Історія хвороби: цукровий діабет ІІ типу (реферат)

Історія хвороби: цукровий діабет ІІ типу

ПАСПОРТНІ ДАНІ:

П.І.Пб –

ВІК – 65р.

СТАТЬ – чоловіча

ОСВІТА – середня спеціальна

ПРОФЕСІЯ – енергетик

МІСЦЕ РОБОТИ – пенсіонер

АДРЕСА –

ДАТА ПОСТУПЛЕННЯ – 28.01.2000р.

ГОСПІТАЛІЗОВАНИЙ – в плановому порядку

ДІАГНОЗ ПРИ НАПРАВЛЕННІ – цукровий діабет ІІ типу. Діабетична стопа.

11. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ – Цукровий діабет ІІ типу, середньої важкості,
стадія субкомпенсації. Діабетична мікро- макроангіопатія судин нижніх
кінцівок, полінейропатія, діабетична стопа зліва ІІІ ступеня.
Ампутаційна культя лівої стопи, рана лівої стопи, що гранулюється. ІХС,
порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії.

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ :

Основний: Цукровий діабет ІІ типу, середньої важкості, стадія
субкомпенсації.

Ускладнення: Діабетична мікро- макроангіопатія судин нижніх кінцівок,
полінейропатія, діабетична стопа зліва ІІІ ступеня. Ампутаційна культя
лівої стопи, рана лівої стопи, що гранулюється.

Супутній: ІХС, порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії.

ДАТА ВИПИСКИ – 11 лютого 2000р.

РЕЗУЛЬТАТ ЛІКУВАННЯ – 100% епітелізація рани культі лівої стопи.

MOLESTIA AEGROTI:

При поступленні хворий скаржився на загальну слабкість, періодичні
болі та затерпання в ділянці культі лівої стопи.

Станом на 01.02.00 скарг немає, напередодні скаржився на погане
самопочуття, пов’язує його з різким підвищенням артеріального тиску (
170 / 90 ) невиявленого походження, чого досі не спостерігалось.

ANАMNESIS MORBI:

В 1998р. після здачі крові на аналіз у хворого був виявлений цукровий
діабет ІІ типу. За призначеням лікаря приймав МАНІЛІЛ, замісної терапії
не отримував. Поіурії, гіперфагії та інших симптомів захворювання
хворий не відчував. На початку грудня 1999р. у хворого з’явився набряк
II—IV пальців лівої стопи, що заважало взуватись і ходити. Через
тиждень, в зв’язку з прогресуванням набряку, звернувся у Бучацьку
районну лікарню, де проходив курс консервативного лікування протягом 2
тижнів. Оскільки лікування не дало результатів, 20.12.99р. був
направлений у Тернопільську міську клінічну лікарню швидкої допомоги.
21.12.99р. було проведено хірургічне лікування – транстарзальну
ампутацію стопи та аутодермопластику по Тіршу.

Хворий під час лікування отримував інсулін – 30 ОД на добу.

26.12.99р. був виписаний для проведення амбулаторного лікування.
Ускладнень захворювання та операції не було.

ANAMNESIS VITAE:

Народився 02.07.34р. в м. Бучач, Тернопільської обл. Умови життя оцінив
як задовільні. Отримав середню спеціальну освіту. В 1952р. у Львові
переніс апендектомію. Одружений. Довго курив, ось уже 18 років, як
кинув. На початку 90-х рр. захворів на радикуліт, захворювання тривало
близько 2 років. З 1998р. хворіє на цукровий діабет ІІ типу.

На туберкульоз, хворобу Боткіна та сифіліс не хворів. Алергії на ліки
хворий не має, непереносимості – теж. За останні 6 міс. препаратів крові
та кровозамінників хворому не переливали. Наявність цукрового діабету у
родичів хворий заперечує.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS:

Дихальна система:

Носове дихання вільне, без відчуття сухості в носі. Виділень немає,
носових кровотеч – теж. Гортань при розмові не болить, голос тихий.
Болей в ділянці грудної клітки хворий не відчуває. При фізичному
навантаженні з’являється незначна задишка. Іноді має місце незначний
кашель, без виділення мокроти. Кровохаркання не спостерігалось.

Серцево-судинна система:

При фізичному навантаженні або психічному збудженні з’являється
незначне серцебиття, що швидко проходить. Перебої в роботі серця та
відчуття пульсації в різних частинах тіла хворий заперечує, болі в
ділянці серця – теж. На набряки скарг не було.

Органи травлення:

Апетит – хороший, відсутні відчуття постійного голоду та огиди до
певної їжі. Смак збережений. Сухості в роті, спраги та слинотечі нема.
За добу випиває близько 0.8 л води, в основному у вигляді чаю.
Пережовування їжі недостатнє в зв’язку з відсутністю зубних протезів на
нижній щелепі, дещо болюче. Ковтання їжі не затруднене. Проходження
твердої та рідкої їжі по стравоходу вільне. На відригування та печію не
скаржиться. На блювоту і відчуття болю в животі – теж. Акт дефекації
самостійний, відходження газів вільне, стілець оформлений, звичайного
кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень.

Сечовидільна система:

Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск
вільний, сеча блідо-жовтого кольору. На біль в ділянці геніталій хворий
не скаржиться.

Опорно-руховий апарат:

Болей в м’язах та переміжної кульгавості не спостерігалось. Іноді після
тривалої ходьби або фізичного навантаження хворий відчуває біль в
суглобах ніг та в ділянці хребта.

Нервова система та органи чуття:

Характер спокійний, врівноважений. Пам’ять хороша, сон спокійний,
глибокий. Зір: OD -2,5 D, OS –2.5D . Слух та нюх хороші, тактильна
чутливість збережена.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS:

Свідомість ясна

Положення в ліжку активне

Вираз обличчя спокійний

Тілобудова гіперстенічна

Зріст – 178 см

Вага – 95 кг

t( тіла – 36.2(С

Шкіра: тілесного кольору, з численними коричневими пігментними плямами
на руках і грудях, на обличчі – з червоними прожилками в ділянці щік та
носа. В правій здохвинній ділянці живота – косий післяопераційний рубець
( після аппендектомії ), мало помітний, не спаяний з підлеглими
тканинами, довжиною 6 см. Висипки та новоутворів на шкірі не виявлено.
Волосяний покрив розвинутий по чоловічому типу, шкіра помірно волога,
еластична.

Слизові оболонки: повік – червоні, без ерозій та сльозотечі. Слизова
рота – рожева, без висипок та виразок. Ясна – рожево-червоного кольору,
тверді, не кровоточать.

Язик вологий, не збільшений, не обкладений, малинового кольору, з мало
вираженими сосочками.

Зуби:

Х Х ( Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х О Х

Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х

Позначення:

О – пломба

(– карієс

Х – відсутність

На верхній щелепі є зубні протези, на нижній – немає.

Піднебінні мигдалики – рожево-червоного кольору, не виступають за
дужки. Зів та піднебіння рожеві, без висипок та виразок. Запаху з рота
не відчувається.

Підшкірна жирова клітковина – товщиною в 3 см біля пупка, під лопатками
– такої ж товщини, рівномірно розподілена, набряків не виявлено.

Молочні залози симетричні, шкіра над ними не змінена.

Лімфатичні вузли: пальпуються підборідні, підщелепні, задньо-шийні,
аксилярні, підколінні зліва. Виявлено збільшений підщелепний лімфатичний
вузол зліва, розміром 1.5 х 1 см, дещо болючий при пальпації, щільний,
рухомий, не спаяний з іншими вузлами та оточуючими тканинами. Підколінні
лімфатичні вузли зліва збільшені, щільні, мало рухомі, не болючі.

Щитовидна залоза не збільшена, м’якої консистенції, вільно рухаєтьсі
при ковтанні, не болюча при пальпації. В її ділянці шумів при
аускультації не виявлено.

Кістки кінцівок симетричні, нормоцефал, деформацій хребта не виявлено,
патологічної рухомості і болючості при рухах і пальпації – теж.

Суглоби звичайної конфігурації, без вип’ячувань та згладження контурів.
Активні та пасивні рухи виконуються в повному об’ємі. Болючості при
пальпації та рухах не виявлено.

М’язи добре розвинені, тонус звичайний. При пальпації болючості,
ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій та м’язових гриж не відмічалось.
М’язова сила збережена.

Органи дихання: Грудна клітка бочкоподібна, коротка, лопатки добре
прилягають до неї. Черевний тип дихання, з участю обох половин грудної
клітки. Дихання ритмічне, 20 на хвилину, не глибоке. При глибокому вдиху
міжреберні проміжки не змінюються. Грудна клітка не ригідна, при
порівняльній перкусії – ясний легеневий звук, однакової гучності,
симетричний в обох легенях. Верхівки легень – на рівні VII шийного
хребця. Поля Креніга –

Нижня межа легень: справа
зліва

по парастернальній лінії – V міжребер’я
————

по середньоключичній лінії – V ребро
————

по передній аксилярній лінії – VІІ ребро VІІ
ребро

по середній аксилярній лінії – VІІІ ребро VІІІ
ребро

по задній аксилярній лінії – ІХ ребро
ІХ ребро

по лопатковій лінії – Х ребро
Х ребро

по паравертебральній лінії – ХІ грудний хребець ХІ грудний хребець

Рухомість країв легень –

При порівняльній аускультації дихання в обох легенях везикулярне, хрипів
та шуму тертя плеври не виявлено.

Проба Штанге – 40 с

Проба Генча – 25 с

Органи кровообігу: Пульс на симетричних артеріях однаковий, хорошого
наповнення, ритмічний, частота – 65 уд/хв, помірного напруження, повний,
рівномірний, нормальної форми, без наявності пульсуючих вип’ячувань та
інфільтратів артеріальних стовбурів. В положенні лежачи на спині помітно
“танок каротид”. Пульс на тильній артерії стопи та задній
великогомілковій артерії ослаблений з обох боків.

Артеріальний тиск:

Систолічний – 120 мм рт.ст.

Діастолічний – 80 мм рт.ст.

Пульсовий – 50 мм рт.ст.

На шиї помітно розширені зовнішні яремні вени, які мають звивистий хід.
На грудній клітці, передній черевній стінці та на кінцівках поверхневі
вени не розширені. Пульсації вен не виявлено.

В межах серця вип’ячувань немає, серцевий поштовх не виражений,
верхівковий поштовх помірної сили, величиною 1.5х1.5 см, розміщений в V
міжребер’ї на 1 см вправо по лівій середньоключичній лінії. В положенні
лежачи на спині помітно пульсацію сонної артерії в районі яремної ямки;
в епігастральній області пульсації не виявлено.

Перкусія:

Серцева тупість: Межі:

права ліва верхня

відносна в ІV міжребер’ї на 1 см вправо від правого краю грудини. в V
міжребер’ї на 1см вправо від лівої сере-дньоключичної лінії верхній
край ІІІ ребра по лівій парастерналь-ній лінії.

абсолютна в ІV міжребер’ї по правому краю грудини. в V міжребер’ї на
1см вправо від лівої сере-дньоключичної лінії верхній край ІV реб-ра
по лівій парастер-нальній лінії.

Аускультація: лежачи – тони серця приглушені, в положенні сидячи –
звучні. Шуми не вислуховувались.

Шлунково-кишковий тракт: живіт округлий, без вип’ячувань, видимої
перистальтики не виявляється. Передня черевна стінка бере участь в акті
дихання, при цьому не болить. При кашлю біль також не виникає. При
поверхневій порівняльній пальпації – живіт м’який, не болючий, симптоми
подразнення очеревини негативні. Зовнішнє кільце пахового каналу
відкрите, без вип’ячувань; бедреного каналу – не пальпується. Пупок
втягнутий, щільний. Розходження прямих м’язів живота і білої лінії не
виявлено. Симптом кашльового поштовху негативний. Дані глибокої,
методичної, ковзної пальпації:

Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 1.5см, не болюча, м’яка,
мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здохвинній
ділянці.

