Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!
Л N 9 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Классификация
1. врожденные заболевания 5. функционнальные заб.ж.путей
2. травмы с поврежд.печени и ж.путей 6. воспалительные заболевания
3. паразитарные заболевания 7. ЖКБ
4. опухоли 8. портальная гипертензия.
Функциональные заболевания печени:
дискинезии ж. путей; в основе нарушение механизма желчеотделе-
ния, нарушение пассажа желчи в 12 п. киш.
Этиология дискинезий: – заболевания ЦНС
– внешние чрезвычайные раздражения
– рефлексы с других органов
– эндокринные нарушения
– нарушения питания
– врожденные особенности желчных путей.
Патогенез: – нарушение взимодействия между нервными и гуморальными
механизмами желчеотделения
– нарушение взаимоимодействия между n.vagus и симп.нервом
– нарушение гуморальной регуляции
– нарушение нервной и гумор. мех. с внешними факторами
(холеретики, пища).
Классификация дискенезий
– атонический желчный пузырь
– гипертонический желчный пузырь
– гипертония и спазм сфинктера Одди
– атония и недостаточность сфинктера Одди.
1. АТОНИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
1908 г. Ашофф – застойный желчный пузырь
Причина: – врожденная недостаточность ж.пузыря, снижение общего
мышечного развития (астенизация), лабильная НС; слабо
развит мышечный слой ж.пузыря, сниж. тонус вагуса, мало
холецистокинина, секретина.
Ж. пузырь больших размеров, свисает, не способен к
сокращению, стенка тонкая, слизистая атрофична. Часто
спускается в правый подвздошный угол.
Клиника: – чувство тяжести в правом подреберье, колющие или ноющие
боли, горечь во рту, t нет, воспаления нет, при пальпа-
ции – увеличен желчный пузырь.
Диагностика: – с помощью зондирования; при даче желчегонного можно
получить порцию В.
– холеграфия: большой, не очень контрастный, ж.пузырь,
медленно опорожняющийся.
– эндоскопия, УЗИ.
Лечение: – Операция; применение спазмолитиков – паранефральная
новокаиновая блокада (10 – 12 дней) -> тонизирует и ум.
спазм.
Усиленное питание (желчегонные)
Зондирование с дачей холекинетиков (M2SO4)
Закаливание, увел. общего тонуса организма
Санаторно-курортное лечение.
2. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Причина: гипертрофия и спазм сф. Люткинса, клапана Гейстера, реф-
лексы с других органов, нарушение питания.
Клиника: – после приема жирной пищи – частые приступы желчной
колики (через 40 мин.), быстро проходят, сопровождаются
диспептическими расстройствами: тошнота, рвота, горечь
во рту, t нет, воспалительного синдрома нет.
Пальпаторно – болезненный желчный пузырь
+ – симптом Грекова-Ортнера (перкутоная боль в области ж.п.
при легком поколачивании ребром по правой реберной дуге)
+ – симптом Мюсси-Георгиевского (френкус-симптом)
Функциональные пробы печени не нарушены.
При дуоденальном зондировании – болевой приступ, долго отсут-
ствует порция В (пузырная порция).
Холеграфия – округлой фориы пузырь небольших размеров. После прис-
тупа опорожнение ж. пузыря почти полностью.
Эхография – стенка утолщена, напряжена во время сокращения.
Лечение: назначение спазмолитиков, седативных, новокаиновая
блокада, исключение желчегонных, жирной пищи, лечение
сопутствующих заболеваний, санаторно-курортное лечение.
Если нет улучшения, то через 3-4 месяца – операция.
3. ГИПЕРТОНИЯ И СПАЗМ СФИНКТЕРА ОДДИ
Причина: врожденное чрезмерное развитие сф. Одди, рефлексы с других
органов, болезнь Боткина.
Клиника: приступы болей после острой, жирной пищи; боли – упорные,
сильные; диспептичеиские расстройства, горечь во рту; бо-
лезненность в правом подреберье; печень в норме, желчный
пузырь не пальпирутся, воспалительного синдрома и
перитонита нет.
Формы: 1. желтушная (увел. давление 30 мм рт. ст., застой желчи ->
желчь попадает в кровь
2. болевая
3. лихорадочная и холангит
4. бессимптомная.
При дуоденальном зондировании порции В нет, появляется только
после дачи атропина. Atropini в/в, nitroglycerini под язык -> сниж.
боль -> порция В есть.
При лихорадочной форме есть воспаление (увел. лейкоцитов).
Холеграфия: расширение холедоха в виде
карандаша ( увел. 0,6 – 0,8 )
Эхография: (УЗИ) увеличение ж.пузыря, расширение холедоха.
Лечение: паранефральная новокаиновая блокада, спазмолитики, доу-
денальное зондирование с атропином, амилнитритом, противо-
воспалительные (лихорадочная форма).
Операция: холедоходуоденальный анастомоз, папиллосфинктеротомия. (с
помощью эндоскопа, трансдуоденально )
4. АТОНИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СФ. ОДДИ
Причина: врожденная слабость сф. Одди; прохождение камней; после
холецистэктомии.
Клиника: тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства,
болей нет, печень в N, t в N, энзимогепатограмма – N,
воспаления и перитонита нет.
Диагностика: при дуоденальном зондировании нет порции В(пузырь не
заполнен) и функция отсутствует.
Холеграфия: Ж.П. не заполнен,при введении морфина-> спазм сф.Одди->
заполнение ж.путей.
УЗИ – Ж.П. не заполнен,тонкая стенка.
Лечение: – новокаиновая блокада,желчегонные средства,пища.
– морфин курсами.
– общеукрепляющая терапия.
– лечение других заболеваний.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
—–|—–|——————|——————-|—————–
форма|боль | дуоденальное | холеграфия |
| | зондирование | | давление
—–|—–|——————|——————-|—————–
1. | нет |после повторного |большой ЖП, плохо |сниж.Давл.в ЖП
| |введения желчегон.|опорожняется. |< 80 мм вод.ст.| |порция В "+",конц.| |-----|-----|------------------|-------------------|-----------------2. |часто|боль после введен.|малый,округлый, |пов.Давл. в ЖП| |желчег.,порция В |опорожняется |> 120 мм вод.ст.
| |ч/з некотор. 6ре- |медленно+ боль. |
| |мя, мало желчи. | |
—–|—–|——————|——————-|—————–
3. |есть |боль приступ., В |холедох широкий, |пов. Давл.
| |после атропина, |сф.Одди раскрывает-|
| |амилнитрита,нитро-|ся после атропина. |
| |глицерина. | |
—–|—–|——————|——————-|—————–
4. | нет | Нет В |не заполнен ЖП,за- |сниж. Давл. в
| | |полняется после |холедохе
| | |морфина. |
| | | |
| | | |
—–|—–|——————|——————-|—————–
ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.
Это образование камней в желчных протоках.
10% населения 75% в ЖП
75% старше 40 лет 23% в Ж.протоках
М:Ж = 1:7 1% в печени
Чаще у полных,питающихся мясом 25% на секции
Количество: 1:1000
Причины: -возраст > 40 лет (сниж.обмена,полнота,сниж.подвижности)
-пол (особенности обмена,беременность,полнота)
-малоподвижный образ жизни
-нарушение функции внутренних органов
-нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз,сниж.ф-ции
половых желез)
-неправильное питание(переедание,мясо,жиры)
-инфекция желчных протоков
-дискинезия ж.путей,усиленный гемолиз крови
-наличие в протоках инородных тел,паразитов
Патогенез: 1.застой желчи в ж.путях,кристаллизация
2.присоединение воспалительного процесса(восп.стенки)
3.инфицированние желчи
4.наличие слизи
5.нарушение обмена,чрезмерное выделение холестерина,
усиленный распад Нb,усиленное образование Вr
КАМНИ: 1.большие
2.гравий
3.песок
4.замазка
10% -холестериновые-белые,перламутровые,плавают,горят,R-неконтр.
6% -пигментные- Вr,черные,тонут,R-неконтрастные
4% -известковые- белые,тонут,R-контрастные
80% -смешанные
Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид,защищающий
от выпадения камней.
Боткин -нарушение состава и защитной ф-ции коллоида(лецитин,соли
жирных кислот).
Федоров -метаболизм + воспаление.
Роль микроэлементов: сниж.Сu,Мn,Тi -> выпадение камней.
Клиника: 1.Инфицированние камней-> холецистит.
2.Нарушение оттока желчи.
3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям.
4.Камни могут ранить желчные протоки.
Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль,иррадиирующая в
правую руку и лопатку (с-м холецистита)
Патанатомия: гипертрофия,атрофия,пролежни,свищи,спайки,деформация,
склероз,сужение протока,холангит,оддит,омелотворение в
стенке пузыря,гепатит.
Лечение: -спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин)
-паранефральная новокаиновая блокада
Через 2-3 дня – плановое обследование,лучше с дачей синьки – зонди-
рованние (выясняем,функцианируют ли ж.протоки)
(Проба Гекинда 1942 г.) -> синька проходит через ? ,обесцвечи-
вается в печени и не поступает в ж.пути.
Холеграфией в ряде случаев ЖП не выявляется.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
1.Водянка ЖП на фоне закупорки протока камнем.
———————————————-
Клиника: тяжесть,тошнота,рвота,пальпируется увеличенный ЖП,нет
восп.синдрома.При зондировании нет порции В.
Лечение: – оперативное.
2.Эмпиема ЖП.
————-
Клиника: сильные боли,диспептические расстройства,”+” синдром
воспаления,увел.t,пальпаторно- увеличенный болезненный
ЖП,напряжение мышц,энзимогепатограмма в N,печень- N,
при зондировании нет порции В,на холеграмме пузырь
отсутствует.
Лечение: – оперативное.
3.Рак ЖП и протока. – диагностика сложна
——————-
Клиника: постоянные боли в правом подреберье чаще у лиц пожило-
го возраста,при пальпации – увел.ЖП. Зондированние –
небольшая порция В. Выявляются атипичные клетки.
Холеграфия – дефект заполнения.
Лечение: – оперативное.
4.Механическая желтуха. – закупорка,сужение холедоха.Часто камни
———————– застревают в области холедохова соска.
Клиника: за день – два -> приступ печеночной колики.
Диагностика: желтушная окраска склер,зуд кожных покровов,сниж.Рs,
увел.печени.
Синдром холестаза: увел.Вr в крови,отсутствие стеркобилина,увел.
холестерина в крови,сниж.Fе в крови.При дуод.зондиро-
вании желчи нет.
Лечение: – оперативное.
Абсцесс печени: гектическая t,диагносцируется чаще при скенирова-
нии и ангиографии.
Лечение: АБ-терапия,форсированный диурез,переливание крови,
плазмы.
СИМПТОМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ:
Грекова-Ортнера -перкуторная боль в обл.ЖП при легком поколачивании
ребром ладони по правой реберной дуге.
Мерфи -усил.боли в момент ощупывания ЖП при глубоком вдохе.
Курвуазье -увел.ЖП, при пальпации- удлинение по части дна.
Пекарского -болезненность при надавливании на мечевидный отросток.
Боаса -болезненность при пальпации околопозвоночных зон IX-XI гру-
дных позвонков и на 3 см справа.
Накома -зона повышенной чувствительности в затылочной обл.в месте
прикрепления трапецивидной мышцы(зона большого затылоч-
ного нерва).
Мюсси-Георгиевского -френикус-симптом.
