Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра общей хирургии педиатрического факультета
Преподаватель Любский А.С.
История болезни
Ф.И.О. Лагутина Г. Е.
Возраст: 56 лет
Дата поступления: 18.04.03
Куратор: ст.3 курса 334 группы
педиатрического факультета РГМУ
Сарычев Евгений Евгеньевич
Паспортная часть.
1 Ф.И.О.: Лагутина Галина Евстафьевна
2 Возраст: 56 лет
3 Пол: женский
4 Место работы: пенсионер
5 Домашний адрес: г. Москва, ул. Орех. Бульвар д. 21
6 Дата поступления: 18.04.03
7 Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.
8 Дата выписки: 28.04.03
Жалобы
Жалобы больного: Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и
покраснение кожи, общая температура тела повышена до 37,6.
Анамнез настоящего заболевания
Со слов пациентки 17.04.03 почувствовала усиливающиеся боли правой
голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость,
тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями
обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на
госпитализацию врачом районной поликлиники.
Анамнез жизни
Родилась в 12.12.1947 году, единственным ребенком в семье. В школу
пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не
отставала. Занималась спортом
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день был
всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой.
Профессиональных вредностей не отмечает. С 1989 года не работает.
Бытовой анамнез удовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей
в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,
кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и
венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств
(пенициллин), шоколад.
Беременностей 6. Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.
Перенесенные заболевания
ОРВИ, Ветряная оспа.
Настоящее состояние
1.Общий осмотр
. Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение
гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг.
Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки
над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые
слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены
(затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные,
локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)
2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее.
Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет,
отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава.
Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая.
Костный скелет пропорционально и симметрично развит.
3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко
эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,
ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы
(височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от
среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не
приподнимающий.
Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на
высоте вдоха.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Границы абсолютной сердечной тупости
правая левый край грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов
сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные.
Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина.
На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется
на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных
и сонных артерий.
5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе
половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота
дыхания 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей
поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро –
l.medioclavicularis 6 ребро –
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 4 см 4 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне
остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 5 см
слева 5 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних
отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах
легочных полей.
6.Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая,
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым
налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.
Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная,
розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счет выраженного
подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в
акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная
кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При
ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не
определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной
кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не
выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не
пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус
симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы
болезненности не наблюдается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9
и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в
поясничной области без особенностей. Почки и область проекции
мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области
безболезненно.
8.Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной
ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены.
Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной
системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.
Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на
внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность
и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на
магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной,
тыльной артерии стопы) ослаблен.
Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные,
безболезненные. При пальпации в области патологического процесса
отмечается умеренная болезненность.
План обследования больного.
клинический анализ крови
клинический анализ мочи
биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин,
липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
Коагулограмма
Флебография
Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови.
гемоглобин 100 г\л
эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.6
количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментоядерные 55
лимфоциты 33
моноциты 10
СОЭ 20 мм\ч
Анализ мочи
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
Мочевина(моль/л) 10,9
Креатинин(мг%) 95
Холестерин общий(моль/л) 4,7
Билирубин(мкмоль/л) 10.88
АлАт (ед/л) 73
АсАт(ед/л) 61
ЛДГ(ед/л) 332
КФК 575
Коагулограмма:
Время, свертывая крови 7 мин 10 сек
Фибринолитическая активность 16,7%
Протромбин время 83%
Гематокрит 40%
Ретракция кровяного сгустка 50%
Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.
PAGE 6
PAGE
PAGE 6
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
