Клиническая психология

Определение клинической психологии. Основные области клинической
психологии, их краткая характеристика.

практические задачи патопсихологии.

Основной патопсихологический синдром при шизофрении.

Классификация нарушений мышления в патопсихологии. Примеры таких
нарушений при различных синдромах.

Классификация нарушений мышления в патопсихологии. Примеры таких
нарушений при различных синдромах.

Структура патопсихологического синдрома при эпилепсии: первичные,
вторичные, третичные нарушения.

Сравнительная характеристика познавательной деятельности больных
шизофренией и эпилепсией.

Нарушение эмоционально – личностной сферы в структуре синдромов
шизофрении, эпилепсии, МДП (маниакально депрессивный психоз). Краткая
характеристика.

Понятие «пограничное личностное расстройство». Этиология, генез.
Защитные механизмы.

Понятие невроза. Виды неврозов. Проблемы и подходы в изучении
невротических расстройств.

Виды психосоматических явлений. Классификация психосоматических
расстройств.

Основные психосоматические концепции (нервизма и психосоматической
специфичности): краткая характеристика.

Роль психоанализа в становлении психосоматического подхода: идей
З.Фрейда, школы В.Райха и Александера.

Современные психосоматические концепции: профиля личности, типов
поведения.

Алекситимия.

Психологические аспекты изучения внутренней картины болезни. Понятие
ятрогений.

Личность в условиях болезни. Варианты личностного развития в условиях
хронического соматического заболевания.

Нейропсихология как отрасль клинической психологии. Предмет и задачи.

Теория системной динамической локализации высших психических функция
(ВПФ). Понятие функциональной системы, нейропсихологического синдрома,
симптома, фактора.

Концепция А.Р.Лурия о 3-х блоках мозга. Примеры нарушения деятельности
блоков.

Проблема «мозг и психика». Варианты решения этой проблемы в
отечественной и зарубежной науке (узкий локолизационизм,
антилокализационизм.)

Проблема междуполушарной ассимитрии мозга. Краткая характеристика
левшества.

Проблема межполушарной ассимитрии и ее изучения в клинике. Синдром
расщепленного мозга.

Понятие агнозии. Виды зрительных агнозий.

Классификация агнозий по А.Р.Лурия.

Нарушение произвольных движений. Проблема апраксии.

Нарушение речи при локальных поражениях мозга. Виды афазий.

Лобный синдром: локализация, краткая характеристика.

Варианты нарушения памяти при локальных поражениях мозга. Проблема
амнезий.

Нарушение эмоций при локальных поражениях мозга.

Синдромы эфферентной и динамической афазии. Краткая характеристика.

Сенсорная и акустика-мнестическая афезия.

Синдромы моторных афазий.

Нарушение мышления при психических заболеваниях и локальных поражениях
мозга.

Нарушение личности при психических заболеваниях.

Личностные расстройства: семейный генез, структура личности,
психотерапевтические подходы.

Структура личности и особенности самосознания пациента с пограничными
личностными расстройствами.

Возможности невербальных методов в психодиагностике и психотерапии.

Синдромы мозговой несформированности у детей. Краткая х-ка. Пути
коррекции.

Саноцентристское определение здоровья (устав ВОЗ).

Ресурсы здоровья в профессиональной д-сти ч-ка.

Ресурсы здоровья в семейной ситуации ч-ка.

Ресурсы здоровья в сфере коммуникативной жизни ч-ка.

Психология телесности. Телесноориентированная терапия.

Возможности саморегуляции в поддержании собственного здоровья.

Психодиагностика в работе клинического психолого.

Эмоциональный стресс и психическая саморегуляция.

Основные подходы и психокоррекция в поведенческой психологии.

Основные походы и психокоррекция в гуманистической психологии.

Основные подходы к психокоррекции в психоанализе.

Основные подходы к модификации поведения в отечественной психологической
школе.

Основные теоретические подходы к групповой психотерапии.

Т0группы (как разновидность групповой психотерапии).

Группы встреч (как разновидность групповой психотерапии).

Гештальт-группы.

Психодрама.

Группы тренинга умений.

Личностно-центрированное консультирование.

Логотерапия.

Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи как источник психической
травматизации личности.

Генограмма семьи. Методы психотерапевтической коррекции семейных
взаимоотношений.

Определение клинической психологии. Основные области клинической
психологии, их краткая характеристика.

Клиническая (медицинская) психология – это отрасль психологии, главными
задачами которой является решение вопросов (как практических так и
теоретических), относящихся к предупреждению, диагностике заболеваний и
патологических состояний, а также психокоррекционные формы воздействия
на процесс выздоровления, реабилитации, решение различных
экспериментальных вопросов и изучение воздействия различных психических
факторов на форму и течение различных заболеваний. Предметом
клинической психологии являются механизмы и закономерности возникновения
стойких дезадаптивных состояний. Т.е., можно сказать, что клиническая
психология занимается диагностикой, коррекцией и восстановлением
равновесного соотношения индивида и его жизни, на основе знаний о
возникающих дезадаптациях. Конкретные задачи: участие в решении задач
диф. диагностики, анализ структуры и установление степени психич.
нарушения, диагностика психич. развития и выбор путей
общеобразовательного и трудового обучения, оценка динамики
нервно-психич. нарушений и учет эффективности терапии, характеристики
личности и системы ее отношений, участие в реабилитац. и др. терапиях.

Клиническая психология – мультидисциплинарная наука

Для нее характерны контакты с медициной, анатомией, физиологией,
генетикой, юриспруденцией, всеми остальными областями психологии.

Клиническая психология имеет существенное значение для решения
фундаментальных психологических проблем, инициирует их решение:

– психика и сома (соотношение души и тела)

– психология телесности

– мозг и психика

– структура психических функций

– психодиагностика

– психология воздействия

– психология бессознательного

– психология индивидуальных различий

Прикладной аспект определения клинической психологии.

Клиническая психология – область профессиональной деятельности
психолога, направленная на охрану здоровья и повышение адаптационных
возможностей человека. Это область применения психологических знаний и
методов в целях укрепления здоровья, профилактики заболеваний,
преодоления болезней и успешной социально- трудовой адаптации человека.

Основные области клинической психологии.

Направления клинической психологии:

– патопсихология –

Патопсихология. Определение. Основные проблемы.

Область клинической психологии, которая возникла на стыке психологии и
психиатрии. Термин «патопсихология» – Бехтерев, 1903.

Патопсихология – наука о законах нарушений (изменений) психических
процессов и свойств психической деятельности. В отличие от: Психиатрия –
изучение и помощь лицам с психическими болезнями. Психопатология – часть
медицины, посвященная описанию и изучению симптомов и синдромов при
отдельных психических болезнях. Патопсихология – психопатология: объект:
один, человек с психическими заболеваниями метод: психологический –
эксперимент, психиатрический – наблюдение предмет: психопатология –
характеристики проявлений, продуктов, результатов психического
нарушения; психология – закономерности нарушения психики, приводящие к
этим результатам.

– нейропсихология

Предмет нейропсихологии – особенности нарушения психических процессов
состояний и личности в целом при локальных поражениях мозга. Таким
образом, центральная теоретическая проблема – проблема мозговой
организации (локализации) ВПФ. При этом ВПФ понимаются как сложные формы
сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе
соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и
программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической
деятельности. Они обладают 3 основными характеристиками: 1) формируются
прижизненно; 2) опосредованы по своему психологическому строению
(преимущественно речью) и 3) произвольны по способу осуществления.

Основные направления, соответственно задачи:

– клиническая нейропсихология

Основное направление. Изучение нейропсихологических синдромов,
возникающих при поражении того или иного участка мозга и сопоставлении
их с общей клинической картиной заболевания. Основные методы:
клиническое неаппаратурное нейропсихологическое исследование –
«луриевские методы». Представление о синдроме и факторах, возникшее и
реализуемое в клинике

– экспериментальная

Экспериментальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм
нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. (тоже
Лурия)

– реабилитационное направление

Восстановление ВПФ, нарушенных вследствие локальных поражений ГМ.
Разработка принципов и методов восстановительного обучения больных с
мозговыми травмами и заболеваниями (путем перестройки нарушенных
функциональных систем с опорой на сохранные функции).

– нейропсихологическая психодиагностика

Применение нейропсихологических знаний для изучения здоровых людей с
целью профотбора, профориентации и т.п. Наибольшее развитие –
определение профиля латеральности.

– психосоматика

Изучает психологические процессы, к-е определяют некоторые соматические
зболев-я.(н\р нейродермит). Итеология заболевания.

Второе направление – изучение психосоматических проявлений при
психогенных заболеваниях (н\р рак)

-Детская клиническая психология

У ребенка все распады психики всегда сочетаются с развитием.

– – психология воздействия (психокоррекция и психотерапия)

психотерапия – д-сь, направленная на ведущую проблему с дальнейшей
редукцией симптома.

Психокоррекция – помощь в адаптации отдельных симптомов. Используя
пластичность мозга, можно преодолеть через обходные пути некоторые
симптомы.

(разделение условное)

– психология здоровья

Практические задачи патопсихологии.

Патопсихология изучает, по определению Б. В. Зейгарник, структуру
нарушений психической деятельности, закономерности распада психики в их
сопоставлении с нормой. При этом патопсихология использует
психологические методы, оперирует понятиями современной психологии.
Патопсихология может рассматривать задачи как общей медицинской
психологии (когда изучаются закономерности распада психики, изменения
личности психических больных), так и частной (когда исследуются
нарушения психики конкретного больного для уточнения диагноза,
проведения трудовой, судебной или военной экспертизы).Задачи ППС те же,
что и у клиники, но предмет – другой. ППС изучает причины возникновения
б-ни, формирование и развитие симптомов, опис. клин. симптом; решает
вопрос о прогнозе, течении б-ни, лечение и профил.. псих. б-ней =>
описывает картину. ППС изучает псих. механизмы и закономерности
формирования симптомов. ППС опирается на общепсихолог. знание, которое
она исп. для анализа искажений при отражении действительности. Основные
методы – наблюдение и беседа. Следует разделять понятия ППС и
психопатологии: вторая, будучи клинической дисциплиной, оперирует мед.
категориями и общими психопат. критериями (исход, прогноз б-ни),
основываясь при этом на клин. анализе; в то время как ППС –
закономерности нарушений псих. деятельности, исп. психолог. методами.

Практические задачи патопсихологии (Б.В. Зейгарник)

Получение дополнительных данных о психическом состоянии больного для
помощи врачу в постановке диагноза заболевания. Чаще всего –
отграничение шизофрении от органических повреждений мозга или психопатии
и т.д.

Проведение экспериментально-психологического обследования с целью
психиатрической экспертизы (военной, судебной, трудовой). Сложность
такого исследования – больной заинтересован в исходе дела – в постановке
диагноза или в признании психически полноценным, и первоначальная
установка диктует больному тактику поведения на протяжении всего
эксперимента, ведя к диссимуляции или аггравации болезненных нарушений.

Исследование изменений психической деятельности под влиянием терапии,
оценка эффективности

Рекомендации по реабилитационному роду деятельности, типу социального
окружения на основании обследования динамики изменения психической
деятельности выздоравливающего

Участие психолога в системе психотерапевтических мероприятий –
отдельная и сложная задача психолога в психиатрической клинике (до конца
не определена)

Принципы построения патопсихологического исследования.

Выбор экспериментальных приемов зависит от той задачи, которую ставит
клиника (дифференциально – диагнотическая, психокоррекционная,
экспертная и т.д.)

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов:

Эксперимент

Беседу с больным

Наблюдение

Анализ истории жизни заболевшего человека(которая представляет собой
профессионально написанную врачом историю болезни)

Сопоставление экспериментальных данных с историей жизни.

По мере возможностей желательно проводить исследование в динамике.

Принципы построения ППС эксперимента.

ППС эксперимент направлен на исследование ч-ка совершающего реальную
д-сть. На качественный анализ различных форм распада психики, раскрытие
мех-мов нарушенной д-сти и на возможности ее восстановления.

Исходя из того, что всякий психический процесс обладает известной
динамикой и направленностью, следует так построить эксперимент, чтобы он
отражал сохранность или нарушение этих параметров. Результаты должны
дать не столько количественную, сколько качественную х-ку распада
психики.

Экспериментальные данные д.б.надежны. именно анализ ошибок возникающий у
больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет
собой особый интересный и показательный материал для оценки того или
иного нарушения псих. Д-сти больных. Хар-тер нарушений не является
патогномоничным, т.е. специфическим, для того или иного заболевания или
формы его течения, он является лишь типичным для них и должен быть
оценен в комплексе с данными целостного психологического исследования.

Роль «функциональной пробы» могут играть те эксперимент. Задачи, к-е
актуализируют умственные операции, кот-ми пользуется ч-к в
жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие д-сть. Эксперимент должен
актуализировать не только умственные операции, но и его личностное
отношение.

ППС эксперимент – взаимная д-сть, общение экспериментатора и
испытуемого. => его построение не может быть жестким.

Его строение должно дать возможность обнаружить не только структуру
измененных, но и оставшихся сохранными форм психической д-сти. Это
особенно важно при решении вопросов восстановления нарушенных функций.
Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность
учитывать поиски решений больного, дать возможность экспериментатору
вмешаться в стратегию э. чтобы обнаружить как больной воспринимает
помощь, может ли ей воспользоваться.

Беседа психолога с больным.

Состоит из 2-х частей:

1.Беседа, до экспериментальной работы и после эксперимента. Когда
экспериментатор не проводит никаких экспериментов.

2. Беседа во время эксперимента. Э. всегда предполагает общение с
больным, оно м.б. вербальным и невербальным (мимика экспериментатора).

Беседа всегда зависит от поставленной задачи. Соответственно задаче
проводится эксперимент.

Наблюдение.

Экспериментальное ППС включает и наблюдение за больным, его поведением,
мимикой. Наблюдение при этом не должно носить навязчивый хар-тер. Оно
является не отдельным а дополняющим экспериментальным приемом, включено
в структуру самого экспер.

Интерпретация полученных данных.

В ее основе лежит та или иная теоретическая концепция. Интерпретация
проводится на основании системного анализа.

При решении практических задач клиники таких, как трудовая или судебная
экспертиза, и др. исследования психолога должно носить индивидуальный
характер. Психологическое исследование обнаруживает реальный пласт жизни
больного. Поэтому программа исследования не может быть принципиально
единообразной, она зависит от клинической задачи.(научной или
практической).

Основной патопсихологический синдром при шизофрении.

Патопсихологический синдром – совокупность симптомов, хар-ных для
данного псих. заболевания.

Сочетание тех симптомов, которые выявлены в ходе эксперимента и
представляют собой нарушение психических функций и личности в следствии
заболевания.

При шизофрении :

Память. Нарушение непосредственного запоминания не обнаруживается.
Проблема с опосредованным запоминанием, когда вводится дополнительный
стимул (мет-ка пиктограмм). Ассоциации на предлагаемое слово не
стандартные, не отражают содержательную сторону задания. Вследствие чего
больной не способен воспроизвести заданное слово по своему рисунку.

Нарушение внимания. Наблюдается характерный симптом –читаю и ничего не
запоминаю, не может ухватить и запомнить ни одной фразы. Один из
основных системных признаков – фрагментарность. Весь мир по кускам, без
причинно-следственных связей. (не может слепить содержание глав в целую
книгу и т.д)

Нарушение мышления. Аутистическое мышление (Блейер) противопоставляется
реалистическому. Реал.- принцип логики и причинно следственных связей,
подчинено реальности. Аутист.- управляется импульсами и магическим
мышлением (свойств. Детям и первобыт. Племена.) – это делает мир
управляемым. Есть инстанция (Бог) – я могу с ним связаться, я могу
влиять ( я могу управлять. Это защита от страха перед миром.

Мышление.

1-й блок – нар-я м-я на уровне операций.

Больным свойственно искажение процесса обобщения. Процесс обобщения –
основной при выведение умозаключения. Больные с легкостью выделяют общие
признаки, но другие. При выделении выбирают не связанный с реальностью,
вычурный странный признак. (объединяют стол, лопату и вилку по принципу
твердости). Больные не продуктивны при решении формальных задач, но
могут успешно решать задачи повышенной сложности, нестандартные. (Н/Р
успешно играют в трудные шахматные партии).

2-й блок –нар-я динамики темпа и ритма м-я– при шиз-и не встречается.

3-й блок – Нар-е мотивационного звена понятия. Значимым является для
ч-ка то, что приобрело смысл в его жизнед-сти. практич-я д-сть
формируется устойчивостью предметного значения вещей. Восприятие мира
включает и смысловое и отношение и его предметно – объективное значение.
У больных Ш. эта устойчивость объективного значения вещей нарушается.
Наряду с актуализацией обычных признаков, отношений м\у предметами,
могла актуализироваться и неадекватная. Нарушение критичности м-я.
Отсутствие контроля за решением задачи.

Разноплановость м-я, – суждения больных о каком- либо явлении протекают
в разных плоскостях. Основа классификации не носит единого хар-ра:
объединяют предметы в течении одного задания то на основании св-в
предметов, то на основании личных вкусов. В мыслит-ой д-сти
переплетаются логические суждения, обрывки представлений, элементы
воспоминаний, желаний.

Резонерство – бесплодное многоречивое мудрствование. Больные многословны
(монолог) используют слова не в том смысле в кот. их следует
использовать, с пафосом и эмоц. Вложением, и конечной цели не имеется.
Они самовыражаются сами для себя. Переживая нарастание собственного
психич-го дефекта они возмещают себе этот недостаток.

+ см. В5.

Эмоционально-личностная сфера – изначально дети гиперчувствительны.
Аутизация – единственное спасение от мира. Утрата аппетита, отстраненное
отношение к тому, как я выгляжу, к правилам личной гигиены. Аутиз-я –
изоляция от мира от того, что со мной делается «тело – это не я»
слабость нервной системы – не плачут, а хнычут, не протестуют, а уходят
от мира, они себя изолируют от факторов раздражения.

Стресс – манифестация Ш – это пубертатный период (16-18) самый сложный
возраст.

Классификация нарушений мышления в патопсихологии. Примеры таких
нарушений при различных синдромах.

Нар-я мышл-я – один из наиболее встречаемых симптомов при псх. Заб-ях.
Нек-е варианты таких расстройств считаются типичными для той или иной
формы болезни. Нет единой квалификации, принципа анализа этих
расстройств. Можно говорить о параметрах, вокруг которых группируются
различные варианты изменений мышления, встречающиеся у больных.

Б.В.Зейгарник выделяет три блока расстройств:

Нарушение операциональной стороны м-я

Нар-я динамики м-я

Нар-я личностного компонента м-я.

I. Нарушение операциональной стороны м-я

1).Снижение уровня обобщения.

В суждениях больных доминируют непосредственные представления о
предметах и явлениях. Оперирование общими признаками становится
(заменяется) установлением сугубо конкретных связей М\у предметами. При
ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообще недоступна
задача на классификацию. Иногда испытуемый объединяет предметы как
элементы сюжета – конкретно-ситуационные сочетания (объяснение пословиц,
где эта операция четко выступает). Такие решения были у олигофренов
(95%), рано начавшийся эпилептический процесс (86%), у значительной
части больных перенесших тяжелые формы энцефалита (70%). Часто возникают
затруднения в понимании переносного смысла пословиц, поговорок. В
следствии того, что слово выступает для больных в его конкретном
значении, они не могут осмыслить условность, которая кроется в
поговорке. Особенно это проявляется в опыте на опосредованное
запоминание – пиктограмме. Было обнаружено у больных эпилепсией,
энцефалитом и олигофренов ситуативный х-р суждений, непонимание
переноса, условности. Это обнаруживалось и при актуализации ассоциаций.
Мыслительная д-сть этих больных несовершенно отражает предметы, явления
и их взаимосвязи, ибо полноценный процесс отражения объективных св-в и
закономерностей вещей всегда предполагает умение абстрагироваться от
конкретных деталей.

Эпилепсия : составляет группу слов – петух, козел, собака, лошадь,
кошка. Объясняет: Собака, петух, козел – все это в хозяйстве. М.Б, кошка
ему не нужна, хотя нет, если есть собака может быть и кошка».
Составленная им группа, не группа «животные», а конкретные животные у
конкретного хозяина, у которого может и не быть кошки.

Н/Р Олигофрения: исключение четвертого лишнего. Предлагалось выбрать из
ботинка, туфли, сапога и ноги. «Здесь только одна туфля, один ботинок…
пары нет. Как же их одеть? Их скорее можно отбросить, ногу обязательно
оставить надо. Можно и с одной ногой, с костылем».

2). Искажение процесса обобщения.

У таких больных отлет от конкретных связей выражен в чрезвычайно
утрированной форме. Они в своих суждениях отражают лишь случайную
сторону явлений существенные же отношения м\у предметами часто не
учитывают. В задании на классификацию предметов руководствуются
чрезмерно общими признаками неадекватными реальным отношениям м\у
предметами. Шизофрения – чаще встречается бессодержательные или
выхолощенные ответы (объединяют вилку, стол и лопату по принципу
твердости) – 67%. При выполнении пиктограмм – выполняет с большой
легкостью, т.к. могут образовать любую связь безотносительно к
содержанию поставленной задачи. Условность рисунка становится столь
широкой и беспредметной, что не отражает реального содержания слова.
Преобладание формальных , случайных ассоциаций создает основу для
бесплодного мудрствования– резонерства. Возможно этим объясняется факт,
что речь этих больных не облегчает, а затрудняет выполнение задания.
Произносимые больными слова вызывают новые, случайные ассоциации, к-е
больными не оттормаживаются. По данным эксперимента, нарушение процесса
обобщения происходит потому, что в мышлении доминируют связи,
неадекватные конкретным отношениям. Резонерские суждения определяются не
столько нарушением понятий, сколько стремлением подвести любое
незначительное явление под определенную концепцию . Ш-я: слово,
предложенное для определения – часы. «Импульс или пульс
жизнедеятельности всего человечества». «Предмет для обихода, это
скопление атомов» (резонерство).

II. нарушение динамики м-я.

М-е – процесс. Осуществление опосредования, перехода от одних суждений к
другим, связано с более или менее длинной цепью умозаключений. Эта цепь
переходящая в рассуждения – истинное проявление м-я как процесса. У ряда
больных (сосудистые заб-я мозга) колебания умственной работоспособности
приводили к подобным колебаниям, выступавшим как непоследовательность
суждений.

1.Лабильность мышления – хар-я особенность в неустойчивости способа
выполнения задания. Уровень обобщения в основном не был снижен, операции
сравнения и переноса не были нарушены. Но адекватный х-р суждений не был
устойчивым.

– при классификации предметов: легко усваивают инструкцию, применяют
адекватный способ решения, начинают раскладывать карточки по обобщенному
признаку, но спустя некоторое время оставляют правильный путь.
Эпизодически сбиваются на случайные сочетания. (м.б. чередование
обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний, логические связи могут
подменяться случайными сочетаниями, образование одноименных групп). Н\Р
больной М (закрытая травма ГМ) – начал раскладывать карточки по
обобщенным признакам, образуя группы растений, животных, вдруг начинает
сомневаться, куда отнести Мухомор. «Он вредный, отнесу его в сторону»
(конкр.-ситуац.) Больная Ш (артериосклероз ГМ). Правильно выделив группу
инструментов, кладет туда же «кузнеца», т.к. он нарисован с молотом и
вообще работает пользуясь инструментами. До этого выделила группу людей
. на вопрос «А что у вас в этой группе?» отвечает «люди», и
самостоятельно перекладывает кузнеца в группу людей. Такие нарушения
динамики м-я не приводили к грубым нарушениям строения м-я, лишь
искажают правильный ход суждения на какой- то отрезок времени. Но в
некоторых случаях – носит более стойкий хар-р, изменяет само строение
мышления.

Лабильность м-я у больных МДП в маниакальной фазе – больные не
задумываются над вопросом, адресованным к ним, не вникают в смысл
задания, импульсивно приступают к выполнению. Возникающие ассоциации
носят хаотический х-р и не оттормаживаются. Любое возникающее
представление, эмоц. переживание получают свое отражение в речи;
сосредотачиваются лишь на короткие промежутки времени. Неустойчивость
способов выполнения работы достигает чрезвычайно утрированной формы –
повышенной откликаемости. Особенно это видно в экспе-те на ассоциации.
Часто больные в ответ на слово экспе-ра называли предмет, находящийся у
них перед глазами. Н\р больной в гипоманиакальном состоянии, выделив
группу людей, вдруг увидев картинку «кузнец», стал декламировать: «Мы
кузнецы и друг наш молот… люблю старые революционные песни… песня – наш
друг. А есть здесь что-то напоминающее песню, искусство? Да, картинки
неважно нарисованы, рисовал художник от слова «худо». Больной смеется и
не выполняет задание. Когда э-р просит его обратиться к заданию, больной
замечает, что хотел отделить людей от животных и продолжает раскладывать
по обобщенному признаку.

2. Инертность мышления – антипод лабильности. В основе его лежит
инертность связей прошлого опыта. Больные не могут менять избранного
способа своей работы, изменять ход своих суждений, переключаться с
одного вида д-сти на другой. Часто встречается при эпилепсии, иногда у
больных с отдельными последствиями тяжелых травм ГМ, при некоторых
формах умственной отсталости. Качество их умственной продукции невысока,
темп работы замедлен.

Эксп-но – ( исследование обнаруживает замедленность, тугоподвижность их
интеллектуальных процессов. Даже когда могут обобщить материал,
допускают ошибочные решения если им необходимо переключиться на новый
способ решения задачи. Изменение условий затрудняет работу ( решение
доступно если оно выполняется только одним определенным способом.
Конкретные связи прошлого опыта инертно доминируют в мысл. Д-сти и
определяют весь дальнейший ход их суждений. Из-за инерт. связей опыта
б-е часто не упускают ни одной детали, ни одного св-ва предмета. Это
стремление к уточнению своеобразное эпилептическое резонерство,
проявляющееся в обстоятельности, излишней детализации, к-е метафорически
обозначается в клинике как «вязкость»м-я. При классификации объектов,
больные не только не объединяют в одну группу диких и домашних животных,
но каждое из домашних животных выступает для них как единичных
экземпляр. В результате само задание классификации не выполняется даже
на конкретном уровне.

III. нар-е личностного компонента м-я.

Обусловлены наруш-ми личности: разноплановость, наруш-е критичности, и
саморегуляции.

М-е – сложная саморегулирующаяся форма д-сти, определяется целью,
поставленной задачей. Существенным этапом явл-ся сличение получаемых
результатов с условиями задачи и предполагаемыми итогами. Утеря
целенаправленности м-я приводит не только к поверхностности и
незавершенности суждений, но и к тому, что м-е перестает быть
регулятором действий ч-ка. Связь нарушения м-я с изменением
мотивационной сферы наблюдаются при разных заб-ях. Уже при искажении
уровня обобщения – нарушение мотивац. компонента (случайные
маловероятные связи актуализируются с такой же частотой, как и
упроченные). Значимым является для ч-ка то, что приобрело смысл в его
жизнед-сти. практич-я д-сть формируется устойчивостью предметного
значения вещей. Восприятие мира включает и смысловое и отношение и его
предметно – объективное значение. У больных Ш. эта устойчивость
объективного значения вещей нарушается. Наряду с актуализацией обычных
признаков, отношений м\у предметами, могла актуализироваться и
неадекватная. Нарушение критичности м-я. Отсутствие контроля за решением
задачи.

Разноплановость м-я, – суждения больных о каком- либо явлении протекают
в разных плоскостях. Основа классификации не носит единого хар-ра:
объединяют предметы в течении одного задания то на основании св-в
предметов, то на основании личных вкусов. В мыслит-ой д-сти
переплетаются логические суждения, обрывки представлений, элементы
воспоминаний, желаний. Парадоксальность установок таких больных,
смысловая смещенность приводили к глубокому изменению структуры любой
д-сти, как практической, так и умственной. В качестве существенного
выступало то, что соответствовало измененным парадоксальным установкам.
Н/Р Г. Ш-я параноидная форма. Классификация предметов: слон, лошадь,
медведь, бабочка и др. животные – животные. Самолет, бабочка – группа
летающих. Лопата, кровать, ложка, автомобиль, самолет – железные.
Предметы, свидетельствующие о силе ума ч-го. Цветок, кастрюля, кровать,
уборщица, пила, вишня – предметы, окрашенные в красный и синий цвета.
Стакан, чашка, кастрюля – посуда. Выделяет группы то на основании
обобщенного признака, то на основании материала, цвета и т.д.

Резонерство – еще более четко выступает роль измененного личностного
отношения к структуре. Склонность к бесплодному мудрствованию, тенденция
к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Резонерство для психиатров
выступает как само нарушение мы-я. Мех-мо рез-ва являются не столько
нарушение интеллектуальных операций, сколько повышенная аффективность,
неадекватное отношение, стремление подвести любое явление под какую-то
концепцию. Исследования Тепенициной показали, что резонерство выступало
в том случае, когда имела место аффективная захваченность, чрезмерное
сужение круга смыслообразующих мотивов, повышенная тенденция к оценочным
суждениям. Рез-во выражалось в претенциозно – оценочной позиции больного
и склонности к большому обобщению по отношению к мелкому объекту
суждений. Аффективность проявляется и в самой форме высказываний –
многозначительность и неуместный пафос. Грамматический строй речи
отражает эмоциональные особенности резонерства. Своеобразен синтаксис,
лексика высказываний. Часто используются инверсии, вводные слова. Часто
встречается разорванность речи – больные произносят ряд фраз но в них
нет никакой содержательной мысли, не устанавливаются никакие связи м\у
явлениями. Такая речь не служит функции общения. В речи нельзя
обнаружить определенного объекта мысли, нет логического подлежащего.
Больные не заинтересованы во внимании собеседника. Речь не является
орудием мысли – прослеживается сходство с эгоцентрической речью ребенка.

Нарушение процесса саморегуляции познавательной д-сти- эти нарушения
выражаются в невозможности целенаправленной организации своих
мыслительных действий. Подобные формы нарушений не затрагивают
осуществления логических операций, однако в условиях необходимости
организации своих действий (сит-ции неопределенности, выбора,
затруднения, конфликта) эти больные оказываются не способными к
осуществлению целенаправленной д-сти. Такие нарушения, как
расплывчатость, нецеленаправленность, являются выражением дезорганизации
м-я.

Переживание ситуации может стимулировать к дальнейшему продолжению
поиска или отказа от него. Выделяют еще две функции саморегуляции позн
–ой д-сти:

– мобилизующую (продуктивная с т.зр. регуляции м-я)

– защитная (непродуктивная).

У больных шизофренией (вялотекущей) происходит ослабление процесса
саморегуляции м-я, выражающиеся в нарушении конструктивной и
мобилизующей функции при относительной сохранности контрольной и
активизации защитной. Нарушается важнейший м-м саморегуляции основа
децентрации и самоанализа – способность к смене позиции, отчуждению и
объективации своих действий.

У больных Ш-ей с преобладанием негативной симптоматики существенным
фактором нарушения саморегуляции является установка на самоограничение.
Это выр-ся в направленности на ограничение контактов и сфер д-сти,
предпочтение действовать сложившимися, легко актуализирующимися
способами. Избегание трудностей и интеллектуального напряжения.
Наибольшая выраженность нарушения – или буквально следовать заданной
цели, или переходить к произвольному целеобразованию.

При шизофрении – снижена побудительная д-сть целей, при эпилепсии –
нарушен регулятивный аспект целеобразования. Эти нарушения носят
динамический х-р и зависят от общей иерархии целей, стоящих перед
испытуемым.

Структура патопсихологического синдрома при эпилепсии: первичные,
вторичные, третичные нарушения.

Эпилепсия – это обычно хронически протекающее заболевание,
характеризующееся наличием эпизодически возникающих расстройств в
сознании, настроении. Заболевание в большинстве случаев приводит к
постепенному изменению личности и своеобразному снижению интеллекта. На
отдаленных этапах болезни могут возникать острые и затяжные психозы. По
статистике, распространенность эпилепсии среди населения менее 1%,
причём более половины людей заболевают в возрасте ещё до 15 лет.

Характерный признак эпилепсии – внезапный судорожный припадок. Во время
припадка эпилептик теряет сознание, падает, у него начинаются судороги,
зрачки глаз не реагируют на свет. Длительность припадка – 3-4 минуты.
Частота припадков может быть разная: от ежедневных до одного – двух раз
в год. Бывают и припадки, не сопровождающиеся судорогами, но
кратковременной потерей сознания или его сумеречным состоянием.

С точки зрения патопсихологии, отмечаемые изменения личности по
эпилептическому типу – это тугоподвижность, замедленность всех
психических процессов, склонность к застреванию на деталях,
обстоятельность мышления, невозможность отличить главное от
второстепенного, дисфории (то есть приступы расстройств настроения,
обычно это сочетание злобности и тоскливости).

Результатами болезни являются трудности с использованием нового опыта,
слабость комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведения прошлого
опыта. Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечается карикатурный
педантизм в быту. Существенной чертой эпилептиков является инфантилизм,
выражающийся в незрелости суждений и др. Лицо этих больных малоподвижно,
маловыразительно, мимические реакции бедны, у них наблюдается скупая
сдержанность в жестикуляции.

Нарушение динамики психич. Д-сти

Снижение уровня познания

Нарушение личности.

1) Нар-я динамики (работоспособности): замедленность во всех процессах.
Очень замедленная реакция при ассоциациях, латентные паузы… инертность
проявляется в появлении повторов при выполнении задания на ассоциации.
Детализированность обстоятельность психич-й д-сти. Не истощаются,
практически не устают. В экспер-те на присыщаемость – нет новыъ мотивов
в силу не присыщаемости д-стю. Поэтому им рекомендуются виды д-сти,
связанные с точностью и аккуратностью .

2). Нарушение памяти: резко снижена способность запоминания (воспр 4-6
слов). По мет-ке пиктограмм – не точно воспроизводит словосочетания.
Ракурс активности смещается с запоминания на рисование.

Наруш-е мышл-я: в первую очередь снижение Ур-ня обобщения. Вычленение
признака предметов, по которым они класиф-ся не возможно.
Руководствуются только ситуативными признаками или личными вкусами.
Понимание смысла пословиц и поговорок тоже снижено. Наблюдаются:
амнестические западения (забывание названия предм-ов), темп замедлен, в
речи – обилие уменьшительно-ласкательных суффиксов. Мыш-е эпилептиков
очень обстоятельно, часто наблюдается резонерство, (обнаруживает, что
несостоятелен и компенсирует этим свои возможности – поучения о том,
как надо).

Нар-я внимания: сужение объема внимания. Это отражается на трудностях
усвоения инструкции.

3). Нар-я личности: особенности личности компенсаторные. Ласковый,
нежный, вежливый подчеркнуто, мстительный, злопамятный, высокий ур-нь
эгоцентризма, педантизм, льстивы, слащавы. Есть базовые особенности ко-е
опира-ся на наруш-я мозга – дисфория. Дети – аутсайдеры – от них
отворачиваются. Не могут усваивать всю программу и берут качеством –
аккуратностью, тщательностью. Это попытка корректировать совю д-сть.

Рано или поздно наступающие слабоумие, сужение перспективы жизни: не
планируют , а живут от припадка до прикадка. Они инфантильны в силу
ограниченности в действиях со стороны родителей и близких.
Инвализируется личность в целом, они симбиотичны со своими родителями.
Чем ранее заболевает р-к, тем ?симптомов заб-я. тем тяжелее протекание.
Помощь психотерапевта – на Ур-не диагностики.

Сравнительная характеристика познавательной деятельности больных
шизофренией и эпилепсией.

Нарушение эмоционально – личностной сферы в структуре синдромов
шизофрении, эпилепсии, МДП (маниакально депрессивный психоз). Краткая
характеристика.

Шизофрения: Эмоционально-личностная сфера – изначально дети
гиперчувствительны. Аутизация – единственное спасение от мира. Утрата
аппетита, отстраненное отношение к тому, как я выгляжу, к правилам
личной гигиены. Аутиз-я – изоляция от мира от того, что со мной делается
«тело – это не я» слабость нервной системы – не плачут, а хнычут, не
протестуют, а уходят от мира, она себя изолируют от факторов
раздражения.

Стресс – манифестация Ш – это пубертатный период (16-18) самый сложный
возраст.

Эпилепсия: Нар-я личности: особенности личности компенсаторные.
Ласковый, нежный, вежливый подчеркнуто, мстительный, злопамятный,
высокий ур-нь эгоцентризма, педантизм, льстивы, слащавы. Есть базовые
особенности ко-е опира-ся на наруш-я мозга – дисфория. Дети – аутсайдеры
– от них отворачиваются. Не могут усваивать всю программу и берут
качеством – аккуратностью, тщательностью. Это попытка корректировать
свою д-сть.

Рано или поздно наступающие слабоумие, сужение перспективы жизни: не
планируют , а живут от припадка до припадка. Они инфантильны в силу
ограниченности в действиях со стороны родителей и близких.
Инвализируется личность в целом, они симбиотичны со своими родителями.
Чем ранее заболевает р-к, тем ?симптомов заб-я. тем тяжелее протекание.
Помощь психотерапевта – на Ур-не диагностики.

МДП: 1. Стадия депрессии: утрата аппетита, большая сонливость,
отсутствие интереса к обычным делам, апатия, печаль, тоска,
пренебрежение личной гигиеной. Душевная боль – боль в груди. Равнодушны
к близким и испытывают угрызения совести от этого. «Психическая
анестезия» во всем. Чувство вины, ощущение собственной плохости,
никчемности и т.д.

2. Маниакальная стадия: противоположное состояние – высокая энергетика,
?потребность в еде, ?в сне (могут не спать несколько ночей подряд).
Траты больших сумм денег, принятие на себя больших ответственностей,
объема работы. Чувствует свою грандиозность, всемогущество. Ускорение
речи, многословность, мысль опережает речь. Объект внимания рассеян –
сразу все. Пересмотр всей своей д-сти. Бывает карикатурность: немыслимые
наряды, б-е к-во косметики… Повышенный интерес к сексуальной тематики,
объектом их вожделения м.б.и врач. Могут иметь обилие секс-ых связей.
При маниях м.б. взрывы негативных аффектов, м.б. опасны в гневных
вспышках. Делают вещи, к-е не сделали бы в твердой памяти.

Понятие «пограничное личностное расстройство». Этиология, генез.
Защитные механизмы.

См. в 36, 37

Понятие невроза. Виды неврозов. Проблемы и подходы в изучении
невротических расстройств.

Невроз- (от греч. neuron жила, волокно, нерв + суффикс оз, означающий
“болезнь”) – обратимое расстройство психической деятельности,
обусловленное воздействием психотравмирующих факторов и протекающее с
осознанием больным факта своего заболевания и без нарушений отражения
реального мира.

Невроз (в его классическом понимании) – это нервно-психическое
расстройство, вызванное психотравмирующими обстоятельствами, связанными
с нарушением важных для человека взаимоотношений с его окружением.
Понятие “невроз” не применяется в современной международной
классификации болезней (МКБ-10). Сегодня оно указывает на уровень
расстройств, включенных в эту группу. В нее объединены заболевания
разной природы, с разными симптомами.

Невротический срыв в принципе возможен у любого человека, однако его
характер и форма зависят от многих причин. С одной стороны, формирование
невроза зависит от индивидуальных особенностей человека, его
наследственности, возможности приспособиться к внешним условиям, уровня
образования, профессиональной принадлежности, уровня культуры, ранее
перенесенных заболеваний. С другой стороны – от характера психической
травмы, которая может быть как одномоментной (например, внезапная смерть
близкого человека), так и выражаться длительной ситуацией (конфликтная
обстановка на работе или в семье). В первую очередь необходимо отметить,
что это обратимые расстройства, они не связаны с выраженными
психическими нарушениями – психозами и нарушениями нервной системы или
внутренних органов. Хотя внешние проявления неврозов и напоминают
признаки различных заболеваний, да и длятся неврозы часто годами.

Происхождение. Согласно традиционной психотерапевтической точке зрения,
идущей от работ Фрейда, неврозы (или психоневрозы) порождаются
неосознаваемыми внутренними конфликтами. Это могут быть конфликты между
двумя противоборствующими желаниями или между желаниями и общественными
нормами поведения. Люди, не способные разрешить эти конфликты внутри
себя, подавляют их, вытесняя из сферы сознания. В результате конфликты
как бы «забываются». Но «забытое», состоящее из вытесненных психических
процессов, болезненных и неприятных воспоминаний, сохраняет свой
динамический потенциал и характер. Вытесненный в глубинные,
неосознаваемые слои психики конфликт не затухает, он активно влияет
«изнутри» на мышление, чувства и поведение человека. Термин «невроз»
иногда используют для обозначения этого невротического процесса как
психологического механизма, вызывающего соответствующие симптомы.

Ряд психиатров оспаривает фрейдистскую концепцию неврозов, пытаясь
доказать, что истоки невроза – поведенческие, сродни дурной привычке,
которую можно преодолеть, прибегнув к методам поведенческой терапии.
Предпринимаются и попытки объяснить развитие неврозов в терминах
когнитивных (т.е. основанных на психологии познавательных процессов) или
биологических моделей, а также моделей социального научения.

Самый важный симптом невроза – тревога. Тревога – состояние хронического
страха, предчувствий страшного несчастья, наполняющих жизнь больных.
Приступы острой тревоги могут возникать внезапно и бывают столь
интенсивны, что сопровождаются сильнейшей паникой и ощущением ужаса.

Специалисты обычно выделяют три основные формы неврозов: неврастению,
истерический невроз и невроз навязчивых состояний. По международной
классификации выделяются невротическая депрессия, фобический и
ипохондрический неврозы, невроз страха и другие, обычно связанные с
фобиями.

Неврастения выражается в состоянии повышенной возбудимости и
раздражительности при быстрой истощаемости и утомляемости. На начальном
этапе неврастении человек становится раздражительным, плохо переносит
эмоциональные и физические нагрузки: появляется плаксивость и
обидчивость, недовольство собой; при попытке заставить себя что-то
делать появляется масса жалоб на плохое самочувствие, разбитость,
слабость. Больные плохо переносят яркий свет, резкий шум, громкую речь,
перепады температуры. Умственная деятельность затрудняется постоянной
головной болью, пульсацией или шумом в голове, из-за чего невозможно
сосредоточить внимание. Обычно наблюдается учащенное сердцебиение,
повышенная потливость, нарушается сон: днем – сонливость, а ночью –
бессонница. Чаще всего больные начинают обращать внимание на
деятельность своих органов (как бьется сердце, работает желудок, дышат
легкие) и на неприятные ощущения, с тревогой думая об опасных болезнях.

В большинстве случаев неврастения заканчивается благоприятным исходом.
Иногда достаточно разрешить ситуацию, вызвавшую эмоциональное
напряжение, и предоставить больному хороший отдых, и больной быстро
выздоравливает. В редких случаях требуется довольно длительное лечение.

Истерический невроз проявляется функциональными соматическими,
неврологическими и психическими нарушениями.

Эти расстройства возникают в связи с самовнушением больного, поэтому
симптомы истерии могут напоминать проявления самых различных болезней
(истерию называют еще “великой симулянткой”).

Наиболее яркими симптомами являются истерические судороги, которые, к
счастью, встречаются довольно редко. Могут также появляться припадки в
виде различных кризов (гипертонических, сердечных), приступов удушья,
дрожи в теле, длительных рыданий, которые возникают на публике и в таком
месте, где больной не может нанести себе повреждения (больной не падает
где попало, а выбирает предварительно место, чтобы не удариться).
Больные всегда подчеркивают тяжесть своего заболевания, говорят о
страшных страданиях, невыносимых болях, неповторимых и неописуемых
симптомах. Как правило, они не тяготятся своим “тяжелым” состоянием.
Наоборот, болезнь является защитной реакцией на конфликтную ситуацию:
“Меня нельзя уволить с работы, так как я тяжело болею”. Истерические
расстройства могут быть кратковременными или длительными, иногда
принимают волнообразный характер с частыми обострениями.

При неврозе навязчивых состояний непроизвольно возникают страхи, мысли,
движения, воспринимаемые больными как болезненные, с которыми они
пытаются бороться, но избавиться не могут. Наиболее часто встречаются
навязчивые страхи – фобии. Под влиянием психической травмы возникает
сначала вегетативная реакция в виде неприятных ощущений в сердце,
животе, сопровождающихся чувством сильной тревоги.

Если человеку, например, стало плохо в метро, то при повторении такой
ситуации формируется страх, который постоянно преследует больного,
особенно сильно проявляясь именно в метро. Таким образом может
возникнуть навязчивый страх смерти, страх заболеть тяжелыми болезнями
(инфаркт миокарда, рак, сифилис, СПИД). Эти больные предпринимают
специальные меры предосторожности: избегают метро и другие виды
транспорта. Страхи могут касаться также и высоты, темноты, закрытых и
открытых пространств. Может появиться страх переходить улицу, боязнь
эскалатора, острых предметов. Нередко возникают навязчивые влечения:
желание сделать недозволенное, противоречащее воспитанию и общественному
порядку.

Невроз навязчивых состояний, в отличие от других неврозов,
характеризуется затяжным течением, особенно у лиц, склонных к
тревожности, мнительности, нерешительности, застенчивости.

Депрессивный невроз (депрессия) – состояние, при котором пониженное
настроение сочетается с функциональными нарушениями. Депрессия чаще
всего возникает у лиц прямолинейных, бескомпромиссных, с обостренным
чувством долга. Это состояние сопровождается повышенной плаксивостью.
При появлении депрессии люди по утрам просыпаются с трудом, в состоянии
вялости и разбитости. Такие люди могут трезво смотреть на прошлое, а
также достаточно оптимистично думают о будущем. В отличие от других
видов депрессии подавленное состояние не влечет за собой снижения
активности или инициативы и уж тем более мыслей о самоубийстве.
Возможным исходом является лишь плохое настроение или полный уход в
работу, учебу.

Ипохондрический невроз выражается в необоснованно повышенном внимании к
своему здоровью и убежденности в наличии неизлечимой болезни. Эта форма
обычно рождается из других неврозов, чаще всего из различных фобий. У
таких больных иногда выделяются определенные функциональные нарушения,
но они не соответствуют тяжести предполагаемой болезни. Мысли о болезни
становятся основными, а хождение по больницам – способом существования.

Другие подходы к изучению невротич-х растройств.

Зигмунд Фрейд за свою длительную практику выявил достаточно много видов
неврозов, вот самые известные среди них: 

     Самым коварным и слабо поддающимся лечению неврозом был назван
“Нарциссизм”. “Нарциссизм” – это любовь к себе и это нормально в
определённой мере. Скорее это просто необходимо, если у личности не
присутствует доля самолюбия, то, по сути дела, нет и личности. Боле
того, опираясь на “Нормальный нарциссизм”, Фрейд вводит такое понятие,
как “Эго-идеал”, т.е. любовь человека к себе такому, каким он хотел бы
быть, следовательно, формирует цель, к которой стремиться личность. Но
всякое хорошее, если его слишком много, может обратиться в
отрицательное. Если Либидо сильно увлекается любовью к себе, то
отвращается от мира и направляется на самого себя, и это приводит к
психозам, таким, как: шизофрения, глубокая депрессия, паранойяльные
галлюцинации, мания величия и д.р. – всё это нарцисстические
психотические образования. Лечить данные психозы трудно даже при
современном развитии психоанализа.

“Меланхолия” является одним из страшных неврозов, означает постоянное
чувство вины. Но это чувство “в нормальном соотношении” не является
чрезмерным и не гнетёт его постоянно, что происходит у невротиков,
страдающих меланхолией. Потеря близкого, вследствие чего часто возникают
подобные неврозы, где сознательное горе, в бессознательном базируется на
чувстве ненависти, так как ненависть в сознание не может быть принята,
то бессознательное, не имея выхода, направляет ненависть на самого себя.
Бессознательные эмоции выходят в сознательное в искажённом виде, поэтому
чувство ненависти трансформируется в чувство вины, отчего человек
впадает в депрессию и в наказание самому себе начинает вести свою жизнь
как умерший или же выполнять все его прихоти, которые он требовал при
жизни.

Гуманистическая психология. Идеи Адлера о важности социального контекста
увели психоанализ от изучения индивидуальных факторов развития
(связанных прежде всего с ранним детством) в направлении
социокультурного объяснения личности. Американский психиатр К.Хорни
утверждала, что именно культура ответственна за возникновение неврозов.
Другой американский психиатр Х.Салливан считал, что не только неврозы,
но и психозы имеют происхождение в социуме. Основоположник
гуманистической психологии Э.Фромм утверждал, что человек обладает
особыми потребностями, которые отсутствуют у животных и которые должны
быть удовлетворены, чтобы человек был душевно здоров.

Гуманистическая психология настаивает прежде всего на важности
самоактуализации (т.е. удовлетворения присущей индивиду потребности в
выявлении и развитии собственно человеческих личностных черт) как
условия становления личности.

Подход поведенческой терапии.

Поведенческая терапия /behavior therapy/ (от греч. theraрeia – лечение)
— поведенческая терапия, будучи видом специфического научения, опирается
на принципы классического и оперантного обусловливания, при учете данных
социальной психологии и психологии развития. В дальнейшем принципы
поведенческой терапии разрабатывались HYPERLINK
“http://www.mtu-net.ru/psi/st/129300.htm” Х. Айзенком , Дж. Вольпе,
HYPERLINK “http://www.mtu-net.ru/psi/st/130200.htm” А. Бандурой и др.

Невротическое поведение рассматривает как выученное поведение.

   Невротическое поведение является псевдоадаптивным.

В качестве причин невротического поведения рассматриваются симптомы как
проявления бессознательных комплексов — симптомы трактуются как
неадаптивные условные реакции.

 Механизмом развития симптома выступает вытеснение — симптом основан на
неправильном научении. Вариативность симптоматики связана с символикой
вытеснения — связана с индивидуальным особенностями обусловливания,
вегетативной лабильности, а также случайными условиями окружающей среды.

Центральным элементом исцеления выступает толкование (симптомов, снов,
действий) — толкование не существенно, если оно само не выступает как
невротическое действие пациента.

Считается, что исцеление симптома ведет к образованию новых — исцеление
симптома ведет к существенным улучшениям, т.к. на этой основе происходит
также угашение вегетативных и двигательных рефлексов.

 Для успешного психотерапевтического процесса важен „перенос“ — связи с
личностью терапевта могут выступать дополнительным благоприятным
фактором, но они не являются принципиальными.

Лечение. Пациентами с эмоциональными нарушениями и личностными
проблемами, а также с другими невротическими расстройствами нередко
помогает психотерапия (психологическое лечение). Ее цель – сделать
эмоционально неуравновешенного человека более счастливой, зрелой и
стабильной личностью. Наиболее интенсивная форма психотерапии –
психоанализ, использующий такие специальные приемы, как метод свободных
ассоциаций, анализ сновидений, интерпретация фантазий и т.п.

Другой психотерапевтический подход – групповая терапия. Пациентов
объединяют в небольшие терапевтические группы, лидирующую роль в которых
играет психотерапевт. Между терапевтом и группой, а также между
отдельными членами группы быстро возникают динамические взаимоотношения.
Различные психодинамические факторы (идентификация, сопротивление,
враждебность, соперничество, механизмы избегания) выходят в процессе
взаимодействия на поверхность и могут быть выявлены, объяснены и в конце
концов преодолены.

Относительно недавно разработанный метод лечения – поведенческая
терапия, основанная на выработке определенных условных рефлексов; ее
успех часто зависит от способности больного достигать полной физической
релаксации (расслабления). Для устранения нежелательных действий или
привычек поведенческая терапия иногда использует негативные санкции
(например, электрошок).

Виды психосоматических явлений. Классификация психосоматических
расстройств.

Содержание психосоматического подхода заключается в привлечении
психолог. данных для лучшего понимания физ. симптомов и патофизиоолг.
проц., для лучшего понимания и лечения психич. р-в. Психосоматозы –
влияние псих. факторов на формирование телесных изменений. Проблема
соотношения биологического и психического. Группы риска б-ных, у кот.
под влиянием экстремальных обстоятельств могут возникнуть сомат.
расстройства (профили личности). К психосоматозам относят
серд-сосудистые, язвы, нейродермит, ятрогении, аллергии, бронхиальную
астму… Так например, при стрессе наблюдается двойной аффект – это
переживание приводит к переживанию, кот. попадая на телесный орган
(через него выходит наружу (соматические и вегетативные реакции). Помимо
сомат. забол., возник. под влиянием ( фактора могут возникать
функциональные расстройства (потливость, рвота, импотенция). К
психосоматическим р-вам относят также и травмы – наклонности, ожирение
(как зашита от например замужества), патологические зависимости.

Основная психологическая проблема в клинике соматических заболеваний –
связь души и тела, психики и сомы. Сам факт связи несомненен
(психические состояния сказываются на здоровье, и наоборот), а вот
механизм непонятен.

Эта проблема разрабатывается в двух аспектах, первый – влияние
психологического на соматическое. Одна из возможных гипотез – что эту
связь, психологическое воздействие на соматические функции, опосредует
эмоционально-мотивационная сфера, лимбико-таламический блок.
Исследования в этой области, в основном, касаются психосоматических
болезней.

Психосоматические болезни – это мультифакториальные заболевания, в
этиологии и развитии которых существенную роль играют психические
факторы.

В число психосоматический заболеваний входят:

– патологии ССС (гипертония, атеросклероз, стенокардия, ишемическая
болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт ГМ)

– бронхиальная астма

– язва желудка и двенадцатиперстной кишки

– нейродермиты

Возможные “вклады” психических факторов в болезненное состояние:

1) существуют некоторые особенности психического склада личности,
повышающие риск заболеваемости, – акцентуации, психопатии – повышенный
риск невротических расстройств и т.д.

2) усиливающее влияние стрессовых психологических факторов на уже
развивающуюся болезнь.

Другая сторона этой проблемы – вопрос о влиянии соматических состояний
на психическое состояние, особенно – в случае хронических заболеваний.

Внутренняя картина болезни – отражение в психике человека, вольное или
невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел
Лурия).

В  результате  проведенных  специалистами  различного  профиля
исследований установлено, что в основе соматических (вегетовисцеральных)
нарушений лежат эмоциональные расстройства — тревога и депрессия

ПсихосоматиЧеские расстройства (от греч. psyche — душа и soma — тело) —
нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие
к-рых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами,
HYPERLINK “http://encikl.by.ru/txt/p19.htm” переживанием острой или
хронической психологической травмы, специфическими особенностями
эмоционального реагирования HYPERLINK
“http://encikl.by.ru/txt/l22.htm” личности . Представление о тесной
взаимосвязи HYPERLINK “http://encikl.by.ru/txt/s19.htm” самочувствия
человека с его HYPERLINK “http://encikl.by.ru/txt/p108.htm”
психическим , прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из
важнейших в современной медицине и HYPERLINK
“http://encikl.by.ru/txt/m09.htm” медицинской психологии . Изменения в
психосоматической регуляции лежат в основе возникновения
психосоматических болезней, или психосоматозов). В общем виде механизм
возникновения психосоматозов может быть представлен следующим образом:
психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение,
активизирующее нейроэндокринную и вегетативную HYPERLINK
“http://encikl.by.ru/txt/n25.htm” нервную систему с последующими
изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально
эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном
и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми.
Психосоматозы и лежащие в их основе П. р. могут быть разделены на три
группы: органические психосоматические заболевания (гипертоническая и
язвенная болезни, бронхиальная астма и др.), в развитии которых ведущую
роль играют психогенные компоненты; психосоматические функциональные
расстройства, вегетативные HYPERLINK “http://encikl.by.ru/txt/n16.htm”
неврозы ; П. р., связанные с особенностями эмоционально-личностного
реагирования и HYPERLINK “http://encikl.by.ru/txt/p34.htm” поведения
(склонность к травмам, алкоголизм и др.). Изучение психологических
механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей
между характером психического стрессового фактора и поражением
определенных органов и систем лежат в основе психосоматического
направления в медицине

МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в
следующих разделах:

– “Органические, включая симптоматические, психические расстройства”

-“Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства”

-“Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и
физическими факторами” (рубрики F50-F53).

   .    Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий
признак – сочетание нарушений психической и соматической сферы и
связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое
предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля,
осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в
специализированных психосоматических клиниках.

   Несмотря на полиморфизм проявлений, могут быть выделены две группы
психосоматических расстройств, отражающих разные уровни коморбидности
соматической и психической патологии: психосоматические состояния
(перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическим
симптомам расстройств); психореактивные состояния (взаимодействие с
выявлением психопатологических расстройств).   

Основные психосоматические концепции (нервизма и психосоматической
специфичности): краткая характеристика.

Одна из концепций – «десоматизации и ресоматизации», сформулирована в
конце 20-х. В основе – представление о неразрывности соматических и ?
(эмоциональных) процессов у ч-ка в периоде раннего детства, к-я
ослабевает по мере его взросления. «Десоматизация – нормальное развитие,
«ресоматизация» – измененные варианты развития. У инфантильных лиц,
предрасположенных к психосоматическим заб-ям, недостаточно
дифференцированы эмоциональные и соматические проявления, поэтому у них
легко трансформируется эмоциональное нарушение в нарушение соматическое.

Жули (Франция) так формулировал з-н возникновения ПС синдромов:
возникновение заб-ий можно понять на основе вытесненных влечений, к-е
проявляются через расстройство функции или органа. Если эта тенденция
конверсии на орган обратима, то это истерия, если не поддается обратному
развитию, то это нарушение, хар-е для органического процесса. Гипотеза о
связи ? и физических симптомов получила позже название гипотезы ПС
специфичности. Сформулирована Ф.Александером в 1934г. В 1938 работа Ф
Данбара: ? факторы, ведущие к соматической болезни, представляют собой
установки больного по отношению к себе или к окруж. миру. познание этих
факторов возможно в ходе лечения больного. Сознательные психические
процессы имеют подчиненную роль в возникновении соматических симптомов,
т.к.они м.б. свободно и произвольно выражены в словах, в то время как
подавленные тенденции вызывают хроническую дисфункцию внутренних
органов. ( на первый план выдвигается задача изучения подавленных
тенденций и воздействия на них.

Александер считал, что специфичными для болезни яв-ся психодинамические
объединения разных факторов. Среди которых – тревога, подавленные
враждебные эротические импульсы, фрустрации, подчиненные желания,
чувства вины и неполноценности.

Теория ПС специфичности – основной объяснительный принцип
психосоматической медицины, к-я решает три главных вопроса: 1. о
тиггерном, пусковом мех-ме патогенного процесса в начальном этапе его
развития. 2. Почему один и тот же сверхсильный раздражитель у одного
ч-ка вызывает болезнь, а у другого – нет. 3. Почему психическая травма у
разных людей приводит к заболеванию разных органов и систем.

Роль психоанализа в становлении психосоматического подхода: идей
З.Фрейда, школы В.Райха и Александера.

Психоан-з предожил ряд моделей возник-я сомат-х симптомокомплексов (с-к)
на почве душевного конфликта. Благодаря Фрейду был создан новый
практич-й подход, кот.открыл вохможность лечить болезнен-е сост-я в их
психосом-ом (п-с) аспекте. Было утверждено знач-е раннего детского
развития для душ-го и телес-го здоровья, влияние эмоц-х факторов, знач-е
психич-х конфликтов для патогенеза. Как 1-ю п-с модель психоан-з развил
понятие конверсии. Фрейд описал ее как истерический с-к: сущ-т аффек-й
конфликт – вытесняется в бессоз-е — переводится в соматич-ю сферу
(энергия) – реализ-ся в сом-й симптом. На самом, деле, все равно куда: в
соматич.или в психич.(невроз).(эта проблема не решена). Закон сохранения
энергии: любой органич-й симптом явл.символом нереализованной
потребности (символическая конверсия). Н-р, муж желает ударить жену –
нач.болеть рука. Этот мех-м возникает в тех органах, кот.можно
контрол-ть сознанием.

Конверсия – это неосознав-й процесс трансформации. Пациент бессоз-но
выбирает симптом.3 мех-ма истерич-й конверсии: 1)Выбир.ранее пережитое
р-во (стенокардия, позвоночник и т.д.); 2)Заимствованный симптом по
мех-му идентификации (н-р, врач заболевает болезнью пациента);
3)Выбирает симптом как метафору или символ (н-р, отвергнутая любовь –
болит сердце…)

В своём развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом
из которых доминировала та или иная теоретическая концепция.

В эпоху ортодоксального психоанализа и неофрейдизма доминировало
положение Зигмунда Фрейда о конверсии эмоционального конфликта на
соматические функции организма.

В начале 1930-х один из учеников Фрейда, Вильгельм Райх начал применять
в психотерапевтических сеансах непосредственную работу с телом, которую
он называл вегетотерапией. В частности он применял глубокое и свободное
дыхание для усиления и уяснения эмоциональных реакций. Психоанализ,
указывал Райх, дал возможность объяснить подлинные движущие силы в
истерическом конверсионном синдроме. Это была сексуальная травма,
которую человек пережил в раннем детстве и которая в последующие годы
была полностью вытеснена и забыта. Вытеснение и последующие превращения
вытесненных чувств в симптом составляли движущий фактор в болезни. Райх
верил, что при вытеснении первоначальной причины травмы происходило
подавление сексуальных чувств. Это подавление создавало
предрасположенность к истерическому симптому, который вырывался наружу
благодаря позднему сексуальному инциденту. Для Райха подавление
сексуальных чувств вместе с характерной позой, которая сопровождала их,
составляло истинный невроз. Симптом сам по себе был только его внешним
проявлением. Обсуждение этого элемента (поведения и отношения пациента к
сексуальности) вводило фактор «целесообразности», «выгоды» в проблему
невроза. Термин «выгода» относится к силам, которые являются
предрасполагающими для развития невротических симптомов.

Невротическая личность поддерживает равновесие тем, что связывает свою
энергию мышечным напряжением, ограничивая свое сексуальное возбуждение.
У здорового человека нет ограничений, и его энергия не блокирована, в
мышечном панцире и поэтому доступна для сексуального удовольствия и
любого другого творческого выражения. Его энергетическая структура
функционирует на высоком уровне. Низкий уровень организации энергии
характерен для большинства людей и является причиной склонности к
депрессии, что можно считать всеобщим свойством нашей культуры.

Райх называл свою терапию «Характерной аналитической вегетотерапией».
Характерный анализ был его большим вкладом в психоаналитическую теорию,
за что он высоко ценился среди аналитиков. Вегетотерапия была направлена
на мобилизацию чувств через дыхание и другие телесные техники, которые
активизировали вегетативные центры (ганглии автономной нервной системы)
и высвобождали «вегетативную» энергию. Вегетотерапия представляла собой
прорыв от чисто вербального анализа к прямой работе с телом. Райхом был
сделан значительный вклад в психоаналитической работе с телом. Его
объяснение сущности структуры характера и доказательство его
функциональной идентичности с телесной позой были важным продвижением в
нашем понимании поведения человек. Он представил концепцию оргастической
потенции как критерий эмоционального здоровья, чем она, несомненно,
является, и показал ее физическую основу для наличия рефлекса оргазма в
теле. Он расширил наши знания о телесных процессах тем, что открыл
значение и важность непроизвольных реакций тела. Он создал сравнительно
эффективную технику для лечения расстройств в эмоциональной
(непроизвольной) жизни человека.

Ученики Райха – Александр Лоуэн и Джон Пиерракос продолжали развивать
этот метод, представляющий сегодня биоэнергетический анализ. В основе
метода используются глубокие связи между ментально-психическими и
физическими процессами (Reich, 1971, речь идет о “функциональной
идентичности” психики и тела). Наиболее важные переживания человека
находят свое выражение не только в ментально-психической деятельности,
но также и в теле, где они отражаются в позе, паттернах реакции и
нарушениях подвижности, в дыхании и экспрессивных движениях. Эти
телесные паттерны представляют “характерную структуру”, которая влияет
на самовосприятие, самоуважение, образ-Я и базовые паттерны
взаимодействия с окружающей средой.

Ф. Александер. Им было впервые показано, что симптомы соматических
заболеваний могут иметь значение символическое и представлять собой
бессознательное выражение пациентом внутриличностного конфликта.

Александер утверждал, что человеческий организм есть единое целое и
деформация одного компонента негативно влияет на все тело. Лечение
одного недуга часто приносит только временное облегчение, так как многие
физические проблемы обусловлены системой плохих привычек. Согласно
Александеру, привычка определяет функционирование. Привычка –
характерный способ реагирования человека на все, что он делает. Кроме
того, метод Александера включает коррекцию психических установок и
реабилитацию физических привычек.

Современные психосоматические концепции: профиля личности, типов
поведения.

Концепция профиля лич-ти. Психосм-ка давно признавала за опред-ым типом
л-ти склон-ть к опред-м забол-ям. Гиппократ: сан.,хол., мел., фл. Н-р,
санг. склонны к болезням кровообращ-я, хол.и флег.- к болезням
желч.путей и т.д. Кречмер, псих-я теория конституции: у лептосомов –
склон.к туберкул.легких и гастритам, у пикников – к ревматизму…Ф.Данбер
(врач, 40-е г.). Обследовала пац-в с органич-ми заболеваниями. Исслед-я
показали совпадения в психич-х проявлениях пац-в с одинак-ми органич-ми
забол-ми. Д. Сгруппировала эти совпадения по типам лич-тей: язвенный
тип, диабетич., сердечный, артритный и др. Говорила о: 1)Групп-х
показателях (семья, работа…); 2) Индив-е показатели (поведенч-е
стереотипы, реакции на болезнь…) Коронарные лич-ти: энергич-ть,
авторитар-ть, агрессия, ригидность аффекта (сложность переключения), в
суждениях прямолинейность, категоричность, наличие идеи достижения ради
достижения. Бронхиальная астма: зависимость, подавл-ть, неувер-ть,
синзитивность, сниж-е настроения, тенденция к аутизму. Сахарный диабет:
педантизм, пунктуальность, обидчивость, заторможенность. 1) Л-ть,
склон.к несчастьям (у 80% – хар-ный л-ный профиль: импульс-е, неконтр-я
агрессия, любящие приключ-я, тенденция к самонаказ-ю за неосозн-е
чувство вины). 2)Л-ть, склон.к ангинозным жалобам и развитию инфаркта
(выдержанные, м.отказ-ся от потреб-ти ради цели). В соврем-й медицине
примен-е этого подхода приобрело бол.знач-е в исслед-ии опред-й
типологии «л-тей риска», как, н-р, у R.Rosenman и M.Friedman в
разработке для лиц с угрозой развития инфаркта (повед-я типа А). Польза
этого подхода: имеются опред-е лица, кот.заболевают опред-м образом. Был
впервые разработан тип л-ти, объединивший в себе соматич-е и психич-е.
Слабость этих типологий: статичный хар-р определяемых признаков (нет
связи с историей жизни, соц-м развитием); увязывание лич-го кач-ва с
опред-й болезнью еще ничего не говорит о его роли в патогенезе:
наоборот, многие типические cв-ва пац.зависят от болезни и ее лечения
(н-р, регресс-е развитие л-ти, наступающее вторично вследствие изоляции,
бездеятельности). При хронич-х заб-ях необх.знать болезн-е формы повед-я
и стратегии преодоления. Характерологически ориентир-е направления
оценивают с пом.опросников, метрических и прожективных методов.

Алекситимия.

Термин “алекситимия” (отсутствие эмоций) был введен Сифнеосом и Немиахом
для обозначения ведущего психологического расстройства, лежащего, по их
мнению, в основе психосоматических заболеваний – ограниченной
способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их
адекватной вербализации и экспрессивной передачи. Считалось, что
алекситимия является врожденным стабильным свойством психики.

Алекситимия характеризуется затруднением или неспособностью человека
точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства
другого человека, трудностями определения различий между чувствами и
телесными ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним
переживаниям [41, 62]. Выделяют и такой признак, как ограниченное
использование символов, о чем свидетельствует бедность фантазий и
воображения. У алекситимичной личности могут проявляться все
перечисленные особенности в равной степени или преобладать одна из них].
Термин (от греч. а – отсутствие, lexis – слово, thymos –
чувство) предложил P. Sifnoes охарактеризовав им некоторые расстройства
у больных психосоматических клиник в познавательно-эмоциональной сфере
Алекситимию в последние годы рассматривают как фактор риска развития
многих заболеваний , хотя в отношении этого синдрома существует много
нерешенных вопросов. Так, не существует определенного взгляда на
возникновение алекситимии

4 группы расстройств, свойственные паци-ам алекситимии.

– Трудности в определении свойственных чувств (вместо ч-в – описании
ситуации которая произошла) чувства не поддаются вербализации, трудно
идентифицировать эмоции.

– трудности дифференциации телесных ощущений и эмоций – это единое
переживание, нерасчленимое.

– конкретно-ситуативное мышление, наглядно – действенное. (это люди
действия а не чувств и мышл.) Отсутствие фантазии и символизации
мышления.

– отношение с близким ч-ком характеризуется идентификацией с ним (второе
Я). Это происходит в процессе регрессии в мледенч. Возр-те. (слитность
матери и реб-ка).

Остальные – все чужое, избегание контактов от невозможности их
установления.

– тенденция прибегать к действию. Когда есть неуспех в реализации
действия –

( агрессия ( защитн. Автоматизмы

( хронизация эмоций ( соматические явления усиливаются.

(усиление эмоций ( соматич-е проявления упрочняются.

Методики измерения алекситимии.

Большее распространение получила предложенная в 1985 г. G. Taylor и
соавт. [61] 26-пунктовая Торонтская алекситимическая шкала (TAS).
Русский вариант TAS был адаптирован в Психоневрологическом институте им.
В.М. Бехтерева [2]. При заполнении анкеты испытуемый характеризует себя,
используя для ответов шкалу Ликерта – от до
. При этом одна половина пунктов имеет
положительный код, другая – отрицательный. Алекситимичными считают
людей, набравших по TAS 74 балла и более, отсутствию алекситимии
соответствует показатель менее 62 баллов.

Теории алекситимии. Первичная и вторичная алекситимия.

Единой концепции, объясняющей развитие алекситимии, пока нет.

Психодинамическая концепция – нарушение взаимодействия мать(ребенок.
Способность вербализации эмоций отсутствует. Трудности при описании
своих эмоций у взрослых были отмечены как при низком уровне материнской
заботы, так и при гиперопеке матери в детстве.

модель отрицания – полное торможение аффектов которое отсутствует у
данных пациентов ( развитие психосоматических и ипохондрических
расстройств.

+

Рассмотрим прежде всего представления о ней как о первичном процессе, в
котором ведущая роль может принадлежать генетическим механизмам,
дефектам или особым вариантам развития головного мозга.

Первичную (конституциональную) алекситимию некоторые авторы
рассматривают в рамках модели , определяющего отсутствие
функций, связанных с выражением аффекта и фантазий J. Nemiah и P.
Sifnoes эмпирически связывали алекситимическое расстройство с
нарушениями в области палеостриального тракта, в результате чего, по их
мнению, и происходит подавление импульсов от лимбической системы к коре
головного мозга.

К вторичной алекситимии относят, в частности, состояние глобального
торможения аффектов или , наступающее в результате тяжелой
психологической травмы (модель ). Алекситимия в этом случае
может отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию. В
данном случае она рассматривается как , хотя и не
является психологической защитой в классическом понимании. Но при этом
следует учитывать, что для алекситимичных личностей характерен так
называемый тип защиты, особенно от сверхсильных,
непереносимых для них аффектов

Выявление алекситимии при маскированных депрессиях и неврозах дало
основание некоторым авторам рассматривать ее с позиций невроза.
Алекситимичные черты часто встречаются у пациентов с посттравматическими
стрессовыми расстройствами. При целом ряде пограничных психических
расстройств была установлена положительная связь между уровнем
алекситимии, депрессии и тревоги. В связи с этим были высказаны
предположения, что алекситимичные черты развиваются на основе
предшествующей тревоги и депрессии.

Было также выявлено, что такая алекситимическая характеристика, как
трудность дифференциации чувств и телесных ощущений, связана с общим
количеством лет образования человека, его социальным статусом и
выраженностью депрессии; трудность вербализации чувств зависит от
возраста человека, его социального положения, депрессии и перенесенных
болезней; бедность фантазий и воображения связана с возрастом человека и
его социальной адаптацией

Отмечена предрасположенность лиц с алекситимией к алкоголизму и
наркомании хотя в развитии никотиновой зависимости алекситимии
отводится незначительная роль

Многими клиницистами было отмечено, что алекситимия особенно часто
наблюдается при психосоматических заболеваниях. Она была описана при
ишемической болезни сердца, первичной артериальной гипертензии, сахарном
диабете, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни
Крона, злокачественных новообразованиях

Приводят характерные особенности таких пациентов: они многословно
описывают свои физические ощущения (на примерах, сравнениях и т.п.),
затрудняясь их четко сформулировать; образ жизни таких людей – действия,
межличностные связи, как правило, бедны. Некоторые исследователи
подчеркивают также, что у таких пациентов бедные по содержанию фантазии
и сновидения, им трудно передать словами свои телесные ощущения –
контакт с собственной психической сферой как бы затруднен; отмечается
натянутость в позе и движениях, бедность мимики, роботообразная
деятельность.

Алекситимия встречается с особенно высокой частотой у лиц, имеющих
избыточную массу тела, причем в этих случаях она обычно сочетается с
депрессией.

С учетом сказанного можно констатировать, что алекситимия не просто
располагает к развитию психосоматической патологии, но и несет
существенную прогностическую информацию о течении заболевания в целом и
эффективности терапии

Существование разных теорий происхождения алекситимических черт
порождает соответственно и разнородность взглядов на возможность их
коррекции

Для психотерапевтической коррекции феномена алекситимии небезуспешно
используются обычная и модифицированная психодинамическая психотерапия,
, гипноз и др. Подобная терапия направлена на
то, чтобы помочь больному распознать, а затем вербализовать свои эмоции,
а также развить способность к воображению Психотерапевтическое лечение
алекситимии, как правило, длительное и это следует иметь в виду при
оценке его результатов. Пока мало опыта в применении фармакотерапии.
По-видимому, алекситимия требует комплексного воздействия, т.е.
сочетания психологической и фармакологической коррекции, которая должна
быть направлена не только на снижение уровня психоэмоционального
напряжения, тревоги, симптомов депрессии, но также на измененный
метаболический, иммунный и гормональный статус алекситимической
личности.

Психологические аспекты изучения внутренней картины болезни. Понятие
ятрогений.

Внутренняя картина болезни – отражение в психике человека, вольное или
невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел
Лурия).

Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания:

– нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)

– обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием
аффективно-личностных компонентов)

– неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных
переживаний)

– искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки
болезненных ощущений)

Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь:

– адекватное понимание и активная установка на лечение

– “рационализирующее отношение” – полное отражение изменений, отсутствие
установки на лечение и стремление объяснить свое состояние
психологическими причинами, концептуализированными болезненными
переживаниями

– “ипохондрическое отношение” – обостренное восприятие болезни с
пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природы
заболевания

– “паническое отношение” – обостренное восприятие, частичное понимание
природы нарушения, положительная установка на лечение

– “пассивное отношение” – формальное восприятие болезни и пассивное
восприятие лечения

– “отрицающее отношение” – игнорирование “чувства болезни” и
необходимости лечения

Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую
структуру состояния, тяжесть расстройства (по степени искаженности
восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность и уровень
зрелости личности (по степени адекватности восприятия),
защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы личности, уровень
социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника – рационализаторство и
пассивность).

В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании,
течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения
б-ни б-ным (ВКБ).Это понятие было введено Лурией. Сегодня во ВКБ
рассматривают три уровня: 1.сенситивный (идентиф. ситуацию к-л.
неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания;
отдельные симптомы сигнализируют о причинах неблагополучия. 2.оценочный
(переработка, интеграция и оценка данных, полученных на 1-ом этапе.
3.этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется
деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не
формир (то ВКБ не счит. завершенной(неврозы). ВКБ зависит от стадий
течения б-ни: 1. начальная (в ВКБ преобл. чувств. компонент; возникает
реакция стресса(запускаются механизмы адаптации). 2. разгар
(взаимодействие с б-нью; формируются когнитивные компоненты; некоторое
привыкание к б-ни; острые / подострые / хронические состояния) 3. исход
(выздоровление или смерть; выздоровление – б-нь уходит, а ВКБ остается;
Задержка структуры ВКБ может привести к глубокой формам неврозов и тп.;
проблема эвтаназии; фазы умирания: непринятие прогноза(фаза
протеста(введение торга или самогипноз(примирение). Знание структуры ВКБ
позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция
масштаба переживаний – при панич. и ипохондр; способствовать достижению
осознания факта т формирование адекватн. к ней отнош-я – при отрицании)

У акцентуир. личностей в формировании ВКБ преобладает 1 этап, придавая
ему витальный смысл. Многое в формировании зависит от возраста.

Соматонозогнозия (С.) – влияние телесных заболеваний на психику
больного, особенности личности. Типы строится на основании оценки,
отношен., активности и адаптации к б-ни. 1. норма с. – адекватная оценка
ВКБ, сущ. активность направл. на лечение, адаптации и т.п., (человек
адаптируется. 2.Гиперсоматогнозия – переоценка тяжести симптомов,
тревожное, паническое отношение к б-ни, но сохран. активность в связи с
б-нью, остается свои переживания. 3. Гипосоматогнозия – болезнь
оценивается адекватно, соотв. отнош., но снижена активность.
4.Диссоматогнозия – отрицание б-ни (люэс). Патологические ф. :
дисморфофобии (например после удаления гр. железы); фобии страха
диагноза; истерическое переживание; гипохондрическое переживание;
анозогнозия.

Факторы, вл. на ВКБ: самооценка собственного здоровья (ипохондрическая и
эйфорическая) и, соответственно, признание б-ни и роль пациента; типы
реакции на б-нь при различной патологии; зависимость реакции на б-нь от
социального статуса; понимание б-ным причин болезни; зависимость ВКБ от
локализации очага поражения в мозге (при задн. отд. лев. полушария –
адекватн. когнитивн. ур. с неадекв. эмоц.); формы эмоц.-личностн.
реагирования на б-нь (а. адекватн => устан. на лечение – чаще у
личностно зрелых пациентов; б. с рационализирующим отношением – чаще у
б-ных, у кот. значимым было следование соц.нормам; в. с выраженной
фиксацией на болезн. ощущениях =>избирательный подход к лечебн.
процедурам; г. паническое => настрой на лечение и хаотич. поведение; д..
формальное признание при пассивном восприятии лечения – чаще у б-ных с
истерическими и эксплозивными чертами личности с высоким уровнем
притязаний; е. игнорирование – чаще у стеничных, с завышенной
самооценкой, с преобл. демонстративного поведения). Существует
взаимосвязь между отношением к б-ни и социально-трудовой адаптации: при
ипоходнр. и паническом – дезадаптация; при рационализирующем и пассивном
– незначит. снижение соц. функцион; Искаженное восприятия б-ни было > в
семьях, где у родителей были неадекватные представления о б-ни и
неправильное отношение к лечению. Знание структуры ВКБ позволяет
правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба
переживаний – при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания
факта т формирование адекватн. к ней отнощ-я – при отрицании)

ЯТРОГЕНИЯ (греч. iatros — врач + genes — порождаемый, возникающий),
причинение вреда здоровью больного в результате тех или иных ошибочных
действий медицинских работников. Например, это может быть использование
врачом специальной лексики, которую больной не понимает, но
интерпретирует применительно к себе в худшем смысле. Нельзя критиковать
или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания
коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не

подрывая авторитета врача. Чаще под ятрогенией подразумевают
нежелательные изменения психики больного. В формировании психической
(психогенно обусловленной) ятрогении помимо неосторожных, ранящих
пациента высказываний врача о его состоянии здоровья играют роль также
определённые черты характера больного (неуверенность, склонность к
тревожным опасениям, повышенное внимание к малейшим изменениям
самочувствия, эмоциональная ранимость и т. д.), предопределяющие крайне
неврозное отношение к любой получаемой им медицинской информации.

Некоторые специалисты считают, что в подобных случаях следует говорить о
псевдоятрогении, поскольку она возникает не по вине врача, а скорее
вследствие особенностей характера пациента, которые способствуют
формированию навязчивых страхов за своё здоровье без серьёзных на то
оснований. Источником психических ятрогений могут стать также
неправильно проводимое медицинское просвещение, публикации спорных, не
имеющих научного обоснования концепций и данных, не соответствующих
действительности.

Различают также ятрогении соматические (ятропатии), когда вред больному
причиняется лекарствами (аллергические реакции на препараты или
неправильно назначенное лечение), механическими манипуляциями
(хирургические операции и диагностические процедуры), облучением и проч.

Личность в условиях болезни. Варианты личностного развития в условиях
хронического соматического заболевания.

?больного ч-ка – это особые изменения, к-е вызваны его страданиями.
Заб-я делят на острые и хронические. Хронич-е протекают длительно и
связаны с перестройкой всей жизни ч-ка. Острые – кратковременны и не
всегда имеют фатальное значение для реорганизации жизни.

Индивидуальное содержание болезни – связано с возможностью переносить
страдания, устанавливать отношения с другими людьми по поводу
переживаемого или пережитого страдания. ( б-знь связана с установлением
межличностных отношений и отношения к самому себе. Социальное содержание
б-ни – связано с необходимостью для других людей, к-е не являются
носителями болезни, заботится о больном ч-ке, т.е. как бы распределяют
м\у собой и больным степень ответственности за ха-р и течение его
болезни.(н\р врачи, соц.работники). социальная забота может стать
содержанием собственных переживаний, т.к. в лице представителей этих
профессий прямо или опосредованно ч-к получает соц.внимание.

ВКБ как ме-м иерархии тех мотивов и ценностей, к-е реализует ч-к,
зависит от того идеала здоровья ВКЗ, на к-й ориентируется ч-к.

В основе ? жизни больного лежат те же закономерности, что и у здорового.
Те же мех-мы действуют в особых условиях, к-е вызваны и изменены
болезнью. Критерии, по которым оцениваются изменения личности больного:
1. изменение содержания ведущего мотива д-сти, формируется новый мотив,
например патологическая д-сть голодания при апорексии. 2. замена
содержания ведущего мотива содержанием более низкого мотива, н\р мотив
самообслуживания при ипохондрии. 3. снижение уровня опосредованности
д-сти, т.е. д-сть упрощается, целевая ее структура обедняется. 4.
сужение основного круга отношений ч-ка с миром, обеднение мотивов. 5.
нарушение степени критичности и снижение Ур-ня самоконтроля.

Клинические формы изменения личности носят разнообразных хар-р. м.б.:
изменения эмоций – депрессия или эйфория, нарушения эмоц сферы – апатия,
бездушье, ослабление критики, подконтрольности и т.д. у соматических
больных может нарастать эгоцентрическое содержание ведущего мотива,
особенно при ипохондрических нарушениях личности. ВКБ становится тем
новообразованием в психике, в структуре которого отражается весь процесс
перестройки психической жизни заболевшего хронич. самотич. Болезнью
ч-ка. Динамика мотивационного уровня ВКБ при таком заб-ии соответствует
изменению личности, к-е – в создании нового ведущего мотива – мотива
жизни и постепенном переподчинении ему других мотивов. Таким мотивом
чаще становится мотив сохранения жизни как таковой. На начальной стадии
заб-я этот мотив еще не является главным, он актуализируется только в
периоды обострения. Болезнь хар-ся как препятствие достижения более
важных целей, чем забота о здоровье, к-я в это время является не ведущим
мотивом, а только ср-вом для осуществления привычной д-сти – работы и
т.д.

При переходе к лечению у хронических больных наблюдается изменение
эмоц-го состояния, к-е резко выражено у больных с неадекватной моделью
ожидаемых результатов лечения. Меняется настроение и поведение, сужается
сфера интересов, часто полностью погружаются в болез-е состояние,
отрицательно относятся ко всем обследованиям. Это начало перестройки
мотивационной сферы личности, выдвижение в качестве главного мотива –
мотива сохранения жизни (МСЖ).

В последующем меняется вся система отношений больного: значимыми
становятся те события, к-е соответствуют этому мотиву, а все остальные
обесцениваются. Меняются и критерии оценки других людей, в том числе и
всей ситуации лечения. Все привычные виды д-сти начинают наполняться
новым смыслом. Работа м.б. способом отвлечения от болезни, спорт –
лечением. Круг д-сти сужается, она имеет не много мотивов а мотивируется
только СЖ. За счет этого беднеют связи с внешним миром, с ближайшим соц.
Окружением. Наблюдается снижение жизненной активности, если она
противоречит МСЖ.

Вместе с изменением мотивов меняется и временная перспектива: интересуют
только ближайшие цели, живут одним днем. (Н\р псориаз: больным часто
кажется, что окружающие отрицательно воспринимают их дефект, считают его
инжекцией. Ограничивают общение, особенно во время обострения, скрывают
дефект маскируя его. Это приводит к аутизации из поведения. Возникает
повышенный интерес к внешности, перестраиваются отношения с окруж-ми. на
фоне психических и физических(зуд) страданий развиваются
психосоматические расстройства: снижение аппетита, ухудшение сна,
нервность сохраняется как характерологическая черта личности. Ведущий –
мотив выздоровления, им определяется вся жизнь).

Психосоматическая спираль: соматические нарушения вызывают трудности в
соц.адаптации, а переживание неудовлетворенности в связи с этим
способствует ухудшению соматического состояния.

Трудности, вызванные заболеванием, приводят к актуализации защитных
мех-мов личности, к вытеснению неприятных переживаний, использованию
компенсаторных приемов для уменьшения дефектов внешности. Действия
защитных мех-мов помогает адаптации к болезни.

Варианты смысла болезни в контексте семейных отношений: 1. болезнь
является способом заполнения эмоционального дефицита в общении родителей
и реб-ка. 2. В структуре семейного взаимодействия болезнь становится
способом поддержания симбиотических взаимоотношений реб-ка и матери. 3.
Для матери это способ уйти от контакта с неприятным для нее ребенком, а
для реб-ка – это единственный возможный способ общения, хотя он
чувствует себя покинутым, все-таки стремится любить и быть любимым
матерью. 4. Болезнь не обладает условной желательностью ни для ребенка,
ни для матери. 5. Реб-к находит способы компенсации опосредованного
болезнью отношения матери к нему, т.е. у реб-ка отсутствует значимость
болезни для него, фиксация на ней, что и является благоприятным для
динамики течения заб-я в процессе лечения.

Анализ психической д-сти больных с соматическими заб-ми открывает спектр
противоречий в развитии ч-ка: прот-е м\у энергетической и содержательной
стороной д-сти( сила есть, но тратится впустую), м\у операциональными
возможностями д-сти и смысловыми, личностными (могу, но не хочу), м\у
смыслообразующими и реально действующими мотивами (знаю, что нельзя, но
очень хочется), м\у наличными возможностями д-сти и ее реализацией в
будущем (сейчас не могу и никогда не смогу), м\у отражением актуального
состояния во ВКБ и перспективами его развития (я сейчас себя чувствую
плохо, хуже узе быть не может).

Нейропсихология как отрасль клинической психологии. Предмет и задачи.

Предмет нейропсихологии – особенности нарушения психических процессов
состояний и личности в целом при локальных поражениях мозга. Таким
образом, центральная теоретическая проблема – проблема мозговой
организации (локализации) ВПФ. При этом ВПФ понимаются как сложные формы
сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе
соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и
программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической
деятельности. Они обладают 3 основными характеристиками: 1) формируются
прижизненно; 2) опосредованы по своему психологическому строению
(преимущественно речью) и 3) произвольны по способу осуществления.

Основные направления, соответственно задачи:

– клиническая нейропсихология

Основное направление. Изучение нейропсихологических синдромов,
возникающих при поражении того или иного участка мозга и сопоставлении
их с общей клинической картиной заболевания. Основные методы:
клиническое неаппаратурное нейропсихологическое исследование –
«луриевские методы». Представление о синдроме и факторах, возникшее и
реализуемое в клинике.

задачи клинического нейропсихологического обследования больного можно
объединить в два связанных между собой класса: 1) дифференциальная
топическая диагностика и 2) описание структуры нарушений психических
функций на основе синдромообразующей составляющей в виде указания на
нарушение фактора (факторов), лежащего в основе их дефицитарности и
функциональных перестроек.

– экспериментальная

Экспериментальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм
нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. (тоже
Лурия)

– реабилитационное направление

Восстановление ВПФ, нарушенных вследствие локальных поражений ГМ.
Разработка принципов и методов восстановительного обучения больных с
мозговыми травмами и заболеваниями (путем перестройки нарушенных
функциональных систем с опорой на сохранные функции).

– нейропсихологическая психодиагностика

Применение нейропсихологических знаний для изучения здоровых людей с
целью профотбора, профориентации и т.п. Наибольшее развитие –
определение профиля латеральности.

Метод – синдромный анализ.

НП – Это наука о роли отд. мозговых зон в поведении в целом. + наука о
связи мозга и поведения (т.е. изучает не болезнь). Ее задача- выявл. в
чем именно закл. этот вклад; какие услов\факторы внос. кажд. уч-ток в
протек. псих. процессов и как они пораж. при травмах разл. уч-ков мозга.
Ее методом является синдромальный анализ – явления душевной жизни
рассматриваются во взаимосвязи, в динамике развития, в определенной
иерархии) Основ. ее пробл: а) локализации (выяв. и классиф. разл.
областей и зон м., облад. специф. механ. работы, а также их вклад в
протек. псих. ф-ций; б) проблема метода (нахож. методики, позвол.
измен. и протекан. разн. пф; в) пр. объекта исследов.(исслед. нормы,
детей и тд).

Теория системной динамической локализации высших психических функция
(ВПФ). Понятие функциональной системы, нейропсихологического синдрома,
симптома, фактора.

1. Лурия как бы ассимилирует понятия физиологии, понятия, связанные с
функциональной системой и пытается применить эти понятия для анализа
психических процессов, психических функций Высшие психические функции
представляют собой сложные, саморегулирующиеся процессы, которые
социальны по своему происхождению, опосредованы по своему строению,
сознательные, произвольные по способу своего функционирования. Таким
образом в этом определении подчеркиваются следующие моменты: психические
процессы формируются в онтогенезе, они могут быть опосредованы речью,
некими знаковыми системами, возможен контроль за протеканием психических
процессов. Таким образом в основе любой психической функции лежит
функциональная система, объединяющая в своем составе ряд мозговых зон.

Особенностями функциональной системы являются:

1. Достижение инвариантной, не меняющейся цели или задачи.

2. Достижение ее меняющимися средствами.

Функциональная система, которая интегрирует в себе работу ряда органов,
может менять состав этих органов. Но приспособительная, адаптационная
цель всегда достигается. Вторая особенность – это сложный состав
функциональной системы, которая включает в себя набор афферентных
(настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов, то есть в
любой функциональной системе есть та часть которая связана с получением
информации – афферентная часть и та часть, которая осуществляет какие-то
действия на основании этой информации – эфферентная часть. Строение и
работа функциональных систем усложняется при переходе от сложных
соматических процессов к сложным формам поведения.

Общие принципы для физиологических и психологических функциональных
систем:

1. Системное строение и тех и других, то есть каждая из систем
представляет собой сложную структуру, состоящую из ряда звеньев,
элементов.

2. И физиологическая и психологическая функциональная система динамичны
и пластичны, то есть могут меняться в ходе своего формирования и могут
менять состав входящих в них звеньев.

3. В создании физиологической системе участвует весь организм, а в
создании психологической системы участвует весь мозг. Но и в том и в
другом случае целое является высоко дифференцированным целым. то есть
каждый орган, каждая часть мозга вносит свой специфический вклад в
целое.

В чем различия этих систем:

1. Психические функциональные системы формируются в онтогенезе, а
физиологические функциональные системы носят врожденный характер.

2. Психические функциональные системы опосредствованы речью.
Физиологические функциональные системы – нет, поскольку они работают в
автономном режиме.

3. Произвольность и контролируемость психических функциональных систем.
Работу сердечной мышцы, работу дыхания нельзя контролировать.

Если введено понятия функции как функциональной системы, состоящей из
совокупной, совместной работы ряда участков, то не возникает вопроса о
локализации функции в одном конкретном участке. Локализация должны быть
связана с работой всех этих участков мозга. Если психическая функция –
это совместная работа ряда участков мозга, то возникает вопрос о том,
какой вклад каждый участок мозга вносит в осуществление целостной
психической функции. Лурия приходит к выводу, что психические функции
можно рассматривать как функциональные системы, разворачивающиеся в
своей работе при опоре на разные участки мозга. Можно предположить, что
все эти участки мозга объединены между собой в некую функциональную
систему и выполнение функции (Н/Р движения) возможно только в том
случае, если вся эта функциональная система работает. каждое звено
вносит свой специфический вклад.

По отношении к любой психической функции работает весь мозг, но как
дифференцированное целое. То есть каждый участок мозга вносит
дифференцированный вклад в целое. Таким образом вопрос о локализации
превращается в вопрос о том, не как локализуется психическая функция, а
как локализуется отдельные звенья целой функциональной системы и какой
вклад каждого звена.

Синдром – закономерное сочетание симптомов симптомокомплекс. Под ним
также понимают сочетание нарушений или несформированность психических
процессов, основой которого является нейропсихологический фактор
(определенные физиологические закономерности работы участков мозга,
нарушение которых является причиной возникновения нейропсихологических
синдромов). Изменение псих. функций при б-ни рассматривают в 2-х планах
: дефицитарная симптоматика и продуктивная симптоматика (новообразования
не имеющие адаптивного значения – галлюцинации и тп) НП синдром –
закономерное сочетание НП симптомов, связанный с выпадением 1 или
нескольких факторов. Синдромный анализ – анализ НП симптомов с целью
обнаружения общего фактора, объясняющего происхождение различных НП
симптомов. Таки образом синдромный анализ включает в себя как бы ряд
этапов:

1. Выявление симптомов нарушения разных психических функций.

2. Квалификация симптомов, то есть поиск той причины или того
нейропсихологического фактора, который лежит за этими симптомами. После
нахождения причины мы можем сказать, что симптомы объединяются в
нейропсихологический синдром. Они закономерно сочетаются в
нейропсихологическом синдроме. НП фактор – понятие, обозначающее
принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры
/уч-ка мозга, нарушение работы которого ведет к появлению
нейропсихологического синдрома. Симптом – внешние проявления б-ни. НП
симптом – нарушение псих. ф-ции в следствии локал. пораж. гол. мозга
(при этом выдел. первичн. нп симп. как наруш. непоср. связ. с наруш.
определенного фактора и вторич- возн. как системное следствие первичн.
нп по з-нам системной взаимосвязи с перв.; нп синдром- закономерное
сочет. нп симптомов, связ. с выпад. 1 или неск. факторов. Фактор – это
а) принцип физиолог. деят. опред. м. структуры наруш. кот. привод. к
появл. нп синдрома или б) продукт деятельности дифференцированных зон
мозга, кот. одновременно является составляющей частью различных псих.
процессов. Типы факторов: 1. произвольной регуляции деятельности
(мотивация, построение образа результата деятельности, контроль,
коррекция); 2. кинетический (движения души и тела); 3. кинестетический
(обратная афферентация – предметные движения, кот. ориентированны на
св-ва предметов; 4. пространственного анализа и синтеза; 5. зрительный
анализ и зрит. память; 6. слухового анализа и синтеза; 7.
энергетического обеспечения активности (функциональные состояния –
отдельные стволовые структуры); 8. нейродинамика (смена и баланс возб. –
торможение); 9. межполушарного взаимодействия

Концепция А.Р.Лурия о 3-х блоках мозга. Примеры нарушения деятельности
блоков.

Блоки мозга – структурно-функциональная модель мозговой локализации
высших психических функций человека, которую разработал А.Р.Лурия.
Каждая высшая психическая функция выполняется за счет работы трех
мозговых блоков. Первый блок – блок регуляции уровня общей и
избирательной активации мозга образован неспецифическими структурами
ретикулярной формации ствола мозга, структурами среднего мозга,
диэнцефальных отделов ствола, лимбической системы, медиобазальными
отделами коры лобных и височных долей мозга. Второй блок – блок приема,
переработки и хранения модально-специфической информации образован
основными анализаторными системами (зрительной, слуховой,
кожно-кинестезической), корковые зоны которых расположены в задних
отделах больших полушарий. Третий блок – блок программирования,
регуляции и контроля за протеканием психической функции, обеспечивающий
формирование мотивов деятельности и контроль за результатами
деятельности посредством большого числа двусторонних связей с корковыми
и подкорковыми структурами, образован моторными, премоторными и
префронтальными отделами коры больших полушарий.

Лурия: можно выделить три основных функциональных блока, или 3 основных
аппарата мозга, участие которых необходимо для осуществления любого вида
психической д-сти. 1 БЛОК – обеспечивающий регуляцию тонуса или
бодрствования 2 БЛОК – получения, переработки и хранения информации,
поступающей из внешнего мира 3 БЛОК – программирования, регуляции и
контроля психической д-сти.

Каждый из основных блоков имеет иерархическое строение: состоит из
надстроенных друг над другом корковых зон трех типов – первичных (или
проекционных) ядерной зоны. Куда поступают импульсы с периферии или
откуда направляются импульсы на периферию. Функция : тонкий анализ
различных физических параметров стимула определенной модальности. Каждая
точка рецептивной поверхности проецируется в определенную точку коры.
Вторичные (или проекционно – ассоциативные), где происходит переработка
получаемой информации или подготовка соответствующих программ, целостный
перцептивный образ. Третичные (или «зоны перекрытия»), зона ТРО,
теменно-височно-затылочная область, зона смыкания областей, которые
являются наиболее поздно развивающимися аппаратами больших полушарий и
к-е у ч-ка обеспечивают наиболее сложные формы психической д-сти,
требующие совместного участия многих зон мозговой коры. Функция: синтез
информации, полученной от разных анализаторных систем.

1-й БЛОК регуляции тонуса и бодрствования: расположен в основном в
пределах мозгового ствола, образований межуточного мозга и медиальных
отделов новой коры. Для того, чтобы обеспечивалось полноценное
протекание психических (п-их) процессов, необходимо, чтобы ч-к находился
в состоянии бодрствования. Для осуществления организованной,
целенаправленной д-сти необходимо поддерживать оптимальный тонус коры.
Павлов открыл основные нейродинамические законы возникновения такого
оптимального состояния: процессы возбуждения и торможения. Протекающие в
бодрствующей коре, подчиняются з-ну силы, характеризуются определенной
концентрированностью уравновешенностью и подвижностью. Эти основные з-ны
неприложимы к состояниям сна или утомления. Аппараты, обеспечивающие и
регулирующие тонус коры, могут находиться не в самой коре, а в лежащих
ниже стволовых и подкорковых отделах мозга. Эти аппараты находятся в
двойных отношениях с корой, тонизируя ее и в то же время испытывая ее
регулирующее влияние. В 49 году Мэгун и Моруцци обнаружили в стволовых
отделах ГМ нервное образование, приспособленное к регулировке состояния
мозговой коры, т.е. способное изменять ее тонус и обеспечивать ее
бодрствование. Это образование построено по типу нервной сети, назвали
ретикулярной формацией. Одни из волокон ретикулярной формации (РФ)
направляются вверх, оканчиваясь в расположенных выше нервных
образованиях – зрительном бугре, хвостатом теле, древней коре и в
образованиях новой коры. Эти образования – восходящая ретикулярная
система – играет решающую роль в активации коры, в регуляции ее
активности. Другие волокна РФ имеют обратное направление: начинаются от
более высоко расположенных нервных образований – новой и древней коры,
хвостатого тела и ядер зрительного бугра – и направляются к
расположенным ниже структурам среднего мозга, гипоталамуса и мозгового
ствола. Эти образования – нисходящая ретикулярная система – они ставят
нижележащие образования под контроль тех программ, к-е возникают в коре
ГМ и для выполнения к-х требуется модификация и модуляция состояний
бодрствования. С открытием РФ введен принцип вертикальной организации
всех структур мозга. РФ – первый функциональный блок ГМ – аппарат,
обеспечивающий регуляцию тонуса коры и состояний бодрствования, аппарат,
позволяющий регулировать эти состояния соответственно поставленным перед
организмом задачам. Наряду с активирующими разделами РФ существуют и
тормозящие. Рф – важная часть первого блока М, была названа
неспецифической, это коренным образом отличало ее от специфических
(сенсорных и двигательных) систем мозговой коры. Считалось .что ее
активирующее и тормозное действие равномерно затрагивает как все
сенсорные, так и все двигательные ф-ции орг-ма и что ее функция является
лишь регуляция состояний сна и бодрствования – того неспецифического
фона на котором протекают различные виды д-сти. Но, как показали
дальнейшие наблюдения, ретикулярная система имеет определенны черты
дифференцированности, или специфичности, как по анатомическим х-кам, так
и по источникам активации и формам работы, но эта специфичность не имеет
ничего общего с модальностью органов чувств (анализаторов).

Восходящие связи Р-системы Два основных источника активации: 1) Обменные
процессы организма, лежащие в основе гомеостаза (внутреннего равновесия
орг-ма) и инстинктивных процессов. все они регулируются аппаратами
гипоталамуса. Более сложная формы этой активации – система
инстинктивного (или безусловнорефлекторного) пищевого и полового
поведения. Источниками активации здесь являются обменные (гуморальные)
процессы более сложной организации. 2) Второй источник активации связан
с поступлением в орг-м раздражений из внешнего мира, приводит к
возникновению ориентировочного рефлекса. В аппаратах РФ имеются мех-мы,
обеспечивающие тоническую форму активации, источник ее – возбуждение из
органов чувств (наиболее элементарный источник). Всякое изменение во
внешней среде вызывает мобилизацию организма – ориентировочный рефлекс
(ОР), к-й лежит в основе познавательной д-сти. М-м ОР тесно связан с м-м
памяти.

Значительная часть активности ч-ка обусловлена намерениями и планами,
перспективами и программами. Всякий замысел преследует цель, по
достижении цели прекращается активность.

Нисходящие связи Р – системы: осуществляют регулирующее влияние мозговой
коры на нижележащие стволовые образования и являются мех-мом, с помощью
которого возникшие в коре функциональные узоры возбуждения вовлекают
аппараты РФ древнего мозга и получают энергетический заряд. Наряду со
специфическими сенсорными и двигательными ф-ми, кора ГМ имеет и
неспецифические активирующие ф-ции. Раздражение определенных участков
коры может оказывать как активирующие, так и тормозящие влияния на
нижележащие нервные образования. Нисходящие волокна являются тем
аппаратом, посредством к-го высшие отделы мозговой коры, непосредственно
участвующие в формировании намерений и планов, управляют работой
нижележащих аппаратов РФ таламуса и ствола, модулируя их работу и
обеспечивая наиболее сложные формы сознательной д-сти.

( аппараты 1 функционального блока не только тонизируют кору, но и сами
испытывают ее дифференцирующее влияние. + 1 блок работает в тесной связи
с высшими отделами коры.

2-й БЛОК, приема, переработки и хранения информации: этот блок
расположен в конвекситальных (наружных) отделах новой коры (неокортекса)
и занимает ее задние отделы, включая аппараты зрительной (затылочной),
слуховой (височной) и общечувствительной (теменной) областей. Состоит из
нейронов подкорки и мозговой коры. Эти нейроны принимают отдельные
импульсы и передают из на другие группы нейронов. По своим ф-ым
особенностям эти аппараты приспособлены к приему экстероцептивных
раздражений, приходящих в ГМ от периферических рецепторов, к дроблению
их на компоненты (анализу на мельчайшие составляющие детали) и к
комбинированию их в нужные динамические ф-ые структуры (к синтезу их в
целые функциональные системы). ( этот блок обладает высокой модальной
специфичностью: его части приспособлены к тому, чтобы принимать
зрительную, слуховую, вестибулярную или общечувствительную информацию.
+ центральные аппараты вкусовой и обонятельной рецепции. Основу Блока
составляют первичные, или проекционные зоны коры. Нейроны зрительных
аппаратов коры реагируют только на узкоспециальные св-ва зрительных
раздражителей (оттенки цвета, х-р линий, направление движения). Эти
нейроны строго сохраняют модальную специфичность. Первичные зоны
отдельных областей коры, включают и некоторое кол-во клеток
мультимодального х-ра, к-е реагируют на несколько видов раздражителей и
выполняют ф-ю неспецифического поддержания тонуса (небольшое кол-во
клеток). Над первичными надстроены вторичные или гностические зоны коры
– в них осуществляются синтетические функции. Подобное иерархическое
строение в той или иной степени свойственно всем областям коры,
включенным во второй блок. Так в зрительной (затылочной) коре над
первичными зрительными зонами (17-е поле Бродмана) надстроены вторичные
зрительные поля (18-е и 19-е поля Бродмана), к-е сохраняя свою модальную
(зрительную) специфичность, работают в качестве аппарата, организующего
те зрительные возбуждения, к-е поступают в первичные зрительные поля.
Слуховая (височная кора) построена по тому же принципу. Первичные отделы
слуховой коры имеют четкое топографическое строение. То же касается и
общечувствительной (теменной)коры. ( основные модально-специфические
зоны, каждая из которых представляет собой центральный, корковый аппарат
того или иного модально-специфического анализатора, построены по единому
принципу иерархической организации.

Познавательная д-сть не опирается на одну изолированную модальность
(зрение, слух). Любое предметное восприятие (тем более представление) –
результат полимодальной д-сти, к-я первоначально в онтогенезе имеет
развернутый х-р и лишь затем становится свернутой. ( должна опираться на
совместную работу целой системы зон коры ГМ. Эту функцию несут третичные
зоны блока или зоны перекрытия корковых отделов различных анализаторов.
Они расположены на границе затылочного, височного и заднецентрального
отделов коры. Их основную часть составляют образования нижнетеменной
области, это дает основание считать третичные зоны («задний
ассоциативный центр») специфически человеческими образованиями. Ф-ции
третичных зон почти полностью сводится к интеграции возбуждений,
приходящих из разных анализаторов. Большая часть нейронов этих зон –
мультимодальный х-р, и реагирует на комплексные признаки среды (н\р
пространственное расположение, кол-во элементов), на к-е не реагируют
нейроны первичных и даже вторичных зон коры. В основном эти хоны связаны
с пространственной организацией возбуждений и с превращением
последовательно поступающих сигналов в одновременно действующие
(симультанные) группы, чем и обеспечивается тот синтетический х-р
восприятия. Д-сть третичных зон необходима и для перехода от уровня
непосредственного наглядного синтеза к уровню символических процессов,
для оперирования со значениями слов, сложными грамматическими и
логическими структурами, с системами чисел и отвлеченными соотношениями.
( третичные зоны являются аппаратами, участие к-х необходимо для
превращения наглядного восприятия в отвлеченное мышление,
опосредствованное всегда внутренними схемами, и для сохранения в памяти
организованного опыта.

Законы построения коры 2 и 3-го блоков: 1) з-н иерархического строения
корковых зон. Соотношение первичных, вторичных и третичных зон коры,
осуществляющих все более сложный синтез приходящей информации.
Соотношение неодинаково в процессе онтогенеза. У маленького р-ка для
успешного формирования вторичных зон необходима сохранность первичных, а
для формирования третичных – достаточная сформированность вторичных зон.
Наруш-е в раннем возрасте низших зон коры соответствующих типов
неизбежно приводит к недоразвитию более высоких зон. Основная линия
взаимодействия зон – снизу вверх. У взрослого со сложившимися ПФ ведущее
место переходит к высшим зонам. Наиболее высокие, третичные зоны
управляют работой подчиненных вторичных зон, а при поражении последних
оказывают на их работу компенсирующее влияние. На позднем этапе
онтогенеза они взаимодействуют сверху вниз. 2) Второй з-н – убывающей
специфичности иерархически построенных зон коры. Первичные зоны –
максимальная модальная специфичность. Вторичные – модальная специф-ость
в значительно меньшей степени, хар-ся модально-специф-ми гностическими
ф-ми. Эти зоны играют основную роль в превращении соматотопической
проекции в функциональную орг-ю поступающей информации. Еще в меньшей
степени модальная специфичность хар-т третичные зоны. Вторичные и
третичные зоны приобретают способность играть организующую,
интегрирующую роль в работе более специфических зон. 3). З-н (приложим и
к организации коры ГМ в целом) прогрессивной латерализации ф-й, т.е.
связи ф-й с определенным полушарием по мере перехода от первичных зон
коры к вторичным и затем третичным зонам. Первичные зоны обоих полушарий
равноценны. Иначе со вторичными и третичными. С возникновением
праворукости, а затем и связанной с ней речи, возникает известная
латерализация ф-й , к-я отсутствует у животных. У ч-ка левое полушарие
(у правшей) становится доминантным, речевым, не связанное с правой рукой
остается субдоминантным. Этот принцип латерализации ф-й становится
решающим принципом функциональной организации мозговой коры ч-ка. Левое
– речь + категориальное восприятие, активная речевая память, логическое
мышление и др. Правое – в меньшей степени участвует в их протекании. У
взрослого ч-ка ф-ции вторичных и третичных зон левого полушария начинают
коренным образом отличаться от ф-й вторичных и третичных зон правого
полушария. Следует учитывать, что абсолютная доминантность левого
встречается не всегда ( этот з-н имеет относительный х-р. Лишь 25%
полностью правши, несколько больше 33% выраженное преобладание левого
полушария, 10% преобладание левого отсутствует.

Кратко: вторым ф-м блоком коры ГМ является блок приема, переработки и
хранения экстероцептивной информации. Он расположен в задних отделах
полушарий и включает в зрительные (затылочные), слуховые (височные), и
общечувствительные (теменные ) отделы коры ГМ и соответствующие
подкорковые структуры. Аппараты имеют иерархическое строение, распадаясь
на первичные зоны, к-е принимают информацию и дробят ее на мельчайшие
составные части, вторичные (проекционно – ассоциативные) зоны, к-е
обеспечивают кодирование (синтез) этих составных частей и превращают
соматотопическую проекцию в функциональную организацию, и третичные зоны
(зоны перекрытия), обеспечивающие совместную работу различных
анализаторов и выработку надмодальных (символических ) схим, лежащих в
основе комплексных форм познавательной д-сти.

3-й блок программирования, регуляции и контроля сложных форм д-сти
(контроля за протекающей д-стью). Ч-к не только пассивно реагирует на
поступающие сигналы, он формирует планы и программы своих действий,
следит за их выполнением и регулирует поведение, приводи его в
соответствие с этими планами и программами. Он контролирует свою
сознательную д-сть , сличая эффект действий с исходными намерениями и
корригируя допущенные им ошибки. Аппараты этого блока расположены в
передних отделах больших полушарий, кпереди от передней центральной
извилины. «Выходными воротами» блока и двигательных импульсов является
первичная двигательная зона коры . Первичная двигательная кора не может
работать изолированно. Все движения ч-ка в той или иной степени
нуждаются в тоническом пластическом фоне, к-й обеспечивается базальными
двигательными узлами и волокнами экстрапирамидной системы. Эта система
обеспечивает фон всех произвольных движений. Подготовка двигательных
импульсов д.б. обеспечена как в аппарате самой передней центральной
извилины, так и в аппаратах надстроенных над ней вторичных зон
двигательной коры, к-е готовят двигательные программы. Передняя
центральная извилина является проекционной зоной, исполнительным
аппаратом мозговой коры.

Проблема «мозг и психика». Варианты решения этой проблемы в
отечественной и зарубежной науке (узкий локолизационизм,
антилокализационизм.)

В объяснениях того, как работает мозг долгое время существовали две
основные концепции – это концепция узкого Локализационизма (Брока,
Вернике), в соответствии с которой психическая функция помещалась в
определенный участок или зону мозга и нарушение этого участка приводило
к нарушению функции. Сторонники узкой локализации пытались
непосредственно соотнести каждую психическую функцию с определенной
узкоограниченной зоной мозга,. Локализационизм: ПФ ? неразложимая на
компоненты единая психическая способность, которая должна быть полностью
соотнесена с мозгом. Мозг рассматривается как совокупность различных
центров, каждый из которых целиком “заведует” определенной психической
функцией. Поражение какого-либо мозгового центра ведет к необратимому
нарушению соответствующей функции.

Вторая концепция – концепция Антилокализационизма (Джексон, Флуранс), в
соответствии с которой предполагалось, что весь мозг участвует в
осуществлении психической функции. Представители антилокализационного
подхода считали, что все области мозга эквипотенциальны и равно
ответственны за психические функции, выраженные в поведении. Согласно
этой точке зрения характер дефектов определялся не местом повреждения, а
объемом поврежденного мозга. Антилокализационные теории – мнение о
раздельности “духовной жизни” и мозга и отрицание возможности
обнаружения материальной базы мышления. Эта теория возродила идеи о
некоем “потенциале массы”, согласно которым мозг представляет собой
однородную недифференцированную массу, одинаково функционирующую во всех
своих отделах. . ПФ- так же неразложимая психическая способность, что и
выше, но: мозг трактуется как однородной целое, , равноценное и
равнозначное для всех ПФ во всех своих отделах. ПФ связаны равномерно со
всем мозгом, и любое поражение мозга приводит к пропорциональному
величине патологического очага нарушению всех ПФ одновременно. Степень
нарушения ПФ не зависит от локализации поражения, а определяется только
массой пораженного мозга.

История науки знает отрицание самой возможности связывать мозг и
психику, отрицание самой проблемы локализации ВПФ человека (Гельмгольц,
Шеррингтон).

Ни одна из этих двух позиций не обеспечивала необходимой научной базы
для дальнейших исследований в этой области.

Попытки объединить необъяснимое в каждой теории привели к появлению
эклектической теории, в соответствии с которой элементарные функции
можно локализовать в отдельных участках мозга, а высшие психические
функции не локализуются. И тогда возник вопрос, как же соотнести высшие
психические функции с работой мозга в целом. Эта работа, в частности,
была проведена Лурия, который создал теорию системно-динамической
локализации. Создание этой концепции шло по пути пересмотра основных
понятий, которые существовали в то время. В частности, это был пересмотр
понятия функции. Традиционное понятие функция – некое локальное событие.
То есть существует орган, и есть функция, которую он выполняет. Но в то
же время с переходом к более сложным функциям организма, например
функции дыхания, такое определение функции становится невозможным.
Осуществляется эта функция посредством целого ряда органов, который
объединяется в общую функциональную систему с конкретной целью.

В 19 в. клинической неврологии удалось выявить связь между локализацией
поражения мозга и изменениями в психике больных, как субъективными, так
и объективными. В начале 19 в. Ф.Галль первым занялся подобными
исследованиями и пришел к заключению, что головной мозг состоит из
систем, каждая из которых может быть связана с тем или иным психическим
процессом. В 20 в. интерес ученых сместился в сторону экспериментального
исследования поведения и, в частности, того, как удаление отдельных
участков мозга или их стимуляция влияет на поведение. В результате
первостепенное значение приобрела количественная регистрация
инструментального поведения, а не анализ субъективных вербальных
отчетов.

Лурия: теория системной динамической локализации ВПФ человека
создавалась в борьбе с этими направлениями. В советской психологии было
пересмотрено понятие функции. ВПФ стали рассматривать как социальные по
генезу, опосредованные психологическими орудиями, системные построения,
осознанные. Представление о ПФ стало представлением о психологических
системах, обладающих сложным психологическим строением и включающем
много психологических компонентов. Локализация ПФ рассматривается как
системный процесс. ПФ соотносится с мозгом как многокомпонентная
система, различные звенья которой связаны с работой различных мозговых
структур. ВПФ не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры, а
должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из
которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов
и которые могут распределяться в совершенно различных, иногда далеко
отстоящих друг от друга участках мозга. Системная локализация ВПФ
предполагает многоэтапную иерархическую многоуровневую мозговую
организацию каждой функции.

Любая сложная психическая деятельность обеспечивается работой сложных
констелляций мозговых зон, составляющих звенья единой системы. Некоторые
из этих звеньев являются жесткими, т.е. принимают постоянное участие в
реализации ПФ, другие ? гибкими, которые включаются в работу лишь при
определенных условиях. Гибкие звенья системы составляют тот подвижный
динамический аппарат, благодаря которому достигается изменчивость
функций.

Формируясь прижизненно под влиянием социальных воздействий ВПФ меняют
свою психологическую структуру и соответственно свою мозговую
организацию.

Каждая ПФ обеспечивается мозгом как целым, однако это целое состоит из
высокодифференцированных разделов, каждый из которых вносит свой вклад в
реализацию функции. Непосредственно с мозговыми структурами следует
соотносить не всю ПФ, даже не отдельные ее звенья, а те физиологические
процессы (факторы), которые осуществляются в соответствующих мозговых
структурах. Нарушение этих физиологических процессов ведет к появлению
первичных дефектов, а также взаимосвязанных с ними вторичных дефектов.
составляющих в целом закономерное сочетание нарушений ВПФ ? определенный
нейропсихологический синдром.

Проблема междуполушарной ассимитрии мозга. Краткая характеристика
левшества.

Межполушарная асимметрия ? неравноценность, качественное различие того
“вклада”, который делает каждое полушарие в каждую психическую функцию.
Различия в мозговой организации ВПФ, в левом и правом полушариях мозга.
Это направление возникло на экспериментальных фактах, что левое и правое
полушарие неравнозначно обеспечивают психические процессы.
Функциональная асимметрия ? разное по характеру и функциям участие
левого и правого полушария в мобилизации психической функции.

Проблема парциальности функциональной асимметрии.

Каждая форма асимметрии может быть выражена количественно, с помощью
коэффициента асимметрии. Каждый профиль асимметрии отражает специфику
структурно-функциональной организации мозга конкретного человека. На
основе сочетаний парциональных асимметрий показана возможность
построения классификации функциональной организации мозга.

Рука. Глаз. Ухо.

П п п

Л л п

И т.д.

Проблемы роли каждого полушария в их совместной работе Пример
дихотомий. Выполнение полушариями разных функций: левое полушарие ?
вербальная, последовательная, абстрактная, европейская; правое ?
невербальная, синтетическая, конкретная, азиатская. Зрительное и
слуховое восприятие. Слуховое – одномоментное осознание после окончания
фразы, зрительное – не одномоментное . Механизмы, которые специфичны для
левого или правого полушария, но необходимые для того, чтобы обеспечить
процесс в обоих полушариях. Произвольное и непроизвольное выполнение
функций. Левое и правое полушария по-разному принимают участие. Левое
полушарие доминирует по речи и обеспечивает речевую деятельность, т.е.
контролирует высшие речевые формы произвольной регуляции любого вида
психической деятельности. Правое полушарие связано с непосредственно
протекающими чувственными аспектами психической деятельности, т.е.
обеспечивает непроизвольную автоматизированную сторону этой
деятельности. При исследовании речи при поражениях левого полушария
нарушаются неавтоматизированные формы устной и письменной речи. Левое
полушарие – нарушаются следы памяти. Правое – нарушается непосредственно
запоминание.

Проблема развития и формирования функциональной асимметрии.

До определенного возраста полушария эквипотенциальны, их дифференцировка
завершается в период полового созревания (Ленненберг: человек, достигший
полового созревания, не может выучить иностранный язык как родной, так
как латерализация уже произошла.) Зарегистрированы анатомические
различия между левым и правым полушариями как у новорожденных, так и у
др. детей. Зона Вернике и зона Брока в правом полушарии отличаются от
аналогичных в левом.

Проблема левшества.

Три группы теорий: а) генетические теории: левшество обусловлено
генетическими механизмами. б) социо-культурные: большая праворукость
обусловлена культурными условиями, в которых растет ребенок. в)
патологические теории, которые рассматривают левшество как результат
травмы на различных этапах пренатального и постнатального развития. Речь
нарушается у левшей как при поражении левого полушария (40%), так и
правого (20%), в билатеральном (40%). Но у левшей наблюдается
неспецифический характер речевых нарушений. Нет четкого соотношения
симптомов с соответствующей локализацией, как у правшей. Речевые
нарушения развиваются быстрей, чем у правшей. До одного года 52%
правшей, 47% левшей; до 2 лет 70% правшей, 70% левшей; к 7-и годам 85%
правшей, 12% левшей; к пубертатному периоду – 90% правшей, 8% – левшей.

Проблема расщепленного мозга.

Синдром расщепленного мозга разделен на два основных синдрома : 1)
Синдром аномии ? больной не может назвать стимулы, поступающие в правое
полушарие, когда стимул передается в левое полуполе зрения или в левую
руку. Если стимул сменит полушарие, то он ощутим и называем. 2) Синдром
дисконии и дисграфии : человек не может писать левой рукой в сочетании с
невозможностью рисовать или срисовывать правой.

Эти модели можно рассматривать на следующих клинических моделях ?

Проба Вада: в левую или правую сонную артерию вводят амитал натрия,
который оказывает наркотизирующее действие на клетки головного мозга,
следовательно, дезорганизуется деятельность одного полушария, и по
ошибкам в разных родах деятельности судят о наличии центров в одном из
полушарий ? какое ведущее в данной деятельности.

Модель с расщеплением мозга. Операция по рассечению мозолистого тела или
врожденная опухоль.

Электрошоковая терапия ? специальное лечение эпилептических припадков ?
электрическое воздействие наносится на левую или правую часть скальпа,
следовательно, на время дезорганизуется левое или правое полушарие.

Изучение функциональной асимметрии началось в середине 19 века на
пациентах с очаговыми поражениями головного мозга, обусловленных
кровоизлияниями и черепно-мозговыми травмами. При вскрытии
обнаруживалось, что при поражении определенных зон неокортекса ведет к
выпадению ряда специфических функций при жизни. При очаговых поражениях
головного мозга проявляется асимметрия в норме скрытая, как результат
реципрокного взаимодействия полушарий, которое исчезает при патологии.

Исследования Сперри, за которые он был удостоен в 1981 Нобелевской
премии. Сперри выявил дотоле неизвестные различия в функционировании
двух полушарий мозга. Анализируя словесные отчеты больных, перенесших
перерезку мозолистого тела, он обнаружил поразительный эффект операции:
у таких больных существовали как бы две независимые психики, которые
подчас противоречили друг другу. Эти наблюдения непосредственно
подводили к изучению природы сознания. Исследования С. и его сотрудников
из Калифорнийского технологического института показали, что
познавательные функции левого и правого полушарий во многом различаются.
Левое (доминирующее) полушарие обрабатывает информацию последовательно и
аналитически. Оно прекрасно справляется с обработкой временных
взаимоотношений, вербальными операциями, математическими расчетами,
абстрактным мышлением и интерпретацией символических понятий. Кроме
того, оно обладает высокоразвитой способностью к формированию речевых
функций. Напротив, правое (недоминирующее) полушарие обрабатывает
информацию интуитивно и одновременно. Оно лучше, чем левое, справляется
с задачами интерпретации зрительных образов и пространственных
взаимоотношений – например, распознаванием лиц. Кроме того, правое
полушарие более эффективно распознает сложные взаимосвязи, звуковые
образы (например, голос и интонацию) и «понимает» музыку. С. со своими
коллегами показали, что оба полушария обладают способностью к сознанию и
самосознанию, а также к осознанию социальных взаимоотношений.

Асимметрия у здоровых людей практически не выявляется (речь идет о
психической асимметрии). Поэтому функциональная асимметрия была замечена
у больных с правополушарной и левополушарной патологией головного мозга.
Так при поражении определенных областей головного мозга наблюдается
выпадение ряда функций.

У здорового человека асимметрия скрыта взаимодействием правого и левого
полушария, в то время как при патологии это взаимное влияние нарушается.

В различные периоды онтогенеза поступает огромное количество информации.
Так происходит специализация полушарий головного мозга к определенным
внешним стимулам. Идет отбор информации в каждом из полушарий
специфичной только для него, так как в оба полушария поступает
информация разнородная по своему содержанию: как вербальная, так и
невербальная, соответственно правое полушария выделяет невербальную
информацию из ее общего потока, анализируя ее, а левое – вербальную.
Связь определенных зон неокортекса с видом информации обеспечивает
уровень адаптации организма: в ранние сроки адаптации в запоминании
новой информации большую роль играет левое полушария, а способность
преодолеть возникшие трудности определяется активностью правого
полушария, в котором хранится информация о событиях происходящих в
прошлом.

Экспериментальные данные показывают, что левое полушария, являющиеся
доминирующим у правшей, участвует в регуляции функциональных систем
организма при адаптации, а правого в нормальных условиях организма.
Подводя итоги можно сказать, что выраженность асимметрии определяет
адаптивность организма.

Исследования показали, что состояние человека с патологией головного
мозга различно у правшей и левшей. Наблюдаются эти различия так же в
зависимости от поражения правого или левого полушария. На основе
обследований больных делаются выводы о приуроченности нарушенной функции
к определенным зонам правого или левого полушария.

Получены данные свидетельствующие и об анатомической асимметрии. В
среднем левая височная плоскость на треть длиннее правой. Височная доля
при рождении развита лучше, чем другие доли мозга, причем в 77 %
височная левая плоскость была больше правой, и в ней со временем
так-таки все же происходят клеточная перестройка. У женщин длина правой
височной доли больше, чем левая, какие соотношения являются обратными по
отношению к мужчинам. У животных не выявлена анатомическая асимметрия
мозга.

В человеческой популяции резко преобладает асимметрия над симметрией, а
среди асимметричных – в онтогенезе присуща больше правосторонняя
асимметрия, чем левосторонняя. . Случаи леворукости объясняются частотой
трудных родов, большой вероятностью родовых травм с повреждением левого
полушария. Так же наблюдаются более частые нарушения кровообращения в
левом полушарии у левшей и амбидекстров. Так леворукость имеет
патологическое происхождение. Клинические данные по тестам с
амитал-натрием указывают на связь между повреждениями мозга в раннем
периоде жизни и рукостью.

Леворукость в нейропсихологическом исследовании – положение о важности
учета доминантности полушарий головного мозга у больных с локальными
мозговыми поражениями. При леворукости происходит изменение симптомов,
которые характерны для правшей при поражении у них левого или правого
полушария. В частности при поражении речевых зон левого полушария у
левшей отсутствуют нарушения речи афазического типа, и наоборот, при
поражении правого полушария они могут возникать.

В одном исследовании у большинства леворуких больных с признаками
раннего повреждения левого мозга обнаружили локализацию центров речи в
правом полушарии, тогда, как у левшей без соответствующей симптоматики
эти центры были расположены в левом полушарии. Значит, повреждении
левого полушария на ранних этапах онтогенеза может приводить к перемене
речевого полушария и ведущей руки. Существуют и индивидуальные различия
между правшами и левшами. У левшей контралатеральное полушарие по
отношению к полушарию, в котором локализован центр речи, может быть
резервным, что выражено меньше у правшей. Поэтому правое полушарие так
же обладает речевыми способностями. Леви подтвердила, что у левшей –
леворукие должны выполнять хуже пространственно-зрительные задачи, так
как речевые функции и зрительно-пространственные конкурируют за
свободную нервную ткань, при этом речевые функции преобладают за счет
других. Поэтому невербальные задачи выполняются хуже левшами, чем
правшами. Считается, что если правша пишет правой рукой неинвертировано,
то центр речи локализован слева, выявлено преимущество правого поля
зрения в восприятии вербальной информации, и левого – пространственной.
Правша, пишущий инвертировано – имеются обратные соотношения, в точности
все наоборот наблюдается у левшей.

Эти индивидуальные различия создаются еще в ранние периоды онтогенеза и
закрепляются с течением времени. Организация мозга индивидуума является
стабильным свойством и не изменяется за короткие периоды времени.

Проблема межполушарной ассимитрии и ее изучения в клинике. Синдром
расщепленного мозга.

См. В22 + Межполушарная асимметрия ? неравноценность, качественно
различие того “вклада”, который делает каждое полушарие в каждую
психическую функцию. Различия в мозговой организации ВПФ, в левом и
правом полушариях мозга.

Это направление возникло на экспериментальных фактах, что левое и правое
полушарие неравнозначно обеспечивают психические процессы.
Функциональная асимметрия ? разное по характеру и функциям участие
левого и правого полушария в мобилизации психической функции.

1. Проблема парциальности функциональной асимметрии.

Каждая форма асимметрии может быть выражена количественно, с помощью
коэффициента асимметрии. Каждый профиль асимметрии отражает специфику
структурно-функциональной организации мозга конкретного человека. На
основе сочетаний парциональных асимметрий показана возможность
построения классификации функциональной организации мозга.

2.Проблемы роли каждого полушария в их совместной работе

Пример дихотомий. Выполнение полушариями разных функций: левое полушарие
? вербальная, последовательная, абстрактная, европейская; правое ?
невербальная, синтетическая, конкретная, азиатская. Зрительное и
слуховое восприятие. Слуховое – одномоментное осознание после окончания
фразы, зрительное – не одномоментное. Механизмы, которые специфичны для
левого или правого полушария, но необходимые для того, чтобы обеспечить
процесс в обоих полушариях. Произвольное и непроизвольное выполнение
функций. Левое и правое полушария по-разному принимают участие. Левое
полушарие доминирует по речи и обеспечивает речевую деятельность, т.е.
контролирует высшие речевые формы произвольной регуляции любого вида
психической деятельности. Правое полушарие связано с непосредственно
протекающими чувственными аспектами психической деятельности, т.е.
обеспечивает непроизвольную автоматизированную сторону этой
деятельности. При исследовании речи при поражениях левого полушария
нарушаются неавтоматизированные формы устной и письменной речи. Левое
полушарие – нарушаются следы памяти. Правое – нарушается непосредственно
запоминание.

3. Проблема развития и формирования функциональной асимметрии.

До определенного возраста полушария эквипотенциальны, их дифференцировка
завершается в период полового созревания (Ленненберг: человек, достигший
полового созревания, не может выучить иностранный язык как родной, так
как латерализация уже произошла.) Зарегистрированы анатомические
различия между левым и правым полушариями как у новорожденных, так и у
др. детей. Зона Вернике и зона Брока в правом полушарии отличаются от
аналогичных в левом.

4. Проблема левшества.

Три группы теорий: а) генетические теории: левшество обусловлено
генетическими механизмами. б) социо-культурные: большая праворукость
обусловлена культурными условиями, в которых растет ребенок. в)
патологические теории, которые рассматривают левшество как результат
травмы на различных этапах пренатального и постнатального развития. Речь
нарушается у левшей как при поражении левого полушария (40%), так и
правого (20%), в билатеральном (40%). Но у левшей наблюдается
неспецифический характер речевых нарушений. Нет четкого соотношения
симптомов с соответствующей локализацией, как у правшей. Речевые
нарушения развиваются быстрей, чем у правшей. До одного года 52%
правшей, 47% левшей; до 2 лет 70% правшей, 70% левшей; к 7-и годам 85%
правшей, 12% левшей; к пубертатному периоду – 90% правшей, 8% – левшей.

Изучение функциональной асимметрии началось в середине 19 века на
пациентах с очаговыми поражениями головного мозга, обусловленных
кровоизлияниями и черепно-мозговыми травмами. При вскрытии
обнаруживалось, что при поражении определенных зон неокортекса ведет к
выпадению ряда специфических функций при жизни. При очаговых поражениях
головного мозга проявляется асимметрия в норме скрытая, как результат
реципрокного взаимодействия полушарий, которое исчезает при патологии.

Исследования Сперри, за которые он был удостоен в 1981 Нобелевской
премии. Сперри выявил дотоле неизвестные различия в функционировании
двух полушарий мозга. Анализируя словесные отчеты больных, перенесших
перерезку мозолистого тела, он обнаружил поразительный эффект операции:
у таких больных существовали как бы две независимые психики, которые
подчас противоречили друг другу. Эти наблюдения непосредственно
подводили к изучению природы сознания. Исследования С. и его сотрудников
из Калифорнийского технологического института показали, что
познавательные функции левого и правого полушарий во многом различаются.
Левое (доминирующее) полушарие обрабатывает информацию последовательно и
аналитически. Оно прекрасно справляется с обработкой временных
взаимоотношений, вербальными операциями, математическими расчетами,
абстрактным мышлением и интерпретацией символических понятий. Кроме
того, оно обладает высокоразвитой способностью к формированию речевых
функций. Напротив, правое (недоминирующее) полушарие обрабатывает
информацию интуитивно и одновременно. Оно лучше, чем левое, справляется
с задачами интерпретации зрительных образов и пространственных
взаимоотношений – например, распознаванием лиц. Кроме того, правое
полушарие более эффективно распознает сложные взаимосвязи, звуковые
образы (например, голос и интонацию) и «понимает» музыку. С. со своими
коллегами показали, что оба полушария обладают способностью к сознанию и
самосознанию, а также к осознанию социальных взаимоотношений.

Асимметрия у здоровых людей практически не выявляется (речь идет о
психической асимметрии). Поэтому функциональная асимметрия была замечена
у больных с правополушарной и левополушарной патологией головного мозга.
Так при поражении определенных областей головного мозга наблюдается
выпадение ряда функций.

У здорового человека асимметрия скрыта взаимодействием правого и левого
полушария, в то время как при патологии это взаимное влияние нарушается.

Экспериментальные данные показывают, что левое полушария, являющиеся
доминирующим у правшей, участвует в регуляции функциональных систем
организма при адаптации, а правого в нормальных условиях организма.
Подводя итоги можно сказать, что выраженность асимметрии определяет
адаптивность организма.

Исследования показали, что состояние человека с патологией головного
мозга различно у правшей и левшей. Наблюдаются эти различия так же в
зависимости от поражения правого или левого полушария. На основе
обследований больных делаются выводы о приуроченности нарушенной функции
к определенным зонам правого или левого полушария.

Получены данные свидетельствующие и об анатомической асимметрии. В
среднем левая височная плоскость на треть длиннее правой. Височная доля
при рождении развита лучше, чем другие доли мозга, причем в 77 %
височная левая плоскость была больше правой, и в ней со временем
так-таки все же происходят клеточная перестройка. У женщин длина правой
височной доли больше, чем левая, какие соотношения являются обратными по
отношению к мужчинам. У животных не выявлена анатомическая асимметрия
мозга.

Проблема расщепленного мозга.

Синдром расщепленного мозга разделен на два основных синдрома : 1)
Синдром аномии ? больной не может назвать стимулы, поступающие в правое
полушарие, когда стимул передается в левое полуполе зрения или в левую
руку. Если стимул сметит полушарие, то он ощутим и называем. 2) Синдром
дисконии и дисграфии : человек не может писать левой рукой в сочетании с
невозможностью рисовать или срисовывать правой.

Эти модели можно рассматривать на следующих клинических моделях ?

Проба Вада: в левую или правую сонную артерию вводят амитал натрия,
который оказывает наркотизирующее действие на клетки головного мозга,
следовательно, дезорганизуется деятельность одного полушария, и по
ошибкам в разных родах деятельности судят о наличии центров в одном из
полушарий ? какое ведущее в данной деятельности.

Модель с расщеплением мозга. Операция по рассечению мозолистого тела
или врожденная опухоль.

Электрошоковая терапия ? специальное лечение эпилептических припадков ?
электрическое воздействие наносится на левую или правую часть скальпа,
следовательно, на время дезорганизуется левое или правое полушарие.

Синдром “расщепленного мозга” при поражении мозолистого тела

Координированная работа полушарий мозга обеспечивается спаечными
волокнами, среди которых ведущая роль у взрослых людей принадлежит
мозолистому телу (МТ). При его перерезке каждое полушарие начинает
работать как изолированный орган, интеграция деятельности полушарий
существенно нарушается. В настоящее время описаны два основных варианта
синдромов, обусловленных нарушением межполушарного взаимодействия,
существенным признаком которых является их односторонний характер.
Первый синдром обозначается как синдром аномии. Он проявляется в
нарушениях называния стимулов, поступающих в правое полушарие мозга.
Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные
стимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные
или затылочные отделы правого полушария мозга. В случае сохранности
межполушарных связей она переносится в левое полушарие, где находятся
речевые зоны, и может быть названа. После комиссуротомии такой перенос
не происходит и воспринимаемые объекты не могут быть названы. Отличие
аномии от нарушений номинации при афазии состоит в том, что при
поступлении той же информации в левое полушарие (ощупывание предмета
правой рукой, предъявление стимулов в правое полуполе зрения) она легко
может быть названа.

Второй синдром поражения МТ – синдром “дископии-дисграфии”. Он
проявляется в том, что больному становится полностью недоступно письмо
левой рукой в сочетании с невозможностью рисовать (срисовывать) правой
рукой. Диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать эти
симптомы от обычных нарушений письма и зрительно-конструктивной
деятельности является смена руки при выполнении заданий. Больным с
комиссуротомиями доступно письмо правой, а выполнение рисунка левой
рукой.

Описанные здесь синдромы в наиболее полной форме проявляются при
хирургическом воздействии на задние отделы мозолистого тела.

Повреждение передней трети мозолистого тела не приводит к видимым
нарушениям психических функций. Таким образом, описанные симптомы
нарушения психических функций при поражении мозолистого тела и методики,
позволяющие их обнаруживать, дают основания для решения вопросов
топической диагностики не только в отношении дисфункции межполушарных
связей в целом, но и в отношении локализации патологического процесса в
их задних, средних или передних отделах.

Понятие агнозии. Виды зрительных агнозий.

Агнозия – от грч. А – отрицат. Частица и гнозис – знание. – нарушение
различных видов восприятия, возникающее при определенных поражениях
мозга. Различают:

1. зрительные А: ч-к при сохранении достаточной остроты зрения не может
узнавать предметы и их изображения. 2. тактильные А – проявляющиеся в
виде расстройств опознания предметов на ощупь (астереогнозия) или в
нарушении узнавания частей собственного тела, в нарушении представления
о схеме тела (соматоагнозия). 3. слуховые А. Проявляются в нарушении
фонематичекого слуха, т.е. способности различать звуки речи, что
приводит к ее расстройству (афазия), или в нарушениях способности
узавать знакомые мелодии, звуки, шумы (при сохранении элементарных форм
слуха).

Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает, как известно,
процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительная
перцептивная деятельность (зрительный гнозис) обеспечивается работой
вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными
структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого,
так и правого полушарий) возникают различные нарушения
зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных
агнозий.

Нарушение сенсорных составляющих зрительной функции не приводит, как
правило, к расстройствам собственно зрительного восприятия, к дефектам
предметного отражения внешней среды. Даже при значительных нарушениях
остроты зрения, даже при резком сужении полей зрения (вплоть до
формирования “трубчатого” поля зрения) зрительное восприятие не теряет
своей предметной отнесенности, хотя скоростные его характеристики могут
ухудшаться, поскольку необходимо дополнительное время для прилаживания
зрительной системы к выполнению перцептивной задачи. В этих случаях
можно говорить о высоких компенсаторных возможностях зрительной системы,
обеспечивающих ориентировку в предметном мире при выраженном дефиците
сенсорного обеспечения.

Причиной такого эмпирического подхода является отсутствие единой теории

Самостоятельное диагностическое значение в нейропсихологической практике
представляют следующие виды зрительных агнозий: предметная,
симультанная, лицевая, символическая и цветовая.

Предметная агнозия возникает при поражении “широкой зоны” зрительного
анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса
узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета при
возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможность
зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как
перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения
(фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта,
недостаточных для его полной идентификации. Соответствующими этим двум
уровням проявления предметной агнозии примерами будут: опознание
изображения “очков” как “велосипеда”, поскольку есть два круга,
объединенных перекладинами; опознание “ключа” как “ножика” или “ложки”,
с опорой на выделенные признаки “металлическое” и “длинное”.

В обоих случаях, как указывает А.Р. Лурия, структура акта зрительной
перцепции является неполной, она опирается не на весь набор признаков,
необходимых и достаточных для зрительной идентификации объекта.

Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности – от
максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности
опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении
друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии
свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем.

При односторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть
различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого
полушария в большей степени проявляется нарушением восприятия объектов
по типу перечисления отдельных деталей, в то время как патологический
процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта
идентификации.

Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных
агнозий является замедление процесса идентификации объектов, а также
более точная оценка больным схематических изображений по сравнению с
реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, частным и
более грубый проявлением которого является симультанная агнозия,
выделяемая как самостоятельное нарушение зрительной перцепции.

В случае одностороннего поражения “широкой зрительной зоны” можно видеть
модально-специфическое нарушение произвольного запоминания
последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении
объема воспроизведения при поражении левого полушария. При поражении
правого полушария обнаруживаются трудности воспроизведения порядка
следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность
графического материала.

Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем
поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в
крайнем его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия
нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается
только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная
единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом
внимания пациента. Например, в задании “поставить точку в центре круга”
обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется
одновременное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга,
центра его площади и кончика карандаша. Больной же “видит” только один
из них. Симультанная агнозия не всегда имеет такую отчетливую
выраженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном
восприятии комплекса элементов с потерей каких-либо деталей или
фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, при срисовывании
или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная агнозия
сопровождается нарушением движений глаз (атаксия взора).

Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести
к нарушению восприятия символов, характерных для знакомых пациенту
языковых систем. Нарушается возможность идентификации букв и цифр при
сохраненности их написания (символическая агнозия). В чистом виде
буквенная и цифровая агнозия встречается достаточно редко. Обычно при
более широком поражении нарушается не только восприятие, но и написание
и списывание графем. Тем не менее, важно, что этот симптом имеет
левополушарную локализацию.

Агнозия на лица, напротив, проявляется при поражении правого полушария
мозга (средних и задних его отделов). Это избирательный гностический
дефект, он может иметь место в отсутствие предметной и других агнозий.
Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в
специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц
или их изображений (фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале.
Кроме того, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого
гнозиса, либо запоминания лиц., в восприятии лица всегда содержится
вклад индивидуальности воспринимающего, усматривающего в лице нечто
свое, субъективное, даже если это портреты известных людей. Специфика
воспринимаемого лица и в его неповторимой целостности, отражающей
индивидуальность “образца”, и в отношении воспринимающего к оригиналу.
Выше уже говорилось о роли правого полушария в непосредственных,
чувственных процессах, о его “смысловой” функции. Как минимум по этим
основаниям, становится понятной поломка функции восприятия лиц при
поражении именно правого полушария мозга.

Наименее изученной формой нарушения зрительного восприятия является
цветовая агнозия. Однако к настоящему времени получены некоторые данные
о расстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга.
Они проявляются трудностями в дифференцировке смешанных цветов
(коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно
отметить нарушение узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с
сохранностью узнавания цветов, предъявляемых на отдельных карточках.

Выделяют как исключение – односторонняя зрительно-пространственная
агнозия (ОПА), возникающая при поражении глубинных или конвекситальных
отделов правого полушария мозга, имеющая такие назывные эквиваленты как
фиксированная левосторонняя гомонимная гемианопсия или синдром
левостороннего зрительного игнорирования.

В наиболее выраженных формах развития этой патологии обнаруживается
системный дефект в виде “невосприятия” тех составляющих зрительной
стимуляции, которые попадают в левое зрительное поле. Видимый мир и его
образ как бы распадается на две половины: отражаемую (правое зрительное
поле) и неотражаемую (левое), что существенно искажает процесс
зрительного восприятия. ОПА может возникать и в отсутствии данных о
гемианопсии. В этих случаях ее проявления наблюдаются как в развернутом
виде, так и в виде “тенденции” к зрительному игнорированию, следствием
которой являются такие изменения в зрительном гнозисе, как смещение
текста при письме в правую сторону относительно края листа бумаги;
перечисление изображенных в альбоме предметов не слева направо, а в
противоположном направлении отдельных случаях ОПА может возникать и при
поражении левого полушария мозга в сочетании с другими симптомами,
свидетельствующими о субдоминантных особенностях работы левого полушария
у данного пациента.

ОПА часто выступает как полимодальный синдром, проявляясь в перцептивном
игнорировании не только левого зрительного поля, но и двигательной, и
тактильной, и слуховой сферы, т.е. затрагивая восприятие всех стимулов,
поступающих в анализаторные системы правого полушария мозга, и
относящихся к левой, относительно схемы собственного тела субъекта,
половине пространства.

ОПА в ряду зрительных агнозий занимает особое место как частное
проявление более сложного (возможно, и по уровню интеграции
пространственных функций) синдрома.

Классификация агнозий по А.Р.Лурия.

1) Нарушения чувствительности вообще:

Гиперэстезии (повышение чувствительности) – для больного невыносимы
обычные раздражители, пороги понижены, чувствительность повышена и
связана с болезненными ощущениями.

Гипоэстезии – общая слабость чувствительности, возможна истерическая
гипоэстезия. Также выделяют тотальную гипоэстезию (по всем модальностям)
вплоть до анестезии (количественно) и локальную (типа чулка, перчатки и
пр.).

2) Патологии мозга вызывают агнозии, которые наблюдаются на фоне полной
сохранности сенсорики. Изменяют процесс восприятия нарушения центральных
компонентов.

Зрительные агнозии

Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении
корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при
относительной сохранности элементарных зрительных функций, называются
зрительными агнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий,
которые встречаются изолированно друг от друга.

1) Предметная агнозия

Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно
воспринимает отдельные элементы изображения, может описать отдельные
признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта в
целом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные
характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько
порядков, что указывает на сложности в переработке зрительной
информации. Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного анализа
превращается в серию речевых попыток расшифровать значение
воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ.

Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных
отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкой зрительной
сферы».

2) Оптико-пространственная агнозия

Больной теряет ориентацию в пространственных признаках окружающей среды
и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка,
ориентировка в сторонах света и т.п., в грубых случаях – даже в
верхне-нижних координатах. Больной перестает понимать символику рисунка,
отражающую пространственные качества объектов. Как правило, нарушается
самостоятельный рисунок в связи с невозможность передать
пространственные признаки объектов. При правополушарных очагах поражения
может наблюдаться односторонняя оптико-пространственная агнозия. В связи
с вышеперечисленными симптомами у больного возникают трудности при
выполнении бытовых двигательных актов, требующих пространственной
ориентации движений, могут также возникать проблемы с чтением при
прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К, Я, У).

Связана с поражением верхней части «широкой зрительной сферы»,
односторонним или двусторонним поражением теменно-затылочных отделов
мозга.

3) Цветовая агнозия

Больной правильно различает отдельные цвета и правильно их называет. Но
он не может назвать предметы определенного конкретного цвета или,
наоборот, сказать, какого цвета бывает тот или иной предмет. У больного
нет нарушений в различении цветов, но возникают трудности с их
категоризацией.

4) Симультанная агнозия (синдром Балинта)

У больного резко сужен объем зрительного восприятия, он не может
воспринимать одновременно 2 изображения, не может воспринять целое,
видит только часть целого. При этом он не может перевести взгляд и
рассмотреть все изображение последовательно из-за сложных нарушений
движений глаз («атаксия взора»).

Предполагается, что эта форма нарушения связана с дефектами корковых
зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения.
Связь со стороной поражения и локализацией очага в «широкой зрительной
сфере» не установлена.

5) Буквенная агнозия

Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать. Такое нарушение
встречается изолированно от других нарушений зрительного гнозиса,
больной правильно воспринимает предметы, правильно ориентируется в
сложный пространственных изображениях, но не понимает букв и не может
читать (первичная алексия).

Связана с поражением левого полушария мозга – нижней части «широкой
зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей.

6) Лицевая агнозия

Больной теряет способность распознавать реальные лица и их изображения.
В грубых случаях больной не различает лиц детских и взрослых, мужских и
женских, не узнает лиц родных и близких, узнает людей только по голосу.

Связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей),
главным образом – с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

Слуховые агнозии

Слуховая система, в отличие от других анализаторных систем, имеет еще
одну существенную характеристику: на ее основе формируется речь. Поэтому
внутри слуховой системы выделяют 2 самостоятельных подсистемы: неречевой
слух – способность ориентироваться в неречевых звуках (шумах,
музыкальных тонах) и речевой слух, то есть способность слышать и
распознавать звуки речи. Различные речевые расстройства, в том числе и
связанные с речевым слухом, относятся к области афазий, и поэтому к
слуховым агнозиям относят лишь расстройства, связанные с неречевым
слухом. Слуховыми агнозиями называются гностические слуховые
расстройства, связанные с поражением ядерной зоны звукового анализатора
(41, 42, 22 поля), протекающие при относительной сохранности
элементарных слуховых функций.

1) Собственно слуховая агнозия

Больной не узнает предметных звуков, т.е. слышит звуки и различает их по
высоте, тембру, длительности, но не может распознать, что звучит. Он не
способен определить значение различных бытовых звуков и шумов.

Связана, как указывалось выше, с поражением ядерной зоны слуховой
системы, чаще всего – с довольно обширным поражением правой височной
области.

2) Слуховая аритмия

Больной не может оценить ритмические структуры, предъявляемые на слух, и
воспроизвести их. В грубых случаях больной даже не может определить
количество звуков, ударов в ритме.

Связана с нарушениями как в правосторонних, так и в левосторонних
височных областях.

3) Амузия

Больной теряет способность узнавать и воспроизводить мелодию, отличать
одну мелодию от другой. Зачастую музыка начинает вызывать неприятные и
болезненные переживания, вплоть до головной боли. Если больной до
заболевания знал музыкальную грамоту, эти знания теряются.

Связана с нарушениями, главным образом, правой височной области
головного мозга.

Тактильные агнозии

Нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности
поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. сенсорной основы
тактильного восприятия, называются тактильными агнозиями.

1) Астереогноз (предметная а..)

Больной теряет способность опознавать предметы на ощупь, не
интегрируются тактильные ощущения, поступающие от объекта. При этом
возможны две формы нарушения: 1) больной правильно воспринимает
отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать; 2) нарушено
опознавание и этих признаков.

2) Тактильная агнозия структуры объекта

Больной испытывает трудности при опознании материала, из которого сделал
предмет, опознании таких качеств объекта, которые характеризуют
поверхность предмета (шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и
т.п.).

3) Пальцевая агнозия (синдром Герштмана)

У больного нарушается возможность называния пальцев руки,
контралатеральной очагу поражения, способность узнавать пальцы рук с
закрытыми глазами.

Связана с поражением нижнетеменной коры одного из полушарий.

4) Тактильная алексия

Больной теряет способность опознавать буквы и цифры, «написанные» на
коже.

5)Соматоагнозия

Сниж-е ориентации в собств-м теле. Связана с пораж.верх.темен.коры,
правостор.наруш-е.

Нарушение произвольных движений. Проблема апраксии.

Нарушение произвольных движений и действий.

Не менее важными в клиническом синдроме поражения теменной области
представляются нарушения праксиса, обусловленные дефицитом
афферентирующей движения информации от рецепторов, находящихся в
двигательном аппарате. Нередко они проявляются в форме афферентного
пареза, развертывающегося по гемитипу в контралатеральной очагу
поражения руке.

“Эфферентные”

1) Парезы – ослабления мышечных движений. Человек после мозгового
повреждения не может активно действовать противоположной конечностью,
хотя общая структура движения и движения других частей тела могут быть
сохранны.

2) Гемиплегии – параличи. Человек полностью теряет способность
двигательной функции с какой-либо стороны, которая может
восстанавливаться в процессе лечения – патология касается подкорковых
структур мозга. Динамическая гемиплегия – нет произвольных движений, но
есть насильственные, статическая – нет произвольных движений и амимия.

“Афферентные”

1) Апраксии – в мышечной, эфферентной сфере все сохранно, но действие
более сложного порядка, нуждающееся в афферентном подкреплении,
организации двигательного акта, не выполняется.

1. Кинестетическая апраксия

При сохранной внешней пространственной организации движений нарушается
проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта, точное
ощущение положения действующего органа. Движения больного не
дифференцированы, плохо управляемы. Типичный симптом – «рука-лопата»,
невозможность совершать тонкие движения с предметами, как следствие –
нарушение движений письма. Больной не может правильно воспроизвести позы
руки (апраксия позы), показать без предмета, как совершается некоторое
действие, совершать действия без зрительного контроля (с закрытыми
глазами). Усиленный зрительный контроль над совершением действия может в
некоторой степени скомпенсировать дефект.

При поражении левого полушария апраксия носит обычно двусторонний
характер, при поражении правого полушария возможна только левосторонняя.

Возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры
больших полушарий, то есть задних отделов коркового ядра двигательного
анализатора (поля 1, 2, частично – 4) преимущественно левого полушария
(у правшей).

2. Пространственная апраксия (апрактоагнозия)

При этой форме апраксии страдает зрительно-пространственная ориентация
движений (расстройство зрительных синтезов, нарушение пространственных
представлений). Пространственная апраксия может протекать на фоне
сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается на
фоне оптико-пространственной агнозии.

У больных наблюдается апраксия позы, трудности выполнения бытовых
двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений
(симптом, типичный для оптико-пространственной агнозии). Усиление
зрительного контроля над движениями не дает положительного результата.
Сюда же относится и конструктивная апраксия – трудности конструирования
целого из отдельных элементов.

При левостороннем поражении может возникать оптико-пространственная
аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно
ориентированных в пространстве.

Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го
и 39-го полей, особенно при двустороннем или левополушарном очаге
поражения.

3. Кинетическая апраксия

Кинетическая апраксия состоит в нарушении последовательности, временной
организации двигательных актов. Протекает на фоне нарушения
автоматизации (временной организации) различных психических функций.
Проявляется в различных нарушениях двигательных актов (предметных
действий, рисования, письма), особенно при серийной организации
движений, двигательных персерверациях, проявляющихся в бесконтрольном
продолжении начавшегося движения. Для данной формы апраксии характерны
первичные трудности автоматизации движений, выработки двигательных
навыков руки и речевого аппарата.

Возникает при поражении нижних отделов премоторной области коры (поля 6,
8) – передних отделов коркового ядра двигательного анализатора. При
левополушарном очаге поражения наблюдается, как правило, двусторонняя
апраксия.

4. Регуляторная (префронтальная) апраксия

Протекает на фоне сохранности мышечного тонуса и силы, проявляется в
нарушениях программирования движений, отключении сознательного контроля
над их выполнением, замене нужных движений моторными шаблонами и
стереотипами. В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля
над осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных
актов – больной способен усвоить программу действий, но речевая
программа не становится регулятором его движений. Характерный симптом –
системные персерверации, то есть персерверации всей двигательной
программы в целом, трудности смены программ движений и действий. При
грубом нарушении наблюдаются симптомы эхопраксии – подражательные
повторения движений экспериментатора.

Возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от
премоторных отделов, наиболее ярко проявляется при поражении левой
префронтальной области мозга.

5. апрактоагнозия – сочетание зрительных пространственных нарушений и
двигательных расстройств в виде пространственной формы А.

6. оральная А – нарушение кинестетической основы речевого аппарата;
часто сочетается с афферентной моторой афазией.

Синдром поражения нижнетеменной подобласти в сочетании отдельных
симптомов нарушения психических функций известен в традиционной
классической неврологии как “синдром ТРО”. Зона ТРО обеспечивает фактор
наглядного пространственного и “квазипространственного” анализа и
синтеза, необходимый для наиболее комплексного и полного отражения
внешнего мира. При поражении зоны ТРО имеют место нарушения ориентировки
в объективном пространстве. Больные забывают знакомые маршруты движения,
не могут правильно ориентироваться в собственной квартире, не могут
найти свою палату в помещении больницы.

При выполнении движений, включающих пространственный компонент (пробы
Хэда), больные путают левую и правую руки, а также – левую и правую
половину тела; не могут воспроизвести положение тыльной стороны руки или
ладони в заданной плоскости.

В специальных графических пробах, требующих мысленного переворачивания
фигуры при срисовывании, обнаруживаются отчетливые трудности в стыковке
ее элементов, в их простой ориентировке. Аналогичные затруднения
возникают при выкладывании фигуры из палочек, при складывании кубиков
Кооса или куба Линка (конструктивная апраксия).

2) Кататонические расстройства.

При фебрильном кататоническом гипервозбуждении наблюдается
беспредметная, бесцельная, хаотичная двигательная активность больного.
Дикая сила, предельная мобилизация ресурсов, возможны увечья себе и
окружающим вплоть до летального исхода. Сегодня снимается
фармакологически, раньше – смирительные рубашки. Возможны более слабые
возбуждения этого типа, выражающиеся в метаниях больного.

Ступор – застывание, больной обездвижен. Формы ступора:

– негативистический (активное сопротивление движениям)

– с оцепенением (невозможно сдвинуть извне)

Другой вариант разделения: люцидный ступор (“пустой”, по выходе больной
не помнит этого состояния) и парафренный ступор (больной во время
ступора переживает, галлюцинирует).

3) Насильственные действия.

Больные вне желания совершают различные движения и действия, чаще всего
– плач, ругань или смех.

Патология, лежащая в основе кататоний и насильственных действий, еще не
выявлена.

Нарушение речи при локальных поражениях мозга. Виды афазий.

1. Афазии

Системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее
при локальных поражениях коры и “ближайшей подкорки” левого полушария (у
правшей) называется афазией. Афазии проявляются в виде нарушений
фонематической, морфологической и синтаксической структуры свой речи и
понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата и
элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств
речи – дизартрий (нарушений артикуляции без расстройства понимания речи
на слух, чтения и письма), алалий (недоразвития речи в детском
возрасте), аномий (трудностей в назывании стимулов определенной
модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия),
моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных
механизмов, и др. Лурия выделяет семь форм афазий. Первые пять связаны с
выпадением афферентных (слухового, зрительного, кинестетического)
звеньев речевой функциональной системы, остальные две – с выпадением
эфферентного звена.

Сенсорная афазия.

Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины
левого полушария (у правшей) – 41-го, 42-го и 22-го полей (зоны
Вернике).

Артикуляция и оральные позы при сенсорной афазии сохранны, основа –
нарушение фонематического слуха. В грубых случаях больные вообще не
различают фонемы и не понимают обращенную к ним речь, отсутствует
активная спонтанная устная речь. В менее грубых – не понимают
зашумленную или быструю речь, т.е. речь в усложненных условиях, при
параллельно 2 говорящих не расчленяют 2 потока речи, воспринимают
слитно. В устной речи часто встречаются литеральные парафазии (замена
звуков), реже – вербальные (замена целых слов). Резко затрудняется
письмо под диктовку (при сохранном списывании), повторение услышанных
слов, чтение (из-за невозможности контроля за правильностью своей речи).

След. две иногда объединяют под общим названием «амнестическая афазия»,
но Лурия их разделяет. Больной не может назвать предмет, как будто
забывает название. При подсказке первой буквы или слога сразу
вспоминает.

Акустико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов
коры левой височной области – 21-е и частично 37-е поля.

Фонематический слух остается сохранным, больной понимает обращенную
речь, но не способен запомнить даже небольшой речевой материал – грубое
нарушение слухоречевой памяти. Резкое снижение объема слухоречевой
памяти (до 2 – 3 слов) приводит к вторичному непониманию длинных фраз и
вообще устной речи. Затруднен поиск слов в активной устной речи, часты
вербальные парафазии, речь этих больных скудна. Характерны повышения
ретроактивного торможения (запоминания последних слов ряда),
проактивного торможения (запоминания первых слов ряда), реминисценции.

Больные с сенсорной и акустико-мнестической афазией компенсируют
нарушения в речи, активно используя интонации, жестикуляцию, пытаясь с
их помощью передать содержание высказывания.

Оптико-мнестическая афазия

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов
височной области, нижних отделов 21-го и 37-го полей.

В этом случае больные не способны правильно называть предметы, пытаются
дать им словесное описание, охарактеризовать функциональное назначение
при том, что называние действий происходит относительно легко.

При этом нарушении распадается преимущественно зрительно-мнестическое
звено речевой системы, связь между зрительным образом предметов и их
наименованием. С нарушением зрительных образов связана невозможность
нарисовать даже элементарные объекты (при сохранности графических
движений).

При поражении коры затылочных областей могут возникать литеральная либо
вербальная оптические алексии. При поражении правого полушария возникает
односторонняя (левосторонняя) оптическая алексия, когда больной
игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта;
правосторонняя алексия встречается гораздо реже.

Афферентная моторная афазия

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов
теменной области мозга (у правшей), 40-го поля.

Эта форма афазии связана с нарушением кинестетической речевой
афферентации, поступления ощущений от артикуляционного аппарата в кору
больших полушарий во время речевого акта. Возникают нарушения
произношения слов вследствие трудности различения близких артикулем (по
типу литеральных парафазий). Больные не только неправильно произносят
близкие артикулемы, но и неправильно воспринимают их, что ведет к
вторичному нарушению функций слуховой системы.

Нередко у этих больных нарушается и неречевой оральный праксис, но
иногда афферентная моторная афазия может протекать на фоне полностью
сохранного орального праксиса. При повторении близких в артикуляционном
отношении гласных, согласных, при произнесении сложных слов больные
фиксируют свои ошибки, но не могут исправить, их рот как бы не
подчиняется волевым усилиям. Вследствие кинестетического дефекта
вторично нарушаются письмо (как самостоятельное, так и под диктовку),
причем затруднение артикуляции обычно ухудшает написание слов; при
чтении привычные слова произносятся правильно, а сложные слова
произносятся неверно, с литеральными заменами.

Семантическая афазия

Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО – области стыка
теменных, височных и затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го
полей слева).

При семантической афазии распадаются некоторые, строго определенные
семантические категории, нарушается понимание грамматических
конструкций, в которых отражаются пространственные или
“квазипространственные” отношения, – предлогов, слов с суффиксами,
выражающими пространственные отношения, сравнительных отношений,
конструкций родительного падежа, временных конструкций, выражений с
логическими инверсиями, выражения с далеко разведенными логически
связанными словами, предложения с переходящими глаголами, значение
которых определяется контекстом или предлогом.

Семантическая афазия часто связана с акалькулией, связанной с анализом
пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром с
семантической афазией входят нарушения наглядно-образного мышления и
конструктивного праксиса, что связано в выпадением пространственного
фактора при поражении зоны ТРО.

Моторная эфферентная афазия

Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры
премоторной области – полей 44 и частично 45-го – зоны Брока.

При полном разрушении зоны Брока больной не может произнести ни слова,
лишь нечленораздельные звуки. Иногда в устной речи больного остается
одно слово или словосочетание (эмбол), которое используется больным, как
замена всех остальных слов (в сопровождении жестикуляции, с различной
интонацией). При этом больной в определенной степени понимает обращенную
к нему речь.

При менее грубых поражениях звуковой анализ слова и возможность
артикулировать различные звуки речи сохранны, однако страдает
двигательная организация речевого акта («кинетическая мелодия»).
Центральный дефект – затрудненность переключения с одного движения на
другое, вследствие которого у больного возникают речевые персерверации в
активной спонтанной речи, повторной речи и письме. Как результат
возникает вторичное нарушение понимания речи и чтения.

Динамическая афазия

Динамическая афазия возникает при поражении областей, расположенных
вблизи от зоны Брока – 9, 10 и 46-е поля.

Речевая адинамия, или дефект речевой инициативы, проявляется в бедности
речи больных, отсутствии самостоятельных высказываний, односложности в
ответах на вопросы. Динамическая афазия протекает на фоне сохранности
речевой моторики и понимания устной речи. В основе этой формы афазии
лежит нарушение сукцессивной организации речевого высказывания – больные
не могут составить даже простейшую фразу, не могут развернуто ответить
даже на элементарные вопросы.

Большие затруднения больные испытывают при продуцировании заданных
ассоциаций; плохо актуализируют слова, обозначающие действие, причем
глаголы актуализируются труднее, чем существительные (в отличие от
оптико-мнестической афазии).

Динамическая афазия связана прежде всего с нарушениями структуры
внутренней речи – распад предикативной структуры, а отсюда – нарушения
структуры внешней речи, разнообразные аграмматизмы.

2. Мутизм.

Полное отсутствие способности к речевой деятельности при том, что вся
сенсорика остается сохранной и нет локальных поражений мозга. Восприятие
речи не нарушено. Это преходящее состояние, может встречаться в рамках
кататонических синдромов.

3. Речевая бессвязность.

Грамматически правильные высказывания, не имеющие никакого смысла.
Встречается на конечных стадиях шизофрении.

4. Бедность словарного состава речи.

Наблюдается при олигофрении, атеросклерозе головного мозга, которые
приводят к общему обеднению психической деятельности.

Лобный синдром: локализация, краткая характеристика.

Лобные отделы мозга представляют собой сложное образование и по своей
структурной организации и по тем функциям, которые они обеспечивают в
целостной системе психики, в комплексе механизмов, обеспечивающих
саморегуляцию психической деятельности в таких ее составляющих как
целеполагание в связи с мотивами и намерениями, формирование программы
(выбор средств) реализации цели, контроль за осуществлением программы и
ее коррекция, сличение полученного результата деятельности с исходной
задачей. Говоря о сложной, полифункциональной и надмодальной функции
лобных долей в целом, А.Р. Лурия подчеркивал их роль в организации
движений и действий. С чем связано выделение движений из общего понятия
действия в нейропсихологическом контексте? Это обусловлено прямыми
связями передних отделов мозга с двигательной корой и позволяет
рассматривать лобные системы в комплексе с моторной и премоторной зонами
как корковые отделы двигательной сферы.

Лобные отделы мозга представляют собой сложное образование и по своей
структурной организации и по тем функциям, которые они обеспечивают в
целостной системе психики, в комплексе механизмов, обеспечивающих
саморегуляцию психической деятельности в таких ее составляющих как
целеполагание в связи с мотивами и намерениями, формирование программы
(выбор средств) реализации цели, контроль за осуществлением программы и
ее коррекция, сличение полученного результата деятельности с исходной
задачей. Говоря о сложной, полифункциональной и надмодальной функции
лобных долей в целом, А.Р. Лурия подчеркивал их роль в организации
движений и действий. С чем связано выделение движений из общего понятия
действия в нейропсихологическом контексте? Это обусловлено прямыми
связями передних отделов мозга с двигательной корой и позволяет
рассматривать лобные системы в комплексе с моторной и премоторной зонами
как корковые отделы двигательной сферы.

Префронтальные конвекситальные синдромы или классические лобные
синдромы.

В одних случаях проявляются в виде грубого развернутого лобного
синдрома, с грубым нарушением поведения, распадом даже простейших
программ целенаправленной психической д-сти; в других поражение
префронтальных отделов коры протекает почти бессимптомно и характерные
для лобного синдрома нарушения ВПФ проявляются только в специальных
сенсибилизированных условиях опыта. Эту вариативность синдромов
поражения префронтальной конвекситальной коры (ПКК)нельзя объяснить
только массивностью поражения мозга. Одна из особенностей “лобного
синдрома”, связываемого обычно с дисфункцией именно префронтальных
отделов, осложняющая как его описание, так и клиническую
нейропсихологическую диагностику – разнообразие вариантов по степени
выраженности синдрома и входящих в него симптомов. А.Р. Лурия и Е.Д.
Хомская (1962) указывают на большое количество детерминант, определяющих
варианты лобного синдрома. К ним относятся локализация опухоли в
пределах префронтальных отделов, массивность поражения, присоединение
общемозговых клинических симптомов, характер заболевания, возраст
больного и его преморбидные особенности Известно, что высокий уровень
сложившихся форм поведения и профессиональных особенностей даже при
тяжелой патологии префронтальных отделов определяет доступность
выполнения больным достаточно сложных видов деятельности. Это вынуждает
предположить, большую исходную вариативность префронтальных отделов коры
по сравнению с другими корковыми структурами, + большую чувствительность
префронтальных отделов мозга к действию различных факторов (Н\р
возраста).

Лобные синдромы включают несколько групп симптомов: 1).центральными
симптомами (особенно при массивных поражениях) являются общие нарушения
поведения и личности больного, к-е проявляются в нарушениях «внутреннего
плана» д-сти, потере целесообразности отдельных поведенческих актов
(замене их на штампы), в нарушениях произвольной регуляции поведения,
изменении эмоционально-личностной, мотивационной сферы (исчезновении
профессиональных интересов, привязанности к родным и т.д.). на этом фоне
проявляются нарушения частных видов психической д-сти (их регуляторных,
активационных и избирательных аспектов). В двигательной сфере
наблюдаются нарушения более сложного характера. Двигательные симптомы
проявляются в дефектах регуляции сложных произвольных движений и
действий, которые обозначаются как регуляторная апраксия или «апраксия
целевого действия». Ведущую роль в целевой апраксии играют нарушения
речевого опосредования движений, нарушения из регуляции с помощью речи.
Эти нарушения можно видеть как при выполнении словесных инструкций,
данных экспериментатором, так и при выполнении движений, регулируемых
собственными намерениями, в том числе и сформулированными в речевой
форме. Для префронтальных больных характерны сложные (системные по
Лурия) персеверации, отражающие трудности переключения целой программы
действия. Так, больной после письменного счета может написать слово
«дом» как «3,3,3», где персеверирует уже не отдельный исполнительный
двигательный акт (или элемент движения), а программа целого действия – в
данном случае программа написания цифр. Цифра «3» – тоже не случайна – в
слове дом три буквы, к-е больной и изобразил в виде трех цифр 3.
Регуляторную апраксию, или апраксию целевого действия можно видеть в
таких экспериментальных заданиях, как выполнение условных двигательных
реакций. В наиболее грубых случаях больной может продолжать
актуализировать сложившийся стереотип движения рук при прекращении
подачи стимулов. Так, выполняя инструкцию “сожмите мою руку 2 раза”,
больной пожимает ее неоднократно или просто сжимает однократно,
длительно.

Еще одна особенность в нарушении выполнения двигательных программ может
быть выделена в качестве второго ведущего признака.

Нарушение регулирующей функции речи. Речевой эквивалент (инструкция)
усваивается и повторяется больным, но не становится тем рычагом, с
помощью которого осуществляется контроль и коррекция движений.
Вербальная и двигательная компоненты деятельности как бы отрываются,
отщепляются друг от друга. В наиболее грубых формах это может
проявляться в замене движения воспроизведением вербальной инструкции. И
нарушение произвольной регуляции деятельности, и нарушение регулирующей
функции речи находятся в тесной связи между собой и во взаимосвязи с еще
одним симптомом – инактивностью больного, имеющего префронтальное
поражение.

Инактивность как недостаточная интенция в организации поведения в
выполнении движений и действий может быть представлена на различных
этапах. На этапе формирования намерения она проявляется в том, что
предлагаемые больному инструкции и задания не входят во внутренний план
его активности, в соответствии с чем больной, если и включается в
деятельность, то замещает требуемую по инструкции задачу стереотипом или
эхопраксией. При сохранности активности на первом этапе (больной
принимает инструкцию) инактивность можно видеть на этапе формирования
программы исполнения, когда правильно начавшаяся деятельность в конечном
счете заменяется уже сложившимся стереотипом. Наконец, инактивность
больного может быть выявлена на третьем этапе – сличения образца и
полученного результата деятельности.

Дефекты произвольной регуляции деятельности в сочетании с инактивностью
проявляются и в речевой деятельности больных. Их спонтанная речь
обеднена, они утрачивают речевую инициативу, в диалоге преобладают
эхолалии, речевая продукция изобилует стереотипами и штампами,
несодержательными высказываниями. Также, как и в других видах
деятельности, больные не могут построить программу самостоятельного
рассказа на заданную тему, а при воспроизведении рассказа, предложенного
для запоминания, соскальзывают на побочные ассоциации
стереотипно-ситуационного плана. Такие нарушения речи квалифицируются
как речевая аспонтанность, речевая адинамия или динамическая афазия.

2) Другую группу симптомов составляют симптомы нарушения ? структуры
различных видов познавательной психической д-сти – гностической,
мнестической, интеллектуальной. При решении зрительных гностических
задач (типа рассматривания «загадочных картинок» и т.п.) больные теряют
задачу, у них нарушен активный зрительный поиск, отсутствует построение
гипотез, последовательность в просмотре картин, т.е. нарушены
структурные компоненты произвольной гностической д-сти. При запоминании
словесного (или любого другого) материала страдает стратегический аспект
д-сти. Больные многократно воспроизводят 3-4 слова из 10 («плато»кривой
запоминания лобных больных), не стараясь запомнить и воспроизвести
большее кол-во. Нарушены процессы и произвольного запоминания, и
произвольного воспроизведения мнестического материала. При решении
арифметических задач у них отсутствует этап предварительной ориентировки
в условиях задачи и формирования плана ее решения. Больные производят
случайные операции с числами, данными в условии задачи, без сличения их
с основной целью. Во всех случаях ошибки больными не осознаются и не
корректируются самостоятельно. В интеллектуальной сфере нарушается, как
правило, целенаправленная ориентировка в условиях задачи и программа
действий, необходимых для реализации мыслительных операций.

Несмотря на доступность единичных операций вычитания, в условиях
серийного счета выполнение задания сводится к замене программы
фрагментными действиями или стереотипами В наглядно-мыслительной
деятельности, моделью которой является анализ содержания сюжетной
картинки, наблюдаются аналогичные трудности. Из общего “поля” картинки
больной импульсивно выхватывает какую-либо деталь и в дальнейшем
высказывает предположение о содержании картинки, не проводя
сопоставления деталей друг с другом и не осуществляя коррекции своего
предположения в соответствии с содержанием картинки. Процесс наглядного
мышления заменяется и здесь актуализацией стереотипа, вызванного
фрагментом картинки.

Мнестическая деятельность больных нарушается прежде всего в звене своей
произвольности и целенаправленности. у этих больных отсутствуют
первичные нарушения памяти, но крайне затруднена возможность создавать
прочные мотивы запоминания, поддерживать активное напряжение и
переключаться от одного комплекса следов к другому. При заучивании 10
слов больной с лобным синдромом легко воспроизводит 4-5 элементов
последовательности, доступные непосредственному запоминанию при первом
предъявлении ряда, но при повторном предъявлении не происходит
увеличения продуктивности воспроизведения

3) Особую группу симптомов составляют явления адинамии познавательной
д-сти и прежде всего на вербально-логическом уровне. Эти симптомы входят
в картину динамической афазии, но в лобных синдромах они принимают
более генерализованный хар-р, распространяясь на все виды познавательной
д-сти. Во всех видах познавательной д-сти проявляются также симптомы
инертности, ригидности, трудности переключения с одного «умственного
действия» на другое.

Таким образом, для префронтального лобного синдрома характерно нарушение
произвольной организации деятельности, нарушение регулирующей роли речи,
инактивность в поведении и при выполнении заданий нейропсихологического
исследования. Этот комплексный дефект особенно отчетливо проявляется в
двигательной, интеллектуальной мнестической и речевой деятельности.

Поражения лобных долей мозга сопровождаются выраженными нарушениями
эмоциональной сферы (по знаку, интенсивности, самооценке, регуляторным
аспектам), причем состояния эйфории или депрессии и безразличия (т.е.
нарушения эмоций по знаку) связаны со стороной поражения. Степень
выраженности указанных расстройств у разных больных различно, но общие
основания (факторы) этих симптомов можно обнаружить у любого больного,
имеющего поражение конвекситальных отделов префронтальной области мозга.

Префронтальные медиобазальные синдромы.

Иные симптомы, на первый план выступают нарушения
модально-неспецифических факторов (типа «фактора активации –
дезактивации»), вследствие чего возникают модально – неспецифические
нарушения ВПФ, которые сочетаются с нарушениями программирования и
контроля за протеканием психической д-сти. Синдромы поражения
медиобазальных отделов лобных долей мозга сопровождаются нарушениями
высших двигательных ф-й. нет двигательных персевераций ни в мануальной,
ни в речевой сфере. Нет и первичных нарушений гнозиса: зрительное,
слуховое и тактильное в-е сохранно. Полностью сохранны и речевые ф-ции.

Центральный признак – изменения состояний бодрствования, сознания,
изменения в эмоциональной сфере. Эти больные хара-ся снижением уровня
бодрствования. Быстрой истощаемостью, колебаниями функционального
состояния. Обнаруживают различные признаки нарушения сознания в виде
неправильной ориентировки в мести и времени. Эти симптомы часто
непостоянны, особенно отчетливы в остром периоде. Эмоциональная сфера
изменена – аффективные приступы раздражения, вспыльчивость, яркие
признаки эйфории или эмоционального безразличия.

Нарушения селективности, избирательности психических процессов, к-е
распространяются и на семантические структуры. При воспроизведении
семантически организованного мат-ла н\р короткого рассказа больные
вплетают в рассказ побочные ассоциации, нарушающее семантическую
структуру материала. Наруш-я селективности семантических связей
проявляются в интеллектуальных процессах, н\р при решении
вербально-логических задач, особенно в ситуации пассивного выбора
ответа (выбора из списка). В этих случаях больные легко отклоняются от
нужного решения, выбирая ответ по принципу побочных ассоциаций.

Отчетливые нарушения произвольного внимания по модально –
неспецифическому типу, проявляющиеся в процессе выполнения различных
заданий. Достаточно отчетливы и нарушения поведения и личности в виде
неустойчивости программ, аспонтанности, неадекватной самооценки и т.д.

При поражениях преимущественно базальной локализации существенное место
в синдроме занимают модально – неспецифические нарушения памяти и
внимания.

Каждый из нейропсихологических синдромов имеет несколько вариантов,
связанных с характером заб-я, его тяжестью, степенью вовлечения
глубоких подкорковых структур, возрастом больного и т.д.

Локализация.

Oe

??

&

&

&

&

gdXBA

gdXBA

&

gdXBA

&

&

„`„gdXBA

gdXBA

gdXBA

?3/4‘L’^–(™¶›E›i????eeeUUUUE3/4??FFFUe

&

gdXBA

&

&

`

`

h—

h—

////eeUeUe/////e//////e?//

¤1$gdXBA

&

h—

&

gdXBA

&

&

gdXBA

&

&

hU#

he

Z

he

gd`Gq

&

&

&

&

/////o/////aOOAOAO·O

&

&

2

a

Oe

2

a

&

gdXBA

&

&

!При том, что все описанные симптомы наиболее отчетливо проявляются при
двустороннем поражении передних отделов лобных долей мозга,
унилатеральное расположение очага вносит свои особенности. При поражении
левой лобной доли особенно отчетливо выступает нарушение регулирующей
роли речи, обеднение речевой продукции, снижение речевой инициативы. В
случае правополушарных поражений наблюдается расторможенность речи,
обилие речевой продукции, готовность больного квази-логически объяснить
свои ошибки. Однако независимо от стороны поражения речь больного
утрачивает свои содержательные характеристики, включает в себя штампы,
стереотипы, что при правополушарных очагах придает ей окраску
“резонерства”. Более грубо при поражении левой лобной доли проявляется
инактивность; снижение интеллектуальных и мнестических функций. Вместе с
тем локализация очага поражения в правой лобной доле приводит к более
выраженным дефектам в области наглядного, невербального мышления.
Нарушение целостности оценки ситуации, сужение объема, фрагментарность –
характерные для правополушарных дисфункций ранее описанных мозговых зон
в полной мере проявляются и при лобной локализации патологического
процесса.

Варианты нарушения памяти при локальных поражениях мозга. Проблема
амнезий.

1) Амнезии значительное снижение или отсутствие памяти. Могут
наблюдаться не только при локальных поражениях головного мозга, но и как
общемозговые симптомы, сопровождающие практически все нарушения при
поражениях мозга.

Фиксационные амнезии – недостаточная фиксация впечатления в КП или ДП.

Например, корсаковский синдром – больной способен к воспроизведению
прошлого опыта, но не сегодняшних событий. Это связано с интерференцией,
вызванной нарушением лимбических структур, кортикально-таламической
области.

Ретроградная амнезия – по отношению к событиям определенного периода,
предшествовавшего другому событию.

Антероградная амнезия – на события после шока, травмы, психологического
изменения.

Прогрессирующая амнезия – последовательно нарушается память на события
от современных к прошедшим и от диффузных к четким.

Лурия подразделяет амнезии на

1) модально-неспецифические нарушения памяти – плохое запечатление
(воспроизведение – ?) любой по модальности информации. Возникают при
поражении различных уровней срединных неспецифических структур мозга.

– уровень продолговатого мозга

– диэнцефальный уровень

– уровень лимбической системы

– уровень медиальных и базальных отделов лобных долей мозга

2) модально-специфические нарушения памяти связаны лишь со стимулами
определенной модальности и распространяются только на раздражители,
адресующиеся к какому-то одному анализатору

– нарушения слухоречевой памяти при акустико-мнестической афазии

– нарушения зрительно-речевой памяти при оптико-мнестической афазии

– нарушения слуховой памяти при поражениях правого полушария

– нарушения зрительной памяти при поражениях правого полушария

2) Гипермнезии

Резкое увеличение объема и прочности запоминания материала по сравнению
со средними показателями. Возможны как врожденные, так и приобретенные –
при локальных поражениях мозга, например, гипофизарных очагах. Может
оказаться результатом потрясения, травмы – больной вспоминает то, что
сам не специально запоминал.

3) Гипомнезия

Ослабления памяти, которые могут быть связаны с возрастными изменениями,
быть врожденными или появиться вследствие мозгового заболевания. Как
правило, характеризуются ослаблением всех видов памяти.

4) Парамнезия

«Ложное узнавание» – особые состояния, когда человек испытывает ощущение
знакомости при встрече с незнакомыми объектами (deja vu). Возможны
конфабуляции, “заполнение дыр”, например: в корсаковском синдроме.
Связаны с изменениями состояния сознания.

5) Псевдоамнезия

Псевдоамнезия – нарушение памяти как деятельности. Возникает при
массивных поражениях лобных долей мозга, когда грубо нарушается процесс
формирования намерений, планов и программ поведения, и в числе следствий
– нарушение произвольного запоминания.

Наиболее часто встречающейся клинической моделью патологического
процесса в базальных отделах височных систем являются опухоли крыльев
основной кости в левом или правом полушариях мозга.

Левосторонняя локализация очага в данном случае приводит к формированию
синдрома нарушений слухоречевой памяти, отличающегося от аналогичного
синдрома при акустико-мнестической афазии. Это отличие касается двух
составляющих последнего: признаков собственно речевой дисфункции и
сужения объема слухоречевого восприятия. При поражении височно-базальных
отделов основным радикалом, определяющим характер расстройств памяти,
является повышенная тормозимость вербальных следов интерферирующими
воздействиями в условиях гомогенной интерференции, т.е. при запоминании
и воспроизведения двух “конкурирующих” рядов слов, двух фраз и двух
рассказов. Заметного сужения объема слухоречевого восприятия при этом не
наблюдается, так же как и признаков афазии. Вместе с тем в данном
синдроме имеют место признаки инертности в виде повторения при
воспроизведении одних и тех же слов.

1. Нарушение непосредственной памяти.

Корсаковский синдром Нарушение памяти на текущие события при
относительной сохранности памяти на события прошлого, часто сочетающееся
с конфабуляциями относительно текущих событий и дезориентировкой в месте
и времени. Забывание недавнего прошлого является следствием дефекта
воспроизведения, а не запоминания материала. Процесс усвоения у больных
не нарушен. Нейрофизиологическим механизмом заболевания является
нарушение ретроактивного торможения, а не слабость следообразования.
Исследование непосредственной памяти обнаруживает низкое плато без
наращивания. Провалы в памяти заполняются вымышленными событиями
(конфабуляции). Действия больного нецеленаправ-ленны, он не может
выполнять задания, требующие учета прежних действий, не может
воспроизвести простого сюжетного рассказа. Болезнь может проявляться в
неточности воспроизведения виденного, слышанного, без грубых
конфабуляций, в неточности ориентировки. Реальные события могут то
отчетливо выступать в сознании больного, то переплетаются причудливо с
неимевшими места событиями. Невозможность воспроизведения информации
настоящего момента приводит к невозможности организации будущего, у
больных нарушается возможность увязывания отдельных отрезков жизни.
Иногда Корсаковский синдром сопровождается нарушениями сознания.
Корсаковский синдром на фоне пораже-ния лобных долей. Заболевание
протекает на фоне аспонтанности. Апатического и эйфорического состояния.
Деятельность больного лишена произвольности, целенаправленности.
Спонтанное переключение с одного предмета деятельности на другой
недоступно, нет инициативы, отсутствует потребность окончить начатое
дело. Расторможенность, легкомысленно-дурашливое поведение, расстройство
критики. Больные конфабулируют, им значительно легче создать любой не
соответствующий ситуации вариант, чем адекватно сообщить о виденном,
слышанном. Нарушена адекватная оценка окружающего. Недоступно
соотнесение прошлого и настоящего в плане временной характеристики
событий. Поведение больного, его ответы зависят от обстановки и
конкретных вещей, среди которых он находится. Больной не может
воспроизвести события относящиеся к периоду травмы и после нее. Может
отрицать сам факт травмы. Больной некритичен, не замечает
противоречивости своих высказываний. Сведения о более давних событиях
сообщает правильно. Прогрессирующая амнезия (в основном при старческом
слабоумии). Больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, смещают
хронологию событий. Дезориентировка во времени и пространстве. Часто в
амнестической дезориентировке звучат прошлые профессиональные навыки.
Часто при психических заболеваниях позднего возраста, в основе которых
лежит прогрессирующая деструкция коры головного мозга сначала снижается
способность к запоминанию текущих событий, затем стираются в памяти
события недавнего времени и отчасти давно прошедшего времени.
Сохранившееся в памяти определенное прошлое приобретает особую
актуальность в сознании больного. Он живет в обрывках действий,
ситуаций, имевших место в далеком прошлом. Такая глубокая
дезориентировка развивается постепенно. Объем памяти больных крайне мал,
кривая запоминания имеет форму плато. Имеет место недостаточная
активность процесса запоминания, фактически больные не принимают задачу
«запомнить». В основе заболевания лежит диффузный равномерно протекающий
атрофический процесс коры головного мозга. Амнезия протекает на фоне
общей интеллектуальной обедненности. Связанной с гибелью большого числа
клеток коры. У некоторых больных кривые запоминания имеют форму зигзага,
что говорит о неустойчивости, истощаемости их мнестических процессов.
Прочность запоминания очень низкая. При пересказах больной. Дойдя до
середины рассказа может обнаружить, что не помнит его конца, искажает
сюжет рассказа. Уровень умственных достижений в течение эксперимента
колеблется, наблюдается чрезмерная отвлекаемость, соскальзывание мысли
по побочным ассоциациям. Больные часто не в состоянии передать смысл
предложенного им задания. Не понимают переносного смысла пословиц и
метафор. Процесс опосредования по методике А.Н. Леонтьева
воспроизведения не улучшает. Нарушение динамики мнестической
деятельности.

Сосудистые заболевания головного мозга, перенесенные травмы головного
мозга, некоторые интоксикации Больные в течение какого-то периода
времени хорошо запоминают и воспроизводят материал, но спустя короткое
время не могут этого сделать. Мнестическая деятельность нестабильна.
Кривая запоминания имеет ломаный характер. Воспроизведение текста носит
лабильный характер. Нередко нарушения памяти сочетаются с амнестическими
западениями в речи: больные вдруг забывают названия каких-то предметов,
явлений, через короткое время спонтанно их вспоминают. При выполнении
интеллектуальных задач, требующих длительного и направленного удержания
цели, обнаруживается нестойкость умственной продукции больных (например,
чередование обобщенных и ситуационных решений при классификации).
Нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с
прерывистостью всех психических процессов больных и по существу является
индикатором неустойчивости умственной работоспособности, ее
истощаемости. Применение средств опосредования в целом улучшает
воспроизведение. Однако, иногда приводит к его ухудшению, в случае,
когда опосредование мешает основной деятельности по запоминанию. В
результате больные воспроизводят опосредованные слова приблизительно. В
этом случае усилия, прилагаемые больным для совершения опосредования
приводят к еще большей истощаемости и без того ослабленных корковых
процессов. Забывчивость является не моносимптомом, а проявлением
нарушения работоспособности больных в целом.

Аффективная дезорганизация больного может проявится в забывчивости.
Неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала.
Аффективная захваченность больного может приводить к забыванию
намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала. 3.
Нарушение опосредованной памяти.

Опосредование в некоторой степени способствует повышению
результативности запоминания. При ошибочном воспроизведении –
воспроизведения самого средства (А – Х – Х или А – Х – У). Нарушения
опосредования связаны с колебаниями работоспособности. Эпилептическая
болезнь Опосредование снижает продуктивность запоминания. Повышенная
инертность, желание отобразить все детали. Нарушение мотивационного
компонента памяти.

Нарушение подконтрольности. Избирательности психических процессов.
Замена целенаправленности акта стереотипами или случайными
фрагментарными действиями являются факторами, препятствующими процессу
опосредования, делающими его принципиально невозможным. В нарушении
мнестической деятельности находит свое отражение по-разному измененная
структура мотивационной сферы больных.

Деятельность памяти актуализирует ту аффективную готовность, которая
образуется благодаря личностному отношению испытуемого к
экспериментальной ситуации. Преимущественное воспроизведение
незавершенных действий не выявляется, если изменить условия эксперимента
и сообщить испытуемому, что эксперимент проводился для проверки его
памяти.

В случае патологии в зависимости от формы нарушений меняются и
закономерности воспроизведения.

Шизофрения Эмоциональная вялость, искажение мотивов. Эпилепсия
Ригидность, гипертрофия эмоциональных установок. Поражение
медиобазальных отделов лобных долей головного мозга. Аспонтанность,
расторможенность, анозогнозия. При исследовании по методике А.Н.
Леонтьева больные не пытались подбирать картинку, а брали первую
попавшуюся. Задача точного воспроизведения не выступает как таковая.
Больные воспроизводят либо предмет, изображенный на картинке, либо
фразу, случайно связанную с картинкой. При настоятельных просьбах
экспериментатора больные справлялись с заданием.

Нарушение эмоций при локальных поражениях мозга.

1) Эмоциональные состояния – стабильные характеристики эмоционального
фона.

Мания (гипомания) – состояние повышенной активности, деятельности,
настроения. Больные в этом состоянии радостные, счастливые, чрезмерно
общительны, многословны, приставучи, за все берутся, “море по колено”,
речь и мышление ускорены, встречаются перескоки в идеях, деятельности,
общении, несосредоточенность, незаконченность действий. Возникает
периодически в МДП: болезнь – интермиссия (сохранное состояние без
выздоровления) – болезнь – …

Депрессия – понижение настроения вплоть до тоски, страха, апатии.
Человек не испытывает никаких положительных чувств, даже в ответ на
объективно положительные стимулы. От “ничто не мило” может дойти до
суицида. Заторможенность в моторике, речи, мышлении. Интересы сужаются
до круга своих переживаний. Такое состояние может длиться и несколько
месяцев.

Апатия – полное равнодушие, безучастность к событиям, хотя влечения
могут сохраниться (в “неокрашенном” виде). Часто встречается как
длительная заключительная стадия шизофрении.

Слабодушие – характерно для старческого психоза, просто старения,
атеросклероза ГМ и пр. Больной сентиментален, раздражительно слаб (на
уровне вегетативных реакций). Вылечить слабодушие трудно, проще беречь
от впечатлений.

Эйфория – веселость, безмятежность при объективной бедности душевной
жизни. Больной не действует, только пассивно наблюдает. Встречается при
очаговых поражениях мозга (лобные доли), инфаркте, опьянении.

2) Эмоциональные реакции – конкретные формы реагирования на значимые
события.

Эмоциональные реакции кратковременны, интенсивны и полярны (резко
положительно или отрицательно окрашены).

Аффекты – чрезмерные по интенсивности эмоциональные реакции.

– физиологические (без утраты самоконтроля, самокритики, без амнезии)
вызываются внешними раздражителями;

– патологические (утрата целесообразности поведения на некоторое время,
сменяется сном, амнезия на этот отрезок времени) возникают в связи с
помрачениями сознания.

Локальные поражения мозга (наруш-е эмоц-но – лич-й сферы).

1.Гипофизальная, гипоталамич-я область. В грубых случаях – гипофизарная
деменция (явление общего возбужд-я, эйфории, агрессии). Идет обеднение
эмоций (мимика, жесты).

При опухолях гипофиза. Акро-мегалии – связ.с гиперпродукцией
соматотропного гармона: астонизация (утомл-ть, повыш-е эмоц-й лабил-ти,
ранимы), ажитированная депрессия (на ряду с тоской агрес-ть, злоба).
Критичность м.б. сохранна. Адипозо-генитальная дистрофия – недостаток
гармона гипофиза. Вялость, сонлив-ть,безразл-ть, тупая эйфория.
М.набл-ся эпилептиформ-е припадки. Обедн.эмоц-й сферы. Опух.гипофиза
м.выз-ть повыш. выработку гидрокартизола (больные обидчивы, слезливы,
неустойч-е настроение). Расст-во влечений (аппетит, секс).

2.Височная область. Пораж-е правого виска – аффект страха, тоски, ужаса
на фоне вегетативных сдвигов. Приступы ярости. Деперсонализация,
дереализ-я. Левый висок – связ.с постоян-ми эмоц-ми р-ми: тревож.
фобич-е депрессии, ипохондр-ть, плаксивость. Медиальный висок (в
обл.миндалин) – агресс-ть, негативизм.

3. Лоб. Регул-т эмоц-ю сферу. Осн.проявления: эйфория, благодушие,
некритич-ть, эмоц.безразл-е, нет чувства ответст-ти. Личност-е измен-я –
при массивных пораж-х лба. При пораж-и базальных структур – вспыл-ть,
раздраж-ть, наруш-е соц-но детерминир-х эмоций ( юмор, совесть,
ответств-ть). Левостор-е пораж-я – затормож-ть, вялость, пассивн-ть,
депрессия, подавл-ть. Правостор-е пораж-е – беспечность, импуль-ть,
отрицание своих дефектов (анозегнозия).

В норме: лев.полуш-е связ.с положит-ми эмоциями; правое – с отриц-ми.
При пораж-ии: левого пол-я –усиление положит-х эмоций, правого –
отрицат-х.

Локализация патологического процесса в базальных отделах лобных долей
приводит к целому ряду эмоционально-личностных расстройств. Рассматривая
эмоциональные процессы, в данном контексте, можно выделить следующие
составляющие, подлежащие анализу: общий эмоциональный фон настроения
больного, ситуативно обусловленные эмоциональные реакции, отношение к
своему заболеванию, устойчивость или лабильность аффективных процессов,
разнообразии эмоциональных реакций.

Оценка своего заболевания и его переживание, когнитивная и эмоциональная
составляющие внутренней картины болезни у больных с поражением базальных
отделов лобных долей принимают диссоциированный характер, хотя при этом
каждая из них не имеет адекватного уровня. Так, знание некоторых
симптомов своего заболевания, возможность формального их перечисления
больным с поражением правого полушария мозга сочетается с отсутствием
целостного представления о своем заболевании и его переживания
(анозогнозия). Излагая жалобы в ответ на вопросы, больной говорит как бы
не о себе самом, игнорируя при этом значимые симптомы. Общий фон
настроения характеризуется при этом благодушием, эйфорией, в ряде
случаев – расторможенностью аффективной сферы. Стабильность благодушного
фона настроения проявляется и в эмоциональных реакциях на неуспех при
выполнении различных заданий. Поверхностное, формальное называние
симптомов заболевания в сочетании с их игнорированием, отсутствие
целостной внутренней картины болезни свидетельствуют о том, что
заболевание не вошло в систему смыслообразующих параметров, не является
составляющей самосознания. Поражение базальных отделов левой лобной доли
характеризуется общим депрессивным фоном поведения, который однако не
обусловлен истинным переживанием болезни, когнитивная составляющая
внутренней картины которой у больного отсутствует. Отдельные
эмоциональные реакции на неуспех могут иметь место в виде негативизма,
агрессии, насильственного плача. Такие эмоциональные проявления носят
лабильный характер.

В целом эмоциональный мир больных с лобно-базальной патологией
характеризуется обедненностью аффективной сферы, монотонностью ее
проявлений, недостаточной критичностью больных в ситуации
нейропсихологического обследования, неадекватностью эмоционального
реагирования.

Синдромы поражения медиальных отделов височной области изучены и
описаны недостаточно полно. Эта зона мозга имеет отношение, с одной
стороны, к таким базальным функциям в деятельности мозга и психического
отражения как эмоционально-потребностная сфера и тем самым – к регуляции
активности. Очаговые процессы в медиальных отделах височных долей могут
проявляться аффективными расстройствами по типу экзальтации или
депрессии, а также пароксизмами тоски, тревоги, страха в сочетании с
осознаваемыми и переживаемыми вегетативными реакциями.

Синдромы эфферентной и динамической афазии. Краткая характеристика.

Моторная эфферентная афазия

Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры
премоторной области – полей 44 и частично 45-го – зоны Брока.

При полном разрушении зоны Брока больной не может произнести ни слова,
лишь нечленораздельные звуки. Иногда в устной речи больного остается
одно слово или словосочетание (эмбол), которое используется больным, как
замена всех остальных слов (в сопровождении жестикуляции, с различной
интонацией). При этом больной в определенной степени понимает обращенную
к нему речь.

При менее грубых поражениях звуковой анализ слова и возможность
артикулировать различные звуки речи сохранны, однако страдает
двигательная организация речевого акта («кинетическая мелодия»).
Центральный дефект – затрудненность переключения с одного движения на
другое, вследствие которого у больного возникают речевые персерверации в
активной спонтанной речи, повторной речи и письме. Как результат
возникает вторичное нарушение понимания речи и чтения.

Динамическая афазия

Динамическая афазия возникает при поражении областей, расположенных
вблизи от зоны Брока – 9, 10 и 46-е поля.

Речевая адинамия, или дефект речевой инициативы, проявляется в бедности
речи больных, отсутствии самостоятельных высказываний, односложности в
ответах на вопросы. Динамическая афазия протекает на фоне сохранности
речевой моторики и понимания устной речи. В основе этой формы афазии
лежит нарушение сукцессивной организации речевого высказывания – больные
не могут составить даже простейшую фразу, не могут развернуто ответить
даже на элементарные вопросы.

Большие затруднения больные испытывают при продуцировании заданных
ассоциаций; плохо актуализируют слова, обозначающие действие, причем
глаголы актуализируются труднее, чем существительные (в отличие от
оптико-мнестической афазии).

Динамическая афазия связана прежде всего с нарушениями структуры
внутренней речи – распад предикативной структуры, а отсюда – нарушения
структуры внешней речи, разнообразные аграмматизмы.

Сенсорная и акустика-мнестическая афезия.

Сенсорная афазия.

Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины
левого полушария (у правшей) – 41-го, 42-го и 22-го полей (зоны
Вернике).

Артикуляция и оральные позы при сенсорной афазии сохранны, основа –
нарушение фонематического слуха. В грубых случаях больные вообще не
различают фонемы и не понимают обращенную к ним речь, отсутствует
активная спонтанная устная речь. В менее грубых – не понимают
зашумленную или быструю речь, т.е. речь в усложненных условиях, при
параллельно 2 говорящих не расчленяют 2 потока речи, воспринимают
слитно. В устной речи часто встречаются литеральные парафазии (замена
звуков), реже – вербальные (замена целых слов). Резко затрудняется
письмо под диктовку (при сохранном списывании), повторение услышанных
слов, чтение (из-за невозможности контроля за правильностью своей речи).

След. две иногда объединяют под общим названием «амнестическая афазия»,
но Лурия их разделяет. Больной не может назвать предмет, как будто
забывает название. При подсказке первой буквы или слога сразу
вспоминает.

Акустико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов
коры левой височной области – 21-е и частично 37-е поля.

Фонематический слух остается сохранным, больной понимает обращенную
речь, но не способен запомнить даже небольшой речевой материал – грубое
нарушение слухоречевой памяти. Резкое снижение объема слухоречевой
памяти (до 2 – 3 слов) приводит к вторичному непониманию длинных фраз и
вообще устной речи. Затруднен поиск слов в активной устной речи, часты
вербальные парафазии, речь этих больных скудна. Характерны повышения
ретроактивного торможения (запоминания последних слов ряда),
проактивного торможения (запоминания первых слов ряда), реминисценции.

Больные с сенсорной и акустико-мнестической афазией компенсируют
нарушения в речи, активно используя интонации, жестикуляцию, пытаясь с
их помощью передать содержание высказывания.

Синдромы моторных афазий.

Моторная эфферентная афазия

Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры
премоторной области – полей 44 и частично 45-го – зоны Брока.

При полном разрушении зоны Брока больной не может произнести ни слова,
лишь нечленораздельные звуки. Иногда в устной речи больного остается
одно слово или словосочетание (эмбол), которое используется больным, как
замена всех остальных слов (в сопровождении жестикуляции, с различной
интонацией). При этом больной в определенной степени понимает обращенную
к нему речь.

При менее грубых поражениях звуковой анализ слова и возможность
артикулировать различные звуки речи сохранны, однако страдает
двигательная организация речевого акта («кинетическая мелодия»).
Центральный дефект – затрудненность переключения с одного движения на
другое, вследствие которого у больного возникают речевые персерверации в
активной спонтанной речи, повторной речи и письме. Как результат
возникает вторичное нарушение понимания речи и чтения.

Афферентная моторная афазия

Лурией выделена специфическая форма афазии – афферентная моторная афазия
– обусловленная трудностями дифференцировки при произношении и
восприятии обращенной к больному речи отдельных звуков, близких по
артикуляции (б – м; н – д), и слов, произношение которых требует
тонких дифференцировок в артикуляторной моторике. К последним относятся
слова и выражения, содержащие как сочетания нескольких согласных звуков
(“тпру”, “стропила”, “кораблекрушение”), так и их неоднократное
повторение в структуре высказывания (“сыворотка из-под простокваши”,
“из-под топота копыт пыль по полю летит”).

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов
теменной области мозга (у правшей), 40-го поля.

Эта форма афазии связана с нарушением кинестетической речевой
афферентации, поступления ощущений от артикуляционного аппарата в кору
больших полушарий во время речевого акта. Возникают нарушения
произношения слов вследствие трудности различения близких артикулем (по
типу литеральных парафазий). Больные не только неправильно произносят
близкие артикулемы, но и неправильно воспринимают их, что ведет к
вторичному нарушению функций слуховой системы.

Нередко у этих больных нарушается и неречевой оральный праксис, но
иногда афферентная моторная афазия может протекать на фоне полностью
сохранного орального праксиса. При повторении близких в артикуляционном
отношении гласных, согласных, при произнесении сложных слов больные
фиксируют свои ошибки, но не могут исправить, их рот как бы не
подчиняется волевым усилиям. Вследствие кинестетического дефекта
вторично нарушаются письмо (как самостоятельное, так и под диктовку),
причем затруднение артикуляции обычно ухудшает написание слов; при
чтении привычные слова произносятся правильно, а сложные слова
произносятся неверно, с литеральными заменами.

Нарушение мышления при психических заболеваниях и локальных поражениях
мозга.

См. в.5 +

Наруш-е мыш-я при локальных пораж-х мозга. Для правил-го протекания
мыш-я необходимо: 1. Выделить цель (сохранить ее в теч.деят-ти) 2.
Предварит-я ориентировка в условиях задачи (импульсивные ответы должны
тормозиться) 3. Формир-е программы реш-я з., выбор ср-тв, выработка
общей стратегии. 4. Непосред-е осущ-е различ-х операций. 5. Контроль за
результатом (сличение получ-х рез-в с условиями з-чи).

Наруш-е процессов мыш-я м.возникать при различных по локализации
пораж-ях мозга. При локальных пораж-х мозга возникают: структур-е
наруш-я (операциональные) и динамичес-е наруш-я (временные и
регуляторные).

При пораж-и лев.п-я – наблюд-ся афазии. Наруш-е спос-ти выполн-я
верб.-логич. операц.

Пораж-е лобных отделов – наруш-е прочности возникшего намерения ведет к
распаду всего строения интел-ой деят-ти. Наруш-е тормож-я непосредст-х
связей, выпадает ориентировоч-я основа деят-ти, наруш-ся сличение
результатов, ошибки перестают осознаваться. Причем, навыки, позволяющие
выполнять отдел-е операции, м.оставаться сохранными. При пораж-ии
премоторных отд.(задний лоб), зона Брока – осн.дефект – наруш-е динамики
интел-й деят-ти (стереотипные, запаздывающие ответы. Патологич-я
инертность – гл.фактор). Пораж-е задних (вис.-тем. и тем.-затыл.)
отделов ведущего полуш-я – прочно удерж-ют цель, ориентир-ся в условиях,
создают гипотезы, сличают каждый шаг. Наруш-я: системы речевых связей и
нестойкость мнестич-х следов, что мешает им удержать нужные операции и
выполнить их во внутр-м «умственном» плане. Пораж-е тем.-затыл. отделов
лев.пол-я – затруднения в сопоставлении одних элементов действия с
другими, когда операции должны опираться на «симультанные синтезы». При
необходимости анализа грамматич-х структур или числовых отношений (при
сохранном намерении).

При психических заболеваниях:

1).Снижение Ур-ня обобщения – конкретно-ситуативные решения при
олигофрении, рано начавшийся эпилептический процесс, после перенесения
тяжелых форм энцефалита.

2). Искажение процесса обобщения – встречается в основном при шизофрении
(галлюцинатороно-параноидной форме), психопатия.

II. Динамика мш. 1) лабильность – травмы ГМ, атеросклероз ГМ, МДП в
маниакальной фазе. 2)инертность – эпилепсия, у больных с отдаленными
последствиями тяжелых травм ГМ, при некоторых формах умственной
отсталости.

III.Личностный компонент мш. 1). Разноплановость – шизофрения (особенно
параноидная форма). 2) резонерство – психопатия, шизофрения, .

Нар-е процесса саморегуляции познавательной д-сти: у больных шизофренией
(вялотекущая форма) происходит ослабление процесса саморегуляции мш.
выражающееся в нарушении конструктивной и мобилизующей функций при
относительной сохранности контрольной и активизации защитной. Снижена
побудительность целей.

Иногда нарушается способность к смене позиции, отчуждению и объективации
своих действий. Некритичность, сверхценные, идеи бредовые состояния

Изобретательский бред, кверулянтство – сутяжный бред, бред
преследования, бред отношения, бред величия, ипохондрический бред, бред
самоуничижения, любовный бред – можно разбить на три основные группы –
величия, самоуничижения, отношения. Непонятно, что это – нарушения
личности или мышления? Аргумент в пользу личности – нарушение
адекватности самооценки.

При эпилепсии – нарушен регулятивный аспект целеобразования. В обоих
случаях нарушение целеобразования носят динамический хар-тер и зависят
от общей иерархии целей, стоящих перед испытуемыми. Они отражают
складывающиеся актуально в процессе решения взаимоотношения м\у
направленностью, побудительностью и произвольностью конечных целей. +
нарушения побудительного и регулятивного аспектов целеоборазования. При
незаданности предметного содержания целей в условиях их
произвольноговыдвижения проявляются характерные нар-я мш.: актуализация
латентных, необычных св-в предметов, абстрактность построения –
шизофрения; конкретность, детализация, ригидность мш. – эпилепсия.

Нарушение личности при психических заболеваниях.

1. Нарушения структуры иерархии мотивов.

Изменение мотивов часто сопровождает различные психические заболевания.
Основные характеристики мотивов – опосредованность сознательной целью и
иерархичность их построения (подчиненность одних мотивов другим).
Иерархия мотивов является относительно устойчивой, что обеспечивает
устойчивость всей личности. Один из мотивов является ведущим, именно он
придает человеческому поведению определенный смысл. Без ведущего мотива
содержание человеческой деятельности лишается личностного смысла.
Патология приводит к изменению мотивационной сферы человека, вызывая
смену позиций, интересов, ценностей личности. Патологические изменения
опосредованности и иерархии мотивов не выводятся непосредственно из
нарушений мозга, а проходят длительный путь формирования, при котором
действуют механизмы, во многом общие с механизмами нормального развития
мотивов.

Хронический алкоголизм.Снижение в сфере потребностей и мотивов, сужение
круга интересов. Грубого изменения познавательных процессов не
наблюдается: больной справляется с заданиями, требующими обобщения,
опосредования. Недостаточная целенаправленность деятельности,
некритичность больного. Самооценка завышена, переживание успеха и
неуспеха не выступает. Общественные нормы и требования теряют роль
регулятора поведения. Мотивы и потребности становятся более
примитивными, менее опосредованными, неуправляемыми, приобретают
характер влечений. Нарушается прежняя иерархия мотивов, алкоголь
становится смыслообразующим мотивом поведения. «Сдвиг мотива на цель»,
(механизм образования патологической потребности такой же, как и у
нормальной). Разрушаются высшие потребности и установки личности.
Больные становятся инактивными, утрачивают прежние социальные связи,
теряют профессионализм. Деятельность из сложно организованной и
опосредованной (в норме) становится импульсивной. Равнодушие к
исследованию, некритичность (иная, чем у «лобных» больных), сочетается с
агрессивностью.

2. Формирование патологических потребностей и мотивов.

В ходе развития личности мотивы собственной деятельности, поступки
человека становятся объектом его активного отношения, объектом его
сознания. Различные стрессовые ситуации могут привести к изменению
самосознания. Изменение самосознания является следствием нарушения
рефлексии, это может привести к изменению мотивов, их смыслообразующей
функции, нарушению эмоциональной реактивности.

Нервная анорексия: Заболевание начинается с аффективных переживаний по
поводу несоответствия «идеала красоты» и собственной внешности. Вначале
голодание является просто действием по достижению цели – идеала красоты,
затем это действие вступает в конфликт с витальной потребностью в пище и
«выигрывает» эту борьбу, само превращаясь в смыслообразующий,
доминирующий мотив. Потребность в пище реализуется в виде ее
приобретения и приготовления, т.е. происходит символическое замещение.

3. Нарушение смыслообразования.

А.Н. Леонтьев указывал на две функции мотивов – побудительную и
смыслообразующую, которые не всегда поддаются различению. Ослабление и
искажение этих функций приводят к нарушениям деятельности. В одних
случаях, когда смыслообразующая функция мотива ослабляется, мотив
превращается в «только знаемый». В других случаях сужается круг
смысловых образований, когда мотив, сохраняя в некоторой степени свою
побудительную силу, придает смысл меньшему кругу явлений, чем до
заболевания. В результате многое из того, что раньше имело для больного
личностный смысл, постепенно теряет его. Восстановлению социального
статуса таких больных может помочь включение их в реальную трудовую
деятельность.

Шизофрения. Мотив «только знаемый», задание осознается больным, но это
осознание не регулирует деятельности (отщепление действенной функции от
«знаемой»). Отсутствие ориентировочного этапа в задании. Иногда интерес
к отдельным заданиям и тщательное их выполнение без учета отведенного
времени. «Странность», неадекватность поступков больных, нарушение
селективности деятельности. Оскудение деятельности больных, новые мотивы
не формируются. Иногда парадоксальная стабилизация определенного круга
смысловых образований.

4. Нарушение саморегуляции и опосредования.

Одним из важнейших индикаторов уровня развития личности является
возможность опосредования, самостоятельного регулирования своего
поведения. Процесс опосредования совершается на разных уровнях
психического отражения и выявляется уже на уровне операций. Через
опосредование поведение человека становится более произвольным и
осознанным. О зрелости личности человека можно говорить только в том
случае, когда его поведение опосредуется структурой согласованных
дальних и ближних целей.

Невозможность оперировать знаком у больных с органическими поражениями
мозга (травмы, эпилепсия, нейроинфекции) является выражением более
широкой патологии поведения – нарушения опосредования и регуляции своих
действий. Недостаточность регуляции, замещение целевого действия
случайным или стереотипным становятся факторами, которые мешают
опосредованию. Нарушение опосредования у таких больных является
проявлением более глубокого нарушения – измененного отношения к
окружающему и к себе, проявлением распада их мотивационной сферы. Этот
феномен особенно резко выступает у больных с поражением лобных долей
мозга, у которых аспонтанность является ведущим радикалом в поведении.

Реактивное состояние после психических травм: Фиксированность на
травмирующих переживаниях, отсутствие планов на будущее. Эмоциональная
оценка предлагаемых заданий. Нарушение опосредования эмоционально
значимых слов при выполнении пиктограммы. Ослабление самоконтроля,
нарушение планирования. Осмысление ситуации носит патогенный характер
(она воспринимается как оскорбительная, несправедливая). Регуляция
поведения на неосознаваемом уровне за счет механизмов психологической
защиты, затрудняющая целостную оценку ситуации. Уход в собственные
переживания. Шизофрения: Потеря смыслообразующей функции дальних целей и
ее регулирующей роли в поведении. Эпилепсия: Инертность дальних целей,
приводящая к инертности деятельности.

5. Нарушение критичности и спонтанности поведения.

Нарушение опосредованности тесно связано с нарушением критичности,
подконтрольности поведения. Оно может выступать в виде
нецеленаправленных действий, расторможенности поведения,
нецеленаправленности суждений, некритичности (больной не замечает своих
ошибок и не стремится их исправить). Часто некритичность проявляется в
виде нарушений спонтанности поведения, инактивности.

Поражение лобных долей мозга. Синдром аспонтанности. Поведение
продиктовано не внутренними потребностями, а чисто ситуационными
моментами («полевое поведение»). Больные не отдают себе отчета ни в
своих переживаниях, ни в своем соматическом состоянии. Отсутствие планов
на будущее. Сниженный эмоциональный фон, особенно в части негативных
переживаний. Инертность, нецеленаправленность в деятельности, работа в
максимально доступном темпе, вопреки целесообразности. При выполнении
задания множество излишних суетливых движений. Выполнение задания
методом проб и ошибок. Больные не используют мышление как орудие
предвидения, не планируют своей деятельности, им безразличен конечный
результат. Применяя старые навыки, не могут освоить новых.

Повышенная откликаемость на случайные раздражители, нарушение
ориентировочной деятельности. Прерывистость восприятия. Внушаемость и
подчиняемость. При выполнении задания на раскладывание сюжетных картинок
единая смысловая линия заменяется описанием отдельных деталей. При
запоминании слов «кривая запоминания» носит характер плато. При
поражении премоторной зоны сочетание сверхоткликаемости с тенденцией к
персеверациям, которая также является проявлением аспонтанности.
Нарушение строения речи (парафазии, персеверации). Данные нарушения
преходящи и динамичны и возникают из-за снижения бодрственного состояния
мозга.

Отсутствие мотива при выполнении задания.

6. Нарушение формирования характерологических особенностей личности.

Эпилепсия Изменение личности, характеризующееся сочетанием брутальности,
угодливости и педантичности. В начальной стадии болезни педантичность и
аккуратность являются средством компенсации первичных дефектов, затем
происходит перенос мотива из широкой деятельности на выполнения
вспомогательного действия.

Исследование уровня притязаний показало, что оный не вырабатывается,
смыслом работы становится само исполнение задания. Больной «застревает»
на стадии контроля за исполнением вспомогательного действия. Вместе со
смещением мотива смещается смысл деятельности, главным становится
исполнение отдельных операций. Аккуратность и педантичность становятся
способом отношения с окружающим миром, чертой характера.

Личностные расстройства: семейный генез, структура личности,
психотерапевтические подходы.

Расстройства личности (РЛ) – длительные (часто всю жизнь) стойкие
нарушения хар-ра, поведения, проявляющиеся во всех сферах жизни ч-ка.
Выделяют: шизоидное ЛР, шизотипальное, параноидное, пограничное
нарцисическое, гистрионное, антисоциальное, депрессивное,
обсессивно–компульсивное, зависимое, садистическое. (классификация
психиатрическая, не совсем корректно, т.к. это пограничные р-ва).

1. Шизоидные и шизотипальные личности. Отличие от больных шизо-ей: у Ш
всегда уровень личностной организации + психотическое. У ШЛ –
пограничное ( может обладать и защитами высокого уровня, иметь сохранную
идентичность и ШЛ.

У шизоидного – ведущая черта стремление к самоизоляции, аутизация,
эмоц-я холодность. Шизотипическое – эксцентричность и странность
поведения (ясновидение, странные таланты). Обычно концентрируются там,
где парапсихологические феномены. Шизоидные никогда туда не пойдут. При
этом основной набор л-х черт одинаков:

1) Отсутствие близких друзей.

2) От-е честолюбия, равнодушие к похвале.

3) Эмоц-я холодность.

4)Чрезмерная тревожность в ситуациях общения.

Типичный аффект – страх, ощущение собственной уязвимости, страх
«поглощения». Не вступают в близкие отношения т.к. боятся в них
раствориться. Пропасть.

Особенности- пренебрежение (равнодушие) социальными нормами (не понимают
зачем это нужно). ШЛ не будет здороваться с тем, кто ему не нравится, не
будет вести светской болтовни, если ему не интересно( нарушение
социальной адаптации. ШЛ не лицемерят, не бывают вежливы в глаза и
негативно относиться за глаза. Скорее они либо не будут общаться с
неприятным ч-ком, либо выскажут ему свое мнение о нем. Отсюда они
воспринимаются как скрыто –агрессивные. Они относятся с иронией к нашей
приспособляемости.

ШЛ могут быть заботливыми, но всегда держат дистанцию. Им интересны
занятия психотерапией – можно заботится на дистанции. Часто талантливы в
разных областях.

В детстве гиперчувствительны, не переносят громких звуков, яркий свет.
Быстрая утомляемость, невысокая работоспособность часто соматические
заб-я. В семье, близком окружении – предстают как очень мягкие, кроткие
люди. ( слишком много защитных мех-ов. Не допускают выражения чувств (
основной конфликт – поиск привязанности и страх привязанности из-за
страха погощения. Сложность отношений с близкими(дисфункция секс-ых
отношений. Жалуются обычно не они, а партнеры (механистичность,
холодность, бесчувствие), однако сами ШЛ чувствуют все.

Этиология: генная предрасположенность + поведение матери – либо
тревожно-опекающее (не дает играть самому, заниматься собой), часто не
молодой ШЛ пациент и пожилая мать – вместе. Либо поведение матери
дистантное – не подпускающая к себе мать. Отсюда возможна фиксация на
стадии расщепление (теория объектных отношений – образ хорошей и плохой
матери не интегрируется, все и дальше воспринимается в черно – белом
свете).

Психотерапия – сложно узнать что испытывает пациент. Необходима чтобы ШЛ
чувствовала безопасность в общении с ?. Если вести себя как мать –
возможны психотические срывы. Позиция- последовательного
невмешательства пока ШЛ не покажет границ. Нельзя давить – очень ранимы
и уязвимы. Необходима доброжелательность, поддержка слушателя. Важно
оценить степень болезни – если перешло в шиз-ю – требуется психиатр.

2. Параноидное ЛР. Недоверчивость, приписывание окружающим злых
намерений. Безосновательная подозрительность, хронические сомнения в
лояльности, надежности окружающих; не желание доверять другим, поиски
скрытого смысла в поступках, высказываниях окр., недоброжелательность к
окр., не способность прощать обиды, неуважение; ложное убеждение , что
ему кто-то угрожает и агрессивная р-я на это. Необоснованные сомнения в
верности, отсутствие чувства юмора, сочетающееся с недоверием и
подозрит-ю; все основано на проекции. Паранойя – идеальная проекция.

Комплекс переживаний: агрессия, недоброжелательность к окружающим, чтобы
от него избавиться – проецируется на других, их воспринимают как
угрожающих. Раз я их так воспринимаю ( могу к ним плохо относится ( что
было бессознательно – стало сознательным через проекцию во вне. Основное
переживание – я чувствую себя настолько опасным, что чтобы от этого
чувства избавиться я проецирую во вне ( чувствую опасными других.

Самоощущения ПЛ: колебания м\у двумя неравнозначными структурами Я
–всемогущий, торжествующий (образ), Я – униженный, презираемый. Отсюда
приписывание себе уникальной значимости. Если все думают какой я плохой
( все думают обо мне. Если против меня не будет заговоров ( я
ничтожество, никому не нужен.

Этиология: 1.семейные отношения, где реб-к объект злой критики и
насмешек (на реб., проецируют свою агрессию, козел отпущения). 2.мать
переживающая интенсивную тревогу. Гипертревожная мать либо отрицает
проблему ре-ка (боится увидеть), либо воспринимает ее катастрофически (
реб-к начинает воспринимать себя как очень опасное существо. Все что я
приношу матери- катастрофа ( я опасный ( это из себя надо удолять.

3.Нарциссическое расстройство. Я сконцентрировано на ? собственной
ценности за счет ? других. Грандиозное ощущение собственного Я,
поглощенность фантазиями об успехе, убежденность в своей уникальности,
потребность в восхищении, чувство своей избранности, эксплуатация
окружающих, отсутствие эмпатии, зависть, высокомерие и надменность. (5
признаков – диагноз). Главная тема – Я сам, остальные темы утрачивают
значимоть. Только о себе и только в превосходящей форме. Не терпимость к
критике, агрессивные реакции. Требуется аудитория. Центральный аффект –
зависть, или испытывают сами, или приписывают другим по отношению к ним
(проекция собственной зависти).

Основные переживания – наличие расщепления на Я- грандиозного,
надменного, высокомерного и Я уязвимого, слабого, ничтожного, плохого,
никуда не годного (скрываемая сторона). ( задача не показать ничтожную
половинку, предпринять что угодно, чтобы не почувствовать себя таковым.

Защитные мех-мы : разнесение по полюсам- либо все, либо ничего;
обесценивание – идеализация.

Этиология: ключевой м-т – восприятие собственного ребенка, как
нарциссическое расширение самого себя (матери реб-к важен как
продолжение себя, несет какую-то функцию(школы для одаренных)). Родители
НР воспринимают реб, как нечто, к-е должно доказать им свою ценность.
(условное приятие)( реб-к понимает: любовь надо зарабатывать. Если реб-к
неталантлив, устал и т.д. – родители его отвергают. Реб., понимает,
чтобы быть принятым необходимо демонстрировать собственное совершенство.
Чем больше реб., достигает, тем больше радуются родит-ли, если не
достигает – разочарование (не выбран, не достиг…) . наличие в семье все
время ситуации оценивания. В обычной ситуации: этот конкретный поступок
плохой. Родит-ли НЛ расширяют это до момента общей плохости реб-ка.
Возможна не прямая речь, а трансляция разочарования родителей ( реб-к
чувствует себя плохим, а за что не знает .

Психотерапия: смутно ощущают, что с ними что-то не так. Приходят без
конкретного запроса. Приводит смутное чувство. Далее встречают нового
ч-ка ( отъигрывают свой сценарий. Терапия трудна из-зи обесценивания,
отсутствие благодарности + присутствие зависти. Либо личность ?
обесценивается, либо ? становится объектом зависти.

4. Гистрионное ЛР (истерическое). Диагностические категории: ощущение
дискомфорта, если не в центре внимания, обилие сексуального обаяния в
отношениях с другими (постоянная эротизация отношений, флирт, кокетство,
эротич., игра). Лабильность и поверхностность эмоций (легкая
изменяемость от слез к смеху, легко эмоции переходят друг в друга).
Использование собственной внешности для привлечения внимания,
выразительный но не точный стиль речи (говорит всем внешним видом, что
сказал – не понятно). Драматизация в выражениях эмоций. Повышенная
внушаемость, открытость любому влиянию. Понимание межличностных
отношений, как более интимных чем есть на самом деле. Базовое
переживание – ревность (семья, работа, дружба…)

защитные м-мы: Контрфобия (специфич-й) – чего боюсь- туда и лезу.
Работает по нескольким направлениям: 1. Ведущее – стыд. (за то, что
девочка, слабое тело) ( превращается в эксбиционизм (яркая одежда,
привлечение внимания). 2. чувствуют себя хуже других +контрфобия ( хотят
быть в центре внимания.3. Бесконечное соблазнение поведением – следствие
боязни секс.отношений. Другие з-е м-мы: регрессия и вытеснение.

межличностные отношения: всегда поиск и ожидание сильного мужчины, к-й
скоро придет, и все будет хорошо + защитные мех-мы идеализации будущего.
Типичные мифы: идеализация прошлого, был человек, его очень любили,
разбился на машине. Жду кого-то из командировки, тюрьмы и т.д. объект
идеализируется пока не попал в поле зрения. Неудовлетворенность в
секс-ых отношениях в силу стыда к своему телу, превосходства муж. Частые
жалобы на боль, аноргазмию, вагинизм. Связано с тем, что они в следствие
расщепления объектных отношения не способны к зрелым отношениям – нельзя
получить удовлетворение с тем, кого боишься. М.б. секс-но неразборчивы
из желания заполучить муж-ю силу. Когда мож-на принимает авансы за
чистую монету, жен-на боится отказать т.к. боится муж силы. Утром
стыд(глубинное неудовлетворение.

Этиология: 1.специфические отношения в семье – истории про неодинаковую
ценность муж и жен пола. Когда маленькая девочка осознает, что
предпочитают брата ( развитие ревности.(часто пациенты имеют братьев,
сестер.) 2. Если родители хотели мальчика, а родилась девочка. 3. Когда
в семье изначально разные отношения к муж и жен. Если девочке обращают
внимание только на ее инфантильные черты, никогда не оценят выше, с
другой стороны, ее братьям могут демонстрировать, что нельзя вести сея
как дев-ка ( она не правильно себя ведет. 4. вхождение в Эдипова фазу: в
норме отец замечает, как его дочь хороша. Это не этор чувство, но
накладывает отпечаток. У ГР отец в этом плане отвергает дев. Она ему не
интересна. В этом же возрасте дев понимает, что красота, женственность
обладает некоей властью над муж 9с одной стороны ее женств, отвергается,
с другой – власть). Расщепление объектных отношений – Я – маленькое,
слабое, испуганный ребенок, и сильный властный другой. При таком
формировании у меня слабого есть потребность завоевать силу и власть
другого: имея при себе сильного, властного мужчину. Это специфический
защитный м-м контрфобия – чего боюсь, туда и лезу.

5. Антисоциальное ЛР(психопат, психопатия, социопат). Не способность
соблюдать принятые в обществе нормы, нарушает их только потому, что это
закон. Склонность ко лжи, стремление получить от этого выгоду. Крайняя
импульсивность поступков, не способность к планированию ( всегда легко
провоцируются на «слабо». Раздражительны и агрессивны, безрассудное
игнорирование личной безопасности и безопасности окружающих.
Безответственное отношение к своим обязанностям. Неспособность к
сочувствию, равнодушие к интересам окруж-их. Может находить оправдание в
рационалистическом подходе (я его побил, но он сам был виноват). (3
признака – диагноз).

Главный аффект – власть (импульсивная, анархическая) главная цель – всех
«сделать». Нет удовольствия в мучениях других. Задача напугать,
потрясти, продемонстрировать силу.

Этиология: развивается в детсве в условиях тотального хаоса и
беспорядка. Слабая, депрессивная, подавленная мать с мазохист-ми
наклон-ми, властный, взрывной, опасный отец. Алкоголизм, наркомания (
реб-к видит только 2 позиции: власти и всемогущества достигают силой;
вторая позиция – зависимая, подавленная, выполняющая приказы. Любые
чел-е чувства считаются проявлением слабости, обесцениваются. Не
формируется жесткого сверх Я ( нет инстанции совести – это клиническая
патология ( никаких правил, распорядков.

6.Обсессивно-компульсивные ЛР. Считается типично мужским. В первый раз
проявляется в подростковом возрасте: озабоченность порядком, правилами,
стремление к собственному совершенству и контролю (не детское) ( хорошо
учатся, в компаниях – роль третейских судей, миротворцев т.к. выглядят
взрослее. М.б. отверженными т.к. специфические интересы, не играют в
авантюрные игры, не сбегают с уроков. Поглощенность деталями, списками,
правилами, планированием в такой степени, что основная цель работы
теряется. Стремление к совершенству к-е мешает выполнить работу (не
закончат к определенной дате т.к. найдется масса недоделок, годами не
заканчивают работу над диссертациями). Чрезмерная загруженность работой
в ущерб отдыху. Чрезмерная совестливость, скрупулезность, отсутствие
гибкости в вопросах морали, этики нравственности. Неспособность
избавляться от ненужных вещей. Нежелание и неумение делить
ответственность – работу выполняет всегда сам. Скупы – и по отн-ю к себе
и к другим. Ригидность и упрямство. (4 признака – ОКР).

Этиология: излишняя строгость, требовательность, стремление к чистоте,
выполнение всего строго по расписанию присущее матерям ОК. они часто
строгие, жесткие, эмоц холодные. Черты ОК закладываются на анальной фазе
(приучение к горшку). Темы ответственности, долга, контроля и чувство
вины. Реб-к + подкрепляется когда хорошо себя ведет, тогда, когда
трудится. Или если считается, что получать удовольствие опасно (чем ?
тем ?жесткость контроля). +отношение родит-лей к детской мастурбации,
воровству и т.д.ОК матери накажут, прочтут нотацию, запретят. Связано и
с тем, что они пытаются контролировать все сферы жизни реб-ка. (в
патологических случаях вплоть до выделительных в-ций – если раз в сутки
не сходил – будет клизма ( тотальный контроль и изнутри.) на это реб
реагирует регрессом, протестом, ведет себя как младенец, что ведет
усиление контроля матери. У реб возникает чувство, что он грязный
(описал Фрейд), плохой ( нужно стать лучше и чище а для этого надо много
работать. Внутри ОК это ребенок, к-й чувствует себя грязным неумехой,
неряхой.

Защитные мех-мы: основываются на формальной логике – интеллектуализация,
формализация. Хар-на изоляция – отделение аффекта от самого себя,
благодаря чему не переживают слишком сильный аффект. Сдержанность –
основная ведущая черта. Склонность к образованию ритуалов – навязчивый
счет, разбор предметов по порядку и т.д. сдерживают свою агрессию (масса
соматических симптомов, аутоагрессия. Образование навязчивости – мытье
рук, ненавидят животных и т.д.

7.Депрессивное ЛР. Непреходящая печаль, сниженная энергетика,
неспособность радоваться обычным удовольствиям, вегетативные нарушения
(проблемы питания, сна и саморегуляции). Фрейд противопоставил
нормальному переживанию горя: в депрессии то, что переживается как
потерянное или разрушенное является частью самого себя. Когнитивные,
аффективные, сенсорные процессы и воображение, к-е резко тормозятся при
внезапной клинической депрессии, в психике действуют хроническим,
организующим, самостабилизирующим образом. ДЛ часто бывают полными,
любят есть, пить, курить, гворить, целоваться и получать другие оральные
удовольствия. ДЛ в депр-ом состоянии направляют большую часть своего
негативного аффекта на самого себя, ненавидя себя вне всякого
соотнесения со своими актуальными недостатками. Вместо гнева чувствуют
вину – Главный аффект + печаль. Великодушны, чувствительны, терпеливы к
недостаткам других.

Этиология: есть гипотеза о передаче генетически. Другая – поведение
родителей создает основу для дистимических реакций детей. Классическая
теория – люди становятся фиксированными на той инфантильной стадии, в
течение которой они были избалованы или подвергались депривации,
депрессивные индивиды рассматриваются как люди, пережившие слишком
раннее или внезапное отнятие от груди или другую раннюю фрустрацию, к-я
превзошла их способности к адаптации. + дети проецируют свои реакции на
объекты любви, к-е покидают из, воображая, что те покидают их, чувствуя
гнев или обиду. (идеализируется потерянный объект, вбирается в себя все
негативные аффекты, в ощущение собственного Я. Ранняя потеря не всегда
м.б. явной, если р-к уступает давлению родителя и отказывается от
зависимого поведения до того , как будет эмоционально готов сделать это.
Процесс сепарации – индивидуации в Д динамике когда боль матери в связи
с ростом ее ребенка столь сильна, что она или цепляется за него и
вызывает чувство вины (Мне будет одиноко без тебя), или контфобически
отталкивает ребенка от себя (Почему ты не можешь играть самостоятельно).
В первой ситуации дети остаются с чувством, что нормальное желание быть
агрессивным и независимым причиняет боль. Во втором – они научаются
ненавидеть свои естественные стремления к независимости. В обоих случаях
часть своей личности переживается как плохая.

Психотерапия при пограничных расстройствах и ЛР.

Начало работы – диагностика. Далее – обстоятельный анализ данных, анализ
истории жизни. Псих-я пограничных всегда связана с обострением.
Требуется длительная терапия, но такие пац-ты не всегда его выдерживают
(т.к. большое напряжение). Могут возникнуть суицидальные попытки т.к.
энергия возвращается в самую больную точку. Возможно привлечение
психиатра как побочную фигуру, использование комбинированного
медикаментозного лечения. Пограничные р-ва часто сопряжены с ЛР.

Структура личности и особенности самосознания пациента с пограничными
личностными расстройствами.

Пограничные личностные расстройства (ПЛР)(круг Кернберга) –
характеризуются диффузной идентичностью, наличием особых механизмов
защиты (идеализация, расщепление, отрицание…), временным нарушением
тестированием реальности ( н\р в момент стресса).

Выделяют некоторые патогномонические признаки:

Специфические переживания пустоты и скуки (без депрессии, отсутствие
интереса, пустота внутри)

Самоповреждающее поведение – любые способы нанесения себе ущерба
(физич-го и морального). Это для того, чтобы почувствовать боль. Если в
депрессии – чтобы наказать себя, пограничный – чтобы хоть что-то
почувствовать, ощутить себя в этой реальности.

Суицидальное, парасуицидальное поведение – может повредить жизни на
подсознательном уровне, отсутствие осторожности за свою жизнь,
бессознательное стремление к смерти (н\р наркомания).

Интенсивная импульсивность во всех сферах жизни. Проявляется в эмоц-й
неустойчивости, колебании настроения, в течении короткого времени.

Полное отсутствие контроля над гневом – гнев застигает врасплох,
остается только подчиняться ему.

Бурные, неустойчивые межличностные отношения в которых есть постоянное
колебание от обесценивания до идеализации партнера.

Непереносимость одиночества. Нет внутренней стабильности. Все чувства
существуют только пока высказываются. Никого нет ( никто не говорит (
неизвестность.

Неустойчивость, диффузия идентичности (н\р нечетко осознает свой пол.
Это можно видеть в проективных методиках рисунок человека)

Эпизодические, связанные со стрессом реакции диссоциации (переживание
себя от самого себя) или параноидальные.

Возможности невербальных методов в психодиагностике и психотерапии.

Невербальный материал м.б. осмысленным (геометрич-я фигура, рисунки,
фотографии, предметы и т.д.) и невербальным бессмысленным (необычные
геометрические фигуры, чернильные пятна).

Невербальные тесты: это тип м-к, в которых тестовый материал представлен
в наглядной форме (в виде картинок, чертежей, графических изображений).
Они включают речевую способность испытуемых только в плане понимания
инструкции, само же выполнение этих заданий опирается на перцептивные,
психомоторные функции. Самым известным невербальным тестом являются
Прогрессивные матрицы Равенна. НТ уменьшают влияние языковых и
культурных различий на результат обследования. Они облегчают процедуру
обследования испыт-го с нарушением речи, слуха или с низким уровнем
образования. НТ широко используются при оценке пространственного и
комбинаторного мышления. В качестве отдельных субтестов они включены во
многие тесты интеллекта, общих и специальных способностей, тесты
достижений.

Синдромы мозговой несформированности у детей. Краткая х-ка. Пути
коррекции.

Саноцентристское определение здоровья (устав ВОЗ).

З.- состояние полного телесного, псих. и социального благополучия, а б.-
нарушение адаптационных возможностей. С этими терминами связанны норма и
патология (виды: отклонения – в псих. ф-циях; девиации – в детстве и
отрочестве; аномалии – для патологии отклонения отд. псих. функций).

ВОЗ определяет здоровье как «состояние полного благополучия —
физического, душевного и социального».

Здоровье понимается прежде всего как отсутствие болезни, следовательно,
отсутствие отклонений в биологических структурах или процессах в
организме. Согласно Парсонсу (Parsons, 1976. S. 71), здоровье можно в
конечном итоге «…определить как состояние оптимальной
работоспособности индивида в смысле эффективного исполнения ролей и
задач, соответствующих его социальному статусу». Таким образом, здоровым
является работоспособный человек, который оптимально соответствует
«нормальным» ролевым ожиданиям и который в состоянии справиться с
повседневными требованиями (Becker, 1995), в результате чего нет нужды
приписывать ему особую роль больного. Здоровье, следовательно, тоже
можно рассматривать исходя из трех разных перспектив: здоровье, хорошее
самочувствие, роль здорового. Понятие «болезнь» используется для
характеристики только таких состояний, которые уже не выглядят
нормальными, а потому нуждаются в особом объяснении. Это могут быть уже
заметные или тревожные изменения в самочувствии (в первую очередь боли),
в поведении и работоспособности какого-то человека, которые не
характерны для него обычно. Используя понятие «болезнь», мы объясняем
такие изменения: они являются следствием каких-либо (предполагаемых)
изменений в самом человеке, как правило, в его организме. Это
соответствует субъективному впечатлению человека, который и сам называет
себя больным. Более точное обозначение этого субъективного состояния —
плохое самочувствие; болезнью же можно назвать то, что индивид «имеет на
самом деле», а именно конкретное изменение в нем самом.    Кроме
психологического («плохое самочувствие») и телесно-биологического
аспектов («болезнь») существует еще социальный аспект: изменившееся
поведение больного («больное поведение») становится очевидным для
окружающих и тем самым оно превращается в социальное явление.

Ресурсы здоровья в профессиональной д-сти ч-ка.

Ресурсы здоровья в семейной ситуации ч-ка.

Ресурсы здоровья в сфере коммуникативной жизни ч-ка.

Психология телесности. Телесноориентированная терапия.

Согласно мнению сторонников телесной терапии, даже если вы намеренно и
сознательно не боретесь со стрессовой ситуацией, на нее, тем не менее,
отреагирует ваше тело. Переживания отражаются в том, как люди двигаются,
дышат, управляют своими мышцами, а также в болезнях, которыми они
страдают. Более того, септические язвы, высокое кровяное давление и
другие соматические недуги, по крайней мере частично, обусловлены
длительным стрессом.

Телесные терапевты пытаются преодолеть барьер между психическим и
физическим, подчеркивая значение интеграции тела и разума. Телесные
терапевты, делают акцент на знакомстве с телом, подразумевающем
расширение сферы осознания индивидуумом глубоких организмических
ощущений, исследование того, как потребности, желания и чувства
кодируются в разных телесных состояниях, и обучение реалистичному
разрешению конфликтов в этой области.

Такие разновидности телесной терапии, как биоэнергетика, метод
Фельденкрайса, метод Александера, структурная интеграция (рольфинг) и
первичная терапия, исторически связаны с терапевтическими методами
Вильгельма Райха.(см.в.13)

Понятие энергии имеет решающее значение для телесной терапии. В
биоэнергетике тело изучается через его энергетические процессы, и
описывается “биоэлектрический океан” химического и электрического
обмена. Для участников группы оптимальное отношение к телу означает
развитие спонтанного течения энергии, охватывающего весь организм от
кожной периферии до процессов метаболизма. Все, что нарушает течение
энергии в любой части тела, воздействует на человеческое чувство
удовольствия и целостности. Согласно Коуэну, невротики не могут
управлять возбуждением и минимально толерантны к боли и удовольствию.
Они расходуют большую часть своей энергии на включение механизмов
психологической защиты, направленных на то, чтобы избавиться от
травмирующих личность мыслей, чувств, внешних событий. Телесные
терапевты утверждают, что свободно текущая естественная жизненная
энергия (для ее обозначения Райх придумал термин “оргонная энергия”)
является основой функционирования здоровой личности. Эта энергия,
накапливаемая в результате потребления пищи, жидкости и кислорода,
непрерывно течет по телу здорового человека. Избыток энергии, согласно
Райху, рассматривается как сексуальное напряжение, для снятия которого
необходим телесный оргазм. Невротические индивидуумы направляют энергию
на поддержание мышечного напряжения и этим подавляют свою сексуальность.
Лоуэн в развитии понятия “энергия” не пошел дальше предположения о том,
что некий вид жизненной энергии, называемый “биоэнергия”, включен во все
жизненные процессы, в том числе в движение, мышление и чувства
Представляется, что некоторые люди, особенно депрессивные и замкнутые,
обладают небольшим уровнем энергии. Стандартной процедурой при работе с
депрессивными клиентами является попытка повысить их энергетический
уровень, что предусматривает организацию режима питания и сна.

Биоэнергетические методы имеют целью облегчение самовыражения
посредством мобилизации энергии тела и возвращения людей к их первичной
природе. Первичная природа человека – это состояние искреннего
удовольствия, которое возникает, например, при детском любопытстве и
изумлении. Удовольствие – это свобода телодвижения и свобода от
мышечного напряжения. . Практики телесной терапии утверждают, что
межличностная отчужденность обусловлена именно отчуждением от
собственного тела Наряду с понятием энергии основным понятием телесной
терапии является мышечная броня. Под броней Райх подразумевал
хроническое мышечное напряжение, изолирующее человека от неприятных
эмоций. Когда мышцы напрягаются, чувства притупляются, другими словами,
“мышечная броня” мешает течению оргонной энергии вверх и вниз по телу.
Между хроническими энергетическими блокировками на физическом уровне и
подавляемыми эмоциями на психологическом уровне существует сложное
соединение физических и психических параметров Мышечное напряжение
связано с различного рода ситуациями и травмами, переживаемыми
индивидуумами в процессе их развития. Но так как ригидность характера
заключена в теле, в “броне”, эффективнее ослабить “броню”, чем пытаться
изменить невротические черты характера – например, с помощью
психоаналитически ориентированной терапии. Общая биоэнергетическая
модель предполагает, что чувства и импульсы, выражению которых
препятствует страх, видоизменяются, подавляются или скрываются, приводя
к телесной ригидности, энергетическому распаду и изменениям. Лоуэн
описал пять типов характера, названия которых отражают
психоаналитическую подоплеку его взглядов. В основу своей классификации
Лоуэн положил принимаемые индивидуумами защитные позы тела, помогающие
выявить проблемы подвижности. Обычно членам группы присущи различные
комбинации типов характера: шизоидный, оральный, психопатический,
мазохистический, ригидный.

Структура шизоидного характера предполагает наличие такой важной
проблемы как признание своего существования самим человеком,
невозможность разрешить себе просто быть.

Чертами орального характера являются слабое чувств о независимости,
стремление держаться за других, пониженная агрессивность и внутренняя
потребность в поддержке, помощи и заботе. Эта тенденция может быть
скрыта за преувеличенной позой независимости.

Потребностью личности с психопатическим характером является желание
доминировать и контролировать других. В этом контексте страх падения
является страхом неудачи, страхом потерять контроль над положением дел,
быть некомпетентным, незначимым и неуважаемым для окружающих
(литературные прототипы – мачехи в разных сказках)

Структура мазохистского характера описывает человека, который страдает,
жалуется, но ничего не делает из-за страха, что неизвестное будущее
может быть хуже настоящего. Покорность является основной тенденцией
этого типа. Страх падения в этом контексте тесно связан с желанием “быть
хорошим”. Человек готов оставаться в не выгодном положении, терпеть,
лишь бы окружающие относились к нему доброжелательно (литературные
прототипы – Старик из “Сказки о Рыбаке и Рыбке”, Золушка).

Особенностью структуры ригидного характера является тенденция этих
индивидов держать себя несгибаемо, с гордостью. Голова держится высоко,
позвоночник прямой. Этот характер боится уступить, приравнивая это к
подчинению или падению (литературные прототипы – Трусливый Лев из
“Волшебника Изумрудного Города”, Чудище из “Аленького цветочка”)

Метод Фельденкрайса имеет целью формирование лучших телесных привычек,
восстановление естественной грации и свободы движений, утверждение
образа “Я”, расширение самосознания и развитие возможностей человека.
Фельденкрайс не занимается эмоциональными источниками наибольших
физических напряжений. Утверждает, что деформированные паттерны
мышечных движений приобретают застойный характер, становятся привычками,
действующими вне сознания. При плохой позе мышцы берут на себя часть
работы скелетной структуры. Внимательно относясь к мышечным движениям,
включенным в произвольные действия, мы начинаем распознавать мышечные
усилия, которые обычно скрыты от сознания.

Метод Александера – утверждал, что человеческий организм есть единое
целое и деформация одного компонента негативно влияет на все тело.
Привычка определяет функционирование. Привычка – характерный способ
реагирования человека на все, что он делает. Привычки закрепляются их
постоянным использованием, и привычные телесные позы человека не
обязательно будут правильными. Метод Александера направлен на
исследование привычных телесных поз и их улучшение, помогает участнику
создать правильные взаимоотношения частей тела. Александер указывал, что
при правильной телесной позе голова должна вести тело, спина – быть
свободной от аномальных изгибов и давления, а поддерживающие скелетную
основу мышцы должны находиться в динамическом равновесии.

Первичная терапия, (создание- психолог Артур Янов). По Янову, главной
причиной невротического поведения являются заблокированные, болезненные
эмоции, и единственным лечением может служить повторное переживание этих
негативных чувств. Теория первичной терапии предполагает, что, когда не
удовлетворяются такие потребности человека, как чувство голода, тепла, а
также потребность в разрешении, стимулировании, поддержании и развитии
его возможностей, накапливаются фрустрация и обида, которую скрывают
пласты физического и психического напряжения. Эту психическую травму
Янов назвал “первичной болью”. Люди часто находят такой выход
напряжению, при котором могут полностью не осознавать болезненных
чувств. Этим выходом является неизменно симптоматичное, саморазрушающее
поведение, которое служит средством сведения тревоги до минимума.
Человек должен пережить всю полноту первоначальной боли и связать
текущее переживание с ранними воспоминаниями. Первичная терапия
объединяет ассоциативные цепи воспоминаний из далекого прошлого с
мобилизацией метаболического энергетического потока в настоящем,
используя словесную конфронтацию и дыхательные методики.

Возможности саморегуляции в поддержании собственного здоровья.

См.в47 + аутогенная тренировка, техники НЛП ит.д.

Психодиагностика в работе клинического психолога.

В ? не существует диагноз. Диагностика проводится если 1. если есть
болезни, протекающие в сжатой форме (не все симптомы видны).2. не
типичное заболевание. 3. больной в состоянии ремиссии. М.б. проведена 1)
дифференциальная диагностика. 2) Топическая диагностика (неврология,
нейропсихологическая – в клиниках).3) Функциональная диагностика: не
выявляет поражений мозга при неврологич. И нейропсихич. диагностике.
Только минимальные нарушения функций мозга, выявление сохранных ф-ций,
описание их в анализе. 4)Индивидуально-личностная диагностика: при
составлении ? портрета испытуемого сопоставляются результаты наблюдения
до и во время работы с рез-ми по методикам.

1.Сначала собираются данные (анамнез), сюда входят пол, возраст,
образование, семейное положение. 2. Данные о семье, где рос: кол-во
детей в родит. семье, какой по счету ребенок, какие отношения были в
семье, интересы, хобби, значимые события с момента рождения (и + и-),
травмы, м.б. длительная госпитализация. 3. Выдвигается гипотеза: какие
предполагается увидеть личностные хар-ки, самооценка, мотивация
достижения, на сколько обучаем. 4. Поведенческий портрет: особенности
внешнего вида, поза, раскован – зажат, мимика, позиция общения,
поведение по отношению к себе и т.д.

Фиксация наблюдения ведется на протяжении всего исследования.

Психодиагностическое обследование (пдо) – деятельность психолога,
конечным результатом которой является психологический диагноз. Выделяют
три основных этапа: сбор данных в соответствии с задачей исследования;
переработка и интерпретация полученных данных; вынесение решения
(диагноз или прогноз).

Сбору данных с помощью психодиагност-их методик (тестов) должен
предшествовать период ознакомления с нек-ым комплексом объективной и
субъективной информации об обследуемом ( н\р история болезни, заключения
других специалистов и т.д). с этой целью м.б. использованы и
опросники-анкеты. Важно предварительное изучение обследуемого. Этим
создается основной фон пдо., намечаются элементы рабочей картины
личности, необходимые для диагноза и прогноза. Пдо всегда система
взаимодействия экспериментатор – обследуемый, необходимо учитывать
влияние различных переменных, включенных в хту систему (ситуационные
переменные, к которым в первую очередь относятся психодиагностические
ситуации, переменные цели обследования и задания, переменные
исследователя и обследуемого). При выборе психод-их методик следует
руководствоваться сведениями об их надежности и валидности по отношению
к диагностической задаче. Этап сбора данных завершается представлением
полученных результатов в виде, который задан типом методики (построение
профиля личности, перевод сырых баллов в стандартные величины, расчет
коэффициента интеллекта.).

В процессе переработки и интерпретации диагностических данных
традиционно выделяют два пути: клинический и статистический. Клинический
ориентирован на опыт исследователя, интуицию, его особенность – доверие
к субъективному суждению. Статистический подход предусматривает учет
объективных (количественных) показателей, их статистическую обработку в
виде, н\р уравнения регрессии. Вопрос об эффективности этих подходов не
м.б. решен альтернативно. в полноценном пдо необходимо гармоничное
сочетание клинического и статистического подходов, а не их
противопоставление.

Эмоциональный стресс и психическая саморегуляция.

Стресс – это состояние психофизиологического напряжения, возникающее под
влиянием любых сильных воздействий и сопровождающееся мобилизацией
защитных систем организма и психики. Понятие “стресс” введено в 1936 г.
канадским физиологом Г. Селье. Различается эустресс – нормальный стресс,
служащий целям сохранения и поддержания жизни, и дистресс –
патологический стресс, проявляющийся в болезненных симптомах. В
обыденном сознании закрепилось в основном второе представление о
стрессе. Таким образом, стресс – это напряженное состояние организма,
т.е. неспецифический ответ организма на предъявленное ему требование
(стрессовую ситуацию). Под воздействием стресса организм человека
испытывает стрессовое напряжение. Стресс могут вызывать и личностные
факторы.

Основное “тело” стресса составляют совокупность фрустрации, тревоги и их
взаимосвязь с аллопсихической и интрапсихической адаптациями.

Среди признаков стрессового напряжения выделяются: невозможность
сосредоточиться; частые ошибки в работе; ухудшение памяти; частое
возникновение чувства усталости; быстрая речь; мысли часто
улетучиваются; довольно часто появляются боли (голова, спина, область
желудка); повышенная возбудимость; работа не доставляет прежней радости;
потеря чувства юмора; резкое возрастание количества выкуриваемых
сигарет; пристрастие к алкогольным напиткам; постоянное ощущение
недоедания или пропадание аппетита; невозможность вовремя закончить
работу.

Способность реагировать на интенсивные внешние раздражители определяется
индивидуально-психологическими особенностями конкретной личности:
психофизиологической конституцией, чувствительностью к воздействиям
(сензитивностью), особенностями мотивационной и эмоционально-волевой
сферы. Чтобы внешние воздействия не вызывали дистресс, необходимо
формирование у личности таких качеств, как самообладание,
дисциплинированность, стремление к преодолению препятствий и т.д.

Стресс – это эмоциональное напряжение. Нагрузка на психику, которые
испытывает человек в результате внешних воздействий. Стресс не является
причиной нашего болезненного состояния, это и есть само состояние, а
причину, вызывающую стресс, психологи называют стрессор. Стресс –
явление индивидуальное, и мы сами довольно легко приводим себя в это
состояние. Возможные психологические последствия стресса

ТРЕВОГА

чувство, что должно произойти что-то плохое

постоянное беспричинное беспокойство и нервозность

неспособность расслабиться

ДЕПРЕССИЯ

чувство бессилия или беспомощности

сонливость

ослабление памяти и внимания

Механизмы преодоления этого состояния индивидуальны и зависят от
конкретной ситуации: Во-первых, это методика, направленная
непосредственно на устранения причин стресса. Имеется в виду
проблемно-ориентированная стратегия длительного действия, изменяющая
либо ситуацию, либо самого человека. Вы находите причину стресса и
устраняете ее. Этот метод применим лишь в том случае, когда вы точно
осознаете причины, вызвавшие стресс, хотите их устранить и вас не
устраивает быстрое, но временное решение проблемы, или же вы чувствуете
приближение стрессового состояния и хотите себя соответствующим образом
подготовить.

Во-вторых, существуют так называемые быстрые методы, которые способны
ненадолго облегчить сложившуюся ситуацию. В таком случае вы пытаетесь
снизить уровень уже наступивших стрессовых реакций и стремитесь избежать
усиления их. Эти методы применимы тогда, когда вы не можете (в силу тех
или иных обстоятельств) устранить причину, вызвавшую стресс.

Работа по саморегуляции для психолога необходима, возможно, в гораздо
большей степени, чем для многих других профессий. Она затрагивает четыре
основные сферы:

Эмоциональные процессы

Интроцепцию – телесные процессы и ощущения.

Когнитивные процессы

Поведенческую сферу.

Психологу необходимо работать со всеми сферами. Существует большое
количество техник в различных направлениях психологии и телесно –
ориентированной терапии, с помощью которых возможно снятие напряжения,
негативных эмоций и ощущений. Необходимы экстереоризация – вывод
внутреннего во вне (эмоции, самооценка, телесные ощущения), децентрация
– смещение внимания с себя на что-либо (например на животных), кроме
того существуют многочисленные техники релаксации.

Основные подходы и психокоррекция в поведенческой психологии.

Поведенческая терапия – метод сложившийся в США. Основан на принципах
бихевиоризма. Психические и эмоциональные расстройства рассматриваются
при этом как нарушение адаптации индивида к существующим условиям.
Задача П,Т,- формирование привычек, облегчающих конформное
приспособление ч-ка к действительности. Разница м\у нормальным и
ненормальным поведением определяется лишь степенью приспособленности
индивида к среде. Поэтому любое несогласие с социальными условиями и
любые действия протеста против них также трактуются как ненормальность,
требующая, подобно неврозам, исправления методами терапии. П,Т,
представляет собой реакционное по своей сущности направление. В
настоящее время понятие П,Т, все чаще заменяется понятием модификация
поведения.

Поведенческая терапия /behavior therapy/ (от греч. theraрeia – лечение)
— поведенческая терапия, будучи видом специфического научения, опирается
на принципы классического и оперантного обусловливания, при учете данных
социальной психологии и психологии развития. В дальнейшем принципы
поведенческой терапии разрабатывались Х. Айзенком, Дж. Вольпе,
А. Бандурой и др.    Невротическое поведение рассматривает как выученное
поведение.

   Невротическое поведение является псевдоадаптивным. Симптом основан на
неправильном научении. Симптоматика связана с индивидуальным
особенностями обусловливания, вегетативной лабильности, а также
случайными условиями окружающей среды. Излечение опирается на актуальные
привычки, и обращение к истории в большинстве случаев излишне. Исцеление
наступает, когда устраняются симптомы, т.е. при погашении неадаптивных и
формировании желательных условных реакций. исцеление симптома ведет к
существенным улучшениям, т.к. на этой основе происходит также угашение
вегетативных и двигательных рефлексов. Связи с личностью терапевта могут
выступать дополнительным благоприятным фактором, но они не являются
принципиальными.

Основные походы и психокоррекция в гуманистической психологии.

Гуманистическая психология. Основоположник гуманистической психологии
Э.Фромм утверждал, что человек обладает особыми потребностями, которые
отсутствуют у животных и которые должны быть удовлетворены, чтобы
человек был душевно здоров.

Гуманистическая психология возникла как естественное развитие взглядов
Адлера, Хорни и Салливана на роль социокультурных факторов в психической
деятельности. К 1960-м годам среди представителей этой школы были такие
влиятельные психологи, как К.Роджерс, Э.Маслоу и Г.Олпорт.
Гуманистическая психология настаивает прежде всего на важности
самоактуализации (т.е. удовлетворения присущей индивиду потребности в
выявлении и развитии собственно человеческих личностных черт) как
условия становления личности. Другой важный принцип – необходимость
анализа личности как целого (холизм). Гуманистические психологи отрицают
редукционизм, т.е. описание собственно человеческих свойств на языке
естественных наук (используемый ими пример – сведение любви к
«сексуальной химии» или к биологическим инстинктам).

Согласно Г.П., устремленность к будущему, к свободной реализации своих
потенций (Олпорт), в особенности творческих (Маслоу), к укреплению веры
в себя и возможность достижения идеального Я (Роджерс). Центральная роль
отводится при этом мотивам, обеспечивающим не приспособление к среде, не
конформное поведение, а рост конструктивного начала чел-го Я,
целостность и силу переживания к-го призвана поддержать особая форма
психотерапии. Роджерс назвал ее терапией, центрированной на клиенте, что
означало трактовку индивида, обращающегося за помощью к психотерапевту,
не как пациента, а как клиента, к-й сам берет на себя ответственность за
решение тревожащих его жизненных проблем. Психотерапевт же выполняет
только функцию консультанта, создающего теплую эмоциональную атмосферу,
в к-й клиенту легче организовать свой внутренний «феноменальный» мир и
достигнуть целостности собственной личности. Понять смысл ее
существования (экзистенции). Выражая протест против концепций,
игнорирующих специфически чел-ое в личности, Г.П., неадекватно и
односторонне представляет последнюю, поскольку не признает
обусловленность ее социально-историческими факторами.

Терапия – это обретение клиентом свободы расти и развиваться. Опора на
чувства, в меньшей степени – на интеллектуальное осознание ситуации;
занимается непосредственно ситуацией, а не прошлым человека.
Предпочтение отдается термину “клиент”, а не “пациент”, так как пациент
– больной человек. Здесь есть равенство клиента и терапевта, которое
исключается в случае пациент – врач. Психотерапия – реализация
существующих у потенциального клиента способностей, а не искусная
манипуляция более или мене пассивной личностью. Клиент здесь способен
понимать свои собственные трудности и проблемы, продолжает направлять
процесс. Формировать цели терапии, инициирует изменение поведения,
которые хочет.

Ключи к исцелению находятся у клиента, терапевт должен обладать
определенными личными качествами, чтобы оказать клиенту помощь в том,
как научиться использовать эти ключи. Терапевт сам должен обрести
личность, а не играть роль. Он предлагает клиенту отношения, в которых
можно проверить и испытать собственную реальность. Для этого терапевт
должен быть в состоянии все время видеть самоактуализирующуюся сущность
клиента, а не его деструктивное, агрессивное или оскорбительное
поведение. Необусловленное позитивное внимание должно включать
“эмпатическое понимание” Необходимо, чтобы клиент воспринимал терапевта
поверх своих искажений, защит и предчувствий угрозы.

Основные подходы к психокоррекции в психоанализе.

Психоанализ – совокупность способов выявления в психотерапевтических
целях особенностей переживаний и действий ч-ка, обусловленных
неосознаваемыми мотивами. Основатель – Фрейд.

Психоаналитическая терапия — освобождение человека от его невротических
симптомов, запретов и аномалий характера. Есть три фактора, которые,
являются решающими для успеха или неудачи аналитического лечения —
воздействия травм, конституциональные силы инстинктов и искажения Эго.
Инстинкт приводится в полную гармонию с Эго, становится доступным для
влияний со стороны других склонностей Эго и больше не ищет своего
независимого пути к удовлетворению. Ночные сновидения реагируют на
установку ко сну, принятую Эго, пробуждением инстинктивных потребностей.

Терапевтический результат зависит от осознания того, что вытеснено, в
широком смысле слова, в Ид. Терапевтом подготавливается путь этому
осознанию интерпретациями и конструкциями, но он интерпретирует только
для себя, а не для пациента, до тех пор, пока Эго держится за свои
прежние защиты и не отказывается от сопротивлений. Аналитик узнает их
более легко, чем спрятанный материал Ид. Но, тем не менее, идет отказ
раскрытию сопротивлений. Во время работы над сопротивлением Эго
уклоняется (с большей или меньшей серьезностью) от соблюдения
соглашений, на которых основана аналитическая ситуация. Эго перестает
поддерживать усилия по раскрытию Ид; оно противостоит им, не подчиняется
основному правилу анализа и препятствует выходу дальнейших производных
вытесненного на поверхность. . Если аналитик пытается объяснить пациенту
одно из искажений, которые тот делает в защитных целях, и
скорректировать его, он обнаруживает, что пациент не понимает его и не
доступен словесной аргументации. Таким образом, мы видим, что существует
сопротивление раскрытию сопротивлений, возникает “искажения Эго”, если
под этим понимать искажения вымышленного нормального Эго, которое
гарантирует неколебимую преданность аналитической работе. Исход
аналитического лечения в основном зависит от силы и глубины тех
сопротивлений, которые создают искажения Эго, Среди факторов, которые
влияют на перспективы аналитического лечения и вносят вклад в его
затруднения и сопротивления, следует упомянуть и индивидуальность
аналитика. Аналитики — это люди, выучившиеся практиковать определенное
искусство; наряду с этим они остаются такими же людьми, как и все. Кроме
того, от аналитика ожидается достаточная степень психической
нормальности и упорядоченности как элемента его квалификации, он должен
обладать каким-то превосходством, чтобы в определенных аналитических
ситуациях выступать как пример для пациента, а в других — как учитель.
Психоаналитические взаимоотношения основаны на любви к истине — то есть
на признании реальности — и это исключает любой вид притворства или
обмана.

Среди известных ученых, тех, кто развивал психоаналитически
ориентированную групповую психотерапевтическую практику, можно назвать
Самьюэля Славсона и Александра Вольфа. Славсон объединил групповой
подход, прогрессивное обучение и психоанализ в так называемые
“деятельные группы”, где детей поощряли проигрывать свои конфликты в
условиях группы. Вольф применял в групповых условиях такие традиционные
психоаналитические методы, как интерпретация сновидений, свободные
ассоциации. Однако психоаналитическая групповая модель не будет
рассматриваться, так как она требует специальной подготовки в
ортодоксальной психоаналитической теории и практике. Как мы увидим,
психокоррекционные группы находят все более широкое применение и имеют
иные цели, нежели традиционная фрейдистская групповая психотерапия.

Основные подходы к модификации поведения в отечественной психологической
школе.

Основные теоретические подходы к групповой психотерапии.

В Соединенных Штатах Америки первоначально ориентация на групповую
терапию называлась “репрессивно-вдохновляющей”, и она доминировала в
начале XX столетия Одним из первых специалистов, практиковавших этот
подход, был Джозеф Пратт, бостонский врач-интерн, лечивший больных
туберкулезом, которые не могли себе позволить пребывание в стационаре.
Пратт собирал больных в группы, рассказывая им о гигиене, необходимости
отдыха, свежего воздуха и хорошей пищи. Его пациенты вели дневники,
свидетельствовавшие о положительных сдвигах в болезни, формировании
способности к групповому сплочению и заботе друг о друге. В 1930 г. он
пришел к убеждению, что в психотерапии главная роль принадлежит группе,
ее воздействие сводится к эффективному влиянию одного человека на
другого, и разработал методику групповой терапии для людей, не имевших
соматических нарушений.

На развитие психологии и психотерапии в Соединенных Штатах оказали
теория и практика психоанализа. Хотя Фрейд сам не особенно
симпатизировал групповой психотерапии, его ближайший ученик Альфред
Адлер попытался применить методы индивидуальной терапии для охвата
большого количества людей. Адлер стремился к лечению людей из рабочего
класса, основав центры групповых занятий. Вообще раннюю историю движения
групповой психотерапии можно рассматривать как американское явление
(Mullan & Rosenbaum, 1962). Последователи Фрейда Луис Уэндер (1929) и
Пауль Шильдер (1934) первыми использовали психоаналитическое лечение в
условиях группы. Тригант Барроу применил термин групповой анализ еще в
1925 г. После нескольких лет практической работы Барроу разочаровался в
психоанализе, убедившись в том, что для понимания людей надо изучать те
социальные группы, к которым они принадлежат. Среди известных ученых,
тех, кто развивал психоаналитически ориентированную групповую
психотерапевтическую практику, можно назвать Самьюэля Славсона и
Александра Вольфа. Славсон объединил групповой подход, прогрессивное
обучение и психоанализ в так называемые “деятельные группы”, где детей
поощряли проигрывать свои конфликты в условиях группы. Вольф применял в
групповых условиях такие традиционные психоаналитические методы, как
интерпретация сновидений, свободные ассоциации. Однако
психокоррекционные группы находят все более широкое применение и имеют
иные цели, нежели традиционная фрейдистская групповая психотерапия.
Психоаналитически ориентированные практики, проводящие индивидуальную
терапию в групповых условиях, в значительной мере не учитывают влияния
группы и не принимают во внимание релевантность данных литературы по
исследованиям групповой динамики. Они утверждают, что
психотерапевтическая группа – это не лабораторная группа решения
проблем. Вместе с тем такие известные английские терапевты, как 3. X.
Фоукс, У. У. Байон и X. Эзриель (одни из немногих европейцев, кто оказал
влияние на современную групповую практику в Северной Америке), считают,
что группа имеет свою собственную жизнь, и приспосабливают выводы
экспериментальных исследований по групповой динамике к собственной
фрейдистской психоаналитической стратегии. В таком случае терапевт
скорее занимается проблемами группового взаимодействия и развития
группы, чем патологией каждого участника.

Я. Морено, основателя психодрамы. Ему приписывают введение в 1932 г.
термина групповая психотерапия (Corsini, 1955). Морено обозначал им
метод объединения людей в обществе в новые группы на основе личных
предпочтений и социометрических оценок.

Гуманистическое направление, возникшее в 60-е годы В психокоррекционных
группах клиенты являются активными участниками, которых поощряют
рассматривать себя как субъектов собственных изменений. Появление
большинства психокоррекционных групп обусловлено стремлением к
самовыражению, характерным для последних двух десятилетий. Они в
основном ориентированы на личностный рост и развитие, а не на болезнь и
ее лечение. За исключением Т-групп, создаваемых только для здорового
населения, психокоррек-ционные группы существенно не различаются по
своей клиентуре. Такие терапевты, как Карл Роджерс, способствовали
развитию гуманистического направления в психологии, резко выступая
против догматического психоанализа, а также радикального бихевиоризма,
симпатизируя антиавторитарной контркультуре, в центре которой находится
свободное самовыражение и самораскрытие. Роджерс применил свой подход,
согласно которому терапия или консультирование, центрированные на
клиенте, имеют дело главным образом с наблюдающимися в данный момент
ситуативными конфликтами. Поведение руководителя группы является
недирективным, либеральным, он направляет внимание скорее на
взаимодействие членов группы, а не на интрапсихический инсайт, как того
требовал психоанализ. Роджерс смотрел на руководителя группы не столько
как на специалиста, лечащего клиента, сколько как на равного партнера,
формирующего спонтанные взаимоотношения “я – ты”, не обремененные
традиционными правилами и ограничениями. Недирективная по своему
характеру психотерапия, в которой психотерапевт может следовать интуиции
и искать глубоко личностное взаимопонимание с клиентами, способствовала
развитию новых подходов к групповой работе.

Поведенческий подход:

В фокусе внимания поведенческого подхода находится наблюдаемое
поведение. Фрейдистские концепции бессознательного, подавления и
переноса подчеркнуто отвергаются или, в крайнем случае, переводятся на
менее символический язык. Поведенческие психотерапевты обычно работают с
проблемными формами поведения непосредственно и не вдаются в
исследование их причин или исторических корней. Бихевиористы вполне
допускают, что текущие проблемы могут являться результатом событий
прошлого, но предпочитают воздействовать на наблюдаемое поведение и на
те обусловливающие его факторы, которые существуют в данный момент.
Решающее значение придается изучению поведения в тех условиях, где оно
проявляется. Иногда рекомендуемое вмешательство касается не поведения
как такового, а именно условий, в которых имеют место наблюдаемые
поведенческие реакции. Здесь не место обсуждать достоинства и недостатки
поведенческого подхода в психотерапии, однако описанные выше принципы
следует принять во внимание, поскольку концептуальные основы групп
тренинга умений несут на себе выраженный отпечаток бихевиоризма.
Бихевиористский подход к психотерапии получил свое развитие от
лабораторных исследований, начиная с основополагающих работ Павлова с
его учением об условных рефлексах и Скиннера с его представлениями об
оперантном обусловливании. В прошлом работа в поведенческих группах
строилась на основе индивидуальной психотерапии, проводимой в условиях
группы. В последнее время специалисты по поведенческой терапии
разработали методы, в которых находят применение потенциальные
возможности группы по воздействию на ее участников.

Современные практики группового движения приспособили многие
традиционные учения к конкретным ситуациям и потребностям клиентов.
Сегодня, например, группы телесной терапии черпают материал из учений
Вильгельма Райха; группы, центрированные на теме, широко пользуются
психоаналитическим мышлением в сочетании с гуманистическими ценностями;
а группы тренинга умений соединяют бихевиоризм со сложившимися методами
групповой работы.

Т-группы (как разновидность групповой психотерапии).

Т-ГРУППА (от англ. training–group — тренинг–группа) — форма
психотерапии. Ориентирована на отработку чувствительности по отношению к
своим мотивам и эмоциям, к мотивам других людей, к событиям социального
взаимодействия, к групповой динамике. Основным психотерапевтическим
приемом выступает групповой анализ, который производится участниками
(10-15 человек), которые друг с другом не знакомы. Темы для обсуждения
выбираются произвольно, главным является тщательный анализ собственного
поведения и поведения других участников группы и свободное обсуждение
их. Группа, создаваемая для воздействия в системе межличностных
отношений на ее членов с целью развития у них социально-психологической
компетентности, навыков общения и взаимодействия Первые Т-г. возникли в
качестве практического приложения школы групповой динамики К. Левина. В
настоящее время является одной из наиболее распространенных моделей
исследования межличностных отношений, стадий развития группы и др. Для
Т-г. характерны кратковременность ее существования (от нескольких дней
до нескольких недель), отсутствие предварительной структурированности,
нормированности и регламентации. Основной метод в Т-г. — свободная
дискуссия без предварительно принятого плана, сочетающаяся с ролевыми
играми и другими приемами. Обсуждения строятся по принципу “здесь” и
“теперь”, т. е. анализируются события, происходящие непосредственно в
группе по возможности без обращения к прошлому опыту участников.
Условием успешной работы Т-г. является климат взаимного доверия,
стимулирующий участников на установление межличностных отношений, на
к-рые они, как правило, не решаются в обыденной жизни, и помогающий
пониманию протекающих в Т-г. процессов. Создание климата доверия
обеспечивается особой формой ведения группы “тренером” (ведущим).
Обучение (развитие чувствительности к групповым процессам) происходит
главным образом через переживание участниками многогранного группового
опыта. В настоящее время Т-г. является одной из распространенных моделей
исследования межличностных отношений, стадий развития группы и др. в
большинстве Т-групп создаются возможности для ценных личностных
изменений (Hampden-Turner, 1966). Группа может повысить индивидуальные
коммуникативные умения и концептуальное понимание. Это ведет к
увеличению чуткости к собственным и чужим потребностям, к появлению
большего числа альтернативных видов поведения при столкновениях с
жизненными проблемами. Т-группа может помочь членам группы утвердить и
укрепить самоидентичность и наметить направление их будущего развития.
Наконец, Т-группа может помочь человеку повысить самооценку и чувство
собственного достоинства.

Начало развитию групп тренинга (Т-г) было положено в 1946 Куртом Левином
и его коллегами, к-е заметили, что члены групп получают пользу от
анализа получаемого ими в группе опыта. Лабораторный тренинг предлагает
широких спектр методов обучения, направленных на развитие навыков
межличностного взаимодействия или на изучение процессов, к-е происходят
в малых группах.

Т-группы могут иметь или рациональную, или аффективную ориентацию — в
зависимости от конкретной задачи или темы. Т-группы относятся к группам,
ориентированным на поведенческую терапию. Они м.б. центрированы как на
руководителе, так и на участнике. Нек-е Т-г ориентированы на развитие
навыков эффективной организаторской д-сти. Однако чаще предметом
интереса в них являются навыки межличностных отношений или процессы
происходящие в малых группах. Развитие теории личности и клинической ?
првело к возникновению Т-г, ориентированных на всесторонее развитие
личнотсти. Такие группы иногда называют «группами сензитивности».

Основные понятия: Обучающая лаборатория – временное локальное
сообщество, созданное с целью удовлетворения потребностей всех его
членов в обучении. Экспериментальный хар-р испытания новых способов
поведения. Каждый является как участником, так и наблюдателем.
Определение целей группы – наблюдение за изменением поведения,
планирование д-сти и анализ результатов. Т-г обеспечивает возможности
решения проблем, не всегда разрешимых в реальной жизни. Лабораторная
д-сть может включать и лекции, + встречи в более широком кругу.

Т-г – ядро всего процесса обучения на основе опыта. Руководитель (тренер
или фасилитатор). Т-г ориентированы на получение знаний о групповом
процессе, а группы развития сензитивности – на изучение личности и
межличностных отношений. Если главное значение приобретают эмоции – м.б.
названа группой встреч.

Обучение тому, как учиться :главный упор на развитии нового подхода к
решению проблем, на обучение тому кК учиться. 1) повышение способности
отдельных членов Т-г осознавать ситуацию. Работа в группе способствует
более глубокому осознанию возможностей выбора при столкновениях с
проблемами реальной жизни. 2) Самоанализ 3)необходимость открытости в
межличностных взаимодействиях. Следует стремиться к осознанию этих
чувств, делиться ими. 4)опирается на сотрудничество. Основным
источником получения знаний являются партнеры. Присущая Т-г
неопределенность предполагает, что в них не обязательно будут
эффективными традиционные формы поведения. Тренер дает так мало
подсказок, а формулировки целей имеют настолько общий х-р, что у
участников может появиться «ощущение бесцельности». Чтобы в такой
ситуации чему-то научиться надо набираться опыта. Понятию «обучения
тому, как учиться» соответствует циклическое чередование
Самопрезентации, обратной связи и экспериментирования.

Самопрезентация: на протяжении всего существования группы восприятие
происходящего членами группы проявляется в их действиях. Это и
называется самопрезентацией. «Арена» – общее понятие, к-е осознается и
самой личностью и окружающими. «Скрытая область» – то, что известно о
себе только самой личности. «Слепое пятно»- то, что о личности известно
другим, но сама она не сознает. «Неведомое» – то, что не известно ни
личности, ни другим (н\р непроявившиеся способности). Располагающая к
открытому общению атмосфера увеличивает потенциал группы и
личности.(«окно Джогари»). Один из способов расширения сферы общения –
в расширении «арены». По мере развития отношений взаимопомощи общение
становится более близким. Уровень доверия является решающим фактором в
любой обучающей среде. Если сложившаяся в группе обстановка не
располагает к взаимной поддержке, способность участников понимать мотивы
поведения, ценностные установки и чувства друг друга уменьшатся.
Выделяют два способа создания в группе атмосферы взаимной поддержки и
доверия: 1) замена оценочных суждений чисто описательными 2)
переориентация с взаимного контроля на совместное решение проблем.

Обратная связь: применительно к группам это понятие употребляется, когда
одни члены группы сообщают о своих реакциях на поведение других для
того, чтобы помочь им скорректировать свой «курс» движения к цели. Она
позволяет каждому следить за свои поведение и корректировать его так,
чтобы оно было более эффективным. + можно получать информацию,
относящуюся к «слепому пятну». О.С позволяет лучше понимать смысл
происходящего в группе. Важно, чтобы ОС давалась, пока вызвавшее ее
поведение еще имеет место, а не тогда, когда все уже в прошлом и
содержащаяся в ней информация не актуальна. ОС приносит пользу, когда
раскрывает отношение одного ч-ка к поведению другого. Она наиболее
полезна, когда отражает мнение большинства членов группы.

Экспериментирование: испытание новых способов и стратегий поведения. Не
менее важна и практическая отработка навыков желательного поведения,
т.к. дает возможность достигнуть необходимого автоматизма новых навыков
и почувствовать себя более уверенно. Последний этап обучения –
использование приобретенных навыков вне группы.

Здесь и теперь: оптимальная форма обучения – через непосредственно
переживаемый опыт. ( подробное изложение случаев из жизни обычно не
поощряется, если эти случаи не связаны с текущими переживаниями и не
имеют отношения к взаимодействиям, происходящим в группе в данный
момент. Сосредоточенность на З и Т – доминантная тема в большинстве
современных психокоррекционных групп.

Поведение руководителя: тренер настраивает членов группы на то, чтобы
опыт, получаемый ими в процессе тренинга, был продуктом их собственной
д-сти. + дает понять что уверен в мудрости группы. Роль руководителя –
вовлечь членов группы в совместную работу по исследованию их собственных
взаимоотношений и поведения, а затем незаметно устраниться от
руководства. Забота руководителя и его помощь группе может выражаться в
том, что время от времени он притормаживает некоторые процессы и
предлагает новый материал для дискуссии. Чаще он вмешивается в работу
группы, чтобы обратить внимание участников на их поведение. Тренерам
Т-г следует избегать проявлений чрезмерного личного участия к людям,
ставшим членами группы. Эмоциональная вовлеченность в отношениях с
членами группы чревата потерей объективности.

Коммуникативные навыки: цель всех Т-г – развитие личности посредством
углубления осознания себя и других, + процессов, происходящих в группе.
Вырабатываемые в Т-г коммуникативные навыки включают умение описывать
поведение, передавать свои чувства, активно слушать, предоставлять
обратную связь и вступать в конфронтацию. Успешное овладение этими
навыками сводит до минимума стесненность и отчуждение в группе,
способствует кооперации участников и достижению групповых целей.

Описывание поведения: подразумевает устное комментирование конкретных
наблюдаемых действий, совершаемых другими. Эта объективная констатация и
она исключает оценочные высказывания и приписывание другим мотивов,
установок или склонностей. Первый шаг на пути развития способности
описывать поведение – это тренировка наблюдательности и воздержание от
оценочных суждений. Передавать чувства – включает точную регистрацию
своего внутреннего состояния и сообщение о нем. Относительно чужих
эмоций нетрудно впасть в заблуждение. Тот, кто сообщает о своих
чувствах, должен в явном виде относить их к себе лично, пользуясь для
этого местоимениями «я» и «мне». Часто мы облекаем свои чувства в слова,
к-е на самом деле никак их не определяют. Часто чувства путают с
мыслями. Мысли- это выводы или заключения относительно состояний души, а
не их описание. Активное слушание – ответственное, осмысленное
восприятие сказанного другим ч-м. научиться активному слушанию можно в
контексте обучения основным составляющим взаимопомощи. Главной из этих
составляющих является точное эмпатическое понимание. Достижение такого
понимания включает процессы распознавания и коммуникации. Распознать –
значит войти в чужое положение, выяснить, что за ним стоит. Эмпатическое
общение подразумевает и способность убедить другого в своем понимании
его поведения, чувств и того, что за ними стоит. Конфронтация _-это
наиболее действенная форма коммуникации, может не только способствовать
развитию, но и наносить ущерб. О К-и говорят, когда действия одного ч-ка
побуждают другого задуматься над своим поведением, проанализировать его
и изменить. Индивид, являющийся объектом конфронтации, извлечет из нее
пользу, если будет открыт для обратной связи с другими и будет
рассматривать К-ю как возможность исследовать себя. Суть К-и должна
соответствовать целям группы.

Занятия в Т-г не эквивалентны интенсивной групповой психотерапии. Но
честная и открытая обратная связь, к-ю обычно получают члены Т-г, может
побудить их к поискам более интенсивного и индивидуализированного
группового опыта. В Т-г участники получают помощь в развитии
специфических коммуникационных навыков, таких как описание поведения,
передача чувств, активное слушание и конфронтация. Т-г способствовали
популяризации психокоррекционных групп и психологических понятий. С
недавних пот Т-г стали фокусироваться на тренинге отдельных навыков и
использовать в своей работе приемы заимствованные из других подходов.

Группы встреч (как разновидность групповой психотерапии).

Дать теоретическое определение ГВ затруднительно ввиду разнообразия
опыта, к-й приобретается в группах, относимых к этой категории. Первое
употребление термина «встреча» в психотерапевтическом контексте
приписывается Якобу Морено. Современное определение дано Вильямом
Шютцем: встреча – это способ установления отношений м\у людьми,
основанный на открытости, честности, уверенности в себе, чувстве
ответственности перед самим собой, самоконтроле, внимании к чувствам и
сосредоточенности на «здесь и теперь». ГВ в США: на Восточном побережье
группы, ориентирующиеся на решение конкретных задач, исследующие такие
вопросы, как коммуникация, разрешение проблем, лидерство. На Западном
побережье ГВ в большей степени ориентированы на создание чувства
общности и развитие у участников способности к установлению близких
межличностных отношений. Большая часть центров находится на Западе.
Лидеры движения ГВ Карл Роджерс и Вильям Шютц. Вклад Роджерса –
концепция «основной встречи», она предусматривает веру в возможность
индивидуального развития, происходящего тогда, когда члены группы
выражают собственные чувства и принимают к сведению чувства других. В
отличие от Т-г, в ГВ внимание участников фокусируется не на понимании
сути группового процесса и не на развитии навыков межличностного
взаимодействия, а на достижении высокого уровня аутентичности и
открытости во взаимоотношениях с другими. При этом руководитель
старается создать и поддерживать атмосферу безопасности и
доверительности, чтобы побудить участников к обмену самыми сокровенными
мыслями и чувствами.

Перемены в ГВ в Институте Эсален – центр изучения потенциальных
возможностей ч-ка. Центровая фигура – Билл Шютц: трехмерная теория
межличностного поведения. Пытался соотнести теорию психоанализа с
групповой динамикой. Изучал психодинамическую теорию и основы
биоэнергетики + руководил группами НЛП. Сложил все в единую систему.
Шютц ввел понятие единства души и тела, к-е стало центральным в
концепции открытой встречи. Он исходил из признания того, что
эмоциональные конфликты отражаются на физическом состоянии в виде
напряжения отдельных мышечных групп и что никакое психотерапевтическое
воздействие не будет полным, если оно будет игнорировать телесные
ощущения. Как правило, Шютц начинал работу над эмоциональными блоками с
изучения того, какие проблемы возникают у ч-ка при принятии определенных
поз или совершении движений. Для того чтобы дать выход долго подавляемым
эмоциям, участники выполняли особые физические упражнения и пользовались
специальными приемами вербальной конфронтации. В настоящее время две
основные тенденции: соматические, или телесно-ориентированные подходы
(сенсорное пробуждение, биоэнергетические воздействия, структурная
реинтеграция), другая больше ориентирована на осознание личностью себя и
своих отношений с другими (ГВ, гештальт-группы, психодрама, –
предшественники ГВ).

ГВ – это ответвление от Т-групп. Наиболее известными подходами являются
концепция «основной встречи» (Роджерс), основывается на разработанной им
теории центрированной на клиенте психотерапии. Этот подход направлен в
первую очередь на достижение аутентичности в отношениях с другими. В
подходе Шютца основное внимание уделяется интеграции души и тела.

Основные понятия (связанные с существующими представлениями о
психокоррекционной встрече): 1)Самораскрытие- руководители призывают
участников к самораскрытию как к способу достижения близких
взаимоотношений. Побуждают к раскрытию своих чувств и мыслей, особенно
тех, к-е касаются других участников или событий, происходящих в группе в
данный момент времени – в противовес воспоминаниям. Адаптация к жизни в
обществе часто требует сокрытия подлинных чувств, потребностей и
сомнений. Самораскрытие делает людей уязвимыми и внешне слабыми. Но
Сидней Джурард считал, что полное самораскрытие перед другими, на самом
деле признак сильной и здоровой личности. Пытаясь скрыть свое подлинное
Я мы создаем фальшивый образ себя. Можно остаться с ощущением
одиночества, отделенности от других и отчужденности от себя. Подавление
важных внутренних переживаний может приводить к психосоматическим
расстройствам. Симптомы ? проблем – такие как уход в себя, переедание
или злоупотребление спиртным и т.д. – м.объясняться стремлением укрыться
от боли, с которой сопряжено признание неприглядных сторон своей
личности. Разными путями ГВ приводят участников к мысли о возможности
раскрытия перед партнерами по группе. Люфт считал самораскрытие
уместным, когда оно является результатом развития взаимоотношений. Когда
признания соответствуют текущему моменту, когда эти признания делаются
постепенно. Отчужденная личность нечетко ощущает собственное Я, и
склонна считать себя не более чем исполнителем социальной роли и
вместилищем биологических потребностей. Аутентичная же личность выражает
себя спонтанно, естественно и открыто делится с группой своими мыслями –
это «подлинная» личность. На рис быть подлинным и аутентичным можно
пойти только в обстановке, внушающей доверие. Актуальные чувства в
отношениях м\у членами группы обычно не раскрываются до тех пор, пока
они не пройдут через последовательные этапы группового процесса:
фрустрацию из-за отсутствия структуры, сопротивление раскрытию и
выражению эмоций, описание прошлых, ничем в данный момент не угрожающих
ситуаций и чувств, выражение отрицательных эмоций с целью проверить,
насколько группа заслуживает доверия, и, наконец, обращение к личностно
значимым темам.

2) Самосознание – выражая свои мысли и чувства и получая на них обратную
связь, члены группы обретают возможность взглянуть на себя со стороны.
Их самосознание растет по мере того, как они начинают узнавать свои
сильные и слабые стороны. Осознание себя ведет к углублению ощущения
своего Я, к развитию способности меняться в желаемом направлении. Один
из способов предусматривает конфронтацию. Она побуждает индивида к
рефлексии, высвечивает противоречия м\у тем, как члены группы
воспринимают сами себя, и тем, как их воспринимают окружающие. При
правильном применении конфронтация побуждает людей к изучению
особенностей своей личности, а не принуждает к немедленному изменению
поведения. Чтобы сделать К-ю эффективной, надо четко представлять нужды
объекта конфронтации и степень его ранимости. Однако есть ГВ, в которых
к-я намеренно проводится грубо и безапелляционно. Один из таких примеров
– сайнанон – группы (лечение наркомании). Неподготовленному постороннему
может показаться. Что применяемая в них техника конфронтации – это ничем
не оправданные нападки и унижения. Однако уже адаптировавшиеся к ним
участники видят в безжалостном перекрестном допросе самый эффективный
способ преодоления эмоциональных блоков и изменения саморазрушительного
образа жизни (наркомании). Еще один аспект самосознания – осознание
собственного тела. Руководители групп стремятся к достижению равновесия
м\у использованием словесных и физических упражнений. Осознание своего
физического Я и работы с ним в психотерапевтических целях основаны на
посылке, что эмоции начинают находить выражение в позах, мимике и жестах
задолго до того, как приобретается умение выражать их словами.

3).Ответственность: члены группы должны отвечать за свое поведение. Штюц
настаивает на том, что группа должна не по-отечески защищать участников,
а побуждать их к реализации собственных ресурсов и развитию способности
принимать решения. Аномальное и ограничительное поведение само по себе
является свидетельством его отказа брать на себя ответственность за свою
жизнь. Подчеркивая ответственность клиентов за результат
терапевтического процесса, нельзя полностью отрицать и ответственность
руководителя за его ход, за развитие чувства ответственности и у самого
клиента.

4). Внимание к чувствам :центральное место среди задач любой ГВ занимает
обогащение представлений участников об эмоциональном потенциале ч-ка.
Способствуя осознанию и приятию глубинных чувств и переживания – будь то
радость, печаль, страх, гнев или сексуальные желания, – ГВ утверждают
выражение чувств в качестве наиболее адекватной формы подлинных
человеческих взаимоотношений. Путь к реализации такого идеала – снижение
интеллектуальной ? защиты, препятствующей эмоциональному инсайту.

5). «Здесь и теперь». То же, что и в Т-группах.

Основные процедуры: руководители стремятся чтобы лены ГВ пережили
значимый эмоциональный опыт, создают атмосферу доверия и близости. Они
выявляют области конфликтов, противоречий или уязвимости и концентрируют
на них внимание членов группы чтобы побудить их к дальнейшему
исследованию собственных чувств. Некоторые основные правила: общаться
открыто и честно; обращать внимание на свои соматические ощущения;
концентрироваться на чувствах, придерживаться «здесь и теперь».
Большинство упражнений помогают эмоционально познать самих себя, а
иногда даже способствуют катарсису, вслед за чем участники получают
возможность понять произошедшее с ними на сознательном уровне. Виды
упражнений зависят от состава группы и стадии развития группового
процесса. Установление контакта: на ранних этапах существования группы
– усилия на установление доверительных отношений. Члены группы стремятся
к «включению» – хотят ощущать свою принадлежность к группе и иметь
удовлетворительные отношения с другими членами. При первой встрече можно
предложить представиться под псевдонимами, к-е говорили бы о них больше,
чем их настоящие имена. Можно попросить разбиться на пары или небольшие
группы и обменяться первыми впечатлениями. Некоторые упражнения
предусматривают поддержание молчаливого визуального контакта, другие –
ощупывание рук и лица партнера. Часто началу работы в группе
предшествуют физические упражнения.

Создание доверительной обстановки: ощущение изолированности от группы
характерно для тех, кто и в реальной жизни не доверяет другим. Для
выработки взаимного доверия существует множество специальных приемов.
Н\р «прорвись в круг»: члены группы взявшись за руки образуют замкнутый
круг. Участнику испытывающему чувство изоляции предлагается прорваться
внутрь круга. Прорывающийся должен понять, что ему необходимо приложить
определенные усилия для того, чтобы стать полноправным членом группы.
Такой опыт бывает более значим, чем разговоры. Можно предложить
участнику также вырваться из круга. Другой прием «доверительное
падение»: разбиваются на пары, один из частников начинает из положения
стоя с закрытыми глазами отклоняться назад, уповая, что когда от станет
падать, его поддержит партнер. Тот пригибается , чтобы подхватить
падающего только у самого пола. Падающий должен обратить внимание на
свои чувства перед падением и во время падения.

Изучение конфликтов: конфликты в группе нередко возникают когда
участники делятся своими чувствами и переживаниями. Некоторые виды
конфликтов связаны с лидерством или доминированием. На определенной
стадии на первый план выходят соревнование и явное соперничество. При
вербальном исследовании руководитель может призвать членов группы к их
обсуждению. Возможно изучение на уровне физического взаимодействия.
Соперничество и враждебность могут найти выход в рукопашной. В этом
случае необходимы меры предосторожности. Элизабет Минц применяет технику
«рукопожатия» (м.б. полезно для тревожно настроенных членов, к-е
подавляют свои сильные эмоции по отношению к какому-либо персонажу из их
прошлого). Предлагается закрыть глаза и положить ладони на сцепленные
руки руководителя. Затем р-ль играет роль того персонажа, для чего
имитирует его речь при обращении к клиенту. Клиенту предлагается
говорить р-лю что придет в голову и одновременно жать на его руки, чтобы
выразить свои чувства. Такая комбинация физических и вербальных ср-в
приводит к нарастанию сдерживаемых чувств, к-е в конце прорываются.
После того как ч-к извлек впечатления детства из глубины и освободился
от низ, можно завязать разговор о пережитом, чтобы помочь усвоить
полученный опыт на сознательном уровне. Присутствие при этом других
членов создает атмосферу поддержки, способствует разрядке.

Изучение сопротивления: Иногда члены группы оказывают сопротивление в
защите своих обычных форм поведения. Тогда руководитель может с помощью
косвенных методов исследовать это сопротивление и в мягкой форме
предложить пойти на риск и продолжить совместную работу. Один из
методов: члена группы прося подумать о чем-то сугубо личном, чем ему
трудно поделиться с другими. после этого ему предлагают представить
себе, что он все же делится секретом с кем-либо в группе, а затем
предположить возможную реакцию партнера. Так ч-к фактически сообщает
личные предположения относительно реакции на секрет, а не сам секрет.
Это способствует установлению обратной связи, + первый шаг к достижению
большей открытости. Также полезны фантазии, они помогают открыть дверь в
бессознательное, преодолеть сопротивление. Н\р: прием «направленного
фантазирования»: руководитель предлагает члену группы какой-то отправной
образ. Участник закрывает глаза и начинает фантазировать. Вариантом
таких упражнений м.б. фантазии на тему тела: члены группы с закрытыми
глазами лежат на спине и совершают воображаемое путешествие по своему
телу, зрительно представляя внутренние органы, анализируя свои
наблюдения и при это отдавая себе полный отчет в своих чувствах и
реакциях. Такие фантазии провоцируют выражение эмоциональных конфликтов
в символической форме. Приемы, включающие фантазирование м.б.
структурированными или неструктурированными.

Сочувствие и поддержка: важны особенно на заключительных стадиях
группового процесса, когда все большее значение приобретает аффективная
сфера. Руководитель призывает членов группы проявлять сдержанность в их
стремлении защищать друг друга в случаях, когда исследование новых
переживания и впечатлений приобретает рискованный хар-р. Потребность
ободрить партнера может отражать беспокойство самого помогающего, чем
действительную необходимость оказания поддержки. С целью оказать
поддержку руководитель может предложить физические упражнения. Н\р
группа собирается вокруг участника, стоящего с закрытыми глазами в
центре, и толкает его туда – сюда. Выбранный участник при этом должен
расслабиться и рассчитывать только на поддержку других, чтобы не упасть.

Разнообразие ГВ. Формы работы в Гв м.б. самыми разными. Некоторые группы
встречаются регулярно, а есть «марафонские» группы, где встречи бывают
редкими, но долгими – весь день или круглые сутки с небольшими
перерывами для отдыха и сна. Марафон – это экстремальный вариант
групповой работы. Такие группы придерживаются основных принципов работы
ГВ, но в них с большей легкостью создается атмосфера открытости и
взаимного доверия. + каждый член может получить толику внимания.
Неизбежная при недостатке сна и постоянном эмоциональном напряжении
усталость, ослабляет ? защиту и повышает склонность к риску.

Критика: Курт Бэк: способность группового процесса провоцировать сильные
эмоциональные переживания не всегда благо. Когда самовыражение
оказывается самоцелью, без внимания остаются символы и абстракции.
Возникающие в процессе занятий сильные эмоции не всегда свидетельствуют
о настоящей близости и не особенно значимы. Каждый ч-к использует других
в качестве инструмента или объекта для получения опыта и отношения в
группе не являются ни личными, ни подлинными.

Поскольку в ГВ поощряется особый интимный стиль общения, нередко
участники испытывают трудности при возвращении в обычную соц среду. ГВ
побуждают людей выбирать ценностные ориентации, к-е не всегда
соответствуют условиям повседневной жизни. Следствием этого м.б.
разочарование от того, что новые убеждения разделяются далеко не всеми.
Наиболее сложная ситуация возникает тогда, когда группу посещал один из
супругов: вернувшись, он обнаруживает, что другой ничуть не изменился и
все богатство новых впечатлений вернувшегося его не волнует. Необходимо
научиться сдерживать свои ожидания относительно возможности пребывать
вне группы в таком же состоянии подъема. Из-за того, что в реальной соц
среде бывает трудно придерживаться присущих группам ценностей, нек-е
участники становятся зависимыми от групп (переходят из группы в группу,
в поисках более сильных и значимых переживаний). Т.к. ГВ поощряют
практически любые изменения личности, независимо от их направленности,
вероятность получения психической травмы в них больше, чем в других
группах. + нет системы этических принципов. Важнейший фактор, от
которого зависит результат – д-сть руководителя. Очень мало (или вообще
ничего) делается для предварительного отбора участников. Критериями
отбора служат умение ч-ка контролировать рискованную ситуацию и
возможность для него получить пользу от участия в работе ГВ. Но люди
очень сильно различаются по своей способности справляться с сильными
переживаниями. Существует опасность того, что какой-нибудь невежа или
психопат из числа членов группы (а то и сам руководитель) причинит особо
уязвимому участнику непоправимый ущерб. Нек-е люди, освобождаясь от
привычных защитный мех-мов не создают других адекватных способов
поведения. Группу особого риска составляют индивиды, имеющие
неустойчивую психику, но при этом еще и большую потребность в развитии и
изменении своей личности. Такие люди с трудом устанавливают
межличностные отношения и поэтому не могут извлекать пользу из
получаемого в группе опыта.

Плюсы: участие в ГВ способствует повышению чувствительности к нюансам
межличностных отношений, развитию способности контролировать свои
чувства, повышению самооценки, а также самопринятию. Уменьшает
отчужденность, помогает в решении личных проблем. Способность
получаемого в группах опыта вызывать долговременные изменения в
поведении требует тщательной проверки. Но сторонники метода считают,
что даже преходящие изменения имеют ценность.

Отличие от психотерапии: Исходно ГВ считались отличными от традиционных
психотерапевтических групп не только по используемым методам и ср-вам,
но и по целям. н\р: если психотерапия всегда ориентирована на изменение
поведения людей, ГВ способствуют развитию личности. Струп считает, что
присущая ГВ нацеленность на непосредственный аффективный опыт идет
вразрез с установкой на достижение долговременных целей. Однако границы
м\у психотерапией и д-сть ГВ не такие четкие. Во многих
психотерапевтических группах практикуются методы, к-е характерны для ГВ.
+ психотерапия – процесс длительный и непрерывный, а ГВ свойственна
краткосрочность. В традиционной групповой психотерапии акцент на
выяснении предыстории ч-ка и на распознавании ограничений, к-е присущи
личности. В ГВ с их ориентацией на здесь и теперь основное внимание
уделяется выбору, к-й каждый участник делает в каждый текущий момент, и
на ответственности участника за последствия своего выбора. Если
традиционная психотерапия пытается помочь пациентам адаптироваться к
обществу, то в группах встреч за каждым ч-м признается право стремиться
к радостной и наполненной жизни, к собственной актуализации, личность не
обязана адаптироваться к требованиям общества. Руководитель ГВ сам
выступает в качестве модели личности, способной к самораскрытию и
конфронтации. Традиционные психо-е подходы интеллектуально
ориентированы, а в ГВ важность тела и соматических ощущений.
Психокоррекционных встречи нацелены на развитие нормальной личности, на
достаточно быстрое получение результата. Самораскрытие требуется не
только от участников, но и от руководителя. Но в целом различия м\у
развитием личности и психотерапией не столь уж четкие.

Существует множество разнообразных активных приемов, с помощью которых
руководители ГВ могут побуждать участников к налаживанию контактов друг
с другом, создавать атмосферу взаимного доверия, исследовать конфликты
членов группы и сопротивление и оказывать поддержку участникам. В рамках
Гв можно выделить несколько разновидностей, включая «марафонские»
встречи и даже встречи, проводимые в обнаженном виде. Больше всего
разногласий по вопросу, является ли самовыражение достойной целью само
по себе. Движение ГВ получило чрезвычайно большую популярность, но
критики отмечают, что оно лишено руководящих теоретических принципов,
что в группах не предусматривается предварительный отбор участников и
что адекватных данных об отдаленных последствиях занятий в ГВ пока еще
недостаточно. Очевидно, что эти последствия решающим образом зависят от
личности руководителя группы и что участники с неустойчивой психикой и
неадекватные в отношениях с другими могут получить психическую травму.

Гештальт-группы.

История гештальт – подхода (ГТ) к работе с психокоррекционными группами
тесно связана с основателем гештальт-терапии Фрицем Перлзом. ГТ,
разработанная Перлзом, вобрала в себя его опыт психоаналитика, на
который наложились влияния философии экзистенциализма, гешталь? и работ
Райха, посвященных физиологическим мех-мам реакций сопротивления. Он
искал корни проблем своих клиентов не в их прошлом, а исследовал то, как
люди приспосабливаются к своему настоящему и живут в нем. Он считал, что
необходимая информация о клиенте содержится уже в том, каким образом он
вступает во взаимодействие с психотерапевтом и преподносит себя при
первой встрече. Если экзистенциализм рассматривает то, как люди
переживают свое существование, гештальт – ? исследует то, как они его
воспринимают. Основатели Г-? Кёлер, Кофка, Вертгеймер подчеркивали, что
воспринимающий активно участвует в процессе восприятия, он сам
организует отдельные события в структуру и наделяет их смыслом. Такой
взгляд был реакций на ранние теории восприятия. Перлз распространил
разработанную гештальт? теорию восприятия на все функции личности. Он
стал использовать концепт «фигура/фон» для описания эмоций и телесных
ощущений. Райх повлиял на Перлза сущностью сопротивления –
возникновение внутренних блоков при попытках изменения или понимания ч-к
самого себя. В конце концов трансформируется в «телесную броню». От
Райха Перлз воспринял представление о том, что сопротивление выражается
в невербальном поведении, или языке тела, и при этом жесты, манеры.
Мимика и позы содержат информацию, о которой сам клиент, как правило,
даже не подозревает. Перлз отдавал должное и теории поля Левина, и
психодраме, и биоэнергетике, и осознанию тела по Александеру. Из каждой
области он заимствовал то, что считал ценным. Перл выступал против того,
чтобы давать поведению причинное объяснение, он сосредоточился на
взаимодействиях м\у активной личностью и средой и рассматривал поведение
через призму вопросов «что?» и «как?». Хотя ГТ считается методом
индивидуальной психотерапии, наибольшее распространение получила ее
групповая форма. Если в ГВ и в Т-г вовлекаются в работу все участники,
то в ГТ в ее наиболее чистых проявлениях, представляет собой соглашение
м\у руководителем группы и одним из ее членов, к-й добровольно берет на
себя роль пациента и располагается на «горячем стуле», рядом с
терапевтом. Остальные члены наблюдают за лечебным процессом
взаимодействия терапевта с клиентом, никак этот процесс не комментируя,
но молчаливо выражая свою готовность к поддержке. Некоторые упражнения
может выполнять вся группа, но чаще нет. По Перлзу значение такой
позиции состоит в том, что самосознание личности может происходить при
наблюдении за поведением других. Любой участник может идентифицировать
себя с тем, кто сидит на горячем стуле. + у одного из участников
происходящие в группе события вызывают особо сильные впечатления. Цепная
реакция интенсивных эмоций может захватить всех. Поэтому читается, что
для изменения личности м.б. достаточно одного лишь наблюдения. Нек-е
Г-терапевты используют взаимодействия м\у членами группы. н\р горячий
стул становится еще и кочующим, т.е. на нем оказывается то один клиент,
то другой. Фактически в группе существует понимание того, что любые
происходящие в ней события имеют значение для всех ее членов и требуют
их внимания. В последнее время растет понимание того, что ГТ вполне
совместима с исследованиями групповых процессов и групповой динамики. ГТ
предусматривает наличие в группе такого руководителя, к-й являясь
активной и сильной личностью будет побуждать к самостоятельности и
независимости и других участников. Начиная с 60-х годов, когда ГТ
приобрели популярность, характерные для них приемы вошли в число
основных видов консультирования и терапии. В настоящее время Г-группы
(ГГ) известны своими активными руководителями, к-е способствуют развитию
самостоятельности и ответственности у участников.

Главной задачей ГТ является стимуляция организмических процессов и
побуждение участников к развитию осознания своего Я и продвижению к
зрелости. Методики и упражнения ГТ направлены на расширение осознания.
Интеграцию полярностей, побуждение участников к принятию ответственности
за самих себя, усиление внимания к чувствам, анализ снов и фантазий,
преодоление сопротивления.

Основными используемыми понятиями являются: фигура и фон, осознание и
сосредоточенность на настоящем, зрелость, полярности и функции защиты.
Фигура и фон: как показали исследования ? мех-мов восприятия, все, что в
данный момент представляет для ч-ка наибольшую ценность, образует
фигуру, к-я выделяется в сознании на фоне всех других обстоятельств.
Люди организуют получаемую информацию так, что ее наиболее значимые
составляющие занимают в сознании центральное место, мене значимые
отходят на задний план. Перлз использовал это при описании
функционирования личности. Он предположил, что процессы, в ходе которых
формируется и завершается фигура, представляющая, н\р потребность,
периодически сменяют друг друга. Теория Г? гласит, что функционирование
всех организмов подчиняется принципу саморегуляция. При возникновении
потребности на нее переключается большая часть внимания. Соотношение м\у
фигурой и Фоном: считается, что процессы саморегуляции основаны на
постоянном формировании и завершении фигур или гештальтов. Гештальт –
система или конфигурации, из которой нельзя ничего изъять, не разрушив
ее при этом полностью. В психокоррекционной группе фигурой считается
чувство, к-е нужно выразить. Фигурой может стать гнев, разочарование,
радость, сексуальное влечение и т.д. и тогда другие аспекты
существования отходят на задний план. Как только потребность
удовлетворена, гештальт теряет свое значение. Иногда удовлетворить
потребность не удается, и тогда гештальт не м.б. завершен, потребность
дне приобретает ясных очертаний фигуры. Возникает состояние общей
неудовлетворенности. Неосознанные или невыраженные чувства становятся
причиной многих неразрешимых проблем. Тенденция к незавершенности м.б.
связана с событиями чьего-либо прошлого. ГТ помогают членам группы
сделать отчетливой фигуру, которую составляют эти чувства, и тогда они
м.б. наконец выражены.

Осознание и сосредоточенность на настоящем: способность формировать
четкие гештальты и завершать их зависит от умения сознавать свое
состояние в каждый конкретный момент. Осознание происходящего и
сосредоточенность на настоящем являются ключевым понятием Г?. Чтобы
удовлетворять свои потребности надо быть в постоянном контакте со своим
внутренним миром и миров внешним. Внутренняя зона сознаваемого опыта
включает те процессы и события, к-е происходят в теле. В хонах внешнего
мира происходят события, к-е доходят до сознания в виде необработанных
сенсорных сигналов, н\р громкого шума. Информация, поступающая из
внутренних и внешних зон, не фильтруется и не интерпретируется. + есть
средние зоны, или хона фантазий. Они включают мысли, фантазии,
убеждения, установки и все, что поддается концептуализации и доступно
рассудку. Перлз считал, что невротичность является результатом
склонности фокусировать внимание на средних зонах в ущерб внутренним и
внешним. Большая часть информации, к-ю мы получаем, осваивая культур и
жизнь в обществе, относится к средней зоне. Когда мы уходим в средние
зоны, то интересуемся нашим прошлым и нашим будущим. Мы не живем
настоящим, и не уделяем внимание происходящему во внутренних и внешних
зонах. Саморегуляция организма всецело зависит от способности
осознавать, отдавать себе отчет в происходящем в данный момент, от
способности полностью погрузиться в здесь и теперь.

Полярность: – это единичный оценочный конструкт или континуум. Полюсами
такого континуума м.б., н\р «плохое» и «хорошее». Через полярности мы
организуем свое восприятие внешнего мира. Каждый из нас испытывает
противоположные чувства: мы любим, и ненавидим своих родителей,
чувствуем себя счастливыми и одновременно испытываем грусть… важно
понимать, что полярности не являются несовместимыми противоположностями,
а могут выступать в качестве неразрывного единства при формировании
гештальта и при его завершении. Принимая оба полюса, мы лучше осознаем и
себя, и свои потребности. Одной из наиболее часто выделяемых полярностей
– нападающий \защищающийся. Нападающий – авторитарен, защищающийся –
оправдывается, бессилен и бесправен. Внутренний конфликт м\у этими
полярностями часто становится предметом обсуждения в группе. Такой вид
групповой работы получил название «игра в самобичевание». Нападающий и
защищающийся вступают в борьбу, а ч-к при этом теряет мобильность и
способность принимать решения, впадает в депрессию, испытывает чувство
вины или безысходности. Через отношение полярностей м.б. описано и
функционирование отдельно взятой личности. Личность рассматривается как
целостное образование, состоящее из двух компонентов – эго (Я) и ид
(Оно). Когда преобладают побуждения из области Эго, ч-к способен
отличать то, что присуще ему, от того, что присуще всему остальному. (
устанавливаются границы эго, которые помогают индивиду сохранять свою
уникальность, нетождественность с внешним миром. Когда преобладают
побуждения из области ид, индивид находится в тесном контакте с
окружением, границы эго расплывчаты, у него может возникать чувство
идентичности со все миром. Функционирование личности в режиме ид
обозначается как идентификация. Это два дополняющие друг друга аспекта
личности ответственные за формирование и завершение гештальтов. Эго
выделяет фигуру из фона, а ид завершает гештальт, вследствие чего фигура
сливается с общим полем.

Защитные функции: Большинство проблем можно представить как результат
неадекватных взаимодействий эго с окружающим миром. На угрозу или стресс
мы отвечаем самоотстранением, потерей чувствительности к боли и даже
галлюцинациями. Эти реакции выполняют защитные функции, они искажают или
прекращают контакт с угрожающей ситуацией. Помогают приспособиться к
целому ряду ситуаций – при невозможности удовлетворить какую- либо
потребность или при наличии конфликта м\у несколькими потребностями.
Если угрожающая ситуация сохраняется длительное время нам становится
страшно совершать даже обычные действия без использования защиты. ( мы
начинаем использовать защитные мех-мы даже тогда, когда реальной угрозы
нет. При этом функции ид и эго нарушаются, а мы теряем контакт с миром и
собственным телом. В ГТ выделяют 4 основных защитных м-ма (ЗМ):
слияние, ретрофлексия, интроекция и проекция. Слияние – это
невротический м-м избегания контакта. Имеет место в случаях, когда
личность не ощущает границы м\у собой и другими. Можно распознать по
склонности к употреблению мы вместо Я, таким людям непросто отличить
собственные мысли, чувства и потребности от чужих. В результате
утрачивается способность устанавливать и прекращать контакты с другими.
Ретрофлексия, интроекция и проекция – нарушение взаимодействия эго с
окружением. Граница м\у эго и окружением смещается, в результате
существенные аспекты личности выводятся за ее границы, либо, наоборот, в
ее пределы попадает то, что на самом деле для нее органически чуждо.
Ретрофлексия означает резкий поворот на себя (граница м\у личностью и
окружением смещается ближе к центру личности). Происходит от того, что
вместо чтобы направлять свою энергию вовне с целью изменить окружение,
индивид обращает ее на себя. ( конфликт с окружением переносится внутрь.
(Я должен Себя контролировать; Я так зол на себя!). в ГТ этот ч-к зол на
кого-то другого, но он уже успел усвоить, что направлять гнев на
реальный объект опасно. Руководитель группы может предложить в этом
случае найти какой-либо повод для гнева на других участников и вступить
с ними в конфронтацию. Таким образом испытывающий агрессивные чувства
ч-к может найти подходящий способ разрядки.

Интроекция – это восприятие чужих убеждений и установок без критики, без
попыток привести их в соответствие со своими. Граница м\у Я и внешним
миром смещается глубоко внутрь личности. Попытки примирить концепции,
к-е несовместимы м\у собой, ( он разрывается м\у ними на части. Наиболее
ранние интроекты внедряются в личность ч-ка его родителями. Интроекты
хранятся в бессознательном. Со временем отличать интроекты о собственных
убеждений становится все труднее. Когда, находясь в группе,
чувствительный мужчина сдерживает слезы, так как убежден, что мужчинам
неприлично плакать на людях, это м.б. примером хорошего усвоения
родительской установки. Проекция – противоположна интроекции. Переносит
на окружение ответственность за то, что имеет причину в нем самом. При
проекции граница эго четко отделяет свое от чужого, но она пролегает
так, что не принимаемые аспекты личности размещаются по ту сторону
границы. Задачи ГГ в активации осознавания, ослаблении ретрофлексивного
напряжения. Ассимиляции интроектов и замены проекций прямым
самовыражением.

Зрелость – В ГТ оптимальное состояние личности – зрелость. Чтобы ее
достичь, индивид должен преодолеть свою потребность в получении
поддержки со стороны окружающих и найти новые источники поддержки в
самом себе. В Г? рассматривается эмоциональная зрелость. Для
удовлетворения потребностей незрелая личность норовит манипулировать
окружающими, вместо того чтобы брать на себя ответственность за свои
проблемы и добиваться всего своими силами. Зрелость приходит, когда
преодолевая страх и чувство безнадежности мы мобилизуем свои ресурсы. Мы
испытываем подобные чувства тогда, когда поддержка со стороны не
приходит, а свои силы кажутся недостаточными. Ситуация, в которой мы не
можем получить помощь со стороны и не можем рассчитывать на свои силы
представляется тупиковой. В такой ситуации зрелая личность способна
пойти на риск. Перлз полагал, для достижения зрелости и выработки
ответственного отношения к себе, ч-к должен как бы слущить со своей
личности все неврозы, слой за слоем. Первый слой – клише. На этом уровне
мы действуем стереотипно и неаутентично. Второй слой – искусственный.
Здесь преобладает лицемерие, межличностные отношения поверхностны, а
истинные чувства скрываются притворством. Под этим слоем – тупиковый: на
этом уровне поддержки со стороны уже нет, а своих возможностей еще
недостаточно. Под тупиковым находится уровень внутреннего взрыва –
имплозивный слой, или слой смерти. Доходя до этого слоя, мы вступаем в
соприкосновение со своим истинным Я, с тем, что было похоронено под
различными защитами. Перлз утверждает, что контакт с имплозивным слоем
влечет за собой внешний взрыв – эксплозивный переход к аутентичности.
Искусственно создаваемая в группе критическая ситуация позволяет ч-ку
принимать рискованные решения в атмосфере безопасности.

Основные процедуры: задача ГТ – стимулировать протекание организмических
процессов. Долговременная цель группы – достижение зрелости посредством
отказа от непродуктивных форм поведения и перехода к новым. Каждый прием
должен направлять участников к достижению состояния полного
функционирования и аутентичности. Для участников становятся возможными
идентификация незаконченных ситуаций и эффективное разрешение связанных
с ними проблем.

Для начала руководитель может предложить серию упражнений, к-е
фокусируют внимание на осознании текущего момента. После выполнения
добровольцу предлагают занять место на горячем стуле. Он должен
придерживаться здесь и теперь, и давать подробный отчет о том, что ему
при этом удается сознавать. Р-ль никак не интерпретирует сказанное и не
задает никаких вопросов. Чтобы добиться успеха, сам р-ль должен
придерживаться здесь и теперь (ЗИТ).

Группа может служить средством ? поддержки участников. В группе
необходимы как «трудяги», так и наблюдатели «зеваки». Некоторые р-ли
ждут , когда атмосфера сочувствия и сплоченности сложится в группе сама,
другие целенаправленно формируют ее, применяя специальные упражнения.
Группа может создавать условия для осознания участниками переживаемого
или ЗИТ опыта. Группа может служить основой для получения участниками
опыта в рамках принципа ЗИТ, как стимул к переживанию участниками
ситуации ЗИТ. Группа может выступать как активный соучастник
индивидуальной работы каждого члена группы, вносящий нее элемент
драматизации. : член группы может принимать участие в работе любого
другого, играя роли. Задача таких помощников – сделать более насыщенным
текущее переживание. Участники могут проецировать на исполняемые роли
свои проблемы. Группа и происходящие в ней взаимодействия как динамичный
и неизменно актуальный процесс: обычно ГГ создает фон, необходимый для
индивидуальной работы. Бывает, что члены группы фокусируют внимание на
групповом аспекте получаемого опыта, и тогда групповые проблемы выходят
для них на первый план.

Характерные для ГГ процедуры можно, в соответствии с их функциями,
разделить на 6 категорий: они применяются для: 1) развития способности
осознания. 2) интеграции полярностей. 3) облегчения доступа к чувствам.
4) работы с фантазиями 5) развития чувства ответственности 6)
преодоления сопротивления. Процедуры ГТ действенны, они позволяют в
кратчайшие сроки выявить особенности своего Я. Руководителю ГГ
необходимо соблюдать баланс м\у конфронтацией, фрустрацией и поддержкой.

Развитие осознания: осознание процессов, протекающих во внутренней и
внешней зонах. Эти упражнения фокусируют внимание на текущем моменте.
Р-ль предлагает закрыть глаза и сконцентрироваться на соматических
ощущениях, при этом участники повторяют «сейчас я осознаю….». Затем –
сосредоточить внимание на внешней зоне, повторяя ту же фразу. Так можно
научиться справляться с не нашедшими завершения в прошлом эмоциональными
переживаниями и не испытывать при этом чувства внутреннего
сопротивления. При выполнении Г-упражнений важно работать именно с
процессом осознания. В ГГ на участников не оказывают особого давления. С
помощью упражнений на осознание р-ль побуждает членов группы, чтобы они
воспринимали информацию из внешнего мира, никак не интерпретируя, не
оценивая и не стараясь сохранить в памяти ее. (Здесь сходство с
медитацией. ) Осознание лежит в основе м-ки горячего стула: ослабляется
отвлекающие эффекты средней зоны, в результате участники более спонтанны
и сосредоточены на настоящем. Р-ль может обратить внимание участников на
значимые формы из невербального поведения. Если невербальное поведение
одного участника является реакцией на другого, первого можно попросить,
чтобы он обратился ко второму прямо.

Интеграция полярностей: формирование и завершение гештальтов зависит от
нашей способности четко определять свои потребности и вступать в контакт
с окружением. Каждый контакт – два аспекта: 1) способность четко
разграничивать окружение и свое Я 2) способность выделять разные стороны
своего Я. Свое окружение и самих себя мы воспринимаем как полярности. По
ГТ то, что мы воспринимаем как нашу борьбу с другими – отражает подобный
конфликт внутри нас. Упражнение «пустого стула» или «двух стульев» во
время пребывания в горячем стуле. В психодраме соответствующее
упражнение создает возможность повторно пережить болезненную ситуацию,
ГТ побуждают участника выделить обе стороны своего внутреннего конфликта
и установить м\у ними диалог. Как только оба полюса полярности
оказываются осознанными личностью, ей становится легче интегрировать их.
Часто встречающиеся полярности: близость \ отчужденность, рациональность
\ эмоциональность, эгоцентризм \ самоотверженность. Часто разбираемый
пример – конфликт м\у «нападающим» и «защищающимся». Доминирующий
нападающий интроецирует родительские желания и ожидания. Когда же
доминирует защищающийся, создается впечатление, что он ничего не может
довести до конца. М-ка пустого стула позволяет усилить позиции более
слабой или подавленной стороны, так, что обе стороны получают равные
возможности. н\р участник может завязать диалог м\у своими внутренними
нападающим и защищающимся. Сидя на одном стуле, он выступает от имени
первого, обращаясь к воображаемому второму, находящемуся на втором
стуле. Через некоторое время участник пересаживается на другой стул и
говорит уже с позиции нападающего. Для разрешения конфликта может
потребоваться компромисс м\у обоими сторонами личности или просто
спокойное признание наличия в своем Я отрицательного компонента. По мере
того как две крайности вступают во взаимодействие, обе точки зрения
осознаются и четко дифференцируются, смешанные чувства отделяются друг
от друга и проясняются. В результате можно научиться отличать реальные
события от фантазий и проекций. М-ка двух стульев – индивидуальна, но
полярности можно исследовать и на уровне всей группы , когда в ней
возникают межличностные конфликты. Для того, чтобы выявить спектр
чувств, каждому из членов группы можно обойти всех остальных и высказать
им свое неудовольствие или одобрение. (хождение по кругу).

Концентрация внимания на чувствах: одна из целей – проанализировать свои
чувства. Отрицая боль, мы связываем себя незаконченным действием. Чтобы
формирование гештальта завершилось, старые чувства должны найти свое
полное выражение. 1) та энергия, к-я тратится на подавление
отрицательных эмоций, м.б. направлена на достижение позитивных целей. 2)
при открытом выражении чувств обнажаются крайние стороны любого
внутреннего конфликта ( возможно интегрировать различные аспекты
личности. Одна из методик – разыгрывание ролей. Такая работа может
побудить ч-ка к проигрыванию новых форм поведения. Каждая форма
поведения (ГТ), которую участник выбирает с целью преодолеть
затруднение, отражает реальный аспект его Я. Эта методика помогает
выявлять проекции в своем Я. Часто бывают полезными намеренные
несоответствия, преувеличения. Отдельные чувства можно выделить из
общего эмоционального фона если начать утрировать их невербальные
выражения. О скрытых эмоциях можно судить и по интонации.

Анализ сновидений и фантазий: Перлз считал сны самым спонтанным
продуктом нашего существования. Теоретически образы сновидения –
фрагменты личности, которые были ею отторгнуты. В ГТ не приписывают
сновидениям того символического значения, как в психоанализе. Работа со
сновидениями и фантазиями в ГГ включает два процесса: перенос их на
реальную почву и возвращение личности тех ее фрагментов, к-е были
спроецированы на вымышленные образы. Перенос на реальную почву –
участник описывает сон (фантазию) в настоящем времени. Описывая сон
таким образом, ч-к вновь погружается в сновидение и повторно переживает
все его события, но уже в условиях группы. Каждый объект или фигура
сновидения представляет собой отчужденный фрагмент личности. Участника
можно попросить представить себя горным пиком и описать свои ощущения от
первого лица. Когда ч-к по очереди проигрывает роли всех виденных во сне
живых существ и неживых объектов, он выявляет те аспекты своей личности,
к-е до сих пор никогда не осознавал в полной мере. Другой вариант этого
упражнения предусматривает описание сна с позиций присутствующих в нем
существ или объектов. При этом не обязательно рассматривать весь сон
целиком, достаточное кол-во информации может содержаться даже в его
небольшом фрагменте. Если воспроизведение снов по памяти вызывает
затруднения, можно исследовать фантазии или грезы наяву. Если основу
сновидения составляет обсуждение или спор, можно воспользоваться м-кой
пустого стула. В Г-упражнении для наглядности роль фигур из сновидения
можно поручить кому-то из группы. Это нужно, чтобы обозначать взаимное
положение фигур из сновидения. Их позы или чтобы воспроизводить
услышанные фразы (в отличие от психодрамы – и только за этим).

Принятие ответственности: мех-мы развития любого невротического
состояния связаны с неспособностью индивидуума полностью отвечать за
себя. Особенное внимание в ГГ – чтобы каждый прямо обращался к другому,
а не обсуждал его в третьем лице. Не поощряются сплетни, советы,
умствования, рассуждения на ? темы, нарушение границ чужого Я. Рук-лю
следует быть внимательным к случаям употребления участниками местоимений
мы или вы, когда они на самом деле имеют в виду себя. При изменении
конструктов: « мне нельзя, мне необходимо, мне следует» на «я не буду,
я хочу, я решил» члены группы берут на себя ответственность за свои
мысли и т.д. Рук-ль также побуждает к замене союза «но» на «и». «Но»
мешает говорящему принять ответственность за самого себя. + не
поощряются вопросы – рекомендуется менять вопросительные предложения на
утвердительные, чтобы они могли выявить собственные ресурсы, а не
пытались мобилизовать других. Ответственности способствует осознание
того, как мы сами позволяем другим принимать за нас решения. Одной из
причин перекладывания ответственности является уверенность в том, что
его чувства вызваны другими людьми и что он – жертва чужого влияния.
Ру-ль – экран для проекции ограниченных возможностей членов группы.
Отказываясь реагировать на жалобы и обвинения участников, он фрустрирует
их и тем самым вынуждает выискивать свои внутренние ресурсы и, (
принимать ответственность.

Преодоление сопротивления: обычно сопротивление – это препятствия,
чинимые клиентом терапевту, к-й заботится о его благе. В ГГ
сопротивление проявляется в отказе выполнять предлагаемые упражнения.
Это следует рассматривать как признак определенных отношений м\у
терапевтом и клиентом. Сопротивление показывает, какими способами
участник мешает сам себе. Р-ль ГГ использует сопротивление для
расширения самосознания клиента, анализа причин нежелания или кажущейся
неспособности клиента что-то сделать. ( сопротивление – это не преграда,
а обстоятельство, к-е можно использовать, чтобы расширить самосознание.
С-е используется для уменьшения риска возникновения негативных чувств и
ограничивает свободу. Р-ль может предложить упорствовать в своем
сопротивлении, н\р повторяя фразу: «Я не буду этого делать!» или
завершая начатую фразу: «Если я чего и хочу избежать, так это ….». С-е
может находить выражение и в мышечном напряжении – р-ль может привлечь
внимание участника к его сдавленному голосу и т.д. Защитные функции
могут проявляться в форме ослабления остроты сенсорного восприятия (ч-к
может не слышать того, что ему говорят, не видеть того, что он делает…).
Подавление переживаемых чувств может отразиться на характере дыхания. С
физиологическими проявлениями с-я можно работать, используя м-ку пустого
стула (диалог с напряженным участком тела). В ГГ нет установки на то,
чтобы сводить на нет сопротивление. Члены группы должны признать наличие
у себя с-я и понять, что они не хотят осознавать. Часто осознание
стимулирует к дальнейшему продвижению, к-е м.б. связано с риском
пережить заблокированные чувства.

Оценка: Гештальт-кредо подразумевает готовность ч-ка взять на себя
ответственность за свою жизнь и за свое соответствие личным целям, а
также понимание им своей природы. Теория ГТ стала основой для разработки
множества упражнений и экспериментальных приемов. Но ГТ не
предусматривает предоставления уже готового набора м-к работы в группе.
Лучшими руководителями ГГ являются те, кто постоянно экспериментирует с
методиками, ищет новые подходы.

Психодрама.

Базовые техники: специальная группа. Техника ролевых игр. Существует
множество классификаций игр. Фундаментальное: на базовые и ситуационные.
Критерии деления: степень связанности техники со специфическим
содержанием темы, изображаемой в действии. Базовая – широкий круг
применения, универсальное психологическое значение, не связана с
содержанием проблемы. Эти техники в основном имеют психодраматическую
направленность. Ситуационная – представлена в случаях моделирования
поведения, ограниченная психологическая основа, сильно привязана к
содержанию проблемы.

Девять специфических техник. Представление самого себя, исполнение роли,
диалог, монолог, дублирование и множественное дублирование, обмен
ролями, реплики в сторону, пустой стул, зеркало.

Представление самого себя. Состоит из коротких ролевых действий, в
которых протагонист изображает самого себя или кого-то очень важного для
себя. В основе техники 2 предпосылки: субъективность и люгитальность.
Субъективность – описание базируется на особенностях характера
протагониста, его личных ощущениях, суждениях. Люгитальность –
протагонист является единственным источником этих ощущений. Существуют
два вида метода:

Описание себя, людей в форме последовательных эпизодов, парад личностей;

Психодрама – серия завершенных ситуаций.

Есть также и метод интервью, когда есть человек, от имени которого
отвечают на вопросы.

Исполнение роли – это акт принятия роли кого-то другого. Это может быть
часть тела, животное, неодушевленный предмет, человек. К протагонисту
она не применяется. Но существуют три исключения:

Когда используется одна техника как монодрама

Когда используется техника обмена ролями

Во время тренинга, когда человека просят принят новую чужую роль.

Диалог – это изображение в ролевых играх взаимоотношений между реальными
людьми. Вспомогательный персонал – люди, с которыми человек
взаимодействует в реальной жизни. Здесь каждый играет самого себя (и
протагонист и вспомогательный персонал). Часто используется при
исследовании конфликтных ситуаций. Монолог – изложение человеком своих
чувств, мыслей, как будто он вслух (но при этом письменно) советуется с
самим собой – комментирование своих действий в ролевых играх в начале,
середине и в конце сцены. Есть две формы монолога: акт полного раскрытия
самого себя и сопротивление полному развитию роли. Использование: для
дополнения действия, изображаемого во время основной, ключевой сцены;
для связующей сцены. Дублирование – (al te ego) – второстепенное лицо
играет роль протагониста – “психологический двойник” – его внутренний
голос. Дублер стоит рядом с протагонистом, сбоку от него (с
противоположной от зрителей стороны). Нужно добиться ощущения
психологического единства с протагонистом. Дублер имитирует его
физически с целью: помочь дублеру как можно глубже погрузиться в роль
протагониста; направить внимание дублера на физические ключи с тем,
чтобы определить психологические ключи. Роль дублера:

Имитация физических особенностей, жестов, манер протагониста;

Повторение ключевых слов, достижение ментального, эмоционального
сходства с протагонистом;

Чтение между строк и обсуждение скрытых мыслей и чувств;

Фокусирование на страхах, запретах, дилеммах, живущих в протагонисте;

Высказывание гипотез касательно проблем протагониста;

Побуждение протагониста к открытому выражению своих проблем и к прямому
соприкосновению с ними.

Дублирование – один из лучших способов обучения способности
сопереживать.

Техника множественного дублирования – роль дублера поделена между
несколькими второстепенными лицами, каждое из которых изображает один
аспект поведения протагониста, одну сторону его личности. Использует ее,
если протагонист перегружен многочисленными проявлениями своей проблемы
и не в состоянии воспринимать ее в целом (лучше не более 3-4 дублеров).
Если это возможно, лучше протагонисту самому выбрать себе дублера.
Реплики в сторону – цель – извлечение и раскрытие внутренних мыслей,
чувств человека. Вводится в действие, если протагонист излагает события
недостоверно, умышленно скрывает правду. Всегда применяется в сочетании
с “исполнением роли” и “диалогом”. Обычно говорит в сторону протагонист,
но может и второстепенное лицо, если участвует жена и другие люди,
значимые для протагониста. Тогда все участники могут применять реплики в
сторону. Обмен ролями – два человека меняются ролями – участники
меняются ролями физически, каждый перенимает позу, манеры,
психологическое состояние другого. Показания: когда второстепенное лицо
исполняет роль какого-то человека, хорошо известного протагонисту, но
ему нужна для этого дополнительная информация (протагонист предоставляет
ее путем демонстрации и моделирования); когда терапевту нужно получить
больше информации о протагонисте, так как многие люди, пребывая во
второстепенной роли, открываются, забывают о психологической защите;
когда взаимодействие между протагонистом и второстепенным лицом должно
быть ускорено, или когда оно приближается к тупику, а тема не раскрыта;
при разборе конфликта между близкими людьми, который должен быть
разрешен путем улаживания и признания. Техника пустого стула –
протагонист взаимодействует с воображаемым кем-то или чем-то,
представленным одним или несколькими пустыми стульями. Протагонист
разговаривает с кем-то в форме монолога или обмена ролями. Потом стул
занимает второстепенное лицо, с кем протагонист мог бы общаться, как
будто воображаемый кто-то был здесь. применяется, когда протагонист не
готов встретиться с могущими причинить боль обстоятельствами. Зеркало –
разновидность имитации поведения, разработанная для того, чтобы
обеспечить протагониста живым зеркалом. Она осуществляется
второстепенным лицом, исполняющим роль протагониста в течении короткого
времени, а протагонист наблюдает, удалившись из пространства действия.
Иногда второстепенное лицо преувеличивает некоторые черты поведения
протагониста. Техника используется в закрытых сеансах. Возврат во
времени – воссоздание значительных событий из прошлой жизни
протагониста. Протагонисты и второстепенные лица должны пользоваться
настоящим временем. Протагонист тщательно копирует то, что уже
происходило. Показания: когда протагониста волнуют травмирующие или
неприятные воспоминания; когда терапевт считает, что достижение
катарсиса может облегчить или снять эмоциональное бремя прошлого; если
настоящие трудности протагониста связаны с переживаниями в прошлом;
когда нужно определить реакцию протагониста на определенную ситуацию,
имеющую место в прошлом. Важно предварительно разогреть протагониста.

Группы тренинга умений.

Группы тренинга умений, основаны в большей степени на бихевиоризме и
поведенческой терапии. В группах тренинга умений, или развития жизненно
важных навыков, учат адаптивным способам поведения, действиям, которые
служат средством удовлетворения важнейших жизненных потребностей. Работа
в этих группах более структурирована, чем в других. Структурированность
и систематичность этой работы, а также ее концептуальные основы
связывают ее с бихевиористской терапевтической моделью. Первоначально
применение бихевиористских принципов в клинической практике
стимулировалось лабораторными экспериментами, которые показали, что
учитываемые в бихевиористской теории научения параметры, например
вероятность подкрепления, могут влиять на вербальную активность и на
лидерский статус членов исследуемой группы. Основываясь на этих
результатах, клиницисты бихевиористской ориентации объединили
традиционные формы работы в группах и поведенческие методики.
Поведенческие терапевты стремились свести происходящие в группах
взаимодействия к стимулам и реакциям на них. Например, ощущение
поддержки, которое дает тревожному участнику присутствие других членов
группы, имеющих аналогичные проблемы, в терминах теории научения
именуется «десенсибилизацией» (desensitization), а их реакции на
действия этого участника могут «подкреплять» у него некоторые формы
поведения. С недавних пор руководители поведенческих групп стали
применять более директивные методы структуризации работы в группах и
подавления спонтанных внутригрупповых процессов, чтобы лучше
пользоваться теми преимуществами, которые имеются у специфических
поведенческих методик. По большей части, они, в целях экономии времени и
денег, просто переносят методы индивидуальной терапии на всю группу, а
эффекты групповой динамики при этом игнорируют. Например, нескольких
клиентов, страдающих фобиями, можно объединить в одну группу для лечения
методом систематической десенсибилизации. Такой подход есть не что иное,
как проведение индивидуальной терапии в условиях группы, сходный с
работой «один на один» в гештальт-группах или группах трансактного
анализа.

Основные понятия

В фокусе внимания поведенческого подхода находится наблюдаемое
поведение. Фрейдистские концепции бессознательного, подавления и
переноса подчеркнуто отвергаются. Поведенческие психотерапевты обычно
работают с проблемными формами поведения непосредственно и не вдаются в
исследование их причин или исторических корней. Бихевиористы вполне
допускают, что текущие проблемы могут являться результатом событий
прошлого, но предпочитают воздействовать на наблюдаемое поведение и на
те обусловливающие его факторы, которые существуют в данный момент.
Решающее значение придается изучению поведения в тех условиях, где оно
проявляется. Иногда рекомендуемое вмешательство касается не поведения
как такового, а именно условий, в которых имеют место наблюдаемые
поведенческие реакции. Учебная модель: В группах тренинга умений
присутствует стремление объединить дидактические способы обучения с
обучением на основе непосредственного опыта. На приобретение опыта
направлены многие упражнения, предлагаемые в таких группах, но в целом
форма работы в них явно учебная Занятия в таких группах больше похожи не
на психотерапевтические сеансы, а на инструктаж. К участникам относятся
не как к пациентам с определенными диагнозами, а как к студентам,
стремящимся исправлять недостатки, которые они у себя находят, и
совершенствовать свое умение жить. Вместо того чтобы предлагать лечение,
руководители таких групп дают систематизированные инструкции по
изменению способов поведения и жизненных установок, а также по
достижению целей, которые участники ставят перед собой. На каждом этапе
жизни человека перед ним встают определенные задачи, и ему необходимы
определенные умения, чтобы он мог преодолеть критический период и
достигнуть нового уровня зрелости. Если необходимые умения не
приобретены на соответствующем этапе развития, человек оказывается в
невыгодном положении при встрече с будущими трудностями и стрессовыми
ситуациями. Опыт пребывания в группе может либо способствовать научению,
либо мешать ему. Экспериментальные исследования малых групп показывают,
что группы справляются со многими проблемами успешней, чем отдельные
индивиды. Некоторые руководители поведенческой ориентации сознательно
создают в группе оптимальный для научения климат, для чего они всячески
способствуют повышению сплоченности группы, модификации ее
коммуникационных структур, уравниванию силы ее участников и установлению
общегрупповых целей, служащих противовесом для индивидуальных целей.

Постановка цели

Перед членами групп тренинга умений ставят цель — выработать такие формы
поведения, которые либо одобряются обществом, либо желательны для самих
участников. Все другие эффекты, например удовольствие от пребывания в
группе, знакомство с другими участниками, личностные изменения,
считаются побочными результатами достижения специфической цели группы.
Усилия в группе направлены на то, чтобы помочь участникам в развитии
важных навыков межличностных отношений и управления эмоциями. Эти цели
четко определены в контрактах, подписываемых руководителем группы, с
одной стороны, и каждым ее участником — с другой. В отличие от
руководителей групп встреч или групп развития сензитивности,
руководитель группы тренинга умений обязан вносить коррективы в
поведение участников, если они отклоняются от установленной цели в
область общей личностной перестройки.

Поставленная цель может быть узкой или широкой, так что в одних группах
тренинга умений занимаются уменьшением тревожности или преодолением
неуверенности в себе, тогда как в других группах внимание участников
концентрируется на конкретных видах тревожности (например, страха перед
авиаперелетами) или на поиске решений разнообразных конкретных задач,
таких как уменьшение массы тела, избавление от привычки курить. В
группах, состоящих из пациентов с психическими расстройствами,
вырабатываемые навыки могут быть самыми элементарными — например, члены
таких групп учатся не пачкаться во время еды. В группах, состоящих из
здоровых взрослых людей, ставят более сложные цели.

Второй подход к тренингу умений, который фокусируется на конкретных
адаптивных формах поведения, именуется «структурированной обучающей
терапией». Этот подход был разработан специально для людей, которым не
хватает умений жить в обществе, планировать свою жизнь, справляться со
стрессом. Третьим понятием, имеющим прямое отношение к группам тренинга
умений, а также и ко всем группам поведенческой ориентации, является
понятие об измерении и оценке. Задачи – обычно индивидуальны, но
некоторые терапевты направляют свои усилия на достижение участниками и
общегрупповых целей, к-е могут способствовать решению индивидуальных
задач. Общегрупповые цели могут иметь отношение к выражению членами
группы их личных привязанностей и склонностей, к распределению работы в
группе, к лидерству и руководству или к интенсивности тех или иных видов
д-сти. Групповые цели вводятся для того, чтобы усиливать мотивацию
участников и улучшать характер их взаимоотношений. Обычно такие
групповые цели вторичны по отношению к индивидуальным задачам. Группы ТУ
жестко структурированы, а критерии достижения участниками цели
достаточно субъективны, продолжительность каждого этапа на пути к
достижению цели должна быть строго оговорена.

Измерение и оценка: Считается важным не только знать, что что-то
изменилось, но и продемонстрировать эти изменения и их связь с исходными
параметрами. В поведенческих группах часто применяют разнообразные
тесты, для проведения которых требуются карандаш, бумага и измерительные
приборы, а наблюдение за поведением с помощью этих средств проводят в
продолжение всего курса занятий, что позволяет фиксировать успехи членов
группы.

Измерение реакции предусматривает учет обстоятельств, в которых реакция
имела место. Если кто-то признается в том, что боится публичных
выступлений, важно оценить, насколько силен его страх, а также то, как и
при каких именно обстоятельствах он проявляется. Для измерения этих
переменных существуют специальные опросники, с помощью которых можно
ранжировать проявления страха в конкретных условиях; существует
измерительное оборудование, позволяющее регистрировать физиологические
проявления страха и тревоги, например изменение интенсивности
потоотделения, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания; существуют
специальные методики вроде пробных выступлений перед аудиторией, во
время которых проводят соответствующие измерения.

В группе тренинга умений руководитель тратит на структурирование занятий
и оценку их результатов не меньше сил и времени, чем на проведение
занятия. Исходные измерения определяют точку отсчета для последующей
оценки изменений частоты, длительности и интенсивности проявлений
проблемного поведения, которые наблюдаются по ходу терапевтического
процесса.

Основные процедуры Из числа различных групп тренинга умений лучше всего
отражают основные принципы обучения жизненно важным навыкам с помощью
методов поведенческой терапии группы тренинга уверенности в себе
(уверенного поведения). Ланге и Якубовский подразделяют существующие в
настоящее время группы тренинга уверенности в себе на четыре типа в
зависимости от структуры занятий в них: 1) группы, где основу каждого
занятия составляют различные ролевые игры; 2) группы, где каждое занятие
посвящено одной определенной теме, например конструктивной критике; 3)
группы, где ролевые игры используются в сочетании с другими процедурами,
направленными, например, на развитие самоосознания, совершенствование
родительских навыков, развитие умения разрешать конфликты, трансактный
анализ сценариев и т. д.; 4) неструктурированные группы, работа в
которых проводится в соответствии с текущими потребностями отдельных
участников.

Обычные для тренинга умений процедуры можно рассмотреть на примере групп
тренинга уверенности в себе, которые возникли на основе
условно-рефлекторной терапии Солтера. Оценка психологических проблем,
имеющихся у членов группы, производится с помощью специальных
опросников, например шкалы Рейтаса, на основе соотнесения их с перечнем
основных прав человека Келли и с шестью способами выражения уверенности.
Главным способом работы в группах тренинга уверенности в себе является
репетиция поведения в ролевых играх, воспроизводящих трудные жизненные
ситуации. Этот способ включает моделирование, инструктаж и подкрепление.
Для снижения тревоги часто применяется релаксационный тренинг и
систематическая десенсибилизация. Когнитивное реструктурирование
предусматривает исследование иррациональных убеждений, лежащих в основе
поведения. Также для групп тренинга умений характерны домашние задания,
предусматривающие ведение участниками дневников и следование
определенным правилам поведения вне группы.

Оценка уверенности в себе: работа в группах тренинга уверенности в себе
(ТУС) начинается с оценки степени ее проявления в поведении участников.
(существует не менее 17 опросников на эту тему). Уверенность в себе
означает способность определять и выражать свои потребности, желания,
предпочтения и ожидания. Проявляется в умении использовать просьбы и
отказы в отношениях со значимыми другими либо с посторонними. Социальная
просьба – н\р предложение встретиться со знакомым или обращение к
незнакомцу, чтобы узнать время. Отказ (или защита) – это н\р выражение
нежелания провести выходные с родственником или купить что-либо у
продавца. Компонентами уверенного поведения м.б. взгляд, поза,
жестикуляция, выражение лица, интонации, а также выбор слов и выражений.

Независимо от того, применяется или нет в группе опросник, руководитель
заведет разговор, к-й должен помочь в выявлении и уточнении тех проблем
каждого, которые касаются уверенности в себе. Членам группы следует
показать, что уверенность в себе (УС) не следует путать с
бесчувственностью. Важным условием развития УС является способность к
выражению положительного, заботливого отношения к другим.

Другой подход: Ланге и Якубовский, выделили 6 способов выражения
уверенности. Базовый способ – прямое сообщение о собственных чувствах,
мыслях, мнениях или правах. Эмпатический способ – предполагает осознание
позиции и чувств другого и сообщение о собственной позиции. При способе
выражения уверенности по нарастающей сначала делают заявления, требующие
минимальных внутренних усилий, но они становятся все более категоричными
каждый раз. Конфронтация в качестве способа выразить уверенность в
правильности своей позиции применяется в отношениях с теми людьми, чьи
дела расходятся со словами. Монологический способ выражения уверенности
предусматривает описание действий другого.

Репетиция уверенного поведения: основная методика. Используются ролевые
игры, моделирующие ситуации. В структурированной группе руководитель
начинает с банальных ситуаций, к-е могут создавать трудности для
большинства неуверенных в себе людей (необходимость обратиться с
просьбой, ответить отказом). Сначала воспроизводятся ситуации, к-е не
создают для участников особых проблем. Со временем большинство групп
тренинга УС становятся менее структурированными, а материалом для
ролевых игр служат конкретные реальные проблемы участников. Главная
задача игр: разыгрываемые ситуации имеют отношение только к проблемам,
связанным с недостатком УС и с созданием адаптивного поведенческого
репертуара. Отработка поведения основана на определенных бихевиористских
принципах: руководитель может моделировать правильное поведение в
разыгрываемых ситуациях. Моделирование – особый прием поведенческой
терапии, эффективен в случаях, когда членам группы требуется освоить
новые или усилить недостаточно выраженные формы поведения. Члены группы
осваивают новый способ, наблюдая за тем, как его моделируют другие
участники или руководитель, + за своими реакциями на моделируемое
поведение. Обычно за одно занятие – только небольшой фрагмент сложного
поведенческого комплекса. Необходима обратная связь от группы.
Инструктаж- это вмешательство, при котором руководитель подсказывает,
намекает и советует участникам, когда они оказываются в особенно трудном
положении, поддерживая из в течение всего процесса взаимодействия.
Подкрепление: позитивная реакция со стороны руководителя или членов
группы. Важно, чтобы подкреплялось любое, даже самое небольшое
достижение. Процесс, в котором подкрепление дается небольшими порциями
по мере того, как отрабатываемая реакция постепенно приближается к
оптимальной, называется формирование поведения. Моделирование,
инструктаж и подкрепление – ключевые компоненты методики репетиции
поведения.

Для снижения тревоги часто применяется релаксационный тренинг и
систематическая десенсибилизация. Релаксационный тренинг: релаксация
помогает тормозить тревогу. Существует несколько методик, большинство
основаны на процедуре прогрессивной мышечной релаксации (Якобсон), к-я
предусматривает последовательное напряжение и расслабление различных
мышечных групп. Часто используется в сочетании с мысленными
представлениями н\р при систематической десенсибилизации. Этот прием
сопряжен с двумя дополнительными процедурами. Вначале ситуации, к-е
вызывают тревогу или страх, выстраиваются в иерархическую систему.
Второй этап – через воображение предусматривает объединение
релаксационных упражнений с мысленным представлением ситуации,
вызывающей тревогу и страх. Клиента просят закрыть глаза и вообразить
ситуацию, к-я в его иерархии страхов занимает одну из низших позиций.
Как только он сообщает о нарастающем чувстве тревоги, терапевт
предлагает немедленно остановить игру воображения и расслабиться. Эта
последовательность действий повторяется снова и снова, пока клиент не
окажется в состоянии вызывать в воображении всю иерархию ситуаций, не
испытывая при этом беспокойства. Суть приема в замещении тревожной
реакции на вызывающую тревогу и страх ситуацию реакцией релаксации. В
основе методики – предложенный Вольпе принцип реципрокного торможения.
Применяется для решения ряда ? проблем (страх публичных выступлений,
боязнь экзаменов, социальная тревога, нарушения в половой сфере. Один из
экспресс-методов оценки уровня тревоги – шкала субъективных оценок
дискомфорта. На ней 0 – полная релаксация и комфорт, 100 – состояние
паники. Членов группы учат оценивать свою тревогу в баллах, пользуясь
показателями, как частота дыхания. Интенсивность потоотделения, частота
сердечных сокращений, степень мышечного напряжения.

Когнитивное реструктурирование предусматривает исследование
иррациональных убеждений, лежащих в основе поведения.

Для руководителей психокоррекционных групп поведенческие методики
являются предпочтительным ср-вом работы в случаях, когда надо обучить
важным жизненным навыкам, включая родительские умения, способность
контролировать свой вес, умение сдерживать гнев, навыки жизни в семье. В
настоящее время осознается необходимость программ, позволяющих проводить
профилактику возникновения серьезных проблем, т.е. обучающих, как
разрешать проблемы на самой ранней стадии или избегать из совсем.

Группы тренинга умений сейчас находятся на подъеме и используются для
развития таких жизненно важных умений, как родительские навыки,
способность контролировать свой вес, навыки семейной жизни, способность
сдерживать гнев. Одним из достоинств поведенческих групп является то,
что работа в них строится с учетом результатов эмпирических
исследований. Существует много доказательств тому, что, например,
занятия в группах тренинга уверенности в себе способствуют раскрепощению
участников и повышению их самооценки. Как и во всех психокоррекционных
группах, повышение самооценки неразрывно связано с расширением диапазона
поведенческих возможностей участников.

Личностно-центрированное консультирование.

Роджерс К. Клиентоцентрированная терапия.

В своем самоопределении люди опираются на собственный опыт. Каждый
человек имеет уникальное поле опыта или “феноменальное поле”, которое
содержит “все, происходящее в любой данный момент внутри оболочки
организма, и потенциально может быть осознано”. Поле опыта ограничено
биологически и психологически. Подход в значительно большей степени
опирается на стремление человека к развитию, здоровью и адаптации.
Терапия – это обретение клиентом свободы расти и развиваться. Опора на
чувства, в меньшей степени – на интеллектуальное осознание ситуации;
занимается непосредственно ситуацией, а не прошлым человека.
Предпочтение отдается термину “клиент”, а не “пациент”, так как пациент
– больной человек. Психотерапия – реализация существующих у
потенциального клиента способностей Клиент здесь способен понимать свои
собственные трудности и проблемы, продолжает направлять процесс.
Формировать цели терапии, инициирует изменение поведения, которые хочет.

Ключи к исцелению находятся у клиента, терапевт должен обладать
определенными личными качествами, чтобы оказать клиенту помощь в том,
как научиться использовать эти ключи. Способности клиента придут в
действие, если терапевт установит с ним достаточно теплые, принимающий и
понимающие отношения. Терапевт сам должен обрести личность, а не играть
роль Терапевт служит моделью подлинной личности. Он предлагает клиенту
отношения, в которых можно проверить и испытать собственную реальность.
Клиент может научиться ожидать реальной (а не задержанной или
искаженной) обратной связи в своих внутренних поисках – клиент может
пережить непосредственный опыт самого себя, отказавшись от его
искажения. Терапевт полезен клиенту тем, что принимает его и способен
поддерживать “необусловленное позитивное внимание” – это “забота,
которая не является собственнической и не требует ответной
благодарности”. Терапевт поддерживает уверенность, что внутренняя, может
быть неразвитая личность клиента способна понять себя. Необусловленное
позитивное внимание должно включать “эмпатическое понимание”, нужно
чувствовать мир клиента как бы как собственный, но ни на мгновение не
теряя этого “как будто”. Терапевту необходимо уметь передать свое
понимание клиенту, чтобы тот мог почувствовать его подлинность и заботу,
его заинтересованность и понимание. Необходимо, чтобы клиент воспринимал
терапевта поверх своих искажений, защит и предчувствий угрозы.

Логотерапия.

Доктор Франкль и его школа думают и доказывают, что, по крайней мере,
треть всех умственных расстройств и душевных болезней человечества
нельзя объяснить (тем более – вылечить) без понимания духовного существа
и состояния больного. Даже самые простые симптомы могут иметь в человеке
духовную подкладку. Вот, например, больной дрожит. Эта дрожь может быть
объяснена рядом причин, от чисто физических, до самых глубоких,
духовных. Человек может дрожать, потому что его мускулы физически
утомлены подъемом на гору. В этом случае, лечением будет для него
простой отдых. Но, может быть, человек дрожит от страха? Тогда он
нуждается в успокаивании. А бывает, что дрожь происходит от голоса
совести, который человек слышит в себе, голоса указывающего человеку на
его вину. В этом случае, только духовное средство может его вылечить.
Духовно нравственная сторона человека должна приниматься во внимание;
иначе, не все пациенты будут излечиваться. “Психиатрия не смеет
игнорировать этико-религиозную сторону человека”, утверждает доктор
Франкль.

Психическую свою теорию он назвал “Логотерапией”. “Логотерапия”
обращается не к больной стороне пациента, а к здоровой. Как бы ни был
пациент болен, здоровая сторона его личности, его свободная воля, могут
и должны быть мобилизованы для борьбы с его больной стороной.

Болезни, войны, умственное расстройство, возраст, материальные
трудности, преследования, гонения, – всё человек способен вынести, если
он осознал в себе высшие ценности, увидел свой духовный мир…

Логотерапия. Эта психологическая школа, основанная в 1940-х годах
австрийским психологом В.Франклом, придавала особое значение «стремлению
к смыслу» как главному фактору, мотивирующему поведение человека.
Подчеркивалось, что внесение в человеческую жизнь смысла само по себе
оказывает психотерапевтический эффект, а утрата его ведет к
экзистенциальным неврозам с характерным для них чувством тоски и
бессмысленности существования. Главное в лечении неврозов – убедить
пациента в том, что смысл есть во всем, даже в страданиях, и если личные
неурядицы порой невозможно устранить, само отношение к ним может быть
изменено.

В рамках логотерапии ставится задача помощи человеку в обретении смысла
его жизни, который не может быть просто заимствован у других. Для ее
решения был разработан метод сократического диалога, в котором
происходит обсуждение личного опыта, касающегося прежде всего трех сфер,
в которых может быть найден индивидуальный смысл жизни. Это творчество,
переживания и осознанное отношение к обстоятельствам, на которые нельзя
повлиять. Одной из основных областей, в которой индивид может получить
поддержку в поисках смысла, является религиозная вера. В рамках
логотерапии также был разработан метод парадоксальной интенции,
ориентированный на лечение фобий и навязчивых состояний, и метод
дерефлексии, предназначенный для лечения сексуальных неврозов.

Франкль утверждает, что человек психически страдает и заболевает не
только вследствие причин определяемых полом или честолюбием (как думали
Фрейд и Адлер), но также вследствие подавления в себе потребностей своей
высшей стороны, своего духа в Боге. Люди, неверующие и маловерующие,
говорит профессор Франкль, должны перестать думать, что познание Бога и
религиозное чувство не являются для них необходимостью. Оно необходимо
для полного раскрытия человеческого самосознания. Логотерапия (от греч.
logos слово и therapeia забота, уход, лечение) психотерапевтическая
стратегия, разработанная В.Франклом , основанная на предположении, что
развитие личности обусловлено стремлением к поиску и реализации смысла
жизни. Если у человека нет смысла жизни или он недостижим, то возникает
экзистенциальная фрустрация, проявляющаяся в неврозах . В рамках
логотерапии ставится задача помощи человеку в обретении смысла его
жизни, который не может быть просто заимствован у других. Для ее решения
был разработан метод сократического диалога, в котором происходит
обсуждение личного опыта, касающегося прежде всего трех сфер, в которых
может быть найден индивидуальный смысл жизни. Это творчество,
переживания и осознанное отношение к обстоятельствам, на которые нельзя
повлиять. Одной из основных областей, в которой индивид может получить
поддержку в поисках смысла, является религиозная вера. В рамках
логотерапии также был разработан метод парадоксальной интенции ,
ориентированный на лечение фобий и навязчивых состояний , и метод
дерефлексии , предназначенный для лечения сексуальных неврозов.

Франкл: Логотерапия. Стремление к поиску смыслу – присуща всем. Смысл –
жизненная цель (от Адлера). Его всегда можно найти. Экзистенциальный
вакуум. Для жизни нужен идеал (идея). Уникальный смысл – специфика
человека и ситуации. Универсальный смысл – ценности. Смысл – то, что
находим в ситуации. Совесть – творческий потенциал (помогает найти
смысл). Сферы: что дает человек миру, что берет, позиция по отношению к
ситуации. Триады человека: свобода воли (к смыслу) – ценности
творчества, переживания – отношение к боли, вине, смерти. Координаты:
осуществление – отчаяние; неудача – успех. Путь жизни и путь смерти
(человек может выбирать до определенного момента).Кроме того, чтобы
найти смысл, его надо осуществить – за это несем ответственность.
Сверхсмысл – смысл того целого в свете чего приобретает смысл
человеческая жизнь; сверхсмысл непознаваем. Наследственность – материал
(возможность духа строить из этого то, что необходимо); организм –
инструмент. Личность и характер (он тоже не определяет поведение). Он
зависит от личности. Человек свободен, так как он определяется
ценностями, смыслами.

Существование предшествует сущности.

Смысл – в каждой конкретной ситуации. Духовность (только у человека),
свобода и ответственность. – 3 экзистенции. 3 экзистенции человеческого
сущ-я: свобода, духовность, ответственность.

Совесть – иррациональна, бессознательна. То, что должно быть
(возможность) – интуиция.

Любовь открывает человека.

Суть болезни – страдание. Нужно сохранять установку здорового человека.
Теперь (после Фрейда) человечеству нужно опять жить духовно.

Свобода по отношению к: влечениям, наследственности, среде.

Животное = влечение, а у человека они просто есть. Вне влечений нет
свободы. Одни задатки – разно воплощение (преступник и криминалист) –
свобода.

Человек решает сам за себя.

Свобода – не есть всемогущество – ответственность (принятие решения).

Совесть – сверхличность – “Ты” (Бог – образ отцовства).

Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи как источник психической
травматизации личности.

Генограмма семьи. Методы психотерапевтической коррекции семейных
взаимоотношений.

Генеалогический метод. Т.е. метод исследования семей Обязательное
условие использования генеалогического метода – наличие родственников
первой степени родства, образующих так называемую нуклеарную (ядерную)
семью. К ним относятся пары родитель – потомок и сиблинг – сиблинг. Чем
больше поколений включает в себя генеалогическое древо и чем шире круг
родственников, т.е. чем оно обширнее, тем надежнее должны быть
получаемые результаты.

Для составления генеалогических древ существуют определенные правила и
символы. Ч-к, ради которого собирается родословная (например, обладающий
какой-либо редкой способностью или, в медицинской генетике,
предположительно наследственным заболеванием), называется пробандом.

Для некоторых задач, например психотерапевтических, кроме родственных
отношений важно знать и типы диадических взаимоотношений. Тогда на
генеалогическом древе можно обозначить и их. Такое изображение называют
генограммой. Эта графическая методика может быть полезна для анализа
специфической внутрисемейной среды, которая выделяется в
психогенетическом исследовании.

Семейная терапия – модификация отношений между членами семьи как системы
с помощью психотерапевтических и психокоррекционных методов и с целью
преодоления негативной психологической симптоматики и повышения
функциональности семейной системы. В семейной терапии психологические
симптомы и проблемы рассматриваются как результат неоптимальных,
дисфункциональных взаимодействий членов семьи, а не как атрибуты того
или иного члена семьи (“идентифицируемого пациента””). Семейная терапия
реализует не интра-, но интерперсональный подход к решению проблем, и
задача психотерапевта состоит в том, чтобы изменить с помощью
соответствующих интервенций семейную систему в целом.

Современная семейная психотерапия представлена множеством теорий
среднего уровня, в числе которых следует указать теорию коммуникаций
Г.Бейтсона, структурную семейную терапию С.Менухина, теорию объектных
связей Дж.Фрамо, гуманистическую семейную терапию К.Роджерса и В.Сатир,
системную семейную психотерапию М.Палацоли, Ж.-Ф.Чекина, Г.Прата и
Л.Босколо, позитивную семейную терапию Н.Пезешкиана, семейную
онтотерапию А.Менегетти и др.

В психологии семьи два эпицентра, на которых сосредоточено внимание
как психологов-исследователей, так и психологов-практиков: семья как
социальная система и семья как образовательная институция. Т.е
обеспечение сохранности семьи как важнейшего базового элемента социума
и обеспечение трансляции семьей культуры социума от одного поколения
людей к другому. Семейная терапия является областью психотерапии,
охватывающей изучение семьи и воздействие на нее с целью профилактики,
лечения заболеваний, а также последующей социально-трудовой
реабилитации. Методы семейной психотерапии применяются прежде всего при
непсихотических психогенных нарушениях (неврозах, острых аффективных и
суицидальных реакциях, ситуативно обусловленных патологических
нарушениях поведения), при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях,
психозах и психосоматических заболеваниях.

В ходе семейной терапии, продолжительность которой может колебаться от
нескольких недель до даже нескольких лет, выделяют ряд этапов. Её
длительность обусловливается тяжестью психических расстройств у
«носителя симптома», выраженностью межличностных конфликтов в семье,
мотивацией членов семьи к достижению терапевтических изменений. Вначале
семейная терапия проводится с частотой 1-2 сеанса в неделю, а затем
встречи происходят 1 раз в 2 недели, а далее – 1 раз в 3 недели.

Часто в семейной терапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер, Юстицкис):

1) семейный диагноз, диагностический этап;

2) ликвидация семейного конфликта;

3) реконструктивный;

4) поддерживающий.

Семейная поведенческая терапия. Существо этого подхода в идее
взаимозависимости поведения индивидов, вовлеченных во взаимодействия: во
всяком взаимодействии каждый из его участников добивается максимизации
“вознаграждений” и минимизации “издержек”. Вознаграждения определяются
как получаемые удовольствия, а издержки – как затраты времени и сил.
Супружеские разногласия описываются как функция низкой нормы позитивного
взаимоподкрепления. Сравнение конфликтных и неконфликтных супружеских
пар обнаруживает более низкий уровень подкреплений и более высокий
уровень наказаний в конфликтующих семьях. Оснавная стратегия терапии –
увеличение во взаимодействии позитивного, награждающего поведения и
уменьшение негативного, наказывающего поведения. Объектом коррекции
выступает коммуникативное поведение супругов и родителей.

Психоаналитическая семейная психотерапия.

Целью психоаналитической семейной терапии является изменение личности
участников психотерапии таким образом, чтобы они были в состоянии
взаимодействовать как целостные здоровые личности на базе нынешней
реальности, а не на базе неосознаваемых отношений прошлого.
Психоаналитически-ориентированные терапевты также менее директивны, чем
представители других школ.

Следующие техники используются в этом терапевтическом направлении:
конфронтация, кларификация, интерпретация и переработка опыта, техники
улучшения коммуникативных способностей, техника «свободных ассоциаций».
Психоаналитики предпочитают наблюдать и слушать, резко останавливая
пустое обсуждение вопросами.

Общими для всех теорий, имеющих психоаналитическую ориентацию
(психодинамический подход, теория объектных отношений, транзактный
анализ) являются следующие положения: причиной семейных конфликтов
является ранний негативный жизненный опыт; детерминанты неэффективных
способов находятся в сфере бессознательного; терапия должна быть
направлена на осознание членами семьи вытесненных в бессознательное
переживаний, определяющих их поведение и ответственных за возникновение
конфликтов. В неопсихоаналитических подходах значительную роль играют
интерперсональные отношения как причины семейных конфликтов. Начинают
применяться техники, направленные на работу со всей семьей. Терапевт
занимает более активную позицию, не только интерпретируя бессознательные
переживания членов семьи, но и директивно вмешиваясь в семейные
взаимодействия.

Миланский системный подход на основе психоанализа, общей теории систем,
работ школы Пало-Альто Основные положения этого подхода: семья –
саморегулирующаяся система; любое действие человека есть форма
коммуникации; поведение организовано в виде паттернов взаимодействий,
циркулярных по своей природе; невербальные аспекты коммуникации более
важны нежели ее одержание; члены семьи элементы единой системы
взаимодействий, поведение любого из них влияет на поведение всех других,
но не является причиной этого поведения; основной регулятор
взаимодействий – правила семьи; терапевт в своей работе с семьей
придерживается нейтральной позиции, недирективен и адресуется к
поведенческим паттернам, а не к членам семьи как личностям. Общая
позиция психотерапевта по отношению к семье определяется представлением
о семье как постоянно развивающейся и изменяющейся системе. Задача
психотерапевта – освободить семью от патогенных паттернов
взаимодействия, дать ей возможность развиваться, не испытывая симптомов.
Терапевтическая работа в рамках данного подхода складывается из
отдельных сеансов, каждый из которых состоит из следующих пяти процедур:
предсеанс (обсуждение предварительной информации о семье командой
психотерапевтов, выработка исходной гипотезы о функционировании семьи);
интервью (получение терапевтом основной информации о семье, проверка
исходной гипотезы); перерыв в приеме (командное обсуждение хода работы,
выработка системной гипотезы); интервенция (предъявление терапевтом
позитивной констатации или парадоксального предписания или
ритуализированного поведения семье); пост-прием ( командное обсуждение
реакции семьи на интервенцию, формулирование общих итогов приема) В
настоящее время системное направление считается одним из наиболее широко
представленных, перспективных, экономически целесообразных и
терапевтически эффективных направлений семейной терапии.

PAGE

PAGE 18

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter