.

Онкология (Меланома головы и шеи)

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 713
Скачать документ

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!

План реферата.

Актуальность темы.

Определение меланомы.

Эпидемиология меланомы.

Классификация меланомы:

по гистологическому варианту и распространенности опухоли

TNM классификация и группировка по стадиям,

уровни инвазии меланомы по Кларку

толщина Бреслоу

Анатомические отделы шеи:

Анатомические и топографические особенности шеи

Фасции шеи по Шевкуненко

Лимфатическая система шейной области

Методы исследования шеи и головы:

методика исследования лимфатических узлов шеи и головы

Диагностика меланомы.

анамнез

жалобы

осмотр

диагностические процедуры

Лечение:

принципы хирургического лечения

лучевая терапия

химиотерапия

иммунотерапия

Прогноз и результаты лечения.

Клинические разработки в лечении меланомы головы и шеи.

Актуальность: злокачественные заболевания кожи составляют около 25%
раковых заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове или шее.
Злокачественная меланома составляет 1% всех случаев рака. В 20-30%
случаев локализация меланом – голова и шея.

Определение меланомы.

Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью
образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет
темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые
являются дериватами нейральной полоски, которые в эмбриональном периоде
мигрируют в кожу, глаз, центральную нервную систему.

Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых пятен, каждый год только
лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Меланома является
серьезной проблемой поскольку каждый год погибает 30-40% больных
меланомой.

Эпидемиология.

Частота заболевания – 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С
одинаковой частотой встречается в пожилом возрасте у мужчин и женщин.
Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких
десятилетий и составляет 2.5 – 10% от всех вновь выявляемых опухолей
кожи. В США заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1:150
жителей. Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет.
Как ни странно у лиц негроидной рассы меланома встречается редко, на
депигментированных участках кожи (ладони и стопы). Частота
заболеваемости растет у лиц белой рассы тем больше, чем ближе они живут
к экватору. Меланомы редко развиваются до полового созревания. Особенно
восприимчивы люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что от 5
до 10% меланом связаны с наследственностью. Существует два типа невусов:
диспластические и врожденные. Диспластические развиваются при
диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100% случаев, врожденные
невусы встречаются у 1% всех новорожденных. При невусе более 2 см риск
озлокачествления составляет 5-20%. Частота заболеваемости
злокачественной меланомой возрастает в 2 раза каждые 15 лет.

Классификация.

По гистологическому варианту и распространенности опухоли.

Поверхностная меланома – составляет 70% всех меланом. Чаще располагается
на спине и голенях. Средний возраст больных – 50 лет. Опухоль с
неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в
верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз,
как правило, благоприятный.

Узловатая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без
определенной локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые
клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз
неблагоприятный.

Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом) встречаются в
старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть
беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в
верхних слоях дермы ( на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени
инфильтрирующего роста опухоли.

Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) – самая редкая форма.
Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен от
желто-коричневого до почти черного цвета, диаметром 1.5 -3 мм,
формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном
направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

TNM классификация и группировка по стадиям.

TNM

Уровень Clark Стадия TNM Pt N M

PT1 Меньше или равно 0.75 мм 2 1 РТ1

РТ2 N0

N0 M0

M0

РТ 2 От 0.75 до 1.5 мм 3 2 РТ3 N0 M0

РТ 3 От 1.5 до 4 мм 4 3 РТ4

Любая Т N0

N1 N2 M0

M0

РТ 4 Более 4 мм и саттелиты 5 4 Любая Т Любая N M1

N1 Региональные узлы меньше или равны 3 см

N2 Региональные узлы больше 3 см и/или транзитные метастазы

Критерии: размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных
лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов.

Уровни инвазии меланомы по Кларку:

I Опухолевый рост в пределах эпидермиса

II Опухоль проникает в сосочковый слой дермы

III Опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый
слой дермы

IV Опухоль проникает в сетчатый слой дермы

V Инвазия подкожной жировой клетчатки

Толщина Бреслоу: дополнительный метод определения стадии опухоли.
Заключается в измерении глубины инвазии в мм.

Низкий риск метастазирования – опухоли 1, 2, 3 уровней по Кларку и
глубиной инвазии менее 0.76 мм.

Высокий риск метастазирования – опухоли 4,5 уровней по Кларку и глубиной
инвазии более 1.5 мм.

При указании локализации неорганных опухолей шеи или метастазов
необходимо пользоваться едиными анатомическими наименованиями отделов
шеи. Области шеи:

подбородочный треугольник

подчелюстной треугольник

подподъязычная область

сонный треугольник (в нем находится разветвление общей сонной артерии).

грудинно-ключично-сосцевидная область соответствует кивательной мышце

боковой треугольник шеи

задняя поверхность шеи

Анатомические и топографические особенности шеи и головы:

Топографически выделяют передний и задний треугльники.

Передний треугольник образован срединной линие шеи, нижним краем нижней
челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В передний
треугольни входят поднижнечелюстной, подбородочный, верхне-сонный и
нижне-сонный треугольники.

Задний треугольник образован задним краем грудино-ключично-сосцевидной,
передним краем трапецивидной мышцы и ключицы. В нем выделяют
надключичный и затылочный треугольники.

Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).

Первая фасция шеи (поверхностная) (fascia colli superficialis) в
переднебоковых отделах шеи расщепляется на два листка, между которыми
располагается подкожная мышца шеи (m.platysma). Под поверхностной
фасцией шек расположен слой клетчатки, в котором проходят ветви
поверхностной яремной вены.

Вторая (собственная) фасция шеи (fascia colli propria) охватывает шею в
виде футляра. В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных
мышц она расщепляется на два листка, поверхностный и глубокий, образуя
фасциальные влагалища для указанных мышц.

Третья (срединная) фасция (fascia colli media), образует влагалища для
грудино-подъязычной, щитоподъязычной, грудино-щитовидной мышц.

Четвертая (внутришейная) фасция (fascia endocervicalis), делится на
париетальный и висцеральный листки (аналогично брюшине или плевре),
формируя капсулы для внутренних органов шеи. Висцеральный листок,
покрывающий щитовидную железу, отделяет ее от близлежащих паращитовидных
желез, возвратных гортанных нервов, трахеи, пищевода, сосудисто-нервного
пучка. Выполнение резекций щитовидной железы под висцеральным листком
четвертой фасции шеи (субфасциальные резекции) позволяет избежать травмы
данных жизенно важных органов.

Лимфатическая система шейной области.

большинство лимфатических узлов входит в цепочки, лежащие вдоль
внутренней яремной вены и шейного симпатического сплетения.

Яремную цепочку подразделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю группу узлов.

Различают следующие группы лимфатических узлов: подбородочная,
поднижнечелюстная, поверхностная шейная, позадигортанная,
паратрахеальная, передняя лестничная и надключичная.

Методика исследования лимфатических узлов головы и шеи.

Пальпация лимфатических узлов шеи производится подушечками
указательного и среднего пальцев. Больной при этом должен расслабиться,
слегка наклонить голову вперед и в сторону, на которой проводится
исследование. Можно прощупать лимфатические узлы одновременно на обеих
стороных. Подбородочный узел прощупывают одной рукой, удерживая другой
голову больного.

Последовательно пальпируются следующие лимфатические узлы:

Предушные – впереди ушной раковины.

Заушные – над сосцевидным отростком.

Затылочные – на задней поверхности черепа у его основания.

Тонзиллярные – в области угла нижней челюсти.

Поднижнечелюстные – посередине между углом нижней челюсти и подбородком.
Эти лимфатические узлы отличаются от подчелюстной слюнной железы,
имеющей дольчатое строение, меньшими размерами и гладкой поверхностью.

Подбородочные – по средней линии несколько сантиметров кзади от
подбородка.

Поверхностные шейные – над грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Задние шейные – вдоль переднего края трапецивидной мышцы.

Глубокие шейные лимфатические узлы – под грудино-ключично-сосцевидной
мышцей. Для того чтобы пропальпировать эти лимфатические узлы, следует
отвести грудино-ключично-сосцевидную мышцу, обхватив ее пальцами.

Надключичные – между ключицей и ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы.

Необходимо обратить внимание на размеры лимфатических узлов, их форму,
подвижность относительно окружающих тканей и друг друга, консистенцию и
болезненность при пальпации. В норме лимфатические узлы обычно не
увеличены, безболезненны, подвижные относительно друг друга.

Диагностика:

Раннее выявление злокачественной меланомы, в том числе и меланомы
головы и шеи, прежде всего зависит от знаний врача и осведомленности
пациента. Например, в Австралии принята программа согласно которой
симптомы злокачественных опухолей кожи изучаются в общеобразовательной
школе и профессиональных школах. В ходе этой программы удалось повысить
5-летнюю выживаемость при меланомах головы и шеи до 81%. Раннему
выявлению меланом также способствует биопсия “неясных” образований.

Из анамнеза можно подчеркнуть, что меланома развилась из
предсуществующего невуса. Как правило, первые симптомы меланомы – это
зуд и небольшое самопроизвольно останавливающееся кровотечение. Также
важнейшими ранними признаками является изменение размера,
плотности,цвета и контура невуса.

Жалобы:

На зуд и кровоточивость невуса, или появление на коже пятна, которое
незначительно кровоточит.

Появление меланомы на лице, особенно у женщин заставляет их обратиться к
врачу достаточно рано вследствие косметического дефекта.

Осмотр:

Края и поверхность меланомы часто неправильные.

Цвет меланомы может быть от черного до желтовато-коричневого, от
прозрачно-серого до красного.

При пальпации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по периферии
меланомы – саттелиты.

Полный осмотр всегда должен включать осмотр прилежащих тканей и
обязательно пальпацию региональных лимфатических узлов.

Типичные виды меланом кожи (данным американских авторов – Philip Rubin,
Clinical Oncology, 1993):

Злокачественная лентиговидная меланома. Развивается из
доброкачественных меланотических веснушек Хатчинсона, которые
подвергаются частому воздействию солнца (наиболее часто это лицо и шея).
Образование растет радиально, бывает нескольких цветов. Растет чаще
вертикально.

Поверхностная рассеивающая меланома – наиболее частый тип меланомы
(60-70%). Имеет неправильную форму, может различного цвета. Рост
происходит и вертикально, и горизонтально. Этот вид меланомы имеет
тенденцию к ульцерации и кровотечению.

Узловатая меланома. Основной рост опухоли идет вертикально. Цвет – как
правило, темно-синий. Края не выражены. Пациент воспринимает такой вид
меланомы как геморрагический волдырь.

Атипичные локализации меланом:

У чернокожих меланомы встречаются на ладонах и подошвах.

Подногтевые меланомы: первыми признаками являются паронихии, гнойные
заболевания пальцев (симптом Хатчинсона).

Слизистые меланомы могут быть неокрашенными или быть различного цвета.
Локализуются в коньюктиве, носовой полости, влагалище, в ротовой
полости, в слизистой прямой кишки.

Гигантские невусы волосистой части головы редко подвергаются
озлакочествлению.

Отдаленные метастазы (например, в печень) с неизвестным первичным
источником.

Увеличенные лимфатические узлы шеи при неизвестной первичной локализации
опухоли встречается у 10% больных меланомой.

Диагностические процедуры:

Эксцизионная биопсия тканей находящихся на крае опухоли. “Лезвенная”
биопсия, хотя и удобна, не должна применяться в диагностике, так как
затрудняет патогистологическое определение глубины прорастания меланомы
в кожу.

Определение моноклональные антител (S-300) – очень чувствительный
метод. Этот метод может дополнять данные биопсии при дифференциальной
диагностике.

Окраска на меланин также может быть полезна в диагностике меланомы.

Стандартизированный подход в диагностике меланомы (предложенный в США)
предполагает следующие диагностические процедуры:

Сбор анамнеза

Осмотр пациента

Рутинные лабораторные методы обследования, включая исследование
биохимического профиля печени.

Рентгенологическое исследование грудной клетки

Компьютерная томография при 2-3 стадии заболевания, а также
радиоизотопное исследование костей, мозга, печени.

Лечение:

Принципы хирургического лечения меланомы кожи:

Адекватным является иссечение первичной опухоли с инвазией до 1.5 мм с
подлежащими тканями отступя 1-3 см от края.

При меланомах шеи и головы адекватное иссечение в силу анатомических
особенностей становится не возможным, поэтому проводят максимально
приближенную к адекватной эксцизию опухоли.

Диссекция лимфатических узлов. Необходимо проводить у всех пациентов у
кого пальпаторно определяется поражение лимфатических узлов. 30% таких
пациентов могут быть излечены региональной лимфаденэктомией. Для
пациентов с увеличенными лимфатическими узлами и глубокой инвазией
опухоли (более 4 мм) риск отдаленных метастазов очень высок и
возможность излечения низка.

Профилактическая диссекция лимфатических узлов. Показана при
значительном шансе вовлечения лимфатических узлов (меланома более 1.5
мм прорастает в глубину кожи. При меланомах шеи и головы (несколько
путей оттока лимфы) профилактическую диссекцию узлов производить не
следует, однако такие пациенты должны наблюдаться каждые 1-2 месяца у
хирурга.

При поражении лимфатических узлов шеи проводят радикальную шейную
лимфаденэктомию (операция Крайля).

Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на
топографических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, а также на
особенностях лимфатической системы шеи и закономерностях
метастазирования при различных формах и локализациях опухолей головы и
шеи. Чаще всего метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи,
залегающие кнутри от поверхностной фасции. Основной группой глубоких
лимфатических узлов является узлы вдоль внутренней яремной вены – так
называется внутренняя яремная цепочка. Другие глубокие лимфатические
узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и в зоне
бокового треугольника шеи и надключичной области. Для удаления этих
метастазов в 1936 году американский хирург Теодор Крайль предложил
операцию, принцип которой заключается в одномоментном иссечении шейной
клетчатки в следующих границах: средняя линия шеи, ключица, передний
край трапецивидной мышцы; со стороны верхних отделов – нижний полюс
околоушной слюнной железы, и нижний край нижней челюсти – то есть
практически половина шеи. В блок удаляемых тканей кроме клетчатки
лимфатических узлов входит грудино-ключично-сосцевидная мышца,
внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, и
нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата
является поверхностная фасция шеи и задней стенкой является 5 фасция
шеи, покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля проводится под
наркозом, чаще используется разрезы, предложенные хирургом – онкологом
Мартиным – звездчатый разрез. Можно пользоваться Z-образным разрезом
самого Крайля. Этот разрез плох тем, что в углах разреза часто возникает
некроз. Разрез Мартина лучше, так как кровоснабжение при этом разрезе
лучше. Операцию Крайля обычно проводят с одной стороны, после нее
отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает
плечо за счет поражения добавочного нерва, нарушение иннервации верхнего
плечевого пояса. При необходимости через 2-3 недели выполняют операцию
Крайля с другой стороны. После смерти Крайля старшего, Крайль младший
раскритиковал эту операцию в отношении объема этой операции, и предложил
менее травматичную операцию – шейную диссекцию.

Операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие
лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной
веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и со стенками фасциальных
футляров. В настоящее время выполняют чаще шейную диссекцию – удаляют
жировую клетчатку шеи (фасциально-футлярное иссечение), удаляют долю
щитовидной железы (или более, исходя из принципов онкологии). В тех
случаях, когда метастазы прорастают внутреннюю яремную вену, то удаляют
дополнительно вену.

Лучевая терапия.

Большинство меланом радиорезистентны. Лучевая терапия в основном не
может быть рекомендована для лечения первичной опухоли или региональных
метастазов, а также как адъювантная терапия.

Химиотерапия.

Ни один химиотерапевтический препарат или их комбинации не дает четкой
регрессии меланомы с метастазами.

Дакарбазин является наиболее активным препаратом), активность
отмечается у 20-25% пациентов). Средний курс, предполагающий ответ на
терапию составляет 4-5 месяцев. В последнее время некоторыми группам
исследователей удалось добиться ответ на терапию в 50% случаев при
применении комбинации химиотерапевтических средств: дакарбазиа,
циспластина, кармустина и тамоксифена.

Иммунотерапия.

Использование интерлейкина-2. Это лечение предусматривает удаление и
разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза. Затем
эти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста –
интерлейкином-2. После этого популяцию этих клеток, которые называются
лимфокин-активированные клетки киллеры переливают пациенту. Ответ на
данную терапию получают в 23% случаев. Длительная ремиссия при таком
виде лечения составляет 8%. Однако, недостатком данного метода является
высокая токсичность (токсические эффекты отмечаются у 34 – 52%
пациентов).

Моноклональные антитела к антигенам меланомы. Данный метод находится в
стадии разработки. Отрицательными сторонами метода является наличие
частых аллергических реакций.

Вакцины для индукции активных специфических антител находятся в стадии
разработки. В опытах использовались вакцины, полученные из опухолевой
ткани меланомы, которые вводились внутрикожно. Ответ на такую терапию
был получен в 70% случаев, если вакцина создавалась из клеток опухоли
данного пациента.

Препарата интерферона. Ответ на терапию интерфероном составляет 15%.
Интерфероны практически не влияют на рецидивы.

Интраопухолевое введение бациллы Кальмета-Геррена позволяет достичь
полного излечения меланомы 2 стадии в 67% и выживаемости в 27%.

Прогноз.

Типичная 10 летняя выживаемость более 80% для 1 стадии, 50% и выше – для
2 стадии, 25% – для 3 стадии, и 10% для 4 стадии.

Для поверхностных меланом (менее 1.5 мм инвазии) 5 и 10 летняя
выживаемость порядка 95%. При вовлечении в процесс лимфатических узлов
5-летняя выживаемость 30-40%.

При инвазивных меланомах уровень инвазии определяет выживаемость.
Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов со 2
стадией с 55% до 15%.

Метастазы в региональных лимфатических узлах: при отсутствии метастазов
при 1 стадии – выживаемость по сравнению с 1 стадией и вовлечением в
процесс лимфатических узлов падает с 73% до 24%.

Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие
от синхронных опухолей с рецидивом обладают более худшим прогнозом (64
против 37%). Однако в обоих группах 10 летняя выживаемость порядка 20%.

На выживаемость также влияет количество вовлеченных узлов: при
вовлечении в процесс 1 узла 10-летняя выживаемость примерно 60%, в то
время как при поражении 4 узлов 10 – летняя выживаемость менее 20%.

Элективная профилактическая нодальная диссекция по данным
рандомизированных исследований проведенных в США (Veronesi et al.)
значимых преимуществ данная методика не имеет в отношении глубоких
инвазий меланомы.

Клинические разработки.

Высокодозная химиотерапия комбинированная с аутотрансплантацией костного
мозга находится в стадии разработки.

Фракционная лучевая терапия (высокая доза облучения вместо стандартной
дозы, но с длительными промежутками между облучением).

Лечение моноклональными антителами конъюгированных с радиоизотопами –
метод находится в стадии разработки.

Применение таксола (проводится рандомизированное исследование).

Список использованной литературы.

TNM классификация злокачественных опухолей, 4 издание, дополненное и
переработанное. Под ред. Н.Н. Блинова. UICC: www.uicc.ch

Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for
Physicians and Students, 7th Edition, 1993

Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С.
Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.

Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley
and Belfus, Inc.

American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC)
Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978.

Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New
York, NY: Grunne and Straton; 1979.

Лекция по хирургии “Поражение лимфатических узлов шеи”

PAGE 9

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019