ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Сидоров Владимир Петрович, 66 лет.
Образование среднее техническое.
Профессия:наладчик станков.
Место жительства:Витебский пр.,д.31,к.2,кв.22.
Поступил в больницу св.прп.мч.Елизаветы 5 октября 1996 г.
Диагноз при поступлении:ишемическая болезнь сердца.
ЖАЛОБЫ
Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину,
продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепара-
тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания.
Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
5 октября 1992 г. пациент почувствовал боли за грудиной давящего
характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 1,5 ч,
не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение,
потерю сознания. С этими симптомами был госпитализирован в карди-
ологическое отделение больницы N 26. Провели следующие диагности-
ческие исследования:
ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия, гипертрофия левого
желудочка, субэпикардиальные изменения;
эхокардиография, где была выявлена дилятация полости левого желу-
дочка;
рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная
тень левого желудочка;
общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.
На основании результатов исследований был поставлен диагноз:
ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда
от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальги-
на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, три-
ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного
в течение месяца курса лечения отметилось улучшение: исчезли симп-
томы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в
состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совер-
шал прогулки по территории больницы. 31 октября 1992 г. больной
был выписан.
В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больного беспокоили
приступы стенокардии (давящие боли за грудиной, иррадиирующие в
левую руку, продолжительностью около 10 мин), в основном связан-
ные с физической нагрузкой, иногда в покое, успешно купировавши-
еся нитросорбидом.
5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделение Елизаве-
тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего харак-
тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокруже-
ние, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось
улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное
отделение.
В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда
больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено по-
вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ
изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипо-
тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не
обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту рай-
онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании
было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст.
с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., небольшой акцент
II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поста-
вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст., пограничная артери-
альная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты.
В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в
больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС
(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от
6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме
от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме
увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипер-
тоническая болезнь II ст., мягкая артериальная гипертензия. Боль-
ному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы
(анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры
(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин,
дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследо-
вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской боль-
нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.
Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей
больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники
1-го медицинского института, где были проведены следующие
диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей,
общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по
Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен
диагноз – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого
бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяю-
щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови
(трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенного лечения
наступило улучшение и больной выписался.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих.
С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и
физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г.
переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.
Питание регулярное, калорийное.
После окончания средней школы и получения технического образова-
ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.
В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику
им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику “Красный
маяк”, где работал в 3 смены. Профессиональная вредность – шум.
В возрасте 65 лет вышел на пенсию.
Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый ребенок.
Простудными заболеваниями болел редко.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания, контакт с
инфекционными больными, а также туберкулез и венерические болезни
отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выез-
жал.
Семейный анамнез.Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.
Вредные привычки:больной курит в течение 54 лет по 20 сигарет в
день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьет умеренной кре-
пости, кофе по утрам.
Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо
препараты не наблюдалось.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-
пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональ-
ный тип – нормостенический.
Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-
того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоиз-
лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков
нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.
Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-
пации безболезненны.
Форма черепа – мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,
подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация.
Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы обна-
ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту, ритмичный,
хорошего наполнения. АД – 120/70 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.
Границы относительной сердечной тупости: правая – в IV межре-
берье – правый край грудины; верхняя – III межреберье; левая –
в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая – в IV межреберье –
левый край грудины. Верхняя – по нижнему краю IV реберного хряща.
Левая – V межреберье по парастернальной линии.
Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систоли-
ческий шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. На основании
II тон громче I.
Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет.
Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в
минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожание определяется.
Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спе-
реди – на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвон-
ка.
Нижние границы:
справа слева
l.parasternalis VI ребро –
l.mediaclavicularis нижний край VI ребра –
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность
легочного края 6,5 см 9 см
При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу-
шивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.
Бронхофония определяется.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта
розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль-
пации мягкий, безболезненный.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой
подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,
легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой
подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого
мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;
она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во-
сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст-
венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно
плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре-
деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна,
легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается
большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,
безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе
стороны от него.
