Поражения суставов различной природы встречаются довольно часто в
клинике внутренних болезней. Заболевания суставов могут являться
самостоятельной нозологической формой (ревматоидный артрит,
деформирующий остеоартроз), проявлением патологии других систем (артрит
при СКВ, ССД) или же быть реакцией на какой-то иной патологический
процесс (реактивные артриты при какой-либо острой инфекции).
Зачастую клиника суставной патологии сходна, в связи с чем встаёт
вопрос о необходимости дифференциальной диагностики с целью подбора
адекватной, патогенетически обоснованной терапии.
Рассмотрим несколько наиболее часто встречающихся заболеваний суставов.
Ревматоидный артрит
Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани,
характеризующееся хроническим прогрессирующим эрозивно-деструктивным
полиартритом.
Клинически проявляется двумя синдромами:
Суставной синдром:
– синовит – поражение суставов двухстороннее, симметричное,
дебют обычно со 2 – 3 пястно-фалангового сустава,
проксимальных межфаланговых суставов.
– периартрит – вовлечение в воспалительный процесс связок и
сухожилий за счёт воспаления синовиальной
оболочки,
боли в плечевом суставе, ограничение движений в
суставах, нестабильность атлантоаксиального
сустава
и, как следствие этого, неврологическая
симптоматика.
Синдром внесуставных и системных проявлений:
– амиотрофия вблизи поражённых суставов
– лимфаденопатия – лимфоузлы безболезненны, с окружающими
тканями не спаяны
– ревматоидные узелки – появляются на высоте активности
– трофические поражения кожи – вследствие нарушения тонуса
сосудов, анемии
– поражение системы функционирующих мононуклеаров –
изменения размеров печени, селезёнки
– поражение сосудов – васкулит:
– дигитальный артериит
– некрозы кожи
– мононеврит
– периферическая гангрена, окклюзии сосудов брыжейки,
цереброваскулярная недостаточность
– периферическая нейропатия
– мононеврит
– симметричная нейропатия
– компрессионные нейропатии
– поражение глаз
– сухой кератоконъюнктивит
– склерит
– поражение серозных оболочек (висцериты) – чаще встречаются
сухие формы (сухой плеврит, перикардит)
– поражение лёгких, сердца – фиброзирующий альвеолит,
миокардиодистрофия (амилоидоз), аортит
– поражение почек – протеинурия, микрогематурия, но без
гипертензии
– поражение желудочно-кишечного тракта – колиты,
проктосигмоидиты, амилоидоз кишечника
Диагностические критерии:
1. Утренняя скованность более 1 часа
2. Артриты трёх и более суставных областей
Артриты суставов рук
Симметричный артрит
Ревматоидные узелки
Ревматоидный фактор
Рентгенологические изменения
Подагра
Это хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся повышенным
содержанием мочевой кислоты в крови, отложением кристаллов уратов в
тканях и рецидивирующим острым артритом.
Выделяют две формы заболевания:
– первичную или эссенциальную, обусловленную влиянием эндогенных
(наследственных) и экзогенных факторов;
– вторичную, когда развитию её предшествует основное заболевание
(лейкозы, эссенциальная полицитопения, миеломная болезнь и др.) или
патогенный фактор.
В течении первичной подагры выделяют три периода:
– начальный (доклинический)
– интермиттирующий (или острорецидивирующий)
– хронический.
Для доклинического периода характерна наследственная гиперурикемия без
клинических проявлений подагры.
Интермиттирующий период.
Характеризуется развитием суставных кризов продолжительностью до 10 – 15
дней. Через 0,5 – 3 года приступы возобновляются, с каждым разом
промежутки между ними сокращаются, и в патологический процесс включается
всё большее количество суставов. Суставной криз развивается чаще в
ночное время. Внезапно возникает боль в суставе жгучего, сдавливающего,
иногда пульсирующего характера, появляется припухлость периартикулярных
тканей, напряжение и яркая гиперемия кожи. Сустав быстро увеличивается в
объёме, а интенсивность боли в нём повышается. При надавливании пальцем
на кожу углубления не возникает. К утру боль может стихать, а к
следующей ночи вновь усиливаться. Чаще поражаются суставы нижних
конечностей. Во время криза у больных может повышаться температура тела
до
39 – 400 С, появляется озноб, тошнота, анорексия, полиурия и никтурия.
Реже встречаются внесуставные формы:
– периартрическая
– псевдофлегмонозная
– мышечная.
В межприступный период наступает полное восстановление функции суставов
и тканей, и лишь в крови практически всегда выявляется повышенное
содержание мочевой кислоты.
Хроническое течение.
Характеризуется хроническим воспалением суставов и периартикулярных
тканей, возникновением тофусов, а так же сочетанным подагрическим
поражением суставов, периартикулярных тканей и внутренних органов с
появлением в них тофусов.
Двигательная функция суставов при хронических полиартритах сохраняется
длительное время. Единственным визуальным признаком хронического течения
являются тофусы. Появляются они незаметно, вначале имеют вид
ограниченной мягкой опухоли, которая затем в течение 3 – 5 недель
принимают хрящевую консистенцию. Тофусы не спаяны с подкожной
клетчаткой, подвижны, болезненны или малоболезненны. Содержащиеся в них
ураты могут прорываться наружу, образуя длительно незаживающие свищи.
Подагрические изменения в коленных и локтевых суставах обычно протекают
по типу деформирующего остеоартроза.
Рентгенографические изменения в суставах и костях обуславливаются
наличием отложений мочевой кислоты, но не являются специфическими.
При остром кризе: расширение суставной щели, увеличение объёма мягких
тканей.
При хроническом течении определяются костные тофусы: просветления
овальной формы с чёткими гладкими контурами.
Наиболее часто развивается подагрическая нефропатия: в паренхиме почек
обнаруживаются тофусы, уратовые камни, возникает пиелонефрит,
интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, почечная недостаточность.
При диагностике подагрического воспаления имеет значение выявление
преципитатов мочекислых соединений в тканях, тканевых жидкостях,
суточном количестве мочи, концентрации мочевой кислоты в крови,
синовиальной жидкости. При обострении подагры в крови увеличивается СОЭ,
количество лейкоцитов, глобулинов,
(-липопротеидов и гликопротеинов, фибриногена, серомукоида, определяется
гипероксалемия и гипероксалурия.
Клинические признаки подагры:
внезапное развитие и характерная локализация артрита
быстрое нарастание и быстрое обратное развитие (в течение
10 – 15 дней) всех признаков воспаления
микрокристаллы урата Na в биопсийном материале и (или) гиперурикемия
наличие тофусов, костно-суставной деструкции
положительный терапевтический тест с колхицином
Абсолютный критерий: обнаружение кристаллов урата Na в синовиальной
жидкости или тофусах, тканях.
Относительные критерии:
– типичен криз большого пальца стопы
– гиперурикемия
– наличие узелков.
Остеоартрозы
Это широко распространённые дегенеративно-дистрофические заболевания
суставов, характеризующиеся поражением хряща с его деструкцией и
одновременно развитием репаративных процессов в виде формирования
остеофитов.
Данное заболевание характеризуется следующими признаками:
– преимущественная локализация в нагружаемых суставах
– механический тип болей
– изменение формы сустава за счёт костных разрастаний
– ограничение функции сустава в связи с болью или костными
разрастаниями
– отсутствие признаков местного воспалительного процесса, если нет
осложнения – вторичного синовита
– не страдает общее самочувствие
– характерные рентгенологические стадии + наличие кист
– отсутствие лабораторных данных
– медленное прогрессирование болей
– крепитация и треск в суставах.
Характеристика больного остеоартрозом:
локализация – крупные, наиболее нагружаемые суставы (коленные,
тазобедренные), в начале не симметричные, на последующих этапах
двухсторонняя ритмика болей, возникающих к концу дня (механический
характер болей), при первых движениях (стартовая боль), артрозная боль
(при ходьбе по неровной поверхности – лестнице, за счёт трения суставных
поверхностей), постоянство болей за счёт спазма мышц и фиброза капсулы,
ночные боли за счёт венозного полнокровия спонгиозного слоя кости, боль,
возникающая при определённых движениях – за счёт периартрита
определённых групп мышц, сухожилий, блокада сустава (внезапные резкие
боли при ходьбе, но не в начале движения) – за счёт ущемления суставной
«мыши».
Диагностические критерии остеоартроза:
боли механического характера в суставах
деформация сустава за счёт костных разрастаний
рентгенологические признаки сужения суставной щели
рентгенологические признаки субхондрального остеосклероза
рентгенологические признаки остеофитоза.
Серонегативные спондилоартриты
Данная группа заболеваний характеризуется частым поражением
кресцово-подвздошных сочленений, отсутствием ревматоидного фактора в
сыворотке крови, а так же тенденцией к семейной агрегации.
