.

Клиническая психология

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 13006
Скачать документ

Определение клинической психологии. Основные области клинической
психологии, их краткая характеристика.

практические задачи патопсихологии.

Основной патопсихологический синдром при шизофрении.

Классификация нарушений мышления в патопсихологии. Примеры таких
нарушений при различных синдромах.

Классификация нарушений мышления в патопсихологии. Примеры таких
нарушений при различных синдромах.

Структура патопсихологического синдрома при эпилепсии: первичные,
вторичные, третичные нарушения.

Сравнительная характеристика познавательной деятельности больных
шизофренией и эпилепсией.

Нарушение эмоционально – личностной сферы в структуре синдромов
шизофрении, эпилепсии, МДП (маниакально депрессивный психоз). Краткая
характеристика.

Понятие «пограничное личностное расстройство». Этиология, генез.
Защитные механизмы.

Понятие невроза. Виды неврозов. Проблемы и подходы в изучении
невротических расстройств.

Виды психосоматических явлений. Классификация психосоматических
расстройств.

Основные психосоматические концепции (нервизма и психосоматической
специфичности): краткая характеристика.

Роль психоанализа в становлении психосоматического подхода: идей
З.Фрейда, школы В.Райха и Александера.

Современные психосоматические концепции: профиля личности, типов
поведения.

Алекситимия.

Психологические аспекты изучения внутренней картины болезни. Понятие
ятрогений.

Личность в условиях болезни. Варианты личностного развития в условиях
хронического соматического заболевания.

Нейропсихология как отрасль клинической психологии. Предмет и задачи.

Теория системной динамической локализации высших психических функция
(ВПФ). Понятие функциональной системы, нейропсихологического синдрома,
симптома, фактора.

Концепция А.Р.Лурия о 3-х блоках мозга. Примеры нарушения деятельности
блоков.

Проблема «мозг и психика». Варианты решения этой проблемы в
отечественной и зарубежной науке (узкий локолизационизм,
антилокализационизм.)

Проблема междуполушарной ассимитрии мозга. Краткая характеристика
левшества.

Проблема межполушарной ассимитрии и ее изучения в клинике. Синдром
расщепленного мозга.

Понятие агнозии. Виды зрительных агнозий.

Классификация агнозий по А.Р.Лурия.

Нарушение произвольных движений. Проблема апраксии.

Нарушение речи при локальных поражениях мозга. Виды афазий.

Лобный синдром: локализация, краткая характеристика.

Варианты нарушения памяти при локальных поражениях мозга. Проблема
амнезий.

Нарушение эмоций при локальных поражениях мозга.

Синдромы эфферентной и динамической афазии. Краткая характеристика.

Сенсорная и акустика-мнестическая афезия.

Синдромы моторных афазий.

Нарушение мышления при психических заболеваниях и локальных поражениях
мозга.

Нарушение личности при психических заболеваниях.

Личностные расстройства: семейный генез, структура личности,
психотерапевтические подходы.

Структура личности и особенности самосознания пациента с пограничными
личностными расстройствами.

Возможности невербальных методов в психодиагностике и психотерапии.

Синдромы мозговой несформированности у детей. Краткая х-ка. Пути
коррекции.

Саноцентристское определение здоровья (устав ВОЗ).

Ресурсы здоровья в профессиональной д-сти ч-ка.

Ресурсы здоровья в семейной ситуации ч-ка.

Ресурсы здоровья в сфере коммуникативной жизни ч-ка.

Психология телесности. Телесноориентированная терапия.

Возможности саморегуляции в поддержании собственного здоровья.

Психодиагностика в работе клинического психолого.

Эмоциональный стресс и психическая саморегуляция.

Основные подходы и психокоррекция в поведенческой психологии.

Основные походы и психокоррекция в гуманистической психологии.

Основные подходы к психокоррекции в психоанализе.

Основные подходы к модификации поведения в отечественной психологической
школе.

Основные теоретические подходы к групповой психотерапии.

Т0группы (как разновидность групповой психотерапии).

Группы встреч (как разновидность групповой психотерапии).

Гештальт-группы.

Психодрама.

Группы тренинга умений.

Личностно-центрированное консультирование.

Логотерапия.

Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи как источник психической
травматизации личности.

Генограмма семьи. Методы психотерапевтической коррекции семейных
взаимоотношений.

Определение клинической психологии. Основные области клинической
психологии, их краткая характеристика.

Клиническая (медицинская) психология – это отрасль психологии, главными
задачами которой является решение вопросов (как практических так и
теоретических), относящихся к предупреждению, диагностике заболеваний и
патологических состояний, а также психокоррекционные формы воздействия
на процесс выздоровления, реабилитации, решение различных
экспериментальных вопросов и изучение воздействия различных психических
факторов на форму и течение различных заболеваний. Предметом
клинической психологии являются механизмы и закономерности возникновения
стойких дезадаптивных состояний. Т.е., можно сказать, что клиническая
психология занимается диагностикой, коррекцией и восстановлением
равновесного соотношения индивида и его жизни, на основе знаний о
возникающих дезадаптациях. Конкретные задачи: участие в решении задач
диф. диагностики, анализ структуры и установление степени психич.
нарушения, диагностика психич. развития и выбор путей
общеобразовательного и трудового обучения, оценка динамики
нервно-психич. нарушений и учет эффективности терапии, характеристики
личности и системы ее отношений, участие в реабилитац. и др. терапиях.

Клиническая психология – мультидисциплинарная наука

Для нее характерны контакты с медициной, анатомией, физиологией,
генетикой, юриспруденцией, всеми остальными областями психологии.

Клиническая психология имеет существенное значение для решения
фундаментальных психологических проблем, инициирует их решение:

– психика и сома (соотношение души и тела)

– психология телесности

– мозг и психика

– структура психических функций

– психодиагностика

– психология воздействия

– психология бессознательного

– психология индивидуальных различий

Прикладной аспект определения клинической психологии.

Клиническая психология – область профессиональной деятельности
психолога, направленная на охрану здоровья и повышение адаптационных
возможностей человека. Это область применения психологических знаний и
методов в целях укрепления здоровья, профилактики заболеваний,
преодоления болезней и успешной социально- трудовой адаптации человека.

Основные области клинической психологии.

Направления клинической психологии:

– патопсихология –

Патопсихология. Определение. Основные проблемы.

Область клинической психологии, которая возникла на стыке психологии и
психиатрии. Термин «патопсихология» – Бехтерев, 1903.

Патопсихология – наука о законах нарушений (изменений) психических
процессов и свойств психической деятельности. В отличие от: Психиатрия –
изучение и помощь лицам с психическими болезнями. Психопатология – часть
медицины, посвященная описанию и изучению симптомов и синдромов при
отдельных психических болезнях. Патопсихология – психопатология: объект:
один, человек с психическими заболеваниями метод: психологический –
эксперимент, психиатрический – наблюдение предмет: психопатология –
характеристики проявлений, продуктов, результатов психического
нарушения; психология – закономерности нарушения психики, приводящие к
этим результатам.

– нейропсихология

Предмет нейропсихологии – особенности нарушения психических процессов
состояний и личности в целом при локальных поражениях мозга. Таким
образом, центральная теоретическая проблема – проблема мозговой
организации (локализации) ВПФ. При этом ВПФ понимаются как сложные формы
сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе
соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и
программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической
деятельности. Они обладают 3 основными характеристиками: 1) формируются
прижизненно; 2) опосредованы по своему психологическому строению
(преимущественно речью) и 3) произвольны по способу осуществления.

Основные направления, соответственно задачи:

– клиническая нейропсихология

Основное направление. Изучение нейропсихологических синдромов,
возникающих при поражении того или иного участка мозга и сопоставлении
их с общей клинической картиной заболевания. Основные методы:
клиническое неаппаратурное нейропсихологическое исследование –
«луриевские методы». Представление о синдроме и факторах, возникшее и
реализуемое в клинике

– экспериментальная

Экспериментальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм
нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. (тоже
Лурия)

– реабилитационное направление

Восстановление ВПФ, нарушенных вследствие локальных поражений ГМ.
Разработка принципов и методов восстановительного обучения больных с
мозговыми травмами и заболеваниями (путем перестройки нарушенных
функциональных систем с опорой на сохранные функции).

– нейропсихологическая психодиагностика

Применение нейропсихологических знаний для изучения здоровых людей с
целью профотбора, профориентации и т.п. Наибольшее развитие –
определение профиля латеральности.

– психосоматика

Изучает психологические процессы, к-е определяют некоторые соматические
зболев-я.(н\р нейродермит). Итеология заболевания.

Второе направление – изучение психосоматических проявлений при
психогенных заболеваниях (н\р рак)

-Детская клиническая психология

У ребенка все распады психики всегда сочетаются с развитием.

– – психология воздействия (психокоррекция и психотерапия)

психотерапия – д-сь, направленная на ведущую проблему с дальнейшей
редукцией симптома.

Психокоррекция – помощь в адаптации отдельных симптомов. Используя
пластичность мозга, можно преодолеть через обходные пути некоторые
симптомы.

(разделение условное)

– психология здоровья

Практические задачи патопсихологии.

Патопсихология изучает, по определению Б. В. Зейгарник, структуру
нарушений психической деятельности, закономерности распада психики в их
сопоставлении с нормой. При этом патопсихология использует
психологические методы, оперирует понятиями современной психологии.
Патопсихология может рассматривать задачи как общей медицинской
психологии (когда изучаются закономерности распада психики, изменения
личности психических больных), так и частной (когда исследуются
нарушения психики конкретного больного для уточнения диагноза,
проведения трудовой, судебной или военной экспертизы).Задачи ППС те же,
что и у клиники, но предмет – другой. ППС изучает причины возникновения
б-ни, формирование и развитие симптомов, опис. клин. симптом; решает
вопрос о прогнозе, течении б-ни, лечение и профил.. псих. б-ней =>
описывает картину. ППС изучает псих. механизмы и закономерности
формирования симптомов. ППС опирается на общепсихолог. знание, которое
она исп. для анализа искажений при отражении действительности. Основные
методы – наблюдение и беседа. Следует разделять понятия ППС и
психопатологии: вторая, будучи клинической дисциплиной, оперирует мед.
категориями и общими психопат. критериями (исход, прогноз б-ни),
основываясь при этом на клин. анализе; в то время как ППС –
закономерности нарушений псих. деятельности, исп. психолог. методами.

Практические задачи патопсихологии (Б.В. Зейгарник)

Получение дополнительных данных о психическом состоянии больного для
помощи врачу в постановке диагноза заболевания. Чаще всего –
отграничение шизофрении от органических повреждений мозга или психопатии
и т.д.

Проведение экспериментально-психологического обследования с целью
психиатрической экспертизы (военной, судебной, трудовой). Сложность
такого исследования – больной заинтересован в исходе дела – в постановке
диагноза или в признании психически полноценным, и первоначальная
установка диктует больному тактику поведения на протяжении всего
эксперимента, ведя к диссимуляции или аггравации болезненных нарушений.

Исследование изменений психической деятельности под влиянием терапии,
оценка эффективности

Рекомендации по реабилитационному роду деятельности, типу социального
окружения на основании обследования динамики изменения психической
деятельности выздоравливающего

Участие психолога в системе психотерапевтических мероприятий –
отдельная и сложная задача психолога в психиатрической клинике (до конца
не определена)

Принципы построения патопсихологического исследования.

Выбор экспериментальных приемов зависит от той задачи, которую ставит
клиника (дифференциально – диагнотическая, психокоррекционная,
экспертная и т.д.)

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов:

Эксперимент

Беседу с больным

Наблюдение

Анализ истории жизни заболевшего человека(которая представляет собой
профессионально написанную врачом историю болезни)

Сопоставление экспериментальных данных с историей жизни.

По мере возможностей желательно проводить исследование в динамике.

Принципы построения ППС эксперимента.

ППС эксперимент направлен на исследование ч-ка совершающего реальную
д-сть. На качественный анализ различных форм распада психики, раскрытие
мех-мов нарушенной д-сти и на возможности ее восстановления.

Исходя из того, что всякий психический процесс обладает известной
динамикой и направленностью, следует так построить эксперимент, чтобы он
отражал сохранность или нарушение этих параметров. Результаты должны
дать не столько количественную, сколько качественную х-ку распада
психики.

Экспериментальные данные д.б.надежны. именно анализ ошибок возникающий у
больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет
собой особый интересный и показательный материал для оценки того или
иного нарушения псих. Д-сти больных. Хар-тер нарушений не является
патогномоничным, т.е. специфическим, для того или иного заболевания или
формы его течения, он является лишь типичным для них и должен быть
оценен в комплексе с данными целостного психологического исследования.

Роль «функциональной пробы» могут играть те эксперимент. Задачи, к-е
актуализируют умственные операции, кот-ми пользуется ч-к в
жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие д-сть. Эксперимент должен
актуализировать не только умственные операции, но и его личностное
отношение.

ППС эксперимент – взаимная д-сть, общение экспериментатора и
испытуемого. => его построение не может быть жестким.

Его строение должно дать возможность обнаружить не только структуру
измененных, но и оставшихся сохранными форм психической д-сти. Это
особенно важно при решении вопросов восстановления нарушенных функций.
Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность
учитывать поиски решений больного, дать возможность экспериментатору
вмешаться в стратегию э. чтобы обнаружить как больной воспринимает
помощь, может ли ей воспользоваться.

Беседа психолога с больным.

Состоит из 2-х частей:

1.Беседа, до экспериментальной работы и после эксперимента. Когда
экспериментатор не проводит никаких экспериментов.

2. Беседа во время эксперимента. Э. всегда предполагает общение с
больным, оно м.б. вербальным и невербальным (мимика экспериментатора).

Беседа всегда зависит от поставленной задачи. Соответственно задаче
проводится эксперимент.

Наблюдение.

Экспериментальное ППС включает и наблюдение за больным, его поведением,
мимикой. Наблюдение при этом не должно носить навязчивый хар-тер. Оно
является не отдельным а дополняющим экспериментальным приемом, включено
в структуру самого экспер.

Интерпретация полученных данных.

В ее основе лежит та или иная теоретическая концепция. Интерпретация
проводится на основании системного анализа.

При решении практических задач клиники таких, как трудовая или судебная
экспертиза, и др. исследования психолога должно носить индивидуальный
характер. Психологическое исследование обнаруживает реальный пласт жизни
больного. Поэтому программа исследования не может быть принципиально
единообразной, она зависит от клинической задачи.(научной или
практической).

Основной патопсихологический синдром при шизофрении.

Патопсихологический синдром – совокупность симптомов, хар-ных для
данного псих. заболевания.

Сочетание тех симптомов, которые выявлены в ходе эксперимента и
представляют собой нарушение психических функций и личности в следствии
заболевания.

При шизофрении :

Память. Нарушение непосредственного запоминания не обнаруживается.
Проблема с опосредованным запоминанием, когда вводится дополнительный
стимул (мет-ка пиктограмм). Ассоциации на предлагаемое слово не
стандартные, не отражают содержательную сторону задания. Вследствие чего
больной не способен воспроизвести заданное слово по своему рисунку.

Нарушение внимания. Наблюдается характерный симптом –читаю и ничего не
запоминаю, не может ухватить и запомнить ни одной фразы. Один из
основных системных признаков – фрагментарность. Весь мир по кускам, без
причинно-следственных связей. (не может слепить содержание глав в целую
книгу и т.д)

Нарушение мышления. Аутистическое мышление (Блейер) противопоставляется
реалистическому. Реал.- принцип логики и причинно следственных связей,
подчинено реальности. Аутист.- управляется импульсами и магическим
мышлением (свойств. Детям и первобыт. Племена.) – это делает мир
управляемым. Есть инстанция (Бог) – я могу с ним связаться, я могу
влиять ( я могу управлять. Это защита от страха перед миром.

Мышление.

1-й блок – нар-я м-я на уровне операций.

Больным свойственно искажение процесса обобщения. Процесс обобщения –
основной при выведение умозаключения. Больные с легкостью выделяют общие
признаки, но другие. При выделении выбирают не связанный с реальностью,
вычурный странный признак. (объединяют стол, лопату и вилку по принципу
твердости). Больные не продуктивны при решении формальных задач, но
могут успешно решать задачи повышенной сложности, нестандартные. (Н/Р
успешно играют в трудные шахматные партии).

2-й блок –нар-я динамики темпа и ритма м-я– при шиз-и не встречается.

3-й блок – Нар-е мотивационного звена понятия. Значимым является для
ч-ка то, что приобрело смысл в его жизнед-сти. практич-я д-сть
формируется устойчивостью предметного значения вещей. Восприятие мира
включает и смысловое и отношение и его предметно – объективное значение.
У больных Ш. эта устойчивость объективного значения вещей нарушается.
Наряду с актуализацией обычных признаков, отношений м\у предметами,
могла актуализироваться и неадекватная. Нарушение критичности м-я.
Отсутствие контроля за решением задачи.

Разноплановость м-я, – суждения больных о каком- либо явлении протекают
в разных плоскостях. Основа классификации не носит единого хар-ра:
объединяют предметы в течении одного задания то на основании св-в
предметов, то на основании личных вкусов. В мыслит-ой д-сти
переплетаются логические суждения, обрывки представлений, элементы
воспоминаний, желаний.

Резонерство – бесплодное многоречивое мудрствование. Больные многословны
(монолог) используют слова не в том смысле в кот. их следует
использовать, с пафосом и эмоц. Вложением, и конечной цели не имеется.
Они самовыражаются сами для себя. Переживая нарастание собственного
психич-го дефекта они возмещают себе этот недостаток.

+ см. В5.

Эмоционально-личностная сфера – изначально дети гиперчувствительны.
Аутизация – единственное спасение от мира. Утрата аппетита, отстраненное
отношение к тому, как я выгляжу, к правилам личной гигиены. Аутиз-я –
изоляция от мира от того, что со мной делается «тело – это не я»
слабость нервной системы – не плачут, а хнычут, не протестуют, а уходят
от мира, они себя изолируют от факторов раздражения.

Стресс – манифестация Ш – это пубертатный период (16-18) самый сложный
возраст.

Классификация нарушений мышления в патопсихологии. Примеры таких
нарушений при различных синдромах.

Нар-я мышл-я – один из наиболее встречаемых симптомов при псх. Заб-ях.
Нек-е варианты таких расстройств считаются типичными для той или иной
формы болезни. Нет единой квалификации, принципа анализа этих
расстройств. Можно говорить о параметрах, вокруг которых группируются
различные варианты изменений мышления, встречающиеся у больных.

Б.В.Зейгарник выделяет три блока расстройств:

Нарушение операциональной стороны м-я

Нар-я динамики м-я

Нар-я личностного компонента м-я.

I. Нарушение операциональной стороны м-я

1).Снижение уровня обобщения.

В суждениях больных доминируют непосредственные представления о
предметах и явлениях. Оперирование общими признаками становится
(заменяется) установлением сугубо конкретных связей М\у предметами. При
ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообще недоступна
задача на классификацию. Иногда испытуемый объединяет предметы как
элементы сюжета – конкретно-ситуационные сочетания (объяснение пословиц,
где эта операция четко выступает). Такие решения были у олигофренов
(95%), рано начавшийся эпилептический процесс (86%), у значительной
части больных перенесших тяжелые формы энцефалита (70%). Часто возникают
затруднения в понимании переносного смысла пословиц, поговорок. В
следствии того, что слово выступает для больных в его конкретном
значении, они не могут осмыслить условность, которая кроется в
поговорке. Особенно это проявляется в опыте на опосредованное
запоминание – пиктограмме. Было обнаружено у больных эпилепсией,
энцефалитом и олигофренов ситуативный х-р суждений, непонимание
переноса, условности. Это обнаруживалось и при актуализации ассоциаций.
Мыслительная д-сть этих больных несовершенно отражает предметы, явления
и их взаимосвязи, ибо полноценный процесс отражения объективных св-в и
закономерностей вещей всегда предполагает умение абстрагироваться от
конкретных деталей.

Эпилепсия : составляет группу слов – петух, козел, собака, лошадь,
кошка. Объясняет: Собака, петух, козел – все это в хозяйстве. М.Б, кошка
ему не нужна, хотя нет, если есть собака может быть и кошка».
Составленная им группа, не группа «животные», а конкретные животные у
конкретного хозяина, у которого может и не быть кошки.

Н/Р Олигофрения: исключение четвертого лишнего. Предлагалось выбрать из
ботинка, туфли, сапога и ноги. «Здесь только одна туфля, один ботинок…
пары нет. Как же их одеть? Их скорее можно отбросить, ногу обязательно
оставить надо. Можно и с одной ногой, с костылем».

2). Искажение процесса обобщения.

У таких больных отлет от конкретных связей выражен в чрезвычайно
утрированной форме. Они в своих суждениях отражают лишь случайную
сторону явлений существенные же отношения м\у предметами часто не
учитывают. В задании на классификацию предметов руководствуются
чрезмерно общими признаками неадекватными реальным отношениям м\у
предметами. Шизофрения – чаще встречается бессодержательные или
выхолощенные ответы (объединяют вилку, стол и лопату по принципу
твердости) – 67%. При выполнении пиктограмм – выполняет с большой
легкостью, т.к. могут образовать любую связь безотносительно к
содержанию поставленной задачи. Условность рисунка становится столь
широкой и беспредметной, что не отражает реального содержания слова.
Преобладание формальных , случайных ассоциаций создает основу для
бесплодного мудрствования– резонерства. Возможно этим объясняется факт,
что речь этих больных не облегчает, а затрудняет выполнение задания.
Произносимые больными слова вызывают новые, случайные ассоциации, к-е
больными не оттормаживаются. По данным эксперимента, нарушение процесса
обобщения происходит потому, что в мышлении доминируют связи,
неадекватные конкретным отношениям. Резонерские суждения определяются не
столько нарушением понятий, сколько стремлением подвести любое
незначительное явление под определенную концепцию . Ш-я: слово,
предложенное для определения – часы. «Импульс или пульс
жизнедеятельности всего человечества». «Предмет для обихода, это
скопление атомов» (резонерство).

II. нарушение динамики м-я.

М-е – процесс. Осуществление опосредования, перехода от одних суждений к
другим, связано с более или менее длинной цепью умозаключений. Эта цепь
переходящая в рассуждения – истинное проявление м-я как процесса. У ряда
больных (сосудистые заб-я мозга) колебания умственной работоспособности
приводили к подобным колебаниям, выступавшим как непоследовательность
суждений.

1.Лабильность мышления – хар-я особенность в неустойчивости способа
выполнения задания. Уровень обобщения в основном не был снижен, операции
сравнения и переноса не были нарушены. Но адекватный х-р суждений не был
устойчивым.

– при классификации предметов: легко усваивают инструкцию, применяют
адекватный способ решения, начинают раскладывать карточки по обобщенному
признаку, но спустя некоторое время оставляют правильный путь.
Эпизодически сбиваются на случайные сочетания. (м.б. чередование
обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний, логические связи могут
подменяться случайными сочетаниями, образование одноименных групп). Н\Р
больной М (закрытая травма ГМ) – начал раскладывать карточки по
обобщенным признакам, образуя группы растений, животных, вдруг начинает
сомневаться, куда отнести Мухомор. «Он вредный, отнесу его в сторону»
(конкр.-ситуац.) Больная Ш (артериосклероз ГМ). Правильно выделив группу
инструментов, кладет туда же «кузнеца», т.к. он нарисован с молотом и
вообще работает пользуясь инструментами. До этого выделила группу людей
. на вопрос «А что у вас в этой группе?» отвечает «люди», и
самостоятельно перекладывает кузнеца в группу людей. Такие нарушения
динамики м-я не приводили к грубым нарушениям строения м-я, лишь
искажают правильный ход суждения на какой- то отрезок времени. Но в
некоторых случаях – носит более стойкий хар-р, изменяет само строение
мышления.

Лабильность м-я у больных МДП в маниакальной фазе – больные не
задумываются над вопросом, адресованным к ним, не вникают в смысл
задания, импульсивно приступают к выполнению. Возникающие ассоциации
носят хаотический х-р и не оттормаживаются. Любое возникающее
представление, эмоц. переживание получают свое отражение в речи;
сосредотачиваются лишь на короткие промежутки времени. Неустойчивость
способов выполнения работы достигает чрезвычайно утрированной формы –
повышенной откликаемости. Особенно это видно в экспе-те на ассоциации.
Часто больные в ответ на слово экспе-ра называли предмет, находящийся у
них перед глазами. Н\р больной в гипоманиакальном состоянии, выделив
группу людей, вдруг увидев картинку «кузнец», стал декламировать: «Мы
кузнецы и друг наш молот… люблю старые революционные песни… песня – наш
друг. А есть здесь что-то напоминающее песню, искусство? Да, картинки
неважно нарисованы, рисовал художник от слова «худо». Больной смеется и
не выполняет задание. Когда э-р просит его обратиться к заданию, больной
замечает, что хотел отделить людей от животных и продолжает раскладывать
по обобщенному признаку.

2. Инертность мышления – антипод лабильности. В основе его лежит
инертность связей прошлого опыта. Больные не могут менять избранного
способа своей работы, изменять ход своих суждений, переключаться с
одного вида д-сти на другой. Часто встречается при эпилепсии, иногда у
больных с отдельными последствиями тяжелых травм ГМ, при некоторых
формах умственной отсталости. Качество их умственной продукции невысока,
темп работы замедлен.

Эксп-но – ( исследование обнаруживает замедленность, тугоподвижность их
интеллектуальных процессов. Даже когда могут обобщить материал,
допускают ошибочные решения если им необходимо переключиться на новый
способ решения задачи. Изменение условий затрудняет работу ( решение
доступно если оно выполняется только одним определенным способом.
Конкретные связи прошлого опыта инертно доминируют в мысл. Д-сти и
определяют весь дальнейший ход их суждений. Из-за инерт. связей опыта
б-е часто не упускают ни одной детали, ни одного св-ва предмета. Это
стремление к уточнению своеобразное эпилептическое резонерство,
проявляющееся в обстоятельности, излишней детализации, к-е метафорически
обозначается в клинике как «вязкость»м-я. При классификации объектов,
больные не только не объединяют в одну группу диких и домашних животных,
но каждое из домашних животных выступает для них как единичных
экземпляр. В результате само задание классификации не выполняется даже
на конкретном уровне.

III. нар-е личностного компонента м-я.

Обусловлены наруш-ми личности: разноплановость, наруш-е критичности, и
саморегуляции.

М-е – сложная саморегулирующаяся форма д-сти, определяется целью,
поставленной задачей. Существенным этапом явл-ся сличение получаемых
результатов с условиями задачи и предполагаемыми итогами. Утеря
целенаправленности м-я приводит не только к поверхностности и
незавершенности суждений, но и к тому, что м-е перестает быть
регулятором действий ч-ка. Связь нарушения м-я с изменением
мотивационной сферы наблюдаются при разных заб-ях. Уже при искажении
уровня обобщения – нарушение мотивац. компонента (случайные
маловероятные связи актуализируются с такой же частотой, как и
упроченные). Значимым является для ч-ка то, что приобрело смысл в его
жизнед-сти. практич-я д-сть формируется устойчивостью предметного
значения вещей. Восприятие мира включает и смысловое и отношение и его
предметно – объективное значение. У больных Ш. эта устойчивость
объективного значения вещей нарушается. Наряду с актуализацией обычных
признаков, отношений м\у предметами, могла актуализироваться и
неадекватная. Нарушение критичности м-я. Отсутствие контроля за решением
задачи.

Разноплановость м-я, – суждения больных о каком- либо явлении протекают
в разных плоскостях. Основа классификации не носит единого хар-ра:
объединяют предметы в течении одного задания то на основании св-в
предметов, то на основании личных вкусов. В мыслит-ой д-сти
переплетаются логические суждения, обрывки представлений, элементы
воспоминаний, желаний. Парадоксальность установок таких больных,
смысловая смещенность приводили к глубокому изменению структуры любой
д-сти, как практической, так и умственной. В качестве существенного
выступало то, что соответствовало измененным парадоксальным установкам.
Н/Р Г. Ш-я параноидная форма. Классификация предметов: слон, лошадь,
медведь, бабочка и др. животные – животные. Самолет, бабочка – группа
летающих. Лопата, кровать, ложка, автомобиль, самолет – железные.
Предметы, свидетельствующие о силе ума ч-го. Цветок, кастрюля, кровать,
уборщица, пила, вишня – предметы, окрашенные в красный и синий цвета.
Стакан, чашка, кастрюля – посуда. Выделяет группы то на основании
обобщенного признака, то на основании материала, цвета и т.д.

Резонерство – еще более четко выступает роль измененного личностного
отношения к структуре. Склонность к бесплодному мудрствованию, тенденция
к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Резонерство для психиатров
выступает как само нарушение мы-я. Мех-мо рез-ва являются не столько
нарушение интеллектуальных операций, сколько повышенная аффективность,
неадекватное отношение, стремление подвести любое явление под какую-то
концепцию. Исследования Тепенициной показали, что резонерство выступало
в том случае, когда имела место аффективная захваченность, чрезмерное
сужение круга смыслообразующих мотивов, повышенная тенденция к оценочным
суждениям. Рез-во выражалось в претенциозно – оценочной позиции больного
и склонности к большому обобщению по отношению к мелкому объекту
суждений. Аффективность проявляется и в самой форме высказываний –
многозначительность и неуместный пафос. Грамматический строй речи
отражает эмоциональные особенности резонерства. Своеобразен синтаксис,
лексика высказываний. Часто используются инверсии, вводные слова. Часто
встречается разорванность речи – больные произносят ряд фраз но в них
нет никакой содержательной мысли, не устанавливаются никакие связи м\у
явлениями. Такая речь не служит функции общения. В речи нельзя
обнаружить определенного объекта мысли, нет логического подлежащего.
Больные не заинтересованы во внимании собеседника. Речь не является
орудием мысли – прослеживается сходство с эгоцентрической речью ребенка.

Нарушение процесса саморегуляции познавательной д-сти- эти нарушения
выражаются в невозможности целенаправленной организации своих
мыслительных действий. Подобные формы нарушений не затрагивают
осуществления логических операций, однако в условиях необходимости
организации своих действий (сит-ции неопределенности, выбора,
затруднения, конфликта) эти больные оказываются не способными к
осуществлению целенаправленной д-сти. Такие нарушения, как
расплывчатость, нецеленаправленность, являются выражением дезорганизации
м-я.

Переживание ситуации может стимулировать к дальнейшему продолжению
поиска или отказа от него. Выделяют еще две функции саморегуляции позн
–ой д-сти:

– мобилизующую (продуктивная с т.зр. регуляции м-я)

– защитная (непродуктивная).

У больных шизофренией (вялотекущей) происходит ослабление процесса
саморегуляции м-я, выражающиеся в нарушении конструктивной и
мобилизующей функции при относительной сохранности контрольной и
активизации защитной. Нарушается важнейший м-м саморегуляции основа
децентрации и самоанализа – способность к смене позиции, отчуждению и
объективации своих действий.

У больных Ш-ей с преобладанием негативной симптоматики существенным
фактором нарушения саморегуляции является установка на самоограничение.
Это выр-ся в направленности на ограничение контактов и сфер д-сти,
предпочтение действовать сложившимися, легко актуализирующимися
способами. Избегание трудностей и интеллектуального напряжения.
Наибольшая выраженность нарушения – или буквально следовать заданной
цели, или переходить к произвольному целеобразованию.

При шизофрении – снижена побудительная д-сть целей, при эпилепсии –
нарушен регулятивный аспект целеобразования. Эти нарушения носят
динамический х-р и зависят от общей иерархии целей, стоящих перед
испытуемым.

Структура патопсихологического синдрома при эпилепсии: первичные,
вторичные, третичные нарушения.

Эпилепсия – это обычно хронически протекающее заболевание,
характеризующееся наличием эпизодически возникающих расстройств в
сознании, настроении. Заболевание в большинстве случаев приводит к
постепенному изменению личности и своеобразному снижению интеллекта. На
отдаленных этапах болезни могут возникать острые и затяжные психозы. По
статистике, распространенность эпилепсии среди населения менее 1%,
причём более половины людей заболевают в возрасте ещё до 15 лет.

Характерный признак эпилепсии – внезапный судорожный припадок. Во время
припадка эпилептик теряет сознание, падает, у него начинаются судороги,
зрачки глаз не реагируют на свет. Длительность припадка – 3-4 минуты.
Частота припадков может быть разная: от ежедневных до одного – двух раз
в год. Бывают и припадки, не сопровождающиеся судорогами, но
кратковременной потерей сознания или его сумеречным состоянием.

С точки зрения патопсихологии, отмечаемые изменения личности по
эпилептическому типу – это тугоподвижность, замедленность всех
психических процессов, склонность к застреванию на деталях,
обстоятельность мышления, невозможность отличить главное от
второстепенного, дисфории (то есть приступы расстройств настроения,
обычно это сочетание злобности и тоскливости).

Результатами болезни являются трудности с использованием нового опыта,
слабость комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведения прошлого
опыта. Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечается карикатурный
педантизм в быту. Существенной чертой эпилептиков является инфантилизм,
выражающийся в незрелости суждений и др. Лицо этих больных малоподвижно,
маловыразительно, мимические реакции бедны, у них наблюдается скупая
сдержанность в жестикуляции.

Нарушение динамики психич. Д-сти

Снижение уровня познания

Нарушение личности.

1) Нар-я динамики (работоспособности): замедленность во всех процессах.
Очень замедленная реакция при ассоциациях, латентные паузы… инертность
проявляется в появлении повторов при выполнении задания на ассоциации.
Детализированность обстоятельность психич-й д-сти. Не истощаются,
практически не устают. В экспер-те на присыщаемость – нет новыъ мотивов
в силу не присыщаемости д-стю. Поэтому им рекомендуются виды д-сти,
связанные с точностью и аккуратностью .

2). Нарушение памяти: резко снижена способность запоминания (воспр 4-6
слов). По мет-ке пиктограмм – не точно воспроизводит словосочетания.
Ракурс активности смещается с запоминания на рисование.

Наруш-е мышл-я: в первую очередь снижение Ур-ня обобщения. Вычленение
признака предметов, по которым они класиф-ся не возможно.
Руководствуются только ситуативными признаками или личными вкусами.
Понимание смысла пословиц и поговорок тоже снижено. Наблюдаются:
амнестические западения (забывание названия предм-ов), темп замедлен, в
речи – обилие уменьшительно-ласкательных суффиксов. Мыш-е эпилептиков
очень обстоятельно, часто наблюдается резонерство, (обнаруживает, что
несостоятелен и компенсирует этим свои возможности – поучения о том,
как надо).

Нар-я внимания: сужение объема внимания. Это отражается на трудностях
усвоения инструкции.

3). Нар-я личности: особенности личности компенсаторные. Ласковый,
нежный, вежливый подчеркнуто, мстительный, злопамятный, высокий ур-нь
эгоцентризма, педантизм, льстивы, слащавы. Есть базовые особенности ко-е
опира-ся на наруш-я мозга – дисфория. Дети – аутсайдеры – от них
отворачиваются. Не могут усваивать всю программу и берут качеством –
аккуратностью, тщательностью. Это попытка корректировать совю д-сть.

Рано или поздно наступающие слабоумие, сужение перспективы жизни: не
планируют , а живут от припадка до прикадка. Они инфантильны в силу
ограниченности в действиях со стороны родителей и близких.
Инвализируется личность в целом, они симбиотичны со своими родителями.
Чем ранее заболевает р-к, тем ?симптомов заб-я. тем тяжелее протекание.
Помощь психотерапевта – на Ур-не диагностики.

Сравнительная характеристика познавательной деятельности больных
шизофренией и эпилепсией.

Нарушение эмоционально – личностной сферы в структуре синдромов
шизофрении, эпилепсии, МДП (маниакально депрессивный психоз). Краткая
характеристика.

Шизофрения: Эмоционально-личностная сфера – изначально дети
гиперчувствительны. Аутизация – единственное спасение от мира. Утрата
аппетита, отстраненное отношение к тому, как я выгляжу, к правилам
личной гигиены. Аутиз-я – изоляция от мира от того, что со мной делается
«тело – это не я» слабость нервной системы – не плачут, а хнычут, не
протестуют, а уходят от мира, она себя изолируют от факторов
раздражения.

Стресс – манифестация Ш – это пубертатный период (16-18) самый сложный
возраст.

Эпилепсия: Нар-я личности: особенности личности компенсаторные.
Ласковый, нежный, вежливый подчеркнуто, мстительный, злопамятный,
высокий ур-нь эгоцентризма, педантизм, льстивы, слащавы. Есть базовые
особенности ко-е опира-ся на наруш-я мозга – дисфория. Дети – аутсайдеры
– от них отворачиваются. Не могут усваивать всю программу и берут
качеством – аккуратностью, тщательностью. Это попытка корректировать
свою д-сть.

Рано или поздно наступающие слабоумие, сужение перспективы жизни: не
планируют , а живут от припадка до припадка. Они инфантильны в силу
ограниченности в действиях со стороны родителей и близких.
Инвализируется личность в целом, они симбиотичны со своими родителями.
Чем ранее заболевает р-к, тем ?симптомов заб-я. тем тяжелее протекание.
Помощь психотерапевта – на Ур-не диагностики.

МДП: 1. Стадия депрессии: утрата аппетита, большая сонливость,
отсутствие интереса к обычным делам, апатия, печаль, тоска,
пренебрежение личной гигиеной. Душевная боль – боль в груди. Равнодушны
к близким и испытывают угрызения совести от этого. «Психическая
анестезия» во всем. Чувство вины, ощущение собственной плохости,
никчемности и т.д.

2. Маниакальная стадия: противоположное состояние – высокая энергетика,
?потребность в еде, ?в сне (могут не спать несколько ночей подряд).
Траты больших сумм денег, принятие на себя больших ответственностей,
объема работы. Чувствует свою грандиозность, всемогущество. Ускорение
речи, многословность, мысль опережает речь. Объект внимания рассеян –
сразу все. Пересмотр всей своей д-сти. Бывает карикатурность: немыслимые
наряды, б-е к-во косметики… Повышенный интерес к сексуальной тематики,
объектом их вожделения м.б.и врач. Могут иметь обилие секс-ых связей.
При маниях м.б. взрывы негативных аффектов, м.б. опасны в гневных
вспышках. Делают вещи, к-е не сделали бы в твердой памяти.

Понятие «пограничное личностное расстройство». Этиология, генез.
Защитные механизмы.

См. в 36, 37

Понятие невроза. Виды неврозов. Проблемы и подходы в изучении
невротических расстройств.

Невроз- (от греч. neuron жила, волокно, нерв + суффикс оз, означающий
“болезнь”) – обратимое расстройство психической деятельности,
обусловленное воздействием психотравмирующих факторов и протекающее с
осознанием больным факта своего заболевания и без нарушений отражения
реального мира.

Невроз (в его классическом понимании) – это нервно-психическое
расстройство, вызванное психотравмирующими обстоятельствами, связанными
с нарушением важных для человека взаимоотношений с его окружением.
Понятие “невроз” не применяется в современной международной
классификации болезней (МКБ-10). Сегодня оно указывает на уровень
расстройств, включенных в эту группу. В нее объединены заболевания
разной природы, с разными симптомами.

Невротический срыв в принципе возможен у любого человека, однако его
характер и форма зависят от многих причин. С одной стороны, формирование
невроза зависит от индивидуальных особенностей человека, его
наследственности, возможности приспособиться к внешним условиям, уровня
образования, профессиональной принадлежности, уровня культуры, ранее
перенесенных заболеваний. С другой стороны – от характера психической
травмы, которая может быть как одномоментной (например, внезапная смерть
близкого человека), так и выражаться длительной ситуацией (конфликтная
обстановка на работе или в семье). В первую очередь необходимо отметить,
что это обратимые расстройства, они не связаны с выраженными
психическими нарушениями – психозами и нарушениями нервной системы или
внутренних органов. Хотя внешние проявления неврозов и напоминают
признаки различных заболеваний, да и длятся неврозы часто годами.

Происхождение. Согласно традиционной психотерапевтической точке зрения,
идущей от работ Фрейда, неврозы (или психоневрозы) порождаются
неосознаваемыми внутренними конфликтами. Это могут быть конфликты между
двумя противоборствующими желаниями или между желаниями и общественными
нормами поведения. Люди, не способные разрешить эти конфликты внутри
себя, подавляют их, вытесняя из сферы сознания. В результате конфликты
как бы «забываются». Но «забытое», состоящее из вытесненных психических
процессов, болезненных и неприятных воспоминаний, сохраняет свой
динамический потенциал и характер. Вытесненный в глубинные,
неосознаваемые слои психики конфликт не затухает, он активно влияет
«изнутри» на мышление, чувства и поведение человека. Термин «невроз»
иногда используют для обозначения этого невротического процесса как
психологического механизма, вызывающего соответствующие симптомы.

Ряд психиатров оспаривает фрейдистскую концепцию неврозов, пытаясь
доказать, что истоки невроза – поведенческие, сродни дурной привычке,
которую можно преодолеть, прибегнув к методам поведенческой терапии.
Предпринимаются и попытки объяснить развитие неврозов в терминах
когнитивных (т.е. основанных на психологии познавательных процессов) или
биологических моделей, а также моделей социального научения.

Самый важный симптом невроза – тревога. Тревога – состояние хронического
страха, предчувствий страшного несчастья, наполняющих жизнь больных.
Приступы острой тревоги могут возникать внезапно и бывают столь
интенсивны, что сопровождаются сильнейшей паникой и ощущением ужаса.

Специалисты обычно выделяют три основные формы неврозов: неврастению,
истерический невроз и невроз навязчивых состояний. По международной
классификации выделяются невротическая депрессия, фобический и
ипохондрический неврозы, невроз страха и другие, обычно связанные с
фобиями.

Неврастения выражается в состоянии повышенной возбудимости и
раздражительности при быстрой истощаемости и утомляемости. На начальном
этапе неврастении человек становится раздражительным, плохо переносит
эмоциональные и физические нагрузки: появляется плаксивость и
обидчивость, недовольство собой; при попытке заставить себя что-то
делать появляется масса жалоб на плохое самочувствие, разбитость,
слабость. Больные плохо переносят яркий свет, резкий шум, громкую речь,
перепады температуры. Умственная деятельность затрудняется постоянной
головной болью, пульсацией или шумом в голове, из-за чего невозможно
сосредоточить внимание. Обычно наблюдается учащенное сердцебиение,
повышенная потливость, нарушается сон: днем – сонливость, а ночью –
бессонница. Чаще всего больные начинают обращать внимание на
деятельность своих органов (как бьется сердце, работает желудок, дышат
легкие) и на неприятные ощущения, с тревогой думая об опасных болезнях.

В большинстве случаев неврастения заканчивается благоприятным исходом.
Иногда достаточно разрешить ситуацию, вызвавшую эмоциональное
напряжение, и предоставить больному хороший отдых, и больной быстро
выздоравливает. В редких случаях требуется довольно длительное лечение.

Истерический невроз проявляется функциональными соматическими,
неврологическими и психическими нарушениями.

Эти расстройства возникают в связи с самовнушением больного, поэтому
симптомы истерии могут напоминать проявления самых различных болезней
(истерию называют еще “великой симулянткой”).

Наиболее яркими симптомами являются истерические судороги, которые, к
счастью, встречаются довольно редко. Могут также появляться припадки в
виде различных кризов (гипертонических, сердечных), приступов удушья,
дрожи в теле, длительных рыданий, которые возникают на публике и в таком
месте, где больной не может нанести себе повреждения (больной не падает
где попало, а выбирает предварительно место, чтобы не удариться).
Больные всегда подчеркивают тяжесть своего заболевания, говорят о
страшных страданиях, невыносимых болях, неповторимых и неописуемых
симптомах. Как правило, они не тяготятся своим “тяжелым” состоянием.
Наоборот, болезнь является защитной реакцией на конфликтную ситуацию:
“Меня нельзя уволить с работы, так как я тяжело болею”. Истерические
расстройства могут быть кратковременными или длительными, иногда
принимают волнообразный характер с частыми обострениями.

При неврозе навязчивых состояний непроизвольно возникают страхи, мысли,
движения, воспринимаемые больными как болезненные, с которыми они
пытаются бороться, но избавиться не могут. Наиболее часто встречаются
навязчивые страхи – фобии. Под влиянием психической травмы возникает
сначала вегетативная реакция в виде неприятных ощущений в сердце,
животе, сопровождающихся чувством сильной тревоги.

Если человеку, например, стало плохо в метро, то при повторении такой
ситуации формируется страх, который постоянно преследует больного,
особенно сильно проявляясь именно в метро. Таким образом может
возникнуть навязчивый страх смерти, страх заболеть тяжелыми болезнями
(инфаркт миокарда, рак, сифилис, СПИД). Эти больные предпринимают
специальные меры предосторожности: избегают метро и другие виды
транспорта. Страхи могут касаться также и высоты, темноты, закрытых и
открытых пространств. Может появиться страх переходить улицу, боязнь
эскалатора, острых предметов. Нередко возникают навязчивые влечения:
желание сделать недозволенное, противоречащее воспитанию и общественному
порядку.

Невроз навязчивых состояний, в отличие от других неврозов,
характеризуется затяжным течением, особенно у лиц, склонных к
тревожности, мнительности, нерешительности, застенчивости.

Депрессивный невроз (депрессия) – состояние, при котором пониженное
настроение сочетается с функциональными нарушениями. Депрессия чаще
всего возникает у лиц прямолинейных, бескомпромиссных, с обостренным
чувством долга. Это состояние сопровождается повышенной плаксивостью.
При появлении депрессии люди по утрам просыпаются с трудом, в состоянии
вялости и разбитости. Такие люди могут трезво смотреть на прошлое, а
также достаточно оптимистично думают о будущем. В отличие от других
видов депрессии подавленное состояние не влечет за собой снижения
активности или инициативы и уж тем более мыслей о самоубийстве.
Возможным исходом является лишь плохое настроение или полный уход в
работу, учебу.

Ипохондрический невроз выражается в необоснованно повышенном внимании к
своему здоровью и убежденности в наличии неизлечимой болезни. Эта форма
обычно рождается из других неврозов, чаще всего из различных фобий. У
таких больных иногда выделяются определенные функциональные нарушения,
но они не соответствуют тяжести предполагаемой болезни. Мысли о болезни
становятся основными, а хождение по больницам – способом существования.

Другие подходы к изучению невротич-х растройств.

Зигмунд Фрейд за свою длительную практику выявил достаточно много видов
неврозов, вот самые известные среди них: 

     Самым коварным и слабо поддающимся лечению неврозом был назван
“Нарциссизм”. “Нарциссизм” – это любовь к себе и это нормально в
определённой мере. Скорее это просто необходимо, если у личности не
присутствует доля самолюбия, то, по сути дела, нет и личности. Боле
того, опираясь на “Нормальный нарциссизм”, Фрейд вводит такое понятие,
как “Эго-идеал”, т.е. любовь человека к себе такому, каким он хотел бы
быть, следовательно, формирует цель, к которой стремиться личность. Но
всякое хорошее, если его слишком много, может обратиться в
отрицательное. Если Либидо сильно увлекается любовью к себе, то
отвращается от мира и направляется на самого себя, и это приводит к
психозам, таким, как: шизофрения, глубокая депрессия, паранойяльные
галлюцинации, мания величия и д.р. – всё это нарцисстические
психотические образования. Лечить данные психозы трудно даже при
современном развитии психоанализа.

“Меланхолия” является одним из страшных неврозов, означает постоянное
чувство вины. Но это чувство “в нормальном соотношении” не является
чрезмерным и не гнетёт его постоянно, что происходит у невротиков,
страдающих меланхолией. Потеря близкого, вследствие чего часто возникают
подобные неврозы, где сознательное горе, в бессознательном базируется на
чувстве ненависти, так как ненависть в сознание не может быть принята,
то бессознательное, не имея выхода, направляет ненависть на самого себя.
Бессознательные эмоции выходят в сознательное в искажённом виде, поэтому
чувство ненависти трансформируется в чувство вины, отчего человек
впадает в депрессию и в наказание самому себе начинает вести свою жизнь
как умерший или же выполнять все его прихоти, которые он требовал при
жизни.

Гуманистическая психология. Идеи Адлера о важности социального контекста
увели психоанализ от изучения индивидуальных факторов развития
(связанных прежде всего с ранним детством) в направлении
социокультурного объяснения личности. Американский психиатр К.Хорни
утверждала, что именно культура ответственна за возникновение неврозов.
Другой американский психиатр Х.Салливан считал, что не только неврозы,
но и психозы имеют происхождение в социуме. Основоположник
гуманистической психологии Э.Фромм утверждал, что человек обладает
особыми потребностями, которые отсутствуют у животных и которые должны
быть удовлетворены, чтобы человек был душевно здоров.

Гуманистическая психология настаивает прежде всего на важности
самоактуализации (т.е. удовлетворения присущей индивиду потребности в
выявлении и развитии собственно человеческих личностных черт) как
условия становления личности.

Подход поведенческой терапии.

Поведенческая терапия /behavior therapy/ (от греч. theraрeia – лечение)
— поведенческая терапия, будучи видом специфического научения, опирается
на принципы классического и оперантного обусловливания, при учете данных
социальной психологии и психологии развития. В дальнейшем принципы
поведенческой терапии разрабатывались HYPERLINK
“http://www.mtu-net.ru/psi/st/129300.htm” Х. Айзенком , Дж. Вольпе,
HYPERLINK “http://www.mtu-net.ru/psi/st/130200.htm” А. Бандурой и др.

Невротическое поведение рассматривает как выученное поведение.

   Невротическое поведение является псевдоадаптивным.

В качестве причин невротического поведения рассматриваются симптомы как
проявления бессознательных комплексов — симптомы трактуются как
неадаптивные условные реакции.

 Механизмом развития симптома выступает вытеснение — симптом основан на
неправильном научении. Вариативность симптоматики связана с символикой
вытеснения — связана с индивидуальным особенностями обусловливания,
вегетативной лабильности, а также случайными условиями окружающей среды.

Центральным элементом исцеления выступает толкование (симптомов, снов,
действий) — толкование не существенно, если оно само не выступает как
невротическое действие пациента.

Считается, что исцеление симптома ведет к образованию новых — исцеление
симптома ведет к существенным улучшениям, т.к. на этой основе происходит
также угашение вегетативных и двигательных рефлексов.

 Для успешного психотерапевтического процесса важен „перенос“ — связи с
личностью терапевта могут выступать дополнительным благоприятным
фактором, но они не являются принципиальными.

Лечение. Пациентами с эмоциональными нарушениями и личностными
проблемами, а также с другими невротическими расстройствами нередко
помогает психотерапия (психологическое лечение). Ее цель – сделать
эмоционально неуравновешенного человека более счастливой, зрелой и
стабильной личностью. Наиболее интенсивная форма психотерапии –
психоанализ, использующий такие специальные приемы, как метод свободных
ассоциаций, анализ сновидений, интерпретация фантазий и т.п.

Другой психотерапевтический подход – групповая терапия. Пациентов
объединяют в небольшие терапевтические группы, лидирующую роль в которых
играет психотерапевт. Между терапевтом и группой, а также между
отдельными членами группы быстро возникают динамические взаимоотношения.
Различные психодинамические факторы (идентификация, сопротивление,
враждебность, соперничество, механизмы избегания) выходят в процессе
взаимодействия на поверхность и могут быть выявлены, объяснены и в конце
концов преодолены.

Относительно недавно разработанный метод лечения – поведенческая
терапия, основанная на выработке определенных условных рефлексов; ее
успех часто зависит от способности больного достигать полной физической
релаксации (расслабления). Для устранения нежелательных действий или
привычек поведенческая терапия иногда использует негативные санкции
(например, электрошок).

Виды психосоматических явлений. Классификация психосоматических
расстройств.

Содержание психосоматического подхода заключается в привлечении
психолог. данных для лучшего понимания физ. симптомов и патофизиоолг.
проц., для лучшего понимания и лечения психич. р-в. Психосоматозы –
влияние псих. факторов на формирование телесных изменений. Проблема
соотношения биологического и психического. Группы риска б-ных, у кот.
под влиянием экстремальных обстоятельств могут возникнуть сомат.
расстройства (профили личности). К психосоматозам относят
серд-сосудистые, язвы, нейродермит, ятрогении, аллергии, бронхиальную
астму… Так например, при стрессе наблюдается двойной аффект – это
переживание приводит к переживанию, кот. попадая на телесный орган
(через него выходит наружу (соматические и вегетативные реакции). Помимо
сомат. забол., возник. под влиянием ( фактора могут возникать
функциональные расстройства (потливость, рвота, импотенция). К
психосоматическим р-вам относят также и травмы – наклонности, ожирение
(как зашита от например замужества), патологические зависимости.

Основная психологическая проблема в клинике соматических заболеваний –
связь души и тела, психики и сомы. Сам факт связи несомненен
(психические состояния сказываются на здоровье, и наоборот), а вот
механизм непонятен.

Эта проблема разрабатывается в двух аспектах, первый – влияние
психологического на соматическое. Одна из возможных гипотез – что эту
связь, психологическое воздействие на соматические функции, опосредует
эмоционально-мотивационная сфера, лимбико-таламический блок.
Исследования в этой области, в основном, касаются психосоматических
болезней.

Психосоматические болезни – это мультифакториальные заболевания, в
этиологии и развитии которых существенную роль играют психические
факторы.

В число психосоматический заболеваний входят:

– патологии ССС (гипертония, атеросклероз, стенокардия, ишемическая
болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт ГМ)

– бронхиальная астма

– язва желудка и двенадцатиперстной кишки

– нейродермиты

Возможные “вклады” психических факторов в болезненное состояние:

1) существуют некоторые особенности психического склада личности,
повышающие риск заболеваемости, – акцентуации, психопатии – повышенный
риск невротических расстройств и т.д.

2) усиливающее влияние стрессовых психологических факторов на уже
развивающуюся болезнь.

Другая сторона этой проблемы – вопрос о влиянии соматических состояний
на психическое состояние, особенно – в случае хронических заболеваний.

Внутренняя картина болезни – отражение в психике человека, вольное или
невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел
Лурия).

В  результате  проведенных  специалистами  различного  профиля
исследований установлено, что в основе соматических (вегетовисцеральных)
нарушений лежат эмоциональные расстройства — тревога и депрессия

ПсихосоматиЧеские расстройства (от греч. psyche — душа и soma — тело) —
нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие
к-рых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами,
HYPERLINK “http://encikl.by.ru/txt/p19.htm” переживанием острой или
хронической психологической травмы, специфическими особенностями
эмоционального реагирования HYPERLINK
“http://encikl.by.ru/txt/l22.htm” личности . Представление о тесной
взаимосвязи HYPERLINK “http://encikl.by.ru/txt/s19.htm” самочувствия
человека с его HYPERLINK “http://encikl.by.ru/txt/p108.htm”
психическим , прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из
важнейших в современной медицине и HYPERLINK
“http://encikl.by.ru/txt/m09.htm” медицинской психологии . Изменения в
психосоматической регуляции лежат в основе возникновения
психосоматических болезней, или психосоматозов). В общем виде механизм
возникновения психосоматозов может быть представлен следующим образом:
психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение,
активизирующее нейроэндокринную и вегетативную HYPERLINK
“http://encikl.by.ru/txt/n25.htm” нервную систему с последующими
изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально
эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном
и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми.
Психосоматозы и лежащие в их основе П. р. могут быть разделены на три
группы: органические психосоматические заболевания (гипертоническая и
язвенная болезни, бронхиальная астма и др.), в развитии которых ведущую
роль играют психогенные компоненты; психосоматические функциональные
расстройства, вегетативные HYPERLINK “http://encikl.by.ru/txt/n16.htm”
неврозы ; П. р., связанные с особенностями эмоционально-личностного
реагирования и HYPERLINK “http://encikl.by.ru/txt/p34.htm” поведения
(склонность к травмам, алкоголизм и др.). Изучение психологических
механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей
между характером психического стрессового фактора и поражением
определенных органов и систем лежат в основе психосоматического
направления в медицине

МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в
следующих разделах:

– “Органические, включая симптоматические, психические расстройства”

-“Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства”

-“Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и
физическими факторами” (рубрики F50-F53).

   .    Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий
признак – сочетание нарушений психической и соматической сферы и
связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое
предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля,
осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в
специализированных психосоматических клиниках.

   Несмотря на полиморфизм проявлений, могут быть выделены две группы
психосоматических расстройств, отражающих разные уровни коморбидности
соматической и психической патологии: психосоматические состояния
(перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическим
симптомам расстройств); психореактивные состояния (взаимодействие с
выявлением психопатологических расстройств).   

Основные психосоматические концепции (нервизма и психосоматической
специфичности): краткая характеристика.

Одна из концепций – «десоматизации и ресоматизации», сформулирована в
конце 20-х. В основе – представление о неразрывности соматических и ?
(эмоциональных) процессов у ч-ка в периоде раннего детства, к-я
ослабевает по мере его взросления. «Десоматизация – нормальное развитие,
«ресоматизация» – измененные варианты развития. У инфантильных лиц,
предрасположенных к психосоматическим заб-ям, недостаточно
дифференцированы эмоциональные и соматические проявления, поэтому у них
легко трансформируется эмоциональное нарушение в нарушение соматическое.

Жули (Франция) так формулировал з-н возникновения ПС синдромов:
возникновение заб-ий можно понять на основе вытесненных влечений, к-е
проявляются через расстройство функции или органа. Если эта тенденция
конверсии на орган обратима, то это истерия, если не поддается обратному
развитию, то это нарушение, хар-е для органического процесса. Гипотеза о
связи ? и физических симптомов получила позже название гипотезы ПС
специфичности. Сформулирована Ф.Александером в 1934г. В 1938 работа Ф
Данбара: ? факторы, ведущие к соматической болезни, представляют собой
установки больного по отношению к себе или к окруж. миру. познание этих
факторов возможно в ходе лечения больного. Сознательные психические
процессы имеют подчиненную роль в возникновении соматических симптомов,
т.к.они м.б. свободно и произвольно выражены в словах, в то время как
подавленные тенденции вызывают хроническую дисфункцию внутренних
органов. ( на первый план выдвигается задача изучения подавленных
тенденций и воздействия на них.

Александер считал, что специфичными для болезни яв-ся психодинамические
объединения разных факторов. Среди которых – тревога, подавленные
враждебные эротические импульсы, фрустрации, подчиненные желания,
чувства вины и неполноценности.

Теория ПС специфичности – основной объяснительный принцип
психосоматической медицины, к-я решает три главных вопроса: 1. о
тиггерном, пусковом мех-ме патогенного процесса в начальном этапе его
развития. 2. Почему один и тот же сверхсильный раздражитель у одного
ч-ка вызывает болезнь, а у другого – нет. 3. Почему психическая травма у
разных людей приводит к заболеванию разных органов и систем.

Роль психоанализа в становлении психосоматического подхода: идей
З.Фрейда, школы В.Райха и Александера.

Психоан-з предожил ряд моделей возник-я сомат-х симптомокомплексов (с-к)
на почве душевного конфликта. Благодаря Фрейду был создан новый
практич-й подход, кот.открыл вохможность лечить болезнен-е сост-я в их
психосом-ом (п-с) аспекте. Было утверждено знач-е раннего детского
развития для душ-го и телес-го здоровья, влияние эмоц-х факторов, знач-е
психич-х конфликтов для патогенеза. Как 1-ю п-с модель психоан-з развил
понятие конверсии. Фрейд описал ее как истерический с-к: сущ-т аффек-й
конфликт – вытесняется в бессоз-е — переводится в соматич-ю сферу
(энергия) – реализ-ся в сом-й симптом. На самом, деле, все равно куда: в
соматич.или в психич.(невроз).(эта проблема не решена). Закон сохранения
энергии: любой органич-й симптом явл.символом нереализованной
потребности (символическая конверсия). Н-р, муж желает ударить жену –
нач.болеть рука. Этот мех-м возникает в тех органах, кот.можно
контрол-ть сознанием.

Конверсия – это неосознав-й процесс трансформации. Пациент бессоз-но
выбирает симптом.3 мех-ма истерич-й конверсии: 1)Выбир.ранее пережитое
р-во (стенокардия, позвоночник и т.д.); 2)Заимствованный симптом по
мех-му идентификации (н-р, врач заболевает болезнью пациента);
3)Выбирает симптом как метафору или символ (н-р, отвергнутая любовь –
болит сердце…)

В своём развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом
из которых доминировала та или иная теоретическая концепция.

В эпоху ортодоксального психоанализа и неофрейдизма доминировало
положение Зигмунда Фрейда о конверсии эмоционального конфликта на
соматические функции организма.

В начале 1930-х один из учеников Фрейда, Вильгельм Райх начал применять
в психотерапевтических сеансах непосредственную работу с телом, которую
он называл вегетотерапией. В частности он применял глубокое и свободное
дыхание для усиления и уяснения эмоциональных реакций. Психоанализ,
указывал Райх, дал возможность объяснить подлинные движущие силы в
истерическом конверсионном синдроме. Это была сексуальная травма,
которую человек пережил в раннем детстве и которая в последующие годы
была полностью вытеснена и забыта. Вытеснение и последующие превращения
вытесненных чувств в симптом составляли движущий фактор в болезни. Райх
верил, что при вытеснении первоначальной причины травмы происходило
подавление сексуальных чувств. Это подавление создавало
предрасположенность к истерическому симптому, который вырывался наружу
благодаря позднему сексуальному инциденту. Для Райха подавление
сексуальных чувств вместе с характерной позой, которая сопровождала их,
составляло истинный невроз. Симптом сам по себе был только его внешним
проявлением. Обсуждение этого элемента (поведения и отношения пациента к
сексуальности) вводило фактор «целесообразности», «выгоды» в проблему
невроза. Термин «выгода» относится к силам, которые являются
предрасполагающими для развития невротических симптомов.

Невротическая личность поддерживает равновесие тем, что связывает свою
энергию мышечным напряжением, ограничивая свое сексуальное возбуждение.
У здорового человека нет ограничений, и его энергия не блокирована, в
мышечном панцире и поэтому доступна для сексуального удовольствия и
любого другого творческого выражения. Его энергетическая структура
функционирует на высоком уровне. Низкий уровень организации энергии
характерен для большинства людей и является причиной склонности к
депрессии, что можно считать всеобщим свойством нашей культуры.

Райх называл свою терапию «Характерной аналитической вегетотерапией».
Характерный анализ был его большим вкладом в психоаналитическую теорию,
за что он высоко ценился среди аналитиков. Вегетотерапия была направлена
на мобилизацию чувств через дыхание и другие телесные техники, которые
активизировали вегетативные центры (ганглии автономной нервной системы)
и высвобождали «вегетативную» энергию. Вегетотерапия представляла собой
прорыв от чисто вербального анализа к прямой работе с телом. Райхом был
сделан значительный вклад в психоаналитической работе с телом. Его
объяснение сущности структуры характера и доказательство его
функциональной идентичности с телесной позой были важным продвижением в
нашем понимании поведения человек. Он представил концепцию оргастической
потенции как критерий эмоционального здоровья, чем она, несомненно,
является, и показал ее физическую основу для наличия рефлекса оргазма в
теле. Он расширил наши знания о телесных процессах тем, что открыл
значение и важность непроизвольных реакций тела. Он создал сравнительно
эффективную технику для лечения расстройств в эмоциональной
(непроизвольной) жизни человека.

Ученики Райха – Александр Лоуэн и Джон Пиерракос продолжали развивать
этот метод, представляющий сегодня биоэнергетический анализ. В основе
метода используются глубокие связи между ментально-психическими и
физическими процессами (Reich, 1971, речь идет о “функциональной
идентичности” психики и тела). Наиболее важные переживания человека
находят свое выражение не только в ментально-психической деятельности,
но также и в теле, где они отражаются в позе, паттернах реакции и
нарушениях подвижности, в дыхании и экспрессивных движениях. Эти
телесные паттерны представляют “характерную структуру”, которая влияет
на самовосприятие, самоуважение, образ-Я и базовые паттерны
взаимодействия с окружающей средой.

Ф. Александер. Им было впервые показано, что симптомы соматических
заболеваний могут иметь значение символическое и представлять собой
бессознательное выражение пациентом внутриличностного конфликта.

Александер утверждал, что человеческий организм есть единое целое и
деформация одного компонента негативно влияет на все тело. Лечение
одного недуга часто приносит только временное облегчение, так как многие
физические проблемы обусловлены системой плохих привычек. Согласно
Александеру, привычка определяет функционирование. Привычка –
характерный способ реагирования человека на все, что он делает. Кроме
того, метод Александера включает коррекцию психических установок и
реабилитацию физических привычек.

Современные психосоматические концепции: профиля личности, типов
поведения.

Концепция профиля лич-ти. Психосм-ка давно признавала за опред-ым типом
л-ти склон-ть к опред-м забол-ям. Гиппократ: сан.,хол., мел., фл. Н-р,
санг. склонны к болезням кровообращ-я, хол.и флег.- к болезням
желч.путей и т.д. Кречмер, псих-я теория конституции: у лептосомов –
склон.к туберкул.легких и гастритам, у пикников – к ревматизму…Ф.Данбер
(врач, 40-е г.). Обследовала пац-в с органич-ми заболеваниями. Исслед-я
показали совпадения в психич-х проявлениях пац-в с одинак-ми органич-ми
забол-ми. Д. Сгруппировала эти совпадения по типам лич-тей: язвенный
тип, диабетич., сердечный, артритный и др. Говорила о: 1)Групп-х
показателях (семья, работа…); 2) Индив-е показатели (поведенч-е
стереотипы, реакции на болезнь…) Коронарные лич-ти: энергич-ть,
авторитар-ть, агрессия, ригидность аффекта (сложность переключения), в
суждениях прямолинейность, категоричность, наличие идеи достижения ради
достижения. Бронхиальная астма: зависимость, подавл-ть, неувер-ть,
синзитивность, сниж-е настроения, тенденция к аутизму. Сахарный диабет:
педантизм, пунктуальность, обидчивость, заторможенность. 1) Л-ть,
склон.к несчастьям (у 80% – хар-ный л-ный профиль: импульс-е, неконтр-я
агрессия, любящие приключ-я, тенденция к самонаказ-ю за неосозн-е
чувство вины). 2)Л-ть, склон.к ангинозным жалобам и развитию инфаркта
(выдержанные, м.отказ-ся от потреб-ти ради цели). В соврем-й медицине
примен-е этого подхода приобрело бол.знач-е в исслед-ии опред-й
типологии «л-тей риска», как, н-р, у R.Rosenman и M.Friedman в
разработке для лиц с угрозой развития инфаркта (повед-я типа А). Польза
этого подхода: имеются опред-е лица, кот.заболевают опред-м образом. Был
впервые разработан тип л-ти, объединивший в себе соматич-е и психич-е.
Слабость этих типологий: статичный хар-р определяемых признаков (нет
связи с историей жизни, соц-м развитием); увязывание лич-го кач-ва с
опред-й болезнью еще ничего не говорит о его роли в патогенезе:
наоборот, многие типические cв-ва пац.зависят от болезни и ее лечения
(н-р, регресс-е развитие л-ти, наступающее вторично вследствие изоляции,
бездеятельности). При хронич-х заб-ях необх.знать болезн-е формы повед-я
и стратегии преодоления. Характерологически ориентир-е направления
оценивают с пом.опросников, метрических и прожективных методов.

Алекситимия.

Термин “алекситимия” (отсутствие эмоций) был введен Сифнеосом и Немиахом
для обозначения ведущего психологического расстройства, лежащего, по их
мнению, в основе психосоматических заболеваний – ограниченной
способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их
адекватной вербализации и экспрессивной передачи. Считалось, что
алекситимия является врожденным стабильным свойством психики.

Алекситимия характеризуется затруднением или неспособностью человека
точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства
другого человека, трудностями определения различий между чувствами и
телесными ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним
переживаниям [41, 62]. Выделяют и такой признак, как ограниченное
использование символов, о чем свидетельствует бедность фантазий и
воображения. У алекситимичной личности могут проявляться все
перечисленные особенности в равной степени или преобладать одна из них].
Термин (от греч. а – отсутствие, lexis – слово, thymos –
чувство) предложил P. Sifnoes охарактеризовав им некоторые расстройства
у больных психосоматических клиник в познавательно-эмоциональной сфере
Алекситимию в последние годы рассматривают как фактор риска развития
многих заболеваний , хотя в отношении этого синдрома существует много
нерешенных вопросов. Так, не существует определенного взгляда на
возникновение алекситимии

4 группы расстройств, свойственные паци-ам алекситимии.

– Трудности в определении свойственных чувств (вместо ч-в – описании
ситуации которая произошла) чувства не поддаются вербализации, трудно
идентифицировать эмоции.

– трудности дифференциации телесных ощущений и эмоций – это единое
переживание, нерасчленимое.

– конкретно-ситуативное мышление, наглядно – действенное. (это люди
действия а не чувств и мышл.) Отсутствие фантазии и символизации
мышления.

– отношение с близким ч-ком характеризуется идентификацией с ним (второе
Я). Это происходит в процессе регрессии в мледенч. Возр-те. (слитность
матери и реб-ка).

Остальные – все чужое, избегание контактов от невозможности их
установления.

– тенденция прибегать к действию. Когда есть неуспех в реализации
действия –

( агрессия ( защитн. Автоматизмы

( хронизация эмоций ( соматические явления усиливаются.

(усиление эмоций ( соматич-е проявления упрочняются.

Методики измерения алекситимии.

Большее распространение получила предложенная в 1985 г. G. Taylor и
соавт. [61] 26-пунктовая Торонтская алекситимическая шкала (TAS).
Русский вариант TAS был адаптирован в Психоневрологическом институте им.
В.М. Бехтерева [2]. При заполнении анкеты испытуемый характеризует себя,
используя для ответов шкалу Ликерта – от до
. При этом одна половина пунктов имеет
положительный код, другая – отрицательный. Алекситимичными считают
людей, набравших по TAS 74 балла и более, отсутствию алекситимии
соответствует показатель менее 62 баллов.

Теории алекситимии. Первичная и вторичная алекситимия.

Единой концепции, объясняющей развитие алекситимии, пока нет.

Психодинамическая концепция – нарушение взаимодействия мать(ребенок.
Способность вербализации эмоций отсутствует. Трудности при описании
своих эмоций у взрослых были отмечены как при низком уровне материнской
заботы, так и при гиперопеке матери в детстве.

модель отрицания – полное торможение аффектов которое отсутствует у
данных пациентов ( развитие психосоматических и ипохондрических
расстройств.

+

Рассмотрим прежде всего представления о ней как о первичном процессе, в
котором ведущая роль может принадлежать генетическим механизмам,
дефектам или особым вариантам развития головного мозга.

Первичную (конституциональную) алекситимию некоторые авторы
рассматривают в рамках модели , определяющего отсутствие
функций, связанных с выражением аффекта и фантазий J. Nemiah и P.
Sifnoes эмпирически связывали алекситимическое расстройство с
нарушениями в области палеостриального тракта, в результате чего, по их
мнению, и происходит подавление импульсов от лимбической системы к коре
головного мозга.

К вторичной алекситимии относят, в частности, состояние глобального
торможения аффектов или , наступающее в результате тяжелой
психологической травмы (модель ). Алекситимия в этом случае
может отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию. В
данном случае она рассматривается как , хотя и не
является психологической защитой в классическом понимании. Но при этом
следует учитывать, что для алекситимичных личностей характерен так
называемый тип защиты, особенно от сверхсильных,
непереносимых для них аффектов

Выявление алекситимии при маскированных депрессиях и неврозах дало
основание некоторым авторам рассматривать ее с позиций невроза.
Алекситимичные черты часто встречаются у пациентов с посттравматическими
стрессовыми расстройствами. При целом ряде пограничных психических
расстройств была установлена положительная связь между уровнем
алекситимии, депрессии и тревоги. В связи с этим были высказаны
предположения, что алекситимичные черты развиваются на основе
предшествующей тревоги и депрессии.

Было также выявлено, что такая алекситимическая характеристика, как
трудность дифференциации чувств и телесных ощущений, связана с общим
количеством лет образования человека, его социальным статусом и
выраженностью депрессии; трудность вербализации чувств зависит от
возраста человека, его социального положения, депрессии и перенесенных
болезней; бедность фантазий и воображения связана с возрастом человека и
его социальной адаптацией

Отмечена предрасположенность лиц с алекситимией к алкоголизму и
наркомании хотя в развитии никотиновой зависимости алекситимии
отводится незначительная роль

Многими клиницистами было отмечено, что алекситимия особенно часто
наблюдается при психосоматических заболеваниях. Она была описана при
ишемической болезни сердца, первичной артериальной гипертензии, сахарном
диабете, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни
Крона, злокачественных новообразованиях

Приводят характерные особенности таких пациентов: они многословно
описывают свои физические ощущения (на примерах, сравнениях и т.п.),
затрудняясь их четко сформулировать; образ жизни таких людей – действия,
межличностные связи, как правило, бедны. Некоторые исследователи
подчеркивают также, что у таких пациентов бедные по содержанию фантазии
и сновидения, им трудно передать словами свои телесные ощущения –
контакт с собственной психической сферой как бы затруднен; отмечается
натянутость в позе и движениях, бедность мимики, роботообразная
деятельность.

Алекситимия встречается с особенно высокой частотой у лиц, имеющих
избыточную массу тела, причем в этих случаях она обычно сочетается с
депрессией.

С учетом сказанного можно констатировать, что алекситимия не просто
располагает к развитию психосоматической патологии, но и несет
существенную прогностическую информацию о течении заболевания в целом и
эффективности терапии

Существование разных теорий происхождения алекситимических черт
порождает соответственно и разнородность взглядов на возможность их
коррекции

Для психотерапевтической коррекции феномена алекситимии небезуспешно
используются обычная и модифицированная психодинамическая психотерапия,
, гипноз и др. Подобная терапия направлена на
то, чтобы помочь больному распознать, а затем вербализовать свои эмоции,
а также развить способность к воображению Психотерапевтическое лечение
алекситимии, как правило, длительное и это следует иметь в виду при
оценке его результатов. Пока мало опыта в применении фармакотерапии.
По-видимому, алекситимия требует комплексного воздействия, т.е.
сочетания психологической и фармакологической коррекции, которая должна
быть направлена не только на снижение уровня психоэмоционального
напряжения, тревоги, симптомов депрессии, но также на измененный
метаболический, иммунный и гормональный статус алекситимической
личности.

Психологические аспекты изучения внутренней картины болезни. Понятие
ятрогений.

Внутренняя картина болезни – отражение в психике человека, вольное или
невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел
Лурия).

Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания:

– нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)

– обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием
аффективно-личностных компонентов)

– неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных
переживаний)

– искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки
болезненных ощущений)

Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь:

– адекватное понимание и активная установка на лечение

– “рационализирующее отношение” – полное отражение изменений, отсутствие
установки на лечение и стремление объяснить свое состояние
психологическими причинами, концептуализированными болезненными
переживаниями

– “ипохондрическое отношение” – обостренное восприятие болезни с
пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природы
заболевания

– “паническое отношение” – обостренное восприятие, частичное понимание
природы нарушения, положительная установка на лечение

– “пассивное отношение” – формальное восприятие болезни и пассивное
восприятие лечения

– “отрицающее отношение” – игнорирование “чувства болезни” и
необходимости лечения

Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую
структуру состояния, тяжесть расстройства (по степени искаженности
восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность и уровень
зрелости личности (по степени адекватности восприятия),
защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы личности, уровень
социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника – рационализаторство и
пассивность).

В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании,
течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения
б-ни б-ным (ВКБ).Это понятие было введено Лурией. Сегодня во ВКБ
рассматривают три уровня: 1.сенситивный (идентиф. ситуацию к-л.
неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания;
отдельные симптомы сигнализируют о причинах неблагополучия. 2.оценочный
(переработка, интеграция и оценка данных, полученных на 1-ом этапе.
3.этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется
деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не
формир (то ВКБ не счит. завершенной(неврозы). ВКБ зависит от стадий
течения б-ни: 1. начальная (в ВКБ преобл. чувств. компонент; возникает
реакция стресса(запускаются механизмы адаптации). 2. разгар
(взаимодействие с б-нью; формируются когнитивные компоненты; некоторое
привыкание к б-ни; острые / подострые / хронические состояния) 3. исход
(выздоровление или смерть; выздоровление – б-нь уходит, а ВКБ остается;
Задержка структуры ВКБ может привести к глубокой формам неврозов и тп.;
проблема эвтаназии; фазы умирания: непринятие прогноза(фаза
протеста(введение торга или самогипноз(примирение). Знание структуры ВКБ
позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция
масштаба переживаний – при панич. и ипохондр; способствовать достижению
осознания факта т формирование адекватн. к ней отнош-я – при отрицании)

У акцентуир. личностей в формировании ВКБ преобладает 1 этап, придавая
ему витальный смысл. Многое в формировании зависит от возраста.

Соматонозогнозия (С.) – влияние телесных заболеваний на психику
больного, особенности личности. Типы строится на основании оценки,
отношен., активности и адаптации к б-ни. 1. норма с. – адекватная оценка
ВКБ, сущ. активность направл. на лечение, адаптации и т.п., (человек
адаптируется. 2.Гиперсоматогнозия – переоценка тяжести симптомов,
тревожное, паническое отношение к б-ни, но сохран. активность в связи с
б-нью, остается свои переживания. 3. Гипосоматогнозия – болезнь
оценивается адекватно, соотв. отнош., но снижена активность.
4.Диссоматогнозия – отрицание б-ни (люэс). Патологические ф. :
дисморфофобии (например после удаления гр. железы); фобии страха
диагноза; истерическое переживание; гипохондрическое переживание;
анозогнозия.

Факторы, вл. на ВКБ: самооценка собственного здоровья (ипохондрическая и
эйфорическая) и, соответственно, признание б-ни и роль пациента; типы
реакции на б-нь при различной патологии; зависимость реакции на б-нь от
социального статуса; понимание б-ным причин болезни; зависимость ВКБ от
локализации очага поражения в мозге (при задн. отд. лев. полушария –
адекватн. когнитивн. ур. с неадекв. эмоц.); формы эмоц.-личностн.
реагирования на б-нь (а. адекватн => устан. на лечение – чаще у
личностно зрелых пациентов; б. с рационализирующим отношением – чаще у
б-ных, у кот. значимым было следование соц.нормам; в. с выраженной
фиксацией на болезн. ощущениях =>избирательный подход к лечебн.
процедурам; г. паническое => настрой на лечение и хаотич. поведение; д..
формальное признание при пассивном восприятии лечения – чаще у б-ных с
истерическими и эксплозивными чертами личности с высоким уровнем
притязаний; е. игнорирование – чаще у стеничных, с завышенной
самооценкой, с преобл. демонстративного поведения). Существует
взаимосвязь между отношением к б-ни и социально-трудовой адаптации: при
ипоходнр. и паническом – дезадаптация; при рационализирующем и пассивном
– незначит. снижение соц. функцион; Искаженное восприятия б-ни было > в
семьях, где у родителей были неадекватные представления о б-ни и
неправильное отношение к лечению. Знание структуры ВКБ позволяет
правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба
переживаний – при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания
факта т формирование адекватн. к ней отнощ-я – при отрицании)

ЯТРОГЕНИЯ (греч. iatros — врач + genes — порождаемый, возникающий),
причинение вреда здоровью больного в результате тех или иных ошибочных
действий медицинских работников. Например, это может быть использование
врачом специальной лексики, которую больной не понимает, но
интерпретирует применительно к себе в худшем смысле. Нельзя критиковать
или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания
коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не

подрывая авторитета врача. Чаще под ятрогенией подразумевают
нежелательные изменения психики больного. В формировании психической
(психогенно обусловленной) ятрогении помимо неосторожных, ранящих
пациента высказываний врача о его состоянии здоровья играют роль также
определённые черты характера больного (неуверенность, склонность к
тревожным опасениям, повышенное внимание к малейшим изменениям
самочувствия, эмоциональная ранимость и т. д.), предопределяющие крайне
неврозное отношение к любой получаемой им медицинской информации.

Некоторые специалисты считают, что в подобных случаях следует говорить о
псевдоятрогении, поскольку она возникает не по вине врача, а скорее
вследствие особенностей характера пациента, которые способствуют
формированию навязчивых страхов за своё здоровье без серьёзных на то
оснований. Источником психических ятрогений могут стать также
неправильно проводимое медицинское просвещение, публикации спорных, не
имеющих научного обоснования концепций и данных, не соответствующих
действительности.

Различают также ятрогении соматические (ятропатии), когда вред больному
причиняется лекарствами (аллергические реакции на препараты или
неправильно назначенное лечение), механическими манипуляциями
(хирургические операции и диагностические процедуры), облучением и проч.

Личность в условиях болезни. Варианты личностного развития в условиях
хронического соматического заболевания.

?больного ч-ка – это особые изменения, к-е вызваны его страданиями.
Заб-я делят на острые и хронические. Хронич-е протекают длительно и
связаны с перестройкой всей жизни ч-ка. Острые – кратковременны и не
всегда имеют фатальное значение для реорганизации жизни.

Индивидуальное содержание болезни – связано с возможностью переносить
страдания, устанавливать отношения с другими людьми по поводу
переживаемого или пережитого страдания. ( б-знь связана с установлением
межличностных отношений и отношения к самому себе. Социальное содержание
б-ни – связано с необходимостью для других людей, к-е не являются
носителями болезни, заботится о больном ч-ке, т.е. как бы распределяют
м\у собой и больным степень ответственности за ха-р и течение его
болезни.(н\р врачи, соц.работники). социальная забота может стать
содержанием собственных переживаний, т.к. в лице представителей этих
профессий прямо или опосредованно ч-к получает соц.внимание.

ВКБ как ме-м иерархии тех мотивов и ценностей, к-е реализует ч-к,
зависит от того идеала здоровья ВКЗ, на к-й ориентируется ч-к.

В основе ? жизни больного лежат те же закономерности, что и у здорового.
Те же мех-мы действуют в особых условиях, к-е вызваны и изменены
болезнью. Критерии, по которым оцениваются изменения личности больного:
1. изменение содержания ведущего мотива д-сти, формируется новый мотив,
например патологическая д-сть голодания при апорексии. 2. замена
содержания ведущего мотива содержанием более низкого мотива, н\р мотив
самообслуживания при ипохондрии. 3. снижение уровня опосредованности
д-сти, т.е. д-сть упрощается, целевая ее структура обедняется. 4.
сужение основного круга отношений ч-ка с миром, обеднение мотивов. 5.
нарушение степени критичности и снижение Ур-ня самоконтроля.

Клинические формы изменения личности носят разнообразных хар-р. м.б.:
изменения эмоций – депрессия или эйфория, нарушения эмоц сферы – апатия,
бездушье, ослабление критики, подконтрольности и т.д. у соматических
больных может нарастать эгоцентрическое содержание ведущего мотива,
особенно при ипохондрических нарушениях личности. ВКБ становится тем
новообразованием в психике, в структуре которого отражается весь процесс
перестройки психической жизни заболевшего хронич. самотич. Болезнью
ч-ка. Динамика мотивационного уровня ВКБ при таком заб-ии соответствует
изменению личности, к-е – в создании нового ведущего мотива – мотива
жизни и постепенном переподчинении ему других мотивов. Таким мотивом
чаще становится мотив сохранения жизни как таковой. На начальной стадии
заб-я этот мотив еще не является главным, он актуализируется только в
периоды обострения. Болезнь хар-ся как препятствие достижения более
важных целей, чем забота о здоровье, к-я в это время является не ведущим
мотивом, а только ср-вом для осуществления привычной д-сти – работы и
т.д.

При переходе к лечению у хронических больных наблюдается изменение
эмоц-го состояния, к-е резко выражено у больных с неадекватной моделью
ожидаемых результатов лечения. Меняется настроение и поведение, сужается
сфера интересов, часто полностью погружаются в болез-е состояние,
отрицательно относятся ко всем обследованиям. Это начало перестройки
мотивационной сферы личности, выдвижение в качестве главного мотива –
мотива сохранения жизни (МСЖ).

В последующем меняется вся система отношений больного: значимыми
становятся те события, к-е соответствуют этому мотиву, а все остальные
обесцениваются. Меняются и критерии оценки других людей, в том числе и
всей ситуации лечения. Все привычные виды д-сти начинают наполняться
новым смыслом. Работа м.б. способом отвлечения от болезни, спорт –
лечением. Круг д-сти сужается, она имеет не много мотивов а мотивируется
только СЖ. За счет этого беднеют связи с внешним миром, с ближайшим соц.
Окружением. Наблюдается снижение жизненной активности, если она
противоречит МСЖ.

Вместе с изменением мотивов меняется и временная перспектива: интересуют
только ближайшие цели, живут одним днем. (Н\р псориаз: больным часто
кажется, что окружающие отрицательно воспринимают их дефект, считают его
инжекцией. Ограничивают общение, особенно во время обострения, скрывают
дефект маскируя его. Это приводит к аутизации из поведения. Возникает
повышенный интерес к внешности, перестраиваются отношения с окруж-ми. на
фоне психических и физических(зуд) страданий развиваются
психосоматические расстройства: снижение аппетита, ухудшение сна,
нервность сохраняется как характерологическая черта личности. Ведущий –
мотив выздоровления, им определяется вся жизнь).

Психосоматическая спираль: соматические нарушения вызывают трудности в
соц.адаптации, а переживание неудовлетворенности в связи с этим
способствует ухудшению соматического состояния.

Трудности, вызванные заболеванием, приводят к актуализации защитных
мех-мов личности, к вытеснению неприятных переживаний, использованию
компенсаторных приемов для уменьшения дефектов внешности. Действия
защитных мех-мов помогает адаптации к болезни.

Варианты смысла болезни в контексте семейных отношений: 1. болезнь
является способом заполнения эмоционального дефицита в общении родителей
и реб-ка. 2. В структуре семейного взаимодействия болезнь становится
способом поддержания симбиотических взаимоотношений реб-ка и матери. 3.
Для матери это способ уйти от контакта с неприятным для нее ребенком, а
для реб-ка – это единственный возможный способ общения, хотя он
чувствует себя покинутым, все-таки стремится любить и быть любимым
матерью. 4. Болезнь не обладает условной желательностью ни для ребенка,
ни для матери. 5. Реб-к находит способы компенсации опосредованного
болезнью отношения матери к нему, т.е. у реб-ка отсутствует значимость
болезни для него, фиксация на ней, что и является благоприятным для
динамики течения заб-я в процессе лечения.

Анализ психической д-сти больных с соматическими заб-ми открывает спектр
противоречий в развитии ч-ка: прот-е м\у энергетической и содержательной
стороной д-сти( сила есть, но тратится впустую), м\у операциональными
возможностями д-сти и смысловыми, личностными (могу, но не хочу), м\у
смыслообразующими и реально действующими мотивами (знаю, что нельзя, но
очень хочется), м\у наличными возможностями д-сти и ее реализацией в
будущем (сейчас не могу и никогда не смогу), м\у отражением актуального
состояния во ВКБ и перспективами его развития (я сейчас себя чувствую
плохо, хуже узе быть не может).

Нейропсихология как отрасль клинической психологии. Предмет и задачи.

Предмет нейропсихологии – особенности нарушения психических процессов
состояний и личности в целом при локальных поражениях мозга. Таким
образом, центральная теоретическая проблема – проблема мозговой
организации (локализации) ВПФ. При этом ВПФ понимаются как сложные формы
сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе
соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и
программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической
деятельности. Они обладают 3 основными характеристиками: 1) формируются
прижизненно; 2) опосредованы по своему психологическому строению
(преимущественно речью) и 3) произвольны по способу осуществления.

Основные направления, соответственно задачи:

– клиническая нейропсихология

Основное направление. Изучение нейропсихологических синдромов,
возникающих при поражении того или иного участка мозга и сопоставлении
их с общей клинической картиной заболевания. Основные методы:
клиническое неаппаратурное нейропсихологическое исследование –
«луриевские методы». Представление о синдроме и факторах, возникшее и
реализуемое в клинике.

задачи клинического нейропсихологического обследования больного можно
объединить в два связанных между собой класса: 1) дифференциальная
топическая диагностика и 2) описание структуры нарушений психических
функций на основе синдромообразующей составляющей в виде указания на
нарушение фактора (факторов), лежащего в основе их дефицитарности и
функциональных перестроек.

– экспериментальная

Экспериментальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм
нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. (тоже
Лурия)

– реабилитационное направление

Восстановление ВПФ, нарушенных вследствие локальных поражений ГМ.
Разработка принципов и методов восстановительного обучения больных с
мозговыми травмами и заболеваниями (путем перестройки нарушенных
функциональных систем с опорой на сохранные функции).

– нейропсихологическая психодиагностика

Применение нейропсихологических знаний для изучения здоровых людей с
целью профотбора, профориентации и т.п. Наибольшее развитие –
определение профиля латеральности.

Метод – синдромный анализ.

НП – Это наука о роли отд. мозговых зон в поведении в целом. + наука о
связи мозга и поведения (т.е. изучает не болезнь). Ее задача- выявл. в
чем именно закл. этот вклад; какие услов\факторы внос. кажд. уч-ток в
протек. псих. процессов и как они пораж. при травмах разл. уч-ков мозга.
Ее методом является синдромальный анализ – явления душевной жизни
рассматриваются во взаимосвязи, в динамике развития, в определенной
иерархии) Основ. ее пробл: а) локализации (выяв. и классиф. разл.
областей и зон м., облад. специф. механ. работы, а также их вклад в
протек. псих. ф-ций; б) проблема метода (нахож. методики, позвол.
измен. и протекан. разн. пф; в) пр. объекта исследов.(исслед. нормы,
детей и тд).

Теория системной динамической локализации высших психических функция
(ВПФ). Понятие функциональной системы, нейропсихологического синдрома,
симптома, фактора.

1. Лурия как бы ассимилирует понятия физиологии, понятия, связанные с
функциональной системой и пытается применить эти понятия для анализа
психических процессов, психических функций Высшие психические функции
представляют собой сложные, саморегулирующиеся процессы, которые
социальны по своему происхождению, опосредованы по своему строению,
сознательные, произвольные по способу своего функционирования. Таким
образом в этом определении подчеркиваются следующие моменты: психические
процессы формируются в онтогенезе, они могут быть опосредованы речью,
некими знаковыми системами, возможен контроль за протеканием психических
процессов. Таким образом в основе любой психической функции лежит
функциональная система, объединяющая в своем составе ряд мозговых зон.

Особенностями функциональной системы являются:

1. Достижение инвариантной, не меняющейся цели или задачи.

2. Достижение ее меняющимися средствами.

Функциональная система, которая интегрирует в себе работу ряда органов,
может менять состав этих органов. Но приспособительная, адаптационная
цель всегда достигается. Вторая особенность – это сложный состав
функциональной системы, которая включает в себя набор афферентных
(настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов, то есть в
любой функциональной системе есть та часть которая связана с получением
информации – афферентная часть и та часть, которая осуществляет какие-то
действия на основании этой информации – эфферентная часть. Строение и
работа функциональных систем усложняется при переходе от сложных
соматических процессов к сложным формам поведения.

Общие принципы для физиологических и психологических функциональных
систем:

1. Системное строение и тех и других, то есть каждая из систем
представляет собой сложную структуру, состоящую из ряда звеньев,
элементов.

2. И физиологическая и психологическая функциональная система динамичны
и пластичны, то есть могут меняться в ходе своего формирования и могут
менять состав входящих в них звеньев.

3. В создании физиологической системе участвует весь организм, а в
создании психологической системы участвует весь мозг. Но и в том и в
другом случае целое является высоко дифференцированным целым. то есть
каждый орган, каждая часть мозга вносит свой специфический вклад в
целое.

В чем различия этих систем:

1. Психические функциональные системы формируются в онтогенезе, а
физиологические функциональные системы носят врожденный характер.

2. Психические функциональные системы опосредствованы речью.
Физиологические функциональные системы – нет, поскольку они работают в
автономном режиме.

3. Произвольность и контролируемость психических функциональных систем.
Работу сердечной мышцы, работу дыхания нельзя контролировать.

Если введено понятия функции как функциональной системы, состоящей из
совокупной, совместной работы ряда участков, то не возникает вопроса о
локализации функции в одном конкретном участке. Локализация должны быть
связана с работой всех этих участков мозга. Если психическая функция –
это совместная работа ряда участков мозга, то возникает вопрос о том,
какой вклад каждый участок мозга вносит в осуществление целостной
психической функции. Лурия приходит к выводу, что психические функции
можно рассматривать как функциональные системы, разворачивающиеся в
своей работе при опоре на разные участки мозга. Можно предположить, что
все эти участки мозга объединены между собой в некую функциональную
систему и выполнение функции (Н/Р движения) возможно только в том
случае, если вся эта функциональная система работает. каждое звено
вносит свой специфический вклад.

По отношении к любой психической функции работает весь мозг, но как
дифференцированное целое. То есть каждый участок мозга вносит
дифференцированный вклад в целое. Таким образом вопрос о локализации
превращается в вопрос о том, не как локализуется психическая функция, а
как локализуется отдельные звенья целой функциональной системы и какой
вклад каждого звена.

Синдром – закономерное сочетание симптомов симптомокомплекс. Под ним
также понимают сочетание нарушений или несформированность психических
процессов, основой которого является нейропсихологический фактор
(определенные физиологические закономерности работы участков мозга,
нарушение которых является причиной возникновения нейропсихологических
синдромов). Изменение псих. функций при б-ни рассматривают в 2-х планах
: дефицитарная симптоматика и продуктивная симптоматика (новообразования
не имеющие адаптивного значения – галлюцинации и тп) НП синдром –
закономерное сочетание НП симптомов, связанный с выпадением 1 или
нескольких факторов. Синдромный анализ – анализ НП симптомов с целью
обнаружения общего фактора, объясняющего происхождение различных НП
симптомов. Таки образом синдромный анализ включает в себя как бы ряд
этапов:

1. Выявление симптомов нарушения разных психических функций.

2. Квалификация симптомов, то есть поиск той причины или того
нейропсихологического фактора, который лежит за этими симптомами. После
нахождения причины мы можем сказать, что симптомы объединяются в
нейропсихологический синдром. Они закономерно сочетаются в
нейропсихологическом синдроме. НП фактор – понятие, обозначающее
принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры
/уч-ка мозга, нарушение работы которого ведет к появлению
нейропсихологического синдрома. Симптом – внешние проявления б-ни. НП
симптом – нарушение псих. ф-ции в следствии локал. пораж. гол. мозга
(при этом выдел. первичн. нп симп. как наруш. непоср. связ. с наруш.
определенного фактора и вторич- возн. как системное следствие первичн.
нп по з-нам системной взаимосвязи с перв.; нп синдром- закономерное
сочет. нп симптомов, связ. с выпад. 1 или неск. факторов. Фактор – это
а) принцип физиолог. деят. опред. м. структуры наруш. кот. привод. к
появл. нп синдрома или б) продукт деятельности дифференцированных зон
мозга, кот. одновременно является составляющей частью различных псих.
процессов. Типы факторов: 1. произвольной регуляции деятельности
(мотивация, построение образа результата деятельности, контроль,
коррекция); 2. кинетический (движения души и тела); 3. кинестетический
(обратная афферентация – предметные движения, кот. ориентированны на
св-ва предметов; 4. пространственного анализа и синтеза; 5. зрительный
анализ и зрит. память; 6. слухового анализа и синтеза; 7.
энергетического обеспечения активности (функциональные состояния –
отдельные стволовые структуры); 8. нейродинамика (смена и баланс возб. –
торможение); 9. межполушарного взаимодействия

Концепция А.Р.Лурия о 3-х блоках мозга. Примеры нарушения деятельности
блоков.

Блоки мозга – структурно-функциональная модель мозговой локализации
высших психических функций человека, которую разработал А.Р.Лурия.
Каждая высшая психическая функция выполняется за счет работы трех
мозговых блоков. Первый блок – блок регуляции уровня общей и
избирательной активации мозга образован неспецифическими структурами
ретикулярной формации ствола мозга, структурами среднего мозга,
диэнцефальных отделов ствола, лимбической системы, медиобазальными
отделами коры лобных и височных долей мозга. Второй блок – блок приема,
переработки и хранения модально-специфической информации образован
основными анализаторными системами (зрительной, слуховой,
кожно-кинестезической), корковые зоны которых расположены в задних
отделах больших полушарий. Третий блок – блок программирования,
регуляции и контроля за протеканием психической функции, обеспечивающий
формирование мотивов деятельности и контроль за результатами
деятельности посредством большого числа двусторонних связей с корковыми
и подкорковыми структурами, образован моторными, премоторными и
префронтальными отделами коры больших полушарий.

Лурия: можно выделить три основных функциональных блока, или 3 основных
аппарата мозга, участие которых необходимо для осуществления любого вида
психической д-сти. 1 БЛОК – обеспечивающий регуляцию тонуса или
бодрствования 2 БЛОК – получения, переработки и хранения информации,
поступающей из внешнего мира 3 БЛОК – программирования, регуляции и
контроля психической д-сти.

Каждый из основных блоков имеет иерархическое строение: состоит из
надстроенных друг над другом корковых зон трех типов – первичных (или
проекционных) ядерной зоны. Куда поступают импульсы с периферии или
откуда направляются импульсы на периферию. Функция : тонкий анализ
различных физических параметров стимула определенной модальности. Каждая
точка рецептивной поверхности проецируется в определенную точку коры.
Вторичные (или проекционно – ассоциативные), где происходит переработка
получаемой информации или подготовка соответствующих программ, целостный
перцептивный образ. Третичные (или «зоны перекрытия»), зона ТРО,
теменно-височно-затылочная область, зона смыкания областей, которые
являются наиболее поздно развивающимися аппаратами больших полушарий и
к-е у ч-ка обеспечивают наиболее сложные формы психической д-сти,
требующие совместного участия многих зон мозговой коры. Функция: синтез
информации, полученной от разных анализаторных систем.

1-й БЛОК регуляции тонуса и бодрствования: расположен в основном в
пределах мозгового ствола, образований межуточного мозга и медиальных
отделов новой коры. Для того, чтобы обеспечивалось полноценное
протекание психических (п-их) процессов, необходимо, чтобы ч-к находился
в состоянии бодрствования. Для осуществления организованной,
целенаправленной д-сти необходимо поддерживать оптимальный тонус коры.
Павлов открыл основные нейродинамические законы возникновения такого
оптимального состояния: процессы возбуждения и торможения. Протекающие в
бодрствующей коре, подчиняются з-ну силы, характеризуются определенной
концентрированностью уравновешенностью и подвижностью. Эти основные з-ны
неприложимы к состояниям сна или утомления. Аппараты, обеспечивающие и
регулирующие тонус коры, могут находиться не в самой коре, а в лежащих
ниже стволовых и подкорковых отделах мозга. Эти аппараты находятся в
двойных отношениях с корой, тонизируя ее и в то же время испытывая ее
регулирующее влияние. В 49 году Мэгун и Моруцци обнаружили в стволовых
отделах ГМ нервное образование, приспособленное к регулировке состояния
мозговой коры, т.е. способное изменять ее тонус и обеспечивать ее
бодрствование. Это образование построено по типу нервной сети, назвали
ретикулярной формацией. Одни из волокон ретикулярной формации (РФ)
направляются вверх, оканчиваясь в расположенных выше нервных
образованиях – зрительном бугре, хвостатом теле, древней коре и в
образованиях новой коры. Эти образования – восходящая ретикулярная
система – играет решающую роль в активации коры, в регуляции ее
активности. Другие волокна РФ имеют обратное направление: начинаются от
более высоко расположенных нервных образований – новой и древней коры,
хвостатого тела и ядер зрительного бугра – и направляются к
расположенным ниже структурам среднего мозга, гипоталамуса и мозгового
ствола. Эти образования – нисходящая ретикулярная система – они ставят
нижележащие образования под контроль тех программ, к-е возникают в коре
ГМ и для выполнения к-х требуется модификация и модуляция состояний
бодрствования. С открытием РФ введен принцип вертикальной организации
всех структур мозга. РФ – первый функциональный блок ГМ – аппарат,
обеспечивающий регуляцию тонуса коры и состояний бодрствования, аппарат,
позволяющий регулировать эти состояния соответственно поставленным перед
организмом задачам. Наряду с активирующими разделами РФ существуют и
тормозящие. Рф – важная часть первого блока М, была названа
неспецифической, это коренным образом отличало ее от специфических
(сенсорных и двигательных) систем мозговой коры. Считалось .что ее
активирующее и тормозное действие равномерно затрагивает как все
сенсорные, так и все двигательные ф-ции орг-ма и что ее функция является
лишь регуляция состояний сна и бодрствования – того неспецифического
фона на котором протекают различные виды д-сти. Но, как показали
дальнейшие наблюдения, ретикулярная система имеет определенны черты
дифференцированности, или специфичности, как по анатомическим х-кам, так
и по источникам активации и формам работы, но эта специфичность не имеет
ничего общего с модальностью органов чувств (анализаторов).

Восходящие связи Р-системы Два основных источника активации: 1) Обменные
процессы организма, лежащие в основе гомеостаза (внутреннего равновесия
орг-ма) и инстинктивных процессов. все они регулируются аппаратами
гипоталамуса. Более сложная формы этой активации – система
инстинктивного (или безусловнорефлекторного) пищевого и полового
поведения. Источниками активации здесь являются обменные (гуморальные)
процессы более сложной организации. 2) Второй источник активации связан
с поступлением в орг-м раздражений из внешнего мира, приводит к
возникновению ориентировочного рефлекса. В аппаратах РФ имеются мех-мы,
обеспечивающие тоническую форму активации, источник ее – возбуждение из
органов чувств (наиболее элементарный источник). Всякое изменение во
внешней среде вызывает мобилизацию организма – ориентировочный рефлекс
(ОР), к-й лежит в основе познавательной д-сти. М-м ОР тесно связан с м-м
памяти.

Значительная часть активности ч-ка обусловлена намерениями и планами,
перспективами и программами. Всякий замысел преследует цель, по
достижении цели прекращается активность.

Нисходящие связи Р – системы: осуществляют регулирующее влияние мозговой
коры на нижележащие стволовые образования и являются мех-мом, с помощью
которого возникшие в коре функциональные узоры возбуждения вовлекают
аппараты РФ древнего мозга и получают энергетический заряд. Наряду со
специфическими сенсорными и двигательными ф-ми, кора ГМ имеет и
неспецифические активирующие ф-ции. Раздражение определенных участков
коры может оказывать как активирующие, так и тормозящие влияния на
нижележащие нервные образования. Нисходящие волокна являются тем
аппаратом, посредством к-го высшие отделы мозговой коры, непосредственно
участвующие в формировании намерений и планов, управляют работой
нижележащих аппаратов РФ таламуса и ствола, модулируя их работу и
обеспечивая наиболее сложные формы сознательной д-сти.

( аппараты 1 функционального блока не только тонизируют кору, но и сами
испытывают ее дифференцирующее влияние. + 1 блок работает в тесной связи
с высшими отделами коры.

2-й БЛОК, приема, переработки и хранения информации: этот блок
расположен в конвекситальных (наружных) отделах новой коры (неокортекса)
и занимает ее задние отделы, включая аппараты зрительной (затылочной),
слуховой (височной) и общечувствительной (теменной) областей. Состоит из
нейронов подкорки и мозговой коры. Эти нейроны принимают отдельные
импульсы и передают из на другие группы нейронов. По своим ф-ым
особенностям эти аппараты приспособлены к приему экстероцептивных
раздражений, приходящих в ГМ от периферических рецепторов, к дроблению
их на компоненты (анализу на мельчайшие составляющие детали) и к
комбинированию их в нужные динамические ф-ые структуры (к синтезу их в
целые функциональные системы). ( этот блок обладает высокой модальной
специфичностью: его части приспособлены к тому, чтобы принимать
зрительную, слуховую, вестибулярную или общечувствительную информацию.
+ центральные аппараты вкусовой и обонятельной рецепции. Основу Блока
составляют первичные, или проекционные зоны коры. Нейроны зрительных
аппаратов коры реагируют только на узкоспециальные св-ва зрительных
раздражителей (оттенки цвета, х-р линий, направление движения). Эти
нейроны строго сохраняют модальную специфичность. Первичные зоны
отдельных областей коры, включают и некоторое кол-во клеток
мультимодального х-ра, к-е реагируют на несколько видов раздражителей и
выполняют ф-ю неспецифического поддержания тонуса (небольшое кол-во
клеток). Над первичными надстроены вторичные или гностические зоны коры
– в них осуществляются синтетические функции. Подобное иерархическое
строение в той или иной степени свойственно всем областям коры,
включенным во второй блок. Так в зрительной (затылочной) коре над
первичными зрительными зонами (17-е поле Бродмана) надстроены вторичные
зрительные поля (18-е и 19-е поля Бродмана), к-е сохраняя свою модальную
(зрительную) специфичность, работают в качестве аппарата, организующего
те зрительные возбуждения, к-е поступают в первичные зрительные поля.
Слуховая (височная кора) построена по тому же принципу. Первичные отделы
слуховой коры имеют четкое топографическое строение. То же касается и
общечувствительной (теменной)коры. ( основные модально-специфические
зоны, каждая из которых представляет собой центральный, корковый аппарат
того или иного модально-специфического анализатора, построены по единому
принципу иерархической организации.

Познавательная д-сть не опирается на одну изолированную модальность
(зрение, слух). Любое предметное восприятие (тем более представление) –
результат полимодальной д-сти, к-я первоначально в онтогенезе имеет
развернутый х-р и лишь затем становится свернутой. ( должна опираться на
совместную работу целой системы зон коры ГМ. Эту функцию несут третичные
зоны блока или зоны перекрытия корковых отделов различных анализаторов.
Они расположены на границе затылочного, височного и заднецентрального
отделов коры. Их основную часть составляют образования нижнетеменной
области, это дает основание считать третичные зоны («задний
ассоциативный центр») специфически человеческими образованиями. Ф-ции
третичных зон почти полностью сводится к интеграции возбуждений,
приходящих из разных анализаторов. Большая часть нейронов этих зон –
мультимодальный х-р, и реагирует на комплексные признаки среды (н\р
пространственное расположение, кол-во элементов), на к-е не реагируют
нейроны первичных и даже вторичных зон коры. В основном эти хоны связаны
с пространственной организацией возбуждений и с превращением
последовательно поступающих сигналов в одновременно действующие
(симультанные) группы, чем и обеспечивается тот синтетический х-р
восприятия. Д-сть третичных зон необходима и для перехода от уровня
непосредственного наглядного синтеза к уровню символических процессов,
для оперирования со значениями слов, сложными грамматическими и
логическими структурами, с системами чисел и отвлеченными соотношениями.
( третичные зоны являются аппаратами, участие к-х необходимо для
превращения наглядного восприятия в отвлеченное мышление,
опосредствованное всегда внутренними схемами, и для сохранения в памяти
организованного опыта.

Законы построения коры 2 и 3-го блоков: 1) з-н иерархического строения
корковых зон. Соотношение первичных, вторичных и третичных зон коры,
осуществляющих все более сложный синтез приходящей информации.
Соотношение неодинаково в процессе онтогенеза. У маленького р-ка для
успешного формирования вторичных зон необходима сохранность первичных, а
для формирования третичных – достаточная сформированность вторичных зон.
Наруш-е в раннем возрасте низших зон коры соответствующих типов
неизбежно приводит к недоразвитию более высоких зон. Основная линия
взаимодействия зон – снизу вверх. У взрослого со сложившимися ПФ ведущее
место переходит к высшим зонам. Наиболее высокие, третичные зоны
управляют работой подчиненных вторичных зон, а при поражении последних
оказывают на их работу компенсирующее влияние. На позднем этапе
онтогенеза они взаимодействуют сверху вниз. 2) Второй з-н – убывающей
специфичности иерархически построенных зон коры. Первичные зоны –
максимальная модальная специфичность. Вторичные – модальная специф-ость
в значительно меньшей степени, хар-ся модально-специф-ми гностическими
ф-ми. Эти зоны играют основную роль в превращении соматотопической
проекции в функциональную орг-ю поступающей информации. Еще в меньшей
степени модальная специфичность хар-т третичные зоны. Вторичные и
третичные зоны приобретают способность играть организующую,
интегрирующую роль в работе более специфических зон. 3). З-н (приложим и
к организации коры ГМ в целом) прогрессивной латерализации ф-й, т.е.
связи ф-й с определенным полушарием по мере перехода от первичных зон
коры к вторичным и затем третичным зонам. Первичные зоны обоих полушарий
равноценны. Иначе со вторичными и третичными. С возникновением
праворукости, а затем и связанной с ней речи, возникает известная
латерализация ф-й , к-я отсутствует у животных. У ч-ка левое полушарие
(у правшей) становится доминантным, речевым, не связанное с правой рукой
остается субдоминантным. Этот принцип латерализации ф-й становится
решающим принципом функциональной организации мозговой коры ч-ка. Левое
– речь + категориальное восприятие, активная речевая память, логическое
мышление и др. Правое – в меньшей степени участвует в их протекании. У
взрослого ч-ка ф-ции вторичных и третичных зон левого полушария начинают
коренным образом отличаться от ф-й вторичных и третичных зон правого
полушария. Следует учитывать, что абсолютная доминантность левого
встречается не всегда ( этот з-н имеет относительный х-р. Лишь 25%
полностью правши, несколько больше 33% выраженное преобладание левого
полушария, 10% преобладание левого отсутствует.

Кратко: вторым ф-м блоком коры ГМ является блок приема, переработки и
хранения экстероцептивной информации. Он расположен в задних отделах
полушарий и включает в зрительные (затылочные), слуховые (височные), и
общечувствительные (теменные ) отделы коры ГМ и соответствующие
подкорковые структуры. Аппараты имеют иерархическое строение, распадаясь
на первичные зоны, к-е принимают информацию и дробят ее на мельчайшие
составные части, вторичные (проекционно – ассоциативные) зоны, к-е
обеспечивают кодирование (синтез) этих составных частей и превращают
соматотопическую проекцию в функциональную организацию, и третичные зоны
(зоны перекрытия), обеспечивающие совместную работу различных
анализаторов и выработку надмодальных (символических ) схим, лежащих в
основе комплексных форм познавательной д-сти.

3-й блок программирования, регуляции и контроля сложных форм д-сти
(контроля за протекающей д-стью). Ч-к не только пассивно реагирует на
поступающие сигналы, он формирует планы и программы своих действий,
следит за их выполнением и регулирует поведение, приводи его в
соответствие с этими планами и программами. Он контролирует свою
сознательную д-сть , сличая эффект действий с исходными намерениями и
корригируя допущенные им ошибки. Аппараты этого блока расположены в
передних отделах больших полушарий, кпереди от передней центральной
извилины. «Выходными воротами» блока и двигательных импульсов является
первичная двигательная зона коры . Первичная двигательная кора не может
работать изолированно. Все движения ч-ка в той или иной степени
нуждаются в тоническом пластическом фоне, к-й обеспечивается базальными
двигательными узлами и волокнами экстрапирамидной системы. Эта система
обеспечивает фон всех произвольных движений. Подготовка двигательных
импульсов д.б. обеспечена как в аппарате самой передней центральной
извилины, так и в аппаратах надстроенных над ней вторичных зон
двигательной коры, к-е готовят двигательные программы. Передняя
центральная извилина является проекционной зоной, исполнительным
аппаратом мозговой коры.

Проблема «мозг и психика». Варианты решения этой проблемы в
отечественной и зарубежной науке (узкий локолизационизм,
антилокализационизм.)

В объяснениях того, как работает мозг долгое время существовали две
основные концепции – это концепция узкого Локализационизма (Брока,
Вернике), в соответствии с которой психическая функция помещалась в
определенный участок или зону мозга и нарушение этого участка приводило
к нарушению функции. Сторонники узкой локализации пытались
непосредственно соотнести каждую психическую функцию с определенной
узкоограниченной зоной мозга,. Локализационизм: ПФ ? неразложимая на
компоненты единая психическая способность, которая должна быть полностью
соотнесена с мозгом. Мозг рассматривается как совокупность различных
центров, каждый из которых целиком “заведует” определенной психической
функцией. Поражение какого-либо мозгового центра ведет к необратимому
нарушению соответствующей функции.

Вторая концепция – концепция Антилокализационизма (Джексон, Флуранс), в
соответствии с которой предполагалось, что весь мозг участвует в
осуществлении психической функции. Представители антилокализационного
подхода считали, что все области мозга эквипотенциальны и равно
ответственны за психические функции, выраженные в поведении. Согласно
этой точке зрения характер дефектов определялся не местом повреждения, а
объемом поврежденного мозга. Антилокализационные теории – мнение о
раздельности “духовной жизни” и мозга и отрицание возможности
обнаружения материальной базы мышления. Эта теория возродила идеи о
некоем “потенциале массы”, согласно которым мозг представляет собой
однородную недифференцированную массу, одинаково функционирующую во всех
своих отделах. . ПФ- так же неразложимая психическая способность, что и
выше, но: мозг трактуется как однородной целое, , равноценное и
равнозначное для всех ПФ во всех своих отделах. ПФ связаны равномерно со
всем мозгом, и любое поражение мозга приводит к пропорциональному
величине патологического очага нарушению всех ПФ одновременно. Степень
нарушения ПФ не зависит от локализации поражения, а определяется только
массой пораженного мозга.

История науки знает отрицание самой возможности связывать мозг и
психику, отрицание самой проблемы локализации ВПФ человека (Гельмгольц,
Шеррингтон).

Ни одна из этих двух позиций не обеспечивала необходимой научной базы
для дальнейших исследований в этой области.

Попытки объединить необъяснимое в каждой теории привели к появлению
эклектической теории, в соответствии с которой элементарные функции
можно локализовать в отдельных участках мозга, а высшие психические
функции не локализуются. И тогда возник вопрос, как же соотнести высшие
психические функции с работой мозга в целом. Эта работа, в частности,
была проведена Лурия, который создал теорию системно-динамической
локализации. Создание этой концепции шло по пути пересмотра основных
понятий, которые существовали в то время. В частности, это был пересмотр
понятия функции. Традиционное понятие функция – некое локальное событие.
То есть существует орган, и есть функция, которую он выполняет. Но в то
же время с переходом к более сложным функциям организма, например
функции дыхания, такое определение функции становится невозможным.
Осуществляется эта функция посредством целого ряда органов, который
объединяется в общую функциональную систему с конкретной целью.

В 19 в. клинической неврологии удалось выявить связь между локализацией
поражения мозга и изменениями в психике больных, как субъективными, так
и объективными. В начале 19 в. Ф.Галль первым занялся подобными
исследованиями и пришел к заключению, что головной мозг состоит из
систем, каждая из которых может быть связана с тем или иным психическим
процессом. В 20 в. интерес ученых сместился в сторону экспериментального
исследования поведения и, в частности, того, как удаление отдельных
участков мозга или их стимуляция влияет на поведение. В результате
первостепенное значение приобрела количественная регистрация
инструментального поведения, а не анализ субъективных вербальных
отчетов.

Лурия: теория системной динамической локализации ВПФ человека
создавалась в борьбе с этими направлениями. В советской психологии было
пересмотрено понятие функции. ВПФ стали рассматривать как социальные по
генезу, опосредованные психологическими орудиями, системные построения,
осознанные. Представление о ПФ стало представлением о психологических
системах, обладающих сложным психологическим строением и включающем
много психологических компонентов. Локализация ПФ рассматривается как
системный процесс. ПФ соотносится с мозгом как многокомпонентная
система, различные звенья которой связаны с работой различных мозговых
структур. ВПФ не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры, а
должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из
которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов
и которые могут распределяться в совершенно различных, иногда далеко
отстоящих друг от друга участках мозга. Системная локализация ВПФ
предполагает многоэтапную иерархическую многоуровневую мозговую
организацию каждой функции.

Любая сложная психическая деятельность обеспечивается работой сложных
констелляций мозговых зон, составляющих звенья единой системы. Некоторые
из этих звеньев являются жесткими, т.е. принимают постоянное участие в
реализации ПФ, другие ? гибкими, которые включаются в работу лишь при
определенных условиях. Гибкие звенья системы составляют тот подвижный
динамический аппарат, благодаря которому достигается изменчивость
функций.

Формируясь прижизненно под влиянием социальных воздействий ВПФ меняют
свою психологическую структуру и соответственно свою мозговую
организацию.

Каждая ПФ обеспечивается мозгом как целым, однако это целое состоит из
высокодифференцированных разделов, каждый из которых вносит свой вклад в
реализацию функции. Непосредственно с мозговыми структурами следует
соотносить не всю ПФ, даже не отдельные ее звенья, а те физиологические
процессы (факторы), которые осуществляются в соответствующих мозговых
структурах. Нарушение этих физиологических процессов ведет к появлению
первичных дефектов, а также взаимосвязанных с ними вторичных дефектов.
составляющих в целом закономерное сочетание нарушений ВПФ ? определенный
нейропсихологический синдром.

Проблема междуполушарной ассимитрии мозга. Краткая характеристика
левшества.

Межполушарная асимметрия ? неравноценность, качественное различие того
“вклада”, который делает каждое полушарие в каждую психическую функцию.
Различия в мозговой организации ВПФ, в левом и правом полушариях мозга.
Это направление возникло на экспериментальных фактах, что левое и правое
полушарие неравнозначно обеспечивают психические процессы.
Функциональная асимметрия ? разное по характеру и функциям участие
левого и правого полушария в мобилизации психической функции.

Проблема парциальности функциональной асимметрии.

Каждая форма асимметрии может быть выражена количественно, с помощью
коэффициента асимметрии. Каждый профиль асимметрии отражает специфику
структурно-функциональной организации мозга конкретного человека. На
основе сочетаний парциональных асимметрий показана возможность
построения классификации функциональной организации мозга.

Рука. Глаз. Ухо.

П п п

Л л п

И т.д.

Проблемы роли каждого полушария в их совместной работе Пример
дихотомий. Выполнение полушариями разных функций: левое полушарие ?
вербальная, последовательная, абстрактная, европейская; правое ?
невербальная, синтетическая, конкретная, азиатская. Зрительное и
слуховое восприятие. Слуховое – одномоментное осознание после окончания
фразы, зрительное – не одномоментное . Механизмы, которые специфичны для
левого или правого полушария, но необходимые для того, чтобы обеспечить
процесс в обоих полушариях. Произвольное и непроизвольное выполнение
функций. Левое и правое полушария по-разному принимают участие. Левое
полушарие доминирует по речи и обеспечивает речевую деятельность, т.е.
контролирует высшие речевые формы произвольной регуляции любого вида
психической деятельности. Правое полушарие связано с непосредственно
протекающими чувственными аспектами психической деятельности, т.е.
обеспечивает непроизвольную автоматизированную сторону этой
деятельности. При исследовании речи при поражениях левого полушария
нарушаются неавтоматизированные формы устной и письменной речи. Левое
полушарие – нарушаются следы памяти. Правое – нарушается непосредственно
запоминание.

Проблема развития и формирования функциональной асимметрии.

До определенного возраста полушария эквипотенциальны, их дифференцировка
завершается в период полового созревания (Ленненберг: человек, достигший
полового созревания, не может выучить иностранный язык как родной, так
как латерализация уже произошла.) Зарегистрированы анатомические
различия между левым и правым полушариями как у новорожденных, так и у
др. детей. Зона Вернике и зона Брока в правом полушарии отличаются от
аналогичных в левом.

Проблема левшества.

Три группы теорий: а) генетические теории: левшество обусловлено
генетическими механизмами. б) социо-культурные: большая праворукость
обусловлена культурными условиями, в которых растет ребенок. в)
патологические теории, которые рассматривают левшество как результат
травмы на различных этапах пренатального и постнатального развития. Речь
нарушается у левшей как при поражении левого полушария (40%), так и
правого (20%), в билатеральном (40%). Но у левшей наблюдается
неспецифический характер речевых нарушений. Нет четкого соотношения
симптомов с соответствующей локализацией, как у правшей. Речевые
нарушения развиваются быстрей, чем у правшей. До одного года 52%
правшей, 47% левшей; до 2 лет 70% правшей, 70% левшей; к 7-и годам 85%
правшей, 12% левшей; к пубертатному периоду – 90% правшей, 8% – левшей.

Проблема расщепленного мозга.

Синдром расщепленного мозга разделен на два основных синдрома : 1)
Синдром аномии ? больной не может назвать стимулы, поступающие в правое
полушарие, когда стимул передается в левое полуполе зрения или в левую
руку. Если стимул сменит полушарие, то он ощутим и называем. 2) Синдром
дисконии и дисграфии : человек не может писать левой рукой в сочетании с
невозможностью рисовать или срисовывать правой.

Эти модели можно рассматривать на следующих клинических моделях ?

Проба Вада: в левую или правую сонную артерию вводят амитал натрия,
который оказывает наркотизирующее действие на клетки головного мозга,
следовательно, дезорганизуется деятельность одного полушария, и по
ошибкам в разных родах деятельности судят о наличии центров в одном из
полушарий ? какое ведущее в данной деятельности.

Модель с расщеплением мозга. Операция по рассечению мозолистого тела или
врожденная опухоль.

Электрошоковая терапия ? специальное лечение эпилептических припадков ?
электрическое воздействие наносится на левую или правую часть скальпа,
следовательно, на время дезорганизуется левое или правое полушарие.

Изучение функциональной асимметрии началось в середине 19 века на
пациентах с очаговыми поражениями головного мозга, обусловленных
кровоизлияниями и черепно-мозговыми травмами. При вскрытии
обнаруживалось, что при поражении определенных зон неокортекса ведет к
выпадению ряда специфических функций при жизни. При очаговых поражениях
головного мозга проявляется асимметрия в норме скрытая, как результат
реципрокного взаимодействия полушарий, которое исчезает при патологии.

Исследования Сперри, за которые он был удостоен в 1981 Нобелевской
премии. Сперри выявил дотоле неизвестные различия в функционировании
двух полушарий мозга. Анализируя словесные отчеты больных, перенесших
перерезку мозолистого тела, он обнаружил поразительный эффект операции:
у таких больных существовали как бы две независимые психики, которые
подчас противоречили друг другу. Эти наблюдения непосредственно
подводили к изучению природы сознания. Исследования С. и его сотрудников
из Калифорнийского технологического института показали, что
познавательные функции левого и правого полушарий во многом различаются.
Левое (доминирующее) полушарие обрабатывает информацию последовательно и
аналитически. Оно прекрасно справляется с обработкой временных
взаимоотношений, вербальными операциями, математическими расчетами,
абстрактным мышлением и интерпретацией символических понятий. Кроме
того, оно обладает высокоразвитой способностью к формированию речевых
функций. Напротив, правое (недоминирующее) полушарие обрабатывает
информацию интуитивно и одновременно. Оно лучше, чем левое, справляется
с задачами интерпретации зрительных образов и пространственных
взаимоотношений – например, распознаванием лиц. Кроме того, правое
полушарие более эффективно распознает сложные взаимосвязи, звуковые
образы (например, голос и интонацию) и «понимает» музыку. С. со своими
коллегами показали, что оба полушария обладают способностью к сознанию и
самосознанию, а также к осознанию социальных взаимоотношений.

Асимметрия у здоровых людей практически не выявляется (речь идет о
психической асимметрии). Поэтому функциональная асимметрия была замечена
у больных с правополушарной и левополушарной патологией головного мозга.
Так при поражении определенных областей головного мозга наблюдается
выпадение ряда функций.

У здорового человека асимметрия скрыта взаимодействием правого и левого
полушария, в то время как при патологии это взаимное влияние нарушается.

В различные периоды онтогенеза поступает огромное количество информации.
Так происходит специализация полушарий головного мозга к определенным
внешним стимулам. Идет отбор информации в каждом из полушарий
специфичной только для него, так как в оба полушария поступает
информация разнородная по своему содержанию: как вербальная, так и
невербальная, соответственно правое полушария выделяет невербальную
информацию из ее общего потока, анализируя ее, а левое – вербальную.
Связь определенных зон неокортекса с видом информации обеспечивает
уровень адаптации организма: в ранние сроки адаптации в запоминании
новой информации большую роль играет левое полушария, а способность
преодолеть возникшие трудности определяется активностью правого
полушария, в котором хранится информация о событиях происходящих в
прошлом.

Экспериментальные данные показывают, что левое полушария, являющиеся
доминирующим у правшей, участвует в регуляции функциональных систем
организма при адаптации, а правого в нормальных условиях организма.
Подводя итоги можно сказать, что выраженность асимметрии определяет
адаптивность организма.

Исследования показали, что состояние человека с патологией головного
мозга различно у правшей и левшей. Наблюдаются эти различия так же в
зависимости от поражения правого или левого полушария. На основе
обследований больных делаются выводы о приуроченности нарушенной функции
к определенным зонам правого или левого полушария.

Получены данные свидетельствующие и об анатомической асимметрии. В
среднем левая височная плоскость на треть длиннее правой. Височная доля
при рождении развита лучше, чем другие доли мозга, причем в 77 %
височная левая плоскость была больше правой, и в ней со временем
так-таки все же происходят клеточная перестройка. У женщин длина правой
височной доли больше, чем левая, какие соотношения являются обратными по
отношению к мужчинам. У животных не выявлена анатомическая асимметрия
мозга.

В человеческой популяции резко преобладает асимметрия над симметрией, а
среди асимметричных – в онтогенезе присуща больше правосторонняя
асимметрия, чем левосторонняя. . Случаи леворукости объясняются частотой
трудных родов, большой вероятностью родовых травм с повреждением левого
полушария. Так же наблюдаются более частые нарушения кровообращения в
левом полушарии у левшей и амбидекстров. Так леворукость имеет
патологическое происхождение. Клинические данные по тестам с
амитал-натрием указывают на связь между повреждениями мозга в раннем
периоде жизни и рукостью.

Леворукость в нейропсихологическом исследовании – положение о важности
учета доминантности полушарий головного мозга у больных с локальными
мозговыми поражениями. При леворукости происходит изменение симптомов,
которые характерны для правшей при поражении у них левого или правого
полушария. В частности при поражении речевых зон левого полушария у
левшей отсутствуют нарушения речи афазического типа, и наоборот, при
поражении правого полушария они могут возникать.

В одном исследовании у большинства леворуких больных с признаками
раннего повреждения левого мозга обнаружили локализацию центров речи в
правом полушарии, тогда, как у левшей без соответствующей симптоматики
эти центры были расположены в левом полушарии. Значит, повреждении
левого полушария на ранних этапах онтогенеза может приводить к перемене
речевого полушария и ведущей руки. Существуют и индивидуальные различия
между правшами и левшами. У левшей контралатеральное полушарие по
отношению к полушарию, в котором локализован центр речи, может быть
резервным, что выражено меньше у правшей. Поэтому правое полушарие так
же обладает речевыми способностями. Леви подтвердила, что у левшей –
леворукие должны выполнять хуже пространственно-зрительные задачи, так
как речевые функции и зрительно-пространственные конкурируют за
свободную нервную ткань, при этом речевые функции преобладают за счет
других. Поэтому невербальные задачи выполняются хуже левшами, чем
правшами. Считается, что если правша пишет правой рукой неинвертировано,
то центр речи локализован слева, выявлено преимущество правого поля
зрения в восприятии вербальной информации, и левого – пространственной.
Правша, пишущий инвертировано – имеются обратные соотношения, в точности
все наоборот наблюдается у левшей.

Эти индивидуальные различия создаются еще в ранние периоды онтогенеза и
закрепляются с течением времени. Организация мозга индивидуума является
стабильным свойством и не изменяется за короткие периоды времени.

Проблема межполушарной ассимитрии и ее изучения в клинике. Синдром
расщепленного мозга.

См. В22 + Межполушарная асимметрия ? неравноценность, качественно
различие того “вклада”, который делает каждое полушарие в каждую
психическую функцию. Различия в мозговой организации ВПФ, в левом и
правом полушариях мозга.

Это направление возникло на экспериментальных фактах, что левое и правое
полушарие неравнозначно обеспечивают психические процессы.
Функциональная асимметрия ? разное по характеру и функциям участие
левого и правого полушария в мобилизации психической функции.

1. Проблема парциальности функциональной асимметрии.

Каждая форма асимметрии может быть выражена количественно, с помощью
коэффициента асимметрии. Каждый профиль асимметрии отражает специфику
структурно-функциональной организации мозга конкретного человека. На
основе сочетаний парциональных асимметрий показана возможность
построения классификации функциональной организации мозга.

2.Проблемы роли каждого полушария в их совместной работе

Пример дихотомий. Выполнение полушариями разных функций: левое полушарие
? вербальная, последовательная, абстрактная, европейская; правое ?
невербальная, синтетическая, конкретная, азиатская. Зрительное и
слуховое восприятие. Слуховое – одномоментное осознание после окончания
фразы, зрительное – не одномоментное. Механизмы, которые специфичны для
левого или правого полушария, но необходимые для того, чтобы обеспечить
процесс в обоих полушариях. Произвольное и непроизвольное выполнение
функций. Левое и правое полушария по-разному принимают участие. Левое
полушарие доминирует по речи и обеспечивает речевую деятельность, т.е.
контролирует высшие речевые формы произвольной регуляции любого вида
психической деятельности. Правое полушарие связано с непосредственно
протекающими чувственными аспектами психической деятельности, т.е.
обеспечивает непроизвольную автоматизированную сторону этой
деятельности. При исследовании речи при поражениях левого полушария
нарушаются неавтоматизированные формы устной и письменной речи. Левое
полушарие – нарушаются следы памяти. Правое – нарушается непосредственно
запоминание.

3. Проблема развития и формирования функциональной асимметрии.

До определенного возраста полушария эквипотенциальны, их дифференцировка
завершается в период полового созревания (Ленненберг: человек, достигший
полового созревания, не может выучить иностранный язык как родной, так
как латерализация уже произошла.) Зарегистрированы анатомические
различия между левым и правым полушариями как у новорожденных, так и у
др. детей. Зона Вернике и зона Брока в правом полушарии отличаются от
аналогичных в левом.

4. Проблема левшества.

Три группы теорий: а) генетические теории: левшество обусловлено
генетическими механизмами. б) социо-культурные: большая праворукость
обусловлена культурными условиями, в которых растет ребенок. в)
патологические теории, которые рассматривают левшество как результат
травмы на различных этапах пренатального и постнатального развития. Речь
нарушается у левшей как при поражении левого полушария (40%), так и
правого (20%), в билатеральном (40%). Но у левшей наблюдается
неспецифический характер речевых нарушений. Нет четкого соотношения
симптомов с соответствующей локализацией, как у правшей. Речевые
нарушения развиваются быстрей, чем у правшей. До одного года 52%
правшей, 47% левшей; до 2 лет 70% правшей, 70% левшей; к 7-и годам 85%
правшей, 12% левшей; к пубертатному периоду – 90% правшей, 8% – левшей.

Изучение функциональной асимметрии началось в середине 19 века на
пациентах с очаговыми поражениями головного мозга, обусловленных
кровоизлияниями и черепно-мозговыми травмами. При вскрытии
обнаруживалось, что при поражении определенных зон неокортекса ведет к
выпадению ряда специфических функций при жизни. При очаговых поражениях
головного мозга проявляется асимметрия в норме скрытая, как результат
реципрокного взаимодействия полушарий, которое исчезает при патологии.

Исследования Сперри, за которые он был удостоен в 1981 Нобелевской
премии. Сперри выявил дотоле неизвестные различия в функционировании
двух полушарий мозга. Анализируя словесные отчеты больных, перенесших
перерезку мозолистого тела, он обнаружил поразительный эффект операции:
у таких больных существовали как бы две независимые психики, которые
подчас противоречили друг другу. Эти наблюдения непосредственно
подводили к изучению природы сознания. Исследования С. и его сотрудников
из Калифорнийского технологического института показали, что
познавательные функции левого и правого полушарий во многом различаются.
Левое (доминирующее) полушарие обрабатывает информацию последовательно и
аналитически. Оно прекрасно справляется с обработкой временных
взаимоотношений, вербальными операциями, математическими расчетами,
абстрактным мышлением и интерпретацией символических понятий. Кроме
того, оно обладает высокоразвитой способностью к формированию речевых
функций. Напротив, правое (недоминирующее) полушарие обрабатывает
информацию интуитивно и одновременно. Оно лучше, чем левое, справляется
с задачами интерпретации зрительных образов и пространственных
взаимоотношений – например, распознаванием лиц. Кроме того, правое
полушарие более эффективно распознает сложные взаимосвязи, звуковые
образы (например, голос и интонацию) и «понимает» музыку. С. со своими
коллегами показали, что оба полушария обладают способностью к сознанию и
самосознанию, а также к осознанию социальных взаимоотношений.

Асимметрия у здоровых людей практически не выявляется (речь идет о
психической асимметрии). Поэтому функциональная асимметрия была замечена
у больных с правополушарной и левополушарной патологией головного мозга.
Так при поражении определенных областей головного мозга наблюдается
выпадение ряда функций.

У здорового человека асимметрия скрыта взаимодействием правого и левого
полушария, в то время как при патологии это взаимное влияние нарушается.

Экспериментальные данные показывают, что левое полушария, являющиеся
доминирующим у правшей, участвует в регуляции функциональных систем
организма при адаптации, а правого в нормальных условиях организма.
Подводя итоги можно сказать, что выраженность асимметрии определяет
адаптивность организма.

Исследования показали, что состояние человека с патологией головного
мозга различно у правшей и левшей. Наблюдаются эти различия так же в
зависимости от поражения правого или левого полушария. На основе
обследований больных делаются выводы о приуроченности нарушенной функции
к определенным зонам правого или левого полушария.

Получены данные свидетельствующие и об анатомической асимметрии. В
среднем левая височная плоскость на треть длиннее правой. Височная доля
при рождении развита лучше, чем другие доли мозга, причем в 77 %
височная левая плоскость была больше правой, и в ней со временем
так-таки все же происходят клеточная перестройка. У женщин длина правой
височной доли больше, чем левая, какие соотношения являются обратными по
отношению к мужчинам. У животных не выявлена анатомическая асимметрия
мозга.

Проблема расщепленного мозга.

Синдром расщепленного мозга разделен на два основных синдрома : 1)
Синдром аномии ? больной не может назвать стимулы, поступающие в правое
полушарие, когда стимул передается в левое полуполе зрения или в левую
руку. Если стимул сметит полушарие, то он ощутим и называем. 2) Синдром
дисконии и дисграфии : человек не может писать левой рукой в сочетании с
невозможностью рисовать или срисовывать правой.

Эти модели можно рассматривать на следующих клинических моделях ?

Проба Вада: в левую или правую сонную артерию вводят амитал натрия,
который оказывает наркотизирующее действие на клетки головного мозга,
следовательно, дезорганизуется деятельность одного полушария, и по
ошибкам в разных родах деятельности судят о наличии центров в одном из
полушарий ? какое ведущее в данной деятельности.

Модель с расщеплением мозга. Операция по рассечению мозолистого тела
или врожденная опухоль.

Электрошоковая терапия ? специальное лечение эпилептических припадков ?
электрическое воздействие наносится на левую или правую часть скальпа,
следовательно, на время дезорганизуется левое или правое полушарие.

Синдром “расщепленного мозга” при поражении мозолистого тела

Координированная работа полушарий мозга обеспечивается спаечными
волокнами, среди которых ведущая роль у взрослых людей принадлежит
мозолистому телу (МТ). При его перерезке каждое полушарие начинает
работать как изолированный орган, интеграция деятельности полушарий
существенно нарушается. В настоящее время описаны два основных варианта
синдромов, обусловленных нарушением межполушарного взаимодействия,
существенным признаком которых является их односторонний характер.
Первый синдром обозначается как синдром аномии. Он проявляется в
нарушениях называния стимулов, поступающих в правое полушарие мозга.
Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные
стимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные
или затылочные отделы правого полушария мозга. В случае сохранности
межполушарных связей она переносится в левое полушарие, где находятся
речевые зоны, и может быть названа. После комиссуротомии такой перенос
не происходит и воспринимаемые объекты не могут быть названы. Отличие
аномии от нарушений номинации при афазии состоит в том, что при
поступлении той же информации в левое полушарие (ощупывание предмета
правой рукой, предъявление стимулов в правое полуполе зрения) она легко
может быть названа.

Второй синдром поражения МТ – синдром “дископии-дисграфии”. Он
проявляется в том, что больному становится полностью недоступно письмо
левой рукой в сочетании с невозможностью рисовать (срисовывать) правой
рукой. Диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать эти
симптомы от обычных нарушений письма и зрительно-конструктивной
деятельности является смена руки при выполнении заданий. Больным с
комиссуротомиями доступно письмо правой, а выполнение рисунка левой
рукой.

Описанные здесь синдромы в наиболее полной форме проявляются при
хирургическом воздействии на задние отделы мозолистого тела.

Повреждение передней трети мозолистого тела не приводит к видимым
нарушениям психических функций. Таким образом, описанные симптомы
нарушения психических функций при поражении мозолистого тела и методики,
позволяющие их обнаруживать, дают основания для решения вопросов
топической диагностики не только в отношении дисфункции межполушарных
связей в целом, но и в отношении локализации патологического процесса в
их задних, средних или передних отделах.

Понятие агнозии. Виды зрительных агнозий.

Агнозия – от грч. А – отрицат. Частица и гнозис – знание. – нарушение
различных видов восприятия, возникающее при определенных поражениях
мозга. Различают:

1. зрительные А: ч-к при сохранении достаточной остроты зрения не может
узнавать предметы и их изображения. 2. тактильные А – проявляющиеся в
виде расстройств опознания предметов на ощупь (астереогнозия) или в
нарушении узнавания частей собственного тела, в нарушении представления
о схеме тела (соматоагнозия). 3. слуховые А. Проявляются в нарушении
фонематичекого слуха, т.е. способности различать звуки речи, что
приводит к ее расстройству (афазия), или в нарушениях способности
узавать знакомые мелодии, звуки, шумы (при сохранении элементарных форм
слуха).

Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает, как известно,
процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительная
перцептивная деятельность (зрительный гнозис) обеспечивается работой
вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными
структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого,
так и правого полушарий) возникают различные нарушения
зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных
агнозий.

Нарушение сенсорных составляющих зрительной функции не приводит, как
правило, к расстройствам собственно зрительного восприятия, к дефектам
предметного отражения внешней среды. Даже при значительных нарушениях
остроты зрения, даже при резком сужении полей зрения (вплоть до
формирования “трубчатого” поля зрения) зрительное восприятие не теряет
своей предметной отнесенности, хотя скоростные его характеристики могут
ухудшаться, поскольку необходимо дополнительное время для прилаживания
зрительной системы к выполнению перцептивной задачи. В этих случаях
можно говорить о высоких компенсаторных возможностях зрительной системы,
обеспечивающих ориентировку в предметном мире при выраженном дефиците
сенсорного обеспечения.

Причиной такого эмпирического подхода является отсутствие единой теории

Самостоятельное диагностическое значение в нейропсихологической практике
представляют следующие виды зрительных агнозий: предметная,
симультанная, лицевая, символическая и цветовая.

Предметная агнозия возникает при поражении “широкой зоны” зрительного
анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса
узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета при
возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможность
зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как
перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения
(фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта,
недостаточных для его полной идентификации. Соответствующими этим двум
уровням проявления предметной агнозии примерами будут: опознание
изображения “очков” как “велосипеда”, поскольку есть два круга,
объединенных перекладинами; опознание “ключа” как “ножика” или “ложки”,
с опорой на выделенные признаки “металлическое” и “длинное”.

В обоих случаях, как указывает А.Р. Лурия, структура акта зрительной
перцепции является неполной, она опирается не на весь набор признаков,
необходимых и достаточных для зрительной идентификации объекта.

Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности – от
максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности
опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении
друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии
свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем.

При односторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть
различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого
полушария в большей степени проявляется нарушением восприятия объектов
по типу перечисления отдельных деталей, в то время как патологический
процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта
идентификации.

Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных
агнозий является замедление процесса идентификации объектов, а также
более точная оценка больным схематических изображений по сравнению с
реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, частным и
более грубый проявлением которого является симультанная агнозия,
выделяемая как самостоятельное нарушение зрительной перцепции.

В случае одностороннего поражения “широкой зрительной зоны” можно видеть
модально-специфическое нарушение произвольного запоминания
последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении
объема воспроизведения при поражении левого полушария. При поражении
правого полушария обнаруживаются трудности воспроизведения порядка
следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность
графического материала.

Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем
поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в
крайнем его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия
нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается
только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная
единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом
внимания пациента. Например, в задании “поставить точку в центре круга”
обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется
одновременное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга,
центра его площади и кончика карандаша. Больной же “видит” только один
из них. Симультанная агнозия не всегда имеет такую отчетливую
выраженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном
восприятии комплекса элементов с потерей каких-либо деталей или
фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, при срисовывании
или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная агнозия
сопровождается нарушением движений глаз (атаксия взора).

Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести
к нарушению восприятия символов, характерных для знакомых пациенту
языковых систем. Нарушается возможность идентификации букв и цифр при
сохраненности их написания (символическая агнозия). В чистом виде
буквенная и цифровая агнозия встречается достаточно редко. Обычно при
более широком поражении нарушается не только восприятие, но и написание
и списывание графем. Тем не менее, важно, что этот симптом имеет
левополушарную локализацию.

Агнозия на лица, напротив, проявляется при поражении правого полушария
мозга (средних и задних его отделов). Это избирательный гностический
дефект, он может иметь место в отсутствие предметной и других агнозий.
Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в
специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц
или их изображений (фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале.
Кроме того, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого
гнозиса, либо запоминания лиц., в восприятии лица всегда содержится
вклад индивидуальности воспринимающего, усматривающего в лице нечто
свое, субъективное, даже если это портреты известных людей. Специфика
воспринимаемого лица и в его неповторимой целостности, отражающей
индивидуальность “образца”, и в отношении воспринимающего к оригиналу.
Выше уже говорилось о роли правого полушария в непосредственных,
чувственных процессах, о его “смысловой” функции. Как минимум по этим
основаниям, становится понятной поломка функции восприятия лиц при
поражении именно правого полушария мозга.

Наименее изученной формой нарушения зрительного восприятия является
цветовая агнозия. Однако к настоящему времени получены некоторые данные
о расстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга.
Они проявляются трудностями в дифференцировке смешанных цветов
(коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно
отметить нарушение узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с
сохранностью узнавания цветов, предъявляемых на отдельных карточках.

Выделяют как исключение – односторонняя зрительно-пространственная
агнозия (ОПА), возникающая при поражении глубинных или конвекситальных
отделов правого полушария мозга, имеющая такие назывные эквиваленты как
фиксированная левосторонняя гомонимная гемианопсия или синдром
левостороннего зрительного игнорирования.

В наиболее выраженных формах развития этой патологии обнаруживается
системный дефект в виде “невосприятия” тех составляющих зрительной
стимуляции, которые попадают в левое зрительное поле. Видимый мир и его
образ как бы распадается на две половины: отражаемую (правое зрительное
поле) и неотражаемую (левое), что существенно искажает процесс
зрительного восприятия. ОПА может возникать и в отсутствии данных о
гемианопсии. В этих случаях ее проявления наблюдаются как в развернутом
виде, так и в виде “тенденции” к зрительному игнорированию, следствием
которой являются такие изменения в зрительном гнозисе, как смещение
текста при письме в правую сторону относительно края листа бумаги;
перечисление изображенных в альбоме предметов не слева направо, а в
противоположном направлении отдельных случаях ОПА может возникать и при
поражении левого полушария мозга в сочетании с другими симптомами,
свидетельствующими о субдоминантных особенностях работы левого полушария
у данного пациента.

ОПА часто выступает как полимодальный синдром, проявляясь в перцептивном
игнорировании не только левого зрительного поля, но и двигательной, и
тактильной, и слуховой сферы, т.е. затрагивая восприятие всех стимулов,
поступающих в анализаторные системы правого полушария мозга, и
относящихся к левой, относительно схемы собственного тела субъекта,
половине пространства.

ОПА в ряду зрительных агнозий занимает особое место как частное
проявление более сложного (возможно, и по уровню интеграции
пространственных функций) синдрома.

Классификация агнозий по А.Р.Лурия.

1) Нарушения чувствительности вообще:

Гиперэстезии (повышение чувствительности) – для больного невыносимы
обычные раздражители, пороги понижены, чувствительность повышена и
связана с болезненными ощущениями.

Гипоэстезии – общая слабость чувствительности, возможна истерическая
гипоэстезия. Также выделяют тотальную гипоэстезию (по всем модальностям)
вплоть до анестезии (количественно) и локальную (типа чулка, перчатки и
пр.).

2) Патологии мозга вызывают агнозии, которые наблюдаются на фоне полной
сохранности сенсорики. Изменяют процесс восприятия нарушения центральных
компонентов.

Зрительные агнозии

Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении
корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при
относительной сохранности элементарных зрительных функций, называются
зрительными агнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий,
которые встречаются изолированно друг от друга.

1) Предметная агнозия

Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно
воспринимает отдельные элементы изображения, может описать отдельные
признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта в
целом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные
характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько
порядков, что указывает на сложности в переработке зрительной
информации. Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного анализа
превращается в серию речевых попыток расшифровать значение
воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ.

Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных
отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкой зрительной
сферы».

2) Оптико-пространственная агнозия

Больной теряет ориентацию в пространственных признаках окружающей среды
и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка,
ориентировка в сторонах света и т.п., в грубых случаях – даже в
верхне-нижних координатах. Больной перестает понимать символику рисунка,
отражающую пространственные качества объектов. Как правило, нарушается
самостоятельный рисунок в связи с невозможность передать
пространственные признаки объектов. При правополушарных очагах поражения
может наблюдаться односторонняя оптико-пространственная агнозия. В связи
с вышеперечисленными симптомами у больного возникают трудности при
выполнении бытовых двигательных актов, требующих пространственной
ориентации движений, могут также возникать проблемы с чтением при
прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К, Я, У).

Связана с поражением верхней части «широкой зрительной сферы»,
односторонним или двусторонним поражением теменно-затылочных отделов
мозга.

3) Цветовая агнозия

Больной правильно различает отдельные цвета и правильно их называет. Но
он не может назвать предметы определенного конкретного цвета или,
наоборот, сказать, какого цвета бывает тот или иной предмет. У больного
нет нарушений в различении цветов, но возникают трудности с их
категоризацией.

4) Симультанная агнозия (синдром Балинта)

У больного резко сужен объем зрительного восприятия, он не может
воспринимать одновременно 2 изображения, не может воспринять целое,
видит только часть целого. При этом он не может перевести взгляд и
рассмотреть все изображение последовательно из-за сложных нарушений
движений глаз («атаксия взора»).

Предполагается, что эта форма нарушения связана с дефектами корковых
зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения.
Связь со стороной поражения и локализацией очага в «широкой зрительной
сфере» не установлена.

5) Буквенная агнозия

Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать. Такое нарушение
встречается изолированно от других нарушений зрительного гнозиса,
больной правильно воспринимает предметы, правильно ориентируется в
сложный пространственных изображениях, но не понимает букв и не может
читать (первичная алексия).

Связана с поражением левого полушария мозга – нижней части «широкой
зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей.

6) Лицевая агнозия

Больной теряет способность распознавать реальные лица и их изображения.
В грубых случаях больной не различает лиц детских и взрослых, мужских и
женских, не узнает лиц родных и близких, узнает людей только по голосу.

Связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей),
главным образом – с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

Слуховые агнозии

Слуховая система, в отличие от других анализаторных систем, имеет еще
одну существенную характеристику: на ее основе формируется речь. Поэтому
внутри слуховой системы выделяют 2 самостоятельных подсистемы: неречевой
слух – способность ориентироваться в неречевых звуках (шумах,
музыкальных тонах) и речевой слух, то есть способность слышать и
распознавать звуки речи. Различные речевые расстройства, в том числе и
связанные с речевым слухом, относятся к области афазий, и поэтому к
слуховым агнозиям относят лишь расстройства, связанные с неречевым
слухом. Слуховыми агнозиями называются гностические слуховые
расстройства, связанные с поражением ядерной зоны звукового анализатора
(41, 42, 22 поля), протекающие при относительной сохранности
элементарных слуховых функций.

1) Собственно слуховая агнозия

Больной не узнает предметных звуков, т.е. слышит звуки и различает их по
высоте, тембру, длительности, но не может распознать, что звучит. Он не
способен определить значение различных бытовых звуков и шумов.

Связана, как указывалось выше, с поражением ядерной зоны слуховой
системы, чаще всего – с довольно обширным поражением правой височной
области.

2) Слуховая аритмия

Больной не может оценить ритмические структуры, предъявляемые на слух, и
воспроизвести их. В грубых случаях больной даже не может определить
количество звуков, ударов в ритме.

Связана с нарушениями как в правосторонних, так и в левосторонних
височных областях.

3) Амузия

Больной теряет способность узнавать и воспроизводить мелодию, отличать
одну мелодию от другой. Зачастую музыка начинает вызывать неприятные и
болезненные переживания, вплоть до головной боли. Если больной до
заболевания знал музыкальную грамоту, эти знания теряются.

Связана с нарушениями, главным образом, правой височной области
головного мозга.

Тактильные агнозии

Нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности
поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. сенсорной основы
тактильного восприятия, называются тактильными агнозиями.

1) Астереогноз (предметная а..)

Больной теряет способность опознавать предметы на ощупь, не
интегрируются тактильные ощущения, поступающие от объекта. При этом
возможны две формы нарушения: 1) больной правильно воспринимает
отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать; 2) нарушено
опознавание и этих признаков.

2) Тактильная агнозия структуры объекта

Больной испытывает трудности при опознании материала, из которого сделал
предмет, опознании таких качеств объекта, которые характеризуют
поверхность предмета (шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и
т.п.).

3) Пальцевая агнозия (синдром Герштмана)

У больного нарушается возможность называния пальцев руки,
контралатеральной очагу поражения, способность узнавать пальцы рук с
закрытыми глазами.

Связана с поражением нижнетеменной коры одного из полушарий.

4) Тактильная алексия

Больной теряет способность опознавать буквы и цифры, «написанные» на
коже.

5)Соматоагнозия

Сниж-е ориентации в собств-м теле. Связана с пораж.верх.темен.коры,
правостор.наруш-е.

Нарушение произвольных движений. Проблема апраксии.

Нарушение произвольных движений и действий.

Не менее важными в клиническом синдроме поражения теменной области
представляются нарушения праксиса, обусловленные дефицитом
афферентирующей движения информации от рецепторов, находящихся в
двигательном аппарате. Нередко они проявляются в форме афферентного
пареза, развертывающегося по гемитипу в контралатеральной очагу
поражения руке.

“Эфферентные”

1) Парезы – ослабления мышечных движений. Человек после мозгового
повреждения не может активно действовать противоположной конечностью,
хотя общая структура движения и движения других частей тела могут быть
сохранны.

2) Гемиплегии – параличи. Человек полностью теряет способность
двигательной функции с какой-либо стороны, которая может
восстанавливаться в процессе лечения – патология касается подкорковых
структур мозга. Динамическая гемиплегия – нет произвольных движений, но
есть насильственные, статическая – нет произвольных движений и амимия.

“Афферентные”

1) Апраксии – в мышечной, эфферентной сфере все сохранно, но действие
более сложного порядка, нуждающееся в афферентном подкреплении,
организации двигательного акта, не выполняется.

1. Кинестетическая апраксия

При сохранной внешней пространственной организации движений нарушается
проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта, точное
ощущение положения действующего органа. Движения больного не
дифференцированы, плохо управляемы. Типичный симптом – «рука-лопата»,
невозможность совершать тонкие движения с предметами, как следствие –
нарушение движений письма. Больной не может правильно воспроизвести позы
руки (апраксия позы), показать без предмета, как совершается некоторое
действие, совершать действия без зрительного контроля (с закрытыми
глазами). Усиленный зрительный контроль над совершением действия может в
некоторой степени скомпенсировать дефект.

При поражении левого полушария апраксия носит обычно двусторонний
характер, при поражении правого полушария возможна только левосторонняя.

Возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры
больших полушарий, то есть задних отделов коркового ядра двигательного
анализатора (поля 1, 2, частично – 4) преимущественно левого полушария
(у правшей).

2. Пространственная апраксия (апрактоагнозия)

При этой форме апраксии страдает зрительно-пространственная ориентация
движений (расстройство зрительных синтезов, нарушение пространственных
представлений). Пространственная апраксия может протекать на фоне
сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается на
фоне оптико-пространственной агнозии.

У больных наблюдается апраксия позы, трудности выполнения бытовых
двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений
(симптом, типичный для оптико-пространственной агнозии). Усиление
зрительного контроля над движениями не дает положительного результата.
Сюда же относится и конструктивная апраксия – трудности конструирования
целого из отдельных элементов.

При левостороннем поражении может возникать оптико-пространственная
аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно
ориентированных в пространстве.

Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го
и 39-го полей, особенно при двустороннем или левополушарном очаге
поражения.

3. Кинетическая апраксия

Кинетическая апраксия состоит в нарушении последовательности, временной
организации двигательных актов. Протекает на фоне нарушения
автоматизации (временной организации) различных психических функций.
Проявляется в различных нарушениях двигательных актов (предметных
действий, рисования, письма), особенно при серийной организации
движений, двигательных персерверациях, проявляющихся в бесконтрольном
продолжении начавшегося движения. Для данной формы апраксии характерны
первичные трудности автоматизации движений, выработки двигательных
навыков руки и речевого аппарата.

Возникает при поражении нижних отделов премоторной области коры (поля 6,
8) – передних отделов коркового ядра двигательного анализатора. При
левополушарном очаге поражения наблюдается, как правило, двусторонняя
апраксия.

4. Регуляторная (префронтальная) апраксия

Протекает на фоне сохранности мышечного тонуса и силы, проявляется в
нарушениях программирования движений, отключении сознательного контроля
над их выполнением, замене нужных движений моторными шаблонами и
стереотипами. В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля
над осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных
актов – больной способен усвоить программу действий, но речевая
программа не становится регулятором его движений. Характерный симптом –
системные персерверации, то есть персерверации всей двигательной
программы в целом, трудности смены программ движений и действий. При
грубом нарушении наблюдаются симптомы эхопраксии – подражательные
повторения движений экспериментатора.

Возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от
премоторных отделов, наиболее ярко проявляется при поражении левой
префронтальной области мозга.

5. апрактоагнозия – сочетание зрительных пространственных нарушk