Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!
ЛЕКЦИЯ №8
ТЕМА ЛЕКЦИИ: УЗКИЙ ТАЗ.
Анатомический узкий таз – это такой таз все размеры или даже один из
размеров таза уменьшен на 1.5 – 2 см.
Conjugata vera меньше 10 см, . Conjugata vera. Conjugata externa меньше
18 см.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Анатомический узкий таз.
2. Клинический ( функциональный) узкий таз – такой таз, который
представляет собой препятствие для данных конкретных родов.
Причины: на развитие таза оказывают влияние многие факторы такие как:
условия внутрутробного развития, период полового созревания. Скелет
человека формируется под действием гормона роста и половых гормонов (
женских и мужских). Андрогены способствуют росту таза в длину, а
эстрогены способствуют росту в ширину.
Причины:
гормональная недостаточность.
Физическая нагрузка в периоде полового созревания.
Любые забоелвания в периоде созренвания которые протекают с нарушением
обмена веществ, истощением и т.п, рахит.
Заболевания ксотной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый
туберкулез.
Травмы ( поражение тазобедренного сустава – укорочение конечности –
кососовмещенный таз).
СОВРОМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ УЗКОГО ТАЗА.
Стертые формы забоелвания приводят к трудодиагностируемым узким тазам.
Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются травмы которые
приводят к деформации, экзостозы как результат вторичного озаживления,
развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями – организм
постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункции которая
возникает чаще у городских детей ( транспорт, семья, учеба, спорт,
шейпинг) все это приводит к учащению мускулинизации таза (
поперчно-суженый таз).
Все больше стало появлятся условия для возникновения клинически узкого
таза ( причина этого крупные плода что является следствием акселерации).
Большие тазы также нарушают биомеханизм родов – быстрые роды –
опасность родовой травмы для плода. Чаще встречаются при этом
осложнения:
разгибательные предлежания
задний вид
асинклитические вставления
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Морфорентгенологическая классификация ( по результатам
рентгенопельвиометрии).
Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).
Андроидный таз.
Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа
в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.
Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.
2. По форме и степени сужения.
I Частовстречающиеся
II Редковстречающиеся
Современная классификация частовстречающихся форм:
Поперечносуженый таз 45.2%
таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8 , при уплощении
крестца.
Простой плоский таз 13.6%
общеравномерносуженный таз 8.3% .
плоскорахитический таз 6.8%.
все остальные 4.1%.
ХАРАКТЕРИСТИКА.
Поперечносуженный таз:
Удлиненнный крестцовый ромб – вертикаль больше чем горизонталь.
Уменьшение поперечных размеров выхода таза.
Крутое стояние крыльев подвздошных костей ( или малая развернутость).
Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол.
При влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных размеров.
Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один
признак – уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца.
Общеравномерносуженный таз:
совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста
правильного телосложения.
Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.
Плоский таз.
Простой плоский таз.
Все прямые размеры уменьшены , это связано с тем что крестец равномерно
приближен к лонному сочленению.
Крылья подвздошных костей широко развернуты.
Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.
Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и
другие признаки перенесенного рахита – квадратная голова, выражены
лобные, теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка
бочкообразная, грудина впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления
ребер к грудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги,
Х-образные ноги.
Формирование таза при заболевания рахитом: ребенок лежит в постели
из-за отставания в развитии , из-за нарушения в фосфорно-кальциевом
обмене костной системы развивается плсокий позвоночник и плоский
крестец. Когда ребенок начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб
при этом крестец отходит назад и когда ребенок начинает садится крестец
становится крючкообразным – крючком вперед направлен копчик.
Изменение угла наклонения крестца – крестец резко отклонен кпереди
своим основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер
плоскости овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому
вся остальная полость таза остается емкой – прямые размеры в других
плоскостях нормальные или даже увеличены. Крестец заканчивается
крючкообразным копчиком.
Крестец может быть описан правильно “четырех У” Колосова:
уплощен
уокрочен
уширен
утончен
Значительная выраженность развернутости подвздошных костей. Distantia
spinarum= distantia cristarum в отличие от простого плоского таза.
Лонный угол большой.
Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров:
1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9
2 степень 7.5 – 9 см
3 степень 7.5 – 6.5 см возможная плодоразрушающая операция
4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция
невозможна.
ДИАГНОСТИКА.
Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на
протяжении всей жизни.
Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.
Влагалищное исследование.
Рентгенопельвиометрия.
УЗИ.
Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.
Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.
Телосложение – изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина
конечностей.
Характер оволосения ( часто говорит о гормональном дисбалансе),
гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу.
Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе – форма таза
нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе
вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса.
При плоскорахитическом тазе – ромб – верхний треугольник ромба меньше
нижнего треугольника.
Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза – изменение
формы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе)
имеется остроконечный живот – то есть острым концом направлен в сторону
диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается
отвислый живот.
Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно:
неправльное предлежание ( тазовое)
разгибательное вставление
высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает
уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при
одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании , размеры
малого таза могут различаться.
Пельвиометрия.
Обязательные методы:
distantia spinarum, cristarum, trochanterica
Conjugata externa
размеры ромбы Михаэлиса
измерение лонного сочленения ( в норме равно 4 см).
Поперечные размеры выхода таза
Дополнительные размеры:
боковые конъюгаты
объем таза ( окружность таза)
угол наклонения таза
Определение предполагаемого веса плода , что дает судить о перспективах
с точки зрения родового акта.
Внутреннее исследование дает представление о:
Емкости таза
исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы
измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.
Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.
Conjugata vera = . Conjugata externa – 8-9 см
Conjugata vera = . Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) – 2 – 1.5 см
(Что зависит от индекса Соловьева – у толстокостных отнимать 2 см, у
тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения – если
лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то
отнимают 2 см.
По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба
современые аппаратные методы : рентгенопельвиометрия, УЗИ.
Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном.
Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых
и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ практически без особенностей узкий таз как таковой
не приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности
имеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза:
анемия беременности
угроза прерывания беременности на разных сроках
развитие позднего токсикоза
Осложнение – преждевременное отхождение вод – возникает в родха ,
являесь следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса
соприкосновения – головка стоит высоко , она не касается равномерно
тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние – вся
масса в начаел родов под нарастающим маточным давлением изливается.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.
Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация
в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе
беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с
точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое
кесарево сечение.
Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по
абсолютным показаниям.
Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов:
готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка
есть ли тенденция и перенашиванию
первородящая 40 лет или 20 лет
анамнез – было ли кесарево сечение или нет.
Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ.
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.
Преждевременное излитие вод, или ранее
может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как
правило затзяные.
Вторичная слабость родовой деятельности
удлиненине безводного периода – опасноть хорионамнионита ( эндометрит в
родах)
длительное стояние головки плода в одной плоскости – нарушение мозгового
кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в
тканях которые соприкасаются с головкой – некрозы , свищи (
урогенитальные , ректогенитальные).
ВТОРОЙ ПЕРИОД.
Клинический узкий таз – невозможность данных родов при данном тазе
(например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.).
клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину.
Причины клинически узкого таза:
большинство причин (60%) – это сочетание небольших степеней сужения и
крупного плода.
Патологические вставления и предлежание головки: – разгибательные и
асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе – 34%.
Курпные размеры головки и нормальный таз – 10%
органические изменения таза 6%.
Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого
таза!
Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого
таза.
Признаки:
отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей
родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все уловия для
рождения плода но продвижения головки нет.
Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы
поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой
ошибкой.
Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда
головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на
раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги
возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием
головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и
возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки – при
влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия , также отмечается
отек наружных гениталий.
Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется
пальпаторно , симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены
на определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме
головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения (
отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка
нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень – уровень
головки и лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера – определение
наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на
головку, если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная
коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе измерение меньше
первого. При симптоме вровень – первый и второй замер равны.
Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на
друга, смещение стреловидного шва в сторону – асинклитическое
вставление.
Угрожающий разрыв матки – является следствие клинически узкого таза и
является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже
почти осложнение.
Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу
катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки.
Клинические особенности течения:
родовой травматизм матери и плода
чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки
слабость родовой деятельности.
В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического
кровотечения.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
