НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. А.А.Богомольца
кафедра травматологии
зав. кафедрой профессор Бурьянов
Руководитель группы
Пашков Е.П.
История болезни
Чудной Елены Ивановны
Куратор:
Студент 4 курса,
2 мед. ф-та, 19 гр.
Шепетько А.Е.
Киев – 1999
I. Паспортные данные.
Чудная Елена Ивановна. 1944 года рождения (55 лет).
Живет по адресу: Житомирская обл., Чудновицкий р-н, с. Большие
Коровицы, ул. Артема 4.
Пенсионерка, работала на КЗС.
Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной
больницы.
II. Ведущие жалобы
Поступила с жалобами на выраженную боль в правом и левом коленном
суставах, чувство дискомфорта после физической нагрузки в коленных,
тазобедренных суставах и пояснице. Отмечает появление «стартовых» болей
в обоих коленных суставах по утрам, особенно выражен болевой синдром в
правом суставе.
III. Anamnesis morbi
Считает себя больной с 1984 года, когда впервые стали беспокоить боли в
коленном суставе. Появление болей больная связывает с полученной травмой
ноги, но конкретизировать не может. За эти годы больная лечилась
консервативно, снимая боль «народными» средствами.
Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на
левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице.
Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после
работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.
Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый
характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении
2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей,
глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени,
когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную
снова обратиться к врачу.
IV. Anamnesis communis
Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность
ограничена, положение активное. Температура тела – 36,8оС, температурная
кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор
нормальный. Отеков не отмечается.
Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения,
периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом,
нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).
Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны
дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких
везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный
звук ясный, не измененный.
Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание
свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом
подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в
диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно
увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный
при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в
брюшной полости. Стул нерегулярный.
Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной
частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не
испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.
Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная,
подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не
утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах
вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение
нормальное. Сон ровный.
Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное
отклонение правой голени до Общий анализ крови :
Эр. 4.8 * 1012
Hb 125 г\л
Цв. п. 0,9
Тромбоциты 286*109 1/л
Лейкоциты 12,5 * 109 1/л
Эоз. 3, баз. 0,
Нейтр.: ю. - 3, п. 7, с. 50
Лимфоциты 37
Моноциты 10
СОЭ 15 мм\ч
Свертываемость крови 2’50”
Коагулограмма:
Протромбиновый индекс - 80%
Фибриноген: 1.32
Биохимия крови:
Общий белок: 61 г/л
Сахар крови 5.5 ммоль\л,
Холестерин 8.5 ммоль\л,
a-липопротеиды 20%,
б-липопротеиды 80 %,
Альбумины 60 %,
А1 глобулины 5 %,
А2 глобулины 8 %,
В глобулины 15 %,
Г глобулины 12%,
АлТ 0,4 ммоль\л , АсТ 0,3 ммоль\л.
Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.
Мочевина 5.55 ммоль/л
Остаточный азот 23.4 мг%
Креатинин 68.4 мкмоль/л
С-реактивный белок (-)
Общий анализ мочи : к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон
(-), м\скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в п\з, эр. (-), лейк.
6-8 в п\з.
Белок 0.023 г/л.
ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин
R-R=0.71”
PQ=0.18”
QT=0.32”
QRS=0.08”
Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные
изменения в миокарде.
XI. Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов
(прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в
суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего
дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса
(пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного
артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе),
отсутствие признаков сакроилеита (при дфииеренциальной диагностике со
спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь
при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические
признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный
остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко —
узурацию суставных поверхностей, а также результаты
клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение
показателей воспалительного процесса).
Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования
синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость,
нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое
число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения)
XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.
Диагноз поставлен на основе анамнестических данных, свидетельствующих о
постепенном прогрессировании заболевания, начавшегося 15 лет назад;
жалоб больной на боли в нижних конечностях после нагрузки, ограничение
сгибания и разгибаний в коленном суставе правой и левой нижних
конечностей, наличие “стартовых” болей; объективного исследования,
показавшего наличие щадящей хромоты, искривления позвоночника,
вальгусной деформации справа (угол 200), варусной - слева (угол 150),
наличие сгибательной контрактуры правой конечности в коленном суставе
(угол 1600), дефигурации как правого, так и левого коленных суставов.
XIІІ. План лечения
Рекомендуется разгрузка пораженных суставов - не носить тяжестей,
избегать длительной ходьбы, стояния, пользоваться опорой при ходьбе.
Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК.
Рекомендуется использование корсетов, супинаторов.
Медикаментозное лечение: биогенные стимуляторы (алоэ, гумизоль,
стекловидное тело); сосудистые препараты (компламин, никошпан);
хондропротекторы (румалон и артепарон).
Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов
(трасилол)препаратов гиалуроновой кислоты, поливинилпироллидона.
При выраженном нарушении функции сустава (в данном случае это
двусторонний гонартроз) показана хирургическая коррекция.
PAGE 2
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. А.А.Богомольца
кафедра травматологии
зав. кафедрой профессор Бурьянов
Руководитель группы
Пашков Е.П.
История болезни
Чудной Елены Ивановны
Куратор:
Студент 4 курса,
2 мед. ф-та, 19 гр.
Шепетько А.Е.
Киев – 1999
I. Паспортные данные.
Чудная Елена Ивановна. 1944 года рождения (55 лет).
Живет по адресу: Житомирская обл., Чудновицкий р-н, с. Большие
Коровицы, ул. Артема 4.
Пенсионерка, работала на КЗС.
Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной
больницы.
II. Ведущие жалобы
Поступила с жалобами на выраженную боль в правом и левом коленном
суставах, чувство дискомфорта после физической нагрузки в коленных,
тазобедренных суставах и пояснице. Отмечает появление «стартовых» болей
в обоих коленных суставах по утрам, особенно выражен болевой синдром в
правом суставе.
III. Anamnesis morbi
Считает себя больной с 1984 года, когда впервые стали беспокоить боли в
коленном суставе. Появление болей больная связывает с полученной травмой
ноги, но конкретизировать не может. За эти годы больная лечилась
консервативно, снимая боль «народными» средствами.
Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на
левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице.
Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после
работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.
Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый
характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении
2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей,
глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени,
когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную
снова обратиться к врачу.
IV. Anamnesis communis
Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность
ограничена, положение активное. Температура тела – 36,8оС, температурная
кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор
нормальный. Отеков не отмечается.
Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения,
периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом,
нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).
Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны
дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких
везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный
звук ясный, не измененный.
Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание
свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом
подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в
диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно
увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный
при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в
брюшной полости. Стул нерегулярный.
Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной
частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не
испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.
Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная,
подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не
утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах
вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение
нормальное. Сон ровный.
Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное
отклонение правой голени до Общий анализ крови :
Эр. 4.8 * 1012
Hb 125 г\л
Цв. п. 0,9
Тромбоциты 286*109 1/л
Лейкоциты 12,5 * 109 1/л
Эоз. 3, баз. 0,
Нейтр.: ю. - 3, п. 7, с. 50
Лимфоциты 37
Моноциты 10
СОЭ 15 мм\ч
Свертываемость крови 2’50”
Коагулограмма:
Протромбиновый индекс - 80%
Фибриноген: 1.32
Биохимия крови:
Общий белок: 61 г/л
Сахар крови 5.5 ммоль\л,
Холестерин 8.5 ммоль\л,
a-липопротеиды 20%,
б-липопротеиды 80 %,
Альбумины 60 %,
А1 глобулины 5 %,
А2 глобулины 8 %,
В глобулины 15 %,
Г глобулины 12%,
АлТ 0,4 ммоль\л , АсТ 0,3 ммоль\л.
Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.
Мочевина 5.55 ммоль/л
Остаточный азот 23.4 мг%
Креатинин 68.4 мкмоль/л
С-реактивный белок (-)
Общий анализ мочи : к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон
(-), м\скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в п\з, эр. (-), лейк.
6-8 в п\з.
Белок 0.023 г/л.
ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин
R-R=0.71”
PQ=0.18”
QT=0.32”
QRS=0.08”
Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные
изменения в миокарде.
XI. Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов
(прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в
суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего
дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса
(пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного
артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе),
отсутствие признаков сакроилеита (при дфииеренциальной диагностике со
спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь
при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические
признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный
остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко —
узурацию суставных поверхностей, а также результаты
клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение
показателей воспалительного процесса).
Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования
синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость,
нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое
число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения)
XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.
Диагноз поставлен на основе анамнестических данных, свидетельствующих о
постепенном прогрессировании заболевания, начавшегося 15 лет назад;
жалоб больной на боли в нижних конечностях после нагрузки, ограничение
сгибания и разгибаний в коленном суставе правой и левой нижних
конечностей, наличие “стартовых” болей; объективного исследования,
показавшего наличие щадящей хромоты, искривления позвоночника,
вальгусной деформации справа (угол 200), варусной - слева (угол 150),
наличие сгибательной контрактуры правой конечности в коленном суставе
(угол 1600), дефигурации как правого, так и левого коленных суставов.
XIІІ. План лечения
Рекомендуется разгрузка пораженных суставов - не носить тяжестей,
избегать длительной ходьбы, стояния, пользоваться опорой при ходьбе.
Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК.
Рекомендуется использование корсетов, супинаторов.
Медикаментозное лечение: биогенные стимуляторы (алоэ, гумизоль,
стекловидное тело); сосудистые препараты (компламин, никошпан);
хондропротекторы (румалон и артепарон).
Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов
(трасилол)препаратов гиалуроновой кислоты, поливинилпироллидона.
При выраженном нарушении функции сустава (в данном случае это
двусторонний гонартроз) показана хирургическая коррекция.
PAGE 2
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
