.

Стандарты скорой медицинской помощи

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 9534
Скачать документ

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министерства

Здравоохранения

Республики Беларусь

28.03.2002 N 49

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра скорой медицинской помощи

ПРОТОКОЛЫ

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(догоспитальный этап)

Под редакцией министра здравоохранения Республики Беларусь

профессора В.А. Остапенко

Минск, 2002 г.

ОРГАНИЗАЦИОННО – МЕТОДИЧЕСКАЯ ГРУППА ПО ПОДГОТОВКЕ ПРОТОКОЛОВ:

Постоялко Л.А., Цыбин А.К., Масло В.И., Павлович А.А. (Министерство
здравоохранения Республики Беларусь)

Баранов Л.Г., Куница Л.Д. (БелМАПО)

Авторы:

Баранов Л.Г., Авраменко Т.В., Андреев Н.А., Воронко Е.А., Евстигнеев
В.В., Канус И.И., Куница Л.Д., Лебецкая С.В., Попова О.М., Пукита В.И.,
Тарасевич В.Н., Титишин В.Е.

Рассмотрены основные вопросы оказания скорой и неотложной медицинской
помощи на догоспитальном этапе. Стандарты предназначены для врачей
скорой (неотложной) медицинской помощи, приемных отделений стационаров и
поликлиник.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….………..6

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ.УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТОВ………..…..6

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ (НЕОТЛОЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ………………………………………………………………………..….7

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ …………………………………………………………….8

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ТАХИАРИТМИИ ……………………………………………………………………11

БРАДИАРИТМИИ …………………………………………………………..………13

СТЕНОКАРДИЯ ……………………………………………………………..……..14

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА …………………………………………..……15

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ …………………………………………..…..16

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК ………………………………………………………..…17

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ ……………………………………………………..18

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ …………………………20

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ …………………………………….21

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ …………………………………………………………..22

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ……………………………………………..28

РАНЫ………………………………………………………………………………..….29

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ ……………………………………………………..…….31

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА …………………………………………………..…….35

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ …………………37

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
КОНЕЧНОСТЕЙ…………………….………………………………………….44

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

И ТАЗА ………………………………………………………………………………..45

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК …………………………………………………..…….45

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ…………………..………………………………..………..…..48

НЕОТЛОЖНЫЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АБОРТ ……………………………………………………………………………..….49

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА …………………………………………………………49

БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ ………………………………………………49

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА ……………………50

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ ……………………………..50

КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ) ……………………..50

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (Тазовый перитонит) …………………………….51

перекрут НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА ……………………………………..51

ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ ………….51

ПЛАЦЕНТЫ ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ, ПРИРАЩЕНИЕ……………………..…..52

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ……………………………………………………..52

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
………………………………………………………………………….52

ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ …………………………………………………53

РАЗРЫВ МАТКИ …………………………………………………………………….54

РОДЫ…….………………………………………………………………………………54

ТРАВМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ …………………………………………………..56

НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ИНСУЛЬТ …………………………………………………………………………….57

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ ………………………………………………………..59

ОБМОРОК …………………………………………………………………………….62

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ………………………………………………….63

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА …………………………………………………………..66

МИАСТЕНИЯ. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ
КРИЗЫ…………………………………………………………………………………68МИГРЕНЬ
…………………………………………………………………………….70

ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ

РАССТРОЙСТВАХ …………………………………………………………………..71

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОБЪЕМНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ
ПРОЦЕССАХ ……………………………………………….72

НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК …………………………………………………….75

КРАПИВНИЦА. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК ……………………………..75

БРОНХОАСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС ……………………………………………76

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

диабетическая кетонемическая КОМА ……………………………….77

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ
КОМА………………………………………………………………………………….78ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
…………………………………………79

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИХ……………………………………………………………………..80

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК …………………………………………80

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК ……………………………………………………..82

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ………………………….……83

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГРИППЕ ……….……..86

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ…………………………………………………………………………
.…….86

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ ……………………….……………………………………..87

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ…………………………………………………………..88

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ………………..88

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АБСТИНЕНТНЫХ СИНДРОМАХ……….98

АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ ……………………………..….98

ГЕРОИНОВЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ …………………………………100

ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ………101

ПЕРЕГРЕВАНИЕ ……………………………………………………………….……104

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ ……………………………………………………………….105

ОТМОРОЖЕНИЕ ……………………………………………………………………107

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ …………………………………………….……108

УТОПЛЕНИЕ ………………………………………………………………….……..109

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ …………………………………….………110

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ …………………………….…………112

НЕОТЛОЖНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ…………………….113

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ
РАССТРОЙСТВАХ……………………………………………………………………113

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВАХ……………………………………………………………………114

ВОЗБУЖДЕНИЕ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ ……………………114

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ……….….124

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ..130

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ …………………………………………….130

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ………………………………………………..132

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ………….134

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОСНАЩЕНИЯ И
ОБОРУДОВАНИЯ……………………………………………………………………….….13
5

ВВЕДЕНИЕ

Стандарты оказания медицинской помощи — это перечень своевременных,
последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных
мероприятий, применяемых в типичной клинической ситуации.

Основные принципы стандартизации медицинской помощи могут быть сведены к
следующим четырем пунктам:

1. Стандарты должны быть дифференцированы с учетом возможностей
лечебного учреждения (уровня оказания помощи);

2. При разработке новых стандартов следует максимально учитывать
рекомендации существующих (национальных, территориальных, местных);

3. Утверждение стандартов следует проводить после клинических испытаний
и обсуждения специалистами; по мере накопления информации стандарты
необходимо периодически обновлять;

4. При применении стандартов необходимо соблюдение ряда обязательных
условий.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТОВ

1. Правильный выбор стандарта, соответствующего клинической ситуации.

2. Соответствие квалификации персонала и оснащения уровню оказания
помощи.

3. Понимание не только используемого раздела, но и стандарта в целом
(включая примечания).

4. Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенностей
больного для внесения обоснованных изменений в схему стандартного
лечения.

5. Применение минимально возможного количества и доз препаратов,
использование регулируемых способов их введения.

6. Учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эффектов
лекарственных средств.

7. Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки в минимально
достаточном объеме.

8. Своевременная передача больного непосредственно специалисту.

Необходимо учитывать, что попытки стандартизации диагностического и
лечебного процесса вызывают определенный негативизм многих клиницистов,
так как эти попытки подразумевают наличие “стандартных” заболеваний и
“стандартных” больных, которых, как известно, не бывает. Но очевидно,
что “стандартный” гипертензивный криз, шок или отек легких чаще
встречают врачи, не имеющие достаточного опыта работы, которым труднее
оценить клиническую ситуацию в полной мере. Именно для этой категории
врачей в первую очередь и предназначены стандарты. Небесполезны
стандарты и для специалистов. Так, всем известно, что введение
Гарвардского стандарта мониторинга в анестезии (1985) привело к снижению
осложнений (у специалистов-анестезиологов) в 5 раз.

При разработке этих стандартов мы исходили из того, что содержание
стандарта должно зависеть от уровня оказания помощи.

Предлагается выделить 5 уровней оказания неотложной помощи на
догоспитальном этапе:

1-й — самопомощь, доступная больному в рамках индивидуальной программы,
подобранной лечащим врачом;

2-й — помощь, которую могут оказать врачи амбулаторно-поликлинических
учреждений нетерапевтического профиля (специализированные диспансеры,
консультации и проч.);

3-й — помощь, доступная в амбулаторно-поликлинических учреждениях
терапевтического профиля, многопрофильных поликлиниках, офисе врача
общей практики;

4-й — помощь, доступная врачам линейных бригад скорой (неотложной)
помощи;

5-й — помощь, которую могут оказать врачи спец. бригад скорой
(неотложной) помощи.

Следует особо подчеркнуть, что неотложная помощь слишком многообразна,
чтобы поместиться в рамках каких-либо схем, алгоритмов или стандартов.
Поэтому и в экстренных случаях лечение должно основываться на
клиническом подходе и быть направлено на больного, а не только на
болезнь, синдром или симптом. Вместе с тем при недостатке времени,
объективной информации и опыта работы в ургентных ситуациях осмысленное
использование стандартов облегчает оказание неотложной помощи и повышает
ее качество.

ТАКТИКА СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Стандарты тактики скорой и неотложной медицинской помощи предусматривают
первоочередной учет показаний к доставке больных (пострадавших)
бригадами СМП в приемные отделения стационаров и
амбулаторно-поликлинические учреждения.

Правильное тактическое решение обеспечивает доставку больного
(пострадавшего) в профильное лечебное учреждение, определение
оптимального объема скорой медицинской помощи в оптимальные сроки,
освобождение стационаров от чрезмерной и неоправданной загрузки
непрофильными больными, исключение развития жизнеопасных осложнений в
связи с неправильным выбором тактического решения бригадой СМП.

Доставке в стационары подлежат все больные и пострадавшие с явными
признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для
жизни осложнений, при невозможности исключения скрыто протекающих
осложнений, патологических процессов и осложнений, требующих
стационарного режима диагностических и лечебных технологий, а также
больные, представляющие опасность для окружающих по
инфекционно-эпидемическим и психиатрическим критериям, внезапно
заболевшие и пострадавшие с улиц и из общественных мест или повторно
обратившиеся за скорой или неотложной медицинской помощью в течение
суток.

Доставке в амбулаторно-поликлинические учреждения подлежат больные и
пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний,
прогноза их развития и с сохраненной полностью или частично способностью
к самостоятельному передвижению, не требующие проведения срочных
стационарных диагностических и лечебных мероприятий.

При выполнении вызова в общественно-опасных условиях, при угрозе жизни и
здоровью больного (пострадавшего), его окружению и медперсоналу, а также
при социальной опасности самого больного (пострадавшего) бригада скорой
или неотложной помощи обязана обратиться за помощью и содействием в
выполнении лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в
соответствии с порядком, принятом в данном регионе.

При оказании помощи и доставке в стационары больных и пострадавших,
находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание,
сопровождение работников органов внутренних дел, а также порядок приема
и передачи документов и ценностей больных (пострадавших) с участием
бригады СМП по двусторонним актам — является обязательным условием
выполнения вызова.

При отказе больного от госпитализации врач скорой или неотложной помощи:

а) при жизнеугрожающем состоянии — вызывает специализированную бригаду,
осуществляет активное посещение через 3 ч самостоятельно или передает
диспетчеру службы активный вызов для выполнения другой бригадой;

б) при прогнозе развития жизнеопасных осложнений — передает активный
вызов участковой службе.

При отказе амбулаторно-поликлинического учреждения принять больного
(пострадавшего) для лечения ввиду необходимости госпитализации или при
выявлении у пациента при его обследовании в поликлинике (травмпункте)
показания к госпитализации врач (фельдшер) СМП обязан оформить
направление на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза
для передачи в стационар.

Порядок удостоверения приема больного (пострадавшего) в стационаре
предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного
отделения в карте вызова бригады СМП с указанием даты и времени приема
пациента и заверение этой записи штампом приемного отделения стационара.

Приведенные в настоящем издании стандарты содержат показания
транспортировке в стационары или амбулаторно-поликлинические учреждения
различного профиля в зависимости от характера патологического процесса.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, бледные кожные покровы,
несколько позже — прекращение дыхания, широкие, не реагирующие на свет
зрачки.

Дифференциальная диагностика

Причины внезапной коронарной смерти: фибрилляция желудочков (в 80%
случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация, кардиомиопатии
(10—20%).

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются
последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря
сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и
остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию
положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации — быстрая
отрицательная.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной
артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и
проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на
сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием
шейных вен. При своевременном начале сердечно-легочной реанимации
определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца
развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося, рецидивирующего
ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной
реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются
гипостатические пятна.

Неотложная помощь

1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90
компрессий в 1 мин (более эффективен метод активной
компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа).

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных движений
5 : 1, а при работе одного реанимирующего — 15 : 2), обеспечить
проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю
челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные
пути):

— использовать 100% кислород;

— интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);

— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:

— прекардиальный удар;

— при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как
можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную (периферическую) вену.

5. Адреналин (эпинефрин) по 1 мг каждые 3-5 мин проведения
сердечно-легочной реанимации.

6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;

— при отсутствии эффекта — дефибрилляция 300 Дж;

— при отсутствии эффекта — действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно — массаж сердца и ИВЛ,
через 30-60 с:

— дефибрилляция 360 Дж;

— лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — через 3—5 мин повторить инъекцию лидокаина в
той же дозе — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта – орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг –
дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида
(бретилия тозилата) в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — новокаинамид (прокаинамид) 1 г (до 17 мг/кг)
— дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;

8. При асистолии:

— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца,
действовать по пп. 1—7;

— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп.1, 2,
4, 5;

— при отсутствии эффекта вводить атропин через 3—5 мин по 1 мг до
наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

— как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;

— устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или
гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

— иногда эффективно введение 240—480 мг эуфиллина (аминофиллина).

9. При электромеханической диссоциации:

— выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;

— установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА — см.
соответствующий стандарт, тампонада сердца — перикардиоцентез,
гиповолемия — инфузионная терапия и т. д.).

10. Госпитализировать больного.

11. После фибрилляции желудочков — специальные меры по профилактике
рецидивов (см. раздел “ Инфаркт миокарда”).

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному
воздействию или многократные эпизоды асистолии;

— при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности
СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если
бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

— если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

— при предварительно документированном отказе больного от
сердечно-легочной реанимации,

Основные опасности и осложнения:

после дефибрилляции — асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая
фибрилляция желудочков, ожог кожи;

при ИВЛ — переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация
желудочного содержимого;

при интубации трахеи — ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение
слизистых оболочек, зубов, пищевода;

при закрытом массаже сердца — перелом грудины, ребер, повреждение
легких, напряженный пневмоторакс;

при пункции подключичной вены — кровотечение, пункция подключичной
артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный
пневмоторакс;

при внутрисердечной инъекции — повреждение коронарных артерий,
гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;

гипоксическая кома, энцефалопатия;

дыхательный и метаболический ацидоз.

Примечания

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации
необходимо вводить внутривенно быстро.

При отсутствии доступа к вене адреналин (эпинефрин), атропин, лидокаин
(увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через
интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл
изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники)
допустимы только в исключительных случаях, при невозможности
использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4% раствора на 1 кг массы
тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин применять при длительной
сердечно-легочной реанимации при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке
трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна
адекватнаяч ИВЛ).

При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения
лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить
вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени,
прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ТАХИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Различают непароксизмальные и
пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью
комплекса QRS и тахикардии с широким комплексом

Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты
сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных
острым нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо
повторных пароксизмах с уже известным медикаментозным способом
подавления. В остальных случаях — обеспечить интенсивное наблюдение и
плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту “Внезапная смерть”.

2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются жизненными
показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ), для чего:

— провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо
промедол (тримеперидин) 10 мг, либо анальгин (метамизол натрия) 2 г
внутривенно);

— медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1—2
мин до засыпания);

— контроль сердечного ритма;

— ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с
50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии — со
100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж);

— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;

наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

— при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный
при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной
энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная
гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или
неврологическая симптоматика), повторных пароксизмах аритмии с уже
известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную
терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже
случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

— нет эффекта — АТФ 10 мг внутривенно бодюсом;

— нет эффекта, через 2 мин — АТФ 20 мг внутривенно болюсом;

— нет эффекта, через 2 мин — верапамил 2,5—5 мг внутривенно;

— нет эффекта, через 15 мин — верапамил 5—10 мг внутривенно;

нет эффекта, через 20 мин — новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до 17
мг/кг) внутривенно со скоростью 50—100 мг/мин (при тенденции к
артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,1—0,3 мл 1% раствора
мезатона (фенилэфрина);

— может оказаться эффективным сочетание АТФ или верапамила с вагусными
приемами.

