.

История болезни – терапия (гипертоническая болезнь II степени)

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
1 689
Скачать документ

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

История болезни

Больной: Бендиков М..А.

Куратор:

Преподаватель: Стремоухов А.А.

Паспортные данные:

Ф.И.О.:x

Возраст: 51 год

Место жительства: г.Москва

Профессия: научный сотрудник

Жалобы при поступлении:

На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие после
приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной
области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и
проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД
до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.

Anamnesis morbi:

В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в области
сердца с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После
проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно.

В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца.
Лечился амбулаторно, не систематически.

В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до
150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим
возникновением чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения
сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной
тахикардии, получал анаприлин, апрессин, триампур.

В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст.,
резкие головные боли.

Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы
сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли,
ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды
отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил
в сознание самостоятельно, продолжительность приступа не знает. ЭКГ
пленки в момент потери сознания не имеет.

30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и
лечения.

Anamnesis vitae:

Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов.
На данный момент работает научным сотрудником в организации «Агат».

Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:

Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический
панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции больной не отмечает.

Наследственность:

Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой болезнью.

Status preasens:

Общее состояние больного удоволетворительное, положение активное,
сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг.
Температура 36,7(С.

Кожные покровы бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости,
глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная.
Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной
формы, исчерченные, неломкие.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков
нет.

Лимфатическая система: периферические лифатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц
нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и
пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не
выявлено.

Система дыхания: Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание через
нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не
отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания
брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не
участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный,
одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в
норме. При аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и
хрипов нет.

Система кровообращения: Жалобы не боли в области сердца и сердцебиение.
Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок – ограниченый, неусиленный,
приподнимающий, нерезистетный – пальпируется в V межреберье на 1 см.
кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные,
звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на
правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения
величины и формы. АД 110/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый,
влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без
изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт
глотания не нарушен.

Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания,
выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается.
Рубцов нет.

При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации
безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени
в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,
безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке
желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко,
Мерфи отрицательные. При аускультации выслушиваютя нормальные
перистальтические кишечные шумы.

Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре областе почек
патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.

Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при
пальпации безболезненна.

Невно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве,
времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильно
отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.

План обследования:

Общий анализ крови

Биохимия крови (АЛТ, АСТ, (-ГТ, СРБ, фибриноген).

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

ЭКГ

Эхокардиография

Рентгенография органов грудной полости

ЭГДС

Холтеровское моноторирование

Общий анализ крови 3.11.97:

Лейкоциты 6 000 /мм3

Эритроциты 5,6 х 106/мм3

Гемоглобин 16,2 д%

Немотакрит 43%

СОЭ 15 мм/ч

Цветовой показатель 0,86

Биохимия крови 3.11.97:

Общий белок 7,0г% (6-8)

Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)

Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)

Глюкоза 119мг% (80-120)

Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)

Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)

ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)

Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)

(-1 5,4% (2,7-5,1)

(-2 6,0% (7,4-11,2)

13,0% (11,7-15,3)

26,0% (15,6-21,4)

тимоловая проба 2,4ед (0-4)

фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)

СРБ отриц.

АЛТ 19мг

АСТ17мг

(-ГТ 7мг

Общий анализ мочи 31.10.97:

Количество 160мл

Цвет желтый

рН 6

удельный вес 1011

Прозрачность неполная

Белок нет

Сахар нет

Желчные пигменты нет

Уробилин в норме

Лейкоциты единичные в поле зрения

Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97:

Количество 150мл

Лейкоциты 2750/мл (4000)

Эритроциты 2000/мл (1000)

Цилиндры — (250)

ЭКГ 30.10.97:

Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин.
Нормальное положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение интервала
P-Q (P-Q 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара;
боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации,
одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения, частые
синкопальные состояния.

Анамнестических данных: С 1992 года у больного стали возникать приступы
сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало
чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы
затемнения сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов
пароксизмальной тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На
фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг.
больной отмечает подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст. при рабочем
120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение зрения. Настоящее
ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения,
подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения.
Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю
сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание
самостоятельно.

Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований:

ЭКГ: Выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50. Укорочение
P-Q-интервала (P-Q

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020