Історія хвороби: аденома простати(реферат)

Історія хвороби: аденома простати

діагноз: Аденома передміхурової залози ІІ ступеня.

Гостра затримка сечі.

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, імя та по батькові: …

Вік 60 років (03.09.1941 р.)

Місце проживання: …

Телефон домашній …

Де і ким працює пенсіонер

Діагноз

Діагноз установи, що скерувала : Гостра затримка сечі

Діагноз при поступленні: Аденома передміхурової залози.
Гостра

затримка
сечі

Anamnesis

Скарги

Скарги на гостру затримку сечі, постійні сильні болі над лоном,
імперативні поклики до сечовипускання.

Anamesis morbi

Вважає себе хворим близько одного року, коли відмітив появу ніктурії (до
5 раз). Також відзначав зміну характеру струменя сечі (струмінь став
тонкий, падав прямо, під кінець сечовипускання переривався). Протягом
року змін в даній симптоматиці не відмічав. Вранці 12.09.01 року
з’явилися сильні болі над лоном та імперативні поклики до
сечовипускання. При відвідуванні туалету сечовипускання не відбувалося.
Появу гострої затримки сечі пов’язує із значним фізичним навантаженням
напередодні. Звернувся до уролога 2-ої міської поліклініки. Спроба
катетеризувати сечовий міхур була невдалою. Бригадою ШМД було доставлено
в урологічне відділення лікарні Швидкої медичної допомоги.

Anamnesis vitae

Народився другим із двох дітей в сім’ї вчителя в м. Львові, ріс і
розвивався

в задовільних матеріально-побутових умовах. В розумовому та фізичному
роз-витку не відставав від ровесників. До школи пішов в 7 років, вчився
на “від-

мінно”, навчання давалося леко. Після школи закінчив Львівський
державний університет ім. І.Франка. Працював бугалтером на ВО
“Кінескоп”.

Одружений з 25-річного віку. Живе з сім’єю ( жінка та син ) в
задовільних

матеріально-побутових умовах. Сімейним життям задоволений. Відносини в
сім’ї добрі. Харчування повноцінне, вітамінізоване, полюбляє гострі
страви.

В дитинсттві перехворів кіром та інфекційним паротитом. Туберкульоз, ві-

русний гепатит, венеричні та психічні захворювання в себе та в сім’ї,
рідних за-

перечує.

Зі слів хворого не палить, алкоголь не вживає.

Алергічних реакцій на прийом лікарських препаратів, харчових
продуктів,

запахи, укуси комах не було.

Status praesens

Загальний огляд

Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна.

Будова тіла правильна. Конституція нормосттенічна. Постава пряма. Ходьба

вільна. Ріст 175 см. Маса тіла 77 кг.

Шкіра блідорожевого відтінку, без висипань, помірно волога,
еластична.

Доступні огляду слизові рожеві, без висипань та крововиливів.
Підшкірно-жирова

клітковина достатньо розвинена. М’язи розвинені добре. Кістково-
суглобова система без замітних змін. Лімфатичні вузли, доступні
пальпації, не збільшені. Температура тіла 36,70 С

Детальний огляд

Голова звичайної форми. Волосся густе. Чоло високе. Брови густі.
Очі правильно розміщені в орбітах. Ніс прямий. Вушні раковини без
особливостей.

Губи бліді. Шия пропорційна тілу. Кінцівки без помітних змін.

Система органів дихання

Дихання носом вільне, виділення з носа немає. Надключичні та
підключичні

ямки виражені помірно. Лопатки щільно пристають до грудної клітки з обох
бо-

ків. Грудна клітка нормостенічної форми. Хребет має фізіологічні вигини.
Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання.
Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів 16 за хвилину.

Пальпація. Грудна клітка при пальпації не болюча, еластична,
голосове

тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках.

Перкусія. Над легенями ясний легеневий звук.

Верхні границі легень. Висота стояння верхівки спереду: справа на
3 см ви-

ще ключиці, зліва – на 3 см вище ключиці. Ззаду: справа та зліва на
рівні остис-

того паростка VII шийного хребця.

