.

История болезни (терапия) язвенная болезнь

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 898
Скачать документ

История болезни – терапия (язвенная болезнь)

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
1 1042
Скачать документ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДОРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра внутренних болезней № 3 с курсом иммунологии

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Давлетшин Р.К.

Преподаватель: доцент Бакиров К.Х.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Е

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма,
рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой
кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести,
фаза обострения.

Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки
и превратника.

Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.

Куратор студент лечебного факультета, гр. Л-

Уфа 2002 год.

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 47 лет.

3. Профессия: водитель.

4. Место работы.

5. Домашний адрес: 1/2 – 17.

6. Дата поступления в стационар: 8.01.2002г.

7. Диагноз направившего учреждения: Хроническая язва
двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.

8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, стадия обострения.

Жалобы

Боли в эпигастральной области через 3 – 4 часа после приёма пищи,
изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больным около 10 лет. Весной осенью обострения с
амбулаторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов
исследования ФГДС, рентгенологи чески.

Состояние ухудшилось в августе 2001 года, когда появились боли в
эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся
после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал
альмогель, фистал.

В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ГКБ
№ 18, но по семейным обстоятельствам от стационарного лечения отказался.

В 20 числах декабря появился чёрный “дёгтеобразный” стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был
направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного
характера, возникающие через 3 – 4 часа после приёма пищи, изжогу,
отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за
хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в
терапевтическое отделение.

Anamnesis vitae

Родился в 1954 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался
соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после
школы работал слесарем. Служил в армии в войсках ПВО.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

После армии работал водителем в 23 автобазе г. . И до настоящего момента
работает водителем. Контакт с вредносями отрицает.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.

4. Эпид. анамнез:

вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические
заболевания отрицает.

5. Эмоционально – нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Перенесенные заболевания:

Перелом руки и ноги в детском возрасте.

8. Вредные привычки:

курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков
отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез:

гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6
месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными
отрицает.

10. Аллергологический анамнез:

аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные
препараты отрицает.

Status preasens objectivus

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует
паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 172 см., вес 64
кг., Астенический тип конституции.

Кожные покровы

Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость,
деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки
бледно-розового цвета.

Подкожно-жировой слой развит слабо.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные,
подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы
лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов
безболезненны, эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц
удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном
объеме.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не
имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии,
очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной
конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности.
Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе.
Поясничный лордоз сглажен.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Грудная клетка бочкообразной формы.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на
симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких:

место перкуссии правое легкое
левое легкое

окологрудинная линия 5-ое межреберье

среднеключичная линия VI ребро

передняя подмышечная линия VII ребро
VII ребро средняя
подмышечная линия VIII ребро
VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро
IX ребро

лопаточная линия Х ребро
Х ребро
околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка
XI гр. позвонка

Высота стояния верхушек:

спереди 2.5 см выше ключицы

сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа – 7 см, слева
– 7 см.

Поля Кренига справа – 6 см, слева – 5.5. см.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних,
боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония
сохранена.

Сердечно-сосудистая система

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не
изменена.

Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри
от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной
резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости.

граница местонахождение

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в
IV межреберье

верхняя в III межреберье по l.parasternalis

левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в
V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в IV межреберье

верхняя у левого края грудины на IV ребре

левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V
межреберье

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80
мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.

4. не напряжён

5. полный

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки
зубов

Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные
протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины
не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот
правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены
не расширены, кожа бледная, сухая.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте
дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпаторно:

а). Поверхностная пальпация:

при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц
передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны,
умеренная болезненность.

б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско

? в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка –
1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная,
безболезненная, не урчит.

? в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – 2 см в
диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

? на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка – 3 см в
диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

? печень – не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по
Курлову: 10 х 8 х 7 см.

? селезёнка – не пальпируется; при перкуссии верхний полюс – IX
ребро, нижний полюс – XII ребро по l.axillaris ant.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его
темная.

Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек
безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым
сочленением в виде округлого безболезненного образования
тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с
обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера,
Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует
возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система.

Сознание ясное. Дермографизм – белый. Нарушения болевой и тактильной
чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая,
содружественная.

Парезов и параличей мышц конечностей нет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб: боли в эпигастральной области через 3 – 4 часа после
приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

На основании данных анамнеза: болен около 10 лет. Весной осенью
обострения с амбулоторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов
исследования ФГДС, рентгенологически.

Ухудшение в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной
области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма
пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры.

В 20 числах декабря появился чёрный “дёгтеобразный” стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был
направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного
характера, возникающие через 3 – 4 часа после приёма пищи, изжогу,
отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за
хирургическую патологию.

По данным объективного исследования: при пальпации живот мягкий,
определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области
эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма,
рецидивирующие течение, средней степени тяжести, фаза обострения.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС.

7/ УЗИ органов брюшной полости и почек.

8/ Анализ крови на RW.

9/ Диастаза мочи.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ крови: 9 . 01 . 2002

Er – 4,8 х 1012 / л

Leu – 6,3 х 109 / л

Цв. п. – 0,8

Нв – 142 г / л

Tr – 210 109 / л

Лимфоциты – 20 %

Моноциты – 6 %

Нейтрофилы

палочкоядерные – 2 %

сегментоядерные – 70 %

Эозинофилы – 2 %

СОЭ – 6 мм / час

Биохимический анализ крови: 9 . 01 . 2002

Общий белок: 76,2 г/л;

Холестерин: 4,47 ммоль/л;

Глюкоза: 4,8 ммоль/л;

Диастаза крови: 33,7 ед/л;

Мочевина: 3,6 мкмоль/л;

B – липопротеиды: 25,0 ед;

Билирубин общий: 10,0 мкмоль / л;

ПТИ: 78,0 %;

Фибриноген: 3,3 г/л;

Общий анализ мочи: 9 . 01 . 2002

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

реакция: кислая;

удельный вес: 1,024;

белок: ” – “;

сахар: ” – “;

Эпителий: отсутствует;

слизь: ” – “;

ураты: ” – “;

оксалаты: ” – “;

ЭКГ: 10 . 01 . 2002

Ритм синусовый. ЧСС 66 уд/мин. ЭОС не отклонена. Неполная блокада правой
ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

ФГДС: 10 . 01 . 2002

Пищевод и кардия без патологии. В желудке слизь. Со
стороны слизистой желудка картина гипертрофии. Привратник нерпавильной
формы. По малой кривизне луковицы 12 п.к. сразу за привратником глубокая
кратерообразная язва 9 мм диаметром. Слизистая 12 п.к. ярко
гиперемированая, отёчная.

Заключение: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная
деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника.

Поверхностный дуоденит.

Анализ кала: 9 . 01 . 2002

(кал на скрытую кровь)

высохший кал

Капрологическое исследование: 9 . 01 . 2002

Микроскопическое исследование

Форма – оформленный

Цвет – желто коричневый

1. Соединительная ткань “+”

2. Мышечные волокна “+”

3. Не переваренные клетки “+”

4. Крахмал “+”

Лейкоциты 0-1-2

Простейшие не обнаружены

Яйца глист не обнаружены

Диастаза мочи: 9 . 01 . 2002

16 ед.

Консультация хирурга: 8 . 01 . 2002

Заключение: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, обострение.

Клинический диагноз.

На основании жалоб: боли в эпигастральной области через 3 – 4 часа после
приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

По данных анамнеза: болен около 10 лет. Весной осенью обострения с
амбулаторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов
исследования ФГДС, рентгенологически.

Ухудшение в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной
области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма
пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры.

В 20 числах декабря появился чёрный ” дёгтеобразный” стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был
направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного
характера, возникающие через 3 – 4 часа после приёма пищи, изжогу,
отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за
хирургическую потологию.