.

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового
ритма:

— новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.1.), либо дигоксин (строфантин) 0,25
мг с 10 мл панангина внутривенно медленно, либо сначала дигоксин с
панангином (калия и магния аспарагинат).

Для снижения частоты сокращения желудочков:

— дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутривенно медленно, либо верапамил 10
мг внутривенно медленно или 40—80 мг внутрь, либо обзидан (пропранолол)
5 мг. в/венно;

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

— ЭИТ (п. 2);

— при невозможности ЭИТ — снижение частоты сокращения
желудочков с помощью дигоксина или верапамила (п. 3.2);

— для восстановления синусового ритма эффективно введение новокаинамида
(прокаинамида) (п. 3.1); при этом следует учитывать опасность резкого
увеличения частоты сокращения желудочков.

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:

— внутривенно новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) со
скоростью 50-100 мг/мин, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5
мг/кг) внутривенно медленно, либо ЭИТ;

— сердечные гликозиды, блокаторы (-адренорецепторов, антагонисты кальция
группы верапамила противопоказаны!

3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии:

— внутривенно медленно новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4), или аймалин
50 мг, или амиодарон 300 мг.

3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для
снижения частоты сокращения желудочков — внутривенно медленно 0,25 мг
дигоксина (строфантина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

— лидокаин 80-120 мг (1—1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75
мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4);

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г внутривенно медленно;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг
внутривенно (в течение 10 мин);

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид (бретилия тозилат) 10
мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:

— медленное внутривенное введение 2 г магния сульфата (при необходимости
повторно через 10 мин) или ЭИТ.

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами
QRS (если нет показаний к ЭИТ) – лидокаин (п. 3.7), нет эффекта — АТФ
(п. 3.1), нет эффекта — ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (прокаинамид) (п.
3.4), нет эффекта — ЭИТ (п. 2).

4. При остром нарушении сердечного ритма, кроме повторных пароксизмов с
восстановленным синусовым ритмом, показана экстренная госпитализация.

Основные опасности и осложнения:

— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

— синдром МАС;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия;

— нарушение дыхания на введение наркотических анальгетиков или
диазепама;

— ожоги кожи при проведении ЭИТ;

— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечания.

Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям. По
возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.

ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше 150 в 1 мин не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному
восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения
желудочков.

Перед введением антиаритмических средств следует применять препараты
калия и магния.

Ускоренный (60—100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм, как правило,
являются замещающими и применение антиаритмических средств не показано.

Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах
тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и
факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение
антиаритмических средств. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии
сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть
отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения.

БРАДИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная брадикардия –49 и менее ударов в 1 мин.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ.

Различают синусовую брадикардию, СА – и АВ – блокады. При
имплантированном ЭКС эффективность стимуляции оценивают в покое,
изменении положения тела и нагрузке.

Неотложная помощь

Интенсивная терапия необходима при синдроме МАС, шоке, отеке легких,
артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической
желудочковой активности.

1. При синдроме МАС или асистолии — проводить СЛР по стандарту
“Внезапная смерть”.

2. При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную
гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с
уменьшением частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической
желудочковой активности:

—уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;

атропин через 3—5 мин по 1 мг внутривенно (до ликвидации брадиаритмии
или общей дозы 0,04 мг/кг);

немедленная чрескожная или чреспищеводная ЭКС;

— оксигенотерапия;

— при отсутствии эффекта или возможности ЭКС — медленное внутривенное
введение 240—480 мг эуфиллина (аминофиллина);

— при отсутствии эффекта — внутривенное капельное введение (в 250 мл 5%
раствора глюкозы) 100 мг дофамина (допамина), или 1 мг адреналина
(эпинефрина), постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты
сокращения желудочков.

3. Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.

4. Госпитализировать после стабилизации состояния.

Осложнения:

— асистолия желудочков;

— фибрилляция желудочков;

— отек легких;

— осложнения ЭКС: перфорация правого желудочка.

СТЕНОКАРДИЯ.

Диагностика

Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте
нагрузки (при спонтанной стенокардии — в покое), продолжающаяся 5—10 мин
(при спонтанной стенокардии — более 20 мин), проходящая при прекращении
нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое
(иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю
челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная
локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной
области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка
воздуха), увеличение продолжительности приступа. Изменения на ЭКГ могут
отсутствовать. Оценка приступов стенокардии через призму нестабильной
стенокардии с учетом классов тяжести.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с острым инфарктом
миокарда, кардиалгиями.

Неотложная помощь

1. При ангинозном приступе:

— усадить больного с опущенными ногами;

— таблетки нитроглицерина или аэрозоль по 0,4—0,5 мг под язык трижды
через каждые 3 мин;

— коррекция артериального давления и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

оксигенотерапия;

адекватное обезболивание имеющимися средствами;

регистрация ЭКГ

— при стенокардии напряжения — анаприлин (пропранолол) 40 мг под язык
(5-10 мг внутривенно), при вариантной стенокардии — нифедипин 10 мг под
язык или в каплях внутрь;

гепарин 10 000 ЕД внутривенно (при отсутствии противопоказаний);

0,125 г ацетилсалициловой кислоты внутрь, предварительно разжевав.

3. В зависимости от выраженности боли, возраста, состояния:

— фентанил (0,05—0,1 мг), или промедол (тримеперидин) (10—20 мг), или
буторфанол (1-2 мг), или анальгин (метамизол натрия) (2,5 г) с 2,5—5 мг
дроперидола медленно внутривенно.

4. При желудочковых экстрасистолах III—V градаций:

— лидокаин внутривенно медленно 1—1,5 мг/кг, затем каждые 5 мин по
0,5—0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления
эффекта — лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.

5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда —
госпитализировать больного.

Основные опасности и осложнения:

— острый инфаркт миокарда;

— острые нарушения сердечного ритма или проводимости;

— артериальная гипотензия (и том числе лекарственная);

— острая сердечная недостаточность;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Диагностика

Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо, предплечье,
лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного
ритма и проводимости; реакции на прием нитроглицерина нет. Могуь быть
варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек
легких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС);
цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный
(боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный
(неопределенные ощущения в грудной клетке).

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев: затянувшийся приступ стенокардии, кардиалгии,
ТЭЛА, острые заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит
и др.), расслаивающая аневризма аорты.

Неотложная помощь:

Показаны:

1. нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4—0,5 мг сублингвально,
повторно.

2. Для обезболивания (в зависимости от возраста, состояния):

— нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо морфин до 10 мг, либо
промедол (тримеперидин) 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5—5 мг
дроперидола внутривенно медленно;

— при недостаточной аналгезии – внутривенно дробное введение морфина, а
на фоне повышенного артериального давления — 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

— как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от
начала заболевания) — стрептокиназа 1 500 000 МЕ внутривенно капельно в
течение 30 мин после струйного введения 90 мг преднизолона;

— если не вводили стрептокиназу — гепарин 5 000 ЕД внутривенно струйно,
затем внутривенно капельно (1 000 ЕД/ч):

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать).

4. При осложнениях — см. соответствующий стандарт.

5. Госпитализировать немедленно.

Основные опасности и осложнения:

— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до фибрилляция
желудочков;

— рецидив ангинозной боли;

— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические
осложнения при введении стрептокиназы;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

— разрыв миокарда, тампонада сердца.

Примечания.

Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при
осложнениях) показана катетеризация периферической вены.

Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности
использования традиционных наркотических анальгетиков.

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Диагностика

Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении
лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз,
гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких,
обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия иди перегрузка
левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В
анамнезе – инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, хроническая
сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать
с ТЭЛА, бронхиальной астмой.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия (с пеногасителями);

— при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин — ЭИТ, а
менее 50 ударов в 1 мин — ЭКС;

— при обильном образовании пены — 2 мл 96% раствора этанола вводят в
трахею.

2. При нормальном артериальном давлении:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными ногами;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0.5 мг под язык
повторно пли однократно под язык и внутривенно (до 10 мг в 100 мл
изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость
введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

—морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг,
диазепам до 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

— выполнить п. 1;

— усадить с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык;

— фуросемид (лазикс) 40—80 мг внутривенно;

— нитроглицерин внутривенно (п. 2), либо клонидин 0,1 мг внутривенно
струйно;

— внутривенно морфин до 10 мг (п. 2).

4. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт. ст.):

— выполнить п. 1;

— уложить, приподняв изголовье;

— допамин (допмин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия
хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг(мин) до стабилизации
артериального давления на минимально возможном уровне;

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить, приподняв изголовье;

— дофамин (допамин ) 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно
капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг(мин) до стабилизации
артериального давления на минимально возможном уровне;

— если повышение артериального давления сопровождается усилением отека
легких,— дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2),

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального
давления.

6. Госпитализировать после стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;

— обструкция дыхательных путей пеной;

— депрессия дыхания;

— тахиаритмия;

— асистолия;

— ангинозная боль;

— невозможность стабилизировать АД;

— нарастание отека легких при повышении АД.

Примечание

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать
систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с клиническими
признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны показаны – эффективность допамина при этом
выше.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной
недостаточности полезны ингибиторы АПФ.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК – это сочетание острой сосудистой и острой
левожелудочковой сердечной недостаточности.

Диагностика

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками
нарушения кровоснабжения органов и тканей: систолическое артериальное
давление ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст., симптомы
ухудшения периферического кровообращения – бледно-цианотичная влажная
кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и
стоп; уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна
после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с); снижение
диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до
комы).

Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать кардиогенный шок
от разрыва миокарда (требует хирургического лечения), ТЭЛА, гиповолемии,
напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Неотложная помощь

Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности
предыдущего — быстро переходить к следующему.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми
под углом 20° нижними конечностями (при застое в легких — см. стандарт
“Отек легких”);

— оксигенотерапия;

— при ангинозной боли — полноценное обезболивание;

— коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной
тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин — ЭИТ,
при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин
– ЭКС);

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:

— 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (или декстран) внутривенно
капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты
дыхания, частоты сердечных сокращений, аускультативной картины легких и
сердца (при повышении артериального давления и отсутствии признаков
трансфузионной гиперволемии — повторить введение жидкости по тем же
критериям).

3. Дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл реополиглюкина (декстран) или 5%
раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5
мкг/(кг(мин) до достижения минимально возможного обеспечивающего
перфузию уровня артериального давления;

— нет эффекта — дополнительно норадреналин гидротартрат (норэпинефрин)
2-4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать
скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного
обеспечивающего перфузию уровня артериального давления.

4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном
введении жидкости;

— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

— асистолия;

— рецидив ангинозной боли;

— острая почечная недостаточность.

Примечание

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать
систолическое давление 90 мм рт. ст.и выше в сочетании с клиническими
признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.
Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или
артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки
периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др.).

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Диагностика

Острое повышение артериального давления с неврологической симптоматикой:
головная боль, “мушки” или пелена перед глазами, парестезии, тошнота,
рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза,
выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств
(клонидина, нифедипина, (- адреноблокаторов и др.), дифференцировать
гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения,
диэнцефальных кризов, кризов при феохромоцитоме, при тиреотоксикозе. По
типам гемодинамики гипертензивные кризы в 92% всех случаев протекают по
гиперкинетическому (повышение МО), в 8% по гипо-гиперкинетическому
(повышение ПС и МО) варианту. Но и при гипо-гиперкинетическом варианте
возникновение кризового состояния обязано приросту МО, а не ПС, которое
исходно (до криза) уже повышено.

Неотложная помощь

1. Нейровегетативная форма криза.

— нифедипин по 10 мг под язык внутрь каждые 30 мин., либо клофелин
(клонидин) 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта, либо
сочетание этих препаратов

при отсутствии эффекта:

— клофелин (клонидин) 0,1 мг внутривенно медленно, либо пентамин
(азаметония бромид) до 50 мг внутривенно капельно или струйно дробно,
либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия
хлорида внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения от
0,1 мкг/(кг(мин) до достижения необходимого артериального давления;

— при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг внутривенно.

— при сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам
5-10мг внутрь, внутримышечно или внутривенно, либо дроперидол 2,5—5 мг
внутривенно медленно.

— при сохраняющейся тахикардии — анаприлин (пропранолол) 20—40 мг под
язык или внутрь.

2. Водно-солевая форма криза.

— фуросемид 40—80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык
каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и
каптоприл 6,25 мг под язык или внутрь, а затем но 25 мг каждые 30-60 мин
до эффекта.

При недостаточном эффекте:

— фуросемид 20—40 мг внутривенно;

При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно
внутривенное введение 240 мг эуфиллина (аминофиллина).

3. При судорожной форме криза:

— диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог,
дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень
медленно;

— фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно.

4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:

— быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного
препарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо анаприлин (пропранолол)
20-40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык).

5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10
мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно,
увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта;

— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;

— оксигенотерапия.

6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или
субарахноидальным кровоизлиянием:

при резко выраженной артериальной гипертензии артериальное давление
снижать до уровня, превышающего привычный, при усилении неврологической
симптоматики – уменьшить скорость введения.

7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык и сразу 10
мг внутривенно капельно (п. 5);

— обязательно обезболивание — см. “Стенокардия”;

— при недостаточном эффекте — анаприлин (пропранолол) 20—40 мг под язык.

8. При осложненном течении — мониторировать жизненно важные функции
(кардиомонитор, пульсоксиметр).

9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения

Легких гипертензивных кризов не бывает. Каждый гипертензивный криз может
закончиться любым из перечисленных осложнений и даже смертью:

— нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический
инсульт);

— отек легких (сердечная астма);

приступ стенокардии;

инфаркт миокарда;

аритмии

Примечание

К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни,
относятся:

судорожная форма гипертензивного криза;

криз с угрозой развития инфаркта миокарда и стойким болевым синдромом
(текущий разрыв миокарда);

— криз, осложненный отеком легких;

— криз, осложненный геморрагическим инсультом;

— криз при феохромоцитоме.

При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни,
артериальное давление снижать в течение 20 — 30 мин до привычного или
несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный
путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять
( нитроглицерин),.

При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни
артериальное давление снижать постепенно (за 1-2 ч) до привычного
уровня.

Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует
с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.

При ухудшении течения артериальной гипертензии, не доходящем до криза,
артериальное давление снижать в течение нескольких часов, назначать
основные гипотензивные средства внутрь.

При назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.

При выраженном диурезе назначать препараты калия внутрь или внутривенно.

При кризе, обусловленном феохромоцитомой, поднять головной конец кровати
на 45о; показаны блокаторы ? – адренорецепторов. Как вспомогательный
препарат — дроперидол 2,5 -5 мг внутривенно. Блокаторы
(-адренорецепторов применять только после введения блокаторов
(-адренорецепторов.

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Острая гипертоническая энцефалопатия — это синдром, возникающий
вследствие быстрого резкого подъема артериального давления у пациентов с
артериальной гипертензией различного генеза. При этом могут возникать
мелкие множественные очаги геморрагий и ишемий и отек головного мозга.

Диагностика

Клиническая картина характеризуется прежде всего выраженной общемозговой
симптоматикой – быстро нарастающая головная боль давящего или
распирающего характера, тошнота, рвота, головокружение преимущественно
несистемного характера; ухудшение зрения, “мелькание мушек”, пелена
перед глазами. К ним присоединяются психомоторное возбуждение,
оглушение, сонливость, дезориентировка в месте и времени. При крайне
высоких цифрах АД может наблюдаться утрата сознания, общие судорожные
припадки, нерезкие оболочечные симптомы. Грубо выражены вегетососудистые
нарушения: гиперемия или бледность лица, гипергидроз, боли в области
сердца, сердцебиение, сухость во рту. Очаговые микросимптомы чаще
отсутствуют. АД значительно превышает привычные для пациента цифры и
нередко достигает уровня 260…300/150…180ммрт.ст.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить от геморрагического инсульта (при наличии очаговой
симптоматики) и субарахноидального кровоизлияния (особенно при наличии
менингиального симптомокомплекса).

