Российский семейный врач 1997г. №1
Стр. 39-45
В статье изложены современные принципы антибиотикотерапии. Приведены
классификации пенициллинов и цефалоксинов. Отмечена актуальность
использования антибиотиков последних поколений в практике семейного
врача.
СОВРЕМЕННЫЕ АНТИБИОТИКИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
А.А. Зайцев, О.И. Карпов, Ю.Д.Игнатов
Институт фармакологии Санкт- Петербургского государственного
медицинского Университета им.акад.И.П.Павлова, Россия
Современный период антибиотикотерапии характеризуегпся рядом
взаимосвязанных обстоятельств. Появляется все больше
множественнорезистентных форм возбудителей, причем возрастает их роль в
развитии внутрибольничных инфекций.
Наблюдаются изменения в привычной иерархии возбудителей инфекционных
заболеваний, что требует коррективов устоявшихся схем их лечения.
Поистине огромен перечень антибиотиков и он постоянно увеличивается за
счет новых препаратов, рекламируемые свойства которых не всегда
проявляются в клинической практике и в истинных возможностях которых
иногда трудно разобраться. Такое состояние фармацевтического рынка
дезориентирует врача в плане выбора оптимального антибиотика, а дорого-
визна наиболее эффективных из них невольно суживает спектр используемых
средств и часто обусловливает возврат к уже апробированным, привычным
препаратам, что отражается на качестве лечения. Кроме того, “эра
вирусов” как определяют нынешний период многие ведущие микробиологи и
инфекционисты, прежде всего вирусов-сапрофитов, постоянно обитающих в
окружающей среде и в организме человека, сказывается на его
функциональных способностях и, применительно к инфекциям, приводит к
прогрессирующему ослаблению иммунитета (не путать со СПИДом, имеющим
специфическую природу и обозначаемому как “документированный
иммунодефицит”). Это, в свою очередь, выдвигает повышенные требования к
“мощности” антимикробного эффекта антибиотиков и в определенной мере
ограничивает их выбор препаратами с бактерицидными свойствами, при
применении которых рассчитывают в первую очередь не на защитные силы
макроорганизма, а собственно на способность самого антибиотика подавить
рост и размножение возбудителей инфекции.
Среди бактерицидных антибиотиков наиболее многочисленной и часто
используемой является группа А.А. Зайцев, О.И. Карпов, Ю.Д.Игнатов
б-лктамов, которые имеют общность строения и обладают принципиально
сходным механизмом действия. Они взаимодействуют со специфическими
белками (“пенициллиносвязывающие белки” – ПСБ) цитоплазматической
мембраны бактерий, ингибируя активность транспептидаз, катализирующих
финальный этап синтеза клеточной стенки— соединение гликопептидных
полимеров в цепочки. В итоге образуются выпячивания клеточной стенки
(клеточно-дефицитные бактерии или протопласты) и вследствие
растормаживания муреин гидроксилазы происходит аутолиз стенки
микроорганизмов. Выделяют до 8 типов ПСБ и подтипы (а, б и т.д.) каждого
из них, различающиеся по молекулярной массе и функциональной роли. ПСБ
существуют у грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов,
набор ПСБ у разных возбудителей весьма индивидуален, что собственно и
определяет их неодинаковую чувствительность к разным антибиотикам.
Действие бета-лактамных антибиотиков ориентировано преимущественно на
ПСБ 1-3 типов.
В-лактамные антибиотики подразделяют на пенициллины, цефалоспорины,
карбапенемы (тиенамицины), монобактамы и ингибиторы б- лактамаз. Ниже
представлены некоторые характеристики препаратов каждой из этих групп,
определяющие их клиническое, значение.
В-лактамные антибиотики
Пенициллины. Классифицируются на природные (биосинтетические) и
полусинтетические препараты (табл. 1), имеющие весьма существенные
фармакокинетические и спектровые особенности. Первые отчетливо выражены
у природных пенициллинов и определяют их путь и частоту применения.
