізація туберкульозу в
осіб, які раніше хворіли на туберкульоз і вилікувалися.3. Хронічний
туберкульоз — ХТБ (дата діагностування). Діагностується у хворих, які не
вилікувалися протягом не менше 2-річного спостереження і лікування.

ІІ. Клінічні форми туберкульозу

Шифри МСКХ Х переглядуА15-А16 Туберкульоз легень (ТБЛ) (із
факультативним зазначенням форми ураження):А15-А16 Первинний
туберкульозний комплексА15-А16 Дисемінований туберкульоз легеньА15-А16
Вогнищевий туберкульоз легеньА15-А16 Інфільтративний туберкульоз
легеньА15-А16 Казеозна пневмоніяА15-А16 Туберкульома легеньА15-А16
Фіброзно-кавернозний туберкульоз легеньА15-А16 Циротичний туберкульоз
легеньА15-А16 Туберкульоз легень, комбінований з пиловими професійними
захворюваннями легень (коніотуберкульоз)А15-18 Позалегеневий туберкульоз
(ПТБ) (із зазначенням локалізації):А15-А16 Туберкульоз бронхів, трахеї,
гортані та інших верхніх дихальних шляхівА15-А16 Туберкульоз
внутрішньогрудних лімфатичних вузлівА15-А16 Туберкульозний плеврит (у т.
ч. емпієма)А17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонокА18.0
Туберкульоз кісток і суглобівА18.1 Туберкульоз сечостатевої системиА18.2
Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлівА18.3 Туберкульоз кишок,
очеревини та брижових лімфатичних вузлівА18.4 Туберкульоз шкіри та
підшкірної клітковиниА18.5 Туберкульоз окаА18.6 Туберкульоз вухаА18.7
Туберкульоз надниркових залозА18.8 Туберкульоз інших органів і систем
(не зазначений вище)А19 Міліарний туберкульоз (МТБ)А18 Туберкульоз без
визначеної локалізації

Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД) відносять туберкульоз:
носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легень, грудної
порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

ІІІ. Характеристика туберкульозного процесу

1. Локалізація ураження: в легенях за номерами (назвами) сегментів,
часток легень, а в інших органах і системах — за анатомічними назвами
локалізації ураження.2. Деструкція: Дестр+ з деструкцією Дестр- без
деструкції Факультативно зазначають фазу туберкульозного процесу: а)
інфільтрація, розпад (це Дестр+), обсіменіння; б) розсмоктування,
ущільнення, рубцювання, звапнення.3. Метод підтвердження
туберкульозу:МБТ+ підтверджено бактеріологічно (шифр А15), уточнення:М+
мазок позитивний;К0 культуральне дослідження не проведене;К- культура
негативна;К+ культура позитивна; у цьому випадку уточнити:Резист0
резистентність до препаратів І ряду не досліджували;Резист-
резистентність до препаратів І ряду відсутня;Резист+ (абревіатури
протитуберкульозних препаратів І ряду) — наявність резистентності до
препаратів І ряду (у дужках подається перелік усіх протитуберкульозних
препаратів І ряду, до яких встановлена резистентність);РезистІІ0
резистентність до препаратів ІI ряду не досліджували;РезистІІ-
резистентність до препаратів ІI ряду відсутня;РезистІІ+ (абревіатури
протитуберкульозних препаратів ІІ ряду) -наявність резистентності до
препаратів ІІ ряду.

Примітка. При ТБ невстановленої локалізації і МБТ+ слід зазначити
біологічний матеріал, що досліджувався (наприклад, мокротиння МБТ+, сеча
МБТ+).МБТ- не підтверджено бактеріологічно (шифр А16), уточнення:М-
мазок негативний;М0 мазок не досліджували;К- культура негативна;К0
культуральне дослідження не проведене.ГІСТ+ підтверджено гістологічно
(шифр А15);ГІСТ- не підтверджено гістологічно (шифр А16);ГІСТ0
гістологічне дослідження не проводили.

