.

Почечнокаменная болезнь. учебно-методическая разработка для студентов 4 курса Кафедра урологии

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
91 1294
Скачать документ

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Кафедра урологии

Почечнокаменная болезнь

/учебно-методическая разработка для студентов 4 курса /

Составитель – профессор Э.Г.
Асламазов

Под редакцией профессора Ю. Г. Аляева

Москва 2000 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Пособие содержит цели занятия, в которых отражены знания и умения,
необходимые для усвоения при изучении настоящей темы. Далее следует
указание, какие вопросы необходимы из предыдущих дисциплин для
достижения поставленных целей. В графологическую структуру занятия
включены основные разделы изучаемой темы. Основные положения занятия
содержат минимум информации и не заменяют учебника. Раздел “Точки
соприкосновения с другими дисциплинами” на конкретных примерах
подчеркивает важность приобретаемых знаний и умений для врача общего
профиля. Представлены ситуационные задачи и эталоны ответов к ним. Для
самостоятельной работы студентов служат ситуационные задачи без
эталонов ответов. В карте курации даются подробные указания к
самостоятельным действиям студентов у постели больного. Предполагаемый
тестовый контроль позволит студентам проверить свои знания. В списке
контрольных вопросов указываются страницы учебника “Урология” ( под
редакцией академика Н.А. Лопаткина, 1995 г.), в котором можно найти
ответы.

ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ “ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ”

КАМЕНЬ ПОЧКИ, КАМЕНЬ МОЧЕТОЧНИКА КАМЕНЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Симптоматология Симптоматология

1. Боль

2. Пиурия

3. Гематурия

4. Анурия

5. Гипертермия

6. Отхождение конкрементов 1. Боль

2. Дизурия

3. Закладывание струи мочи

4. Ишурия

5. Пиурия

6. Гематурия

Диагностика Диагностика

1. Лабораторная

2. Эндоскопическая

3. Рентгенологическая

4. Ультразвуковая

5. Радиоизотопная 1. Лабораторная

2. Эндоскопическая

3. Рентгенологическая

4. Ультразвуковая

Лечение Лечение

1. Оперативное

2. Консервативное 1. Оперативное

Профилактика Профилактика

ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ

Общие цели: научить студентов вопросам патогенеза, симптоматологии,
диагностики и лечения почечнокаменной болезни для проведения в
необходимых случаях дифференциальной диагностики с острыми
хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, оказания первой
врачебной помощи при неотложных состояниях ( почечная колика, анурия,
гематурия) и для своевременного направления больного к врачу – урологу.
Студент должен знать:

1. Факторы, способствующие камнеобразованию

2. Классификацию камней мочевой системы

3. Клиническую картину почечной колики с объяснением патофизиологии
симптомов

4. Основные симптомы почечнокаменной болезни

5. Осложнения почечнокаменной болезни

6. Рентгенологические особенности диагноза камня почки

7. Рентгенологические особенности диагноза камня мочеточника 8. Методы
диагностики рентгенонегативного камня

9. Лечение почечной колики

10. Оперативные методы лечения почечнокаменной болезни

11. Показания к дистанционной ударно – волновой литотрипсии (ДУВЛ)

12. Литолиз

13. Симптомы камня мочевого пузыря

14. Методы диагностики камня мочевого пузыря

15. Показания к цистолитотрипсии.

Студент должен уметь:

1. Собирать анамнез у больного почечнокаменной болезнью

2. Пальпировать почки у больного почечнокаменной болезнью

3. Оценивать данные лабораторных исследований мочи и крови

4. Оценивать состояние мочевых путей на обзорном снимке мочевой
системы, экскреторных урограммах, ретроградной пиелограмме,
пневмопиелограмме, уретерограмме, цистограмме.

5. Купировать почечную колику

6. После установления диагноза определить показания к операции
(плановой или экстренной) и консервативному лечению.

Для достижения поставленной цели необходимо вспомнить из курса
нормальной анатомии – типы почечных лоханок, участки физиологических
сужений мочеточника и мочеиспускательного канала, особенности мужской и
женской уретры ;

органической химии и биохимии – характер солевого осадка мочи при кислой
и щелочной реакции ее, рН мочи в норме и патологических состояниях,
особенности пуринового обмена ;

фармакологии – лекарственные препараты, обладающие противовоспалительным
действием, антибактериальным ( антибиотики, химиопрепараты),
спазмолитическим действием, женские половые гормоны ; патологической
анатомии – особенности изменений в почках ( воспаление и дилатация
чашечно – лоханочной системы ), осложнения и исходы заболевания ;

топографической анатомии и оперативной хирургии – типы оперативных
вмешательств на органах мочевой системы ( задняя пиелолитотомия,
уретеролитотомия, нефрэктомия, резекция почки, нефростомия,
цистолитотомия).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

1. Камни первично образуются в почке, вторично – в мочеточнике.