Лінії Нижні границі

Справа Зліва

Білягрудинна Н. К V ребра Н. К IV ребра

Серединно-ключична Н. К VI ребра Не визначається

Передня пахвова Н. К VII ребра Не визначається

Середня пахвова Н. К VIII ребра Н. К VIII ребра

Задня пахвова Н. К IX ребра Н. К IX ребра

Лопаткова В. к X ребра В. к X ребра

Біляхребтова На рівні ост. паростка

D XII На рівні ост. паростка

D XII

Рухомість нижнього краю легень по лопатко-

вій лінії

8 см

8 см

Аускультація. Над легенями везикулярне дихання, побічні дихальні
шуми не прослуховуються. Бронхофонія: шепітна мова, проводиться не
чітко,

однаково над симетричними ділянками легень.

Серцево-судинна система

Огляд. Ділянка серця не змінена, пульсація судин шиї не помітна, яремні
вени не набухлі.

Пальпація. При пальпації ділянки серця відчувається верхівковий поштовх
у V міжребер’ї на 1 см від лівої серединно-ключичної лінії, середньої
висоти, помірної сили.

Перкусія.

Границі серця

відносної тупості абсолютної тупості

Права 1 см вправо від правого краю грудини лівий край грудини

Ліва 1 см до середини від лівої серединно-ключичної лініїї співпадає з
відносною

Верхня нижній край III ребра нижній край IV ребра

Судинний пучок не виходить за краї грудини. Талія серця у вигляді тупого
кута

Аускультація. Тони серця чисті, звучні, ритмічні, інтенсивність І тону
на верхівці і біля основи мечоподібного паростка однакова. Інтенсивність
ІІ тону на аорті і легеневій артерії однакова.

Пульс ритмічний, 72 за одну хвилину, середнього наповнення та
напруження. Артеріальний тиск на плечових артеріях справа 120/70, зліва
120/75 мм. рт. ст.

Система органів травлення

Огляд. Язик вологий, чистий. Зуби не змінені. Ясна бліді, чисті, не
кровоточать. Зів чистиий, блідий. Мигдалики звичайних розмірів, рожеві.
Задня стінка глотки гладка, бліда. Живіт звичайної овальної форми, не
збільшений в об’ємі.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м’який, не болючий,
розходжень м’язів не виявлено, симптоми подразнення очеревини від’ємні.

Глибока пальпація:

сигмоподібна кишка пальпаторно гладка, щільна, не бурчить, товщиною біля
3 см;

сліпа кишка пальпаторно гладка, не болюча, еластична, бурчить, товщиною
біля 4 см, зміщується до 2 см;

кінцева частина клубової кишки пальпаторно товщиною біля 1,5 см, гладка,
не болюча, еластична, бурчить при надавлюванні;

поперечно-ободова кишка не пальпується;

велика кривизна шлунка не пальпується;

воротар не пальпується.

Перкусія. Над животом тимпанічний звук. Симптом флюктуації від’ємний.

Аускультація. Над кишківником прослуховуються перистальтичні шуми.

Печінка

Границі по Курлову: І точка – нижній край V ребра, 2-а – нижній край
ребрової дуги, 3-я –на рівні першої точки, 4-а – на межі верхньої і
середньої третини відстані між мечоподібним паростком і пупком, 5-а в
місці прикріплення VIIІ ребра, відстань між першою та другою точками 9
см, між третьою та четвертою- 8 см, між третьою та п’ятою – 7 см.

При пальпації нижній край печінки по краю ребрової дуги, еластичний,
загострений, рівний, не болючий, поверхня його гладка.

Точка жовчевого міхура не болюча. Жовчевий міхур не пальпується.
Підшлункова залоза не пальпується, ділянка пальпації не болюча.

Поперечник селезінки перкуторно визначається між IX та XI ребрами.
Селезінка не пальпується.

Стілець оформлений, 1 раз в добу.

Ректально-пальцеве досліження: пряма кишка не болюча, стінки гладкі,
гемороїдальні вузли не пальпуються, простата розміром 4х5 см,
туго-еластична, однорідна, не болюча.

Сечовидільна система

Скарги на гостру затримку сечі, постійні сильні болі над лоном,
імперативні поклики до сечовипускання.

Огляд. Ділянка нирок не змінена, зовнішнє вічко уретри не
гіперемійоване.

Пальпація. Нирки не пальпуються. Ділянка пальпації не болюча. Симптом
Пастернацікого від’ємний з обох боків.

Ендокринна система

Щитоподібна залоза не пальпується. Очні симптоми, тремор рук відсутні.
Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку та статі.

