Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!
Панкреатит.
Анатомия.
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве на уровне
L1-L2. В ней различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной
железы прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезенки.
Передняя и нижняя поверхности тела покрыты брюшиной. Железа имеет тонкую
соединительно-тканную капсулу и плохо выраженные соединительно-тканные
перегородки. Длина поджелудочной железы 15-25 см, ширина головки – 3-7.5
см, тела – 2-5 см, хвоста – 2 – 3.4 см. Масса органа – 60-115г.
Топография поджелудочной железы.
Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежит в
подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границе с телом
образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечные артерия и
вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, правые
почечные артерия и вена, общий желчный проток.
К задней поверхности тела прилежат аорта и селезеночная вена, а позади
хвоста находятся левая почка с артерией и веной, левый надпочечник.
Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезеночной и
нижней брыжеечной вен.
К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняя стенка
желудка. От переднего края тела желез берет начало дупликатура корня
брыжейки поперечной ободочной кишки.
Проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток) сливается с общим желчным
протоком, образуя ампулу Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки. В
20% случаев протоки в двенадцатиперстную кишку впадают раздельно.
Добавочный проток поджелудочной железы (Санториниев проток) открывается
на малом сосочке на 2 см выше большого дуоденального сосочка.
Кровоснабжение:
кровоснабжение головки поджелудочной железы – верхние и нижние
панкреатодуоденальные артерии и вены. Верхняя панкреатодуоденальная
артерия – ветвь желудочно-дуоденальной артерии, нижняя – ветвь верхней
брыжеечной артерии.
Тело и хвост получают кровь из селезеночной артерии.
Панкреатит.
Классификация.
острый панкреатит
хронический панкреатит
хронический рецидивирующий панкреатит
хронический холецистопанкреатит
индуративный панкреатит
псевдотуморозный панкреатит
калькулезный панкреатит
псевдокистозный панкреатит
Острый панкреатит.
Этиология:
Заболевания желчных путей
холедохолитиаз
стеноз Фатерова соска
калькулезный холецистит (может вызвать спазм сфинктера Одди)
Обильная жирная пища и прием алкоголя. Алкоголь стимулирует желудочную
и панкреатическую секрецию, вызывает отек слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатического сока.
Алкоголь может вызывать спазм сфинктера Одди.
Травмы живота с повреждением поджелудочной железы
Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах
Острое нарушение кровообращения в поджелудочной железе (перевязка
сосуда, тромбоз, эмболия)
Тяжелые аллергические реакции
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь,
парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз).
Классификация острого панкреатита.
Клинико-морфологическая:
отечная форма панкреатита (острый отек поджелудочной железы)
жировой панкреонекроз
геморрагический панкреонекроз
По распространенности:
локальный
субтотальный
тотальный
По течению:
абортивный
прогрессирующий
Периоды заболевания:
период гемодинамических нарушений (1-3 сут)
функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут)
постнекротических осложнений (3-4 нед)
Фазы морфологических изменений: отек, некроз и гнойные осложнения.
Осложнения:
токсические: панкреатический шок, делириозный синдром,
печеночно-почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность;
постнекротические: абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит,
аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи.
Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатического
сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковой гипертензии,
повреждения ацинозных клеток, что ведет к ферментативному некрозу и
аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.
Патогенез:
В основе патогенеза острого панкреатита лежит аутолиз поджелудочной
железы собственными ферментами. Активация ферментов внутри
поджелудочной железы происходит вследствие возрастания внутрипротокового
давления, что в свою очередь является следствием холедохолитиаза, спазм
сфинктера Одди и т.д. Активированные ферменты разрушают стенки ацинуса и
попадают в интерстиций железы. Таким образом, развивается воспаление,
сопровождающееся сначала отеком, а затем некрозом. Считается, что
жировой некроз железы вызывает фосфолипаза А, которая, попадая в кровь,
может вызывать подобные некрозы на брюшине, плевре и т.д. Трипсин может
вызывать разрушение стенок сосудов (разрушает эластические волокна).
Протеолитическая активность может нарастать вследствие тромбозов
сосудов, что в конечном итоге приводит к массивному некрозу.
Клиническая картина.
Жалобы:
На постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли и боли в
эпигастральной области; интенсивность болей несколько снижается если
больной садится, наклонившись вперед.
Тошнота и рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала
желудочным, затем кишечным содержимым.
Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания,
головная боль, слабость, озноб, и т.д.
Объективно:
При осмотре:
кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или
желтушные
цианоз лица и туловище (симптом Мондора)
цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)
имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея -Тернера)
имбибиция кровью вокруг пупка – симптом Каллена
петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)
петехии на ягодицах (симптом Дэвиса)
Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.
При пальпации живота:
болезненность и напряженность в эпигстральной области, умеренное вздутие
положительный симптом Щеткина – Блюмберга
положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной
аорты)
положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в
реберно-позвоночном углу)
Панкреонекроз: тяжелое состояние, многократная рвота, повышение
температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия,
олигурия, симптомы перитонита. Тяжелое воспаление и некроз поджелудочной
железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное
приводит к гиповолемии и скоплению крови в мягких тканях:
имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства
распространяется на боковые отделы живота, приводят к возникновению
экхимозов – симптом Грея Тернера;
распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени,
приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области – симптом
Каллена.
Парапанкреатическая флегмона и абсцесс поджелудочной железы: ухудшение
состояние, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат
в верхней этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево.
Диагностика.
Анамнез:
прием большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем
за 1-4 часа до появления первых симптомов (боли в эпигастрии).
Жалобы (см.выше)
Объективный осмотр (см.выше)
Лабораторные методы исследования:
альфа-амилаза сыворотки крови – активность увеличена в 95% случаев. При
панкреонекрозе – прогрессирующей деструкции поджелудочной железы
активность амилазы может падать; при остром паротите также может быть
высокая активность амилазы в крови;
клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы более
информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креатинина.
Коэфициент “клиренс амилазы/клиренс креатинина” выше 5 свидетельствует о
наличии панкреатита.
Амилаза мочи
Рентгенологические и специальные методы исследования
обзорная рентгенография органов брюшной полости:
кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще
обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих
алкоголем;
скопление газа в области малого сальника – признак образования абсцесса
или около поджелудочной железы;
размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. Psoas) при забрюшинном
некрозе поджелудочной железы.
Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отека малого
сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от
поджелудочной железы.
Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно
прилегающие к воспаленной поджелудочной железе; выявляют газ в просвете
кишки.
Рентгеноконстрастное исследование с бариевой взвесью используют для
диагностики патологи верхних отделов ЖКТ.
возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие
отека поджелудочной железы.
при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки –
сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стенки
двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы и
ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.
УЗИ. При проведении УЗИ прежде всего обратить внимание на анатомию
поджелудочной железы и ее сосудистые ориентиры.
отек поджелудочной железы, ее утолщение в передне-заднем направлении,
практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и
селезоночной веной – признаки остроо панкреатита;
при УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы
(например, изменение диаметра протока);
при хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию или
псевдокисты, содержащие жидкость;
при хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление
асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.
В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы ее
эхогенность снижается вследствие отека или воспаления. Опухоли тоже
почти всегда гипоэхогенны.
Повышение эхогенности – следствие скопления газа или кальцификации
железы.
УЗИ брюшной полости имеет ограничения – при большом скоплении газа в
кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать
внутренние органы трудно или невозможно.
КТ имеет большую ценность чем УЗИ, наличие газа в кишечнике не влияет на
результат.
критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же,
как и при УЗИ.
Введение в желудок разведенной бариевой взвеси помогает четче
визуализировать поджелудочную железу.
Селективная целиакография. При отечном панкреатите выявляют усиление
сосудистого рисунка, при панкреонекрозе – сужение просвета чревного
ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения
сосудистого русла.
Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации
изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.
Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек
желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или
геморрагический), оценивают состояние желчного пузыря.
Лечение.
Лечение отечной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении
только консервативными методами.
Лечебное голодание в течение 2 суток, введение растворов глюкозы,
Рингера-Локка в объеме 1.5 – 2 л, литической смеси (промедол, атропин,
димедрол, новокаин), ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс),
5-ФУ и умеренный форсированный диурез;
Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие
препараты: параверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа
и эуфиллин в терапевтических дозировках.
Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают
сосудистую проницаемость, обладают обезболивающих и седативным
эффектами.
Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью
купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения
внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера
Одди, улучшения оттока желчи и панкреатического сока. Эти манипуляции
можно заменить внутривенным введением 0.5% раствора новокаина.
Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных
с отечной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сутки больных
выписывают в удовлетворительном состоянии.
Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в
реанимационном отделении.
Для быстрого восстановления ОЦУ и нормализации водно-электролитного
обмена внутривенно вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната
натрия, реополиглюкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз,
цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с
одновременной стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкость крови
и препятствует агрегации форменных элементов крови, что ведет к
улучшению микроциркуляции и уменьшению отека поджелудочной железы.
Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой.
Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывает противовоспалительное,
десенсибилизирующее действие и – главное! – тормозят синтез
протеолитических ферментов.
Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность
трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их
вводят внутривенно каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД –
суточная доза контрикала).
Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г на кг массы тела)
или 40 мг лазикса.
Антибиотики широкго спектра действия (кефзол, цефамезин и др.) и тиенам
(группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.
Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на
эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого,
внутрижелудочная гипотермия.
Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 минут, 2-10 сеансов)
купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает
реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция)
направлены на выведенеие из организма ферментов поджелудочной железы,
калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.
Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием.
Проводят 3-5 сеансов.
В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое
дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить
как при помощи лапароскопии, так и путем чревосечения).
Хирургическое лечение панкреонекроза.
Показания к раннему проведению операции (1-5 сутки): симптомы разлитого
перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболевание
органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным
холециститом, неэффективность консервативной терапии.
Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление
экссудата из брюшной полости, измененного желчного пузыря, конкрементов
из общего желчного протока, устранение препятствий для оттока
панкреатического секрета и желчи, декомпрессия желчных путей,
отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке,
дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости,
резекция некротизированной части поджелудочной железы.
При остром холецистите, осложненном острым панкреатитом, выполняют
операции на желчных путях (холецистостомия, холецистэктомия,
холедохолитотомия) в сочетании с парапанкреатической новокаиновой
блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной
полости;
Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом и
геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения
ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения
некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке;
В ряде случаев резекция некротизированной части поджелудочной жеезы
снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы,
улучшает гемодинамику и предупреждает развитие постнекротических
осложнений. Ее лучше выплнять на 5-7 сутки заболевания, когда четко
определяются границы некроза, становится очевидной неэффективность
консервативной терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за ее
травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками
явного некроза.
В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие
абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из
сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны,
секвестрэктомия и дренирование.
У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается
респираторный дистрес-синдром, в плевральной полости накапливается
выпот. Чаще выпот, в большом количестве содержащий альфа-амилазу,
обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у больных с
тяжелой формой остроо панкреатита необходимо определять парциальное
давление кислорода в крови и выполнять рентгенографию органов грудной
клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.
Хронический панкреатит.
В основе хронического панкреатита лежит развитие
воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему
снижению функций внешней и внутренней секреции. Происходит уплотнение
паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания
соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и
кальцификатов.
Этиология.
При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс
локализуется только в поджелудочной железе.
Вторичный хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни,
язвенной болезни, дивертикулах двенадцатиперстной кишки.
В этиологии первичного хронического панкреатита играют роль травмы,
аллергия, сужение Вирсунгова протока, хронический алкоголизм, нарушения
кровообращения, приступы острого панкреатита.
Классификация.
Клинико-морфологические формы:
Хронический холецистопанкреатит.
Хронический рецидивирующий панкреатит.
Индуративный панкреатит.
Псевдотуморозный панкреатит.
Калькулезный панкреатит.
Псевдокистозный панкреатит.
Осложнения:
Кисты поджелудочной железы.
Стеноз Вирсунгова протока.
Тромбоз селезеночной вены.
Портальная гипертензия.
Сахарный диабет.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
