.

Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 583
Скачать документ

Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета

Преподаватель Любский А.С.

История болезни

Ф.И.О. Лагутина Г. Е.

Возраст: 56 лет

Дата поступления: 18.04.03

Куратор: ст.3 курса 334 группы

педиатрического факультета РГМУ

Сарычев Евгений Евгеньевич

Паспортная часть.

1 Ф.И.О.: Лагутина Галина Евстафьевна

2 Возраст: 56 лет

3 Пол: женский

4 Место работы: пенсионер

5 Домашний адрес: г. Москва, ул. Орех. Бульвар д. 21

6 Дата поступления: 18.04.03

7 Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

8 Дата выписки: 28.04.03

Жалобы

Жалобы больного: Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и
покраснение кожи, общая температура тела повышена до 37,6.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациентки 17.04.03 почувствовала усиливающиеся боли правой
голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость,
тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями
обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на
госпитализацию врачом районной поликлиники.

Анамнез жизни

Родилась в 12.12.1947 году, единственным ребенком в семье. В школу
пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не
отставала. Занималась спортом

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день был
всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой.
Профессиональных вредностей не отмечает. С 1989 года не работает.

Бытовой анамнез удовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей
в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,
кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и
венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств
(пенициллин), шоколад.

Беременностей 6. Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.

Перенесенные заболевания

ОРВИ, Ветряная оспа.

Настоящее состояние

1.Общий осмотр

. Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение
гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг.
Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки
над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые
слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены
(затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные,
локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее.
Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет,
отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава.
Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая.
Костный скелет пропорционально и симметрично развит.

3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко
эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,
ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы
(височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от
среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не
приподнимающий.

Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на
высоте вдоха.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница местонахождение

правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости

правая левый край грудины в 4 межреберье

верхняя на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов
сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные.
Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина.
На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется
на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных
и сонных артерий.

5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе
половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота
дыхания 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей
поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро –

l.medioclavicularis 6 ребро –

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа

спереди 4 см 4 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне
остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 5 см

слева 5 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних
отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах
легочных полей.

6.Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая,
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым
налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.
Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная,
розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счет выраженного
подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в
акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная
кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При
ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не
определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной
кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не
выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не
пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус
симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы
болезненности не наблюдается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9
и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в
поясничной области без особенностей. Почки и область проекции
мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области
безболезненно.

8.Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной
ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены.
Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной
системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на
внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность
и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на
магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной,
тыльной артерии стопы) ослаблен.

Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные,
безболезненные. При пальпации в области патологического процесса
отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного.

клинический анализ крови

клинический анализ мочи

биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин,
липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Коагулограмма

Флебография

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.

гемоглобин 100 г\л

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.6

количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 55

лимфоциты 33

моноциты 10

СОЭ 20 мм\ч

Анализ мочи

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

сахар 0

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Мочевина(моль/л) 10,9

Креатинин(мг%) 95

Холестерин общий(моль/л) 4,7

Билирубин(мкмоль/л) 10.88

АлАт (ед/л) 73

АсАт(ед/л) 61

ЛДГ(ед/л) 332

КФК 575

Коагулограмма:

Время, свертывая крови 7 мин 10 сек

Фибринолитическая активность 16,7%

Протромбин время 83%

Гематокрит 40%

Ретракция кровяного сгустка 50%

Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

PAGE 6

PAGE

PAGE 6

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020