Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!
Данные методические рекомендации предназначены для использования в
отделениях реабилитации, реабилитированных и лечебно-диагностических
центрах, кабинетах лечебной физкультуры и функциональной диагностики.
В В Е Д Е Н И Е
За последнее десятилетие, благодаря работам Шанько Г.Г., Окуняева С.И.
(1985), Цивьян Я.Л., Ратнера А.Ю. (1988), Юхновой О.А. (1990), стало
возможным считать появление остеохондроза позвоночника, в частности
шейного отдела, у детей.
Практически каждый второй ребенок испытывает головные боли,
головокружения, причиной которых в подавляющем большинстве случаев
являются изменения в шейном отделе позвоночника. При
дегенеративно-дистрофических заболеваниях шейного отдела позвоночника
(ДДЗП) появляется асимметрия мышечного тонуса. Один из начальных или
предрасполагающих факторов к возникновению остеохондроза –
нестабильность шейных позвонков (смещение их кпереди или кзади
относительно друг друга) ведет к появлению функциональных блоков (ФБ),
изменению положения позвонков в пространстве, приближая или отдаляя
места прикрепления мышц. Это влияет на объем движения в суставах
позвоночника в сторону его снижения.
Одними из ведущих методов лечения данной патологии является мануальная
терапия (МТ) позвоночника и лечебная гимнастика (ЛГ), которые в
комплексе дают гораздо больший эффект, чем в отдельности.
Приемы МТ направлены на восстановление нормальной биохмеханика
позвоночника, ликвидацию ФБ в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) и
на выравнивание тонуса мышц, а в комплексе с кинезотерапией (КТ) – на
увеличение их силы и выносливости.
Об изменении тонуса мышц можно судить по уплотнению тканей, болевому
синдрому при пальпации или уменьшению объема движений в шейном отделе,
но это субъективные методы. Для объективизации показателей мышечного
тонуса шейного отдела позвоночника мы рекомендуем использовать
портативный электромиографический (ЭМГ) прибор “Миокор”, основанный на
принципе биологической обратной связи (БОС). С помощью этого прибора
можно проводить запись и визуальное наблюдение за ЭМГ трапециевидных и
грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон. Показатели тонуса
мускулатуры как до лечения, так и после будут являться результатом
работы мануального терапевта, врача лечебной физкультуры и других
специалистов, т.е. – оценкой эффективности лечения.
Метод БОС представляет собой комплекс процедур, использующий
естественные механизмы управления некоторыми физиологическими функциями
организма человека с целью получения полезного приспособительного
результата: совершенствование управления движениями, увеличение
функциональных резервов реагирования на стрессоры, устранение
патологических взаимосвязей между органами. Работа с прибором ЭМГ-БОС
заключается в следующем. БОС – передача информации о состоянии
управляемой физиологической функцией органам чу4вств (в частности,
зрению, слуху), организуемая с последующей ее переработкой в структурах
головного мозга, в результате чего обеспечивается коррекция (управление_
этой функцией. Прибор состоит из основного блока биосигнализатора,
электродов отведения электрической активности мышц, зарядного устройства
(см. рис.1).
Прибор приводится в действие ручкой “громкость”. При регистрации
электрической активности мышцы возникает звуковой сигнал, и включается
табло, на котором в виде цифровой индикации высвечивается максимальная
амплитуда ЭМГ. “Миокор” регистрирует огибающую ЭМГ записывая суммарную
электрическую активность с данной мышцы, тем самым позволяя
количественно контролировать и оценивать состояние нервно-мышечного
аппарата.
Подготовка к работе
В начале обследования следует подготовить аппарат к работе. Для чего
проверяется индикация батареи, в случае неисправности которой после
включения прибора на правом табло – таймере в левом верхнем углу
появляется световой сигнал.
Далее подключаются электроды в гнездо для электродов и затем выбирается
тренируемая мышца. Электроды накладываются на активные, “рабочие” точки,
Активные точки – это те точки, которые находятся в месте выхода нерва и,
как правило они совпадают с точкой максимального напряжения мышцы при
выполнении движения, исходя из ее биомеханики. Активные точки выбираются
либо стандартно (см. ри.2) либо путем пальпации максимально напряженной
мускулатуры.
