Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!
КИЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра нервных болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
К И Е В- 1998
Общие сведения:
Ф.И.О.: x
Возраст: 1970.
Пол: Ж.
Дата поступления в стационар: 28.11.97.
Домашний адрес: г. Киев.
Место работы: Воспитатель в детском саду
Жалобы:
Больная обратилась в стационар по поводу оформления группы инвалидности
из-за перенесенного ранее инсульта. Больная предъявляет жалобы на
быстрое переутомление, частую потерю сознания, сильные головные боли,
снижение памяти, нарушение температурной и тактильной чувствительности
на правой верхней и нижней конечности.
An. morbi:
Считает себя больной после перенесенного инсульта, была
госпитализирована в неврологическое отделение районной больницы. После
проведенного лечения, состояние больной улучшилось.
An. vitae:
Пациентка отмечает частые головные боли, особенно в осенне-зимний
период, повышенное артериальное давление. Болезнь Боткина, сифилис
больная отрицает. Туберкулез у себя и у родственников отрицает. В
детстве развивалася нормально. Живет в двухкомнатной квартире с сыном, и
мужем. Не курит спиртные напитки не употребляет. По профессии
воспитатель в детском саде. В настоящий момент не работает.
Объективное обследование.
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение
активное. Рост 163 см., вес 65 кг. Нормостенического телосложения,
развитие мышц и ПЖК симметричное, удовлетворительное. Костная система
развита удовлетворительно деформация костей и суставов не отмечается.
Объем активных движений в суставах сохранено в полном объеме. Кожные
покровы бледные, умеренно влажные, чистые. Форма ногтевых пластинок и
фаланг пальцев без особенностей.
Система органов дыхания:
Осмотр: Дыхание свободное, безболезненное, ритмичное, умеренной глубины.
Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений- 18 минуту. Носовая
перегородка без искривлений, носовые хода свободно проходимы. Грудная
клетка цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. В акте
дыхания обе половины гр. клетки участвуют равномерно. Вспомогательная
мускулатура в акте дыхания не участвует. Западение над- и подключичных
ямок не отмечается.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: Видимых пульсаций и выпячивания (сердечный горб) в области
сердца и крупных сосудов шеи нет. Верхушечный толчок в типичном месте
умеренной амплитуды. Надчревная пульсация отсутствует. PS 80 ударов в
минуту, синхронный, ритмичный умеренного наполнения и напряжения. При
пальпации, надчревная пульсация отсутствует, симптом “кошачьего
мурлыканья” отрицательный, шум трения плевры не определяется.
Верхушечный толчок находится в 5 межреберье на 1 см кнутри от linea
medioclavicularis. AD 130/80.
Органы пищеварения:
Осмотр: Слизистая рта розовая, язык влажный обложен белым налетом.
Неприятного запаха изо рта нет. Живот вровень с плоскостью гр. клетки,
симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Венозная
околопупочная сеть не выражена. Видимых грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация:
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц
живота нет, значительного увеличения внутренних органов и грыжевых
выпячиваний нет.
Глубокая: Кишечник эластичный, безболезненный, урчит, подвижен. Край
печени определяется на 1 см. ниже реберной дуги: мягкий, ровный,
безболезненный.
Мочевыдилительная система:
Пастозность не наблюдается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого
отрицательный. Суточный диурез и частота мочеиспускания в пределах
нормы. Мочеиспускание безболезненное.
Неврологический статус:
Осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в
постели активное, ориентируется в пространстве и во времени. Лицо
спокойное, симметричное, походка ровная, подергиваний кожи или частей
тела нет. Больная отмечает частые головные боли, головокружения,
снижение памяти.
Исследование 12 пар черепно-мозговых нервов:
I-пара- без патологии.
II-пара- цветоощущение не нарушено, гомонимная гемианапсия правых полей
зрения.
III-IV-VI- пара- прямая реакция зрачков на свет и содружественная
реакция зрачков на свет живая симметричная. Объем движений глазных яблок
полный, косоглазия нет, нистагма нет. Проба на конвергенцию и
аккомодацию не нарушена. Симптом Греффе отрицательный. Симптом
«восходящего солнца» не определяется.
V-пара- чувствительность на лице в норме, объем движений нижней челюсти
в полном объеме.
VII-пара- центральный парез, асимметрия носогубной складки за счет
опущения правого угла рта.
VIII-пара- постротационный синдром не отмечается. Слышит речь (шепот)на
расстоянии 5 метров (при закрытом одном ухе).
X-IX-пара- голос ровный, звонкий, без хрипа, поперхивания нет. Мягкое
небо подвижно, симметрично.
XI-пара- движения шеи, плеч в полном объеме, тонус мышц
удовлетворительный. Фибриляции нет.
XII-пара- речь не изменена. Язык подвижен, кончик языка смещен немного в
право , фибриляции нет.
При определении поверхностных рефлексов: верхний, средний, нижний
брюшной, подошвенный – симметричные, живые.
Глубокие рефлексы: коленный, корпорадиальный, m. triceps- симметричные,
живые. Рефлекс m. biceps не вызвали.
Пальце – носовая проба —————–- без промаха.
Пяточно – коленная проба ————-–- без промаха.
В позе Ромберга простой и усложненной — устойчива
Менингеальные симптомы:
Температура тела 36.70 С. Светобоязни нет, на шум реагирует адекватно,
рвоты, тошноты нет. Контрактуры в конечностях нет. Ригидности мышц
затылка нет;
Симптом Кернига отрицательный;
Симптом Брудзинского верхний и нижний отрицательный;
Симптом Лесажа отрицательный.
Болезненности в точке Керра не наблюдается.
Больная не отмечает нарушения речи, письма, чтения, счета.
Незначительное повышение мышечного тонуса в правой верхней и нижней
конечностях, снижение тактильной и температурной чувствительности, а
также нарушение зрения.
Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Редлиха,
Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского) отрицательны.
ДИАГНОЗ:
Исходя из жалоб больного: быстрое переутомление, потеря сознания,
головные боли, снижение памяти, нарушение температурной и тактильной
чувствительности на правой верхней и нижней конечности. Можно сделать
вывод о том, что у больной явления правостороннего центрального
гемипареза, гемианестезии, правосторонняя гомонимная анапсия, поражение
VII и XII пар ч. м. н. по центральному типу, что свидетельствует о
патологическом очаге в левой гемисфери, с локализацией в
лобно-теменно-височной области.
ЛЕЧЕНИЕ.
Постельный режим. Помещение где находится больной необходимо хорошо
проветривать.
Дибазол 1% раствор по 2 мл; папаверина гидрохлорид 2% раствор по 3 мл,
эуфилин 2.4% 10 мл.
Обязательно включить в диету сладкое питье (чай) и фруктовые соки.
PAGE
PAGE 2
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