ІV. Ускладнення

Перерахувати ускладнення і в дужках вказати дату їх діагностування:а)
туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний
пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце,
ателектаз, амілоїдоз тощо;б) позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз
бронха, емпієма плеври, нориці (бронхіальні, торакальні), ниркова
(надниркова) недостатність, безпліддя, спайки, анкілози, амілоїдоз тощо.

V. Категорія та диспансерна категорія обліку хворого

Категорія 1 (Кат1), Категорія 2 (Кат2), Категорія 3 (Кат3), Категорія 4
(Кат4) — їх характеристика наведена нижче.Категорія 5 (Кат5) —
контингенти ризику туберкульозу та його рецидиву:група 5.1 — залишкові
зміни після вилікування туберкульозу;група 5.2 — особи, що контактують з
хворими;група 5.3 — туберкульоз невизначеної активності у дорослих;група
5.4 — латентна туберкульозна інфекція у дітей і підлітків, особи з груп
ризику та з післявакцинальними ускладненнями;група 5.5 — туберкульоз
невизначеної активності у дітей і підлітків.

Примітка. У кожній категорії хворих слід реєструвати і маркірувати
когорти (1, 2, 3, 4) та в дужках зазначати, до якого року відноситься
когорта, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким
шифруванням когорт хворі переходять під диспансерне спостереження.

VІ. Ефективність лікування

1. Ефективне лікування, коли хворий: 1) до початку лікування мав
позитивний результат дослідження мазка і/або культури (посів мокротиння
чи іншого патологічного матеріалу); 2) отримав усі дози
антимікобактеріальних препаратів, передбачені режимом лікування за І, ІІ
категорією (інколи ІІІ категорією, якщо до лікування було наявне
бактеріовиділення, виявлене культуральним методом пізніше — через 1,5-2
міс. від початку лікування); 3) у якого є щонайменше 2 негативних
дослідження мокротиння (мазок чи культура) на 5-му місяці та в кінці
лікування за І, ІІ категорією. За критерієм «ефективного лікування»
можна обчислити частоту припинення бактеріовиділення.2. Завершене
лікування, коли хворий: 1) до початку лікування мав негативний результат
дослідження мокротиння методом мазка чи культури; 2) отримав усі дози
препаратів, передбачені режимом лікування за категоріями І, ІІ чи ІІІ;
3) має негативні дослідження мокротиння методом мазка чи культури на
всіх етапах. До цього результату лікування відносять хворих, які до
початку лікування мали позитивні мазок і/або культуру, пройшли повний
курс лікування за будь-якою категорією, але не мають необхідної
кількості негативних аналізів мазків і/або культури на 5-му місяці та
пізніше.3. Невдача лікування, коли у хворого зберігається або
появляється бактеріовиділення за мазком чи культурально на 5-му міс. або
у пізніші терміни лікування.4. Перерва в лікуванні, коли хворий перервав
лікування на 2 і більше місяці.5. Продовжує лікування, коли воно не
завершене або не ефективне.6. Вибув — виїхав і занесений до іншого
реєстру.7. Помер під час основного курсу лікування (від туберкульозу чи
з іншої причини).»Ефективне лікування» і «Завершене лікування» називають
«Успішне лікування».

Оперуючи кількістю хворих, у котрих було «Ефективне лікування»,
«Завершене лікування», «Невдача лікування», «Перерва в лікуванні»,
«Продовжує лікування», аналізують такі результати лікування:
«Клініко-рентгенологічне погіршення», «Клініко-рентгенологічна
стабілізація», «Клініко-рентгенологічне вилікування».Ефективність
лікування хворих ІV категорії оцінюється так само, але оціночне
дослідження патологічного матеріалу методом мазка і/або культури
проводять на 15-му міс. і в кінці лікування, тобто на 18-20 міс.