Известно, что “родоначальник” группы бензилпенициллин (пенициллин G) в
виде преимущественно Na соли вводится парентерально, причем его
непродолжительный период полуэлиминации предопределяет необходимость
введения каждые 4 часа, независимо от разовой дозы. Уровень концентрации
бензилпенициллина в крови зависит от состояния печени и почек и при
снижении их функции период полуэлиминации антибиотика может
увеличиваться до 16-30- часов. Бициллины (1, III, V) – препараты
пролонгированного действия, а феноксиметилпенициллин — первый
кислотоустойчивый пенициллин для энтерального применения. Природные
пенициллины являются препаратами узкого спектра действия и в настоящее
время сохраняют хорошую активность в отношении большинства штаммов
граммположительность и грамотрицательность кокков (за исключением
стафилококков – см. ниже). Corynbacterium diphtheriae. Teponema palidum.
Учитывая, что ведущее место среди возбудителей внебольничных пневмонии
занимают пневмококки (St.pneumoniae), бензил-пенициллин по-прежнему
рассматривается среди препаратов первого ряда для лечения инфекций
дыхательных путей, хотя в последние годы прослеживается явная тенденция
к нарастанию резистентности пневмококков и других микробов к
антибиотику. Высокочувствительны к препарату большинство анаэробов (за
исключением Bacteroides fragilis), включая различные виды Clostridium, в
то время как грамотрицательные бактерии, в частности Proteus mirabilis и
Е.coll тормозятся антибиотиком только в очень высоких концентрациях.
Среди полусинтетических пенициллинов важную роль в свое время сыграли
метициллин, оксациллин, диклоксациллин и другие “антистафилококковые”
антибиотики, обладающие устойчивостью к продуцируемым микробами~б-
лактамазам (пенициллиназам). Пенициллиназо- продуцирующие штаммы в 15-80
раз более чувствительны к метициллину, чем к бензил- пенициллину, в то
время как последний превосходит полусинтетические препараты по
активности против других чувствительных к нему микроорганизмов.
Наибольшая “антистафилококковая” активность присуща диклоксациллину,
другие антибиотики этой группы примерно одинаково эффективны, но
отличаются по кислотоустойчивости парантерально используются метициллин
и нафциллин). Последний обеспечивает в ЦНС концентрацию, достаточную для
лечения стафилококкового менингита.
Спектровые недостатки этих, а также природных пенициллинов были в
определенной мере устранены после создания ампициллина, давшего начало
пенициллинам широкого спектра действия. Помимо кокков (за исключением
стафилококков), ампициллин и его эфиры подавляют большинство
грамотрицательные возбудителей (минимальная ингибирующая концентрация –
МИК около 1,5 мкг/мл), кроме синегнойной палочки, клебсиеллы, серраций и
некоторых других. Из эфиров, которые гидролизуются в ампициллин в
процессе всасывания в организме, пролонгированным эффектом обладает
бакапмициллин (2 раза в сутки); Амоксициллин отличается меньшей
активностью при шигеллиозе и более продолжительным действием. Свойства
пенициллинов разных групп объединяет комбинированный препарат ампиокс
(ампициллин + оксациллин). К сожалению, карбенициллин и другие так
называемые “антипсевдомонадные” антибиотики в наши дни не проявляют
достаточной активности против большинства штаммов Pseudomonas
aeruginosa.
Выделяют также полусинтетические пенициллины с преимущественной
активностью против грамотрицательных микроорганизмов, предназначенные
для борьбы с энтеробактериями (табл. 1). Примечательно, что они
связываются с иными “Рецепторами” (ПСБ) микробной клетки, нежели другие
пенициллины, поэтому проявляют синергизм при комбинировании с
р-лактамными антибиотиками. Как и ‘антипсевдомонадные” пенициллины, они
применяются парентерально 4-6 раз в сутки.
Круг показаний для применения антибиотиков группы пенициллина довольно
широкий и, помимо инфекций дыхательного тракта, вклю- чает в себя
бактериальный эндокардит, бакте- риальный менингит, гнойно-септические
забо- левания кожи, мягких тканей и малого таза, различные формы
гонококковой инфекции и сифилис, лептоспироз, газовую гангрену и
некоторые другие. Однако в связи с многолетним применением и развитием к
ним резистентности ранее чувствительных возбудителей требуется
применение пенициллинов в “мегадозах”, что осуществимо в связи с их
низко токсичностью. Так обычным является использование бензилпе-
нициллина натриевой соли в суточных дозах 15- 25 млн ЕД, причем
доказано, что только при превышении этих доз возникает реальная угроза
нарушений кроветворения, нефропатии, нейро- токсических и некоторых
других тяжелых осложнений, особенно у пожилых и у больных с нарушениями
выделительной функции почек. Именно пенициллины рассматриваются в
качестве антибиотиков выбора на всех сроках беременности. К сожалению,
неотъемлемый спутник пенициллинов – аллергические реакции, которые
бывают замедленного и немедленного типов, проявляются как правило
крапивницей (вероятность развития анафилактческого шока не более 0,04%)и
требуют определения индивидуальной чувствительности к препаратам группы.