По данным объективного исследования: при пальпации живот мягкий,
определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области
эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

Данные ФГДС: Заключение: Хроническая язва 12 перстной кишки.
Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника.

Поверхностный дуоденит.

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма,
рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой
кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести,
фаза обострения.

Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки
и превратника.

Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания до сих пор полностью не раскрыт.

Полагают, что это мультифакториально обусловленное заболевание,
предрасположенность к которому в значительной степени связана с
наследственными факторами.

Генетическая предрасположенность проявляется следующими клиническими
признаками:

Повышенная секреторная активность желудка;

Повышение уровня пепсиногена в крови и др.

Замечено, что чаще язвенная болезнь бывает у людей при сочетании I (0)
группы крови с резус отрицательностью.

Среди факторов риска язвенной болезни существенную роль играют и внешние
факторы:

Выраженное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное напряжение;

Конфликтные трудно устраняемые ситуации на работе и в семье;

Нарушение ритма сна и питания;

Курение;

Злоупотребление алкоголем.

Неблагоприятные факторы внешней среды способствуют реализации
наследственной предрасположенности.

В результате этих влияний нарушается баланс между воздействием
агрессивных факторов и защитными механизмами, обеспечивающими
целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Последние десять лет большинство исследований было посвящено изучению
роли Helicobacter pylori в язвообразовании. За этот период времени
представления о значении этого микроорганизма претерпели значительную
трансформацию: от первоначального отрицания значения микробного фактора
в генезе язвы до точки зрения, рассматривающей язвенную болезнь как
инфекционное заболевание. В этой концепции Helicobacter pylori занимает
одно из основных мест среди факторов агрессии. Сами бактерии нарушить
целостность слизистой оболочки не могут; они вызывают лишь весьма
умеренные изменения эпителия. Однако НР инициирует каскад реакций,
которые активно могут способствовать язвообразованию.

Патогенез

1 уровень — под влиянием этиологических факторов происходит
дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

2 уровень — дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.

3 уровень — дисфункция вегетативной нервной системы. При относительном
преобладании тонуса симпатической нервной системы развиваются следующие
изменения: тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, развививается
антральный стаз, увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но
одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую
и подслизистую оболочку, развивается местный тканевой ацидоз, исчезает
замыкательный рефлекс привратника, создаются условия для забрасывания
дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок — таким
образом, формируются предпосылки для развития язвы желудка.

4 патогенетический уровень — дисфункция эндокринной системы, включая
гастроинтестинальную эндокринную систему. Проявляется в повышении
активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина,
и снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию.

5 патогенетический уровень — вследствие осуществления патогенетических
механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных
факторов над защитными факторами (гастропротективными) и развивается
язва желудка.

Факторы агрессии:

Высокий уровень соляной кислоты и пепсина;

Высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;

Дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с
детергентами — желчными кислотами;

Нарушение моторики желудка;

Повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов;

Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением
секреции гастроинтестинальных гормонов.

Факторы гастропротективные:

Нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка;

Достаточное количество защитной слизи;

Секреция щелочных компонентов панкреатического сока;

Локальный синтез простагландинов Е;

Локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.

В настоящее время есть точка зрения, что язвенная болезнь желудка в 70%
случаев развивается в результате инфицирования хеликобактериями, а
язвенная болезнь 12-перстной кишки в 92% случаев.

Лечение.

1. Диетотерапия.

Основу диетотерапии при язвенной болезни положена лечебная диета,
состоящая из последовательно назначаемых столов N 1а, 1б, 1в, 1. Принцип
диеты максимальное щажение слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки в остром периоде заболевания с постепенно
возрастающей функциональной нагрузкой по мере стихания острых
проявлений.

В начале заболевания и при резко выраженном обострении назначается стол
N 1а. Применяется она в течение 3-7 дней. Эта диета назначается только в
стационаре при строгом постельном режиме. При уменьшении болевого и
диспепсического синдрома назначается стол N 1б, назначается на 8-12
дней. По мере улучшения состояния больного переводят на стол N 1(на 4-6
месяцев) – до наступления стойкой ремиссии.

Обязательная составная часть диетического питания – фруктовые и овощные
соки, обогащающие пищу витаминами. Среди овощных соков широко
применяется сок свежей белокочанной капусты, содержащий противоязвенный
фактор – витамин U.

2. Фармакотерапия.

Варианты медикаментозной терапии:

Основой лечения должна являться комбинированная (трехкомпонентная или
четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить
эрадикацию в 80% случаев.

1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов

Nа-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол
20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол
30 мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом 400 мг 3 раза в день (или
тинидазол 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин 250 мг 3 раза в день
или амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицин 500 мг 2
раза в день, или амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазол
400 мг 3 раза в день.

2. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: препарат висмута
(коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат
висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с
тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в
день или тинидазол 500 мг 2 раза в день.

3. Однонедельная квадротерапия, позволяющая добиться эрадикации

штаммов HР, устойчивых к действию известных антибиотиков.

Блокатор Na-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день вместе с
препаратом висмута 120 мг 4 раза в день, вместе с тетрациклином 500 мг 4
раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (или тинидазол 500 мг
2 раза в день).

Схемы лечения с использованием в качестве антисекреторного препарата

блокаторов Н2-рецепторов гистамина

1. Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут плюс амоксициллин

2000 мг/сут плюс метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение

7-14 дней.

2. Ранитидин – висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации

с тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день)

плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения

14 дней). Ранитидин – висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с
кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 14
дней).

Ранитидин – висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с

кларитромицином 250 мг 2 раза в день плюс метронидазол (тинидазол)

500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней).

3. Витаминотерапия.

Особое значение в лечении язвенной болезни имеют витамины, оказывающие
благоприятное влияние на состояние обменных процессов в организме,
секреторную и моторную функции желудка. Наиболее широко назначаются
витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин).

Тиамин (витамин В1) улучшает самочувствие больных, уменьшает болевой и
диспепсический синдромы, нормализует сок и аппетит. Его рекомендуется
применять по 0,5-1 мл 3 % р-ра 1 раз в день в/м, N 12-15.

Пиридоксин (витамин В6) стимулирует обменные процессы, улучшает трофику
и способствует регенерации тканей. Назначается по 0,5-1мл 1% р-ра в/м
1раз в день или через день, N 12-15.

Цианокобаламин (витамин В12) действует на центральную нервную систему,
трофику и регенерацию тканей. Вводят его в/м по 50-100 мкг ежедневно или
через день 15-20 дней.

При язвенной болезни полезно назначать аскорбиновую кислоту (витамин
С). Кроме десенсибилизирующего и сосудоукрепляющего действия она
оказывает выраженный противовоспалительный эффект. Применяют ее внутрь
по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день.

4. Физиотерапевтическое лечение.

Физические факторы, воздействуя на нервную регуляцию трофических
процессов, устраняют расстройства пищеварительной системы, уменьшают
воспалительные реакции и способствуют регенерации слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки.

В остром периоде болезни применяются грелки, согревающие компрессы на
область эпигастрия, УВЧ на область вегетативных узлов.

В период неполной ремиссии – парафиновые аппликации, диатермии,
электрофорез, грязелечение.

Во время полной ремиссии – все перечисленные процедуры.

Под влиянием тепла усиливаются обменные процессы, активизируется
регенерация.

Эффективный метод физического воздействия на организм – лечебная
гимнастика, оказывающая укрепляющее и регулирующее влияние на
центральную нервную систему и способствующая восстановлению функций
желудочно-кишечного тракта.

Существенным лечебным свойством обладают питьевые минеральные воды.
При язвенной болезни используются в основном слабоминерализованные
минеральные воды, обладающие ощелачивающим действием (Славяновская,
Смирновская, Ессентуки N 4, 17, Боржоми и др.). Минеральную воду следует
назначать на 1,5 часа до еды в теплом виде. Пить большими глотками 3-4
раза в день 100-200 мл 3-4 нед.

Лист назначений

Диета № 1

“Pylorid” 800 mg/сут (ПИЛОРИД (ранитидин висмута цитрат)

S. Внутрь по 400 мг 2 раза в день.

Klaritromycini 1500mg/сут

S. По 500 мг 2 раза в день.

Amoxicillini 1500 mg/сут

Курс лечения 7-14 дней

Tab.”Venter” 0,5

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1
таблетку на ночь.

Sol.Platyphyllini hydrotartratis 0,2 % – 1ml

S. По 1 мл подкожно 2 раза в день.

Tab. Tavegili № 20

S. По 1 таблетке внутрь.

Sol. Thiamini chloridi 3 % – 1 ml

S. По 1 мл внутримышечно.

Дневник

Дата Т утром Текст дневника

12.01 36.80 0С Жалобы на боли в эпигстрии, слабость. Состояние
удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких
везикулярное дыхание. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной,
пилородуоденальной области. Стул запор. Диурез без изменений.

АД – 120 / 80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.

14.01 36.700С Жалобы на боли в эпигстрии. Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот
при пальпации болезнен в эпигастральной, пилородуоденальной области.
Стул запор. Диурез без изменений.

АД – 110 / 70 мм.рт.ст., пульс 66 уд. / мин.

15.01 36.9 0С Жалобы на боли в эпигстрии. Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот
при пальпации болезнен в эпигастральной, пилородуоденальной области.
Стул запор. Диурез без изменений.

АД – 120 / 70 мм.рт.ст., пульс 62 уд. / мин.

16.01 36.7 0С Жалобы на боли в эпигстрии, слабось. Состояние
удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких
везикулярное дыхание. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной,
пилородуоденальной области. Стул запор. Диурез без изменений.

АД – 110 / 70 мм.рт.ст., пульс 68 уд. / мин.

17.01 36.5 0С Жалобы на болезненость в эпигстрии. Состояние
удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких
везикулярное дыхание. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной,
пилородуоденальной области. Стул запор. Диурез без изменений.

АД – 110 / 70 мм.рт.ст., пульс 78 уд. / мин.

18.01 36.7 0С Жалобы на боли в эпигстрии. Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот
при пальпации болезнен в эпигастральной, пилородуоденальной области.
Стул запор. Диурез без изменений.

АД – 110 / 70 мм.рт.ст., пульс 72 уд. / мин.

Рекоменции:

1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить
алкоголь)

2) Прекратить курение

3) Показано периодическое санаторно-курортное лечение

4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон
не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в
течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ)

Использованная литература:

1. “Внутренние болезни”. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Москва,
“Медицина”, 1999 год.

2. “Пропедевтика внутренних болезней”. Василенко В.Х., Гребенёва А.Л.,
Москва, “Медицина”, 1989 год.

3. “Диагностический справочник терапевта”. Чиркин А.А., Окороков А.Н.,
Гончарик И.И., Минск, “Беларусь”, 1994 год.

4. “Лекарственные средства”. Машковский М.Д., Харьков, “Торсинг”, 1997
год.

5. “Схема оформления истории болезни”. Учебно-методическое пособие для
студентов IV курса лечебного и педиатрического факультетов и врачей
интернов. Под редакцией Фазлыевой Р.М.. Уфа, 1999 год.

6. “Учебно-методическое пособие по обследованию больных и оформлению
диагноза”. Под редакцией Никуличевой В.И.. Уфа, 1996 год.

7. Лекции по внутренним болезням.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!

Санкт-Петербургская Государственная

Медицинская Академия

им. И.И.Мечникова

Зав. кафедрой: проф. Шабров А. В.

Преподаватель: Агасиев И. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: x

Диагноз: основное заболевание – Язвенная болезнь в фазе
обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9. РЯД
луковицы двенадцатиперстной кишки средней степени тяжести.

Куратор:

Вишневецкий Е. И.

Ст. IV курса 441 гр. леч. факультета.

Срок курации:

с 27 марта 1997 г.

по 09 апреля 1997 г.

Санкт-Петербург

1997

I. Паспортная часть

Фамилия – x

Имя – x

Отчество – x

Возраст – 52 года

Профессия – инженер – электронщик

Дом. адрес – г. СПб.

Дата поступления – 21 марта 1997 г.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.

Фаза обострения.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в
эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область
сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую
на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение.
Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю).
Распирающие головные боли.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились ноющие
боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после
приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в
районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС ( со
слов больной ), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия:
церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило
улучшение состояния.

В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в
левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;
однократно – стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли,
слабость. Поступила в областную больницу г. Токсово на обследование. В
результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной )
язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ
органов брюшной полости ( со слов больной ) изменений не выявлено. Была
назначена терапия: вентер, метацин ( или альмагель ), 1:1 сок алоэ и
мед, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника,
витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие
боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после
приема пищи.

В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно
принимала денол и ранидин, наступило улучшение.

14 марта 1997 г., после сильного стресса ( смерть матери )
появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области,
иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через
15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей,
приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул
2-3 раза в неделю ). Распирающие головные боли.

21 марта 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно
возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила
ЛИИЖТ.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет 2 – х дочерей ( обе болеют гастритом ).
Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала
инженером в институте вычислительной техники.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (
соблюдает диету ).

4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы,
дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально – нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.

7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973
г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления
шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в ПНД с 1984 г.

8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и
употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции ( до
поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились.
Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые
продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 1984 года.

V. Status praesens objectivus

1. Общий осмотр.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 164 см.

Вес: 64 кг.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соот ветствует
полу.

Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно.
Толщина складки на уровне пупка – 5 см.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные,
подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются,
безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система
развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

2. Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс – 80 ударов в
минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён;
симметричен на обеих руках; АД – 130 / 90 мм рт. ст.

Перкуссия:

Границы

сердца Относительная
сердечная тупость Абсолютная

сердечная тупость

Правая:

IV м/р.

III м/р. на 1.5 см от правого края грудины

у правого края грудины у правого края

грудины

у левого края грудины

Верхняя соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis
верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

Левая : V м/р.

IV м/р.

III м/р. на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis
sinistra

на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1 см от левого края груди на 1 см кнутри от границ
относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на
верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная система .

Осмотр: частота дыхания – 18 в минуту; Дыхание средней глубины,
ритмичное. Тип дыхания – грудной, грудная клетка конической формы. Обе
половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое
дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной
клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

правое

лёгкое левое

лёгкое

l.parasternalis верхний край VI ребра —————–

l.medioclavicularis нижний край VI ребра —————–

l.axillaris ant. VII ребро VII ребро

l.axillaris med. VIII ребро IX ребро

l.axillaris post. IX ребро IX ребро

l.scapularis X ребро X ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного
позвонка

Высота стояния верхушек:

справа слева

спереди 2.5 см выше ключицы

сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа – 7 см, слева
– 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – ясный легочный звук.

Аускультация : дыхание везикулярное.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в
акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпация:

а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена,
эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы
брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б). Глубокая пальпация: ( в левой подвздошной области пальпируется
сигмовидная кишка – 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная,
эластичная, безболезненная, не урчит. ( в правой подвздошной
области пальпируется слепая кишка – 2 см в диаметре, мягкая,
подвижная, безболезненная, не урчит. ( на уровне пупка пальпируется
поперечно- ободочная кишка – 3 см в диаметре, плотная, подвижная,
безболезненная, не урчит. ( печень – не выходит за край рёберной дуги.
Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. ( селезёнка – не
пальпируется; при перкусси верхний полюс – IX ребро, нижний полюс –
XII ребро по l.axillaris ant.

Аускультация : перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная
область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого
пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек : не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого
отрицательный.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в
эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область
сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую
на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение.
Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)),
данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся
боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;
однократно – стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в
результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной )
язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96
года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных
anamnesis vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания,
связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет
), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и
видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная
болезненность в эпигастральной области ) можно поставить диагноз:
язвенная болезнь в фазе обострения , хр. язва луковицы
двеннадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

Данные анализов и специальных

исследований

Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97

СОЭ – 18 мм / час

Цв. п. – 1,06

Leu – 6,4 ( 109 / л

Er – 4,0 ( 1012 / л

ННв – 142 г / л

Лимфоциты – 2,38( 109 / л

Моноциты – 0,44 ( 109 / л

Нейтрофилы – 3,4 ( 109 / л

Эозинофилы – 0,15 ( 109 / л

Базофилы – 0,07 ( 109 / л

Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97

Общ. белок: 62,3 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 5,4 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ – “; реакция: кислая;

сахар: “ – “; удельный вес: 1,024;

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ – “; ураты: “ – “; оксалаты: “ – “;

ЭКГ: 24 . 03 . 97

синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в /
иссл. поведения

ФГДС : 25 . 03 . 97 .

При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке
ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы
ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ.

Анализ кала: 26 . 03 . 97

( на яйца гельминтов, скрытую кровь )

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97

Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 ( резекция в
1972 году ).

Перешеек 7 мм.

Левая доля 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см3 ( до 8,1 см3 );

бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками
разряжения ткани от 4 до 6 мм;

визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с
неровными нечёткими контурами.

Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.

Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .

Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное
содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без явлений
воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем
протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого
содержимого на стенках.

Грубой органической патологии не выявленно.

ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 .

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная
динамика:

– хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

– РЯД луковицы ДПК

– выраженный поверхностный бульбит

– СГПОД .

VIII. Дифференциальный диагноз

Заболева-ние

Данные анамнеза

Б О Л Ь

Одышка

Рвота Данные физикального исследования

Э

К

Г

Активность

изоферментов

ЛДГ

Рентгенологические

изменения

Язвенная болезнь Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отягощенный
анамнез. Режущие боли в эпигастральной области Не характерна НЕ всегда.
приносит облегчение В фазе обострения м/б болезненнлсть при пальпации в
эпигастрии Без изменений Без изменений Выявляется дефект наполнения

Панкреа-тит В анамнезе приступы опоясывающих болей В верхней части
живота, чаще опоясывающие Не характерна Часто.приносит облегчение
Метеоризм.болезненность при пальпации в эпигастрии Снижение и зубца
Повышение активности ЛДГ3 Не характерны

Абдоминальная форма инфаркта миокарда Приступы стенокардии в анамнезе
Давящие, сжимающие боли в верхней части живота Не характерна (только при
астматическом статусе Редко Приглушение тонов сердца при аускультации ,
нарушение ритма , снижение АД Пат. зубец , монлофазная кривая
Повышение активности ЛДГ1 Не характерны

Холе

цистит Связь возникновения болей с приёмом пищи Боли в правом подреберье
с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи Не
характерна Рвота нее приносит облегчения Положительные симптомы: Мерфи,
Ортнера, Кера, Пекарского, Мюсси, м/б кратковременная желтуха,
гиперестезия в местах иррадиации Без изменений Без изменений При
калькулезном холецистите определяются конкременты

Окончательный диагноз

и его обоснование.

На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в
эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область
сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую
на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение.
Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)),
данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся
боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;
однократно – стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в
результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной )
язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96
года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания) ), данных
anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания,
связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет
), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые
слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность
в эпигастральной области ) , данных инструментальных методов
исследования ( ФГДС от 25.03.97 – хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х
0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно
поставить диагноз : Язвенная болезнь.Фаза обострения. Хр. язва луковицы
двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.

X. Способы лечения данного

заболевания

1) Диета ( пожизненный стол № 5 ).

2) Антисекреторные препараты :

а) Н2- блокаторы

I поколение – Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день
за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной
отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много
осложнений.

II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и
вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь

III поколение Фамотидин( Ульфамид)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение- Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол ( подавляет секрецию,но ниже
физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию,
является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

3) Холинолитики- атропин, платифиллин( применяются для купирования
болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% – 1ml

D.t.d.N 6 in amp.

S.Подкожно 1 мл ( при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для
нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

D.t.d.N 50.

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства ( воздействие на этиологический фактор
H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин,
макролиды(Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

D.t.d.N 50

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает
антибактериальным действием

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат

Rp: Tab.”Venter” 0,5

D.t.d.N 100

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1
таблетку на ночь.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия( 8
сеансов), иглорефлексотерапия ( 10 сеансов), электросон(3 сеанса), ГБО
( 13 сеансов)

XI. Прогноз

Для жизни – благоприятный;

Для выздоровления – относительно благоприятный;

Для трудоустройства – не требуется.

XII. Профилактика

Рекомендуется диета: исключить из рациона острую , жаренную, соленую,
жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение.

Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.

Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не
менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и эмоциональных
перенапряжений.

Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день
в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев
консультация гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ).

ХIII. Дневник

Дата Тутром Твечером Текст дневника Назначения

27.03 36.80 0С 36.7 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.
Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД –
130 / 80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. Диета № 1а.

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 – 1 мл в / м.

Физиотерапия ( КВЧ ).

28.03 36.700С 36.6 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.
Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД –
135 / 85 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli
0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 – 1 мл в / м.

Физиотерапия ( КВЧ ).

29.03 36.9 0С 36.8 0С Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой
подвздошной области. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика
стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной
области. Отёков нет. АД – 125 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд./ мин. Диета №
1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 – 1 мл в / м.

Подготовка к фибросигмоскопии.

Физиотерапия ( КВЧ ).

31.03 36.7 0С 36.8 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.
Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД –
129 / 81 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli
0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 – 1 мл в / м.

Физиотерапия ( КВЧ ).

01.04 36.5 0С 36.7 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.
Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД –
132 / 84 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli
0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 – 1 мл в / м.

Физиотерапия ( КВЧ ).

02.04 36.7 0С 36.9 0С Жалобы на зубную боль. Состояние
удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий,
безболезненный. Отёков нет. АД – 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / мин.
Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 – 1 мл в / м.

Физиотерапия ( КВЧ ).

03.04 36.8 0С 36.7 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.
Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД –
134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli
0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 – 1 мл в / м.

Удаление зуба.

Физиотерапия ( КВЧ ).

04.04 36.6 0С 36.7 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.
Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД –
130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli
0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 – 1 мл в / м.

Физиотерапия ( КВЧ ).

05.04 36.7 0С 36.8 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.
Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД –
127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli
0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 – 1 мл в / м.

Физиотерапия ( КВЧ ).

Температурная кривая Буйняковой А. А.

XIV. Эпикриз

Ф. И. О.: x

Возраст: 52 года

Поступила: 21 марта 1997г.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные
боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в
область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут;
возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую
облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза
в неделю). Распирающие головные боли.

Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.

Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2)
БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5)
ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином,
активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит,
косвенные признаки дискенезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без изменений, 7)
Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не выявленно.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза
обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.

В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия,
физиотерапия( КВЧ).

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли,
состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 08.04.97 : По
сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:

– хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

– РЯД луковицы ДПК

– выраженный поверхностный бульбит

– СГПОД

Выписанна из стационара 9.04.97 . Даны рекоменции:

1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить
алкоголь)

2)Прекратить курение

3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение

4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не
менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в
течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)

PAGE

PAGE 5

2

PAGE

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019