.

Комбинированный ожог обоих глаз I степени, травматический кератит (история болезни)

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 692
Скачать документ

ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ

КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ

КУРС ОФТАЛЬМОЛОГИИ

История болезни

ФИО: Ленский Олег Николаевич.

DS.: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

Руководитель: доц. Л.М.Одинцова.

Куратор: студент медицинского факультета, V курса, 1го десятка
Д.В.Солоп.

Днепропетровск – 2002г.

Ф.И.О. Ленский Олег Николаевич

Пол: мужской

Домашний адрес: Днепропетровская область, г. Подгороднее

Дата поступления: 1.01.2002г.

Диагноз при поступлении: Комбинированный ожог обоих глаз.

Возраст: 19 лет

Диагноз клинический: Комбинированный ожог обоих глаз I ст.,
травматический кератит.

Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в
глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 1.01.2002 года, когда в 0015 при попытке
использования пиротехники кустарного производства, взорвалась
магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз.
Дома промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны).
Была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в
офтальмологическое отделение областной клинической больницы им.
Мечникова.

Anamnesis vitae:

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в
соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает.
Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический
анамнез без особенностей, популяция «А».

Status praesens obgectivus:

Положение больного активное, телосложение правильное, сознание
ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти
без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со
стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в
акте дыхания симметрично.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной
звук, симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких:

Линия перкуссии правое легкое левое легкое

1.L.parasternalis 5 м/р –

2.L.clavicularis media 6 ребро –

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный
толчок пальпируется в 5 межреберье.

Относительная граница тупости сердца:

Правая: По правому краю грудины.

Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.

Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.

Абсолютная граница тупости сердца:

Правая: По левому краю грудины

Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной
тупости.

Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

АД 130 /80 мм. рт. ст.

Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в
минуту.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при
пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет .
Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

1.По правой СКЛ 9 см.

2.По срединной линии 8 см.

3.По левой реберной дуге 6 см.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом
поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной
окраски.

Нейро-психическое состояние:

Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание
ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов
не выявлено.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

Status lokalis:

Левый глаз (S) Правый глаз (D)

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная
щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет
ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается
умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно
перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы
кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее
прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4
мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная
отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное
дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр
сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены.

В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще
роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек
роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Поле зрения в норме:

Цветоощущение нарушено по врожденному типу. Рефракция эметропическая.
Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц
правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век
рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная,
смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная.
Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1
мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней
глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее
четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая
и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик
прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета,
границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая
сетчатка не изменены.

В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с
нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный
отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Поле зрения в норме:

Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

Клинический диагноз:

Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного
на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в
глазах, на слезотечение.

На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года,
травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

На основании локального статуса:

Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена.
Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога.
Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка
отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой
лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки,
выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки.
ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет
ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка
отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими
границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на
роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки
десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД
(внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Данные лабораторных методов исследования:

Клинический анализ крови

гемоглобин

эритроциты

цветной показатель

количество лейкоцитов

эозинофилы

сегментоядерные

лимфоциты

моноциты

СОЭ

146 г\л

4.7 х 1012/л

0.96

3 х 109/ л

1

56

35

4

7 мм\ч

Анализ мочи

цвет

реакция

удельный вес

белок

сахар

лейкоциты

эритроциты

эпителий

светло-желтый

кислая

1012

0.033 г\л

0

1-2 в поле зрения

свежие 0-2 в поле зрения

плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

мочевина

креатинин

холестерин

билирубин

АЛТ

6.4

0,07

8.3

10.88

0.4

Лечение:

А) воздействие на вторичную инфекцию:

Rp.: Penicillini 200000 ED

Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0

MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.

Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0

DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.

Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0

DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.

Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0

DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2
часа.

Эпикриз: Больной Ленский Олег Николаевич 1982 года рождения,
проживающий по адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее,
поступил 1.01.2002г. в глазное отделение областной клинической
больницы им. Мечникова с диагнозом: Комбинированный ожог обоих глаз I
ст., травматический кератит.

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в
глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Из
анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве
магниево-марганцевой смеси.

Из анамнеза жизни: патологий не обнаружено.

Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.

Локальный статус: Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная.
Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере
за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая
оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете
щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой
оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой
оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет
ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка
отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими
границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на
роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки
десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД
(внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях, раствор
фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.

В динамике: Без изменений .

Продолжается лечение.

Дневник:

4.01.02г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре
Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы
кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага передней
камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в
парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами,
серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее
прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Со
стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.

Список используемой литературы:

Ковалевский Е.И. Офтальмология: учебник.-М.: Медицина, 1995. –
170-180с.

А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль Практичні заняття з очних
хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”, 1971. – 144-160, 203-206с.

Одинцова Л.М. Офтальмология и ирридодиагностика: конспект
лекций.-Днепропетровск, 2001.

PAGE

PAGE 13

PAGE \# “‘Стр: ‘#’

Похожие документы
Обсуждение
    Заказать реферат
    UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019