Министерство образования Российской Федерации
Костромской Государственный Университет им. Н. А. Некрасова
Сообщение на тему:
«Кохлеарная имплантация».
Проверила: Смирнова Л.В.
Кострома 2004 г.
Реабилитация детей с глубокой степенью тугоухости и глухотой является
сложной проблемой ввиду отсутствия действенных методов лечения и низкой
эффективности от использования обычных слуховых аппаратов у значительной
части таких больных. В настоящее время в качестве одного из наиболее
перспективных направлений реабилитации людей с нарушениями слуха и
прежде всего детей с большими потерями слуха и их интеграции в среду
слышащих можно рассматривать кохлеарную имплантацию.
Кохлеарная имплантация – это операция, в процессе которой во внутреннее
ухо пациента вводится система электродов, обеспечивающих восприятие
звуковой информации посредством электрической стимуляции сохранившихся
волокон слухового нерва. Кохлеарная имплантация является разновидностью
слухопротезирования, однако, в отличие от обычного слухового аппарата,
который усиливает акустические сигналы, кохлеарный имплант преобразует
их в электрические импульсы, стимулирующие слуховой нерв. Использование
кохлеарного импланта основано на том, что при сенсоневральной тугоухости
наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в то время
как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранёнными.
Повреждённые волосковые клетки не могут обеспечить преобразования
акустического сигнала в электрические импульсы, необходимые для
возникновения слуховых ощущений. Эту функцию и выполняет кохлеарный
имплант.
Первые операции кохлеарной имплантации были проведены более 30 лет
назад. При этом использовались простые одноканальные аналоговые
устройства, которые, как правило, давали возможность только определить
наличие звука и его громкость и не позволяли воспринимать речь.
Современные многоканальные кохлеарные импланты с цифровой обработкой
звуковой информации значительно превосходят своих предшественников.
Кохлеарная имплантация получила широкое распространение за рубежом, где
к настоящему времени проимплантировано более 25 тысяч пациентов.
Двадцатилетний опыт наблюдения за пациентами с кохлеарными имплантами
свидетельствует, что результаты кохлеарной имплантации зависят от
следующих причин:
возраста потери слуха (врождённая, до овладения или после овладения
речью – так называемые долингвальные и постлингвальные пациенты);
длительности периода между потерей слуха и кохлеарной имплантацией;
характеристик используемого импланта (способы кодирования речевых
сигналов, число электродов и др.)
индивидуальных особенностей пациента (обучаемость, степень
мотивированности к пользованию имплантом и др.)
организации процесса слухоречевой реабилитации.
Если раньше кохлеарная имплантация производилась преимущественно
взрослым и детям, потерявшим слух после овладения речью, то в настоящее
время значительное число таких пациентов составляют дети с врождённой
глухотой.
Кохлеарная имплантация проводится во всё более раннем возрасте, и уже
имеется опыт имплантации у детей в возрасте до года. Известно, что
хорошие результаты реабилитации глухих детей могут быть достигнуты и при
раннем слухопротезировании обычным слуховым аппаратом с применением
адекватных сурдопедагогических методик. Однако кохлеарный имплант
обеспечивает принципиально новые возможности слухового восприятия
благодаря тому, что даёт возможность услышать те звуковые частоты,
которые не могут быть услышаны с помощью обычного слухового аппарата.
Это объясняется тем, что слуховой аппарат просто усиливает звуки. Если
волосковые клетки погибли, то (обычно в высокочастотном диапазоне)
усиленный слуховым аппаратом звук не может быть воспринят мозгом.
Кохлеарный имплант обеспечивает стимуляцию непосредственно слухового
нерва во всём частотном диапазоне. Сегодня большинство специалистов
считают, что кохлеарную имплантацию у детей желательно проводить до 2-3
лет, поскольку звуковая стимуляция, передаваемая имплантом, обеспечивает
формирование межнейронных связей в центральных отделах слуховой системы,
что необходимо для слухоречевого развития. Чем в более раннем возрасте
производится имплантация, тем лучше её результаты. Однако для решения
вопросов об операции необходимо быть уверенным в неэффективности
использования обычного слухового аппарата у данного ребёнка, что требует
в среднем до полугода наблюдения за ребёнком после подбора ему слухового
аппарата.
Благодаря усовершенствованию кохлеарных имплантов и накоплению опыта по
реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации меняются критерии
отбора пациентов. Наличие сопутствующих нарушений (нарушения зрения,
ДЦП) является дополнительным показанием для кохлеарной имплантации. Есть
опыт кохлеарной имплантации у детей с умственной отсталостью. У
последних, несмотря на недостаточное развитие импрессивной и
экспрессивной речи, кохлеарная имплантация, безусловно, улучшает
качество жизни благодаря возможности ориентироваться в окружающих
звуках. Операции кохлеарной имплантации проводятся детям с пограничными
потерями слуха (75-90 дБ), если им не помогает обычный слуховой аппарат.
С другой стороны, многие специалисты значительно осторожнее стали
подходить к имплантации долингвально оглохших детей в возрасте от 8 до
15 лет. Языковая компетенция и слуховой опыт у таких детей, как правило,
незначительны, а способность мозговых центров к освоению языка и речи
значительно снижена по сравнению с детьми более младшего возраста. Всё
это определяет их ограниченные возможности в развитии понимания речи и
формирования собственной устной речи. В этом случае важным является
собственное желание ребёнка слышать и жить в мире звуков. Обычно решение
об имплантации принимают родители ребёнка, и в этом возрасте трудно
понять, хочет ли этого сам ребёнок.
Вся система кохлеарной имплантации состоит из двух частей, которые
физически друг с другом не связаны: внешней, которую можно в любой
момент надеть и снять, и внутренней, в установке которой и состоит
задача операции кохлеарной имплантации.
Имплантируемая часть содержит приёмник с индукционной катушкой и цепочку
электрода. Она является самостоятельной и полностью автономной, так как
не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и
каких-либо других деталей, требующих замены.
Наружная часть кохлеарного импланта включает микрофон, размещаемый в
корпусе заушного слухового аппарата, речевой процессор и антенну
передатчика, удерживаемую магнитным полем напротив антенны приёмника.
Речевой процессор несколько больше карманного слухового аппарата, он
носится в кармане или на поясе и является главной и самой сложной
наружной частью кохлеарного импланта. Фактически он представляет собой
малогабаритный специализированный компьютер.
Речевой процессор осуществляет кодирование акустического сигнала в
последовательность электрических импульсов, передаваемых по радиоканалу
в приёмник имплантированной части для возбуждения разных групп волокон
вдоль улитки с помощью многоэлектродной системы. Наружная часть импланта
имеет регуляторы, позволяющие менять громкость звуков, выбирать
оптимальный режим работы в зависимости от окружающих условий (дом,
улица), и является съёмной (снимается при мытье, плавании, во время сна,
как обычный слуховой аппарат). Важно отметить, что кохлеарный имплант
позволяет вести обычный образ жизни; исключение составляют контактные
виды спорта, которые связаны с ударами по голове.
Качество речи, передаваемой с помощью кохлеарного импланта, определяется
прежде всего двумя его характеристиками: количеством электродов и
способом преобразования речевых сигналов в электрические импульсы
(стратегией кодирования). Многоканальные (многоэлектродные) импланты
значительно более эффективны, чем одноканальные. Современные
исследования показали, что для передачи речевого сигнала достаточно 8-12
электродов (каналов). И большее число новых моделей имплантов имеет
именно такое число электродов.
Использование современной микроэлектронной техники позволило в настоящее
время разместить речевой процессор в корпусе заушного слухового аппарата
в некоторых моделях кохлеарных имплантов. Существенно, что переход к
использованию новой модификации речевого процессора в ряде моделей
имплантов не требует повторной операции, так как при этом заменяется
только его наружная часть.
Кохлеарная имплантация – это не только хирургическая операция, а система
мероприятий включающая отбор пациентов, комплексное диагностическое
обследование, хирургическую операцию и послеоперационную слухоречевую
реабилитацию пациентов. Решение всех этих задач требует согласованной
работы различных специалистов, поэтому сегодня во многих странах
существуют специальные центры кохлеарной имплантации, в том числе и
детские.
Первый этап кохлеарной имплантации – предоперационный период, во время
которого с целью определения показаний к операции проводится комплексное
диагностическое обследование пациента, включающее:
отологический осмотр;
аудиологическое обследование (тональная и речевая аудиометрия, для
маленьких детей – игровая аудиометрия или аудиометрия методом Сузуки без
слуховых аппаратов и со слуховыми аппаратами) для оценки степени потери
слуха и эффективности слухопротезирования;
импедансометрия для оценки состояния структур среднего уха и
проходимости слуховой трубы;
регистрация слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии для
объективной оценки потери слуха и исключения ретрокохлеарных нарушений
(в редких случаях бывает необходимость регистрации микрофонного
потенциала);
электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон слухового нерва
(промонториальный или эндауральный тест);
вестибулометрия (для оценки функций вестибулярного аппарата);
компьютерная томография и ЯМР-томография для оценки состояния
тимпанальной лестницы улитки и свободного введения электрода;
ЭЭГ и РЭГ (оценка мозгового кровообращения);
общее медицинское обследование с целью оценки соматического состояния;
психоневрологическое обследование (оценка слухового восприятия с
использованием адекватно подобранного слухового аппарата и без него,
оценка состояния артикуляционного аппарата при выполнении различных
движений, звукопроизношения, словаря, грамматико-синтаксической
структуры речи, чтения, письма и др.);
психологическое тестирование (оценка уровня невербального развития,
обучаемость, особенность эмоционально-волевой сферы и др.).
В процессе предоперационной подготовки осуществляется также
психологическая подготовка к операции – ознакомление пациента с
результатами кохлеарной имплантации у других пациентов и организацией
процесса послеоперационной реабилитации. У долингвально оглохших детей
проводятся также занятия по развитию непроизвольных вокализаций и
звукоподражаний.
Решение о целесообразности операции кохлеарной имплантации для каждого
пациента принимается на основании тщательного анализа результатов всех
обследований и зависит от многих факторов. Основными критериями отбора
пациента на операцию являются:
наличие двусторонней тугоухости с порогами не менее 90 дБ в зоне речевых
частот (500-4000 Гц) не поддающейся коррекции обычным слуховым
аппаратом;
возраст пациентов (как правило, старше 2-х лет), максимальный возраст
ограничивается только соматическим состоянием пациента;
глухие пациенты старшего возраста должны пользоваться речью, иметь
навыки чтения с губ;
отсутствие противопоказаний для хирургического вмешательства;
добровольное согласие на операцию с обязательным последующим обучением
(для маленьких детей – согласие родителей).
В процессе операции кохлеарной имплантации за ухом пациента производится
дугообразный разрез на коже длиной 10 см, затем делается углубление в
височной кости, в котором размещается приёмник кохлеарного импланта.
Самая ответственная часть операции – введение электродов в барабанную
лестницу через отверстие в стенке улитки близи круглого окна на глубине
до 30 мм. Операция проводится под общим наркозом и длится около 3 часов.
Риск при этой операции не больше, чем при обычном хирургическом
вмешательстве, проводимом на среднем ухе. Перед операцией проводится
тщательное обследование для выявления противопоказаний к операции,
которые связаны преимущественно с применением наркоза. Возможными
осложнениями после операции являются увеличение времени заживания шва,
временные болевые ощущения и отёк в области шва, временные изменения
вкуса. Через месяц после операции волосы на месте операции отрастают, и
шов становится незаметным.
Через четыре недели после операции производятся первое включение и
настройка импланта. Это очень важный и эмоциональный момент в жизни
пациента. Во время настройки аудиолог подключает речевой процессор к
компьютеру и посылает сигналы через разные электроды импланта. Эти
сигналы различаются по громкости и тону. Пациента просят определить
самые тихие и комфортные звуковые ощущения. У маленьких детей при
настройке используют безусловнорефлекторные и условнорефлекторные
реакции. Полученная информация используется для настройки речевого
процессора, и в соответствии с ней имплант преобразует обычные звуки
окружающего мира, чтобы обеспечить их комфортное восприятие. В течение
первого месяца подстройка импланта проводится 1-2 раза в неделю. После
периода адаптации пороги меняются незначительно, и, как правило,
достаточно одной контрольной настройки в год. Кроме того, на внешней
части импланта имеются регуляторы, позволяющие корректировать небольшие
изменения чувствительности, которые могут наблюдаться в процессе
привыкания к импланту. У постлингвальных пациентов первые звуковые
ощущения, передаваемые имплантом, обычно значительно отличаются от
привычных слуховых ощущений. Но постепенно пациенты привыкают к новым
ощущениям, и их слуховая система обучается понимать новые сигналы.
Длительность привыкания возрастает при увеличении интервала между
потерей слуха и имплантацией.
Наиболее важный этап кохлеарной имплантации послеоперационная
слухоречевая реабилитация, содержание и длительность которой зависят от
того, потерял пациент слух до овладения речью или после этого.
Главным направлением последующей работы для пациентов является развитие
восприятия звуковых сигналов с помощью импланта. Кохлеарный имплант
обеспечивает возможность слышать, но восприятие звуков окружающей среды
и понимание речи – это значительно более сложные процессы, которые
включают также умение различать сигналы, выделять в них важные для их
узнавания признаки, узнавать изолированные слова и слова в слитной речи,
понимать смысл высказываний, выделять сигналы из шума и др. Если ребёнок
был глухим до операции, то эти навыки у него или не сформированы, или
развиты недостаточно. Поэтому реабилитационные занятия после кохлеарной
имплантации включают следующие ступени развития способностей восприятия
акустической информации:
обнаружение наличия-отсутствия акустических сигналов;
обнаружение различий между акустическими сигналами (одинаковые-разные);
отличие голоса человека от других бытовых сигналов;
опознавание бытовых сигналов;
определение различных характеристик звуков (интенсивность, длительность,
высота и др.);
различие и опознавание отдельных звуков речи, надсегментных
характеристик речи (интонация, ритм), фонемных признаков
(назализованность, твёрдость-мягкость, место артикуляции);
опознавание изолированных слов, предложений;
понимание слитной речи;
понимание речи и распознавание бытовых звуков в условиях помех.
У долингвально оглохших пациентов, кроме того, проводятся занятия по
развитию устной речи и языковых навыков. Реабилитация долингвально
оглохших пациентов – это длительный и сложный процесс, который занимает
3-5 лет, и её результаты в значительной мере зависят от возраста, в
котором произведена операция.
У пациентов с постлингвальной глухотой отдельные этапы слуховой
тренировки могут быть очень кратковременными, поскольку наращивание
слухового опыта у них активно происходит естественным образом вне
занятий.
Реабилитация пациентов с кохлеарными имплантами – это работа целой
команды специалистов, включающей аудиолога, сурдопедагога, логопеда,
специального педагога, фонопеда, музыкального педагога, психолога. При
кохлеарной имплантации детей принципиально важным является также
активное участие родителей в этом процессе.
Кохлеарная имплантация является эффективным средством реабилитации детей
и взрослых с глубокой степенью тугоухости и полной глухотой. Кохлеарная
имплантация с помощью современных моделей кохлеарных имплантов
обеспечивает хорошее восприятие устной речи и тем самым полную
социальную реабилитацию позднооглохших больных. Для пациентов,
потерявших слух в период до овладения речью, требуется продолжительная
слухоречевая реабилитация. Все долингвальные пациенты с имплантами
способны воспринимать звуки нормальной громкости и ориентироваться в
звуковой среде. Результаты речевой реабилитации зависят от возраста, в
котором произведена операция, и индивидуальных особенностей пациента.
Наиболее перспективно использование кохлеарных имплантов у маленьких
детей.
Литература:
Журнал «Дефектология» 2001г. № 1
2002г. № 3.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