Печень пальпируется у края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по-
люс – IX ребро; нижний полюс – Х ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и
отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль-
пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек
безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-
рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,
что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он
был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль-
ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума
на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на
протяжении 15 лет;
на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на
верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую
подмышечную область, –
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный
кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).
На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,
что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью
(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было
зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и
сестра больного страдали гипертонической болезнью;
на основании данных объективного осмотра: расширение границ
сердца влево, –
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного на похолодание конечностей;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у
больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;
на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной
работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие
шума на рабочем месте;
на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации
бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, –
можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболева-
ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам-
путация левого бедра от 1994 г.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание:
ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный
кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация
левого бедра от 1994 г.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи;
Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной
клетки.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты – 4,0*10 /л,
Hb – 117 г/л, лейкоциты – 8,3*10 /л, СОЭ – 10 мм/ч, ЦП – 0,93.
Палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные – 65%,
эозинофилы – 4%, лимфоциты – 21%, моноциты – 9%.
Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты – 4,0*10 /л,
Hb – 120 г/л, лейкоциты – 6,4*10 /л, СОЭ – 16 мм/ч, ЦП – 0,9.
Палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные – 60%,
эозинофилы – 4%, лимфоциты – 25%, моноциты – 6%.
Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ – 0,5 ммоль/л;
АСТ – 0,4 ммоль/л; билирубин: общий – 9 мкмоль/л;
прямой – 3 мкмоль/л, непрямой – 6 мкмоль/л; сахар – 2,8 ммоль/л;
мочевина – 6,5 ммоль/л; креатинин – 188 мкмоль/л;
фибриноген – 4,5 г/л; протромбин – 79%; тромботест – IV ст.
Биохимический анализ крови от 8.10.96: АЛТ – 0,1 ммоль/л;
АСТ – 0,4 ммоль/л.
Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар – 4,4 ммоль/л.
Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок – 0;
эпителий плоский – 1; лейкоциты – 0-2 в поле зрения.
ЭКГ от 5.10.96: AVL – отрицательный зубец Т; V2 – Т изоэлектричен;
V4 – Т слабоположительный; V1, V2 – R отрицательный; QRS расширен;
ST – косонисходящий.
Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении.
На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми
групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3).
ЭКГ от 8.10.96: Р – 0,10 с; R-R – 1,10 с; P-Q – 0,16 с;
QRS – 0,11 с; QT – 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.
В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 – Т изоэлектричен.
Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика
острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации.
ЭКГ от 9.10.96: Р – 0,10 с; R-R – 1,32 с; P-Q – 0,20 с; QRS –
0,11 с; QT – 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.
В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился на положительный;
V5 – Т изоэлектричен; V6 – Т слабоположительный.
ЭКГ от 10.10.96: Р – 0,10 с; R-R – 1,42 с; P-Q – 0,20 с;
QRS – 0,10 с; QT – 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.
Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная
динамика острых очаговых проникающих изменений боковой стенки.
ЭКГ от 15.10.96: Р – 0,10 с; R-R – 1,60-1,30 с; P-Q – 0,16 с;
QRS – 0,10 с; QT – 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.
Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия.
Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-
рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,
что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он
был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль-
ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума
на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на
протяжении 15 лет;
на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на
верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую
подмышечную область;
на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз в первые
сутки (5.10.96 лейкоциты – 8,3*10 /л), повышение СОЭ на 3 сутки
(8.10.96 СОЭ – 16 мм/ч);
на основании данных инструментальных исследований: отрицательный
зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицательный зубец R
на ЭКГ от 5.10.96; расширение комплекса QRS на ЭКГ от 5.10.96;
косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96, –
можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:
ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от
5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от
5.10.92).
На основании данных инструментальных исследований: расширение
интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, –
можно поставить окончательный диагноз осложнения: синоаурикулярная
блокада II степени.
На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,
что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью
(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было
зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и
сестра больного страдали гипертонической болезнью;
на основании данных объективного осмотра: расширение границ
сердца влево;
на основании данных инструментальных исследований: косонисходя-
щий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96; отрицательный зубец Т на ЭКГ
от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, –
можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:
гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного на похолодание конечностей;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у
больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;
на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной
работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие
шума на рабочем месте;
на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации
бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, –
можно поставить окончательный диагноз сопутствующего заболева-
ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам-
путация левого бедра от 1994 г.
Окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание:
ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от
5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от
5.10.92).
Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.
Осложнение:
Синоаурикулярная блокада II ст.
Сопутствующее заболевание:
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация
левого бедра от 1994 г.
Для уточнения диагноза необходимо провести эхокардиографию, рент-
генографию грудной клетки. Данные обследования не были проведены.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Инфаркт миокарда следует дифференцировать со стенокардией, рас-
слаивающей аневризмой аорты и некоторыми др. заболеваниями.
1.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и стенокардии.
Инфаркт миокарда Стенокардия
Характер боли Частые приступы или При физической нагрузке
затяжной приступ и в покое
Действие нитро- неэффективно или эффективно
препаратов малоэффективно
Продолжительность
болей 30 мин и более 5-10 мин
Снижение АД + –
Анализ крови:
лейкоцитоз до 8*10 /л 1-2 дня нет
СОЭ, мм/ч повышается до 20 на не повышается
2 неделе
Гиперферментемия КФК – через 6-8 ч отсутствует
ЛДГ – через 24-48 ч
ЛДГ1 – через 8-12 ч
АСТ – через 8-12 ч
Признаки на ЭКГ при проникающем: ишемические изменения:
появление патологи- ST повышается или пони-
ческого Q, исчезно- жается, реверсия Т
вение или уменьшение
R; ST на изолинии.
при непроникающем:
RST выше или ниже
изолинии и(или) раз-
нообразные патологи-
ческие изменения Т
2.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и расслаивающей анев-
ризмы аорты.
Инфаркт миокарда Расслаивающая
аневризма аорты
Действие нитро- Неэффективно или Малоэффективно
препаратов малоэффективно
Данные анамнеза Приступы стенокардии Высокая и стойкая арте-
риальная гипертензия
Боль Давящая или сжимающая За грудиной, мигрирую-
за грудиной щая в спину, поясницу,
брюшную полость
Одышка Выражена при астмати- Часто
ческом варианте
Рвота Может быть Редко
Данные физикаль- Приглушение тонов, на- Снижение АД, систоло-
ного обследования рушение ритма, сниже- диастолический шум на
ние АД аорте, исчезновение
пульса на a.radialis
Признаки на ЭКГ при проникающем: Снижение сегмента ST,
появление патологи- зубца Т
ческого Q, исчезно-
вение или уменьшение
R; ST на изолинии.
при непроникающем:
RST выше или ниже
изолинии и(или) раз-
нообразные патологи-
ческие изменения Т
Гиперферментемия КФК – через 6-8 ч Отсутствует
ЛДГ – через 24-48 ч
ЛДГ1 – через 8-12 ч
АСТ – через 8-12 ч
Данные рентгеноло- Нехарактерны Расширение одного из
гического исследо- отделов аорты
вания
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Морфологическое исследование сердца у больных, умерших от инфаркта
миокарда, подтверждает различную выраженность атеросклероза коро-
нарных артерий.
Можно выделить три основные зоны изменений миокарда при инфаркте:
очаг некроза, пренекротическую зону и область сердечной мышцы, от-
даленную от зоны некроза. Через 6-8 ч после начала заболевания по-
являются отек интерстициальной ткани, набухание мышечных волокон,
расширение капилляров со стазом крови в них. Через 10-12 ч эти из-
менения становятся более отчетливыми. К ним присоединяются краевое
стояние лейкоцитов, эритроцитов в сосудах, диапедезные кровоизлия-
ния по периферии пораженного участка.
К концу первых суток мышечные волокна набухают, очертания их исче-
зают, саркоплазма приобретает глыбчатый характер, ядра разбухают,
делаются пикнотичными, плотными, бесструктурными. Стенки артерий в
зоне инфаркта миокарда набухают, просвет заполнен гомогенизирован-
ной массой эритроцитов. На периферии зоны некроза отмечается выход
из сосудов лейкоцитов, образующих демаркационную зону.
В пренекротической области миокарда преобладают дистрофические из-
менения мышечных волокон, проявляющиеся внутриклеточным отеком,
деструкцией энергообразующих структур митохондрий.
Уже через 3-5 ч после развития инфаркта миокарда в сердечной мышце
наступают тяжелые, необратимые изменения структуры мышечных воло-
кон с их гибелью.
Исходом некроза миокарда является образование соединительнотканно-
го рубца.
ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует
назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных арте-
рий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях
атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы
атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоцио-
нальное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, так-
же являются этиологическими факторами инфаркта миокарда.
ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу “порочно-
го круга”: спазм коронарных артерий –> агрегация тромбоцитов –>
тромбоз и усиление спазма или тромбоз –> освобождение вазоконст-
рикторных веществ из тромбоцитов –> спазм и усиление тромбоза.
Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом пораже-
нии сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, яв-
ляется замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных
артериях или при спазме коронарных артерий.
При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных
окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией
мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов.
Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ве-
дет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосу-
дов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа,
сопровождающегося активизацией мозгового слоя надпочечников с мак-
симальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов
заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов
энергообразования в миокарде. Повышение активности симпаоадренало-
вой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда
сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в
условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Режим N 2; диета с ограничением
калорийности за счет главным образом легкоусвояемых углеводов и
жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатые холе-
стерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты, облада-
ющие липотропным действием, растительное масло с высоким содержа-
нием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды (вита-
мин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатые йодом.
Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужин за 3 ч
до сна.
Лечебная физкультура. Фармакологическая терапия: для устранения
болевого синдрома – наркотические анальгетики; фентанил с дропери-
долом, наркоз закисью азота, перидуральная анестезия; тромболити-
ческая и антикоагулянтная терапия; стрептаза, стрептодеказа, гепа-
рин и непрямые антикоагулянты; для предотвращения увеличения зоны
некроза, наряду с тромболитическими препаратами и антикоагулянтами
использовать нитраты, бета-адреноблокаторы; для экстренной помощи –
сердечные гликозиды; витаминотерапия – аскорбиновая, никотиновая
кислота.
В подостром периоде основное внимание уделить мерам, направленным
на улучшение коронарного кровообращения и сердечной деятельности,
применять нитраты пролонгированного действия и непрямые антикоагу-
лянты.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Режим N 2; диета N 10с. Фармакологическая терапия:
Препарат Цель
1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для купирования приступа
D.t.d.N.40 стенокардии
S.По 1 таблетке под язык
#
2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005 Для улучшения кровоснабжения
D.t.d.N.50 и метаболизма миокарда
S.По 1 таблетке 2-3
раза в день
#
3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED) Для снижения агрегационной
D.S.По 1 мл внутримышечно способности тромбоцитов, ак-
4 раза в день тивизации фибринолиза
#
4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01 Для лечения гипертонической
D.t.d.N.50 болезни
S.По 2 таблетки 3 раза
в день
#
5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1 Витамин
D.t.d.N.20
S.По 1 таблетке 2-3 раза
в день
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для жизни – благоприятный;
для выздоровления – неблагоприятный;
для трудоспособности – неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными
жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональ-
ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение,
сахарный диабет и др.); отказ от вредных привычек (курение);
умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки);
Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических на-
грузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая
полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от вредных
привычек – курения и употребления алкоголя; проживание в экологи-
чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санатор-
но-курортное лечение. Для профилактики приступов стенокардии при-
менять нитропрепараты (нитросорбид, нитроглицерин).
ЭПИКРИЗ
Больной Сидоров Владимир Петрович, 66 лет, поступил в Елизаветинс-
кую больницу 5.10.96 с жалобами на боли за грудиной давящего ха-
рактера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не
купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение,
потерю сознания. Из анамнеза известно, что больной в течение 4 лет
страдает ИБС, 5.10.92 перенес острый инфаркт миокарда. За время
нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические
исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи,
ЭКГ. На основании полученных результатов был диагностирован острый
повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Проводилась терапия:
фармакологическая – нитросорбид, аспирин, коринфар;
внутривенные инъекции анальгина, сибазона, эуфиллина, глюкозы,
натрия хлорида, калия хлорида; лечебная физкультура.
В результате проведенного лечения самочувствие больного отме-
тилось улучшение: исчезли симптомы стенокардии, больной мог пол-
ностью сам обслуживать себя, был в состоянии подниматься на 1-2
лестничных пролета, ежедневно совершал прогулки по территории
больницы.
Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических
нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая
полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от курения;
проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на
свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблю-
даться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать
нитросорбид.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание:
ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от
5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от
5.10.92).
Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.
Осложнение:
Синоаурикулярная блокада II ст.
Сопутствующее заболевание:
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация
левого бедра от 1994 г.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. с соавт. Внутренние бо-
лезни. М.,”Медицина”, 1991.
2. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности. М., 1985.
3. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М., 1950.
4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.,”Медици-
на”, 1993.
5. Лекции по внутренним болезням. СПб, 1996.
Подпись куратора:
Пишу рефераты: E mail [email protected] от 10 до 20 тыс. Оплата в
Санкт-Петербурге при получении, в других городах по почте. Возможна
предоплата в счет будущих рефератов. Список готовых рефератов можно
заказать по почте (адрес указан выше).
На сервере “Все лечится хочут!” открылась подписка на еженедельные
обзоры медицинского интернета. Веду ее я – Дмитрий Красножон.
подписывайтесь – вам не придется долго проводить время в поисках нужного
сайта. www.doktor.ru, HYPERLINK http://www.citycat.ru www.citycat.ru
.
Заходите на www.medinfo.hypermart.net -самая большая коллекция
рефератов, историй болезней, учебников и методичек по медицине.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
Этот реферат/история болезни позаимствован из коллекции медицинских
рефератов и историй болезней сайта “МИР ЗДОРОВЬЯ” HYPERLINK
“http://herpes.ru/” http://www.herpes.ru/ . Мы проводим строгий отбор
рефератов и примеров написаний историй болезней. Все работы сдавались в
ведущих Вузах России на оценки “отлично” или “хорошо”. В случае
возникновения вопросов, комментариев или технических проблем,
обращайтесь по адресу
mailto: HYPERLINK “[email protected]?Subject=Support”
[email protected]?Subject=Support
Владивостокский Государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней
Зав. кафедрой: проф. Татаркина Н. Д.
История болезни
Больной:.
Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный
кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Проверила: асс. Борисенко Е. А.
Выполнила:
Владивосток
1999
Паспортная часть.
Ф.И.О.:
Возраст: 61 год.
Образование: Среднее.
Адрес
Место работы: Пенсионер.
Дата поступления в клинику: 27.09.99.
Жалобы.
Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли
иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе
сердца.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с декабря 1997 года, когда во время нахождения в
БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной
психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной,
сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку,
сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и
беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не
прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода
к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт
миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было
проведено лечение (какое точно не помнит). В конце января 1997 года был
выписан из больницы с рекомендацией сменить работу. Подобных приступов
больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему
месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в
области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после
физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме
тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал
принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 1998 года по
август 1999 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной
и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной всегда
садился, отдыхал.
Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время
профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД
было 160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1997 года, что проявлялось
головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной
нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама
через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце,
максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По
поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема
которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х
недель назад, боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и
стали продолжительней. С данными жалобами обратился в поликлинику по
месту жительства, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в
кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков.
Анамнез жизни.
Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в
семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от
сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал
на заводе грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в
магазине, затем работал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991
работал слесарем-сантехником в ЖЭУ №12.
Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет.
Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической
болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий
день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой
физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в
летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами,
материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в
день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,
кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.
Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес
пневмонию.
Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день,
после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3
дня), алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств,
бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Объективное обследование.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение
правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина
кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной
окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не
снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании
мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет.
Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в
суставах в полном объеме.Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы.
Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные,
локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа.
Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза
отсутствуют.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в
дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,
голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей
поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в
нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро –
l.medioclavicularis 6 ребро –
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне
остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах
легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах
легочных полей.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного
наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной,
тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы
(височная артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя от
среднеключичной линии в пятом межреберье.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.
граница местонахождение
правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов
сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке,
неритмичные. Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту.Систолический шум
хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в
подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется
на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях
височных и сонных артерий.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым
налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.
Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная,
розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка
в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная
кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При
ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не
определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной
кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не
выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не
прощупывается.. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9
и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочеполовая система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание
по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание безболезненно.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве
и времени. Сон и память сохранены.
Предварительный диагноз.
ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный
кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.
План обследования больного.
Клинический минимум.
Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин,
липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, мочевина крови,
протромбиновый индекс.
Электрокардиография.
Эхокардиография.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой).
УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень).
Результаты обследования.
Клинический анализ крови от 27.09.99.
Гемоглобин 135 г\л.
Цветной показатель 0.96.
Эозинофилы 1.
Палочкоядерные 5.
Сегментоядерные 58.
Лимфоциты 34.
Моноциты 2.
СОЭ 5 мм\ч.
Анализ мочи 27.09.99.
Цвет светло-желтый.
Реакция кислая.
Удельный вес 1012.
Белок 0.033 г\л.
Сахар 0.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Эритроциты свежие 0-2 в поле зрения.
Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.
Биохимический анализ крови:
мочевина 6.4.
креатинин 71.
холестерин 3.1.
билирубин 15.3.
АЛТ – 0.3.
АСТ – 0.2.
КФК – 62.
b-липопротеиды – 3.9.
Анализ крови на САСС:
Протромбиновый индекс – 17”.
Фибриноген – 4.4.
Электрокардиография от 27.09.99.
Заключение: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение
внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки
ишемии в области боковой стенки.
Эхокардиография от 28.09.99.
Заключение: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротический
кардиосклероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней
стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия – 3С при нагрузке.
Аортальная недостаточность I ст. Митральная недостаточность I ст.
Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки.
Увеличение всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда –
удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется.
УЗИ от 29.09.99.
Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены.
Надпочечники – без патологических изменений.
Рентгенография грудной клетки от 29.09.99:
Кардиомегалия, венозный застой в малом круге умеренно выражен.
Обоснование диагноза.
Ведущим в клинике заболевания является болевой синдром, колющие, давящие
боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку. Купируются
нитроглицерином. Длительный анамнез заболевания и ухудшение состояния в
течение последнего месяца. Приглушенность тонов сердца при аускультации
говорит об ИБС, прогрессирующей стенокардии напряжения.
Инфаркт миокарда от 1997 года в анамнезе заболевания говорит о
постинфарктном кардиосклерозе.
Перебои в работе сердца, экстрасистолы при аускультации сердца, а также
данные ЭКГ говорят об экстрасистолии. На основании наличия синдрома
артериальной гипертензии (АД 180/90 мм рт. ст.), объективных данных
расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого
желудочка на ЭКГ больному выставляется гипертрофия II ст. Наличие одышки
при хотьбе по лестнице на третий этаж свидетельствует о НК-IIА ст.
На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический
диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный
кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст.
Дифференциальный диагноз.
Прогресирующую стенокардию напряжения при ИБС у данного больного
необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать
инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной
боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий
госпитализации.
Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы
развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда
(подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята
в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются
признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.
Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не
обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.
На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не
напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и
длящуюся определенное время.
Также можно провести дифференциальную диагностику с миокардодистрофией
при которой отмечаются боли, локализующиеся в области верхушки сердца,
носящие длительный, колющий характер, не купирующиеся нитроглицерином,
появление недостаточности кровообращения, что сопровождается деформацией
и сужением сегмента ST на ЭКГ.
