.

История болезни – терапия (синдром артериальной гипертензии)

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 348
Скачать документ

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Бутенко

Возраст: 18 лет

Профессия: студент строительного ПТУ N24

Место жительства: г. Сясьстрой Ленинградской области

Дата поступления в клинику: 04.04.97г.

Жалобы.

На момент поступления больной предъявлял жалобы нашум в ушах, боли в
затылке, головокружение. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с декабря 1996 года, когда впервые
появились симптомы заболевания: шум в ушах,
головокружение, головные боли с локализацией в затылочной
области. Впервые обратился к врачу в декабре 1996 года. С

этого времени стал принимать раунатин, лечение оказалось
малоэффективным. Всвязи с этим больной получил направление на
госпитализацию.

4 апреля 1997 года был госпитализирован. За время
пребывания в стационаре состояние больного улучшилось:
снизилось артериальное давление, исчезли головные боли

головокружение, шум в ушах.

Anamnesis vitae.

Родился в г. Сясьстрое, Ленинградской области. Рос и
развивался нормально. Учится в строительном ПТУ. В армии не служил.
Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает
горячую пищу.

Перенесенные заболевания: остеохондроз шейного и грудного
отделов позвоночника с 1991 года, в 1996 году имел /%`%+., носовой
перегородки. Вредные привычки отрицает. Семейный положение: холост,
детей нет. Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты,
лекарственные препараты и химические вещества аллергические
реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизинтерию и венерические
заболевания отрицает.

За последние 2 года за пределы С-Петербурга и
Ленинградской области не выезжал. Операций по переливанию крови не
было. Последние полгода инекций не получал. Контакта с ВИЧ-

инфицированными не имел.

Страховой анамнез:

Больничный лист с 4 апреля 1997 года.

Status praesens objectivus.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
активное. Рост 175 см, вес 66 кг. Окружность грудной клетки 87 см.
Индекс Пинье +22. Тип конституции астенический. Внешний вид
больного соответствует паспортному возрасту.

Кожные покровы: Обычной окраски и влажности, в области лица и
туловища (на спине и груди) имеются множественные
папулезно-пустулезные высыпания. Ногти овальной формы,

ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы густые,
сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта,
коньюктив бледно-розового цвета, блестящие,чистые. Склеры белые.
Тургор тканей сохранен. Питание удовлетв

орительное. Подкожножировая клетчатка развита умеренно, распределена
равномерно. Толщина жировой складки в области пупка 2.0 см, области
лопаток 0.5 см. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные,
подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные,
паховые, подколенные – неувеличены, безболезненны, обычной плотности,
подвижны.

Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены,
одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированны.

Суставы правильной формы, движения в полном обьеме,
безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой
формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы.
Лопатки ассиметричны, нижний c#.+ правой лопатки

распологается на 2 см. выше нижнего угла

левой лопатки, вертикальная ось позвоночника отклонена в лево в грудном
отделе. При осмотре шеи щитовидная железа не увеличена.

Исследование сердечнососудистой системы

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом
межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis,

средней силы, площадью 2.5 см¤. Сердечный толчок не
пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у
грудины и на верхушке сердца не определяется. “Пляска каротид”
отсутствует. Пальпируется физиологическая эпи

гастральная пульсация. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый
на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 65 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса
не изменены.

При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется:

4-ом межреберье – на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем
межреберье на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между
linea sternalis и linea parasternalis на уровне 3-го ребра.

Левая граница относительной сердечной тупости определяется: в 5-ом
межреберье на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis; в 4-ом
межреберье на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis;

в 3-ем межреберье по linea parasternalis.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница: в 4-ом межреберье по левому краю грудины.

Верхняя граница: на 4-ом ребре, между linea sternalis и
parasternalis. Левая: на 0.5 см. кнутри от левой границы относите
льной сердечной тупости. Сосудистый пучок

распологается – в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации на верхушке сердца первый тон ясный, чистый,
соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца
второй тон ясный, чистый,соотношение между первым и

вторым тоном не изменено, акцент II тона на аорте и легочной артерии
отсутствует. Артериальное давление на момент осмотра 116/70

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, астенического типа,
симметричная. Обе половины ее равномерно и активноучаствуют
в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной. Дыхание `(b,(g-.% с
частотой 20 дыхательных движений в минуту, средней

глубины.

Пальпация:

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое умеренное по силе,
одинаковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

¦ ¦ правое ¦ левое ¦

l. parasternalis верх. край ¦

6-го ребра

l. medioclavicularis ниж. край

¦ ¦ 6-го ребра

¦l. Axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦верх.край¦

¦ ¦ ¦ 9 ребра ¦

¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ниж. край¦

¦ 9 ребра ¦

¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦

¦l. paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного
позвонка

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина

перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края

легких по linea axilaris media 6 см. справа и слева. При
сравнительной

перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный
звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное

дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые,
обычной влажности.

Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый,
сосочки сохранены. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

Живот.

Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка равномерно
участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот
мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется
безболезненная, эластичная, смещающаяся, неурчащая, с ровной
поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром
2.5 см пальпируется в правой подвздо

шной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого,
эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается,
безболезненная, с ровной поверхностью. Большая кривизна желудка
методом баллотирующей пальпации определяе

тся на 3 см. выше пупка. Печень при пальпации не выходит из под края
реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени

по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по
linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea
axillaris media на уровне 11 ребра.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой
стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования у
больного можно заподозрить синдром артериальной гипертензии.

Сопутствующие заболевания.

Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника,

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020