Реферат на тему:
Досвід застосування плазмосорбції у хворих з ендотоксикозами в умовах
інтенсивної терапії
Загальновизнано, що застосування методів еферентної терапії з метою
детоксикації при лікуванні низки захворювань відіграє значну допоміжну
роль. Проте, за умови відсутності ефекту від традиційної терапії, їх
застосування, нерідко, набуває вирішального характеру. Навіть незначне
“штучне” видалення надлишку токсинів та ксенобіотиків з організму може
сприяти відновленню діяльності власних детоксикуючих систем та
заключному саногенезу.
Базуючись на попередньому досвіді використання різноманітних еферентних
методів детоксикації (діалізу та фільтрації, плазмаферезу, сорбції та
ін.), ми зосередили увагу на оптимізації методу плазмосорбції (ПС). При
ПС об’єктом очищення є плазма крові, яка відокремлюється від формених
елементів, а останні не піддаються дії штучних детоксикуючих систем
(колонок з гемосорбентом) та повертаються в організм неушкодженими.
З 2003 року на базі відділення анестезіології з ліжками інтенсивної
терапії ОКЛ м.Чернівці (гол.лікар Ушаков В.І., зав.від. Руснак А.Д.) ПС
застосували у комлексному лікуванні 75 хворим (110 сеансів) з тяжкими
ендотоксикозами. Характеристика хворих – за статтю: чоловіки – 48, жінки
– 27; за віком: до 30 років – 18, до 50 років – 45, понад 50 років – 12
чол. ПС виконувалась декількома способами: а) фракційний варіант, б)
масивна безперервна ПС, в) пролонгована мембранна ПС.
Фракційний, або дискретний, варіант ПС застосовано у 23 хворих (37
сеансів) з наступними нозологічними формами: сепсис, лептоспіроз, цироз
печінки, вірусний гепатит типу В та С, розлитий фібринозно-гнійний
перитоніт, гострий гломерулонефрит з ГНН, хронічний гломерулонефрит з
нефротичним синдромом. Процес ПС поділений на етапи: а) підготовки
системи з гемосорбентом (марки вуглів “СКН-4М”, “СКН-2К”, “ГСГД”), б)
підготовки хворого до проведення операції (пункція двох підключичних
вен), в) забір першої порції крові у пластикові контейнери типу “Гемакон
– 500/300” або в скляні флакони, г) центрифугування крові (центрифуга
“РС-6”, режим роботи – 2 тис. оберт/хв, час центрифугування 15 хв), д)
відокремлення плазми від формених елементів (за допомогою
плазмоекстрактора “ПЭ-01”), е) повернення формених елементів та очищеної
плазми хворому, є) повторні забори наступних порцій крові, ж) завершення
сеансу ПС. З метою попередження гіпотензії особливу увагу звертали на
попередню гемодилюцію білковими препаратами та кристалоїдами. За сеанс
ПС очищали через колонку з гемосорбентом 900-1200 мл плазми. Критерієм
для проведення повторних сеансів ПС було продовження клінічних та
лабораторних ознак інтоксикації. Повторні сеанси проводили через день
під контролем динаміки основних маркерів ендогенної інтоксикації
(загального білку, креатиніну, сечовини, “середніх” молекул, загального
білірубіну, лейкоцитарного індексу, тощо). Позитивні сторони способу: 1)
простота виконання, 2) доступність методу, 3) немає необхідності у
додатковій апаратурі та гепаринізації хворого. Недоліки: 1) тривалий
термін проведення (5-6 год), 2) можливе переохолодження крові та окремо
плазми у контурі магістралей поза організмом, 3) існує небезпека
інфікування крові.
