Поясничная область и забрюшинное пространство.
Забрюшинное пространство – это часть полости живота находящаяся между
париетальным листком брюшины и стенкой брюшной полости.
Топография поясничной области.
Границы поясничной области:
верхняя – 12 ребро;
нижняя – крылья подвздошных костей;
наружная – вертикальная линия от конца 11 ребра к подвздошному гребню
(линия Лесгафта).
Границы забрюшинного пространства:
спереди – пристеночный листок серозной оболочки полостти брюшины с
принадлежащими ей органами;
сзади – задняя стенка полости живота, частью которой является поясничная
область.
Слои, образующие поясничную область, на поперечном срезе (сзади
наперед):
кожа (плотная, малоподвижная, покрыта небольшим количеством волос);
подкожно-жировая клетчатка;
поверхностная фасция;
пояснично-ягодичная жировая подушка (находится только в нижнем отделе
поясничной области);
собственная фасция;
поверхностный листок fascia toracolumbalis;
Мышцы поясничного отдела:
а. Медиальная группа мышц: m. erector spinae, с покрывающим ее изнутри
глубоким листком fascia toracolumbalis; кпереди от глубокого листка
fascia toracolumbalis располагаются m. quadratus lumborum и m. psoas
major;
б. Латеральная группа мышц: m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis
externus – поверхностный слой мышц, m. obliquus abdominis internus, m.
serratus posterior inferior – глубокий слой мышц. Позади всех мышц
латеральной группы проходит апоневроз поперечной мышцы живота, который
является продолжение глубокого листка fascia toracolumbalis;
fascia endoabdominalis, выстилающая изнутри m. quadratus lumborum и m.
psoas major;
позадибрюшинная клетчатка – textus cellulosus retroperitonealis;
fascia retrorenalis;
паранефрон – распространяется на мочеточники – paraureterici и
надпочечники;
fascia prerenalis;
paracolon – между fascia Toldti и fascia prerenalis;
фасция Тольдта – тонкая, позволяет при необходимости легко отсепоровать
заднюю поверхность восходящей и нисходящей ободочной кишки от
забрюшинной клетчатки.
Слабые места поясничной области:
Поясничный треугольник (треугольник Пети), образуется в месте
расхождения краев широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота.
Границы треугольника:
медиальная – широчайшая мышца спины;
латеральная – наружная косая мышца живота;
нижняя – подвздошная кость;
дно треугольника – внутренняя косая мышца живота.
Практическое значение треугольника заключается в том, что сюда могут
проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень редко в этом месте
выходят поясничные грыжи.
Spatium lumbale – треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда, образуется
между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем
задне-нижней зубчатой мышцы. Границы:
верхняя – нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего края
участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму ромба);
нижняя – задний край внутренней косой мышцы живота;
медиальная – латеральный край разгибателя спины;
дно – апоневроз поперечной мышцы живота;
В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной
клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы
живота через которое проходят подреберные сосуды и нерв.
В забрюшинной клетчатке располагаются следующие органы: почки,
мочеточники, поджелудочная железа, надпочечники; а также крупные сосуды:
аорта, нижняя полая вена, общие подвздошные артерии;
Почка.
Почки располагаются в поясничной области, с боков от позвоночника на
уровне XII грудного позвонка и I-II поясничных, причем левая достигает
XI позвонка. Функция почки – регуляция гомеостаза организма. Почка
окружена тремя оболочками: фиброзная капсула (плотно прилегает к
паренхиме почки), паранефрон (клетчатка), наружная капсула почки
(образована забрюшинной фасцией.
Аномалии развития почек и мочеточника.
Аплазия почек (агенезия) – врожденное отсутствие одной почки.
Диагносцируется от атрофии почки с помощью хромоцистоскопии, УЗИ почек,
радиоизотопного исследования, скенирования. Основной показатель Гетодов
треугольник, который образован двумя мочеточниками и мочеиспускательным
каналом; если есть только половина этого треугольника то это говорит об
агенезии и следовательно нельзя удалять вторую почку.
Врожденная дистрофия – врожденное нахождение почки на уровне таза. Для
диагносцирования от нефроптоза используют реновазографию – при птозе
сосуды длинные, а при врожденной дистрофии – короткие.
Подковообразная почка – почки срастаются нижними полюсами. Подлежит
операционному вмешательству, но если у почек общая лоханка или
мочеточники, то в этом случае подковообразная почка не подлежит
операции.
Врожденный поликистоз – почка содержит множество мелких кист,
образующихся вследствие несрастания секреторного отдела нефрона с
экскреторным. Вскоре после рождения развивается тяжелая почечная
недостаточность и смертность составляет 70 %. Возможно операционное
вмешательство – прокол и опорожнение кист с депрессией почки.
Врожденное расширение мочеточника – за счет нервно-мышечного
недоразвития, в верхней части – мегалоуретер.
Аномалии развития сосудов забрюшинного пространства.
Врожденная аневризма почечной артерии. Развивается фибромускулярный
стеноз, требуется оперативное вмешательство.
Аномалии вен, в виде окружающих аорту сплетений спереди и сзади, вариант
впадения левой почечной вены в общую подвздошную или позадиаортальное
расположение почечной вены.
Паранефральная блокада по Вишневскому.
Показания:
почечная и печеночная колика;
динамическая кишечная непроходимость;
шок;
перитонит;
панкреатит;
облитерирующий эндартериит (за счет блокады шокогенных зон);
Противопоказания:
Непереносимость новокаина;
Заболевания сердечно-сосудистой системы (из-за повышения давления в
паранефроне сжимаются почечные артерии, что вызывает повышение АД).
Техника операции: в угол образованный 12 ребром и m. erector spinae
вводят иглу, как только игла попадает в околопочечную клетчатку теряется
сопротивление при ее введении и не будет обратного тока жидкости. Далее
через иглу закачивают 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.
Операции на почках.
Оперативные доступы при операциях на органах забрюшинного пространства:
По Федорову – от края m. erector spinae на уровне XII ребра, разрез идет
наискось вниз, а затем параллельно реберной дуге до края прямой мышцы
живота на уровне пупка. Этот доступ является черезбрюшинным и
используется при колебательных травмах почки, органов брюшной полости и
опущении почки. Недостатки: нельзя использовать при гнойных процессах,
т.к. при дренировании гной попадает в брюшную полость; возможно
пересечение межреберных нервов и сосудов, что приведет к гипотрофии мышц
передней брюшной стенки.
По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла между XII ребром и m.
erector spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-4
см выше передне-верхней ости подвздошной кости и если необходимо
обнажить мочеточники разрез продолжают вперед параллельно паховой
связке. Достоинства: широта доступа, возможность работы на мочеточнике,
внебрюшинный доступ, хорошие условия дренирования, сохранение
подреберных и подвздошно-поясничных нервов.
Обезболивание при операциях на забрюшинном пространстве: эндотрахеальный
наркоз, паранефральная блокада, перидуральная анестезия. Выбор анестезии
зависит от состояния пациента.
1. Нефрэктомия – удаление почки.
Показания:
огнестрельные ранения с размозжением;
закрытые повреждения (разрывы с больим повреждением);
почечно-каменная болезнь с кальцификацией и пиелонефрозом;
гидронефроз;
туберкулез почки.
Противопоказания: отсутствие второй почки, подковообразная почка,
хроническая почечная недостаточность второй почки III степени.
Техника операции:
После выполнения разреза выделяют почку из жировой капсулы (сначала
заднюю поверхность, затем нижний полюс, переднюю поверхность и в конце
верхний полюс) и перевязывают и пересекают мочеточники: выделив
мочеточник накладывают на него две крепкие кетгутовые лигатуры и
пересекают его между ними, культи мочеточника обрабатывают йодом. Далее
приступают к пересечению сосудов: иглой Дешана подводят под каждый из
сосудов по две кетгутовые лигатуры на растоянии 1 см одна от другой и
крепко завязывают сначала артерию, а затем вену хирургическим узлом; не
отрезая концов лигатур, накладывают на оба сосуда ближе к воротам почки
зажим Федорова и сосудистый зажим; каждый из сосудов пересекают между
зажимами и если сосуды оказались завязанными надежно зажим удаляют, а
затем отрезают концы лигатур и удаляют почку. После удаления можно
наложить еще одну общую лигатуру или раздельные с прошиванием тканей.
2. Нефротомия.
Показания: фурункул почки или извлечение камней. Техника операции:
делают разрез по Бергману-Израэлю, ассистент зажимает пальцами почечную
ножку, выделяют почку из почечного ложа, вдоль латерального края почки
рассекают почку на протяжении 1,5-2 см извлекают камень или иссекают
фурункул, отпускают ножку и тут же накладывают несколько матрасных или
узловых швом хромированной кетгутовой ниткой. Швы не должны проникать в
ткань паренхимы глубже чем на 1 см. Почку укладывают на место и зашивают
рану.
3. Нефростомия – наложение почечного свища.
Показания: пиелонефрит, карбункул почки. Техника операции: после
обнажения почки, рассекают фиброзную капсулу, края которой подшивают
узловыми швами к краям почки. На обнаженном участке рассекают паренхиму
до лоханки и в отверстие вводят дренаж, который фиксируют кетгутовыми
швами к фиброзной капсуле почки. Дренаж выводят через задний угол раны.
4. Пиелотомия – рассечение лоханки для извлечения камней (главным
образом корраловидных).
Показания: мочевые камни, инородные тела расположенные в лоханке.
Техника операции: разрезом по Бергману-Израэлю обнажают почку, выделяют
почку из ложа и на заднюю стенку лоханки не прошивая ее насквозь
накладывают две шелковые держалки, между которыми лоханку рассекают в
сторону мочеточника и в сторону почки. Края разреза раздвигают
маленькими тупыми крючками лопаточками и извлекают карцангом из лоханки
камень. Рану зашивают хромированным кетгутом на круглой игле и линию шва
укрепляют подшиванием жировой ткани. Обязательно ставят дренаж, т.к. в
первые дни после операции через шов будет просачиваться моча.
Список литературы.
Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
Курск, 1995 г.
Янсон Роберт М. Хирургия. Что и зачем делает хирург: подробное описание
73 операций. Минск, 1998 г.
И.М. Матяшин, А.М. Глузман, Справочник хирургических операций. Киев,
1979 г.
Материалы лекций.
PAGE 1
PAGE 6
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