Табл. 1. Основнi антимiкобактерiальнi препарати (АМБП) та їх дози

VІІ. Наслідки туберкульозу (В90)

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу:а) легень: фіброзні,
фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і
лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного
втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо;б) позалегеневої
локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення,
наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

Виявлення хворих

Чим раніше виявлений хворий на туберкульоз, тим менше здорових людей він
встигне заразити і тим вищою буде ефективність лікування. Розрізняють
активне і пасивне виявлення хворих.Активне виявлення полягає у
цілеспрямованому проведенні закладами загальної лікувальної мережі
туберкулінодіагностики серед усіх дітей до 14 років щороку і
флюорографії серед населення віком від 15 років один раз у два роки, а
серед найбільш схильних контингентів, що входять до групи ризику, —
щороку. До активного виявлення хворих відносять випадки, коли хворий
звернувся до будь-якого фахівця з іншого приводу, а фахівець активно
виявив туберкульоз.Пасивне виявлення полягає в тому, що хворий з
симптомами туберкульозу звертається до будь-якого фахівця, який обстежив
хворого і діагностував туберкульоз.

Діагностика

Кожен лікар повинен вияснити у свого пацієнта 10 непатогномонічних
симптомів туберкульозу легень:1) кашель (понад 3 тижні);2) підвищена
втомлюваність;3) втрата апетиту;4) погане самопочуття;5) підвищена
пітливість (особливо в нічний час);6) періодичне підвищення температури
тіла до субфебрильних цифр;7) зниження маси тіла;8) нелокалізований біль
у грудній клітці;9) задишка при навантаженні;10) кровохаркання.

Об’єктивно можливі: 1) блідість внаслідок анемії; 2) «барабанні» палички
при хронічному перебігу процесу (дихальна недостатність); 3)
локалізовані хрипи в легенях.

За наявності кашлю (понад 3 тижні) і ще будь-якої з перерахованих ознак
кожен лікар зобов’язаний провести такі дослідження [8]:1. Клінічне
обстеження і збір анамнезу. На ризик розвитку туберкульозу може
вказувати: 1) перенесений раніше туберкульоз будь-якої локалізації; 2)
контакт із туберкульозним хворим у минулому або нещодавно; 3) прибуття з
території (відомства), неблагополучної щодо туберкульозу; 4) наявність
фонових захворювань (станів), що сприяють зниженню імунітету (цукровий
діабет, алкоголізм, наркоманія, ХНЗЛ, ВІЛ-інфікування/СНІД,
імуносупресивна, кортикостероїдна, цитостатична терапії).2. Дослідження
3-х порцій мокротиння методом мікроскопії мазків за Ціль-Нільсоном
протягом 2-4 днів поспіль. Хворому слід пояснити, як зібрати мокротиння,
видати контейнер для збору. Пацієнт збирає мокротиння у присутності
досвідченої медсестри, яка заносить наповнений контейнер до клінічної
лабораторії.3. Рентгенографія органів грудної клітки в двох проекціях.Ці
три дослідження є методами вибору при діагностиці туберкульозу легень.
Окрім того, лікар призначає:4. Загальні аналізи крові і сечі (зміни
неспецифічні). Гемограма частіше без змін, іноді збільшення числа
лейкоцитів до 7-8 тис., зниження кількості лімфоцитів, зростання ШОЕ до
20-30 мм/год. Аналіз сечі змінений при туберкульозі чи амілоїдозі
нирок.5. Туберкулінова проба з 2 ТО туберкуліну (малозначима) читається
через 72 год і вважається позитивною при інфільтраті (папулі) діаметром
5 мм і більше; при 17 мм і більше, лімфангіті чи регіональному
лімфаденіті ймовірність туберкульозу висока.

