Респираторный дистресс-синдром (РДС) является одной из основных причин
высокой заболеваемости и смертности недоношенных детей и доношенных
новорожденных, перенесших тяжелую внутриутробную и интранатальную
гипоксию.
В 1997 г. Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины
была предложена единая методика организации и оказания медицинской
помощи новорожденным с РДС.
Ключевыми моментами оказания помощи детям с РДС являются следующие.
Организация помощи новорожденным с РДС
В зависимости от уровня материально-технического оснащения, штатного
расписания и подготовленности медицинских кадров все родовспомогательные
учреждения и педиатрические стационары по уровню оказываемой помощи
новорожденным с РДС могут быть разделены на 3 группы. К 1-й группе в
крупных городах могут быть отнесены большинство городских
физиологических родильных домов и акушерских стационаров районных
больниц. Ко 2-й группе могут быть отнесены большинство
специализированных родильных домов крупных городов и областных центров
(в некоторых регионах — межрайонные акушерские стационары). К 3-й группе
могут быть отнесены областные и городские перинатальные и неонатальные
центры.
В задачи учреждений 1-го уровня входит выявление беременных высокого
риска и их своевременный перевод в учреждения 2-го и 3-го уровней, а в
случае рождения новорожденных высокого риска — распознавание РДС на
ранней стадии его развития, проведение стандартной поддерживающей и
кислородной терапии при легком и среднетяжелом течении РДС,
своевременный перевод ребенка на постоянное дыхание под положительным
давлением (ППД) или искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при
возникновении тяжелого РДС и вызов на себя выездной бригады реанимации
новорожденных для перевода ребенка в учреждение более высокого уровня.
В задачи учреждений 2-го уровня, помимо вышеизложенных, входит
оптимизация и проведение ИВЛ на протяжении всего периода заболевания,
интенсивная и поддерживающая терапия, лечение всех видов осложнений РДС,
за исключением состояний, требующих хирургического вмешательства.
В задачи учреждений 3-го уровня, помимо вышеизложенных, входит лечение
осложнений РДС, в том числе требующих хирургического вмешательства, а
также реабилитации больных с бронхолегочной дисплазией (БЛД).
Прогнозирование и профилактика РДС в родильном доме
Наиболее часто РДС отмечается у недоношенных детей с гестационным
возрастом менее 34 недель. Однако существует группа угрожаемых по
развитию РДС новорожденных, родившихся в более поздние сроки
беременности. К ним относятся: 1) дети, родившиеся у матерей с сахарным
диабетом и другими эндокринопатиями; 2) дети от многоплодной
беременности; 3) дети с ГБН; 4) кровотечения у матерей в связи с
отслойкой и предлежанием плаценты; 5) новорожденные с
морфофункциональной незрелостью, возникшей под влиянием неблагоприятных
факторов внешней среды или в результате плацентарной недостаточности,
врожденной и наследственной патологии плода, а также дети, родившиеся в
асфиксии.
Беременные с угрозой преждевременных родов на сроке менее 34 недель, а
также беременные
группы риска в отношении рождения ребенка с РДС, должны быть
заблаговременно госпитализированы в специализированный родильный дом
(учреждение 2-го или 3-го уровня) для проведения пренатальной
диагностики, профилактики и лечения острой гипоксии плода и РДС
новорожденного.
Тактика ведения новорожденных из группы высокого риска в первые часы
жизни
Сразу по окончанию комплекса первичных и/или реанимационных мероприятий
дети из группы высокого риска непосредственно из родильного зала
переводятся на пост интенсивного наблюдения или в палату интенсивной
терапии, где им при необходимости проводится посиндромная и
поддерживающая терапия. Наиболее важным для новорожденных, перенесших
асфиксию, является профилактика постнатальной гипоксии, обеспечение
нормальной температуры тела и поддерживающая инфузионная терапия.
К моменту рождения ребенка из группы высокого риска на посту
интенсивного наблюдения или в палате интенсивной терапии должны быть
подготовлены к работе кювез или источник лучистого тепла, источник
кислорода, пульсоксиметр или полифункциональный монитор.
В течение первых часов жизни каждый час проводится клиническая оценка
состояния ребенка по шкале Сильвермана или модифицированной шкале Downes
(табл. 1), на основании которой делается вывод о наличии и динамике РДС
и необходимом объеме респираторной помощи.
При появлении первых признаков РДС у новорожденного необходимо
исследовать Hb, содержание глюкозы и лейкоцитов, КОС.
С момента появления первых симптомов РДС ребенку начинается проведение
оксигенотерапии и поддерживающей терапии.
Оценка тяжести РДС (модифицировавшая шкала Downes)
Баллы
Частота дыхания в 1 мин
Цианоз
Втяжение грудной клетки
Затрудненный выдох
Характер дыхания при аускулътации
0
80 или апноэ
исчезает при О2 > 40%
значительное слышно на расстоянии плохо проводится
Оценка в 2—3 балла соответствует легкой тяжести РДС, в 4—6 баллов —
средней тяжести РДС, более 6 баллов — тяжелому РДС.
Оксигенотерапия
Целью оксигенотерапии является обеспечение адекватной оксигенации тканей
при минимальном риске возникновения проявлений кислородной токсичности.
При парциальном давлении кислорода в артериальной крови (РаO2), равном
45 мм рт. ст., насыщение фетального гемоглобина (HbF) составляет
примерно 90%, поэтому поддержание РаО2 выше 50 мм рт. ст. обеспечивает
потребности тканей в кислороде. Ограничение максимального РаO2 на уровне
80 мм рт. ст. снижает вероятность токсического действия кислорода на
легкие и риск развития ретинопатии у детей с массой тела менее 1500 г,
хотя и не предотвращает, развитие этого осложнения у недоношенных с
очень низкой массой тела.
Ингаляции кислорода новорожденному могут проводиться в кювезе или с
помощью палаток, масок и носовых катетеров. При этом необходим строгий
контроль концентрации кислорода, температуры и влажности дыхательной
смеси. Оксигенотерапия у новорожденных не может проводиться без контроля
газового состава крови. Никакой клинический опыт не может заменить
данных объективных методов исследования. Наиболее простым и доступным
способом контроля адекватности оксигенации является пульсоксиметрия.
Пульсоксиметрия отражает процентное насыщение гемоглобина кислородом. В
основе метода лежит различная степень поглощения инфракрасного света
оксигемоглобином и редуцированным гемоглобином. Эти приборы обладают
высокой точностью измерения и не требуют калибровки. Манжетка с датчиком
может быть закреплена на руке или ноге ребенка.
Уровни насыщения гемоглобина у новорожденного в диапазоне 94—98%
соответствуют изменению РаО2 в пределах 60—90 мм рт. ст. Снижение
насыщения на 1—2% отражает уменьшение РаО2 на 6—12%. Падение SaO2 ниже
89% отражает развитие гипоксемии (РаО2 2500 г) 50 60—70 70—90 90—120 120—150
Недоношенные (масса тела >1500 г) 50—60 60—80 80—100 100—120 120—140
Недоношенные (масса тела 60 мм рт. ст.; 3) рН
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
