Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!
Национальный медицинский университет
им. А.А.Богомольца.
Кафедра детских инфекционных болезней
Зав. кафедрой проф.Крамарев С.А.
Преподаватель : асс.Дмитриева Е.А.
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Больной: x
Диагноз: паротитная инфекция,нервно – железистая форма,
правосторонний паротит, cерозный менингит.
КУРАТОР студент V курса, 19 группы
II лечебного факультета
Бохонский Р.В,
Дата курации: с 28.10.97 по 11.11.97 г.
К И Е В – 1997
I. О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я
Больной : x
Возраст : 9 л.
Пол : ж
Домашний адрес : г.Киев Ватутинский район
Место работы : школа 313 класс 3 В
Мать : Галина Григориевна
Место работы : Инжинер
Отец : безработный
Дата заболевания : 21.10.97
Дата обращения к врачу: 28.10.97
Дата поступления в стационар: 29.02.97
Диагноз направившего учреждения: паротитная инфекция,нервно – железистая
форма, правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
Диагноз при поступлении: паротитная инфекция,нервно – железистая форма,
правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
Диагноз клинический: паротитная инфекция,нервно – железистая форма,
правосторонний паротит, cерозный менингит.
II. Ж А Л О Б Ы Б О Л Ь Н О Г О
При поступлении в стационар больная предявляет жалобы на общую слабость,
отсутствие аппетита, небольшую головнцю боль, утомиляемость ,боль в
глазах при взгляде на свет, припухлость за ухом, жажду.
III. А Н А М Н Е З З А Б О Л Е В А Н И Я
Первые симптомы заболевания появились внезапно 21.10.97, с
появлением припухлости за ухом, повысилась температура (37,2 С) .В
течении недели наблюдалась участковым педиатром.26.10.97 состояние
ухудшилось, повысилась тошнота, была 1 раз рвота, появлением головная
боль, боль в глазах. 28.10.97 – сонливость, головная боль, температура
38,2 С, плохой аппетит, общая слабость, чувство недомогания, рвота.
Вызвали врача – педиатр дал направление на госпитализацию.
IV. Э П И Д А Н А М Н Е З
Доставлена КСП . Живет дома, дома больных нет, питается дома. В
классе есть случай заболевания епидемическим паротитом.
V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й А Н А М Н Е З
Больная отмечает плохую переносимость молочно-кислых продуктов,
после употребления которых появляется понос. Так же отмечает
непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов, витамина С, послеприема
которых отмечает зуд кожи. Аллергические реакции у кровных
родственников нет.
VI. А Н А М Н Е З Ж И З Н И
Больная родилась в срок. Беременность и роды матери протекали
нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от сверсников в
умственном и физическом развитии не отставал. Условия быта
удовлетворительные. Перенесла ветряную оспу, ОРВИ, пневмония 2 раза,
наружный отит. Привита по схеме, патологических прививочных реакций
нет.
Наследственность не отягощена.
VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е Д А Н Н Ы Е
Температура тела 37.1 С. Состояние больной средней тяжести,
положение в постели активное. Сознание не нарушено. Поведение и
психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа телесного цвета. Сыпи,
рубцов, изъязвлений нет. Влажность кожи обычная, эластичность без
изменений. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Лимфатические
узлы не пальпируются. Больная правильного телосложения. В области
правого уха пальпируется припухлость,упруго-еластичной консистенции
малоболезненое. При пальпации подчелюсных слюнных желез – без патологий.
Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост – 130 см. Вес –
40 кг. Конституциональный тип – астенический. Форма и цвет ногтевых
фаланг пальцев не изменены. Болей в суставах и по ходу мышц не
испытывает, отечности и изменений кожи в области суставов нет,
нарушений формы суставов или изменений их подвижности не обнаружено.
При пальпации икроножных мышц болезненности не обнаружено.
При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций
не обнаружено. Пульсация в прекардиальной области не обнаружена.
Пальпаторно верхушечный толчок определяется по среднеключичной линии
слева, умеренно резистентный, локальный.
При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслушиваются 2
тона, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту.
Артериальное давление 110/60.
При осмотре полости рта: язык обычной величины, розового цвета,
слегка покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, некоторые из них поражены
кариесом. Мягкое и твердое небо без видимых налетов, пятен. Миндалины
не увеличены, гнойные пробки не определяются. Живот обычной формы и
конфигурации. Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в
акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней
брюшной стенки не обнаружено. Кожа живота бледно розового цвета.
Грыжевые выпячивания не определяются. При перкуссии живота в
гипогастральной области и в области обоих фланков отмечается высокий
темпанит. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера –
отрицательный. Симптомы Ортнера, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга –
отрицательны. При пальпации нижний край печени не
пальпируется.Небольшая болезненость при пальпации в т.Губернгрыця.
Пальпаторно селезенка не определяется. Почки пропальпировать не
удалось. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Грудная клетка астенической формы, обе половины симметричны. В акте
дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Дыхание носом
свободное, брюшного типа. Ритм дыхания правильный, 20 дыханий в минуту.
Резистентность ребер и межреберных промежутков выражены
удовлетворительно. При сравнительной перкуссии легких определяется
легочой тон. Над пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При
аускультации легких на симметричных участках выслушивается везикулярное
дыхание. Боли в поясничной, надлобковой областях не обнаружено.
Мочеиспускание безболезненно, обычной частоты (4 раз в сутки),
преимущественно в дневное время, моча прозрачная, и каких либо
изменений в цвете и запахе мочи не обнаружено. Головные боли ,
беспокойна. Сон ровный, глубокий. Память сохранена. Настроение
бодрое.Легкая регидность затылочных мышц. Снижение зрения, слуха за
время болезни не отмечает. Обаняние не снижено, вкус не извращен.
VIII. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й
Д И А Г Н О З
На основании жалоб больной : повышение температуры, ухудшение
самочувствия. На основании данных объективного исследования, припухлость
за правым ухом можно поставить диагноз правосторонний паротит. Наличие
головной боли , болезненость при взгляде на свет ,тошноту ,рвоту (в
анамнезе), наличие слабой регидности затылочных мышц можно заподозрить
менингит.Болезненость в т. Губернгрица позволяет заподозрить
панкреатит.
Совокупность всего вышеперечисленного дает нам право поставить следующий
предварительный диагноз : Паротитная инфекция,нервно – железистая
форма,средней тяжести.Правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
IX. П Л А Н О Б С Л Е Д О В А Н И Я
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Биохимический анализ крови.
5. Биохимия мочи на диастазу.
X. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови
Э – 4,0 на 1012/л
Hb – 132 г/л
ЦП -0,9
Л – 4,9 109 /л
Эозинофилы 3 %
Базофилы – 1 %
Палочки – 3 %
Сегменты – 43 %
Лимфоциты – 46 %
Моноциты – 4 %
СОЭ – 5 мм /ч
Заключение : повышение количества лимфоцитов позволяет заподозрить
наличие вирусной инфекции.
2. Общий анализ мочи
Количество – 200 мл
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес – 1014
Реакция – слабо-кислая
Сахар – нет
Уробелин – норма
Эритроциты – 2-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з
Заключение : без патологий
3.Анализ мочи на диастазу
а-амилаза – 45 г/л в ч.
Заключение : содержание а-амилазы не превышает нормы.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Эпидемический паротит необходимо дифференцировать с заболеваниями
схожими по клиническому течению. Вторичные паротиты развиваются в
течении тяжелых острых инфекционных болезней.Отличаются, что бываю
обычно односторонними, как правило дают нагноение и появляются после
основных симптомов болезни.
Токсические паротиты возникают при остром и хроническом отравлении хим.
веществами, развиваются медлено и часто сопровождаются осложнениями со
стороны слизистой оболочки рта.
Шейный лимфаденит отличается наличием хронического очага в зеве и
локализации припухлости в области верхних шейных лимфатических узлов, а
не в ямке между верхней челючтью и сосцевидным отростком.
Туберкулезный менингит отличается медленым постепенным развитием,
повышением давления спиномозговой жидкости и содержанием в ней
микобактерий туберкулеза.
Отсутствие вышеперечисленных особенностей позволяет исключить все
диагнозы кроме паротитной инфекции .
XII.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных предварительного диагноза, лабораторных исследований
и дифференциальной диагностики можно поставить окончательный диагноз :
паротитная инфекция,нервно – железистая форма,средней тяжести,
правосторонний паротит, cерозный менингит.
XIII. П Л А Н Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Ь Н О Й
1. Постельный режим.
2. Диета.
3. Интенсивная терапия.
4. Дезинтоксикационная терапия.
XIV. Л Е Ч Е Н И Е Б О Л Ь Н О Й
Принципы лечения данного заболевания: основу лечения составляют
– режим, диета, медикаментозная терапия. Длительность постельного
режима определяется по индивидуальным показаниям. Сроки соблюдения его
зависят от тяжести и длительности болезни. Первостепенное место в
лечении занимает рациональное питание. Суточный рацион должен
включать: белков – до 100 грамм, жиров – 60-80 грамм, углеводов – 500
грамм. С целью усиления метаболических процессов рекомендуется назначать
коферменты – кокарбоксилазу, АТФ.
Схема лечения курируемого больного:
1. Постельный режим.
Диета (стол N15).
Карта интенсивной терапии :
Глюкоза 10 % – 50,0 Дезинтоксикационная терапия
Физ. раствор 10,0
р-р хлорида калия 4 % -10,0
реополиглюкин 100,0
Вит. С – 2,0
кокарбоксилаза – 50,0 (улучшение метаболических процессов)
но-шпа – 0,5 (спазмолитик – гипотензивное средство)
Еуфилин 2,4 % 1,0 (стимуляция дыхания)
Димедрол 1,0 (десенсибилизация)
Фуросемид 1,0 (дегидратация)
XV. Д Н Е В Н И К И
29.10.97 Состояние больной средней тяжести, сознание ясное.
Температура тела не повышена. Положение в постели активное. Больная
предявляет жалобы на общую слабость,головную боль,рвоты и катаральных
явлений нет, кожа чистая,справа между дугой нижней челюсти справа и
сосцевидным отростком – припухлость, легкая регидность затылочных мышц,
светобоязнь.
Объективно: пульс 80 уд/мин, АД 115/65.Легкие – без патологий, сердце
– норма.Живот мягкий ,слегка болезненый в т.Губернгрица
Больной назначено лечение : режим, диета, соответствующее лечение
Глюкоза ,Физ. раствор р-р хлорида калия, реополиглюкин, Вит. С
,кокарбоксилаза , но-шпа , Еуфилин , Димедрол , Фуросемид .Дозировка
согласно листу назначения.
2.11.97Состояние с положительной динамикой,средне тяжелая ,менингиальные
знаки выражены слабо,головные боли не беспокоят рвоты нет. Температура
тела не повышена. Положение в постели активное, кожа чистая,справа между
дугой нижней челюсти справа и сосцевидным отростком – припухлость.
Объективно: пульс 80 уд/мин, АД 110/60.Легкие – без патологий, сердце
– норма. Живот мягкий ,слегка болезненый в т.Губернгрица
Больной назначено лечение : режим, диета, соответствующее лечение
Глюкоза ,Физ. раствор р-р хлорида калия, Фуросемид .Дозировка согласно
листу назначения.
XVI. П Р О Г Н О З
Прогноз для жизни при соответствующем лечении благоприятен.
Прогноз для полного выздоровления благоприятен при соблюдении режима,
диеты и при адекватном лечении.
XVII. Э П И К Р И З
Больная x 9 л. была госпита-
лизирована в инфекционное отделение 28.10.97 с жалобами на головную
боль, слабость,утомляемость, светобоязнь,припухлость за правым ухом,
тошноту, рвоту съеденной пищей, отсутствие аппетита.Объективно :
припухлость еластичной консистенции, регидность затылочных мышц,
болезненость в т.Губернгрица.В результате проведенных клинических и
лабораторных методов исследования и дифференциальной диагностики был
поставлен диагноз : паротитная инфекция,нервно – железистая форма,
правосторонний паротит, cерозный менингит.
Во время нахождения больной в клинике было проведено симптоматическое,
общеукрепляющее лечение в результате чего наступило улучшение общего
состояния больной. Больная выписана 11.11.97 из клиники домой.
Рекомендовано: наблюдение участкового педиатра.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