2. В мочевом пузыре камни бывают первичными и вторичными.

3. Камнеобразованию способствует затрудненный отток мочи (дискенезия,
стриктура, склероз шейки мочевого пузыря, аденома и рак простаты и
т.д.).

4. По составу камни подразделяются на оксалатные, уратные, фосфатные,
редко встречаются цистиновые, ксантиновые, белковые.

5. Камнеобразованию способствует щелочная реакция мочи, инфекция.

6. Основные симптомы почечнокаменной болезни: боль ( ноющая в пояснице
и почечная колика), гематурия, пиурия, отхождение конкрементов, почечная
недостаточность, анурия – ренальная и субренальная формы.

7. Хромоцистоскопия оказывает важную помощь в дифференциальном диагнозе
почечной колики с аппендицитом, острым холециститом, прободной язвой
желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, острым
панкреатитом, внематочной беременностью и т.д.

8. Камни бывают рентгенпозитивные и рентгеннегативные.

9. Для уратного камня характерны следующие особенности:

а) он рентгеннегативен и для выявления требует дополнительных
исследований – ультразвукового исследования или введения жидкого
контрастного вещества или кислорода в мочевые пути ;

б) реакция мочи резко кислая – меньше 5.5 ;

в) наличие в осадке мочи кристаллов мочевой кислоты или солей мочевой
кислоты – уратов ;

г) наличие ультразвуковой дорожки, “окна” при ультразвуковом
исследовании почек.

10. Рентгеновское обследование больного почечнокаменной болезнью
начинают с обзорного снимка мочевой системы. Экскреторная урография
выявляет локализацию камня в мочевой системе: почке – расширение
чашечек, мочеточнике – гидронефротическая трансформация, симптом
Лихтенберга.

11. Методы оперативного лечения – пиелолитотомия, нефролитотомия,
уретеролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, нефростомия, показания к
дистанционной ударно – волновой литотрипсии (ДУВЛ).

12. При локализации камня в нижней трети мочеточника у женщин, возможна
попытка к низведению его с помощью экстрактора Дормиа, петли Цейса.

13. Для купирования почечной колики последовательно применяют: горячую
грелку, горячую ванну, введение спазмолитика и аналгетика
(одновременно), блокаду семенного канатика или круглой связки матки по
Лорин – Эпштейну, катетеризацию мочеточника.

14. В настоящее время возможно растворение ( литолиз ) только
мочекислых камней, состоящих из мочевой кислоты или ее солей. С помощью
лекарственных препаратов ( уралит У, магурлит, солимок, солуран,
блеморен) изменяют рН мочи до 6.2 – 6.5, при которых происходит
растворение камней. Дозы препарата подбираются индивидуально в
зависимости от сдвигов и рН мочи. Необходима нормализация показателей
содержания мочевой кислоты в сыворотке крови путем назначения
аллопуринола.

Знания приобретенные студентами при изучении почечнокаменной болезни
необходимы не только специалистам – урологам, но и врачам других
направлений.

1. Наиболее частые точки соприкосновения с интернистами.

Одним из ведущих признаков почечнокаменной болезни является
микрогематурия, которая может быть единственным проявлением заболевания.
При обследовании такого больного микрогематурия трактуется терапевтом
как проявление хронического очагового нефрита. Вместе с тем, обзорный
снимок мочевой системы или ультразвуковое обследование позволяют сразу
установить диагноз при первом обращении больного к врачу.
Почечнокаменная болезнь, осложненная пиелонефритом, может сопровождаться
артериальной гипертензией. Нередко такие больные лечатся у терапевтов по
поводу гипертонической болезни и только целенаправленное урологическое
обследование позволит установить истинную природу заболевания.

2. Наиболее частые точки соприкосновения с хирургами и гинекологами.

