Омская государственная медицинская академия
Кафедра глазных болезней ОГМА
Зав. кафедрой – проф. Косых Н. В.
Ассистент – к.м.н. Ковалева Т. В.
История болезни
Орлова Нина Степановна (72 года)
Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
528 группа
ОМСК – 2001
Общие сведения.
ФИО: Орлова Нина Степановна
Дата поступления в клинику: 29.10.01
Возраст: 72 года (18.05.29 г)
Пол: женский
Место работы: пенсионерка
Место жительства: г. Омск, пр. Космический 50, кв. 55
Диагноз при поступлении в клинику:
Зрелая синильная катаракта правого глаза. Незрелая синильная катаракта
левого глаза.
Клинический диагноз:
Зрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта
левого глаза.
Название операции: 30.10.2001 – Экстракапсулярная экстракция катаракты
правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Дпт
Осложнения операции:
29.01.2001 г.
Жалобы
Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.
Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но
особенно на правый.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало
снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому
офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях,
названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало
снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того больная
также заметила снижение зрения левого глаза.
Anamnesis vitae
Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально,
материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8
классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после
окончание его работала на заводе «Полет» в течение 44 лет лаборантом
оптической лаборатории.
Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные,
питание удовлетворительное.
Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.
Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм,
операций, гемотрансфузий не было.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные,
умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.
Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное,
телосложение правильное, рост средний, тип конституции –
нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не
увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные,
безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный
толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной
линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у
правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V
межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации
ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не
прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота –
80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе
половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный,
глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации
грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на
симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии
одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется
везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не
увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.
Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов
и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край
слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой
пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические
отправления без изменений.
Status localis
Отделы глаза Правый глаз Левый глаз
Внутриглазное давление
Глазница и окружающие ткани Представляет собой 4х-угольную пирамиду,
обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный.
Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и
кнаружи. Костный край безболезненный
Положение глаз Положение глаз правильное, движения в полном объеме.
Положение глаз правильное, движения в полном объеме.
Веки Глазничная и вековая часть века без признаков поражения,
безболезненны. Глазничная и вековая часть века без признаков поражения,
безболезненны.
Слезные органы и слезовыводящие пути Слезная железа и добавочные железы
безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной
ямке глазницы под верхне-наружным краем.
Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без
признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине
слезных сосочков. Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без
признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под
верхне-наружным краем.
Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без
признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине
слезных сосочков.
Конъюнктива Бледно-розового цвета, подвижная Бледно-розового цвета,
подвижная
Склера Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.
Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.
Роговица Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.
Роговица гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.
Передняя камера Средняя камера, влага прозрачная Средняя камера, влага
прозрачная
Гониоскопия
Радужка и зрачок Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается
эксфолиация по зрачковому краю радужки. Реакция зрачка 3 мм, реакция на
свет сохранена. Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается
эксфолиация по зрачковому краю радужки. Реакция зрачка 3 мм, реакция на
свет сохранена
Хрусталик Располагается в обычном месте; отмечается
Стекловидное тело
Глазное дно
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
УЗИ органов брюшной полости
Консультация терапевтом
ЭКГ
Лабораторные данные
RW отрицательно от 15.10.01
Общий анализ крови (15.09.2001)
Гемоглобин 140 г/л
Лейкоциты 7,2?109/л
СОЭ 26 мм/ч
Лейкоцитарная формула
Базофилы Эозинофилы Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты
Миелоциты Юные Палочкоядерные Сегментоядерные
Норма 1 3
4 3 23 6
Границы 0-1 2-4
0-3 3-5 51-67 20-25 4-8
Найдено при исследовании
1
1 74 19 5
Общий анализ мочи (15.09.2001)
Цвет – желтый
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая
Плотность – 1013
Белок – 0.0052
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки – 5-6 в поле зрения
Лейкоциты – 6-7 в поле зрения
Фосфаты + Слизь +++
УЗИ органов брюшной полости (15.09.01)
Печень – 130 мм, по среднеключичной линии, контур ровный, эхоструктура
однородная, эхоплотность обычная.
Желчный пузырь – форма обычная; портальная вена 9 мм; размеры 80х30 мм,
стенки 4 мм, в полости конкременты до 14 мм, холедох 4 мм
Поджелудочная железа – не увеличена, контур ровный, четкий, структура
однородная.
Диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит
Обоснование диагноза
В пользу диагноза «ЖКБ. Острый калькулезный холецистит» говорят такие
факты как:
жалобы на боли в правом подреберье, возникшие после приема обильной
жирной пищи; однократную рвоту, сухость во рту;
наличие в анамнезе желчнокаменной болезни;
неоднократное повторение подобных приступов, возникающих при погрешности
в диете;
снятие боли введение платифиллина;
наличие конкрементов в желчном пузыре при УЗИ органов брюшной полости
План лечения больного
I Консервативное лечение.
Диета. Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености,
острую, жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5-6
раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до
4г в сутки. Алкоголь исключается категорически. Применяют минеральные
воды.
Физиотерапия: УВЧ – терапия, диатермия и индуктотермия области желчного
пузыря, а также грязелечение.
Спазмолитики: атропин, но-шпа, папаверин. Проводить блокаду круглой
связки печени.
Литолитический метод основан на растворении камней в желчном пузыре. В
качестве литолитика используют хенодезоксихолевую кислоту. Воздействию
поддаются лишь желчные камни. Курс лечения 1-1,5 года
Экстракорпоральная литотрипсия – дистанционное дробление камня. При
этом камень фрагментируется или превращается в песок и так выводится из
желчного пузыря.
II Хирургическое лечение.
Лапароскопическая холецистэктомия
Лапаротомическая холецистэктомия
24.09.01
Предоперационный эпикриз
Больная Силина Г.И. в экстренном порядке поступила в I хирургическое
отделение БСМП №1 15.09.01 с жалобами на боли в правом подреберье,
тошноту, сухость во рту. При осмотре – язык влажный, живот мягкий,
болезненный в правом подреберье; ОАК – лейкоцитоз 7,2х109, по УЗИ от
15.09.01 – калькулезный холецистит
Диагноз: ЖКБ, острый калькулезный холецистит
Больная была представлена профессору Филиппову С.И.. Рекомендовано
оперативное лечение.
Учитывая длительный анамнез заболевания, участившиеся приступы в целях
избавления от заболевания, профилактики осложнений показано оперативное
лечение в объеме лапароскопической холецистэктомии под внутривенным
наркозом с ИВЛ. Противопоказаний нет.
Согласие больной на операцию получено.
25.09.01
Протокол лапароскопической холецистэктомии
ФИО: Силина Г.С. Возраст: 52 года.
Длительность операции: 1 час 20 мин
Послеоперационный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
Спаечная болезнь брюшной полости.
Доступ через точки 1, 2, 3 и 4 (типично) с созданием пневмоперитонеума
иглой Вереса параумбиликально, выше, ниже.
Диагностика: В брюшной полости выпота нет. Брюшина гладкая блестящая.
Печень – обычных размеров с закругленными краями, с гладкой капсулой.
Желчный пузырь – увеличен, напряжен, стенка утолщена, отечна; свободно
доступен осмотру. Тракция желчного пузыря за дно и шейку краниально и
латерально. Выделение пузырного протока и артерии инструментами (крючок,
диссектор)
Пузырный проток – 4 мм, впадает параллельно. Клипсирован 3 клипсами, из
них 2 – на оставшуюся часть пересечен ножницами.
Пузырная артерия идет справа от пузырного протока. Клипсирована 2-мя
клипсами, из них 2 на остающуюся часть. Пересечена крючком.
Желчный пузырь выделен из ложа печени с помощью крючка.
Кровотечение из ложа остановлено электрокоагуляцией. При выделении
желчный пузырь не вскрыт. Желчь, конкременты удалены. Желчный пузырь
удален через доступ 1, при этом желчеистечения, выпадений конкрементов
не было. Дренаж через доступ 4 подпеченочный.
Хирург: Филиппов С.И.
Ассистент: Калиничевик
Анестезиолог: Стуханов
Опер. сестра: Козлова
Дневник
Шестой день послеоперационного периода. Состояние удовлетворительное.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические
лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с
частотой 70 в минуту. АД 125/80 мм рт. ст.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные. Диурез адекватный.
Status localis: С области послеоперационного рубца признаков воспаления
нет.
Диагноз: ЖКБ. Состояние после холецистэктомии.
Рекомендовано: снятие швов, подготовка к выписке.
02.10.01. Седьмой день послеоперационного периода. Состояние
удовлетворительное.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические
лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с
частотой 68 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные. Диурез адекватный.
Status localis: С области послеоперационного рубца признаков воспаления
нет.
Диагноз: ЖКБ. Состояние после холецистэктомии.
Рекомендовано: выписка.
Эпикриз
Больная Силина Г.И. в экстренном порядке поступила в I хирургическое
отделение БСМП №1 15.09.01 с жалобами на боли в правом подреберье,
тошноту, сухость во рту. При осмотре – язык влажный, живот мягкий,
болезненный в правом подреберье; ОАК – лейкоцитоз 7,2х109, по УЗИ от
15.09.01 – калькулезный холецистит. В ходе проведенного обследования был
поставлен диагноз «ЖКБ, острый калькулезный холецистит».
После проведенного обследования 25 сентября была произведена операция –
лапароскопическая холицистэктомия. Послеоперационный период протекал без
особенностей. Больная выписана 2 октября 2001 года с выздоровлением.
Прогноз для жизни благоприятный.
Рекомендации больной
Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености, острую,
жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в
день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до 4г в
сутки.
Ограничение физической активности на 1 месяц
Отказ от курения и употребления алкоголя.
Избегать стрессовых ситуаций
Избегать респираторных заболеваний
PAGE
PAGE 5
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
