Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!
ЛЕКЦИЯ №13.
ТЕМА: БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных
составляют 5-10%.
Основные осложнения при сердечно-сосудистых заболеваниях: перинатальная
смертность и смертность матери.
Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:
гестоз во время беременности
анемия
преждевременные роды
прерывание беременности
хроническая маточно-плацентарная недостаточность
хроническая гипоксия плода
Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс,
отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой
недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса:
нефрит, гепатит, плеврит и т.д.
Структура материнской летальности:
экстрагенитальная патология (ведущей из них является сердечно-сосудистая
патология)
гестозы
кровотечения
гнойно-септические заболевания
Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности:
увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно на
10-11 кг)
рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)
высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в
горизонтальное состояние
пережатие крупных сосудов
эндокринная нагрузка
появление нового плацентарного кровообращения.
Изменения гемодинамики:
изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутный объем
возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности (к 26-30
нед.). начиная со второго триместра начинается увеличение минутного
объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.
увеличение частоты сокращений сердца.
увеличение АД и венозного давления
увеличение ОЦК на 20 – 25%. Увеличивается объем плазмы на 900 мл.
увеличение скорости кровотока
увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности
снижаются.
В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в
сердечно-сосудистой системе требуют адаптации ( увеличение ЧСС ,
минутного объема). В родах максимально усиливается работа правого и
левого желудочков, увеличивается газообмен и потребление кислорода ( во
время потуг). При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно
300 мл крови дополнительно.
В послеродовом периоде происходит перераспределение крови ( в связи с
уменьшением внутриматочного и внутрибрюшного давления.
В период лактации также существует нагрузка на сердечно-сосудистую
систему ( поэтому надо всегда решать вопрос о допустимости кормления).
80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных
составляют ревматические пороки. Ведение таких беременных санкционирует
терапевт. Акушер-гинеколог , кардиолог и терапевт решают совместно
вопрос о возможности сохранения беременности.
Решение этого вопроса зависит от:
формы порока и его выраженности
стадии недостаточности кровообращения и функционального состояния
сердечно-сосудистой системы
наличия аритмии
состояния важнейших органов и систем: печень, почки, легкие,
акушерской патологии
Показания для прерывания беременности.
Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.
Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.
Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и
стеноз устья аорты.
Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения
беременности:
до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса,
установить плюсы и минусы порока.
26-32 недели. ( пик нарастания ОЦК).
35-37 недель ( выбрать и решить способ родоразрешения).
Врожденные пороки сердца довольно часто встречаются . часть из них
сформирована во время внутриутробного развития (вирус гриппа, краснухи,
герпеса, респираторный вирус). Формирование порока на 4 до 8 неделе
онтогенеза у будущей девочки. Наиболее часто встречаются:
открытый артериальный проток
триада, тетрада, пентада Фалло
аортальный стеноз, стеноз легочной артерии
ДИАГНОСТИКА.
Распознавание порока затруднено, так как у беременных может быть одышка,
систолический шум на верхушке в 50% в норме.
Критерием диагностики является анамнез: не болела ли ревматизмом, не
было ли разбухания суставов, частых обострений хронического тонзиллита
и гриппоподобных состояний.
Важно определить степень риска у беременных (критерии):
возраст женщины
течение предыдущей беременности и родов
давность заболевания, состояние миокарда
соматическая хроническая патология
СТЕПЕНИ РИСКА.
1 степень – беременность при пороке сердца, но без выраженной сердечной
недостаточности и без осложнений ревматического процесса (
субклинические проявления).
2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картиной
сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, признаки активности
ревматизма.
3 степень – беременность при декомпенсации порока сердца с
преобладанием правожелудочковой недостаточности в активной фазе
ревматизма.
4 степень – декомпенсация, преобладание левожелудочковой
недостаточности или тотальной сердечной недостаточности в активной фазе
ревматизма.
Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степени риска
в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.
При второй степени риска второй период родов следует сократить
наложением акушерских щипцов.
При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и
противопоказанна в течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.
Первичный диагноз: первородящая 25 лет. Беременность 1, срок 28-29
недель. Недостаточность митрального клапана без выраженных признаков
сердечной недостаточности. Ревматизм активный 1 степени. Последняя атака
1 год назад. Хронический тонзиллит. Степень риска 1-2.
При сборе анамнеза: наблюдалась ли терапевтом, как протекали предыдущие
беременности, госпитализировалась ли.
Лабораторные данные: С-реактивный белок, диспротеинемия, ЭКГ, фоно-КГ,
эхо-КГ. Определение активности ревматического процесса традиционными
методами.
Фетоплацентарная недостаточность может быть выявлена при УЗИ.
Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:
синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.
Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.
Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления
декомпенсации.
Неэффективность комплексного лечения.
Если до 12 недель – выскабливание полости матки, на поздних сроках
выполняется интравагинальное родоразрешение (плюс стимуляция
окситоцином).
Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при:
коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг.
Аневризма сосудов
сочетание соматической патологии с акушерской ( врожденный порок +
гестоз).
Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельный
режим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированное питание,
лечебная физкультура.
Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие,
диуретические средства.
Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов – строфантин
(медленно на глюкозе 0.3-0.5 мл через 5-10 минут, действие на 1-1.5 часа
максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическая
оксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетом
чувствительности микробов ( у 30% беременных обнаруживается стрептококк
группы В). Применяют пенициллин и его аналоги.
Родоразрешение при тяжелых формах – стараются избегать абдоминального
родоразрешения (стараются вести роды через естественные родовые пути,
даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамики
укорачивают 2 период наложением акушерских щипцов.
Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторные
способности организма следовательно ведет к нарушению сердечного ритма и
т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких.
Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20 мл
внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.
Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой.
После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузия если
есть постгеморрагическая анемия), и. т.д . Кровопотеря может вследствие
гипотонии матки, но может быть и коагулопатическая то есть из-за
изменений свертывающей системы. Для остановки кровотечения применяют:
утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.
Часто гипертоническая болезнь есть и до беременности. Беременность –
это состояние стресса, усиление нагрузки. Гипертоническая болезнь в 30%
осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз, нередко
гипертоническая болезнь является причиной материнской смертности. В
начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделями даже наблюдается
снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышение АД до высоких
показателей. В плане выявления гипертонической болезни необходимо раннее
выявление и постановка на учет беременных с гипертонической болезнью.
1 Стадия – фаза А – латентная, предгипертоническая, транзиторная
реакция.
1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое
в условиях покоя.
2А – неустойчивое повышение АД.
2В – повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов, нет
изменений органов (органических).
3А – стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические,
фиброзносклеротические изменения
органов.
3В – декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при
беременности.
При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопрос решается
индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия и
злокачественная гипертония – беременность противопоказана.
Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера), нет
кардиальной патологии, головокружение , головные боли в области в
затылке.
Комплекс невротических жалоб: повышенная возбудимость, головные бои,
сердцебиение, гиперемия лица, потливость.
Больные с гипертонической болезнью – это группа риска ( и для
беременной и для плода).
Степени риска:
1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременность
ухудшает течение заболевания.
2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождается
гестозом, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плод
гипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%).
3 степень – максимальная угроза жизни беременной.
1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2 степени
соответствует гипертоническая болезнь 2А, третья степень риска –
гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония.
При 1 степени у каждой 5 женщины возникает гестоз (нефропатия).
Беременность допустима.
При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степени
трудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны).
Показания (витальные) к операции кесарева сечения при гипертонической
болезни:
преждевременная отслойка плаценты.
Отслойка сетчатки
расстройство мозгового кровообращения
внутриутробная гипоксия плода.
Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиком
(дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретики обычно редко,
гипотензивные препараты – ганглиблокаторы, клофеллин.
Характерные признаки отека легких:
одышка (частота дыхания до 30 в минуту).
Резкая слабость.
Холодный пот.
Акроцианоз.
Кашель со слизистой мокротой.
Частый пульс с малым наполнением.
разнокалиберные хрипы над легкими
пена , кровь в мокроте
Воздействие нейролептиков, пипольфен, седуксен, промедол, ГОМК. ИВЛ,
кислород через пеногасители. Сердечные гликозиды: внутривенно дигогксин
0.025% 0.5 мл, коргликон, строфантин. Эуфиллин. В 70% отек легких
заканчивается летально.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