Симптоматологія позалегеневого туберкульозу залежить від локалізації [1,
4].Туберкульоз нирок і сечовивідних шляхів: часте іноді болюче
сечовипускання; тупі поперекові болі, іноді ниркові коліки; піурія;
гематурія; припухлість придатків яєчка. Діагностика: якщо посів на
неспецифічну мікрофлору негативний, а є часте і болюче сечовипускання з
гноєм у сечі, то туберкульоз найбільш імовірний. Зробити мікроскопію і
посів сечі на мікобактерії, рентгенографію нирок і грудної
клітки.Туберкульоз жіночих статевих органів: безплідність; позаматкова
вагітність; біль внизу живота; порушення менструального циклу; загальне
нездужання. Пальпаторно — утворення у черевній порожнині (можливий
абсцес у маткових трубах). Діагностика: пальпаторно ущільнення в малому
тазу; посів менструальної крові на неспецифічну мікрофлору і
мікобактерії; рентгенографія статевого тракту і грудної клітки.

Туберкульоз чоловічих статевих органів: дискомфорт в області одного чи
обох яєчок (відчуття частіше походять із придатків яєчок); збільшення
придатків яєчок, їхнє ущільнення, бугристість; помірна болісність
придатків яєчок; абсцес, нориця придатка. Діагностика: ректально
простата ущільнена, бугриста, прощупуються сім’явиносні пухирці; аналіз
сечі на неспецифічну мікрофлору і посів на мікобактерії; рентгенографія
нирок і грудної клітки.Туберкульоз кісток і суглобів залежно від
локалізації ураження: біль і охоронна поза; м’яка флюктуюча припухлість,
інколи нориці; ригідність певних груп м’язів; лихоманка; зниження маси
тіла; незначне підвищення температури шкіри над ураженим місцем;
зменшення об’єму м’язів на ділянці ураження. Діагностика: рентгенографія
місця ураження у двох проекціях; загальний аналіз крові й сечі;
мікроскопія і посів виділень із нориць або вмісту, отриманого при
пункційній біопсії.

Туберкульоз ока: запалення в оболонці судин у вигляді горбків;
туберкульозно-алергічні кератити, кон’юнктивіти, кератокон’юнктивіти; на
рогівці по лімбу — сіруваті вузлики (фліктени), інколи звиразкування;
гіперемія судин і набряк кон’юнктиви; світлобоязнь, сльозотечі;
помутніння зіниці і зниження зору. Діагностика: аналіз зазначених
візуальних даних; посів виділень; цитогістологічне дослідження (якщо
можна взяти матеріал); рентгенографія грудної клітки; туберкулінові
проби.Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів залежно від
локалізації: збільшення лімфатичних вузлів, їх болючість; симптоми
інтоксикації; можливі нориці з незначними гнійними виділеннями.
Діагностика: пункція ураженого лімфатичного вузла або біопсія
лімфатичного вузла з гістологічним дослідженням; у пунктаті лімфатичного
вузла візуально — казеозні зміни; мікроскопія пунктату, мазків-відбитків
зрізу лімфовузла; цитологічне дослідження пунктату на предмет виявлення
атипових клітин; посів тканин на живильні середовища.

Туберкульоз шкіри: скарги косметологічного характеру: поява горбків на
шкірі, які стають жовтувато-іржавого кольору без будь-яких суб’єктивних
відчуттів; горбки повільно розростаються по периферії, зливаються й
утворюють різної величини ділянки ураження. При натисненні скляним
шпателем (діаскопія) горбок набуває жовтувато-бурого відтінку (симптом
«яблучного желе»); при натисненні на поверхню люпоми пуговчатим зондом
він провалюється і тривалий час зберігається поглиблення. Горбки
залишають атрофію чи звиразковуються, потім рубцюються, іноді з
келоїдними рубцями. Діагностика: гістологічне дослідження біоптатів
уражених ділянок.

Туберкульозний менінгіт: починається поступово з симптомів-провісників
протягом 1-4 тижнів: нездужання, млявість, підвищена стомлюваність,
дратівливість, порушення сну, затримка випорожнення, температура тіла
субфебрильна, потім підвищена до 38-39 °С; головний біль, блювання;
менінгеальні симптоми: напруженість потиличних м’язів, симптоми Керніга
і Брудзинського; при туберкульомах мозку — осередкові неврологічні
симптоми; при ураженні оболонок спинного мозку — паралічі; хворі
малорухомі, байдужі до оточення, свідомість сплутана, можлива кома.
Діагностика: оцінка клінічних даних; люмбальна пункція: спинномозкова
рідина витікає під підвищеним тиском (прозора або мутна); кількість
лейкоцитів у спинномозковій рідині підвищена (понад 500 клітин у 1 мм3)
зі зрушенням у бік поліморфноядерних клітин, вміст білка також
збільшений; мікроскопія і посів ліквору.

Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів, кишківника, туберкульозний
перитоніт: безсимптомний початок під маскою будь-якого захворювання
шлунково-кишкового тракту; хронічна діарея; пухлиноподібні утворення при
пальпації; часткова кишкова непрохідність. Діагностика: лапараскопія (на
очеревині, кишківнику можуть виявлятися характерні бугорки).Кожен
фельдшер і лікар повинен дотримуватися наведеної вище технології
виявлення та діагностики туберкульозу.

Табл. 2. Рекомендовані ВООЗ схеми лікування дорослих, що відносяться до
І категорії

Примітки. 1 Якщо ізоніазид + рифампіцин призначаються для щоденного
прийому у фазі продовження, то їх дози такі самі, як у початковій фазі.2
Для хворих віком понад 50 років доза стрептоміцину складає 0,75 г.3
Етамбутол слід призначати хворим із підтвердженою або підозрюваною
ВІЛ-інфекцією у фазі продовження.

Табл. 3. Рекомендованi ВООЗ схеми лiкування дiтей, що вiдносяться до І
категорiї

Примітки. 1 Якщо iзонiазид + рифампiцин призначаються для щоденного
прийому у фазi продовження, то їх дози такi самі, як у початковiй
фазi.2Дози препаратiв для дiтей, маса тiла яких менше 5 кг, слiд
розраховувати так, як зазначено у фармакологічних довідниках.

Табл. 4. Рекомендованi схеми лiкування дорослих, що відносяться до ІІ
категорiї

Примітки. 1 Стрептомiцин слiд вводити протягом перших двох мiсяцiв
початкової фази.2 Якщо iзонiазид + рифампiцин + етамбутол призначаються
для щоденного прийому у фазi продовження, то їх дози такi самі, як у
початковiй фазi.

Табл. 5. Рекомендованi ВООЗ схеми лiкування дорослих, що вiдносяться до
ІІІ категорiї

Примітки. 1 Iзонiазид + рифампiцин і пiразинамiд можна також давати 3
рази на тиждень у початковiй фазi.2 Якщо iзонiазид + рифампiцин
призначаються для щоденного прийому у фазi продовження, то їх дозування
такi самі, як i в початковiй фазi.

Табл. 6. Рекомендованi ВООЗ схеми лiкування дiтей, що вiдносяться до ІІ
категорiї

Примітки. 1 Якщо iзонiазид + рифампiцин призначаються для щоденного
прийому у фазi продовження, то їх дози такi самі, як у початковiй фазi.2
Дози препаратiв для дiтей, маса тiла яких менше 5 кг, слiд розраховувати
так, як зазначено у фармакологічних довідниках.

Лікування

У вогнищі туберкульозного ураження одночасно можуть знаходитися мінімум
три типи (субпопуляції) мікобактерій: 1) мікобактерії, що активно
розмножуються в порожнинах і інших вогнищах ураження та виділяються з
мокротинням; 2) мікобактерії, що повільно розмножуються у макрофагах
(внутрішньоклітинні мікобактерії); 3) мікобактерії, що знаходяться в
щільних вогнищах ураження (частково «дрімаючі»), періодично
розмножуються (персистери). Сучасні режими антимікобактеріальної терапії
враховують вибіркову дію препаратів [3, 11, 12].