Наиболее часто приходится дифференцировать острые проявления
почечнокаменной болезни – почечную колику – с рядом острых заболеваний
органов брюшной полости ( острый аппендицит, острый холецистит,
прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная
непроходимость, острый панкреатит, внематочная беременность и т.д.),
требующих срочного оперативного вмешательства. Каждому из этих состояний
соответствует определенный симптомокомплекс, однако в 25 % наблюдений
почечная колика протекает атипично – боль распространяется по всему
животу, иррадиирует в подложечную область, сопровождается выраженным
парезом кишечника и т.д., что усложняет ее распознавание. В подобных
наблюдениях чрезвычайно важным и простым методом дифференцирования этих
состояний является хромоцистоскопия. При почечной колике нарушается
выделение раствора индигокармина из устья мочеточника на стороне
поражения при цистоскопии. Значительную помощь при распознавании острых
заболеваний органов брюшной полости, может оказать обзорный снимок
мочевой системы, выявляющий тени подозрительные на конкремент, и
экскреторная урография, устанавливающая дилатацию мочевых путей или
отсутствие выделения контрастного вещества на стороне поражения.
Интерпретация полученных данных может быть затруднена при выраженной
аэроколии. В последние годы значительную помощь в распознавании острых
заболеваний брюшной полости оказывает ультразвуковое исследование.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ

1. Больной А, 65 лет, жалуется на появление позывов к мочеиспусканию
при ходьбе и тряской езде. Иногда происходит прерывание струи мочи.

а) Ваш предположительный диагноз?

б) Что Вы предлагаете для его подтверждения?

в) Какую терапию предлагаете?

Ответ:

а) Можно предполагать камень мочевого пузыря

б) Для уточнения диагноза целесообразна цистоскопия и рентгенография
таза. Пневмоцистография или рентгенография с двойным контрастированием
выявит рентгенонегативный конкремент и установит наличие аденомы
простаты или другого препятствия.

в) При обнаружении камня мочевого пузыря показана цистолитотрипсия, при
сочетании его с аденомой простаты или склрозом стенки мочевого пузыря –
цистолитотомия с аденомэктомией или клиновидной резекцией шейки мочевого
пузыря, так как эти заболевания, вызывая затруднение мочеизпускания,
способствуют камнеобразованию.

2. У больной С, 37 лет, внезапно появилась острая боль в правой
поясничной области, иррадиирующая в бедро ; поведение больной
беспокойное, мочеиспускание учащенное. В анализе мочи свежие эритроциты.

а) Ваш предположительный диагноз?

б) Ваши диагностические мероприятия?

в) Лечебная тактика?Ответ:

а) Почечная колика справа?

K¤K¦K?M¬MPP?P?P¶QuoioeuoaTHaOeaOeaoaoaoaoaoaoaoaoaIaOeaOeaIaIaIaIaIaIaIa
OeaOeaOeaOeaOeaIaOeaOeaOeaOeaIaOeaOeaOeaOeaOea

путей справа тень конкремента.

в) При подтверждении диагноза показана горячая ванна, внутривенное
введение 5 мл. баралгина.

3. У больной О, 40 лет, в течение трех дней отмечаются боли в пояснице
слева, сопровождающиеся повышением температуры тела до 39 – 40 С,
ознобами, пиурией. Из анамнеза известно, что год назад обнаружен камень
верхней трети левого мочеточника размером 3х1 см, предлагали оперативное
лечение, от которого больная отказалась.

а) Ваш диагноз?

б) Какие обследования Вы считаете необходимо провести для подтверждения
Вашего диагноза?

в) Какую терапию Вы предлагаете?

Ответ:

а) Острый левосторонний калькулезный пиелонефрит.

б) Обзорный снимок мочевой системы и экскреторную урографию.

в) При подтверждении диагноза показана срочная операция –
уретеролитотомия, нефростомия слева, после чего противовоспалительная
терапия.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ

1. В приемный покой доставлен больной с жалобами на боль в правой
половине живота с иррадиацией в правое бедро. Боль сопровождается
тошнотой и рвотой. Слабо выражен симптом Пастернацкого и симптом
раздражения брюшины. Поведение больного беспокойное. Диагноз неясен.
Какое урологическое исследование позволит установить диагноз?

2. У больного С, 48 лет, в результате рентгенологического обследования
установлено наличие рентгенонегативного камня в лоханке левой почки.
Какие рентгенологические методы могли быть использованы в данном
наблюдении? Какие дополнительные исследования необходимо произвести
природу камня?

3. У больного А, 28 лет, на обзорном снимке мочевой системы в проекции
средней трети правого мочеточника определяется тень подозрительная на
конкремент. Несколько дней назад он перенес приступ почечной колики
справа. Ваш предположительный диагноз? Какие исследования необходимо
произвести, чтобы определить характер тени?