Так как у больного на протяжении нескольких лет наблюдаются высокие
цифры артериального давления (до 160/100 мм рт. ст.), гипертрофию левого
желудочка у данного больного можно объяснить наличием симптоматической
артериальной гипертензии почечного генеза, либо гипертонической
болезнью II стадии.
Так как в анамнезе у данного больного нет указаний на наличие почечной
патологии а также патологии эндокринной системы, и результаты анализов
мочи без патологических отклонений, можно говорить о ГБ II ст.
Этапный эпикриз.
Больной находится на лечении в БМСЧ рыбаков в течение 10-ти дней с
диагнозом ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный
кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст.
Проведено обследование в полном объеме, результаты которого подтверждают
диагноз. В ходе обследования выявлены следующие изменения:
на ЭКГ: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение
внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки
ишемии в области боковой стенки.
На эхокардиографии: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротический
кардиосклероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней
стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия – 3С при нагрузке.
Аортальная недостаточность I ст. Митральная недостаточность I ст.
Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки.
Увеличение всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда –
удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется.
Получает лечение: нитраты пролонгированного действия, b-адреноблокаторы,
антикоагулянты, кардиометаболики.
На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, боли
сердца стали беспокоить реже, уменьшилась одышка.
Планируется продолжить лечение и ЭКГ в динамике.
Лечение заболевания.
Режим №2. Диета №10.
Нитросодержащие препараты:
Rp.: Nitrosorbidi 0.01
D.t.d.№50 in tab.
Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Rp.: Sustac-forte 6.4
D.t.d. №20
S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.
Rp.:Nitroglycerini 0.0005
D.t.d. № 50
Принимать при болях в сердце. Подъязычно.
Rp.: Trinitrolong 0.001
D.t.d.№50
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические
системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем
подавления симпатической активности
Rp.: Propranololi 0.08
D.t.d.#10 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Trasicor 0.08
D.t.d.#20 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Talinololi 0.1
D.t.d.#20 in tab.
Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pindololi 0.005
D.t.d.#50 in tab.
S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их
на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую
гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в
клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое
напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда
Rp.: Cardizemi 0.09
D.t.d.#50 in caps.
S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в день
Rp.: Verapamili 0.04
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Rp.: Adalati 0.01
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Препарат антикоагулянт.
Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED).
Препараты улучшающие метаболизм миокарда.
Rp.: Riboxini 0.2
D.t.d.#50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Retabolili 5% 1 ml
D.t.d.#50 in amp.
S.Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл.
Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml
D.t.d.#5 in amp.
S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.
Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml
D.t.d.#10 in amp.
S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день.
Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:
Rp.: Cetamipheni 0.25
D.t.d.#20 in tab.
принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Этиология заболевания.
Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует назвать
длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и
функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической
окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и
гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение,
ведущее к ангионевротичесским нарушениям, также являются этиолгическими
факторами инфаркта миокарда.
Патогенез заболевания.
Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу “порочного
круга”: спазм коронарных артерий –> агрегация тромбоцитов –> тромбоз и
усиление спазма или тромбоз –> освобождение вазоконстрикторных веществ
из тромбоцитов –> спазм и усиление тромбоза.
Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом поражении
сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, является
замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или
при спазме коронарных артерий.
При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных
окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией
мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов.
Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к
раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что
реализуется в виде появления резкого болевого приступа, сопроводающегося
активизацией мозгового слоя надпочечников с максимальным повышением
уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания.
Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов энергообразования в
миокарде. Повышение активности симпаоадреналовой системы, приобретающей
у больных острым инфарктом миокарда сначала компенсаторный характер,
становится вскоре патогенным в условиях стенозирующего атеросклероза
венечных артерий сердца.
Литература.
Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” (Шулутко).
Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”,
1987.
Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И.
, Москва, Медицина, 1992.
Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств.
В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.
Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний
сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.
Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М.
Медицина, 1984.
Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М.
Медицина , 1980 г.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