Усі антимікобактеріальні препарати поділяються на три групи: Група А
включає найактивніші до мікобактерій туберкульозу препарати: ізоніазид і
рифампіцин. Група В — це препарати середньої активності: етамбутол,
піразинамід, стрептоміцин, протіонамід, етіонамід, циклосерин,
канаміцин, флориміцин. Сюди можна віднести морфазинамід, офлоксацин і
капреоміцин. Група С включає препарати найменшої активності: ПАСК
натрію, тіоацетазон. Зазначені антимікобактеріальні препарати
поділяються також на: основні препарати І ряду (ізоніазид і рифампіцин,
етамбутол, піразинамід, стрептоміцин) та резервні — ІІ ряду (решта
препаратів). Дозування основних протитуберкульозних препаратів наведене
у таблиці 1.У процесі лікування хворих на туберкульоз поділяють на
чотири категорії.

До І категорії належать вперше виявлені хворі з бактеріальним
туберкульозом легень і вперше виявлені хворі з тяжкими формами
туберкульозу. До цієї категорії відносяться також хворі із
туберкульозним менінгітом, дисемінованими (міліарними) формами
туберкульозу, туберкульозним перикардитом, перитонітом, плевритом,
туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульозом
легень без бактеріовиділення з деструктивним ураженням паренхіми,
туберкульозом органів травлення й сечостатевих органів. Рекомендовані
ВООЗ стандартизовані схеми лікування хворих І категорії дорослих
представлені в таблиці 2, дітей — у таблиці 3.До ІІ категорії належать
хворі з реактивацією (загостренням, рецидивом) туберкульозу,
ТБ/ВІЛ/СНІД, неефективним попереднім лікуванням за відсутності
бактеріовиділення. Схема лікування хворих ІІ категорії представлена в
таблиці 4.До ІІІ категорії відносяться хворі на вперше виявлений
бактеріонегативний туберкульоз легень з обмеженим ураженням паренхіми
легень, а також хворі на позалегеневий туберкульоз, які не належать до І
категорії.Рекомендовані схеми лікування для хворих ІІІ категорії
представлені у таблицях 5 і 6.До ІV категорії належать хворі на
хронічний туберкульоз легень. Характерною особливістю цих хворих є
стійкість до антимікобактеріальних препаратів, низька ефективність
лікування, незважаючи на тривале стаціонарне лікування.

Даній категорії хворих проводять повторне лікування індивідуально
підібраними антимікобактеріальними препаратами, до яких збереглася
чутливість мікобактерій, але не менше 4-5 препаратів. Загальний принцип
такий, що хворих ІV категорії інтенсивно лікують до конверсії
мокротиння, і ще 18 міс. після цього триває підтримуюча фаза. Середня
тривалість лікування — 18-20 місяців.Таким чином, тільки комплексним
підходом до проблеми туберкульозу можна взяти під контроль епідемію
цього захворювання в Україні.

Література

[1] Васильев А. В. Внелегочный туберкулез. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000.
— 568 с.

[2] Колычев А. М., Кассич Ю. Я., Мартма О. В. и др. Туберкулез
сельскохозяйственных животных. — М.: Агропромиздат, 1991. — 225 с.

[3] Мельник В. М. Туберкулез// Рецептурный справочник врача. — 8-е изд.,
перераб. и доп./ Под ред. И. С. Чекмана, И. Ф. Поляковой. — К.:
Здоров’я, 2003. — С. 278-329.

[4] Фещенко Ю. І., Ільницький І. Г., Мельник В. М. та ін. Туберкульоз
позалегеневої локалізації. — К.: Логос, 1998. — 376 с.

[5] Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Сучасні методи діагностики, лікування і
профілактики туберкульозу. — К.: Здоров’я, 2002. — 904 с.

[6] Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Туберкульоз легенів у період епідемії:
епідеміологічні, клініко-діагностичні, лікувально-профілактичні та
організаційні аспекти. — К.: Логос, 1998. — 284 с.

Похожие записи