ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ
КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ
КУРС ОФТАЛЬМОЛОГИИ
История болезни
ФИО: Ленский Олег Николаевич.
DS.: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
Руководитель: доц. Л.М.Одинцова.
Куратор: студент медицинского факультета, V курса, 1го десятка
Д.В.Солоп.
Днепропетровск – 2002г.
Ф.И.О. Ленский Олег Николаевич
Пол: мужской
Домашний адрес: Днепропетровская область, г. Подгороднее
Дата поступления: 1.01.2002г.
Диагноз при поступлении: Комбинированный ожог обоих глаз.
Возраст: 19 лет
Диагноз клинический: Комбинированный ожог обоих глаз I ст.,
травматический кератит.
Жалобы больного:
При поступлении больной жаловался на боли в области век и в
глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.
Anamnesis morbi:
Больным себя считает с 1.01.2002 года, когда в 0015 при попытке
использования пиротехники кустарного производства, взорвалась
магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз.
Дома промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны).
Была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в
офтальмологическое отделение областной клинической больницы им.
Мечникова.
Anamnesis vitae:
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в
соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает.
Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический
анамнез без особенностей, популяция «А».
Status praesens obgectivus:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание
ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти
без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со
стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.
Органы дыхания:
Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в
акте дыхания симметрично.
Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной
звук, симметричный с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких:
Линия перкуссии правое легкое левое легкое
1.L.parasternalis 5 м/р –
2.L.clavicularis media 6 ребро –
3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро
5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро
7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.
Органы кровообращения
Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный
толчок пальпируется в 5 межреберье.
Относительная граница тупости сердца:
Правая: По правому краю грудины.
Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.
Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.
Абсолютная граница тупости сердца:
Правая: По левому краю грудины
Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной
тупости.
Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
АД 130 /80 мм. рт. ст.
Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в
минуту.
Органы пищеварения:
Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при
пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет .
Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
1.По правой СКЛ 9 см.
2.По срединной линии 8 см.
3.По левой реберной дуге 6 см.
Органы выделения:
Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом
поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.
Органы кроветворения:
Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной
окраски.
Нейро-психическое состояние:
Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание
ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов
не выявлено.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.
Status lokalis:
Левый глаз (S) Правый глаз (D)
Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная
щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет
ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается
умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно
перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы
кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее
прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4
мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная
отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное
дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр
сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены.
В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще
роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек
роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Поле зрения в норме:
Цветоощущение нарушено по врожденному типу. Рефракция эметропическая.
Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц
правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век
рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная,
смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная.
Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1
мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней
глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее
четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая
и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик
прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета,
границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая
сетчатка не изменены.
В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с
нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный
отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Поле зрения в норме:
Цветоощущение нарушено по врожденному типу.
Клинический диагноз:
Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного
на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в
глазах, на слезотечение.
На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года,
травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.
На основании локального статуса:
Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена.
Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога.
Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка
отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой
лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки,
выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки.
ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет
ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка
отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими
границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на
роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки
десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД
(внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Данные лабораторных методов исследования:
Клинический анализ крови
гемоглобин
эритроциты
цветной показатель
количество лейкоцитов
эозинофилы
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты
СОЭ
146 г\л
4.7 х 1012/л
0.96
3 х 109/ л
1
56
35
4
7 мм\ч
Анализ мочи
цвет
реакция
удельный вес
белок
сахар
лейкоциты
эритроциты
эпителий
светло-желтый
кислая
1012
0.033 г\л
0
1-2 в поле зрения
свежие 0-2 в поле зрения
плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
мочевина
креатинин
холестерин
билирубин
АЛТ
6.4
0,07
8.3
10.88
0.4
Лечение:
А) воздействие на вторичную инфекцию:
Rp.: Penicillini 200000 ED
Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0
MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.
Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0
DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.
Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:
Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0
DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.
Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0
DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2
часа.
Эпикриз: Больной Ленский Олег Николаевич 1982 года рождения,
проживающий по адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее,
поступил 1.01.2002г. в глазное отделение областной клинической
больницы им. Мечникова с диагнозом: Комбинированный ожог обоих глаз I
ст., травматический кератит.
При поступлении больной жаловался на боли в области век и в
глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Из
анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве
магниево-марганцевой смеси.
Из анамнеза жизни: патологий не обнаружено.
Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.
Локальный статус: Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная.
Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере
за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая
оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете
щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой
оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой
оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет
ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка
отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими
границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на
роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки
десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД
(внутриглазное давление) пальпаторно в норме.
В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях, раствор
фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.
В динамике: Без изменений .
Продолжается лечение.
Дневник:
4.01.02г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре
Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы
кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага передней
камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в
парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами,
серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее
прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Со
стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.
Список используемой литературы:
Ковалевский Е.И. Офтальмология: учебник.-М.: Медицина, 1995. –
170-180с.
А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль Практичні заняття з очних
хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”, 1971. – 144-160, 203-206с.
Одинцова Л.М. Офтальмология и ирридодиагностика: конспект
лекций.-Днепропетровск, 2001.
PAGE
PAGE 13
PAGE \# “‘Стр: ‘#’
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