КАРТА КУРАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА С БОЛЬНЫМ КАМНЕМ ПОЧКИ
ИЛИ МОЧЕТОЧНИКА

Студенту необходимо выяснить:

1. Паспортную часть

а) Ф.И.О.

б) Возраст

в) Место жительства

г) Специальность

2. При установлении жалоб

а) Локализацию и характер боли, наличие иррадиации

б) Характер мочеиспускания, в особенности в момент приступа боли в)
Периодичность или постоянное повышение температуры тела. наличие ознобов

г) Изменение количества мочи ( олигоурия, анурия, полиурия)

д) Изменение цвета мочи ( гематурия, пиурия), при наличии гематурии в
момент беседы или анамнезе, выяснить ее характер, последовательность
возникновения боли и гематурии.

3. При сборе анамнеза

а) Наличие у больного на руках какой – либо медицинской документации

б) Время проявления первых симптомов, течение заболевания

в) Результаты амбулаторного исследования мочи и крови

г) Факт самостоятельного отхождения конкрементов, их макроскопические
особенности или данные лабораторного исследования

д) Перенесенные операции, в том числе на органах мочевой системы

е) Предшествующее лечение – противовоспалительное, противорецидивное,
санаторно – курортное.

ж) Наличие факторов, предрасполагающих к камнеобразованию

4. При оценке объективных данных

а) Определить тяжесть состояния больного ( активность, частота пульса,
число дыханий)

б) Определить состояние кожных покровов (бледность и сухость кожи)

в) Обратить внимание на поведение больного, особенно в момент почечной
колики

г) При осмотре живота обратить внимание на состояние передней брюшной
стенки, наличие, локализацию и характер послеоперационных рубцов

д) При пальпации живота отметить наличие болезненности и напряжения
мышц передней брюшной стенки, прощупывается ли почка ( пальпация
проводится в положении стоя, на боку, лежа на спине), если почка
пальпируется определить ее консистенцию, подвижность, наличие симптома
баллотирования, выраженность симптома Пастернацкого.

5. При оценке лабораторных данных

а) В общем анализе крови обратить особое внимание на число лейкоцитов,
наличие сдвига в лейкоцитарной формуле

б) В сыворотке крови оценить показатели кальция и фосфора, мочевины и
креатинина, сахара, мочевой кислоты

в) В общем анализе мочи обратить внимание на рН, реакцию, солевой
состав, наличие лейкоцитов, эритроцитов, белка

г) Оценить пробу Зимницкого ( нет ли полиурии, гипоизостенурии)

6. При оценке рентгенологических данных

а) На обзорной рентгенограмме мочевой системы отметить состояние
костного скелета, наличие тени почек, их расположение и размеры,
выраженность тени пояснично – крестцовых мышц, наличие теней
подозрительных на конкремент, установить их локализацию по отношению к
позвонкам.

б) На экскреторных урограммах определить: выделяют ли почки контрастное
вещество ; характер эвакуации контрастного вещества из мочек и
мочеточников в мочевой пузырь ; архитектонику чашечно – лоханочной
системы и мочеточников. При чтении рентгенограмм сопоставить полученные
изображения контрастного вещества с тенью, подозрительной на конкремент.
Следует помнить, что полипозиционные снимки позволяют провести
дифференциальный диагноз конкремента с петрифицированной железой,
флеболитом. Наличие препятствия к оттоку контрастного вещества выявляет
расширение вышележащих отделов мочевой системы – расширение мочеточника
(симптом Лихтенберга, он же симптом “указательного пальца”), лоханки и
чашечек ( гидронефротическая трансформация), что является признаком
конкремента.

в) На ретроградной пиелограмме с жидким контрастным веществом или
пневмопиелограмме обратить внимание на четкость выполнения чашечек,
лоханки, мочеточника, наличие дефектов наполнения или усиления тени.
Дефект наполения в чашечно – лоханочной системе или мочеточнике может
быть обусловлен рентгенонегативным конкрементом, чаще уратным, или
папиллярной опухолью. Для уточнения характера этого дефекта неодходимо
сопоставить данные ультразвукового исследования почек (при конкременте в
связи с его плотностью выявляется ультразвуковая дорожка, акустическое
окно) с результатом исследования мочи (при конкременте кислая реакция
мочи, в солевом осадке кристаллы мочевой кислоты или соли мочевой
кислоты – ураты, при папиллярной опухоли – атипичные клетки ).

С учетом полученной информации студент обязан установить диагноз –
основной, осложнений, сопутствующих заболеваний, наметить характер
лечения:

1. Оперативный – тип операции (пиелолитотомия, нефролитотомия,
уретеролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, нефростомия или
дистанционная ударно – волновая литотрипсия (ДУВЛ)).

2. Консервативный, предусматривающий:

а) Самостоятельное отхождение конкремента

б) Литолиз конкремента

в) Удаление конкремента с помощью инструмента Дормиа, петли Цейса и
т.д.

г) Назначение противовоспалительных препаратов

д) Санаторно – курортное лечение

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Методы диагностики камня почки

а) Обзорный снимок мочевой системы

б) ……………………………………………………

в) Ретроградная пиелография

г) Ультразвуковое исследование почек

2. Методы диагностики камня мочеточника

а) Обзорный снимок мочевой системы

б) Экскреторная урография

в) ……………………………………………………

3. Признаки уратного нефролитиаза

а) ……………………………………………………

б) Кислая реакция мочи

в) Кристаллы мочевой кислоты или соли мочевой кислоты (ураты) в осадке
мочи

г) Ультразвуковая дорожка при ультразвуковом исследовании почек

4. Методы лечения почечной колики

а) Горячая ванна

б) Спазмолитик, аналгетик

в) Блокада семенного канатика или круглой связки матки по Лорин –
Эпштейну

г) ……………………………………………………..

5. Показания к удалению камня мочеточника

а) Гидронефротическая трансформация

б) …………………………………………………….

в) Пиелонефрит

г) Анурия

6. Методы лечения камня мочеточника

а) Уретеролитотомия

б) …………………………………………………….

в) Экстракция конкремента с помощью петли Цейса, инструмента Дормиа

7. Методы лечения камня мочевого пузыря

а) Электрогидравлическая цистолитотрипсия

б) ……………………………………………………..

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ, ОТВЕТЫ К КОТОРЫМ МОЖНО НАЙТИ НА СТРАНИЦАХ
УЧЕБНИКА “УРОЛОГИЯ” ПОД РЕДАКЦИЕЙ АКАДЕМИКА Н.А. ЛОПАТКИНА, ИЗД. 4, 1995
г.

1. Роль климатических условий и характер питания в камнеобразовании
(298 – 299)

2. Роль гиперпаратиреоза в камнеобразовании (299)

3. Роль хронического пиелонефрита в камнеобразовании (302, 303)

4. Характеристика камней мочевой системы по химическому составу (302)

5. Основные симптомы почечнокаменной болезни (304 – 305)

6. Характер гематурии при почечнокаменной болезни (306)

7. Осложнения почечнокаменной болезни (307)

8. Какие данные анамнеза указывают на почечнокаменную болезнь (308)
9. Роль хромоцистоскопии в распознавании почечнокаменной болезни (309)

10. Рентгенонегативный конкремент и методы его распознавания (309)

11. Рентгенологические особенности диагностики камня мочеточника (309)

12. Цель ангиографии при коралловидных камнях почек (309)

13. “Ложные” камни мочевой системы и методы их распознавания (309)

14. Дифференциальный диагноз почечной колики с острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости. Роль хромоцистоскопии в
распознавании почечной колики (312)

15. рН мочи, ее соли, роль в камнеобразовании, методы воздействия на рН
мочи (316)

16. Лечение почечной колики (316)

17. Что такое пиелолитотомия и показания к ней (317)

18. Что такое нефролитотомия и показания к ней (317)

19. Что такое нефростомия и пиелостомия и показания к ним (317)

20. Что такое уретеролитотомия и показания к ней (317)

21. Показания к инструментальному удалению камней мочеточника (319)

22. Виды экстракторов для удаления камней мочеточника (321)

23. Что такое дистанционная ударно – волновая литотипсия (325)

24. Факторы, способствующие образованию камней в мочевом пузыре (324)

25. Симптомы камня мочевого пузыря (330)

26. Методы диагностики камня мочевого пузыря (330)

27. Показания и противопоказания к цистолитотрипсии (330)

28. Симптомы камня мочеиспускательного каналы (335)

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие……………………………………………………
………………… 2

Графологическая структура
занятия……………………………………. 3

Целевые задачи
занятия……………………………………………………… 3

Основные положения
занятия……………………………………………… 5

Точки соприкосновения с другими специальностями……………. 6

Ситуационные задачи с эталонами ответов…………………………..
7

Ситуационные задачи без эталонов ответов………………………….
8

Карта
курации………………………………………………………..
………….. 9

Задания для самопроверки знаний студентов………………………..
11

Контрольные вопросы по теме
занятия………………………………… 12

PAGE 14

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020