Нервово-психічна сфера

Сухожильні рефлекси симетричні, чутливість збережена, патологічних
рефлексів не виявлено. В просторі та часі орієнтується правильно.
Маячних ідей та суіцидальних думок не проявляє, галюцинацій не виявлено.
Поведінка адекватна, мислення логічне.

Попередній діагноз

На основі скарг (гостра затримка сечі, постійні сильні болі над лоном,
імперативні поклики до сечовипускання), анамнезу захворювання (ніктурія
(до 5 раз) напротязі останнього року, зміна характера струменя сечі
(струмінь тонкий, падає прямо, під кінець сечовипускання переривається),
наявність напередодні гострої затримки сечі значного фізичного
навантаження), характерного віку(60 років), даних об’єктивного
спостереження (ректально-пальцеве дослідження: простата розміром 4х5 см,
туго-еластична, однорідна, не болюча) можна посттавити діагноз:

Аденома передміхурової залози ІІ ступеня. Гостра затримка сечі.

План обстеження

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Кал на яйця глистів

RW

Біохімічне дослідження крові (заг. білок, креатинін, сечовина,
глюкоза,білірубін, К+ Na+)

6. Коагулограма

УЗД нирок, сечового міхура, простати

Екскреторна урографія на 10’

План лікування

Стіл N0 7

Режим палатний

Катетеризація сечового міхура

Хворому катетеризовано сечовий міхур катетером Фолея N0 18. Випущено до
1 літра жовтої, прозорої сечі, підключено до сечоприймача.

Результати додаткових досліджень

Загальний аналіз крові:

еритроцити 4,5х1012 л

Hb 134 г/л

КП 0,9

лейкоцити 6,3х109 /л

лейкоцитарна формула: еоз-2, мон-9, лімф-23,
юні-1, п-11, сег-54.

тромбоцити- 270х106 л

ШОЕ- 9 мм/год

2. Загальний аналіз сечі:

кількість- 100 мл

колір-
солом’яно-жовтий

прозорість- прозора

pH — кисла

білок сліди

еритроцити- 1-2

лейкоцити- 3-4

пит. вага- 1018

слизь- +

цукор- немає

3. Кал на яйця глист:

яйця глистів не виявлено

RW негативна.

5. Біохімічне дослідження крові:

заг. білок 71 г/л

білірубін 14,7 мкмоль/л

глюкоза 5,1 ммоль/л

Na+ 147,2
ммоль/л

K+ 3,9
ммоль/л

Креатинін 0,144
ммоль/л

Сечовина 4,8 ммоль/л

6. Коагулограма

протромбіновий індекс 101 %

толерантність плазми до гепарину 8 хв

фібриноген
10 мг/мл

фібринолітична активність 3 год

7. УЗД:

Простата розміром 40х40х44 мм, V= 42 см3,
ущільнена, конкремент середньої долі d= 11 мм, контур нечіткий. Права
нирка розміром 106х49 мм, контур горбистий. Ліва нирка розміром 97х55
мм, не змінена.

8. Екскреторна урографія на 10’:

Нирки розміщені типово. Чашечко-мисочкова система
не розширена, функція нирок задовільна.

Щоденник

14.09.01 Загальний стан середньої важкості. Дихання над легенями
везикулярне. Серцеві тони звучні, ритмічні, без побічних аускультативних
шумів. АТ- 130/80 мм. рт. cт. Апетит збережений. Катетер сечового міхура
функціонує задовільно. Виділено за добу1500 мл сечі. Температура тіла-
36,60С.

17.09.01 Обхід завідуючого відділенням.

Загальний стан середньої важкості. Катетер сечового міхура функціонує
задовільно. Хворому рекомендовано оперативне лікування- одномоментну
аденомектомію.

Передопераційний епікриз

У хворого аденома простати ІІ ступеня, гостра затримка сечі.
Рекомендовано оперативне лікування- одномоментна простатектомія. Хворий
на операцію згоду дав, з можливим ускладненнями ознайомлений.

Передопераційний огляд анестезіолога

Загальний стан в межах задовільного. Серцеві тони звучні, ритмічні.
Пульс- 78 уд/хв, задовільного наповнення та напруження. АТ- 130/80 мм.
рт. ст. Дихання везикулярне, без побічних дихальних шумів. ЧД- 16 в хв.
Живіт м’який, болючий над лоном. С-м Пастернацького від’ємний з обох
боків.

Протокол знечулення

В операційній катетеризовано праву ліктьову вену. Введено атропіну
0,1%-1ml, дімедрол 1%-2ml. На рівні Th XII- L IV голкою пунктовано
епідуральний простір. В епідуральний простір введено: фентаніл
0,005%-20ml, адреналін 0,18%-1ml, лідокаїн 2%-25ml. В/в дробно введено
сібазон 0,5%-2,0ml, кентамін 5%-4,0ml, ГАМК- 20 ml, гідрокортизон-
250mg.

Протокол операції

Опреація: надлобкова трансвезікальна аденомектомія

Надлобковим дугоподібним розрізом розтято шкіру, підшкірну основу й
апоневроз. Прямі м’язи живота тупим шляхом розшаровано і розведено
гачками в боки. Передміхурову фасцію розсічено у поперечному напрямку і
тупфером зміщено складку очеревини вгору. Оголену передню стінку
сечового міхура ближче до верхівки прошито двома пігатурами, розрізано
їх між ними і рану розтягнуто у поперечному напрямку. Ревізовано сечовий
міхур, шийку внутрішнього отвору й аденоми. Слизову оболонку в ділянці
переходу шийки сечового міхура в сечівник і хірургічну капсулу аденоми
розсічено скальпелем циркулярним розрізом.

Вказівним пальцем правої руки, введеним у шар між аденомою і хірургічною
капсулою, тупим шляхом вилущено і видалено аденому. На ложе видаленої
аденоми й край розсіченої шийки сечового міхура накладено кетгутові шви.

Сечовий міхур ушито наглухо, дреновано за допомогою двоходового
катетера, уведеного в сечівник. У передміхуровий простір введено дренаж.
Асептична пов’язка на рану. Тканину передміхурової залози взято на
гістологічне дослідження.

Результати гістологічного дослідження

Аденома передміхурової залози.

Післяопераційний щоденник

Заганий стан задовільний. Скарги на незначні болі над лобком. Дихання
везикулярне. ЧД- 16 за хв. Серцеві тони звучні, ритмічні. ЧСС- 76 уд на
хв. Живіт м’який не болючий. З дренажів спостерігаються незначні
серологічні виділення. Проведено заміну пов’язки. Через катетер за добу
виділилось 1300 мл прозорої сечі з домішками крові. Проводиться
крапельне промивання сечового міхура водним розчином фурациліну
(1:5000). АТ-120/70 мм. рт. ст. Температура тіла-37,1С0

22.09.01 Загальний стан задовільний. Скарги відсутні.Дихання
везикулярне. ЧД-15

. за хв. Серцеві тони звучні, ритмічні. ЧСС-72 уд на хв.
Живітт м’який не

болючий. За добу виділилось 1400 мл прозорої сечі
солом’яно-жовтого

кольору. Катетер забрано. Продовжується крапельне
промивання

сечового міхура розчином фурациліну.АТ-130/80 мм. рт.
ст.

26.09.01 Загальний стан задовільний. Скарги відсутні.Дихання
везикулярне. ЧД-16

. за хв. Серцеві тони звучні, ритмічні. ЧСС-72 уд на хв.
Живітт м’який не

болючий. За добу виділилось 1300 мл прозорої сечі
солом’яно-жовтого

кольору. Сечовипускання вільне. Забрано дренажі.

Клінічний діагноз і його
обгрунтування

На основі скарг (гостра затримка сечі, постійні сильні болі над лоном,
імперативні поклики до сечовипускання), анамнезу захворювання (ніктурія
(до 5 раз) напротязі останнього року, зміна характера струменя сечі
(струмінь тонкий, падає прямо, під кінець сечовипускання переривається),
наявність напередодні гострої затримки сечі значного фізичного
навантаження), характерного віку(60 років), даних об’єктивного
спостереження (ректально-пальцеве дослідження: простата розміром 4х5 см,
туго-еластична, однорідна, не болюча), даниих додаткових
інструментальних досліджень (Простата розміром 40х40х44 мм, V= 42 см3,
ущільнена, конкремент середньої долі d= 11 мм, контур нечіткий),
підтвердження гістологічним дослідженням можна поставити діагноз:

Аденома передміхурової залози ІІ ступеня. Гостра затримка сечі.

