Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!
Современные проблемы терапии и профилактики псориаза
Минск 1997
Введение
Лечение псориаза – сложная терапевтическая проблема. Во многих случаях
она может быть успешно решена, так как имеется целый ряд способов
терапевтического воздействия при этом дерматозе. Но, к сожалению, все
они дают лишь временный эффект, хотя и не исключается возможность
клинического выздоровления разной длительности и улучшения качества
жизни больных. Между тем нередко уже при первом обращении врач говорит
пациенту о неизлечимости болезни и необходимости смириться с ней, что
совершенно недопустимо.
Известно, что метод терапии зависит от клинических проявлений, наличия
сопутствующей патологии, состояния организма, особенно
нервно-психического статуса. Большое значение имеют мотивация пациента,
его семейные и социальные обстоятельства. Одни пациенты даже при
распространенных высыпаниях вполне удовлетворяются небольшим улучшением,
другие требуют немедленного излечения самых минимальных проявлений
(например, “дежурных бляшек” на локтях и коленях).
Псориаз – один из наиболее распространенных дерматозов, по данным
различных исследований, им страдает 1 – 3% населения. Среди
дерматологических больных доля больных псориазом составляет 5%.
Необходимо подчеркнуть, что в последние 10 – 15 лет наблюдается рост
количества больных, дерматоз появляется в более молодом возрасте,
увеличивается число тяжелых форм (псориатическая эритродермия,
псориатическая артропатия).
Лечение
Интенсивные исследования во многих странах мира привели к разработке
разнообразных методов терапии псориаза, которые, однако, позволяют лишь
купировать обострение болезни, а не излечить ее.
Больному следует разъяснить, что не во всех случаях заболевания надо
немедленно начинать лечение и что раннее начало терапии не предотвращает
развития рецидивов. Наличие единичных высыпаний, длительно существующих
на одних и тех же местах и не распространяющихся (“дежурные бляшки”),
является показанием к проведению лишь нераздражающей местной терапии
(частое мытье, 1 – 2% салициловая мазь, солидоловая мазь, кремы с
витаминами А и D). Активное лечение таких больных по их настойчивому
требованию может привести к тому, что заболевание примет
распространенный характер и будет часто рецидивировать.
Применяемые в настоящее время методы терапии больных псориазом включают
дезинтоксикационные и седативные воздействия, витамины, иммуномодуляторы
и иммуносупрессанты, физиотерапию и наружные средства.
Пува-терапия
Одним из наиболее эффективных методов лечения является ПУВА-терапия,
которая в 70 – 90% случаев приводит к клиническому выздоровлению.
Предложенная в 1974 г. в США и Европе, она с 1978 г. успешно
используется в дерматологической клинике ЦКВИ.
Издавна известно положительное действие УФ-излучения при псориазе
(гелиоталассотерапия, общее УФО). При приеме фотосенсибилизирующих
препаратов и облучении длинноволновыми УФ-лучами (UVA) эффективность УФО
значительно повышается. Это стало возможным после создания специальных
установок, дающих облучение в области UVA. В качестве
фотосенсибилизаторов применяют препараты из группы псораленов (5-,
8-метоксипсорален). Метод получил название фотохимиотерапии (ФХТ) или
ПУВА-терапии.
Установки, предназначенные для ФХТ, представляют собой кабину или ширму,
на внутренней стенке которых смонтированны специальные люминесцентные
лампы, дающие длинноволновое излучение UVA (320 – 400 нм) с максимальной
интенсивностью при 350 – 365 нм. Плотность УФ-излучения в установках
составляет 8 – 13 мВт/см2. Аппараты ПУВА имеют различные модификации,
позволяющие проводить процедуры больным в положении лежа или стоя,
облучать отдельно голову, голени, ладони, подошвы.
ПУВА-терапия показана при тяжелых, распространенных формах псориаза –
экссудативном, распространенном бляшечном, эритродермическом,
пустулезном, ладонно-подошвенном.
Опыт более чем 20-летнего применения ПУВА-терапии показал, что она
эффективна, удобна, позволяет получать ровное пигментирование.
Особенностью ФХТ является отсутствие привыкания, возможность проведения
повторных курсов, в том числе амбулаторных, значительное смягчение
тяжести псориаза и удлинение межрецидивного периода.
В прогрессирующей стадии болезни начать ПУВА-терапию можно после
проведения дезинтоксикационной терапии (гемодез по 400 мл внутривенно 3
– 4 раза), назначения седативных, противозудных, снотворных препаратов,
наружно – 2% салициловой мази. Для достижения терапевтического эффекта
при разных проявлениях псориаза требуется от 20 до 30 процедур.
Селективная фототерапия
Селективная фототерапия (СФТ) проводится при помощи аппаратов, дающих
излучение средней длины (280 – 320 нм). Назначения фотосенсибилизаторов
не требуется. Выпускаются различные аппараты для СФТ, в том числе
специальные для лечения поражения волосистой части головы, их можно
применять в домашних условиях.
СФТ прменяется при менее выраженных проявлениях болезни, в
прогрессирующей ее стадии, при наличии противопоказаний к ФХТ, у детей.
Ее эффективность значительно ниже, чем ПУВА-терапии, но показания к
применению более широкие: она применяется при псориазе в стадии
прогрессирования, при ограниченных проявлениях псориаза; ее можно
использовать у детей при наличии противопоказаний к ФХТ.
Необходимо подчеркнуть, что даже у больных весенне-летней формой
псориаза дозированное применение УФО при ФХТ и СФТ не вызывает ухудшения
процесса. Если ПУВА-терапия достаточно эффективна при использовании в
качестве монотерапии, то СФТ обычно сочетают с другими методами лечения
(гемодез, десенсибилизирующие средства, эссенциале, витамины и др.).
Ретиноиды
Значительной эффективностью при псориазе обладают синтетические
производные витамина А (синтетические ретиноиды) – тигазон и неотигазон.
Они воздействуют на патологически ороговевающий эпидермис, иммунную
систему, обладают антинеопластическими свойствами. Антикератинизирующий
эффект проявляется подавлением пролиферации эпидермальных кератиноцитов,
нормализацией дифференцирования неороговевающего эпителия, уменьшением
сцепления роговых клеток. Последнее приводит к более быстрому их
отшелушиванию, предотвращает образование роговых масс. Синтетические
ретиноиды поддерживают нормальную скорость митоза в клетках эпидермиса и
регулируют его толщину.
Тигазон применяется более 15 лет (с 1978 г.) в качестве монотерапии, а
также в сочетании с ФХТ. По мнению многих авторов, монотерапия обычных
форм псориаза тигазоном не имеет преимуществ перед другими методами
лечения. Лишь при одной из наиболее сложных для лечения форм –
пустулезном псориазе – быстро исчезают пустулезные элементы, происходит
эпителизация, нормализуется температура тела и улучшается общее
состояние больного.
При сочетании тигазона с ПУВА-терапией (Ре-ПУВА-терапия) эффективность
лечения значительно возрастает. Этот метод терапии применяется при
тяжелых формах псориаза, в том числе при ладонно-подошвенных поражениях.
При Ре-ПУВА-терапии удается повысить эффективность лечения и уменьшить
число сеансов облучения и тем самым суммарную дозу УФО. Менее токсичным
и более активным препаратом является неотигазон.
Противопоказаниями к назначению тигазона являются заболевания печени и
почек, повышенное содержание в крови липидов и триглицеридов. Он не
применяется у молодых женщин из-за тератогенности.
Препараты витамина Д3
В последнее время большое внимание уделяется также использованию при
псориазе витамина D3. В естественных условиях он образуется в результате
фотохимических и термических превращений стеринов животного
происхождения. Значительную роль в продукции витамина D3 играет кожа.
Антипсориатическое действие его было обнаружено случайно при лечении
пациентки с остеопорозом.
Природным метаболитом витамина D3 для перорального лечения является
оксидевит, однако его примение при псориазе должно быть длительным, в
течение нескольких месяцев. Синтетическим аналогом витамина D3 является
кальципотриол, который входит в состав мазей (дайвонекс, псоркутан) и
широко применяется.
Иммуносупрессивная терапия
Большая часть препаратов для лечения псориаза общего и местного действия
в той или иной степени оказывает супрессивное воздействие. Специальными
средствами для лечения псориаза являются цитостатический препарат
метотрексат и циклоспорин А, подавляющий синтез интерлейкина-2 (ИЛ-2) и
активность Т-хелперов.
Метотрексат (МТ) – антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточный
митоз. В дерматологии МТ стали применять в начале 70-х годов. Большое
количество осложнений (тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой
оболочки полости рта, тромбоцитопения, токсический гепатит, поражение
почек) препятствует распространению этого метода лечения. Недостатками
его являются быстрое возникновение рецидивов после улучшения,
торпидность в последующем к другим методам лечения. Однако от применения
МТ не следует полностью отказываться, особенно в случае неудачи при
использовании других методов.
Метотрексат в таблетках применяют в различных дозах: ежедневно по 2,5 мг
в течение 3 – 5 дней с 3-дневным перерывом; внутрь 25 мг (10 таблеток) в
течение недели, курс повторяют 2 – 3 раза с перерывом 5 дней. Для
получения эффекта требуется 4 – 6 циклов.
Назначается МТ в тяжелых случаях псориаза в виде внутримышечных инъекций
по 35 -_ 50 мг 1 раз в неделю, всего производится 4 – 5 инъекций, иногда
используется в сочетании с ПУВА-терапией (инъекции в свободные от
процедур дни).
Циклоспорин А (ЦА) – продукт жизнедеятельности гриба Jolypocladium
infantum Gams – циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислотных
остатков. Известен с конца 70-х годов. В качестве иммуносупрессанта он с
успехом применяется при трансплантации органов и тканей, а также при
ряде аллергических, гиперпролиферативных, буллезных и злокачественных
дерматозов.
Терапевтическую активность ЦА связывают с его влиянием на иммунную
систему (подавление продукции ИЛ-2, ингибирование Т-лимфоцитов).
Показанием к применению ЦА при псориазе является тяжелое,
распространенное, резистентное к другим видам терапии поражение.
Рекомендуемые дозы не должны превышать 4 мг/кг, в тяжелых случаях – 7
мг/кг. Лечение противопоказано пациентам с онкологической патологией,
инфекционными заболеваниями, сниженным иммунитетом.
Его не следует назначать больным с нарушением функции почек,
гипертензией различного генеза, а также лицам с алкогольной и
лекарственной зависимостью, нельзя комбинировать с другими
цитостатистическими препаратами и ПУВА-терапией. Наиболее тяжелые
побочные явления – поражение почек и артериальная гипертензия.
В ЦКВИ в 1992 – 1993 гг. изучали клиническую эффективность ЦА,
выпускаемого фирмой “Сандоз” под названием сандиммун.
Препарат назначали перорально в низких дозах (по 2,5 – 3,0 мгк/кг), что
составляло 200 – 300 мг/сут, до полного клинического выздоровления (3 –
4 нед). Отмечена эффективность сандиммуна при тяжелых формах псориаза,
включая артропатическую и эритродермическую.
Осложнения были минимальными и проходили после отмены лечения.
Однако у части пациентов уже через неделю после окончания лечения
возникли рецидивы. В дальнейшем этих больных успешно лечили посредством
Ре-ПУВА- и ПУВА- терапии, течение болезни у них не ухудшилось.
Высокая стоимость препарата, быстрое рецидивирование процесса после
лечения, наличие многих противопоказаний ограничивают применение
сандиммуна и делают его препаратом выбора при тяжелых формах псориаза.
Методы дезинтоксикационной терапии
Эти методы применяются при тяжело протекающих формах псориаза
(эритродермия, прогрессирующая стадия болезни). Чаще применяют гемодез,
который обадает высокой дезинтоксикационной и дегидратирующей
активностью при всех формах псориаза.
Он снимает остроту процесса, помогает подготовить больного к ПУВА-
терапии, его можно использовать в сочетании с мочегонными, сердечными,
десенсибилизирующими, противозудными, седативными средствами, а при
необходимости и с кортикостероидами.
Многие авторы выступают против системного применения кортикостероидов
при псориазе, за исключением внутрисуставного введения при
артропатическом псориазе. Однако в особо тяжелых случаях все-таки
вводится преднизолон по 60 – 90 мг вместе с гемодезом 2 – 3 раза в
неделю и сразу отменяется его при появлении улучшения.
Гемосорбция способствует восстановлению элиминирующих систем, снижению
уровня циркулирующих иммунных комплексов, нормализации показателей
липидного обмена, функций печени, иммунологических показателей. К
сожалению, лечение дает временный клинический эффект, как правило, через
2-3 мес наблюдается рецидив заболевания. Не оправдал ожиданий при
псориазе и плазмафарез.
Наружная терапия
Препараты наружного действия имеют при псориазе важное значение. В
легких случаях лечение надо начинать с местных мероприятий. Как правило,
средства для наружного применения не оказывают побочного действия, а
эффективность лечения нередко не уступает таковой общей терапии.
В прогрессирующей стадии болезни обычно применяют 1 – 2% салициловую
мазь. В стационарной и регрессирующей стадиях показаны более активные
мази, содержащие деготь, нафталан, кортикостероиды.
Дегтярные препараты в наружной терапии псориаза применялись издавна,
нередко в сочетании с инсоляцией или УФО и ваннами. В нашей стране для
лечения псориаза используются мази с древесным дегтем, за рубежом – с
каменноугольным. Последний более активен, но обладает канцерогенными
свойствами. Довольно широко используются гидрантроны. В первой половине
ХХ века применялись мази с естественным продуктом – хризаробином,
представляющим собой смесь различных дериватов антрацена (в основном
диоксиметилантранол), которую получают из стволов бразильского дерева
Vonacopua Araroba семейства бобовых.
В настоящее время в Европе часто применяются синтетические препараты,
содержащие гидроксиантроны: дитранол и близкие к нему по химическому
составу антралин, цигнолин, антраробин. Дитранол
(1-8-дигидрокси-9-антрон) – аналог естественного хризаробина.
Дитранол оказывает цитотоксичесое и цитостатистическое действие, которое
приводит к снижению активности окислительных и гликолитических процессов
в эпидермальных клетках. В результате этого уменьшаются количество
митозов в эпидермисе, а также гиперкератоз и паракератоз.
Дитранол обладает высокой активностью, но оказывает выраженное
раздражающее воздействие (так, при попадании в глаза развивается
кератит). На коже могут возникнуть резкая гиперемия, зуд; кожа в очагах
и вокруг них, а также одежда больного окрашиваются в желто-коричневый
цвет.
Применение препарата начинают с малых концентраций (от 0,05 – 0,1%),
повышая в зависимости от переносимости на 0,1% каждые 7 – 10 дней (до
0,8 – 0,9%). Разработан метод “минутной терапии” – лечение
высококонцентрированным (1 – 2%) препаратом, который наносится на
короткий период (30 мин), а затем смывается. Результаты лечения не хуже,
чем при длительном воздействии.
Отечественные врачи мало знакомы с препаратами дитранола. Сейчас
предлагаются разнообразные средства – цигнодерм, дитрастик, псоракс.
Первые два выпускаются в виде стержня, который помещен в специальный
пенал и имеет вид губной помады. Добавление парафина позволяет достигать
точной аппликации действующего вещества, что удобно при воздействии на
ограниченные, застарелые очаги.
В нашей стране давно использовались мази, содержащие аналоги иприта и
другие редуцирующие средства – псориазии и антипсориатикум.
В их состав входят вещества кожно-нарывного действия (иприт и
трихлорэтиламин – “азотистый иприт”). Эти препараты сейчас применяются
редко, однако они весьма эффективны в стационарной стадии болезни. В
ЦКВИ в течение многих лет используют мазь, содержащую азотистый иприт,
березовый деготь и салициловую кислоту.
Мази с витамином D3.
Синтетический препарат витамина D3 – МС 903 – кальципотриол.
Мазь кальципотриола с содержанием 50 мкг/г под названием дайвонекс
используется для лечения больных псориазом с 1987 г. Другие
производители выпускают ее под названием псоркутан.
При применении дайвонекса клиническое выздоровление в разные сроки
наступает у большинства (95%) больных. Эта мазь рекомендуется больным в
стационарной стадии болезни с очагами, не превышающими 40% поверхности
тела. Содержание Са и креатинина в сыворотке крови при применении
кальципотриола не повышалось.
Кортикостеные препараты и другие наружные средства
Многие препараты топического действия имеют запах, пачкают белье и
одежду. Этих недостатков лишены некоторые современные средства, особенно
кортикостероидные мази. Наиболее эффективны комбинации, в состав которых
введен каменноугольный деготь (локакортен-тар), салициловая кислота
(белосалик, дипросалик, випсогал, лоринден А, локасален и др.).
Салициловая кислота своим кератолитическим, бактериостатическим и
фунгицидным действием дополняет дерматотропную активность стероида.
Окклюзионная повязка усиливает эффект.
При локализации очагов поражения на волосистой части головы удобны
лосьоны с кортикостероидами (белосалик, дипросалик, локоид, латикорт,
элоком), аэрозольные препараты с цинком – СКИН КАП.
Для мытья головы имеются лечебные шампуни с дегтем (фридермтар), цинком
(фридерм-цинк, СКИН КАП).
Имеются и другие наружные средства, применяемые при псориазе –
солидоловая мазь, псориатен (гомеопатическая мазь, которая содержит
матричную настойку магнолии поддуболистовой), мази с салициловой
кислотой, АСД, нафталаном, автолом и др.
Диета
Считается, что больным псориазом не следует придерживаться строгой
диеты. Рекомендуется лишь ограничить употребление алкоголя и продуктов,
содержащих животные жиры, избегать переедания.
Климатические факторы
Климатические и курортные факторы имеют при псориазе не только лечебное,
но и профилактическое значение. Благоприятно действуют солнечное
облучение, морские и речные купания. В СССР имелись многочисленные
курорты Краснодарского края, Южного берега Крыма, черноморского
побережья Кавказа. Пользовались известностью бальнеологические курорты с
сульфидными (Горячий Ключ, Сергиевские Минеральные воды, Талги, Любень
Великий, Немиров, Кемери), радоновыми (Белокуриха, Цхалтубо, Белая
Церковь) и йодно-бромными (Нальчик, Ходыженск, Усть-Качка) ваннами,
лечебными грязями (Ейск, Евпатория), нафталанской нефтью (Нафталан).
Сейчас больные могут лечиться на курортах дальнего зарубежья (на Мертвом
море – в Израиле, Иордании, на Красном – в Египте). Лечение основывается
на использовании натуральных продуктов моря.
Основной климатический фактор – солнечное УФО. В воде Мертвого моря
высокая концентрация минералов; так, концентрация брома в 30 – 50 раз
выше, чем в водах океана, что успокаивающе действует на нервную систему.
Хорошие жилищно-бытовые условия, возможность применения водных процедур,
проведение летнего отпуска на море, сбалансированное питание, снижение
стрессовых воздействий на работе и в быту, отказ от употребления
алкоголя существенно влияют на течение псориаза, тяжесть и частоту
рецидивов, продолжительность периода ремиссии.
Литература:
1. Довжанский С. И., Утц С. Р. Псориаз. – Саратов, 1992.
2. Мордовцев В. Н., Мушет Г. В. Псориаз. – Кишинев, 1990.
3. Кожные и венерические болезни // Под ред. Ю. К. Скрипкина. М.
Медицина, 1995, Т. 2.
4. Скрипкин Ю. К., Чистякова И. А. Псориаз: лечение и профилактика
рецидивов. // Терапевтический архив, 1993, 10, 67-71.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
