Язвенная болезнь желудка
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез заболевания до сих пор полностью не раскрыт.
Полагают, что это мультифакториально обусловленное заболевание,
предрасположенность к которому в значительной степени связана с
наследственными факторами.
Генетическая предрасположенность проявляется следущими клиническими
признаками:
Повышенная секреторная активность желудка;
Повышение уровня пепсиногена в крови и др.
Замечено, что чаще язвенная болезнь бывает у людей при сочетании I(0)
группы крови с резус-отрицательностью.
Среди факторов риска язвенной болезни существенную роль играют и внешние
факторы:
Выраженное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное напряжение;
Конфликтные трудноустраняемые ситуации на работе и в семье;
Нарушение ритма сна и питания;
Курение;
Злоупотребление алкоголем.
Неблагопритяные факторы внешней среды способствуют реализации
наследственной предрасположенности.
В результате этих влияний нарушается баланс между воздействием
агрессивных факторов и защитными механизмами, обеспечивающими
целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Последние десять лет большинство исследований было посвящено изучению
роли Helicobacter pylori в язвообразовании. За этот период времени
представления о значении этого микроорганизма претерпели значительную
трансформацию: от первоначального отрицания значения микробного фактора
в генезе язвы до точки зрения, рассматривающей язвенную болезнь как
инфекционное заболевание. В этой концепции Helicobacter pylori занимает
одно из основных мест среди факторов агрессии. Сами бактерии нарушить
целостность слизистой оболочки не могут; они вызывают лишь весьма
умеренные изменения эпителия. Однако НР инициирует каскад реакций,
которые активно могут способствовать язвообразованию.
Патогенез
1 уровень — под влиянием этиологических факторов происходит
дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.
2 уровень — дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.
3 уровень — дисфункция вегетативной нервной системы. При относительном
преобладании тонуса симпатической нервной системы развиваются следующие
изменения: тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, развививается
антральный стаз, увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но
одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую
и подслизистую оболочку, развивается местный тканевой ацидоз, исчезает
замыкательный рефлекс привратника, создаются условия для забрасывания
дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок — таким
образом, формируются предпосылки для развития язвы желудка.
4 патогенетический уровень — дисфункция эндокринной системы, включая
гастроинтестинальную эндокринную систему. Проявляется в повышении
активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина,
и снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию.
5 патогенетический уровень — вследствие осуществления патогенетических
механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных
факторов над защитными факторами (гастропротективными) и развивается
язва желудка.
Факторы агрессии:
Высокий уровень соляной кислоты и пепсина;
Высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;
Дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с
детергентами — желчными кислотами;
Нарушение моторики желудка;
Повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов;
Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением
секреции гастроинтестинальных гормонов.
Факторы гастропротективные:
Нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка;
Достаточное количество защитной слизи;
Секреция щелочных компонентов панкреатического сока;
Локальный синтез простагландинов Е;
Локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.
В настоящее время есть точка зрения, что язвенная болезнь желудка в 70%
случаев развивается в результате инфицирования геликобактериями, а
язвенная болезнь 12-перстной кишки в 92% случаев.
Клиническая картина
Язва кардиального отдела желудка:
ноющая боль в эпигастрии или под мочевидным отростком сразу после еды,
особенно после острой или горячей пищи, иногда иррадиирует в область
сердца,
упорная изжога,
отрыжка пищей;
при пальпации болезненность под мечевидным отростком и при надавливании
на него;
язык обложен.
Язва тела и дна желудка:
тупая ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30
минут после еды; изредка боль беспокоит ночью,
отрыжка съеденной пищей,
тошнота, изжога бывает редко;
язык обложен густым серовато-белым налетом;
пальпаторная и перкуторная болезненность в мезогастрии и в левом
подреберьи.
Язва пилорического отдела:
интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии справа, через 2-3 часа
после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье;
упорная рвота большим объемом кислого желудочного содержимого,
похудание,
перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа;
язык чистый.
Варианты течения
Легкая форма: рецидивы 1 раз в 1-3 года, боли умеренно выраженные и
купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В фазе ремиссии
трудоспособность сохранена.
Форма средней тяжести: рецидивы 2 раза в год, болевой синдром выражен
значительно и купируется за 10-14 дней, характерны диспептические
расстройства, язва глубокая, нередко кровоточит, сопровождается
передуоденитом, перигастритом.
Тяжелая форма: рецидивы больше 2 раз в году, боли интенсивные,
купируются более чем за 10-14 дней, выраженное похудание, язва глубокая,
часто каллезная, нередки осложнения.
Лабораторные данные
Клинический анализ крови: может быть эритроцитоз, повышение содержания
гемоглобина.
Анализ кала — скрытая кровь (реакция Грегерсена).
Инструментальные исследования
Фиброгастродудоденоскопия: язвенный дефект соответствующей локализации,
дно язвы содержит некротические массы, покрыто фибрином. Складки
слизистой оболочки по периферии язвы утолщены и сходятся (конвергируют)
к краям язвенного дефекта. В процессе рубцевания на месте язвенного
дефекта определяется регенерирующий эпителий с гиперплазированными
капиллярами (красный рубец), в дальнейшем слизистая оболочка приобретает
вид «булыжной мостовой», капилляры запустевают, количество их
уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия белого
рубца).
Исследование желудочного содержимого:
При медиоганстральных язвах (язвы кардии, тела желудка, малой и большой
кривизны) кислотность нормальная или повышена; при пилородуоденальных
язвах кислотность высокая.
Рентгеноскопия желудка: прямые признаки язвы — ниша и коневргенция
складок по направлению к нише; косвенные признаки — усиление
перистальтики желудка; местный спазм циркулярной мускулатуры желудка в
виде глубокого втяжения на большой кривизне (симптом Де Кервена),
нередко напротив ниши на малой кривизне; деформация желудка.
Осложнения
Стеноз привратника
Ощущение полноты и боль в эпигастрии;
Рвота съеденной накануне пищей, а в дальнейшем зловонным содержимым;
Похудание;
Сухость и шелушение кожи;
Снижение тургора и эластичности кожи;
Выраженный шум плеска и видимая перистальтика в области желудка;
При многократной рвоте — судороги, затемнение сознания;
Эритроцитоз вследствие сгущения крови, гипохлоремия, гипокальциемия,
алкалоз, повышение содержания мочевины;
Рентгенологически — замедленное опоржнение желудка, расширение его.
Язвенное кровотечение
Кровавая рвота цвета кофейной гущи;
Черный дегтеобразный стул;
Жажда, сухость во рту;
Головокружение;
Обморочное состояние, падение артериального давления.
Снижение гемоглобина крови.
Диагностика: гастродуоденоскопия
Пенетрация
Проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Язвы желудка
чаще пенетрируют в малый сальник:
Выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии,
боль постоянная.
Язвы кардинального и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в
малый сальник иногда обуславливают возникновение боли стенокардического
характера.
Перфорация
Это прободение язвы в свободную брюшную полость.
Внезапно возникающая кинжальная боль, локализующаяся в месте прободения
(подложечная область), затем распространяющаяся по всему животу;
Больной лежит неподвижно на спине или боку с приведенными к животу
ногами, охватив руками живот.
Лицо осунувшееся, бледное, холодный потю
Доскообразное напряжение мышц живота;
Резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
Исчезновение печеночной тупости;
Тупость в отлогих местах живота;
Сухой язык;
Вначале брадикардия, затем тахикардия;
Снижение артериального давления;
Увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости — газ в поддиафрагмальном
пространстве.
Прикрытое прободение отличается тем, что после возникновения характерной
клинической картины в течение ближайших минут или часов (1-2 часа)
резчайшие боли прекращаются, резкое напряжение мышц сменяется умеренным,
имеется локальная болезненность в эпигастральной области. Симптом
раздражения брюшины могут быть не выражены. Общее состояние больных
настолько улучшается, что они встают с постели и считают себя
выздоровевшими.
Лечение
В периоды обострения в первую очередь необходимо исключить продукты,
сильно возбуждающие секрецию желудка:
богатые экстрактивными веществами мясные и рыбные бульоны, отвары грибов
все жареные блюда
тушеные в собственном соку мясо и рыбу
мясные, рыбные, томатные и грибные соусы
соленые или копченые рыбо- и мясопродукты
соленые, маринованные овощи и фрукты
мясные, рыбные и овощные консервы, особенно с томатной заливкой
пряные овощи, пряности и приправы
кофе
Основой лечения должна являться комбинированная (трехкомпонентная
или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить
эрадикацию в 80% случаев.
1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов
На-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол
20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол
30 мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом 400 мг 3 раза в день
(или тинидазол 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин 250 мг 3 раза в
день или амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицин 500 мг
2 раза в день, или амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазол
400 мг 3 раза в день.
2. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: препарат висмута
(коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат
висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с
тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в
день или тинидазол 500 мг 2 раза в день.
3. Однонедельная квадротерапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов
HР, устойчивых к действию известных антибиотиков.
Блокатор Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день вместе с
препаратом висмута 120 мг 4 раза в день, вместе с тетрациклином 500 мг 4
раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (или тинидазол 500 мг
2 раза в день).
Схемы лечения с использованием в качестве антисекреторного препарата
блокаторов Н2-рецепторов гистамина
1. Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут плюс амоксициллин
2000 мг/сут плюс метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение
7-14 дней.
2. Ранитидин – висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации
с тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день)
плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения
14 дней). Ранитидин – висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации
с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения
14 дней).
Ранитидин – висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с
кларитромицином 250 мг 2 раза в день плюс метронидазол (тинидазол)
500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней).
Хирургическое лечение
Показано при:
Частых рецидивах;
Неэффективности консервативной терапии;
При появлении осложнений.
Основные операции:
Стволовая ваготомия и лренирование (пилоропластика или
гастроеюностомия).
Селективная ваготомия и дренирование.
Антрумэктомия и ваготомия.
Гастродуоденостомия (Бильрот I).
Гастроеюностомия (Бильрот II).
Субтотальная резекция желудка.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