Сліпа кишка пальпується в правій здохвинній ділянці, не болюча, округлої
форми, товщиною 3 см, м’яка.

Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій
латеральній ділянці.

Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній
ділянці.

Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій
латеральній ділянці.

Наявності інфільтратів та пухлин не виявлено.

Шлунок – нижня межа перкуторно та перкуторно-аускультативно – на 4 см
вище пупка. Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось.
Болючості та видимої перистальтики не помічено.

Печінка – пропальпувати нижній край не вдалось. Межі: верхня — по
середньоключичній лінії – IV міжребер’я, нижня – на 2 см нижче реберної
дуги. Перкусія за Курлоу – 9; 8; 7 см. Жовчний міхур не пальпується, не
болючий.

Підшлункова залоза не пальпується, не болюча.

Селезінка не пальпується, не болюча. Перкуторно – поздовжній розмір – 6
см, поперечний – 4 см.

Перкусія простору Траубе дає гучний тимпанічний звук, при перкусії
живота визначається тимпанічний звук різних відтінків.

Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.

Аускультація кишківника: перистальтика задовільна.

Анус і пряма кишка: Гіпертрофованих анальних пацьорок, епітеліальних
копчикових ходів, гемороїдальних вузлів, інфільтратів, гнійників,
кондилом, тріщин, нориць та випадання слизової прямої кишки не виявлено.
Пальцеве дослідження: тонус сфінктера збережений, стінки гладкі, не
інфільтровані, без пухлиноподібних утворів. Простата – округла, м’яка,
не болюча.

Сечовидільна система: Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось
пропальпувати, симптом Пастернацького негативний.

Нервова система: Зіниці однакових розмірів, реакція на світло адекватна
і співдружна, корнеальний рефлекс позитивний. М’язи потилиці не ригідні.
симптом Керніга негативний. Больова, тактильна, температурна чутливість
збережена, зон гіперестезії, паралічів та парезів не виявлено.

Дермографізм – білий, з’являється на 15-ій с, на 30-ій с переходить в
червоний, розлитий, шириною 0.5см, не виступає над поверхнею шкіри.

LOCUS MORBI:

В ділянці культі лівої стопи – наявність рани розміром 1.5х1.5 см, з
незначними серозними виділеннями. Решта поверхні культі епітелізована,
рожeвого кольору. Навколо рани – смужкоподібна зона гіперемії, сама рана
виповнена грануляціями. Пальпаторно зона навколо рани болюча. На тильній
артерії стопи та задній великогомілковій артерії пульс ослаблений. Стопа
холодна на дотик. Культя і гомілка не набряклі, не болючі. Підколінні
лімфатичні вузли пальпуються, не болючі, мало рухомі.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

На основі скарг хворого на загальну слабкість, періодичні болі та
затерпання в ділянці культі лівої стопи, даних анамнезу ( в 1998р. після
здачі крові на аналіз був виявлений цукровий діабет ІІ типу, набряк
II—IV пальців лівої стопи, що заважало взуватись і ходити, перенесене
хірургічне лікування – транстарзальну ампутацію стопи ), об’єктивного
обстеження ( ослаблення пульсу на тильній артерії стопи та задній
великогомілковій артерії, наявність культі лівої стопи та рани культі зі
смужкоподібною зоною гіперемії, болючість при пальпації навколо рани )
можна поставити попередній діагноз – цукровий діабет ІІ типу, діабетична
мікро- макроангіопатія, ампутаційна культя лівої стопи.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Аналіз калу на яйця гельмінтів

Аналіз сечі на цукор з добової кількості

Аналіз крові на цукор

Реакція Вассермана

Рентгеноскопія грудної клітки

Група крові та резус-належність

Результати:

Загальний аналіз крові:

N???????????N??†?†?†?†?†?†?

4

?

Ffo

&

&

&

&

F

a?e&eDeFenepe?e?eue4e6e8e

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *