ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав.кафедрой: проф., д.м.н. В.В.Дубенский
Преподаватель: асс., к.м.н. И.Ю.Балашова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Голубев Константин Александрович
Куратор: студент 410 группы
лечебного факультета
Т.Б.Измайлов
Дата курации: 16.09.2003 г.
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество – Голубев Константин Александрович.
2. Пол, возраст, семейное положение – женат.
3. Место жительства – г.Тверь, ул.Скворцова-Степанова, д.16, кв.38.
4. Профессия – литейщик (пенсионер).
5. Дата и время поступления – 24.07.2003 г.
6. Диагноз при поступлении – экзема.
7. Клинический диагноз – микробная экзема.
8. Сопутствующие заболевания и осложнения – хронический бронхит,
хроническая стенокардия, хронический остеохондроз, хронический
остеомиелит.
Жалобы при поступлении
Больной жаловался при поступлении на крупные высыпания красно-синюшнего
цвета в области левой стопы, которые затем распространились и на правую
стопу. В дальнейшем высыпания распространились до нижних отделов левой и
правой голени. При этом из объективных ощущений больной отмечает зуд и
жжение в области высыпаний. При расчёсывании мест поражений отмечалось
обильное мокнутие. Иногда в местах расчёса появлялись очаги нагноения,
которые в последствии покрывались гнойными корками. При напряжении ног
отмечается болезненность из-за образующихся небольших (0,8-1,2 см)
трещин на поражённых участках кожи.
По характеру зуд и жжение постоянные, средней интенсивности; боль только
при напряжении ног (ходьба, изменение положения в постели), выражена
умерено.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 20 февраля 2003 г., когда впервые стал отмечать
высыпания на коже ног в области стоп и нижних частей левой и правой
голени. Причину связывает с повышенной потливостью ног в зимней обуви.
Тогда же обратился в ОКВД, где прошёл курс лечения. В апреле 2003 г.
заболевание вновь обострилось и был назначен повторный курс лечения в
ОКВД. После проведённой терапии больной отмечает значительное улучшение
самочувствия. Из применяемых во время лечения препаратов выделяет
преднизолон, сульфат магния, тиосульфат натрия.
Последний рецидив заболевания 20 июля 2003 г. больной связывает с
принятием горячей ванны, после которой вновь появились высыпания в
области нижних конечностей. Снова обратился для лечения в ОКВД.
Наличие подобных заболеваний у родственников отрицает.
Анамнез жизни
Больной родился 24.06.1937 г. в Калининском районе Калининской области.
В семье – четвёртый ребёнок. Материально-бытовые условия соответствовали
тому времени. В дошкольные годы в физическом и умственном развитии не
отставал от сверстников. В школе учился хорошо.
После службы в армии работал литейщиком в цеху на экскаваторном заводе
на протяжении 19 лет. Из профессиональных вредностей отмечает: высокие
температуры в помещении цеха, грязь, пыль. Работа сопровождалась
постоянным нервным напряжением.
Наследственные заболевания и отягощённый анамнез в семье отсутствуют. Из
сопутствующих заболеваний выделяет хронический бронхит, хроническая
стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.
Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия
удовлетворительные. Живёт с женой в однокомнатной благоустроенной
квартире. Питание удовлетворительное.
В детстве перенёс ангину, ОРВИ, ветряную оспу. Операций не было.
Из вредных привычек отмечает курение и умеренное употребление алкоголя.
Аллергических реакций на лекарственные вещества нет.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное.
Телосложение правильное.
Рост: 170 см, масса: 84 кг.
В лёгких по всей поверхности везикулярное дыхание. Границы правого и
левого лёгкого без изменений.
Тоны сердца ясные без патологических шумов. Границы абсолютной и
относительной тупости не смещены.
Пульс: 72 уд./мин. АД: 140/90 мм рт. ст.
Печень по краю рёберной дуги. Живот мягкий безболезненный.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Из признаков невротического состояния отмечается незначительное
преобладание процессов возбуждения.
Описание кожных покровов и видимых слизистых
Здоровая кожа и видимые слизистые розового цвета, рисунок кожи выражен
умеренно, тургор и эластичность понижены, сало- и потоотделение в норме,
оволосение по мужскому типу, волосы и ногти без патологии,
подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.
Высыпания локализуются симметрично на нижних конечностях в области
нижней трети правой и левой голени, а также в области обеих стоп,
включая их подошвенные поверхности. Распространенность процесса
очаговая, нет склонности к диссеминации.
Описание воспалительной реакции кожи
Воспалительная реакция кожи острая по следующим параметрам:
присутствуют экссудативные ПМЭ;
поражённые участки кожи имеют яркую окраску;
границы поражённых участков нечёткие;
без оттенков.
Характеристика сыпи
Сыпь истинная полиморфная.
Среди ПМЭ отмечаются пятна, папулы и везикулы.
Пятна – синюшного цвета, величиной 3-4 см, овальных очертаний, границы
чёткие, склонны к периферическому росту и слиянию. Расположены на фоне
гиперемии. Покрыты чешуйками.
Папулы – розово-синего цвета, милиарные и лентикулярные по своим
размерам, очертания правильные округлые, границы нечёткие,
полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию,
консистенция плотная, расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.
$
0
e
i
$
$
~
P?oH
U-t Ae!F”///////////eeeeeeeeeeeee/ee
h
h
h?
h?
gdY
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