Общий недостаток пенициллинов, да и практически всех современных
антибиотиков, заключается в их недостаточной эффективности против
стафилококков. Обусловлено это не столько продукцией пенициллиназы,
сколько способностью стафилококков изменять структу- ру и аффинитет ПСБ
(особенно, ПСБ2), дефици- том продуцирования бактериями аутолити- ческих
ферментов, которые активируются пенициллинами, нарушением проникновения
антибиотикавбактериальнуюклетку,возникно- вением альтернативных путей
метаболизма клетки бактерий, на которые не влияют анти- биотики и
некоторыми другими механизмами. Столь множественные механизмы
изменчивости стафилококков привели к тому, что от 20 до 50% из них
являются не только (бензил) пеницил- линорезистентными, но и
метициллинорезистентными. И если для подавления первых МИК метициллина
составляет 4-6 мкг/мл, то для ингибирования вторых — свыше 12,5 мкг/мл?
Ингибиторы б-лактамаз. Среди способов борьбы с резистентностью бактерий,
связанной с продукцией ими бета-лактамаз, наиболее эффективным считают
комбинирование антибиотиков с ингибиторами этих ферментов. Сами
ингибиторы б-лактамаз в обычных дозах не оказывают антимикробного
действия, однако необратимо связываются с ферментами и инактивируют их
(“суицидное” ингибирование).
В клинике используются три ингибитора б- лактамаз:
сульбактам,клавулановая кислота и тазобактам. Наиболее изучены следующие
их комбинации с пенициллинами: уназин (ампициллин + сульбактам),
аугментин (амоксициллин + клавулановаая кислота) и тиментин (тикарциллин
+ клавулановая кислота), тазоцин (пиперациллин+ тазобактам). Известен
также препарат сульперазон, представляющий собой сочетание сульбактама с
цефалоспориновым антибиотиком цефаперазоном. Среди перечисленных
препаратов наиболее широким спектром антимикробной активности обладает
тазоцин.
По данным последних лет, доля пенициллинов среди используемых
антибиотиков составляет 15-20% и неуклонно уменьшается. На смену
приходят более эффективные антимикробные средства, в частности,
цефалоспорины.
Цефалоспорины. Применяются с начала 70-х годов и заслуживают все большее
признание специалистов различных клинических дисциплин. Достаточно
сказать, что за рубежом каждый второй антибиотик, назначаемый по тем или
иным показаниям, является цефалоспорином. В настоящее время группа
насчитывает более 30 полусинтетических препаратов и постоянно
расширяется. Несмотря на то, что цефалоспорины относятся к в-лактамным
антибиотикам и имеют принципиально сходный с пенициллинами механизм
бактерицидного действия, они превосходят пенициллины по
антибактериальной активности, а также показателям фармакокинетики и
характеризуются крайне низкой токсичностью. Фармакодинамические
преимущества цефалоспоринов объясняются особенностями их строения,
обусловливающими лучшую проницаемость через наружные слои клеточной
стенки микроорганизмов, возможность влияния на иные ПСБ, большую
устойчивость к плазмидным и хромосомальным в- лактамазам
грамположительных и грамотрицательных возбудителей инфекций.
Среди ряда существующих классификаций цефалоспориновых антибиотиков
наибольшее распространение получило их подразделение на генерации
(поколения), основанное в первую очередь на микробиологических критериях
(табл. 2). Важным принципом такого подразделения является возможность
классифицировать цефалоспорины по показаниям к применению, причем это не
означает, что предыдущая генерация устарела и может быть заменена
последующей.
Цефалоспорины 1 поколения обладают высокой активностью против
грамположительных кокков (за исключением метициллинрезистентных) и ряда
грамотрицательных бактерий- Н.influenzea, Klebsiella pneumoniae, Е.coli,
Proteus mirabilis, т.е. являются антибиотиками сравнительно узкого
спектра действия, занимая по этому критерию как бы “промежуточное”
положение между природными пенициллинами и цефалоспоринами П поколения.
К стандартным цефалоспоринам 1 поколения относится цефазо- лин (кефзол)
который имеет самые низкие МИК среди антибиотиков этой группы в
отношении чувствительных микроорганизмов и наиболее благоприятную
фармакокинетику, период полуэлиминации (ТО, 5) составляет 120 мин.
Учитывая спектр действия препаратов этого поколения, а также ввиду
существующей в настоящее время резистентности у ряда пациентов, их
целесообразно рассматривать в качестве базовых антибиотиков для
профилактики и лечения инфекций средней тяжести, вызванных
внутрибольничными возбудителями.
Цефалоспорины П поколения обладают широким спектром антимикробного
действия. Практически не уступая антибиотикам пре- дыдущей группы по
влиянию на грамположительных кокки, они значительно превосходят их по
активности в отношении грамотрицательных возбудителей. Они эффективны
против Moraxella catarrhalis, большинства энтеробактерий, в том числе
Proteus Indol+, против Serratia и резистентных к ампициллину
Н.1п11иепгае за счет еще более высокой проницаемости сквозь верхние слои
клеточной мембраны и повышенной устойчивости к в-лактамазам
грамотрицательных бактерий. К ним резистентны энтеро- кокки, синегнойная
палочка, некоторые из анаэробов. Без преувеличения можно констатировать,
что все представленные в табл.2 цефалоспорины П поколения являются
высоко- эффективными антибиотиками, достойными самого широкого
применения при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, среднего
уха, мочевыводящих путей, костей, кожи и мягких тканей. Вместе с тем,
фармакодинамические и фармакокинетические особенности отдельных
препаратов определяют их предпочтение в тех или иных клинических
ситуациях.
N
?
1/4
3/4
z
???????????O ??th????!
????th???H??,
”
$
0
B
D
d
v
z
“образования аномальных ПСБ) и выходит на одно из первых мест среди
возбудителей внебольничных пневмоний. Биодоступность цефаклора (95%) –
на уровне инъекционных антибиотиков – он незначительно связывается с
белками плазмы, что определяет создание его высоких концентраций в
различных органах и тканях. Например, его концентрация в слизистой
бронхов и в жидкости среднего уха достигает 65% от уровня в плазме, что
в несколько раз превышает МИК в отношении пневмококков и гемофи- льной
палочки. Цефаклор практически в неизме- ненном виде выводится через
почки, и его концентрация в моче в 15-20 раз выше, чем МИК для Е.coll —
основного возбудителя инфекций данной локализации. К достоинствам
цефаклора следует отнести его безопасность (частота кишечных
дисбактериозов не более 3-4%). Препарат выпускается в привлекательной
для детей лекарственной форме – в виде клубничного сиропа, что делает
цефаклор антибиотиком первого ряда для амбулаторной и клинической
практики, в первую очередь в педиатрии.
Из препаратов для парентерального применения выделяется цефамандол
(мандол) который по данным in vitro является самым активным среди
цефалоспоринов против метициллинрезистентных стафилококков, и в целом
сочетает хорошую активность в отношении грамположительных и
грамотрицательных возбудителей. После однократного введения его
действующая концентрация сохраняется не менее 4-х часов, причем
достигаются высокие уровни в желчи, легочной ткани, клапанах сердца и
других органах и средах организма. Например, его содержание в костях
достигает 1/ 3 от концентрации препарата в крови. Цефамандол наиболее
рационально использовать при жизненно опасных инфекциях — сепсисе,
перитоните, пневмонии, а также при других инфекционных осложнениях
(кроме менингита) и для интраоперационной профилактики инфекций.
Необходимо отметить, что хотя имеется успешный клинический опыт
использования цефамандола при метициллинрезистентной стафилококковой
инфекции, в случае микробиологического подтверждения такого процесса
рекомендуется прекратить даже успешную эмпирическую терапию цефамандолом
и перейти на ванкомицин. Примечательная особенность цефамандола, как и
цефаклора, заключается в том, что препараты можно применять без
коррекции дозировок даже при умеренной почечной недостаточности.
Другие цефалоспорины П поколения- цефуроксим аксетил и цефаксиитин,
сопоставимы с цефамандолом по влиянию на грамотрицательных возбудителей,
но уступают ему по антикокковой активности. В то же время, цефаксиитин
наиболее эффективен против бактероидов, в частности, Bacteroides
fragilis. Эта спектровая особенность цефокситина обусловливает его
предпочтение перед другими
цефалоспоринами при инфекциях в акушерско- гинекологической практике.
• Наиболее затруднительна общая характеристика цефалоспоринов III
поколения, поскольку практически каждый представитель этой группы имеет
существенные особенности. Это является причиной попыток выделения и IV
поколения цефалоспоринов, которое пока не является общепризнанным. В
целом у цефалоспоринов, отнесенных к III поколению, спектр антимикробной
активности “смещен” в сторону грамотрицательных возбудителей и
анаэробов, т.е. их можно рассматривать как препараты сравнительно узкого
спектра действия. Такой антибиотик как цефтазидим (кефадим) выделяется
высокой устойчивостью к р- лактамазам, продуцируемым грамотрицательной
флорой, активностью in vitro против синегнойной палочки, его МИК
составляет 0,5-2 мкг/мл и по этому показателю он превосходит все другие
антибактериальные средства. В настоящее время в крупных клинических
центрах России наблюдается нарастание резистентности Pseudomonas
aeruginosa к цефтазидиму, поэтому в случае тяжелого инфекционного
процесса, вызванного синегнойной палочкой, целесообразно сочетать этот
цефалоспорин с “атипсевдомонадными” аминогликозидами (тобрамицином,
амикацин). Цефтазидим отлича- ется также высокой проникающей
способностью в различные органы и ткани, в том числе через
гематоэнцефалический барьер. После внутривенного или внутримышечного
введения эффективная МИК сохраняется не менее 12 часов, что позволяет
при инфекциях средней тяжести применять цефтазидим 2 раза в сутки. Этот
оказался эффективным при лечении менингита, а также при лечении
внутригоспитальных инфекций, вызванных полирезистентными
грамотрицательными микроорганизмами, а также при инфекциях мочевыводящих
путей, кожи, костей и другой локализации.
Основные особенности других цефалоспоринов III поколения заключаются в
следующем. Латамоксеф, наряду с отчетливым действием на
грамотрицательные аэробы (кроме Pseudomonas aeruginosa), обладает
выраженной активностью против бактероидов и клостридий. Цефоперазон не
требует коррекции дозировок даже при тяжелой почечной недостаточности,
однако он частично экскретируется с желчью в кишечник и может быть
причиной дисбактериозов. Цефтриаксон удобен в связи с необычайно
длительным для цефалоспоринов периодом полуэлиминации (480 мин) и,
соответственно, пролонгированным действием эффектом, но он слабо влияет
на синегнойную палочку. К сожалению, в последнее время наблюдается
снижение эффективности цефотаксима натрия, объясняется повышением к
нему резистентности грамотрицательных бактерий в результате его
многолетнего нерационального применения.
Все цефалоспорины хорошо переносятся и типичные для р-лактамных
антибиотиков аллергические реакции при их применении бывают реже и
протекают, как правило, легче, чем при использовании пенициллинов.
Иммунологически показано, что примерно у 20% пациентов возможна
перекрестная с пенициллинами гиперчувствительность, однако клинически
это проявляется в 5-10% случаев. Современные цефалоспорины не оказывают
нефротоксического действия, редко вызывают диспепсические расстройства и
изменения нормальной микрофлоры кишечника. Препараты, содержащие в
боковой цепи N-метилтиотетразоловую группу (цефамандол, цефоперазон,
латамоксеф), могут вызывать умеренную гипопротромбинемию у кахектичных
больных, которая легко купируется препаратами витамина К. Крайне низкую
токсичность цефалоспоринов иллюстрируют такие цифры: если максимальная
разовая доза цефамандола у человека при пересчете на массу тела не
достигает 100 мг/кг, то начальные признаки интоксикации проявляются в
эксперименте в дозе свыше 1000 мг/кг. Поэтому гиперчувствительность к
цефалоспоринам является единственным абсолютным противопоказанием к их
применению.
Еще одной группой антибиотиков,которые активно используются как на
амбулаторном, так и стационарном этапах, являются макролиды.
Макролиды взаимодействуют со специфическими “рецепторами” субъединицы
50$ рибосом бактерий (точнее, с ее 23S р-РНК компонентом), блокируют
транслокацию рибосом и тем самым нарушают синтез белка микробной
клеткой. Обладают преимущественно бактериостатическим действием в
отношении сравнительно широкого спектра возбудителей: грамположительные
(включая пенициллиназопродуцирующие стафилококков и Corynebacterium
diphtheriae) и грамотрицательные (гонококки, гемофильная и коклюшная
палочки, бруцеллы, легионеллы, некоторые штаммы Campylobacter) бактерии,
а также микоплазм, хламидой, риккетсий и спирохет, причем могут
подавлять развитие штаммов, устойчивых к пенициллинам, тетрациклинам и
левомицетину. К макролидам мало чувствительны большинство энтеробактерий
и синегнойная палочка. Важно подчеркнуть, что для макролидов не
характерна перекрестная устойчивость с антибиотиками других групп и в
высоких дозах они могут оказывать бактерицидное действие.
Указанный спектр действия в полном объеме присущ “эталонному”
представителю группы макролидов – эритромицину. Он применяется
энтерально и парэнтерально, хотя в связи с низкой кислотостабильностью
его оральная биодоступность вариабельна и для поддержания
терапевтической концентрации в крови необходимы 4 приема в сутки. Хорошо
проникает в различные органы и ткани, биотрансформируется в печени и
первично экскретируется с желчью, поэтому без особых опасений может
назначаться при почечной недостаточности. Фармакокинетика препарата
обусловливает его побочные эффекты: диспепсические расстройства,
нарушения функции печени. Аллергические реакции эритромицин вызывает
реже, чем пенициллины.
Эритромицин применяется уже многие годы, по данным in vitro к нему
быстро развивается резистентность бактерий, плазмидные ферменты которых
метилируют (инактивируют) его рибосомальные “рецепторы”. Однако при
сравнительных клинических исследованиях эритромицина с новыми
макролидами выявляется их равная эффективность (до 90%) при острых
бронхолегочных заболеваниях. Потому эритромицин, по-прежнему,
рекомендуется как средство первого выбора при амбулаторных бронхитах и
пневмониях, в частности, из-за высокой активности против внутриклеточных
возбудителей, которой не обладают б-лактамные антибиотики, а также при
непереносимости последних. Однако не следует постоянно назначать
эритромицин одному и тому же пациенту при повторяющихся простудных
заболеваниях, что нередко имеет место в амбулаторной практике.
Эритромицин достаточно эффективен при лечении хламидиоза (альтернатива
тетрациклинам) и иногда применяется в комплексной терапии язвенной
болезни желудка. Он принадлежит к антибиотикам, которые считаются
сравнительно безопасными при беременности.
Макролиды “нового” поколения незначительно отличаются от эритромицина по
спектру действия, но имеют с ним неполную пе- рекрестную устойчивость,
улучшенную фармакокинетику и повышенный профиль безопасности. Так,
устойчивость Staph.aureus к йоза- мицину (или джозамицину — вильпрафену)
значительно меньше, чем к эритромицину или амоксициллину, что позволяет
считать йоза- мицин препаратом первого выбора для лечения неосложненной
пневмонии, вызванной “банальной” флорой. Он не связывается с цито-
хромом Р-450 – важным компонентом метаболических систем, что помимо
прочего способствует неизменности метаболизма теофиллина, часто
применяющегося в качестве сопутствующего средства при инфекциях
дыхательных путей.
Кларитромицин (клацид) — кислотоустойчивый макролидный антибиотик,
близкий по химическому строению и спектру действия к эритромицину.
Кларитромицин в организме биотрансформируетая с образованием 14-
гидрокси(В)эпимера, обладающего синергическим действием, что несколько
повышает его анти- микробную активность по сравнению с эритромицином.
Лучше всасывается из желудочно- кишечного тракта и, в связи с длительным
периодом полуэлиминации его, можно назначать 2 раза в сутки. Сходные
фармакокинетические свойства и схема применения присущи препарату
рокситромицин (рулид).
В отличие от указанных выше макролидов диритромицин (динабак) создает
значительно большие концентрации в тканях организма, по сравнению с
плазмой. Терапевтические тканевые концентрации диритромицина сохраняются
до 3-х суток, что позволяет не только назначать этот антибиотик 1 раз в
сутки, но и в ряде случаев ограничиваться короткими, до 5 дней, курсами
лечения. В последние годы возросло значение макролидов при респираторных
инфекциях в связи с увеличением распространенности внутриклеточных
возбудителей (С.pneumoniae, М.pneumoniae, Legionella) и М.catarrhalis,
продуцирующих р-лактамазы. Высока эффектность современных макролидов
(около 90%) при хламидиозе и их считают важными средствами лечения
урогенитальных инфекций.
Традиционно к макролидоподобным антибиотикам относят препарат
азитромицин (сумамед), хотя он имеет лишь общее сходство с их структурой
и является производным азалидов. Азитромицин обладает бактерицидным
действием и также особенно активен против внутриклеточных возбудителей
респираторных и урогенитальных инфекций. Несмотря на длительный период
полуэлиминации – около 68 часов- и сохранение после однократного приема
максима- льной терапевтической концентрации азитромицина в тканях до 5
дней, наибольшая эффективность достигается не при однократном, а при
курсом лечении этим препаратом (1 раз в сутки).
Большинство новых макролидов переносятся лучше, чем эритромицин. Это
связано с тем, что при их “конструировании” удалось избежать образования
метаболитов, активирующих ответственные за тонус и моторику кишечника
рецепторы. В результате частота осложнений со стороны
желудочно-кишечного тракта при использовании диритромицина,
рокситромицина, азитромицина находится в пределах 5% против 20%.для
эритромицина. В целом, переносимость макролидов сопоставима с таковой
для р-лактамных антибиотиков.
Таким образом, в практике семейного врача могут быть использованы
антибиотики различных групп, разные по своей активности и спектру
противомикробного действия. Довольно большая часть препаратов может
применяться на амбулаторном этапе как перорально, так и парентерально.
Адекватность лечения достигается рациональным выбором антибиотика на
основе знания его основных клинико-фармако- логических свойств с учетом
локализации инфекционного процесса, на основании
выделенногопредполагаемого возбудителя и состояния больного.
Схема 1. Классификация пенициллинов
Природные
Пенициллин g (бензилпенициллина натриевая и калиевые соли)
Феноксиметилпенициллин
Бициллины (I 111 V)
Полусинтетические
1. Пенициллиназоустойчивые с преимущественной
активностью против грам(+) микроорганизмов (“антистафилококковые”)
Метициллин
Оксациллин
Клоксациллин
Диклоксациллин
Флоксациллин
Нафциллин
2. Широкого спектра действия (за исключением
пенициллиназообразующих стафилококков и синегнойной палочки)
Ампициллин и его эфиры (бакампициллин, гетациллин, пивампициллин,
талампициллин, эпициллин)
Амоксициллин
Комбинированный – ампиокс(ампциллин + оксациллин)
3. Широкого спектра действия с дополнительной активность против
синегнойной палочки (антипсеводомонадные”), карбенициллин
Тикарциллин
Азлоциллин
Мезлоциллин
Пиперациллин
Апалциллин
Сульбенициллин
4. С преимущественной активностью против
грамотрицательных микроорганизмов (энтеробактерий) Мециллинам
Пивмециллинам
Вакмециллинам
Ацидоциллин
Схема 2. Классификация цефалоспоринов
Первое поколение (с преимущественной активностью против грам(+)
микроорганизмов):
Цефазолин
Цефалотин
Цефрадин
Цефадроксил
Цефалексин
Второе поколение (широкого спектра действия):
Цефаклор
Цефамандол
Цефрокситин
Цефуроксим
Третье поколение (с преимущественной активностью против
грам(-) микроорганизмов и некоторых анаэробов):
Цефтазидим
Цефоперазон
Цефтриаксон
Цефотаксим
Латамоксеф
Цефиксим
Цефподоксим
Примечание: Названия препаратов приведены в соответствии с международной
номенклатурой. Их наиболее распространенные коммерческие названия
(синонимы), указаны в тексте.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