?????????o? вітчизняному фракціонаторі “ПФ-05” (м.Львів). Загальна
продуктивність апарату становила 40-50 мл/хв при роботі ротора
центрифуги зі швидкістю 2 тис. оберт/хв. Швидкість просування
еритроцитарної маси та плазми по системі контуру досягався відповідно
показника гематокриту крові. При цьому швидкість потоку плазми становила
15-25 мл/хв. Таким чином, за сеанс ПС підлягало сорбційній дії 0,5-1,0
ОЦП. Нами відпрацьовані варіанти премедикації та регіонарної
гепаринізації, медикаментозної терапії, температурний режим зовнішнього
контуру. Критерієм до застосування повторних сеансів ПС та контроль за
інтенсивністю ендогенної інтоксикації були такими, як і при фракційній
ПС. Переваги способу: а) безперервний режим роботи зовнішнього контуру,
2) скорочення терміну операції, 3) за короткий період можна отримати
велику кількість плазми. Недоліки: 1) відносна складність проведення
методики, 2) необхідність у спеціальній апаратурі та стандартних
провідних системах, 3) існує небезпека переохолодження складових частин
крові у зовнішньому контурі.
Пролонговану мембранну ПС застосували у 16 хворих (20 сеансів) з
поліорганною недостатністю, зумовленою інфекційно-токсичним шоком різної
етіології (перитоніт, двохстороння абсцедуюча пневмонія, лептоспіроз,
панкреонекроз). На першому етапі за допомогою стандартної одноголкової
системи, яка містить мембранний плазмофільтр “ПФМ-800” (ЗАО “Невская
оптика”, м.Санкт-Петербург, Росія), виконували мембранний плазмаферез.
При цьому способі відокремлення плазми від формених елементів принципово
відрізняється від гравіхірургічного. Клітини крові не піддаються дії
гравітаційних сил. Відносно невеликий об’єм крові (500 мл), а також
достатньо швидке повернення еритроцитарної маси не вимагає додаткової
корекції гемодинаміки. В середньому за 1 год отримували 500 мл плазми.
На другому етапі проводили ПС через сорбент в режимі дворазової
рециркуляції з швидкістю 40-50 мл/хв (на протязі 20-30 хв) з наступним
поверненням делігандизованої плазми у вену хворого, або пряме повернення
сорбованої плазми у вену зі швидкістю 2-3 мл/хв, збільшуючи час
експозиції плазми з сорбентом. Термін сеансу пролонгованої мембранної ПС
становив 6-9 год. За цей час отримували і двічі очищали до 3-4,5 л
плазми. Одночасно у другу вену здійснювали програмовану інфузійну
терапію, за необхідності введення вазопресорів, допаміну, препаратів,
які активно впливають на інтерстиціальний простір (манітол, компламін),
антиагрегантів (реополіглюкін, трентал), інгібіторів ферментів
(контрикал). Позитивні сторони способу: І) мінімальна травматичність, 2)
замкнутий цикл застосування, 3) можливість проведення ПС на всіх етапах
надання медичної допомоги. Недоліки: 1) надто тривалий термін проведення
операції, 2) отримання тільки до 50% плазми віл кількості. яка протікає
через плазмофільтр.
Оптимізацію ПС у всіх варіантах лікування проводили доповненням іншими
методами, які оптимізують ПС (ультрафіолетовим та внутрішньовенним
лазерним опроміненням крові, гіпербаричною оксигенацією,
кріоплазмоекстракцією, ультрафільтрацією крові, ендолімфатичним
введенням ліків, внутрішньотканинною гальванізацією нирок даларгіном,
епідуральною анестезією. Результатом такої поєднаної терапії стало
збільшення добового діурезу, стабілізація гемодинаміки, збільшення
кліренсу токсичних речовин та прискорення виходу хворих Ї глибокого
ендотоксикозу.
ПС без сумніву є перспективним методом детоксикації, а її подальше
удосконалення розширить можливості інтенсивної терапії.
Література:
Тишков Е., Бобринская И., Капунов С. (2002). Экстракорпоральная
детоксикация в комплексном лечении панкреонекрозов./ Анестезиология и
реаниматология, №2, с.66-70.
Кузьменко А.Е. (2000). Применение гемосорбции в лечении больных с
обтурационной желтухой после холецистэктомии. Клінічна хірургія, №8,
с.16-17.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