После обработки кожи и электродов спиртов для лучшей
электропроводимости следует контакты смазать электропроводной пастой.
Заземляющий электрод располагается ближе к рабочему месту. Шея очень
чувствительна к сдавлению. Особенно реагируют на это дети, поэтому
электроды лучше закреплять пластырем. На нижней же трите трапециевидной
мышцы (межлопаточная область) последние можно фиксировать резиновым
бинтом.
Обследование и лечение проводятся в положении пациента – сидя. Ребенок
должен быть раздет до пояса. Работу следует начинать только когда
больной спокоен и расслаблен, для этого ему придается удобная поза с
максимальным расслаблением.
I. Д и а г н о с т и к а
Электромиограмма снимается со всех мышц сначала с одной, затем с другой
стороны, Для получения или сравнения результатов в динамике датчики
должны крепиться каждый раз на одни и те же точки. Для этого точки
прикрепления обозначаются фломастером. Способность к расслаблению после
статического напряжения мышцы, равного 2/3 от максимального ее
сокращения, так называемое остаточное мышечное напряжение.
Электрическая мышечная активность – воспроизведение мышцей активности
мотонейронов спинного мозга. Сила мышц зависит от внешнего силового
поля, физических факторов: электропроводности, количества выделяемого
пота, а, главное, от активности мотонейронов (количества мотонейронов,
включающихся в эту работу). При патологии уменьшается количество
мотонейронов, включающихся в работу. Таким образом, по показателям
работы можно судить о количестве мотонейронов. Результаты отражаются в
таблице.
Для оценки полученных данных важны следующие показатели:
1. Состояние мышц в расслабленном состоянии
2. Показатели динамической работы
3. Показатели статической работы
4. Выносливость мышц
1. Состояние мышц в относительном покое – релаксация
Разрешающая способность приборов от 01 и выше (в у.е. по шкале
). Чем меньше напряжена мышца, тем соответственно, будет более низкий
показатель. Идеальное состояние расслабленной мышцы 01/02;
удовлетворительное 03/04; выше – мышца напряжена. При более высоких
значениях проводится тест на способность мышцы к расслаблению Для этого
пациент в течение 5-6 с удерживает статическое напряжение мышцы и
фиксируются показатели расслабления. Уменьшение последних по сравнению с
исходными цифрами говорит о хорошей способности мышцы к расслаблению.
2. Динамическая работа
Известно, что, Если мышца находится в “покое” в расслабленном состоянии,
то способна провести динамическую работу с высокой амплитудой. В том
случае, если мышца находится в состоянии постоянного мышечного
напряжения (высокого мышечного тонуса), ее способность к произвольному
сокращению ослабевает вследствие там гипотрофии
преимущественно в фазных (быстрых) мышечных волокон. Поэтому значения
амплитуды ЭМГ при работе будут снижены по сравнению с нормальными
мышцами в аналогичных условиях.
3. Статическая работа
Статическая работа – это изометрический режим сокращения мышцы без
изменения суставного угла. ПО максимальной отметке ЭМГ выявляется сила
статического напряжения. Поскольку статическая (изометрическая) нагрузка
предполагает оценивать по 2/3 амплитуды максимального сокращения мышцы,
то очень важным критерием будет являться способность мышцы к удержанию в
течение 4 с напряжения на одном уровне. Иначе говоря, в количественной
форме оценивалась ее работоспособность или выносливость.
4. Показатель асимметрии
Для оценки состояния симметричности тонуса до и после лечения как в
“покое”, так и при совершении работы нами был введен термин “показатель
асимметрии”” – ПА. ПА – разница показателей, взятых с симметричных точек
одноименных мышц. Его следует учитывать во всех параметрах. Уменьшение
показателя асимметрии в процессе лечения будет свидетельствовать о
положительной динамике.
Оценка динамической работы задне-шейной группы мышц проводится
при функциональной нагрузке – наклоне головы назад и при поворотах
Для оценки мышц межлопаточной области – при сведении лопаток. Работа
трапециевидной мышцы оценивалась в момент поднимания надплечий, а
грудино-ключично-сосцевидной – при боковых сгибаниях головы
(латерофлексия)
Исследование резервных возможностей мышц при работе в статическом и
динамическом режиме проводилось в пробе с сопротивлением.
Периодическая деятельность различных физиологических и патологических
процессов обусловлена широким спектром биологических ритмов.
Ритмичность физиологическхи параметров непосредственно связана с
механизмами обратной связи, самопрегуляции, адаптации и направлена на
поддержание гомеостаза (А.С. Кардашева, 1973; Н.Н,Василевский, В.В.
Трубачев, 1977 и другие). Трансформация сигналов из физического или
биологического окружения во внутренние физиологические сигналы
осуществляется при участии нервного и гуморального каналов передачи
информации ( , 1972). Регулирующая деятельность
центральной нервной системы состоит в полном объединении этих сигналов,
в их обобщении (К.М.Быков, А.Д.Слоним, 1949), полагают, что в основе
суточных ритмов – преобладание тонуса вегетативной нервной системы: днем
доминирует симпатическое воздействие, ночью – парасимпатическое
(Г.М.Микушкин, 1969). С позиции нервной регуляции вегетативных функций
объясняют периодичность энергетического обмена; физической, умственной
работоспособности. Кровообращения, дыхания и других физиологических
систем. Непосредственная связь ритмов физиологических процессов человека
с его работоспособностью не вызывает сомнений. Работоспособность
человека в течение периода бодрствования имеет два пика в 10-12 часов и
в 16-18 с падение в 14.00. Это в равной мере относится и к динамике
колебания внимания. Логического мышления. Поэтому обследования в
динамике должны проводиться в одни и те же часы. Наиболее благоприятное
время с 11.00-12.00, когда выражена физическая работоспособность,
энергетическая активность, а мышцы не испытывают усталость и
напряжение, накапливаемое к концу дня, а некоторые физиометрические
показатели (см. таблицу) имеют максимальные величины (Л.Я.Глыбин, 1987).
Преемственность лечебной процедуры в течение дня не укладывается в
логику изложения материала.
Таблица
Изменение физиометрических показателей в зависимости от времени суток
Показатель Здоровье Хр.заболевания, ремиссия
max min max min
Артериальное давление:
систолическое
диастолическое
Частота дыхания
Пульс
Сила мышц кистей,
статическая выносливость
Физическая и умственная работоспособность
Резервные возможности
Кожное сопротивление
Задержка дыхания:
на вдохе
на выдохе
9,14.18,22
9,14.18,22
9-10; 14-15
18-19;22
9-10; 14-15;
18-19; 21-23
11-12; 16-17;
20, 24
9-10; 14-15;
18, 23
11-12; 16-17
20, 24
12, 16 20
12 16 20
11-12; 16-17;
20, 24
11-12; 16-17;
20, 24
9-10; 14-15;
18-19; 22-23
12-13; 16-17; 19-20; 24-1
9-10; 14-15;
18-19; 22-23
9, 14, 18, 22
9, 14, 18, 22
9-10; 14-15;
18-19; 22
9-10; 14-15;
18-19; 21-23
11-12; 16-17;
20
11-12; 16-17;
20, 24
11-12; 16-17
11-12; 16-17;
20, 24
12, 16, 20
12, 16, 20
11-12; 16-17;
20, 24
11-12; 16-17;
20, 24
9-10; 14-15;
18-19; 21-23
9-10; 14-15
18-19; 21-23
9-10; 14-15;
9-10; 14-15;
18-19; 21-23
Из таблицы видно, что с 12.00-13.00 снижается кожное сопротивление,
поэтому исследования, проведенные в эти часы, дают более точные
результаты. Это время также очень удобно для проведения изометрической
работы. Известно, что она ведет к повышению систолического АД, а
мышечная работа, в целом, к повышению ЧД и ЧСС, Из таблицы видно, что в
интервале от 11.00 до 13.00 часов эти параметры имеют минимальное
значению. Обследование детей с нестабильностью шейного отдела
позвоночника показало снижение времени задержки дыхания на вдохе и на
выдохе, т.е. резервных возможностей организма, снижение ЖЕЛ, кистевой
динамометрии, а также наличие вегетативных дисфункций, поэтому при
проведении ЭМГ исследования и лечения методом мануальной терапии и
кинезотерапии, а также при определении эффективности лечения методом БОС
мы рекомендуем обращать внимание на временные параметры.
Проведенные исследования ГКС и ТЦ мышц 45 детям от 5 до 15 лет показали
наличие не только асимметрии мышечного тонуса в шейном отделе
позвоночника, но и повышение его в состоянии относительного покоя на
одной из сторон, в зависимости от положения головы, наличия
сколиотической дуги и наклона таза.
Нестабильность шейного отдела позвоночника у детей, особенно раннего
возраста, в 85% случаев по нашим наблюдениям является следствием
натальной травмы. Спинальная травма шейного отдела может являться
причиной перестройки биомеханики всего позвоночника сверху вниз.
Подвывих в С1-2 ПДС ведет к вынужденному наклону головы относительно
шейного отдела, плечевой пояс принимает наклонное положение для создания
равновесия в сторону, противоположную наклону головы. Вслед за плечевым
поясом также принимает косое положение таз в сторону, противоположную
наклону надплечий – появляется компенсаторная сколитическая дуга, в
подавляющем большинстве случаев направленная в сторону наклона таза. В
случае натальной травмы поясничного отдела или рпи возникновении
патологии в нем происходит та же картина компенсаторной пекрестройке, но
снизу вверх. Независимо от причины, воздействующей на позвоночник и
места приложения этого воздействия к моменту обращения к нам ребенка мы
видим уже описанные выше изменения ОДА, И, как показали ЭМГ исследования
с БОС, проведенные с помощью прибора “Миокор”, повышение тонуса мышц в
состоянии относительного покоя отмечается, в основном, со стороны,
гомолатеральной наклону таза или соответствующей направлению
сколиотической дуги (см. табл. ) В табл.1 показана динамика амплитуды
сокращения мышц в динамическом и статическом режимах в процессе
лечения. Из таблицы видно, что эти показатели снижены в 86% при работе.
В этих же мышцах была значительно выше амплитуда ЭМГ в “покое”.
Полученные результаты диагностики до лечения свидетельствуют о снижении
силы и выносливости мышц шейного отдела позвоночника при его
нестабильности.
Проведенные ЭМГ исследования после лечения методом мануальной терапии
позвоночника представлены в таблице , где показаны величины
прироста силы мышц. Из таблицы видно, что сила мышц достоверно
возрастает с обеих сторон как при выполнении статической, так и
динамической работ. Независимо от длин нижней конечности или перекоса
таза отмечается умеренно выраженная тенденция более равномерного
увеличения показателей в группе с равновеликой длиной нижних
конечностей по сравнению с двумя другими. Что касается выносливости, то
положительная динамика отмечается у 75% детей.
Оценка ПА, как видно из табл. , выявила его уменьшение во всех
3-х группах и на всех мышцах в “покое” и в подавляющем большинстве при
выполнении динамической и статической работ. Величина ПА “до” и “после”
лечения наглядно отражена в табл. , из которой видно, что среднее
значение этого показателя несколько ниже в группе детей с равной длиной
нижних конечностей до лечения и в 3 раза меньше после лечения по
сравнению с другими группами. Асимметрия тонуса мышц в этой группе
после мануальной терапии меньше 1 у.е., т.е. практически незначима. В
остальных группах 1,38 и 1,57 соответственно, что является значимым для
исходных цифр тонуса в “покое№ В этом отличия от показателей
динамической и статической работ, где достоверность результатов
подтверждается при ПА больше 2,2 у.е. при их исходных цифрах более
высоких, чем в “покое”.
Таким образом, ЭМГ исследования показал, что практических у всех детей с
нестабильностью шейного отдела позвоночника снижена сила и выносливость
мышц шейного отдела, при этом выражена асимметрия показателей мышечной
активности как в “покое”, так и при выполнении работы. Мышцы при этом во
всех отделах позвоночника спазмированы, но в большей степени на стороне,
гомолатеральной наклону таза или направлению сколиотической дуги, на
этой же стороне отмечаются меньшие функциональные возможности мышц.
Исследования в динамике после лечения показали положительное влияние МТ
на состояние мускулатуры шеи: снижается тонус спазмированных мышц, т.е.
наступает релаксация. Повышается выносливость и сила при выполнении
динамической и статической работ, а также уменьшается асимметрия
показателей.
II. Л е ч е н и е
С помощью ЭМГ прибора с БОС “Миокор” врач помогает больному:
1. Оценить исходное состояние тонуса мускулатуры
2. Выработать мышечно-суставное чувство
3. Добиться расслабления тонические напряженных мышц (остаточное
мышечное
напряжение).
4. Повысить силу мышцы и ее выносливость.
Для проведения лечения необходимо сначала объяснить пациенту суть метода
БОС, а также задачи, стоящие перед ним (релаксация, динамическая работа,
работа в изометрическом режиме и т.д.)
Активные методы лечения, которые требуют активного включения в лечение
самого больного, его организма (ЛГ, БОС), имеют преимущества перед
пассивными (МТ), а в сочетании с последними усиливают их эффект.
В постановке задачи важным является объяснить пациенту необходимость
активного его участия в целенаправленной коррекции двигательных
расстройств с помощью метода ЭМГ-БОС. Понимание больным инструкции
врача, положительная его мотивации к лечению являются залогом к успеху.
Поэтому больному следует показать необходимость применения этого метода
в сочетании с другими. Должно быть полное доверие больного к врачу и
контакт.
Применение манипуляционных методик на позвоночнике, как правило,
приводит к гипермобильности, особенно у больных с гипотонией мышц, с
плохо сформированным мышечным корсетом, что впоследствии ему будет
причинять много неприятностей, поэтому целесообразно МТ проводить только
в комплексе с ЛГ, При длительно существующих ФБ в шейном отделе
разблокировка в ПДС уже на первых сеансах МТ ведет к необходимости
иммобилизации сегмента, а назначение динамических упражнений может
привести к появлению привычных “подвывихов” и усилить нестабильность,
нередко с клиникой ВБН. Поэтому на этапе МТ рекомендуется проводить
специальные физические упражения для мышц шеи в виде изометрической
гимнастики (ИГ), которая при необходимости может проводиться и при
фиксированном шейном отделе полужестким воротником, не снимая
последнего.
ИГ при однократном использовании является релаксационным методом,
улучшающим условия гемодинамики. Так, во время статической нагрузки
улучшается венозный отток, а в момент расслабления – артериальный
приток. Выполняясь многократно с постепенно увеличивающейся нагрузкой,
т.е. временное изометрическое сокращение мышцы, осуществляется
тренировочный режим. При этом формируется мышечный корсет, ущемляются
связки, происходит стабилизация ПДС.
При проведении изометрической гимнастики с неумеренной силой и
длительностью могут появиться осложнения в виде острых гемодинамических
расстройств. Существует также опасность увеличения имеющейся
нестабильности. В связи с этим мы рекомендуем детям проводить ее до
чувства боли, с умеренной силой. Критерием будут являться показатели
прибора: сило напряжения должна быть снижена на 1/3 от максимально
возможной. Работа проводится в этом режиме с каждой мышцей на
установленное время. Для этого на имеющемся табло-таймере
устанавливается время сокращения и расслабления мышцы. При
несвоевременном переходе из одного режима в другой появляется световая
отметка.
Опыт работы показывает, что использование изометрической гимнастики с
сопротивлением в течение 10-14 дней с кратностью 3 раза в день является
достаточным для стабилизации ПДС и подготовки связочно-мышечного
аппарата к проведению динамической работы. Все это время возможно
ношение полужесткого фиксирующего воротника.
Изометрическую гимнастику для мышц шейного отдела позвоночника следует
начинать с пяти подходов к каждой мышце, попеременно напрягая и
расслабляя ее по 5 секунд у детей до 10-11 лет и у детей с резко
выраженной слабостью связочного аппарата. В более старшем возрасте в
начальном периоде сокращение мышцы следует проводить в течение 6 сек.
При отсутствии жалоб на ухудшение самочувствия каждые 4-5 дней время
напряжения мышцы увеличивается на 1 сек, доходя до 8 сек, а время
расслабления прибавляется на 1 сек при режиме сокращения 7 сек,
сохраняется при напряжении в 8 сек, а затем уменьшается на 2 сек, при
том же времени сокращения.
Таким образом, режим работы выглядит так: 1 неделя – 5” – 5“; 5 дней –
6” – 5”; 5 дней – 7” – 6”; 5 дней- 8” – 6”; 5 дней и последующий период
– 8” – 5”. Количество повторений напряжений каждой мышцей у маленьких
детей остается таким же, у детей 13 лет и старше увеличивается до 6.
После курса изометрической гимнастики вырабатывается мышечно-суставное
чувство, и ребенок впоследствии может проводить эти упражнения
самостоятельно. После курса лечебной гимнастики описанной выше, следует
переходить к динамическим упражнениям сначала по малой амплитуде, затем
по средней и, наконец, по большой. Динамические упражнения проводятся
после изометрической гимнастики.
З А К Л Ю Ч Е Н И Е
Нестабильность шейного отдела позвоночника у детей, как мы уже говорили,
приводит к дисфункции мышц. По разнице показателей, взятых с
симметричных точек с обеих сторон, можно судить о степени вовлечения
структур шейного отдела в патологический процесс. По тонусу мышц можно
судить о положении шейного отдела и головы в пространстве, их
вынужденном, компенсаторном наклоне, нарушении осанки во фронтальной
плоскости, с предложением направления сколиотической дуги, а также
стороны наклона таза.
Данные, полученные после курса мануальной терапии позвоночника, включая
шейный отдел , показали достоверное увеличение показателей как
динамической, так и статической работы мышц, что говорит об увеличении
количества функционирующих мотонейронов. Те же данные получены и после
курса изометрической гимнастики.
Приложение
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ПРИЕМАМИ ФБУ
Фамилия, имя _____________________________________________________
Возраст ____________, пол ________________
Диагноз __________________________________________________________
Диагностика состояния мышц шейного отдела с
помощью прибора ЭМГ с БОС “М И О К О Р”
Мышца, До лечения После лечения
ее название, относит.величина в ед.приб. относит.величина в ед.приб.
функция Правая Левая ПА Правая Левая ПА
Трапециевидная мышца
заднешейная
группа
расслабление
– сгибание (антефлексия)
разгибание (ретрофлексия)
латерофлексия
ротация
статич.работа
– область надплечия
расслабление
динамич.работа
статич.работа
– межлопаточная
область
расслабление
динамич.работа
статич.работа
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
расслабление
ротация
латерофлексия
статич.работа
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ПРИЕМАМИ ФБУ
Фамилия, имя _____________________________________________________
Возраст ____________, пол ________________
Диагноз __________________________________________________________
Диагностика состояния мышц с помощью приборов БОС “М И О К О Р”
Мышца, До лечения После лечения
ее название, относит.велич. МКВ относит.велич. МКВ
функция Пр. Лев. КА Пр. Лев. Пр. Лев. КА Пр. Лев.
Трапециевидн.
мышца
-заднешейная группа
покой
антефлес.
Ретрофлек.
Латерофл.
Ротация
статическ.
-ср.порция (надплечие)
покой
динамич.
Статическ.
-Нижняя порция (м/у лопатк_
покой
динамич.
Статическ.
-гр. -кл.-сосц.
Покой
ротация
латерофлексия
статическ
антефлексия
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter