Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!
Хроническая пневмония у детей
Минск 1997
Терминология и определение
Хроническая пневмония (ХП) занимает одно из центральных мест в
хронической бронхолегочной патологии у детей. Данный термин появился еще
в начале прошлого столетия и до сих пор пользуется в России и в странах
СНГ наибольшей популярностью, хотя в течение многих лет изучения этой
формы у взрослых и детей постоянно происходил процесс появления и
исчезновения десятков конкурирующих названий.
В настоящее время наиболее устойчивыми альтернативными терминами для
обозначения ХП являются “бронхоэктатическая болезнь”, “бронхоэктазы”,
“хронический бронхит”, “деформирующий бронхит”, “пневмосклероз”.
Прогресс в изучении ХП у детей, достигнутый в последние два десятилетия
и включавший раскрытие характера морфологических изменений при ней,
позволил дать четкое определение этой форме, дающее возможность
осуществлять ее гарантированную диагностику и отличать от других
клинических форм бронхолегочных заболеваний. Согласно этому определению,
ХП представляет собой неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в
основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и
пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся
рецидивами воспаления в бронхах и/или легочной ткани.
В свете этого определения перечисленные термины, предлагаемые для замены
термина “хроническая пневмония”, не могут считаться удовлетворительными.
ХП – это ограниченный процесс, тогда как хронический бронхит – процесс
распространенный или диффузный, к тому же не отражающий поражение
легочной ткани. Термины “бронхоэктатическая болезнь”, “бронхоэктазы”
отражают лишь один, к тому же необязательный компонент сложного
бронхолегочного процесса при ХП. Это относится и к термину
“пневмосклероз”. Таким образом, при определенных недостатках термина
“хроническая пневмония” он в наибольшей степени отражает сущность данной
формы.
Это было подчеркнуто на прошедшем в ноябре 1995 г. на базе НИИ педиатрии
Российской академии медицинских наук симпозиуме педиатров-пульмонологов
России, посвященном совершенствованию существующей классификации
неспецифических болезней органов дыхания у детей. На симпозиуме
единогласно было решено сохранить ХП как самостоятельную форму
хронических бронхолегочных заболеваний у детей в обновленной
классификации.
Этиология и патогенез
ХП является полиэтиологическим заболеванием. Истоками формирования
являются все те процессы, которые могут привести к развитию ее
морфологической основы. Это прежде всего воспаление легких, в
неблагоприятных случаях развивающаяся по схеме острая – затяжная –
хроническая пневмония, ателектазы различного генеза, включая врожденные,
последствия аспирации инородных тел в бронхи, к которым примыкают
пневмонии у детей с хронической аспирацией пищи, жидкости и желудочного
содержимого. Факторами, способствующими неблагоприятному исходу
пневмонических процессов, являются ранний возраст ребенка, наличие
сопутствующих заболеваний, запоздалое и неправильное лечение. Из
эндогенных факторов следует назвать транзиторный иммунный дефицит,
временную цилиарную дисфункцию, врожденные микродефекты бронхиальных
структур. В патогенезе формирования пневмосклероза ведущую роль играют
нарушение бронхиальной проходимости и ателектаз. В связи с этим
пневмосклероз не формируется при очаговых пневмониях, при которых, в
отличие от сегментарных, ателектаз не сопутствует воспалительному
процессу. Хронический воспалительный процесс в структурно нарушенных и
функционально неполноценных бронхах реализуется и поддерживается
бактериальной флорой.
Морфологические изменения
Морфологической основой ХП является ограниченный (сегментарный, долевой)
пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерозирование
охватывает как дистальные отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани.
По воздушности легочной ткани выделяют три степени склеротических
изменений – ателектатический пневмосклероз (легочная ткань замещена
склеротической), гипателектатический (воздушность легочной ткани
частично сохранена) и дисателектатический (объем сегмента сохранен за
счет эмфизематозно-измененных альвеол). При всех этих вариантах имеются
деформации и расширения бронхов, признаки хронического бронхита, а также
нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхиальных
разветвлений. В расширенных участках бронхов определяются скопления
слизи, десквамированного эпителия, лейкоцитов. Кроме гиперплазии
слизистой оболочки бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в
плоский, а в отдельных участках – атрофия. Поражение сосудов –
постоянный морфологический признак ХП. Прежде всего страдает мелкая
сосудистая сеть, как за счет сжимающего действия переваскулярного
склероза, так и из-за изменений в сосудистой стенке (фиброз интимы,
перекалибровка, эластоз стенки), что приводит к нарушению проходимости и
запустеванию сосудов.
Клиника
Клиническая картина и течение ХП разнообразны и зависят от объема и
локализации процесса, характера и степени поражения бронхов. Наиболее
частой локализацией ХП является нижняя доля левого легкого, одна или
вместе с язычковыми сегментами. Несколько реже изменения локализуются в
нижней и средней долях правого легкого. У детей с этим заболеванием
физическое развитие обычно соответствует возрасту. Признаки интоксикации
чаще отсутствуют. Реже наблюдаются общее недомогание, утомляемость,
снижение аппетита и др. Температура тела у большинства больных
нормальная. К постоянным симптомам болезни относятся кашель, выделение
мокроты и стойкие хрипы в легких. Наиболее частым симптомом является
кашель, его интенсивность тесно коррелирует с объемом поражения. При
поражениях в пределах сегментов одной доли кашель у детей вне обострения
бывает редким, непостоянным, обычно по утрам с незначительным отделением
мокроты. При поражении 1 – 2 сегментов кашель бывает лишь при
обострении. Кашель при ХП может быть сухим или влажным. Сухой кашель
чаще возникает в начале обострения болезни, вызванного острым
респираторным заболеванием, в дальнейшем он становится влажным.
Количество мокроты может быть разным, коррелируя с интенсивностью кашля.
При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной
или слизисто-гнойной, а в ремиссии – слизистой или слизисто-гнойной. При
поражениях в пределах одной доли мокрота бывает слизистой или
слизисто-гнойной в зависимости от фазы болезни. При осмотре у части
детей с ХП отмечается уплощение грудной клетки на стороне поражения. При
перкуссии над зоной поражения определяется притупление перкуторного
звука и выслушивается ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом.
При меньших по объему поражениях выслушивается жесткое дыхание, в
отдельных случаях у детей раннего возраста своеобразное “скрипучее”.
Типичным для аускультативной картины при ХП являются преимущественно
средние и мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые с большим
постоянством над зоной поражения, часто выходя за ее пределы, а при
обострениях распространяясь на все пораженное легкое, а иногда и на
здоровое. У части больных наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы,
особенно часто при обострениях заболевания. Преобладание сухих хрипов на
фоне удлиненного выдоха со свистящим оттенком характерно для ХП,
осложненной бронхообструктивным синдромом.
Выраженность клинических проявлений зависит от локализации и объема
поражения. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при поражении
левой нижней доли, особенно в сочетании с поражением язычковых
сегментов. Менее яркая – при поражении нижней доли правого легкого.
Поражение средней доли, так же как язычковых сегментов, протекает обычно
малосимптомно. Наибольшая тяжесть свойственна двусторонним процессам
(чаще поражаются обе нижние доли в сочетании со средней долей и
язычковыми сегментами), что связано с большим объемом поражения и
выраженными изменениями бронхов.
Рентгенологические изменения. На рентгенограммах грудной клетки у
больных ХП определяется сближение элементов легочного рисунка в зоне
поражения, повышение воздушности соседних сегментов, смещение срединной
тени в сторону поражения. Эти признаки уменьшения пораженного участка
легкого выражены тем лучше, чем больше объем поражения и выраженнее
пневмосклероз.
При ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется
гомогенная тень с четкой границей. Для выявления изменений в средней
доле и язычковых сегментах лучшие результаты дает снимок в позиции
гиперлордоза.
Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим
локализацию, объем и характер поражения бронхов при ХП. В зоне поражения
определяются сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины
контрастирования, деформация просвета и расширение по цилиндрическому
типу. Для бронхографической картины при ХП характерны неоднородность
бронхиальных изменений, наличие в пораженном отделе как деформированных,
так и расширенных бронхов и различная глубина контрастирования. Это
отличает ее от изменений при врожденных пороках развития легких, при
которых имеется более или менее однородное поражение бронхов.
Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с выраженностью клинических
проявлений и фазой болезни, варьируя в широких пределах – от локального
до распространенного и от катарального до катарально-гнойного
эндобронхита.
Функция внешнего дыхания. У 70% детей с хронической пневмонией
отмечается вентиляционная недостаточность (ВН). У детей с однодолевыми
поражениями ВН отсутствует в 26% случаев и колеблется в пределах I – II
степени у остальных. При вовлечении в процесс двух долей одного легкого
в 10% случаев наблюдается ВН III степени, а при двусторонней ХП ВН
выявляется у всех больных и у половины из них III степени. При ВН I – II
степени преобладают обструктивные, а при III – рестриктивные и
комбинированные нарушения вентиляции. Постоянная гипоксемия свойственна
лишь части детей с двусторонними поражениями, что объясняет большую
редкость развития у больных ХП симптома “пальцев Гиппократа”.
Изменения гемограммы отмечаются лишь при обострении болезни (умеренный
лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ).
Этиология воспалительного процесса. В мокроте больных ХП, так же как и у
детей с пороками развития, обнаруживаются два преобладающихх
возбудителя: гемофильная палочка (около 60%) и пневмококк (около 30%).
Микроорганизмы высеваются как в монокультуре, так и в ассоциациях.
Гемофильная палочка чувствительна ко многим антибиотикам, а пневмококк –
к препаратам пенициллинового ряда и некоторым цефалоспоринам.
В последние годы нами изучалась роль грамотрицательного
условно-патогенного микроба Branchumella catarrhalis (бранхамеллы
катаралис). При ХП он был высеян в 5% случаев, занимая третье место
среди всех представителей микробной флоры бронхиального секрета.
Характерно, что у всех детей с ХП (кроме одного), у которых высевалfсь
бранхамелла катаралис, наблюдался бронхообструктивный синдром. Все же
остальные высевы этого микроба приходились на больных бронхиальной
астмой и астматическим бронхитом.
Течение ХП характеризуется сменой ремиссий и обострений. Последние
обычно возникают на фоне или после ОРВИ и протекают по бронхитическому
типу. Клиника обострений зависит от характера ОРВИ и тяжести болезни,
при этом все симптомы ХП усиливаются, появляются общие нарушения и
гематологические сдвиги. Физикальные и бронхоскопические изменения
нередко выходят не только за пределы пораженного участка, но и больного
легкого. Ликвидация обострения занимает от 2 до 6 нед и более. Небольшая
часть обострений сопровождается симптомами острой пневмонии. Такие
обострения протекают тяжелее бронхитических и ликвидируются медленее.
Прогноз
У больных ХП не наблюдается прогрессирования бронхолегочного процесса на
протяжении детского и подросткового возраста. Характер и объем
бронхиальных деформаций не меняются. С возрастом обострения возникают
реже, уменьшается выраженность основных симптомов болезни. Значительно
улучшается функция внешнего дыхания: у 85% детей с поражением одной доли
через 6 – 12 лет наблюдается нормальная вентиляционная функция легких, у
остальных 15% – минимальная ВН. Физическое развитие у большинства детей
не нарушается, причем длительность болезни не влияет на этот показатель
здоровья.
Диагноз
Диагностика ХП основывается на совокупности анамнестических данных и
характерных клинических и рентгенологических симптомов и может быть
осуществлена на амбулаторном этапе обследования. Однако верифицированный
и полный диагноз возможен лишь в специализированном стационаре после
проведения бронхографии и других методов пульмонологического
обследования.
Лечение
Консервативный метод лечения ХП у детей является основным.
Антибиотикотерапия показана при обострениях болезни и на фоне ОРВИ в
целях профилактики. Основным является системный путь введения
антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). С учетом
преобладающих возбудителей (гемофильная палочка, пневмококк) и их
лекарственной чувствительности при данном заболевании используются
многие антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда,
эритромицин, левомицин, и др. Наиболее обоснован выбор антибиотика при
учете индивидуальной чувствительности микроба – возбудителя
воспалительного процесса, оценке тяжести болезни, переносимости и
эффективности препаратов в прошлом. Предпочтительным при условии
достаточной эффективности является применение антибиотиков внутрь. Дозы
антибиотиков должны колебаться между средними и максимальными (с учетом
возраста), а в тяжелых случаях быть максимальными. Длительность курса
лечения определяется индивидуально и составляет в среднем 2 нед.
Муколитическая терапия. Наиболее активное муколитическое действие
оказывают N-ацетилцистеин и его аналоги. Препарат применяют в ингаляциях
(10% раствор) и внутрь (по 300 – 600 мг/сут в 3 приема). У больных ХП он
имеет ограниченное применение. Удовлетворительный эффект дают
соляно-щелочные ингаляции и ингаляции изотонического раствора хлорида
натрия, а также некоторые пероральные муколитики (бромгексин, амброксол
и др.).
Физиотерапия. При обострении ХП применяют высокочастотную электротерапию
(микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения
используют лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также
грязевыми растворами. Назначают также бальнео- и грязелечение. Изучается
эффективность лазертерапии.
Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом
лечения ХП. Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей
отделение мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика
лечебной бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим
раствором хлорида натрия или другими растворами с последующим местным
введением антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1 – 2 процедур.
Дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и
высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж
проводится в положении Квинке в течение 5 – 10 мин, когда больной
производит кашлевые движения. Эффективность дренажа возрастает при
применении вибромассажа грудной клетки. Дренаж у больных должен
проводиться и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в
полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их
физическую и умственную работоспособность.
Показания к хирургическому лечению следует определять с учетом высокой
эффективности консервативной терапии и благоприятного течения
заболевания в детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания
к оперативному лечению ХП являются относительными. Хирургическое лечение
наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным
эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.
Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной
терапии, проведенной по поводу обострения болезни. Оно способствует
также предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации.
Основными методами являются все виды ЛФК, физиотерапия, рекомендуются
подвижные игры, прогулки и спортивные упражнения.
Диспансерное наблюдение и профилактика
Задачами поликлинического этапа являются наблюдение и лечение больных ХП
в период ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому или
своевременная госпитализация детей. Особое внимание должно уделяться
дошкольному и школьному режиму, проведению ЛФК и постурального дренажа.
Необходимо принимать все меры, препятствующие переходу острых пневмоний
в затяжные, а также назначать весь комплекс профилактики острых
пневмоний.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
