Днепропетровская государственная медицинская академия
кафедра глазных болезней
История болезни
Диагноз:
Проникающее ранение левого глаза
Руководитель: Дунаева М.В.
Куратор: ст. мед. проф. ф-та,
5 курса, 102 гр., 6 десятка
Ятин В.А.
Днепропетровск 2000
Паспортная часть:
Ф.И.О. больного: Александров Вячеслав Евгеньевич
Возраст больного: 27лет
Место жительства: г. Синельниково, ул. Мира, 26/44;
Образование: среднее специальное ;
Профессия: милиционер;
Место работы: (ГАИ)
Время поступления в стационар: 22.12.00.
Диагноз при поступлении: проникающее ранение левого глаза.
Жалобы больного:
Жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза,
болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение,
покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на
левом глазу.
Анамнез болезни (Anamnesis morbi):
21 декабря 2000 года дома во время открывания трехлитровой банки работы
в левый глаз попал кусочек стекла, после удаления которого в медпункте
больной предъявлял жалобы на острую боль и чувство распирания в области
правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь),
слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также
ухудшение зрения на левом глазу.
Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен
в областную больницу им. Мечникова.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae):
Родился в г. Синельниково в 1973 году. В физическом и умственном
развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в
школу и в 1988 году окончил неполную среднюю школу. В том же году
поступил в ПТУ №85 в 1992 году закончил его и был призван на службу в
вооруженные силы. После службы устроился милиционером в дорожно-постовую
службу.
Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире.
Социально-бытовые условия хорошие.
Осмотр по системам (Status praesens):
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при
пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не
определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами
2,5 х 2,5 см, умеренной силы.
Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов
правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.
Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих
руках, частота 75 в минуту.
Дыхательная система:
При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций.
При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в
симметричных участках одинаковое.
Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких
и подвижность легочных краев неизменены.
При аускультации дыхание везикулярное.
Пищеварительная система:
Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно
участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы
печени не изменены.
Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система:
Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по
области почек безболезненное.
Мочевыделительная функция не нарушена.
Объективное исследование (Status localis):
Поле зрения.
Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм.
550
650
500
900
550
900
450
700 250
250
200
100
250
200
250
300
Глазное дно. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы
четкие, калибр и ход сосудов не изменен,
В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения
не определяются. Плохо просматривается.
Внутриглазное давление пальпаторно. В пределах нормы. В пределах нормы.
Visus 1,0 D. 0,2 D.
Диагноз: Проникающее ранение левого глаза
Лечение:
Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;
Rp. Sol. Atropini sulfatis 1%–10ml
D.s. по 2 капли 2 раза в день.
Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;
Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% – 0,5 мл 2 раза в неделю;
Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;
Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;
Rp. Sol. Ampioxi natrii 0,5 g
D.s. 5 раз в сутки в/м
Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г
2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая
кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2
раза в день.
Rp. Tavegil 0,25
D.t.d. 20 in tab.
S. по 1 таблетке 2 раза (утром и вечером).
Прогноз:
При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение,
восстановление остроты зрения.
При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно
возникновение осложнение процесса.
PAGE 6
PAGE 5
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