Неотложная помощь:

1. Снизить АД до уровня 150/100 мм рт. ст. Для этого использовать:

— клонидин (клофелин) 0,01% раствор — 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия
хлорида внутривенно или 1—2 таблетки сублингвально (при необходимости
введение препарата можно повторить).

2. Для уменьшения выраженности отека мозга и снижения внутричерепного
давления:

— дексаметазон 12—16 мг (или 90—120 мг преднизолона) в 10 мл 0,9%
раствора хлорида натрия внутривенно;

— лазикс (фуросемид) 20—40 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида
внутривенно;

3. Для купирования судорожных припадков и психомоторного возбуждения:

— диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2—4 мл + 10 мл 0,9% раствора
натрия хлорида внутривенно медленно или внутримышечно или рогипнол
(флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;

— при неэффективности — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% из
расчета 50—70 мг/кг массы тела на 5—10% глюкозе внутривенно медленно.

4. В случае повторной рвоты — церукал, реглан (метоклопрамид) 2,0 мл
внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или
внутримышечно; витамин В6 (пиридоксин) 5% раствор — 2 мл внутривенно.

Опасности и осложнения:

— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

аспирация рвотных масс.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Диагностика

Типичны внезапная одышка, сохраняющаяся при незначительной нагрузке,
артериальная гипотензия, тахикардия, боль в грудной клетке, акцент II
тона над легочной артерией, кашель. При тяжелой массивной ТЭЛА –
молниеносной форме – внезапное прекращение кровообращения
(электромеханическая диссоциация), резкий цианоз или бледность кожи
верхней половины тела, одышка, шок, набухшие шейные вены. Учитывать
наличие факторов риска тромбоэмболии: пожилой возраст, длительная
иммобилизация, хирургическое вмешательство, порок сердца, сердечная
недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания,
флеботромбоз или тромбофлебит.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью
(сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок), бронхиальной астмой,
пневмонией, спонтанным пневмотораксом.

Неотложная помощь

1. При прекращении кровообращения – СЛР (см. стандарт “Внезапная
смерть”).

2. При выраженной артериальной гипотензии:

— оксигенотерапия;

— катетеризация центральной или периферической вены;

— декстран (реополиглюкин) 400 мл внутривенно капельно;

— гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;

— после внутривенного струйного введения 30 мг преднизолона —
стрептокиназа 250 000 МЕ внутривенно капельно за 30 мин, затем 1 250 000
МЕ капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч.

Если тромболитическая терапия не проводилась — гепарин внутривенно
капельно (1 000 ЕД/ч);

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь.

3. При относительно стабильном состоянии и артериальном давлении:

— оксигенотерапия;

— катетеризация периферической вены;

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;

— ацетилсалициловая кислота 0,125 г внутрь;

— при бронхоспазме — эуфиллин (аминофиллин) 240 мг внутривенно.

4. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор,
пульсоксиметр).

5. Госпитализация больного.

Основные опасности и осложнения:

— электромеханическая диссоциация;

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

нарастающая дыхательная недостаточность;

артериальная гипотензия,

геморрагические осложнения после введения стрептокиназы, аллергические
реакции вплоть до анафилактического шока.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ

Для постановки диагноза перелома необходимо учитывать:

1. Обстоятельства травмы (травмогенез).

2. Абсолютные (прямые) признаки переломов:

— костная деформация;

— костная крепитация;

— патологическая подвижность;

— укорочение конечности.

3. Относительные (косвенные) признаки переломов:

— боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности
при пальпации);

— наличие припухлости (гематомы);

нарушение (отсутствие) функции конечности.

Наличие даже одного абсолютного признака даст основание ставить диагноз
перелома.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Перелом головки плечевой кости

Травмогенез

Падение с опорой на вытянутую руку, на локоть, на область плечевого
сустава.

Диагностика

Локализованная боль, кровоизлияние, отек, болезненность при бимануальной
пальпации плеча. Можно ощутить крепитацию отломков. Диагноз
устанавливают с учетом механизма травмы, возраста больных, характерных
признаков. Дифференцировать следует от вывихов плеча, ушибов плечевого
сустава.

Неотложная помощь

— обезболивание — 2 мл 50% раствора анальгина (метамизола натрия )
внутримышечно, 100 мг орувеля (кетопрофена) внутримышечно, внутривенно
или 1 мл 2% промедола (тримеперидин) подкожно;

— применение косыночной повязки или повязки Дезо, шины Крамера;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Перелом диафиза плеча

Травмогенез

Падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по
плечу.

Диагностика

Совпадение локализованной боли и локализованной болезненности дает
представление об уровне перелома. Может определяться костная деформация,
крепитация, патологическая подвижность, возможно укорочение конечности.
Больной не может самостоятельно “оторвать” ладонь от горизонтальной
плоскости (не исследовать конечность на весу!).

Устанавливая диагноз, необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии
и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магистральных
артерий).

Неотложная помощь

— обезболивание (см. “Перелом головки плечевой ксоти”);

— иммобилизация перелома транспортными шинами (ЦИТО, Крамера). Шину
накладывают от здоровой лопатки до основания пальцев. Перед шинированием
руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе.

транспортировка в травматологическое отделение.

Вывих плеча

Травмогенез

Наблюдается при падении на вытянутую руку и отведенную кзади руку.

Диагностика

Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка приведения руки
к груди вызывает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках
приведения конечности.

Внимание: не превратите при резком движении плеча вывих в перелом-вывих.

Поврежденное плечо удлинено по сравнению со здоровым. На месте головки
плеча определяется западение, головка может пальпироваться в подмышечной
впадине или (реже) спереди под клювовидным отростком. Вывих плеча
необходимо дифференцировать от перелома шейки плеча, при котором нет
удлинения плеча, рука приведена к туловищу и отведение вызывает резкую
боль, нет пружинящего сопротивления во время приведения плеча. При
осмотре пострадавшего необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии
и функцию тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыльцовой
артерии, нервного плечевого сплетения).

Дифференциальный диагноз — от переломов плеча.

Неотложная помощь

— обезболивание (см. “Перелом головки плечевой кости”);

— не нужно пытаться насильственно опустить руку;

— косыночная повязка, обязательно в подмышечную область подложить валик,
который подвязывается за здоровое надплечье;

— вправление вывиха производится только специалистом травматологом;

— госпитализация в травматологическое отделение.

Перелом ключицы

Травмогенез

Падение на вытянутую руку (или при нагрузке на вытянутую руку), плечевой
сустав. В редких случаях происходит повреждение плечевого сплетения.

Диагностика

Деформация ключицы, патологическая подвижность, припухлость, крепитация
отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху,
периферический — опускается книзу. Припухлость, болезненность, гематома.
Перелому ключицы без смещения также соответствуют такие клинические
признаки, как крепитация, припухлость, болезненность, потеря функции.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация конечности (повязка Дезо, кольца Фельбе);

— транспортировка в травматологическое отделение сидя.

Закрытые повреждения локтевого сустава

Диагностика

Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам
можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом
локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки
лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно.

Основные клинические данные; гематома, отек, крепитация отломков, боль
при движении и пальпации. Резкое ограничение функции, иногда ее блокада.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация шиной Крамера или косыночной повязкой;

— холод на область перелома;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Переломы костей предплечья

Травмогенез

Чаще всего наступают вследствие прямого удара по предплечью, при
автомобильных авариях.

Диагностика

При переломах обеих костей предплечья отмечаются деформация предплечья,
патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломе
одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить
место наибольшей болезненности, возможно смещение отломков. Всегда
отмечается боль в области перелома, усиливающаяся при нагрузке по оси.

Неотложная помощь:

— обезболивание;

— иммобилизация шинами Крамера, косыночной повязкой от нижней трети
плеча до основания пальцев кисти: руку сгибают в локтевом суставе под
прямым углом;

— транспортировка в травматологическое отделение,

Перелом лучевой кости в типичном месте

Травмогенез

Падение с упором на кисть руки, прямые удары и т. д.

Диагностика

Сильная боль в месте перелома, при смешении отломков, штыкообразная
деформация сустава, отек, гематома (может отсутствовать). Движения в
суставе резко ограничены и болезненны. Часто встречается сочетание с
переломом шиловидного отростка локтевой кости.

Неотложная помощь:

— обезболивание — 2 мл 50% раствора анальгина (метамизола натрия);

— иммобилизация шиной, наложенной от основания пальцев до верхней трети
предплечья;

— транспортировка в травматологический пункт.

ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Вывих бедра

Травмогенез

Чаше встречаются при автомобильных травмах, когда травмирующие силы
действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном
туловище: при падении с высоты.

Диагностика

Различают задние вывихи (более 90% случаев), надлонные и запирательные.
При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах,
приведена и ротирована внутрь. При надлонном — выпрямлена, немного
отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой
связкой. При запирательном вывихе — нога согнута в тазобедренном
суставе, отведена и ротирована кнаружи.

Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами вертлужной
впадины, когда весьма затруднительно дифференцировать вывих от перелома,
на догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз: перелом,
вывих в области тазобедренного сустава.

Дифференциальный диагноз – от переломов бедра.

В отличие от переломов тазободренного сустава деформации при вывихах
бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение
ощущается пружинистое сопротивление. Имеется уплощение контуров
тазобедренного сустава на стороне повреждения.

Неотложная помощь:

– обезболивание (см. “Перелом плеча”);

– иммобилизация – больного укладывают на носилки на спину, под коленные
суставы подкладывают валики из подручного мягкого материала, при этом не
изменяя того положения, в котором фиксирована конечность;

– транспортировка в травматологическое отделение.

Переломы бедра

Травмогенез

Прямые удары во время авто – и мототравмы, “бамперные” переломы у
пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях.
Нужно оценивать величину действовавшей силы (масса), направление
воздействия, область приложения силы.

Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

Диагностика

Эпифизарные (переломы шейки бедра). Чаще наблюдаются у лиц старше 60
лет. Наиболее характерно положение крайней наружной ротации стопы на
стороне поражения, “симптом прилипшей пятки”. Локализованная боль в
области тазобедренного сустава.

Метафизарные. Часто бывают вколоченными. Локализованная боль и
локализованная болезненность, усиление болей в области перелома при
нагрузке конечности по оси. Можно отметить укорочение конечности.

Диафизарные. Наиболее часто встречаются. Характерны большие смещения
отломков. Локализованная боль и болезненность в области перелома.
Значительная припухлость – гематома. Выражены все прямые и косвенные
признаки переломов, симптом “прилипшей пятки”.

Возможно развитие шока.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация (шинами Дитерихса, Крамера, с фиксацией 3 суставов
конечности, надувными шинами, подручными средствами (нога к ноге, между
конечностями может быть доска с мягким материалом на уровне коленных
суставов и лодыжек);

— при наличии шока — противошоковая терапия, обезболивание с применением
наркотических анальгетиков;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Закрытые повреждения коленного сустава

Травмогенез

Чаще всего встречаются при падениях на коленные суставы, во время
транспортных происшествий и при падениях с высоты.

Диагностика

Боль, отек, ограничение движений, симптом баллотирования надколенника.
Ощущение щелчка во время травмы указывает на разрыв крестообразной
связки; нарушение ее целостности подтверждает патологическая подвижность
сустава в переднезаднем направлении. Для повреждения мениска характерен
внезапно наступающий блок движений. При вывихах в коленном суставе
нередко повреждается мениск и суставная капсула; при задних дислокациях
возможны повреждения подколенных сосудов, малоберцового нерва.

При переломе надколенника нередко происходит разрыв бокового
сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника
смещается кверху. Коленный сустав увеличен в объеме, отмечается боль в
переднем отделе сустава, там же нередко определяются ссадины и гематома.
Пальпаторно можно выявить дефект между отломками надколенника.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— больного укладывают на спину, под коленный сустав помещают валик;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Перелом костей голени

Травмогенез — тот же.

Диагностика

Возникновение боли и припухлости, локализующихся ниже коленного сустава.
Как правило, чаще всего встречается 3 – 4 абсолютных признака перелома
и все относительные признаки. При переломе мыщелков большеберцовой кости
возникает вальгусная деформация коленного сустава, гемартроз,
ограничение функции сустава. Для переломов без смещения характерны боль
в области коленного сустава, особенно при нагрузке по оси конечности,
избыточная боковая подвижность голени.

Перелом диафиза большеберцовой кости

Часто бывают открытыми. Наибольшей нестабильностью отличаются косые и
спиральные переломы обеих костей голени.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация транспортной шиной;

— при наличии шока — противошоковая терапия;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Повреждения голеностопного сустава

Чаще всего встречаются растяжение связок голеностопного сустава, затем
переломы основания пятой плюсневой кости и т. д.

Травмогенез

Бытовой травматизм (внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу,
падение с высоты, падение на стопу тяжелых предметов).

Диагностика

При растяжении связок голеностопного сустава быстро развивается отек
вследствие кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава,
резкие боли при супинации. При пальпации под лодыжками — резкая
болезненность. Если одновременное растяжением происходит перелом пятой
плюсневой кости, то определяется резкая боль при пальпации основания
кости. При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы сустав резко
увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность.
Стопа смешена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха.
Ощущается крепитация отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек
выявляет болезненность, нередко определяется дефект между отломками
кости.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация шинами Крамера или надувными от коленного сустава до
концов пальцев стопы;

— транспортировка в травматологическое отделение; в травматологический
пункт направляются пострадавшие только с изолированным переломом
наружной лодыжки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения шейных позвонков

Травмогенез

Возникают при резком сгибании или переразгибании шеи. Наблюдаются при
падении с высоты, у ныряльщиков, при автомобильных травмах, при сильном
прямом ударе сзади.

Диагностика

Характерна резкая боль в области шеи. При переломах и вывихах шейных
позвонков может быть поврежден спинной мозг. При полном перерыве его
наступает паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов,
всех видов чувствительности, острая задержка мочи. При частичном
повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать онемение,
покалывание и слабость в одной или обеих рук.

Наличие тетрапареза или тетраплегии делает диагноз бесспорным. Во всех
случаях необходимо провести минимальное неврологическое обследование:
проверить силу мышц верхних конечностей, попросив пострадавшего пожать
вам руку, проверить наличие движении в ногах, тактильную и болевую
чувствительность на кистях и стопах, выяснить возможность
самостоятельного мочеиспускания. Дифференциальный диагноз проводится с
осгрым миозитом шейных мышц, острым шейным радикулитом. При этом травма
незначительная или отсутствует совсем, отмечается разлитая болезненность
в области мышц шеи, нагрузка на голову обычно болезненна; в анамнезе —
фактор простуды.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— обязательное фиксирование головы и шеи с помощью согнутой шины Крамера
или шины «колье»; больного нельзя переводить в сидячее или полусидячее
состояние, пытаться наклонить, или повернуть голову;

— зафиксировав голову и шею шинированием, осторожно перекладывают
пострадавшего на носилки (щит);

— при сочетании травмы и утопления – см. “Утопление»;

— транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделения.

Повреждения грудных и поясничных позвонков

Травмогенез

Чаще наблюдается при падении на спину, авто – и мототравмах, при падении
с высоты, при резком сгибании и разгибании туловища.

Диагностика

Совпадение локализованной боли с локализованной болезненностью при
пальпации по линии остистых отростков, отраженная здесь болезненность
при осевой нагрузке позвоночника (мягкое надавливание на голову).

Дифференциальный диагноз

Проводят от переломов поперечных отростков поясничных позвонков, острого
грудного и поясничного радикулита, выпадении межпозвоночного диска. При
переломах поперечных отростков позвонков отмечается боль в
паравертебральных точках латеральных на 5-8 см от средней линии;
надавливание на остистый отросток безболезненно.

Неотложная помощь:

— иммобилизацию необходимо проводить на щите на месте происшествия;

— если есть раны, то они подлежат закрытию стерильными повязками;

— если имеет место гиповолемия, то в первую очередь увеличивают венозный
возврат к сердцу путем возвышенного положения нижних конечностей, затем
проводят инфузионную терапию (см. “Кровопотеря”);

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— горизонтальное положение на щите:

— при тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения (см. “Внезапная
смерть”);

— транспортировка в травматологическое отделение; при множественной и
сочетанной травме, а также при спинальном шоке — в реанимационное
отделение или в шоковую палату.

РАНЫ

Главными признаками раны являются: боль, зияние и кровотечение. Общие же
симптомы, такие как шок, острая анемия, острая дыхательная
недостаточность, инфекция и другие характеризуют уже осложнения и не
являются обязательными признаками каждой раны.

В зависимости от принципа, лежащего в основе деления, существует
несколько классификаций ран. По условиям нанесения и по отношению к
инфекции все раны делят на раны преднамеренные (или операционные) и раны
случайные. Случайные раны всегда первично инфицированы, при этом степень
инфицированности зависит как от условий, в которых была получена рана,
так и от характера ранящего оружия.

Вторичная инфекция – это та инфекция, которая дополнительно появляется в
ране при отсутствии асептической повязки или повторно заносится при
несоблюдении правил асептики и антисептики.

По виду ранящего оружия и характеру повреждений различают раны резаные,
колотые, колото-резаные, рубленые, ушибленные, рваные, отравленные и
огнестрельные.

Неотложная помощь

Основные принципы:

1. Остановка кровотечения.

2. Иммобилизация конечности или участка тела, где имеется рана.

3. Обработка кожных покровов вокруг раны на протяжении не менее 20 см
этанолом или йодонатом. При этом движения должны совершаться от раны к
периферии.

4. Если рана небольших размеров, при колото-резаных ранах, с ровными
краями и незначительным кровотечением, после наложения на рану подушки
индивидуального пакета или салфетки накладывается давящая повязка.

5. Обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки
кожных покровов должны быть многократно (3-4 раза) смыты струей любого
имеющегося в наличии антисептика (фурациллин, фурагин (фуразидин),
риванол (этакридина лактат), 0,5% раствор диоксидина и т. д.) с
имитацией “пульсирующей струи”, для чего можно использовать подачу
раствора из легко сжимаемых пластиковых флаконов. После промывания раны
на ее поверхность накладывается влажно-высыхающая повязка с
гипертоническим раствором или с одним из антисептиков. Рекомендованы
также сорбционные повязки.

6. При продолжающемся кровотечении используются гемостатическая или
желатиновая губка, пропитанная антибиотиками широкого спектра действия.

7. Пострадавшие с ранами конечностей доставляются в травматологические
отделения, с ранами в области полостей — в хирургические.

Раны головы

Травмогенез

Авто-, мототравмы, падение с высоты, удары тяжелым предметом.

Диагностика

В области волосистой части головы чаше других встречаются
ушибленно-рваные, реже — рубленые и резаные раны.

При ранениях носа в зависимости от характера раны и площади поражения
могут возникать значительные носовые кровотечения.

При обширных повреждениях (падение с высоты, прямые удары в лицо во
время автомобильных катастроф и т. д.) могут встречаться значительные
открытые повреждения лица, которые сопровождаются обильным кровотечением
из полостей носа и рта. При бессознательном состоянии пострадавших такое
кровотечение может привести к асфиксии.

Неотложная помощь

1. Устранение асфиксии, если она имеет место. В положении пострадавшего
на спине его рот широко открывают роторасширителем.

2. Для предотвращения западания языка, помощник за кончик языка
держателем вытягивает его вперед и фиксирует.

3. Во время постоянной аспирации из полости рта производится быстрый, но
тщательный осмотр языка, десен и зубов, слизистой оболочки щек и губ
сначала одной, а затем и другой половины рта, для чего щеки поочередно
отводятся в латеральные стороны согнутым указательным пальцем, введенным
в боковые отделы полости рта. При обнаружении ран, кровоточащих трещин
или дефектов ткани производится тугая тампонада.

4. В ротовую полость вводится воздуховод, вокруг которого при
кровотечении из ран языка и неба также могут быть оставлены тампоны.

5. Для более быстрого и надежного гемостаза тампонада может сочетаться с
местным применением гемостатической губки, сухого тромбина,
гемостатической вискозы.

6. Остановка носовых кровотечений производится с помощью передней
тампонады.

7. При передней тампонаде носовые кровотечения плотно выполняются (с
помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта. Для этих же целей
может быть использована гемостатическая марля. Применение перекиси
водорода при бессознательном состоянии пострадавшего недопустимо.

8. Госпитализация в стационары, имеющие нейрохирургическое отделение и
отделение челюстно-лицевой хирургии.

9. См. также стандарт “Черепно-мозговая травма”.

Раны шеи

Диагностика

Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кровеносных
сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранением
глотки, гортани, трахеи и пищевода. Иногда быстро нарастающая гематома в
области шеи при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная
рана) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего
истечение крови. Расположение раны в проекции сосудистого пучка,
обширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой при аускультации
выслушивается систолический шум “волчка” — это наиболее достоверные
признаки, указывающие на повреждение крупных сосудов.

Повреждение гортани и трахеи обнаруживается при выделении из раны
воздуха, истечении пенистой крови, при наличии подкожной эмфиземы и
кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к
асфиксии. Основными моментами в диагностике повреждения пищевода
являются затруднения при глотании, наличие небольшого количества крови
во рту при срыгивании, появление в ране красящих растворов или пищи,
введенных через рот.

Неотложная помощь

1. Остановка кровотечения. При ранении сонной артерии эффективно
пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными
салфетками. Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с
помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью
эластического бинта или жгута Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную
артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через
плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым
углом в локтевом суставе верхней конечности и использовать для этих же
целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи.

2. При кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным
способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до
соприкосновения лопаток. При этом движении артерия пережимается между
ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к
ребру.

3. Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих
повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей
повязки.

4. При ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией – после
удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной
интубации трахеи через рану.

5. Обезболивание – анальгин (метамизол натрия) 2 мл 50% раствора или 1
мл 2% раствора промедола (тримеперидина) — внутримышечно.

6. При ранении пищевода – ничего не давать через рот. Наложить повязку
на рану.

7. Госпитализация в хирургическое отделение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Закрытые повреждения груди

Травмогенез

Основными причинами являются:

— транспортная травма (чаще автодорожная);

— падение с высоты — кататравма;

— удары в грудь ногами;

В понятие закрытая или тупая травма груди входят:

— переломы ребер;

— повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и
гемоторакса;

— эмфизема средостения;

— ушиб сердца.

Диагностика

Тяжелая травма груди часто сопровождается множественными переломами
ребер. Большое значение имеет оценка характера травмогенеза и времени,
прошедшего с момента травмы.

Ведущие симптомы:

— боль в груди, усиливающаяся при дыхании вплоть до появления симптома
“оборванного вдоха”, одышка, цианоз кожи и слизистых, тахикардия;

— неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из половин грудной
клетки;

— деформация грудной клетки, локализованная боль и болезненность, а
также возможная патологическая подвижность и костная крепитация являются
признаками множественных переломов ребер;

— наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого перелома ребер
является признаком повреждения легкого; быстрое нарастание подкожной
эмфиземы может говорить об избыточном положительном давлении в полости
плевры, что характерно для напряженного пневмоторакса.

Для напряженного пневмоторакса характерно:

— резкое ухудшение общего состояния;

— увеличение одышки;

— нарастание цианоза;

— нарастание тахикардии;

— повышение артериального давления за счет гиперкапнии.

При исследовании голосового дрожания — его снижение или отсутствие на
стороне повреждения.

При перкуссии — появление коробчатого звука.

При аускультации — отсутствие дыхательных шумов или быстрая динамика от
дыхания с грубыми шумами, характерными для разрыва легкого вплоть до
отсутствия дыхательных шумов.

Набухание яремных вен и возможное смещение трахеи в здоровую сторону
также говорит о напряженном пневмотораксе со смещением средостения.

Эмфизема средостения

Встречается при тяжелой закрытой травме груди, когда при возникшем
повреждении легких и напряженном пневмотораксе имеется повреждение
медиастенальной плевры и воздух под давлением поступает в средостение.
Может возникнуть и при внеплевральном повреждении бронхов и трахеи.

Диагностика:

— нарастающее оглушение (осиплость) голоса;

— быстрое нарастание подкожной эмфиземы: появление ее на шее (увеличение
объема шеи), голове, лице;

— венозный застой (быстро нарастающий цианоз верхней половины тела,
набухание яремных вен);

— быстро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность и
ОДН, вплоть до остановки сердца за счет экстракоронарной тампонады
сердца.

Неотложная помощь

1. Обезболивание:

— применение ненаркотических анальгетиков (50% раствор анальгина (
метамизола натрия ) или седуксен (диазепам) + кетамин (кеталар) из
расчета: седуксен (диазепам) в дозе 0,15—0,20 мг/кг веса и кетамин в
дозе 2 мг/кг (внутримышечно или внутривенно в инфузионную систему),
орувель (кетопрофен) 100 мг внутривенно или внутримышечно);

— при множественных переломах ребер — односторонняя (на стороне большего
повреждения) паравертебральная блокада делается из 2-х точек на уровне
2—3 и 7—8 межреберий. Отступя от соответствующего остистого отростка
латерально в сторону повреждения на расстояние 1 см, игла для
внутримышечных введений вводится перпендикулярно к плоскости спины
вплоть до упора в поперечный отросток. Слегка отойдя от последнего,
вводится 0,5% раствора новокаина (прокаина) — по 40 мл в каждую точку.

2. Транспортировка в полусидячем положении.

3. Грудную клетку не бинтовать!

4. При больших (больше 2-х ребер) окончатых переломах — “западение”
грудной клетки должно быть выполнено мягким ватно-марлевым пеллотом,
фиксированным к коже несколькими лейкопластырными полосами.

5. При напряженном пневмотораксе — плевральная пункция во втором или
третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла
вводится по верхнему краю нижележащего ребра).

6. При нарастающей эмфиземе средостения — экстренная передняя
медиастинотомия — разрез длиной 4—5 см над рукояткой грудины, клетчатка
средостения вскрывается введением указательного пальца за грудину на
глубину 3—4 см с последующим дренированием.

Открытые повреждения груди

Диагностика

Основывается на оценке общего состояния больного (внешний вид, окраска
кожного покрова и слизистых оболочек, характер дыхания, частота пульса,
показатели АД), данных исследования грудной клетки и ее органов (осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация) и оценке местных феноменов в области
раны. Тяжесть состояния раненых зависит от разгерметизации плевральной
полости, приводящей к нарушению дыхательного акта, гемотораксу,
пневмотораксу, возможности ранения сердца и средостения. Возникающий при
этом выраженный болевой синдром усугубляет возможность возникновения
шока и тяжелых, порой смертельно опасных, осложнений.

У пострадавших с непроникающими ранами груди нет кашля, кровохарканья,
пенистого кровянистого отделяемого, отсутствует присасывание воздуха во
время вдоха, кожные покровы сухие, не выражен цианоз губ, нет выраженной
тахикардии.

В отличие от пострадавших с непроникающими ранениями груди, общее
состояние раненых с проникающими повреждениями значительно ухудшается.
Их беспокоят выраженные боли в груди, усиливающиеся при дыхании, одышка,
чувство стеснения в груди. Кожные покровы бледны с цианотичным оттенком,
покрыты потом, дистальные отделы конечностей мраморной окраски, цианоз
губ, лица, кончиков пальцев. При исследовании пульса отмечается более
или менее выраженная тахикардия, возможно прогрессирующее падение АД.

При осмотре грудной клетки отмечается величина раны, ее локализация,
уровень, возможная проекция над органами грудной клетки. Обращается
внимание на асимметрию грудной клетки, возможность отставания одной из
ее половин во время дыхания. При осмотре можно отметить присасывание
воздуха в рану на вдохе, пенящуюся с пузырьками воздуха кровь,
поступающую из раны, а при ранении бронха — кровохарканье.

Пальпация дает возможность определить характер припухлости. Нежная,
осязательная пальпация дает отчетливое ощущение крепитации, возникающее
при подкожной эмфиземе, позволяет определить распространенность ее
границ. Голосовое дрожание ослаблено при гемо- и пневмотораксе. Усилено
в случаях уменьшения пневматизации ткани легкого. При аускультации
грудной клетки выясняют, дышит ли легкое или оно выключено из дыхания
полностью или частично, уточняется характер дыхания (ослабленное,
жесткое или везикулярное), выслушиваются возможные хрипы.

Неотложная помощь

1. Обезболивание.

2. При открытых проникающих повреждениях — окклюзионная повязка.
Полиэтилен, клеенка, прорезиненная ткань и т. д. укладывается
непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края
герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см. Фиксацию первого
слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными
вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы. За раненым требуется
постоянное наблюдение, так как всегда есть риск возможного появления
клапанного или напряженного пневмоторакса, (открытый, клапанный,
внутренний).

3. Если состояние больного резко ухудшается (распирание груди,
увеличение одышки, цианоза и т. д.), то необходимо снять окклюзионную
повязку и перевести пневмоторакс в открытый.

4. Транспортировка в полусидячем положении.

5. Ингаляция кислорода.

6. Госпитализация в травматологическое, хирургическое или торакальное
отделение стационаров.

Раны сердца

Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной
стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического
состояния. При ранениях сердца может преобладать клиническая картина
острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца.

Клинические особенности кровопотери:

— выраженная бледность;

— аускультативно сердечные тоны четкие, тахикардия;

— аускультативные признаки гемоторакса.

Неотложная помощь:

— срочный венозный доступ; предпочтительно катетеризация одной или двух
периферических вен, либо центральной вены;

— немедленное начало инфузионной терапии (см. стандарт “Острая
кровопотеря”);

— наложение повязки на рану;

— перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи
только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте
происшествия; исключение — абсолютная невозможность оказания помощи на
месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и т.п.);
транспортировка носилок по лестницам зданий — головой вперед;

— немедленная транспортировка в стационар с его оповещением.

Тампонада сердца

Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без широкого
рассечения перикарда, а также при ранениях желудочков, что приводит к
быстрому скоплению крови в полости перикарда.

Клинические особенности:

— выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи;

— набухание вен шеи;

— при аускультации сердечные тоны очень глухие, слабые или не
выслушиваются;

— возможна брадикардия, аритмия или наблюдается симптоматика
одностороннего гемо-, пневмоторакса.

Неотложная помощь:

срочный венозный доступ; предпочтительно — катетеризация одной или двух
периферических вен, либо центральной вены;

коллоидные, кристаллоидные растворы в/венно (см. о. кровопотеря)

инфузия раствора дофамина (допамина) (200 мг в 400 мл 0,85% раствора
натрия хлорида);

скорость инфузии, кратность введения адреностимуляторов — по
клиническому эффекту; достаточный клинический эффект — появление пульса
в локтевом сгибе, систолическое АД — 60—70 мм рт. ст. (повышение АД выше
80 мм рт. ст.— недопустимо);

немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие лечебные
мероприятия только по ходу транспортировки; оповещение стационара;

при неэффективности — пункция и дренирование перикарда широкой иглой или
катетером, при массивном поступлении крови — реинфузия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Открытые повреждения живота

Травмогенез

Ранение холодным оружием, реже — огнестрельные раны.

Диагностика

Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и
истечении желчи или кишечного отделяемого. Развиваются симптомы
раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количества газа
в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при перкуссии)
печеночной тупости.

При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в
клинической картине являются общие признаки внутреннего кровотечения
(бледность кожных покровов и слизистых, артериальная гипотензия,
холодный пот, поверхностное дыхание, тахикардия). При выраженном
гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих
местах живота.

На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна
трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети
бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в
брюшную полость.

При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на
догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются. В случаях
их обильного загрязнения они могут быть несколько раз смыты теплым
антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки,
пропитанной антисептиком.

Неотложная помощь:

— стерильная повязка на рану;

— противошоковая инфузионная терапия;

— обезболивание 50% раствором анальгина (метамизола натрия)— 2 мл в вену
(в мышцу), другие ненаркотические анальгетики;

— транспортировка – лежа на носилках;

— госпитализация в хирургическое отделение.

Закрытая травма живота

Травмогенез

Автодорожная травма, удары по животу. Алкогольное опьянение маскирует
симптоматику.

Диагностика

Выделяют две группы пострадавших:

1-я – с клинической картиной острой кровопотери;

2-я – с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной
интоксикации.

Общие признаки острого внутрибрюшинного кровотечения:

— жалобы на общую слабость, головокружение;

— боли в животе малоинтенсивны;

— бледность кожных покровов и слизистых оболочек;

— мраморность конечностей свидетельствует о тяжелой кровопотере;

— нарастает тахикардия; снижение АД (контроль индекса Альговера в
динамике).

Местные признаки выявляют при осмотре, перкуссии и пальпации всей
брюшной стенки. Поверхностные ссадины и гематомы необходимо мысленно
проецировать на орган брюшной полости, расположенный в этой области,
имея в виду его возможное повреждении.

Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко, как при
повреждении полого органа. Имеется умеренная локализованная боль и
болезненность, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, напряжение мышц,
как правило, не выражено, иногда наблюдается притупление в отлогих
отделах живота.

При подозрении на повреждение печени или селезенки пострадавший
обязательно должен быть госпитализирован в стационар даже при отсутствии
клиники кровопотери, т. к. при нарастании подкапсульной гематомы
паренхиматозного органа может наступить двухэтапный разрыв.

При повреждениях полого органа (кишка, желудок, мочевой пузырь) в
клинической картине преобладают признаки перитонита и нарастающей
эндогенной интоксикации:

— резко выраженные боли в животе;

— тахикардия при стабильной гемодинамике;

— сухой язык;

— может быть рвота.

Местно – отсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход
брюшного типа дыхания у мужчин в грудной тип, характерный для женщин). В
первые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и
болезненности. При пальпации определяется тотальная или частичная
ригидность — пассивное напряжение мышц живота, положительный симптом
Щеткина—Блюмберга, локализованная болезненность при поколачивании
передней, боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении
газа в брюшной полости выявляется симптом отсутствия печеночной тупости.

При повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки может
определяться подкожная крепитация в правой поясничной области за счет
подкожной эмфиземы.

Для повреждения мочевого пузыря характерно, что на фоне яркой клиники
разлитого перитонита с отчетливым симптомом Щеткина— Блюмберга, с
притуплением в отлогих частях живота, больной не может самостоятельно
помочиться. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не
пальпируется) выделяется необычно большое количество измененной мочи
(более 1 л) — симптом Зельдовича.

Неотложная помощь

См. раздел “Острая кровопотеря”

Местно — лед на живот.

Экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар.

Раны конечностей

Травмогенез

Огнестрельные ранения и раны нанесенные холодным оружием (нож, лезвие,
топор и т. д.).

Диагностика

При открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена
повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетаться с
повреждением суставов, сухожилий с открытыми переломами костей.

При ранениях магистральных сосудов может наступить обильное наружное
кровотечение. В тех случаях, когда за счет сдавления узкого раневого
канала кровотечение не выражено, на первый план выступают явления острой
непроходимости поврежденных артериальных магистралей. Резкая ишемия
значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой
синдром, и, кроме того, способствует развитию инфекции, особенно при
обширных раневых дефектах, сопровождающихся размозжением и ушибом
тканей.

Неотложная помощь:

— обезболивание;

— остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки,
максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего
инструмента на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном
кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка);

— жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен
находиться на конечности более одного часа; уже через 20-30 мин давление
жгута может быть ослаблено и, если повязка после этого не начала
промокать кровью, то он может быть оставлен лишь провизорно на случай
возобновления кровотечения;

— иммобилизация конечности;

— госпитализация в хирургическое отделение.

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Острый аппендицит

Диагностика

Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболевания,
локализации червеобразного отростка, пола и возраста больного.

Выделяют неосложненные (катаральный, флегмонозный, гангренозный
аппендицит) и осложненные формы (перфоративный аппендицит с местным или
распространенным перитонитом, аппендикулярный инфильтрат, пилефлебит).

Наиболее характерное начало заболевания — возникновение умеренной по
интенсивности боли в эпигастральной области, спускающейся через 3—4 ч в
правую подвздошную область, где она и локализуется, оставаясь
постоянной. Боли могут начинаться по всему животу, сопровождаться
тошнотой, изредка однократной рвотой, с последующей локализацией в
правой подвздошной области или в области пупка, но могут начаться и
оставаться постоянно в правой подвздошной области без иррадиации. Общие
признаки интоксикации, невыраженные в начале заболевания, с развитием
воспалительного процесса в червеобразном отростке и перитонита
становятся явными (гипертермия, учащение рвоты, тахикардия, сухой язык,
малое количество мочи).

При исследовании живота наиболее характерно сочетание локальной боли и
болезненности в правой подвздошной области, напряжение мышц.
Положительные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского,
Бартомье—Михельсона, Образцова. Яркость симптома Щеткина—Блюмберга может
быть различной выраженности в зависимости от близости расположения
червеобразного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о
возможной атипичности его локализации в полости малого таза
(ретроцекально, ретроперитонеально, в правом подпеченочном
пространстве).

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит следует дифференцировать от острого гастрита и
гастроэнтерита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от
острого холецистита и острого панкреатита, а также острой кишечной
непроходимости. Дифференциальный диагноз должен проводиться от
заболеваний женской половой сферы (внематочная беременность, апоплексия
яичника, острый аднексит), от почечной колики, гнойного пиелита,
паранефрита, острого мезаденита, брюшного тифа и дизентерии, а также от
правосторонней нижнедолевой плевропневмонии и правостороннего плеврита,
инфаркта миокарда.

Неотложная помощь

— госпитализация в хирургическое отделение;

— введение обезболивающих недопустимо!

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Различают перфорации хронических и острых язв. По локализации
встречаются язвы желудка (малой кривизны, передней и задней стенки,
кардиальные, пилорические) и двенадцатиперстной кишки (бульбарные,
постбульбарные). Прободение может быть типичным — в свободную брюшную
полость или атипичным — прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшинную
клетчатку.

Диагностика

Различают 3 стадии в течении прободной язвы.

Стадия шока (первые 6 ч) характеризуется резкой болью в эпигастральной
области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна рвота.
Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный
пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Температура тела
нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут, пальпация и перкуссия
живота сопровождаются резкой болью. При пальпации — выраженное
напряжение мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга
положительный. При перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной
тупости.

Стадия мнимого благополучия (после 6 ч) характеризуется уменьшением
болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации:
тахикардия, повышение температуры тела, сухость языка, нарастающее
вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника.
Перкуторно — газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах
живота, перистальтика вялая. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.

Стадия перитонита (развивается через 10-12 ч от начала заболевания).
Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение
газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы
раздражения брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо
ослаблены, либо отсутствуют.

Прикрытая перфоративная язва

Может начинаться также остро, с “кинжальной боли”, признаков коллапса,
шока, с напряжения мышц передней брюшной стенки. Однако по мере
“прикрытия” язвы краем правой доли печени или прядью большого сальника
все эти признаки могут исчезать. Чаще наблюдается клиника вялотекущего
перитонита. Прободение в сальниковую сумку не сопровождается “шоковой”
реакцией, боли значительно меньшей интенсивности, чем при классической
картине прободения. Зона наибольшей болезненности с возможным
инфильтратом локализуется в эпи-, мезо-, гастральной области. Симптомы
раздражения брюшины, как правило, не выражены. При прободении в
забрюшинное пространство быстро проявляются местные и общие признаки
гнойного воспаления, в первые часы возможно появление локализованной
подкожной эмфиземы в поясничной области справа.

Дифференциальная диагностика

Прободную язву следует дифференцировать от острого аппендицита, острого
холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, от
абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики,
свинцовой колики, а также от нижнедолевой пневмонии, базального
плеврита, инфаркта миокарда, от табетических кризов.

Неотложная помощь:

— больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и
согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах;

— холод на живот;

— ввести назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка;

— при явлениях шока — внутривенное введение полиглюкина, 0,9% раствора
натрия хлорида, 5% раствора глюкозы;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острые желудочио-кишечные кровотечения

Осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их
причины — хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная
гипертензия.

Диагностика

Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и
диспепсического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней
или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения,
употребления соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них
наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности
при ощупывании живота.

При кровотечениях из опухоли характерны: “желудочный” анамнез, тупые
боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание,
нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется
болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование,
бугристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей
высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цвета
кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе
печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой “полным
ртом” или “фонтаном”.

“Кровавый” стул (типа “каловое желе”) при геморрагиях из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожающее
жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюдаются
потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает на
профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с
тяжелой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней
степенью кровопотери.

Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при
дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные
геморрагии характеризуются выделением алой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморрагиям смешанного
вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с
поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом
появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота,
потливость и обмороки. Ректальное исследование обязательно у всех
больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так
называемым “постобморочным состоянием”.

Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты
или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия:
головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов
и слизистых оболочек, падение артериального давления, тахикардия.

В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести
кровопотери.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого,
бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые
отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются
кашлем, одышкой, цианозом.

Неотложная помощь:

— строгий носилочный режим; при коллапсе — транспортировка в положении
Тренделенбурга;

— пузырь со льдом на живот;

— запрещается прием пищи и воды;

— инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем
— при АД больше 80 мм рт. ст. — капельно;

внутривенное введение дицинона 1—2 ампулы — 12,5% раствора;

— оксигенотерапия;

— при критической гиповолемии 1 мл 1% раствора мезатона в 800 мл 5%
глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК;

— при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода ввести зонд
Блекмора;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый холецистит

Диагностика

В анамнезе: желчнокаменная болезнь, схожие приступы в прошлом, возможно
данные предыдущих обследований: УЗИ, холецистография.

Характерна локализованная острая боль в правом подреберье. При
холецистите кроме локализованной боли в правом подреберье, здесь же
выявляется болезненность при пальпации, можно определить (у 30% больных)
увеличение желчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней
брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга локализован в этой же области.
Кроме того, характерны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи, возможна
иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом),
иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее
состояние больного: появляются желтуха, тахикардия, ознобы, явления
печеночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество
выпитой жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз
должен быть сформулирован так: острый калькулезный холецисто-холангит,
механическая желтуха, интоксикация легкой, средней или тяжелой степени.

К осложненным формам острого холецистита относятся: околопузырный
инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит.
Под желчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в
правом подреберье, проходящий или самостоятельно или под влиянием
спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На
догоспитальном этапе диагноз “некупирующаяся желчная колика”, также как
и диагноз “обострение хронического холецистита”, следует признать
ошибочным, способствующим дальнейшей неправильной тактике в стационаре.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки, рака печеночного угла толстой кишки.

Неотложная помощь:

— применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 табл. под
язык, но-шпа (дротаверин) 2% раствор 2 – 4 мл или 2% раствор папаверина
1–2 мл, 2,4% раствор эуфиллина (аминофиллина) 5 мл в 5% растворе глюкозы
500 мл внутривенно;

— внутривенное введение раствора Рингера—Локка, гемодеза (поливидона),
реополиглюкина (декстрана) или других плазмозамещающих растворов;

— внутривенное капельное введение 0,25% раствора новокаина (прокаина)
(100-150 мл);

— пузырь со льдом на область правого подреберья;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый панкреатит

Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс
поджелудочной железы ферментативной природы с развитием панкреонекроза,
сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Основные причины — желчнокаменная болезнь, употребление алкоголя,
травма. Предрасполагающий фактор — ожирение.

Выделяют:

1. Отечную форму острого панкреатита.

2. Геморрагический панкреонекроз.

3. Жировой панкреонекроз.

4. Смешанную форму панкреонекроза.

5. Гнойно-некротический панкреатит.

Диагностика

Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в
эпигастральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить
опоясывающий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая,
не приносящая облегчения. Характерными являются признаки ранней
интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение диуреза,
цианоз лица, губ, бледность (мраморность) кожных покровов, липкий пот,
явления эйфории, возможен интоксикационный психоз.

Появляется выраженный парез кишечника, максимально приближенный к
началу заболевания. С развитием ферментативного перитонита можно
определить симптом Щеткина—Блюмберга. Напряжение мышц живота, как
правило, не выражено. Могут быть положительными симптомы Воскресенского,
Мейо—Робсона. Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной железы,
может распространяться на другие отделы брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки, от острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или
эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта
миокарда.

Неотложная помощь:

— голод;

— холод на эпигастральную область;

— применение спазмолитических средств: нитроглицерин под язык — 1 табл.,
но-шпа (дротаверин) по 2 мл или 2% раствор папаверина 2-4 мл,
платифиллин по 1-2 мл внутривенно на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида
или 5% раствора глюкозы;

— внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора атропина;

— антигистаминные препараты (димедрол (дифенгидрамин) 2% раствор 1 мл
или пипольфен (прометазин) 2,5% раствор 2 мл внутримышечно);

— зонд в желудок для удаления желудочного содержимого;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Кишечная непроходимость

Диагностика

Первая фаза характерна интенсивными схваткообразными болями в животе,
задержкой стула и газов. Пульс учащен. Живот вздут, напряжение его
усиливается во время “схваток”, при аускультации живота слышна резко
усиленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии.

Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастает общая интоксикация,
тахикардия. Кожные покровы бледные, могут быть “мраморной” окраски. Язык
сухой обложен налетом. Может быть выражен синдром Валя (видимая
асимметрия живота, видимая перистальтика, прощупывание резистентной
выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). Появляется “шум
плеска”.

Третья фаза — развитие перитонита. На фоне равномерного вздутия живота
при продолжающемся неотхождении газов и стула, появляется рвота
“калового” характера, черты лица заостряются, язык сухой, резко выражена
тахикардия, симптом Щеткина—Блюмберга положительный по всему животу,
сохраняется “шум плеска”. При исследовании реr rесtum — положительный
симптом Обуховской больницы — баллонообразное расширение ампулы прямой
кишки и зияние ануса.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка,
острого холецистита, от разлитого перитонита иной этиологии, от спаечной
болезни органов брюшной полости.

Неотложная помощь:

— введение назогастрального зонда, промывание желудка;

— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;

— введение спазмолитических средств (но-шпа (дротаверин) 2 мл, галидор
(бенциклан) — 2 мл внутримышечно);

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Ущемленная грыжа

Среди ущемленных грыж преобладают паховые, бедренные, пупочные и
послеоперационные. Реже встречаются ущемления грыж белой линии живота,
боковых отделов живота, промежностных, поясничных и внутренних грыж.
Бывают также первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления —
эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интерстициальные. Их
осложнениями являются острая непроходимость кишечника, некроз,
перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, восходящий
тромбоз сосудов брыжейки, перитонит.

Диагностика

Складывается из типичных местных и общих признаков.

Местные признаки:

— боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее
ущемления;

— нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания, его
напряжение и невозможность вправления;

— отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Общие признаки в виде различной степени эндогенной интоксикации зависят
от вида ущемления и возраста больного. Нарастает тахикардия, язык
постепенно становится сухим, появляются положительные симптомы
раздражения брюшины, задержка стула и газов, тошнота и рвота.

Особый вид внутреннего ущемления — это ущемленная диафрагмальная грыжа.
Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной
грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возникают боли в левой
половине груди и в животе. Часто

развиваются явления шока. Вскоре к болям присоединяется рвота (при
ущемлении желудка — рвота с кровью). Общее состояние больного тяжелое.
Наблюдается резкая одышка, цианоз, тахикардия, язык сухой. С течением
времени явления интоксикации и обезвоживания нарастают, а болевой
синдром уменьшается.

Дифференциальная диагностика

Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу следует дифференцировать
от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, орхоэпидидимита,
перекрута яичка и семенного канатика, туберкулезного натечника.

Ущемленную бедренную грыжу дифференцируют:

— с лимфаденитом;

— острым тромбофлебитом варикозного узла большой поверхностной вены у
места ее впадения в глубокую;

— туберкулезным натечником;

— метастазами злокачественных опухолей в лимфатические узлы;

— с аневризмой бедренной артерии.

Ущемленную диафрагмальную грыжу необходимо дифференцировать от инфаркта
миокарда, острого геморрагического панкреонекроза, тромбоза
мезентериальных сосудов, странгуляционной непроходимости кишечника, от
острого заворота желудка и релаксации диафрагмы.

Неотложная помощь:

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение, транспортировка
на носилках;

— категорически запрещается попытка вправить грыжу, применять
анальгетики, ванну, тепло;

— госпитализация показана также, если к моменту осмотра ущемленная грыжа
вправилась.

Больные с невправимой грыжей и болевым синдромом также должны
госпитализироваться в стационар по экстренной помощи.

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

(ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ)

Диагностика

Первым кардинальным субъективным симптомом острой артериальной
непроходимости является сильная локализованная боль. При эмболии она
наступает внезапно, боли носят постоянный характер. Затем у больных
появляется чувство анемии в пальцах конечности, ощущение “ползания
мурашек” невозможность активного движения пальцев, а затем и сгибания
суставов.

Объективными признаками острой артериальной непроходимости являются:

— отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;

— снижение местной температуры (определяется тыльной стороной кисти
врача);

— снижение или отсутствие всех видов чувствительности;

— исчезновение сухожильных рефлексов;

— побледнение, а затем мраморность кожных покровов;

— нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной
контрактуры.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать от тромбофлебита глубоких вен, от органической
патологии центральной или нервной периферической системы,
сопровождающейся парезами и параличами конечностей.

Неотложная помощь:

— обезболивание (внутривенное или внутриартериальное введение 2%
раствора промедола (тримеперидина) в количестве 1 мл);

— снятие спазма сосудов (внутривенное или внутриартериальное введение 2%
раствора папаверина или 2 мл но-шпы (дротаверина));

— профилактика восходящего и нисходящего тромбоза;

— улучшение снабжения тканей кислородом.

Внутривенная терапия:

раствор реополиглюкина (декстрана) 400 мл (при его отсутствии 0,25% или
0,5% раствор новокаина (прокаина) или изотонический раствор натрия
хлорида) с добавлением: 1 мл 2% раствора промедола (тримеперидина),

2 мл но-шпы (дротаверина) или 2 мл 2% раствора папаверина,

10 мл трентала (пентоксифиллина),

через систему (не добавлять во флакон) вводится 5 000 ЕД гепарина на 10
мл изотонического раствора натрия хлорида.

Для первичной профилактики восходящего и нисходящего
тромбоза можно ввести под кожу живота низкомолекулярный гепарин
(клексан, фраксипарин, кливарин, фрагмин).

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

Диагностика

При остром тромбозе глубоких вен голени наиболее характерна быстро
усиливающаяся боль в икроножных мышцах, появление отека, локализующегося
в области лодыжек. Цианоз кожи и расширение поверхностной венозной сети
бывают выражены в зависимости от количества тромбированных глубоких вен.

Важным признаком острого тромбоза глубоких вен голени является симптом
Хоманса — боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы – и
повышение местной кожной температуры, а также общая температурная
реакция. При подвздошно-бедренном тромбозе внезапное “необъяснимое”
повышение температуры тела, боли в конечности, пояснично-крестцовой и
пахово-подвздошной области, а также отек и багрово-синюшная окраска
конечности являются наиболее патогномоничными симптомами этого
заболевания. При переходе тромбоза на вены таза резко возрастает болевой
синдром, ощущение распирания конечностей, возможен пятнистый цианоз
кожи, усиление поверхностного венозного рисунка. Крайне тяжелая форма —
так называемая “голубая гангрена”.

Дифференциальный диагноз

Нужно дифференцировать от острой артериальной непроходимости, сдавления
глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, постфлебитическим
синдромом и лимфостазом, а также с отеком нижних конечностей вследствие
сердечной недостаточности.

Неотложная помощь направлена на борьбу с болью, применение спазмолитиков
(но-шпа (дротаверин) 2 мл внутривенно или внутримышечно),
фибринолитиков, антикоагулянтов и противовоспалительных средств.
Фибринолитики — стрептаза, стрептокиназа или кабикиназа. Исходная доза
250 000—500 000 ЕД в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорид. Затем в течение
последующих 8 ч в стационаре вводят 750 000-1 500 000 стрептазы,
растворенных в 500-1 000 мл того же раствора со скоростью 30-40 капель в
1 мин. Курс лечения 3 сут, сочетая с введением гепарина до 20 000-30 000
ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1
дня введения обычного гепарина можно начинать лечение низкомолекулярными
гепаринами (клексан, фрагмин, кливарин, фраксипарин). Кливарин — 0,25 мл
один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно
использовать флаксипарин 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 сут.
Показано применение антибиотиков, бисептола. На конечности накладывается
эластичный бинт. Возвышенное положение конечности.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок — это остро развивающееся и угрожающее жизни
состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и
характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем
организма.

Диагностика

Основывается на характере травмы (см. стандарты “Переломы и вывихи”,
“Раны”) величине кровопотери и нарушениях кровообращения и дыхания.

Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением
больного, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией.
Артериальное давление может быть нормальным.

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и
кровообращения.

Шок I степени

Легкая заторможенность. Бледная, холодная кожа. Положительный симптом
“белого пятна”. АД — 90—100 мм рт. ст. ЧСС — до 100 в 1 мин. Учащенное
дыхание. Величина кровопотери — 15—25% ОЦК (750-1250 мл).

Шок II степени

Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные
конечности. Снижение диуреза. АД 70—80 мм рт. ст., ЧСС — до 120 в 1 мин.
Величина кровопотери — 25—35% ОЦК (125-1750 мл).

Шок III степени

Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с
землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД — 60 мм рт.
ст. и ниже. Диастолическое АД — не определяется, ЧСС — 130-140 в 1 мин.
Величина кровопотери — до 50% ОЦК (2500 мл).

Величину кровопотери определяют также по индексу Альговера (см. стандарт
“Кровопотеря”) или характеру травмы.

При закрытых переломах кровопотеря составляет:

— лодыжки — 300 мл;

— плеча и голени — до 500 мл;

— бедра — до 2 л;

— костей таза — до 3 л.

Неотложная помощь:

— временная остановка кровотечения (см. стандарт “Раны”);

— обезболивание.

1 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл),
димедрола (дифенгидрамина) (1% раствор — 2 мл), седуксена (диазепама)
(0,5% раствор — 2 мл), затем медленно кетамин в дозе 1—2 мл/кг (при
тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить).

2 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл),
седуксена (диазепама) (0,5% раствор — 2—3 мл) и трамала (трамадола) (2-3
мл/кг) или фентанила (0,005% раствор — 2 мл).

Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная
иммобилизация.

— восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии
должна составлять 200—500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5—7 мин
обеспечить определяемый уровень АД; состав и количество вводимых
плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени
предстоящей госпитализации.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной
терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным
извещением врачей приемного и реанимационного отделений.

Нормализация дыхания:

— при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка;

— при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости;

при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление
проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при
повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация
трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального
дерева.

Показания к искусственной вентиляции легких:

— апноэ;

— остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

— острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.

Солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг массы тела (другие
глюкокортикоиды в соответствующих дозах).

При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить
экстренную инфузионную терапию — допамин в 400 мл 5% раствора глюкозы
или любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 мин
внутривенно.

Примечание

Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от
преобладания тех или иных нарушений.

Программа инфузионной терапии пострадавших с тяжелой травмой и шоком

в зависимости от объема кровопотери

и времени транспортировки

Время транс-порт-ки (мин.) Кровопотеря (мл)

до 1000

1000-2000

Свыше 2000

0-10 Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 400 мл; Коллоидные р-ры со
скоростью 100-200 мл/мин. до появления регистируемого АД Коллоидные
р-ры

со скоростью 200-500 мл/мин. до появления регистируемого АД

0-20 Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 400 мл;

Кристаллоидные р-ры: 500 мл Коллоидные р-ры со скоростью 100-200 мл/мин.
до появления регистрируемого АД + полиглюкин (декстран) 800 мл;
Коллоидные р-ры со скоростью 200-500 мл/мин. до появления
регистри-руемо-го АД + полиглюкин (декстран) 800 мл; реополиглюкин
(декстран) 400 мл;

0-30 Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 400 мл;

Кристаллоидные р-ры: 800 мл Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 800
мл; реополиглюкин (декстран) 500 мл; Кристаллоидные р-ры: 800 мл

Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 800 мл; реополиглюкин (декстран)
400 мл;

Кристаллоидные р-ры: 1000 мл

0-60 Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 400-800 мл; реополиглюкин
(декстран) 400 мл;

Кристаллоидные р-ры: 600 мл Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 800
мл; реополиглюкин (декстран) 400 мл;

Кристаллоидные р-ры: 1000 мл Коллоидные р-ры: полиглюкин (декстран) 800
мл; реополиглюкин (декстран) 400 мл; Кристаллоидные

р-ры: до 2000 мл

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного
объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что
сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.

Диагностика

Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о
возможном внутреннем кровотечении. Бледная влажная мраморная кожа,
снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе
централизации кровообращения, распространенном периферическом сосудистом
спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется
децентрализацией — периферической вазодилатацией, для которой характерны
цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления,
тахипноэ, элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет
желудочно-кишечного тракта — рвота с примесью крови, мелена.
Приблизительная величина кровопотери определяется по “шоковому” индексу
Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину
систолического артериального давления. При потере 20—30% ОЦК индекс
Альговера соответствует 1,0; при потере более 30% — 1,5 и при потере
более 50% — 2,0.

Неотложная помощь

Основные действия:

— остановка наружного кровотечения;

— возмещение ОЦК;

— медикаментозная терапия;

— кислородотерапия.

Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут
по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий
сосуд и т. д.).

Возмещение ОЦК:

— пункция или катетеризация от одной до трех периферических вен при
условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или
подключичной и бедренной вен в условиях работы бригады интенсивной
терапии;

— внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов
(полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, при продолжающемся кровотечении
реополиглюкин не вводить — он может усилить кровотечение;

— при отсутствии среднемолекулярных декстранов — струйное внутривенное
вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных
кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем
кровопотери в 3-4 раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250-500
мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление
должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой,
чтобы поддерживать уровень артериального давления 80…90 мм рт. ст. При
продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст.
поднимать нельзя.

Медикаментозная терапия:

— глюкокортикоидные гормоны — солу-медрол (метилпреднизолон) до 30
мг/кг;

— кальция хлорид 10% раствор 5—10 мл внутривенно 1 раз;

— вазопрессоры только в фазе децентрализации кровообращения — 1—2 мл на
400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно;

— натрия гидрокарбонат 4—5% раствор 2—3 мл/кг массы тела
больного.

Оксигенотерапия:

— в первые 15—20 мин — 100% кислород через маску наркозного аппарата или
ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием 40%
кислорода.

Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При
терминальном состоянии — сердечно-легочная реанимация.

НЕОТЛОЖНЫЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АБОРТ

Прерывание беременности сроком до 21 недель, может быть спонтанным
(самопроизвольный аборт) и индуцированным (артифициальный, криминальный
аборт).

Диагностика

Угрожающий и начинающийся аборт — кровянистые выделения из половых
путей, боли ноющего и схваткообразного характера в низу живота.

Аборт “в ходу”, или неполный аборт, — это кровянистые выделения,
симптомы нарастающей анемии:

— слабость,

— бледность кожи,

— тахикардия,

— головокружение.

Неотложная помощь:

— в случае обильного кровоотделения — инфузионная терапия (см. стандарт
“Острая кропопотеря”);

— при развитии септического шока — см. стандарт “Инфекционно-токсический
шок”;

— госпитализация в гинекологическое отделение.

Назначение утеротонических средств на стадиях неполного
аборта не показано, ибо может усилить кровотечение.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и
кровотечением в брюшную полость.

Диагностика

Проявляется болевым синдромом, развивающимся чаще в середине
менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера проявляются со
стороны пораженного яичника. При значительном сопутствующем кровотечении
в брюшную полость наблюдаются признаки строй кровопотери:
головокружение, слабость, тахикардия, артериальная гипотензия и др.
Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение кровезамещающих растворов;

— госпитализация в гинекологическое отделение.

БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ВНЕМАТОЧНААЯ0

Развивается вне физиологического плодовместилища: в маточной трубе, в
брюшной полости и др.

Диагностика

Боли схваткообразного характера в низу живота, больше выражены с
пораженной стороны; признаки внутрибрюшного кровотечения и
прогрессирующей анемизации вплоть до шока; напряжение передней брюшной
стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение кровезамещающих растворов;

— срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА

Осложнение родов, заключающееся в рождении во влагалище и из половых
путей петель пуповины, ручек, ножек плода. Возникает после излития
околоплодных вод.

Диагностика

Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне
половых путей при излитии вод и начинающихся родах, о чем
свидетельствуют схватки разной интенсивности.

Неотложная помощь:

— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Развивается после рождения последа (раннее) или в различные дни
послеродового периода (позднее).

Диагностика

После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей
кровоотделение разной интенсивности вплоть до обильного. При увеличении
объема кровопотери у родильницы развиваются симптомы геморрагического
шока: бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и
др. Транспортировка, перекладывание пациентки на носилки — резко
ухудшает состояние.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение любых кровезамещающих растворов, исключая
препараты декстрана, как ухудшающие гемостаз, вводят солевые растворы;

— внутривенное введение окситоцина 5—10 ЕД в 5% растворе глюкозы,
изотонического раствора натрия хлорида (250-500 мл);

— внутривенное (внутримышечное) введение 1 мл метилэргометрина,
аскорбиновой кислоты (5% раствор 1—2 мл);

— при низком АД внутривенное введение 60 мг преднизолона (200—300 мг
гидрокортизона);

— наружный массаж матки (возможность кровотечения!);

— холод (пузырь со льдом) на низ живота;

— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар — о доставке
больной с кровотечением предупреждают персонал родильного дома.

КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ)

Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных возрастных
групп.

Диагностика

Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее
(редко) со сроком менструации, разное по объему и продолжительности,
вплоть до обильного, требующего срочного хирургического вмешательства.
Сопутствующие признаки острой (хронической) анемии.

Неотложная помощь:

— зависит от клинической картины.

При небольшом кровоотделении, удовлетворительном общем состоянии,
отсутствии подозрения на эктопическую беременность:

— рекомендовано посещение гинеколога.

При обильном кровоотделении — лед на низ живота;

— подкожно, внутривенно — утеротонические средства (окситоцин),
аскорбиновая кислота (5% раствор 1 мл);

— транспортировка в гинекологическое отделение больницы.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ)

Форма местного перитонита, возникающего при распространении инфекции из
матки, придатков на брюшину.

Диагностика

Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живота с
иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота,
возможна рвота. Стул и газы задержаны. Локальное напряжение мышц брюшной
стенки и локальные симптомы раздражения брюшины.

Неотложная помощь:

— инфузии гемодеза, кровезамещающих растворов;

— внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% раствор — 5
мл

— срочная госпитализация в гинекологическое отделение транспортировка
(на носилках).

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА

Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания
новообразования и развитию симптомов острого живота.

Диагностика

Постепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухоли. Возможно
напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины.
Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Температура тела
вначале субфебрильная, при продолжающемся процессе — повышается. Кожа
бледная с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия.

Неотложная помощь:

срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пиосальпинкс), яичников
(нагноение кистомы яичника, пиовар), маточных труб, яичников и
связочного аппарата (тубовариальный абсцесс).

Диагностика

Боли в низу живота постоянного характера преимущественно со стороны
поражения. Ознобы, высокая лихорадка. Ухудшение общего состояния,
слабость. Живот умеренно вздут, болезнен, особенно при пальпации в
области поражения. Язык обложен белым налетом. Возможны тошнота,
отрыжка, рвота, задержка стула и газов. Из половых путей возможно
гнойное, сукровичное отделяемое с запахом.

Неотложная помощь:

— инфузионная терапия с применением растворов гемодеза;

— введение аскорбиновой кислоты (5% раствор — 2-3 мл),— срочная
госпитализация в гинекологическое отделение (на носилках).

ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ, ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона
прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки
(плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение).

Диагностика

Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным,
вплоть до смертельного, кровотечением.

Неотложная помощь:

— при отсутствии признаков отделения последа и отсутствии значительного
кровотечения, в случае домашних родов, показана срочная доставка
роженицы в ближайший акушерский стационар (транспортировк обязательно
осуществлять на носилках);

— при тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков
гиповолемии (тахикардия, снижение АД, бледность кожи и др.) приступают к
внутривенной инфузии полиионных или коллоидных растворов;
транспортировку проводят под прикрытием внутривенных инфузии растворов;

— при возникновении обильного кровотечения и невозможности срочной
доставки роженицы в акушерский стационар; операцию ручного отделения
последа выполняют на месте; следует отметить чрезвычайную серьезность
этого вмешательства, необходимость определенного навыка и асептических
условий; операцию проводят под наркозом сомбревином (пропанидид) (10 мл
5% раствора) или кетамином (150 мг) или другим внутривенным анестетиком.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Прикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с частичным
(неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрытием
области внутреннего зева шейки матки.

Диагностика

Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до
сильного во второй половине беременности, прогрессирующая
железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым
положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый
конец).

Неотложная помощь:

— госпитализация в акушерский стационар;

— при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным
введением плазмозамещающих (желатиноль, лактасол и др.) растворов.

Не показано введение растворов декстрана (полиглюкин, реополиглюкин),
как ухудшающих гемостаз!

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Отделение плаценты ранее третьего периода родов, т. е. во время
беременности, в I и II периодах родов.

Диагностика

Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но
при отслойке плаценты на фоне преклампсии может оставаться на нормальных
и даже повышенных цифрах. Матка напряжена, болезненна при пальпации.
Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом (не
определяются). Сердцебиение плода обычно не выслушивается, но может быть
тахикардия (160 уд/мин) или брадикардия (меньше 120 уд/мин). В отдельных
случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще из половых путей
умеренное или обильное кровоотделение.

Неотложная помощь:

— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;

— внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% раствор (3—5 мл); при
низком АД — преднизолона (30-60 мг) или гидрокортизона (250-500 мг);

— срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отделение;

— при выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи целесообразно
применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ

Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной
недостаточностью: печеночной, почечной, легочной, маточно-плацентарной и
церебральной с развитием судорожных приступов (эклампсия).

Диагностика

Повышение АД, снижение объема мочи (суточного, почасового), отеки,
патологическая прибавка массы тела (более 400 г в неделю), протеинурия
по данным анализов мочи, выполненных в женской консультации. Появление
головной боли, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области
свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого
развития судорожного приступа. Приступ эклампсии продолжается 11/2 мин и
характеризуется последовательной сменой следующих периодов:

— предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц, шеи, верхних
конечностей; веки закрываются, глаза “закатываются”— видны только белки
глаз, сознание теряется; продолжительность 30 с;

— период тонических судорог заключается в судорожном статусе,
напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается,
голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается,
пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность 30—40 с;

— период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп
мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30—40 с)
ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание,
тахипноэ, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за
счет прикусывания языка, слизистых оболочек губ во время приступа;

— период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда
восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное
состояние или в следующий судорожный приступ.

Неотложная помощь:

— назначение седативных средств (диазепам и др. 10—20 мг
внутривенно),25% раствор магния сульфата — 20—25 мл внутримышечно (10-15
мл из этого объема можно ввести внутривенно), масочный наркоз закисью
азота с кислородом в соотношении 1:1;

— при высокой артериальной гипертензии (160… 180 и 100… 120 мм рт.
ст.) внутривенно вводят клофелин (клонидин) 0,01% раствор — 1 мл в 5%
растворе глюкозы (150-200 мл) или нитроглицерин (таблетки, аэрозоль)
0,4-0,5 мг под язык (см. также стандарт “Гипертензивные кризы);

— внутривенное введение любых изотонических растворов (5% глюкоза,
изотонический раствор натрия хлорида и др.) продолжают в процессе
транспортировки беременной;

— во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (ложку, обернутую
марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота
с кислородом в отношении 1:1 или 1:2;

срочная транспортировка в стационар после указанной медикаментозной
подготовки и под масочным наркозом;

избегать попадания яркого света в глаза.

РАЗРЫВ МАТКИ

Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев
беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный
разрыв).

Диагностика

Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе
локальные или неясной локализации (различные). Возможное появление
симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота.
Пальпация живота резко болезненна. При рождении плода в брюшную полость
легко определяются его части (непосредственно под брюшной стенкой).
Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастающие симптомы внутрибрюшного
кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др.
Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопотерей быстро
приводит к картине тяжелого шока. Диагнозу помогают указания на
перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консервативная
миомэктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при
осложненном аборте и др.).

Неотложная помощь:

— внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов (см. выше) с
добавлением аскорбиновой кислоты (5% раствора до 5 мл. гидрокортизона
(300-500 мг);

— при тяжелом состоянии и неясном диагнозе анальгетики не используют;

— при тяжелом шоке, выраженном болевом синдроме для защиты организма на
период транспортировки вводят внутривенно 1 мл 0,005% раствора
фентанила, 1—2 мл 2% раствора промедола (тримеперидина) и др.;

— в процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с
кислородом в отношении 1:2 или 1:1;

срочная госпитализация в ближайший стационар.

РОДЫ

Процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды,
происходящие в сроки 37—42 недели от первого дня последней менструации;
преждевременными — роды, наступившие ранее 37 полных недель до 28
недель; запоздалыми — роды, начавшиеся после 42 недель от первого дня
после менструации.

В родах выделяют период раскрытия шейки матки, определяется появлением
регулярных сокращений матки (схваток). Продолжительность периода у
перво- и повторнородящих составляет 12—14 и 6—8 ч.

Второй период родов — период изгнания — заключается в рождении плода,
который под действием потуг совершает поступательное и вращательное
движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание
(рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища.
Продолжительность от 10—15 мин до 1 ч.

Третий период родов — последовый — заключается в рождении плаценты и
оболочек (последа), сопровождается кровотечением из сосудов плацентарной
площадки. Продолжительность периода 10—15 мин, не более 30 мин.
Физиологическая кровопотеря в родах 250—300 мл.

Неотложная помощь

В первом периоде родов:

— устанавливают периодичность и продолжительность схваток, излитие вод
(по подтеканию вод из половых путей);

госпитализируют в акушерский стационар.

В периоде изгнания:

— роженице придают удобную позу — на спине с приподнятой верхней частью
туловища, согнутыми в коленях и широко разведенными ногами; под тазовый
конец подкладывают свернутое одеяло, валик, приподнимая его;

— наружные половые органы роженицы обрабатывают 0,02% раствором калия
перманганата или йодонатом (1% раствор по свободному йоду), или
гебитаном (0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или
спиртовой настойкой йода (3—5% раствор);

— руки врача обрабатывают гебитаном (хлоргексидином), спиртом или йодом;

— после прорезывания головки (головка врезывается в половую щель и не
исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию:
ладонь правой руки с разведенными I и II пальцами

укладывают на промежность, левой рукой осторожно снимают с головки
мягкие ткани вульварного кольца;

— после рождения головки роженице предлагают потужиться, что
способствует повороту плечиков, выведение которых проводят аккуратно,
избегая сдавления головки плода.

В третьем последовом периоде:

— наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопотери, для учета
которой под тазовый конец подставляют судно, почкообразный тазик и др.;

— опорожняют мочевой пузырь (просят женщину помочиться или выпускают
мочу катетером);

— определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующему
признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони
приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки
матки. Если же произошла отслойка — пуповина не втягивается.

Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки,
подтягиванием за пуповину и др. (риск выворота матки).

Убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рождению
последа следующим приемом:

— матку приводят в срединное положение;

— дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее
заднюю поверхность, а I (большой) палец — на переднюю стенку и
производят легкий массаж, вызывая схватку. Другой рукой потягивают за
пуповину.

В раннем послеродовом периоде:

— производят туалет наружных половых органов и их осмотр;

— необходим осмотр шейки матки в зеркалах и при наличии разрывов —
зашивание разрывов шейки, влагалища, промежности — для этой цели
показана госпитализация;

— госпитализацию в акушерский стационар осуществляют на носилках;

— послед осматривают на его целостность, раскладывая на большой гладкой
плоскости (подносе) и проверяя целостность каждой дольки: кровоточащие
вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного
удаления;

— при госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар должен
быть обязательно доставлен послед;

— если последовый (ранний послеродовой) периоды сопровождаются
кровотечением, то все усилия направляют на срочную доставку родильницы в
стационар, действуя согласно правилам, изложенным в разделе
“Кровотечение в послеродовом периоде”.

Первичный туалет новорожденного:

— ребенка принимают по возможности на стерильное белье (салфетки,
простыни), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения
пуповины;

— проводят профилактику офтальмобленореи: глазки протирают разными
стерильными тампончиками, на вывернутую конъюнктиву верхнего века
закапывают 2—3 капли 30% раствора сульфацила натрия. Девочкам 2—3 капли
того же раствора наносят на область вульвы;

— пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них накладывают на
расстоянии 8—10 см от пупочного кольца, второй — на расстоянии 15—20 см;
вместо зажимов можно использовать лигатуры; между зажимами (лигатурами)
пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место
пересечения 95% раствором этанола;

— новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают и
доставляют в родильный дом вместе с матерью.

ТРАВМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых
органов может быть химическим, механическим, огнестрельным. Оно чаще
связано с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и
тупыми предметами, с родоразрешающими операциями, абортом, половым
актом.

Диагностика

Кровотечение. Формирование гематомы в области наружных половых органов.
Обильное кровотечение при повреждении области клитора. Травма от острых,
колющих предметов обычно представляет собой рваные раны с обширной
площадью повреждения с большой глубиной, с возможным повреждением сводов
влагалища, мочевого пузыря, кишки, внутренним кровотечением.

В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть от
удовлетворительного до коллаптоидного. Характер повреждения уточняют при
сборе анамнеза.

Неотложная помощь:

— при обильном кровотечении из раневых участков в области наружных
половых органов накладывают давящую повязку;

— при гиповолемии, связанной с кровотечением — инфузионная терапия (см.
выше);

— при болевом синдроме — наркотические и ненаркотические анальгетики;

— срочная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение
больницы.

НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ИНСУЛЬТ

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — это
быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга,
длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза
заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов,
артериальной гипертензии, их сочетания или в результате разрыва аневризм
сосудов головного мозга.

Диагностика

Клиническая картина зависит:

— от характера процесса (ишемия или геморрагия),

— локализации (полушария, ствол, мозжечок),

— темпов развития процесса (внезапная, постепенная).

Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых
симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже
монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного,
глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени
выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение
сознания).

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым
кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при
котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период до
24 ч. Обычно диагноз ставится ретроспективно.

Субарахноидалъные кровоизлияния развиваются в результате разрыва
аневризм и реже на фоне артериальной гипертензии. Характерно внезапное
возникновение резкой головной боли, вслед за ней — тошноты, рвоты,
двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном
субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение
сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество головного мозга;
характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное)
угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов
нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается
обычно днем, во время бодрствования.

Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению или
прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга.
Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием
очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну.
Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при
нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна.

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта
(ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его
локализации.

Дифференциальную диагностику следует проводить от черепно-мозговой
травмы (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже —
от менингоэнцефалита (анамнез, признаки общеинфекционного процесса,
сыпь).

Неотложная помощь:

— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию
жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних
дыхательных путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная
вентиляция легких, нормализация гемодинамики и сердечной деятельности, а
также раннее применение нейропротекторов.

— при артериальном давлении значительно выше обычных величин – снижение
его до показателей, несколько превышающих привычное для данного
больного. Для этого использовать 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина
(клонидина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или
внутримышечно или 1—2 таблетки сублингвально (при необходимости введение
препарата можно повторить);

— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения —
диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2—4 мл внутривенно в 10 мл 0,9%
раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол
(флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;

— при неэффективности — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор
из расчета 70 мг/кг массы тела на 5—10% растворе глюкозы внутривенно
медленно;

— в случае повторной рвоты — церукал, реглан (метоклопрамид) 2 мл
внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или
внутримышечно;

— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;

— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина (метамизола натрия)
либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно;

— трамал (трамадол) — 2 мл.

Тактика

К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен
вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады.
Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое)
отделение.

При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и, в случае
необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3—4 ч.

Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по
шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания; нестабильной
гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.

Опасности и осложнения:

— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

— аспирация рвотных масс;

— невозможность нормализовать артериальное давление;

— отек головного мозга;

— прорыв крови в желудочки головного мозга.

Примечание

1.. Аминазин (хлорпромазин) должен быть исключен из средств, назначаемых
при любой форме инсульта. Этот препарат резко угнетает функции стволовых
структур мозга и отчетливо ухудшает состояние больных, особенно пожилого
и старческого возраста.

2. Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения
артериального давления.

3. Эуфиллин (аминофиллин) показан только в первые часы легкопротекающего
инсульта.

4. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол,
реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе.
Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться
только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и
содержания натрия в сыворотке крови.

5. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана
госпитализация в неврологическое отделение.

6. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с
незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может
быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная)
бригада в первые сутки заболевания.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием
тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой
сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным
мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко
выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По
окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально
расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.

Парциальные припадки могут быть простыми (без нарушения сознания) и
сложными (с нарушением сознания).

Различают простые парциальные припадки с двигательной, чувствительной,
вегетативной и психической симптоматикой .

Простые парциальные моторные припадки проявляются клоническими или
тоническими судорогами в определенных группах мышц .

Простые парциальные соматосенсорные припадки характеризуются
чувствительными, зрительными, слуховыми, вкусовыми ощущениями,
неопределенными ощущениями из внутренних органов.

Парциальные простые припадки с нарушением психических функций
проявляются различной патологией мышления (приступы непроизвольных
мыслей и представлений, наплыв навязчивых мыслей), речи, памяти
(насильственные воспоминания), аффективными расстройствами
(немотивированные приступы страха, злобы, реже – смеха и блаженства).
Сюда же относятся припадки в виде иллюзий восприятия, когда
представляется, что форма или размер объекта нарушается, а также
галлюцинаторные припадки, характеризующиеся более сложными нарушениями
восприятия: (яркие зрительные сцены, сложные мелодии ) и приступы по
типу дереализации или деперсонализации, когда видимое, слышимое,
переживаемое больным, кажется ему ранее видимым, слышимым, переживаемым,
или, наоборот, ситуации и явления многократно встречаемые, переживаемые
больным, кажутся ему совершенно незнакомыми.

Парциальные сложные припадки характеризуются различными клиническими
признаками простых парциальных припадков, сочетающихся с нарушением
сознания. Они могут протекать только с нарушением сознания, но чаще
встречаются парциальные сложные припадки с разнообразными моторными
нарушениями в сочетании с сумеречными расстройствами сознания различной
глубины. Это могут быть припадки с простейшими элементами движения
(двигательные автоматизмы), речевые припадки в форме произнесения
отдельных звуков, выкриков, отрывков фраз (речевые автоматизмы),
мимические припадки в форме движений мимических мышц, соответсвующих
состояниям страха, ужаса (мимические автоматизмы), припадки с
амбулаторными автоматизмами различной длительности (кратковременные –
фуги, длительные – трансы). При трансе автоматизмы представлены довольно
сложными последовательными действиями, которые кажутся правильными и
целенаправленными, хотя по своей сути они бессмысленны и не
планировались больным. В основе этих автоматизмов лежит стремление
больного к перемещению (в пределах квартиры, города, страны). По
окончании приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время
приступа.

Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние
вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии
припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени.
Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются
опасными для жизни состояниями.

Судорожный припадок может быть проявлением генуинной (“врожденной”) и
симптоматической эпилепсии — следствием перенесенных заболеваний (травма
головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекция,
опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром
Морганьи — Адамса — Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и
интоксикации.

Дифференциальная диагностика

На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто
крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические
данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении, прежде
всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового
кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и
экзогенных интоксикаций.

Неотложная помощь

1. После судорожного одиночного припадка — диазепам (реланиум, седуксен,
сибазон) — 2 мг внутримышечно (как профилактика повторных припадков).

2. При серии судорожных припадков:

— предупреждение травматизации головы и туловища;

— восстановление проходимости дыхательных путей;

— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен,
сибазон) — 2—4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или
внутримышечно, рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;

— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20%
раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5—10% растворе
глюкозы;

— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40%
раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным
диабетом) внутривенно;

— купирование головной боли: анальгин (метамизол натрия) 2 мл 50%
раствора; баралгин 5 мл; трамал (трамадол) 2 мл внутривенно или
внутримышечно.

3. Эпилептический статус

— предупреждение травматизации головы и туловища;

— восстановление проходимости дыхательных путей;

— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен,
сибазон) — 2—4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или
внутримышечно, рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;

— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20%
раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе
глюкозы;

— при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с
кислородом (2:1).

— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10—20 мл 40%
раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным
диабетом) внутривенно;

Купирование головной боли:

— анальгин (метамизол натрия)— 2 мл 50% раствора

— баралгин (содержит метамизола натрия 2,5 г, питофенона гидрохлорида 10
мг и фенпивериния бромида 100 мкг)— 5 мл;

— трамал (трамадол)— 2 мл внутривенно или внутримышечно.

По показаниям:

— при повышении артериального давления значительно выше привычных для
больного показателей — гипотензивные препараты (клофелин (клонидин)
внутривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол
(бендазол) внутривенно или внутримышечно);

— при тахикардии свыше 100 уд/мин — см. “Тахиаритмии”;

— при брадикардии менее 60 уд/мин — атропин;

— при гипертермии свыше 38оС — анальгин (метамизол натрия).

Тактика

Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть
госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от
госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии
общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется
срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства.

В случае купирования, как судорожного синдрома известной этиологии, так
и послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с
последующим наблюдением неврологом поликлиники. Если сознание
восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая
симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической
(нейрореанимационной) бригады, а при ее отсутствии — активное посещение
через 2—5 ч.

Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных
припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий
неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме,
вызванном предположительно черепно-мозговой травмой, — в
нейрохирургическое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков
является показанием к вызову специализированной неврологической
(нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой —
госпитализация.

При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому, —
соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической
бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации — действие по
соответствующему стандарту.

Основные опасности и осложнения:

—асфиксия во время припадка;

— развитие острой сердечной недостаточности.

Примечание

1. Аминазин (хлорпромазин) не является противосудорожным
средством.

2. Магния сульфат и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для
купирования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования
эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной
бригады при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в
случае необходимости (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат
для ИВЛ).

4. При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат (10—20 мл
10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10—20 мл
10% раствора строго внутривенно).

5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (калия и магния
аспарагинат) – 10 мл внутривенно, калия хлорид (10 мл 10% раствора
внутривенно).

ОБМОРОК

Диагностика

Обморок — кратковременная (до 30 с) утрата сознания, сопровождающаяся
снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит
транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин..

Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в
зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологическими
состояниями сердечно-сосудистой системы, могут быть предвестниками
внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и
адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом
тяжелого заболевания (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).

Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на 3 типа:
нейрогенные, кардиогенные и церебральные.

Нейрогенные обмороки характеризуются кратковременностью протекания (не
более нескольких минут) с проявлениями 3-х фаз: предсинкопальной,
(больной испытывает чувство дурноты, потемнение в глазах, заложенность в
ушах, потливость, ощущение неминуемого падения), синкопальной (зрачки
расширены, пульс слабого наполнения, АД понижено, дыхание поверхностное,
кожные покровы бледные, влажные), постсинкопальной (в течении нескольких
минут больной испытывает общую слабость, головокружение, разбитость,
тревогу). Синкопа может протекать атипично, ограничиваясь лишь
липотимией, либо сопровождаясь клоническими и тонико-клоническими
судорогами при продолжении его свыше 3-5 мин .

В основе нейрогенных обмороков лежит нарушение нейро-гуморальной
регуляции сердечно-сосудистой системы вследствие дисфункции вегетативной
нервной системы.

К нейрогенным относятся вазовагальные (вазодепрессорные),
ортостатические, гтповолемические, гипервентиляционные, синокаротидные
(при повышенной чувствительности кааротидного синуса), ситуационные (при
длительном кашле, чихании, мочеиспускании, глотании, проведении
лечебно-диагностических мероприятий) синкопы.

Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок,
при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого
тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид
крови, медицинских инструментов, пункция вены, высокая температура
окружающей среды, пребывание в душном помещении).

Обмороки, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обычно
происходят внезапно, без продромального периода. Во всех случаях
непосредственной причиной кардиогенных обмороков является
недостаточность сердечного выброса. Они делятся на две основные группы:

— связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости;

— обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты,
гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в
предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).

К церебральным относят внезапные приступы потери сознания без
гемодинамичекских нарушений и расстройств дыхания. Они возникают без
предвестников, как правило, в вертикальном положении больного, обычно не
сопровождаясь судорогами, протекают до 1 минуты, редко дольше. В их
основе лежит изолированная церебральная гипотензия, связанная с
ортостатическими механизмами, возникающая при окклюзирующих поражениях
магистральных и мозговых артерий. Такие обмороки возникают при
дисциркуляторной энцефалопатии у больных с артериальной гипертензией и
атеросклерозом, при венозной дисциркуляции.

Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить с эпилепсией,
гипогликемией, нарколепсией, комой различного генеза, заболеваниями
вестибулярного аппарата, органической патологией мозга, истерией.

Неотложная помощь

Больного необходимо уложить на спину; придав нижним конечностям
возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь.

Если больной не приходит в сознание, то необходимо исключить
черепно-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины
длительной утраты сознания, указанные выше.

Если обморок вызван кардиальным заболеванием, то неотложная помощь может
быть необходима для устранения непосредственной причины обморока —
тахиаритмии, брадикардии, гипотензии (см. соответствующие стандарты).

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждения покровов черепа (см.
стандарт “Раны головы”) и тканей черепной коробки: вещества мозга,
черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликворосодержащих емкостей
(желудочков мозга) и ликворопроводящих путей.

Классификация ЧМТ

I. ЧМТ легкой степени:

Сотрясение головного мозга;

Ушиб головного мозга легкой степени;

II. ЧМТ средней степени тяжести:

Ушиб головного мозга средней степени тяжести;

Сдавление черепа;

Перелом костей основания черепа;

Подострое и хроническое сдавление головного мозга;

III. ЧМТ тяжелой степени:

Ушиб головного мозга тяжелой степени;

Острое сдавление головного мозга;

3. Диффузное аксональное повреждение головного мозга;

Диагностика.

Сотрясение головного мозга — утрата сознания продолжительностью от
нескольких секунд до 30 мин. После восстановления сознания — слабость,
головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители
(свет, звуки); недооценка состояния (возможен отказ от госпитализации).
Ретроградная амнезия.

Ушиб головного мозга — возникает на фоне сотрясения и характеризуется
наличием общемозговой (см. выше) и очаговой симптоматики.

Выделяют три степени тяжести.

Легкая степень

Утрата сознания продолжительностью от нескольких минут до 1—2 ч.
Возможно восстановление сознания уже на догоспитальном этапе. Асимметрия
рефлексов. Парез мимической мускулатуры. Возможны нарушения дыхания
из-за западения нижней челюсти или аспирации рвотных масс.

Средняя степень

Утрата сознания продолжительностью от десятков минут до нескольких
часов. В дальнейшем — вялость, сонливость, оглушение. Возможно
психоэмоциональное возбуждение. Нарушение зрачковых, корнеальных
реакций, глазодвигательные нарушения. Нистагм. Выраженные менингеальные
симптомы. Артериальная гипертензия, тахикардия или тенденция к
брадикардии. Возможны нарушения дыхания (см. выше) или выраженная
одышка.

Тяжелая степень

Утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких
суток и даже недель. Пострадавший не контактен, возможно открывание глаз
на окрик или болевые раздражители, имеют место глазодвигательные
нарушения (расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок,
иногда асимметричные, отсутствие или асимметрия окуло-цефалического
рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков).
Характерны изменения тонуса мышц, положения конечностей (повышение
тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышение тонуса сгибателей
одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей и рук и
ног, симметричное снижение мышечного тонуса вплоть до атонии),
асимметрия глубоких рефлексов, патологические стопные знаки.
Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает
степень тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно развитие судорожного
синдрома. Нарушения дыхания характеризуются изменением ритма и глубины
дыхательных движений и находятся в соответствии с глубиной утраты
сознания. Возможно развитие гипер- или гиповентиляции, периодизации
дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как
правило, проявляются артериальной гипертензией, бради- или тахикардией.
При тяжелом ушибе с поражением стволовых структур головного мозга,
возможно развитие артериальной гипотензии, обычно в сочетании с
атонической комой и выраженной депрессией дыхания.

Сдавление головного мозга — развивается на фоне ушиба. Чаще всего
обусловлено развитием внутричерепной гематомы, реже — сдавлением мозга
отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга.
Проявляется синдромом внутричерепной гипертензии. Характерны
контрлатеральный гемипарез, гомолатеральный мидриаз, сочетающийся с
асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговые эпилептические
припадки. Иногда проявляется светлый промежуток.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга – характеризуется
развитием с момента травмы длительного коматозного состояния.
Двигательные нарушения обычно имеют характер тетрапарезов пирамидно –
экстрапирамидного типа. Наблюдаются явления децеребрации и декортикации,
возможно изменение мышечного тонуса от диффузной гипотонии до
горметонии. Обнаруживаются грубые стволовые симптомы – парез взора
вверх, угнетение окулоцефалического рефлекса, снижение корнеальных
рефлексов. Отмечаются яркие вегетативные расстройства – гипертермия,
гипергидроз, гиперсаливация, часто нарушения жизненно важных функций,
например дыхательные расстройства, которые требуют интенсивной терапии.

Дифференциальная диагностика

Проводится с алкогольным и другими экзогенными отравлениями, острым
нарушением мозгового кровообращения.

Неотложная помощь:

I. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспитальном
этапе не требуется.

При избыточном возбуждении:

— внутривенное введение 2—4 мл 0,5% раствора диазепама;

— обязательная транспортировка в стационар (неврологическое отделение).

II. При ушибе и сдавлении головного мозга:

1. Обеспечить доступ к вене.

2. При развитии терминального состояния:

— сердечно-легочная реанимация (см. стандарт “Внезапная смерть”).

3. При бессознательном состоянии:

— осмотреть и механически очистить полость рта;

— прием Селлика;

— провести прямую ларингоскопию — голову не разгибать!;

— стабилизация шейного отдела позвоночника — легкое вытягивание руками;

— интубировать трахею (без миорелаксантов!) вне зависимости оттого будет
проводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (дитилин (суксаметония йодид),
листенон (суксаметония хлорид)) в дозе 1-2 мг/кг вводятся только врачами
реанимационно-хирургических бригад.

При неэффективности самостоятельного дыхания :

— искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции
(12—14 л/мин для больного с массой тела 75—80 кг).

4. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:

— ввести подкожно 0,1% раствор атропина — 0,5-1 мл;

— внутривенно натрия тиопентал 3—5 мг/кг или диазепам 0,5% раствор – 2—4
мл или 20% раствор натрия оксибутирата (натрия оксибата) 15—20 мл,
дормикум (мидазолам) 0,1—0,2 мг/кг;

— при транспортировке контролировать дыхательный ритм.

5. При внутричерепном гипертензионном синдроме:

— внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2—4 мл (при
декомпенсированной кровопотере — сочетанная травма — лазикс не вводить!)

— глюкокортикоидные гормоны (см. п. 3);

— искусственная гипервентиляция легких.

6. При болевом синдроме:

— внутримышечно (или внутривенно медленно) 50% раствор анальгина
(метамизола натрия ) 50% 4 мл или 0,5% раствор трамала (трамадола) — 2—4
мл (200—400 мг) или другой ненаркотический анальгетик в соответствующих
дозах.

Опиаты не вводить!

7. При ранах головы и наружных кровотечениях из них — туалет раны с
обработкой краев антисептиком (см. стандарт “Раны головы”).

8. Транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую службу. При
критическом состоянии — в реанимационное отделение.

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

Спинальная травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании и
разгибании позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается у
ныряльщиков, при падении с высоты, на спину, при авто- и
мототравмах, сильном прямом ударе сзади.

Выделяют следующие повреждения спинного мозга:

Сотрясение;

Ушиб;

Разможжение с частичным нарушением анатомической целостности или с
перерывом спинного мозга;

Гематомиелия;

Эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние;

Травматический радикулит.

По локализации повреждения позвоночника и спинного мозга делят на
травму;

Шейного отдела позвоночника и спинного мозга;

Грудного отдела позвоночника и спинного мозга

Поясничного отдела позвоночника и спинного мозга и конского хвоста.

Диагностика

Сотрясение спинного мозга – сразу после травмы возникает вялый паралич
ниже уровня травмы, арефлексия, атония, нередко с приапизмом и
отсутствием потоотделения, задержкой мочеиспускания и дефекации
(«спинальный шок»), с последующим полным восстановлением неврологнческих
функций в ближайшие часы или дни.

Ушиб спинного мозга – в начале появляются признаки спинального шока,
затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением
спастических явлений, спинального автоматизма. При неполных повреждениях
через какое-то время наблюдается хотя бы частичное восстановвление
чувствительности, при полных повреждениях чувствительность не
восстанавли