К этой группе относят:
болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)
псориатический артрит
реактивные артриты + синдром Рейтера
артриты при хронических неспецифических заболеваниях кишечника (язвенный
колит, болезнь Крона)
ювенильный ревматоидный артрит (у детей до 16 – 17 лет)
Все эти заболевания имеют ряд общих признаков:
– серонегативны по ревматоидному фактору
– артрит несимметричных периферических суставов
– ассоциация с сакроилеитом
– наличие клинических перекрёстов между заболеваниями, которые
входят в эту группу. Они включают два и более признаков:
псориазоподобное поражение кожи и ногтей, воспалительное
поражение глаз (конъюнктивит, передний увеит), язвенное
поражение слизистых оболочек, признаки воспаления мочеполовой
системы (уретрит, простатит), узловатая эритема.
– отсутствие подкожных ревматоидных узелков
– ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27
– тенденция к накоплению в семьях больных и наличие семейных
перекрёстов.
Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартроз)
Это хроническое воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с
ограничением его подвижности за счёт анкилозирования дугоотросчатых
суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок.
Клинико-анатомически это заболевание проявляется пятью формами:
– центральная – поражается лишь позвоночник
– ризомелическая – поражение позвоночника и «корневых»
суставов (плечевых, тазобедренных)
– периферическая – поражение позвоночника и периферических
суставов
– скандинавская – поражение позвоночника и мелких суставов
кистей и стоп (ревматоидноподобная)
– анкилозирующий спондилоартрит с внесуставными
проявлениями: поражение глаз, сердечно-сосудистой системы,
почек, лёгких в виде фиброза.
Диагностические критерии:
боль и скованность в нижней части спины более трёх месяцев
ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника одновременно в
сагиттальной и фронтальной плоскостях
ограничение экскурсии грудной клетки (не менее трёх см.)
рентгенологически – двухсторонний сакроилеит II степени
односторонний сакроилеит III степени.
Достоверный диагноз ставится при наличии рентгенологических критериев и
1 или более клинических.
Вероятный диагноз – если есть только рентгенологические критерии или
только клинические.
При осмотре выявляется положительный симптом Кушелевского –
надавливание вниз на обе подвздошные кости при положении больного на
спине или сверху при положении больного на боку болезненно. Симптом
доскообразной прямой спины – напряжение длинных мышц спины вместе с
уплощением спины, поза просителя (в поздних стадиях), поза знака
вопроса, изменение осанки.
Для количественной оценки ограничения подвижности позвоночника –
симптом Томайера – определение расстояния от кончиков пальцев рук до
пола при максимальном наклоне туловища вперёд, не сгибая ноги в коленях.
В норме 0 – 0,5 см.
Симптом Шобера – на коже прямостоящего пациента делают отметки – в
проекции L5 и на 10 см выше, затем пациент максимально наклоняется
вперёд, и мы вновь измеряем расстояние между отметками на коже – оно
должно увеличиться не менее, чем на 5 см.
Шейный отдел – больного ставят к стене и просят прижаться к ней
пятками, ягодицами, затылком. Обычно больной не может достать стены
затылком, так как выражен грудной кифоз.
Симптом плечо – ухо. Больного, стоящего прямо, просят достать ухом
области плечевого сустава – больной этого сделать не может.
Рентгенологически характерно образование синдесмофитов, которые растут
вертикально, образуя на прямом снимке своеобразный симптом «бамбуковой»
палки.
Реактивные артриты
Эти заболевания так или иначе связаны с наличием активной или
перенесённой в прошлом инфекции.
При детальном изучении этой группы заболеваний можно выделить несколько
общих признаков. К ним относятся:
Это болезнь молодых
есть хронологическая взаимосвязь с перенесённой инфекцией
(кишечной – 3 – 4 недели, урогенитальной – 2 – 3 недели,
носоглоточной – 1 – 4 недели)
острое начало
моно-, олиго-, полиартикулярный, но асимметричный тип поражения суставов
частое вовлечение в воспалительный процесс сухожильно-связочного
аппарата (ахиллиты, бурситы, тендиниты)
частое поражение илеосакральных сочленений, реже – позвоночника
наличие клинических перекрёстов
отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови
частая ассоциация с HLA-B27
повышение титров антител к перенесённой инфекции
значительные лабораторные сдвиги, повышение острофазовых показателей
крови
относительно доброкачественное течение, но при урогенной инфекции
довольно часты рецидивы и хронизация процесса.
.
PAGE
PAGE 8
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