Диференціальний діагноз

Аденому передміхурової залози диференціюють з раком, склерозом, абсцесом
предміхурової залози, простатитом. У разі потреби диференціювання
аденоми й раку передміхурової залози застосовують низхідну
везикулографію. При аденомі на везикулограмі сім’яні міхурці не
деформовані, підняті, визначаються збільшення кута між ними, видовження
сім’явипорскувальних проток. У хворих на рак сім’яні міхурці на
везикулограмі деформовані. При раку передміхурової залози рідше, ніж при
аденомі, спостерігається гостра затримка сечі, частіше відзначається
біль у промежині, крижах, відхіднику, попереку, стегнах. У хворих на рак
при пальцевому ректальному дослідженні виявляють обмеження рухомості
залози, пухлинну інфільтрацію в ділянках, які містяться ближче до
периферії органа. В разі сумніву діагноз встановлюють на підставі даних
пункційної біопсії органа.

Про хронічний простатит свідчать дані анамнезу про пренесений гострий
простатит, чергування періодів загострення й затухання, поява під час
пальпації болю в ділянці передміхурової залози, виявлення ділянок
розм’якшення.

При склерозі предміхурова залоза щільна. На урецистограмі передміхурова
частина сечівника звужена, на мікційній цистограмі- шийка сечового
міхура не розкривається.

При абсцесі передміхурової залози спостерігається гостра затримка сечі.
Додатково визначається озноб, біль у ділянці промежини, над лобком, що
поширюється у бік крижів, може бути сепсис.

Епікриз

Хворий, Товстий Іван Семенович, 12.09.01 був доставлений бригадою ШМД в
урологічне відділення лікарні Швидкої Медичної Допомоги м.Львова із
скаргами на гостру затримку сечі, постійні сильні болі над лоном,
імперативні поклики до сечовипускання. На основі скарг, анамнезу
захворювання, анмнезу хвороби та даних огляду було вставлено попередній
діагноз: Аденома передміхурової залози ІІ ступеня. Гостра затримка сечі.
Було катетеризовано сечовий міхур катетером Фолея N 18 для усунення
гострої затримки сечі. Проводились додаткові дослідження: заг.аналіз
крові (ер-4,5х1012 л, Нb-134 г/л, лейкоцити
6,3х109 /л, лейкоцитарна формула- еоз-2, мон-9, лімф-23, юні-1, п-11,
сег-54; тромбоцити- 270*106 л ШОЕ- 9 мм/год), заг. анліз сечі (колір-
солом’яно-жовтий, pH –кисла, білок- сліди,
ер-1-2,лейк-3-4, пит.вага-1018, цукор(-)

Біохімічне дослідження крові- заг. білок -71 г/л, білірубін-14,7
мкмоль/л, глюкоза — 5,1 ммоль/л, Na+ — 147,2
ммоль/л, K- 3,9 ммоль/л, Креатинін- 0,144 ммоль/л, Сечовина-4,8 ммоль/л;
RW(-), коагулограма-протромбіновий індекс 101 %,
толерантність плазми до гепарину -8 хв, фібриноген-
10 мг/мл, фібринолітична активність- 3 год; УЗД:
Простата розміром 40х40х44 мм, V= 42 см3, ущільнена, конкремент
середньої долі d= 11 мм, контур нечіткий. Права нирка розміром 106х49
мм, контур горбистий. Ліва нирка розміром 97х55 мм, не змінена;
Екскреторна урографія на 10’- Нирки розміщені типово. Чашечко-мисочкова
система не розширена, функція нирок задовільна. Було вирішено питання
про оперативне втручання, на яке хворий дав згоду. 18.09.01 було
проведено операцію: трансвезікальну аденомектомію. Знечулення-
епідуральна анестезія в поєднанні з в/в наркозом. Післяопераційний
період протікав без ускладнень. Катетер забрано на 4—ий день після
операції.Проводилося крапельне промивання сечового міхура водним
розчином фурациліну(1:5000). Дренажі забрано на 8-ий день. Прогноз
сприятливий. Поставлений на диспансерне спостереження.

Список використаної літератури:

О.Ф. Возіанов – “ Урологія”.

І. Літтманн – “ Операттивна хірургія”.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *