РГМУ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Зав.кафедры: академик РАМН, профессор Соловьева Г.М.
Преподаватель: Хватова А.В.
ИСТОРИЯ РОДОВ
Клин. диагноз: 24нед беременности
Головное предлежание
Продольное положение
II позиция
Передний вид
Угроза прерывания беременности
Экстрагенитальная патология: хр.пиелонефрит вне обострения
Генитальная патология: хр. аднексит, спаечный процесс
Выполнила: студетка 434в группы
педиатрич. факультета
Булатова М.А.
Москва
2004
Паспортная часть
1.ФИО: Быкова Юлия Анатольевна
2. Возраст: 23 года (7.05.04)
3. Профессия: домохозяйка
4. Место жительства: г.Москва, ул.Твардовского 31-2-381, тел 758-93-56
5. Дата и час поступления: 2 мая 2004 года, 23:50
6. Дата и час начала курации: 12.04.05, 12:00
7. Жалобы на момент поступления: на тянущие боли внизу живота,
повышенный тонус матки
8. Жалобы на момент курации: нет
Анамнез
Наследственность не отягощена. Сахарным диабетом, туберкулезом,
онкологическими
заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не
страдает. Кровнородственных браков в семье нет.
Аллергоанамнез: на папаверин (тошнота, рвота), гемотрансфузию отрицает.
Эпиданамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: тонзилэктомия (2003 год), левосторонний
пиелонефрит (на
15нед бер), кефосколиоз II ст.
Менструальная функция: с 16 лет, установлена, по 5 дней, через 24-25,
безболезненна,
умеренный характер кров. выделений.
Половая жизнь: с 20 лет, I брак. Муж: 24года, здоров (курит), группа
крови AII, Rh (-).
Гинекологические заболевания: хронический аднексит, спаечный процесс.
Предыдущая беременность: 1 настоящая.
Течение и осложнения настоящей беременности:
-последняя менструация: 18.11.03,
-течение I половины беременности: Обострение
хр.пиелонефрита на 15 нед бер.
( стационарное лечение в 7ГКБ) – лечение
ампициллин в/м, фурациллин, цистон,
нистатин.
Прибавка веса 3.5 кг
-дата первого шевеления плода: на 20нед
-группа крови, резус: В (III), резус +
-на учет в женскую консультацию встала на 6-ой неделе
беременности, посещала
ее с периодичностью раз в
неделю.
Объективное исследование
Общее исследование
Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36.7С, телосложение
правильное
Рост 175 см, вес 58.5кг. Кожные покровы и видимые слизистые
нормальной окраски,
бледные, чистые, сыпи нет, подкожно-жировой слой развит слабо.
Отеков нет.
Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет
Органы кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78уд/мин,
АД на правой руке 110/70
на левой руке
110/70
Органы пищеварения: язык влажный, чистый, стул нормальный.
Мочеполовая система: симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств: сознание ясное. Пациентка адекватна,
контактна, на
вопросы отвечает правильно. В месте, времени, себе ориентирована.
Менингеальные
симптомы отсутствуют, очаговой симптоматики нет. Зрение ясное.
Специальное акушерское исследование
Размеры таза:
Distantia spinarum –25см, это расстояние между передневерхними остями
подвздошных
костей. При измерении пуговки
тазомера прижимают к
наружным краям передневерхних
остей. В N 25-26 см.
Distantia cristarum –27см, это расстояние между наиболее отдаленными
точками гребней
подвздошных костей. После
измерения Distantia spinarum
пуговки тазомера передвигают
с остей по наружнему краю
гребня подвздошных костей до
тех пор, пока не определят
наибольшее расстояние, это
расстояние и есть Distantia cristarum.
В N 28-29 см.
Distantia trohanterica –29см, это расстояние между большими вертелами
бедренных костей.
При измерении отыскивают
наиболее выдающиеся точки
больших вертелов и
прижимают к ним пуговки тазомера. В N
31-32 см.
Conjugata externa –20см, при измерении женщину укладывают на набок,
нижележащую
ногу сгибают в тазобедренном
и коленном суставах,
вышележащую вытягивают.
Пуговки одной ветви тазомера
устанавливают на середине
верхненаружнего края симфиза
другой конец прижимают к
надкрестцовой ямке, которая
находится между остистым
отростком V поясничного позвонка
и началом среднего
крестцового гребня. В N 20-21 см
Индекс Соловьева: 12/11, измерение сантиметровой лентой окружности
лучезапястного
сустава, по его значению можно судить
о толщине костей таза.
Средняя величина равна 14см.
Ромб Михаэлиса: 11/11 – это площадка на задней поверхности крестца:
верхний угол
ромба составляет углубление между
остистыми отростками V
поясничного позвонка и началом среднего
крестцового гребня; боковые
углы соответствуют задневнрхним остям
подвздошных костей, нижний
– верхушке крестца. В N 11/11-12/12.
Высота стояния дна матки над лоном: 23 см, она определяется
сантиметровой лентой в
положении лежа.
Окружность живота: 84см, наибольшую его окружность определяют на
уровне пупка.
Предполагаемый вес плода: определяется произведением высоты стояния дна
матки и
окружности живота. В
данном случае: 84х23=1932 (г)
Наружнее акушерское исследование (приемы Леопольда):
Первый прием: ладонные поверхности обеих рук располагают на матке
таким образом
чтобы они плотно охватывали ее дно с
прилегающими областями
углов матки, а пальцы были обращены
ногтевыми фалангами друг к
другу. По результатам нашего
обследования можно сказать, что
ребенок имеет продольное положение и
головное предлежание.
Второй прием: руки спускают со дна матки на правую и левую ее
стороны до уровня
пука и ниже. Бережно надавливая ладонями
и пальцами обеих рук на
боковые стенки матки, определяют, в
какую сторону обращены спинка
и мелкие части плода. Спинка при этом
распознается по ее широкой и
изогнутой поверхности. При надавливании
на крупную часть,
находящуюся в дне матки, в сторону лона
туловище плода сгибается,
вследствие чего спинка становится более
доступной для исследования.
Мелкие части плода определяются с
противоположной стороны в виде
мелких, подвижных бугорков. При данном
исследовании определяют
позицию плода. в нашем случае спинка
плода отклонена вправо, что
соответствует второй позиции. Спинкой
плод находится кпереди, что
соответствует переднему виду.
Третий прием: одной, обычно, правой рукой, охватывают предлежащую
часть, после
чего осторожно производят движения этой
рукой вправо и влево. Этот
прием позволяет определить характер
предлежащей части (головка или
ягодицы), отношение предлежащей части ко
входу в малый таз. В
нашем случае предлежащей частью является
голова, она подвижна, то
есть находится над входом в малый таз.
Четвертый прием: исследующий становится лицом к ногам беременной
и кладет руки
плашмя по обе стороны нижнего
отдела матки. Пальцами обеих
рук обращенными ко входу в малый
таз, он осторожно и бережно
проникает между предлежащей
частью и боковыми отделами входа
в таз и пальпирует доступные
участки предлежащей части. При
этом также определяют наличие или
отсутствие симптома
баллотирования, характерного для
головки. Для этого кисти обеих
исследующих рук плотно прижимают
ладонными поверхностями к
боковым отделам головки. При этом
головка отталкивается влево и
передает толчок противоположной –
левой руке ( простое
баллотирование). После этого,
быстро возвращаясь в исходное
положение, головка сообщает
иногда толчок правой руке (двойное
баллотирование).
Сердцебиение плода: ясные, ритмичные, 140 уд/мин, выслушиваются ниже
уровня пупка
Данные осмотра наружных половых органов: сформированы правильно.
Влагалищное исследование: Двуручно: шейка матки резко отклонена кзади,
длинно 2.5см. Наружный зев закрыт, плодный пузырь цел. Головка плода
предлежит над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом
тазу нет. Выделения слизистые. Воды целы.
Лабораторные данные и заключение консультанта
Исследование крови на гормоны (12.05.04): ДГА SO4 – 2.77мкмоль/л
(0.5-3.1)
Исследование крови на резус-принадлежость и резус-АТ :
BIII, Rh(+), резус-АТ не обнаружены
Исследование мочи (5.05.04)
Цвет: соломенный
Уд. вес: 1020
Белок: abs
Сахар: abs
Прозрачность: неполная
Реакция: 5
Эпителий:
-переходный
-плоский незначительное количество
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
Заключение: кислая реакция, незначительное количество плоского эпителия,
неполная прозрачность мочи.
Показания свертывающей системы (5.05.04)
Результат
Норма Единицы
Активированное частое
тромбопластиновое время 26.6 25-37
сек
Протромбиновое время 117 70-120
%
Тромбиновое время 11.3
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
