I.Паспортные данные.
1.Ф.И.О.
Мишарев Юрий Евгеньевич
2.Пол.
мужской
3.Возраст.
15 лет
4.Профессия, место работы.
Учащийся средней школы № 73, 9А класса.
5.Место постоянного жительства.
Краснодар, Карасунский округ, ул. Сормовская 177 кв. 28в
6. Время поступления: 22.05.99.
7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный
перитонит.
II.Жалобы.
На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно
усиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.
III. Anamnesis morbi
Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в
эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика( Но-шпы ), боли несколько
уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в
правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный
характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая
слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью.
Был доставлен в БСМП и был госпитализирован.
IV. Anamnesis vitae.
Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные,
физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и
умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней
школе.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический
паротит, корь.
За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе
отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не производилось.
Не курит, выпивает редко.
V.Данные объективного исследования.
Общие данные:
Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное.
Сознание ясное. Положение больного вынужденное.
Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.
Температура тела 37,2(С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые ,
обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и
слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка умерено
выражена
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые ,
височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны.
Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД – 160/90
мм. рт. ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая
подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены
безболезненны , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений .
Варикозного расширения вен нет .
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не
обнаружено
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации
лицевого , мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая. Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей
таза нет .
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях,
конфигурация их не изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД
16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет ,
при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно
участвуют в акте дыхания . Перкуторно – ясный легочной звук .
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Сердечно-сосудистая система.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье
на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не
определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной
тупости несколько расширены влево.
Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные . Частота сердечных
сокращений 80 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД – 160/90
мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
ЖКТ
Осмотр. Язык сухой , у корня обложен белым налётом. Слизистая
оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски
. Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая
перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует .
Грыжевых выпячиваний нет . При дыхании правая половина живота отстаёт от
левой. Венозные коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий,
болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное
напряжение мышц , положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц
брюшного пресса , грыжи , поверхностно расположенные опухоли не
определяются .
При методической , топографической , глубокой , скользящей
пальпации по Образцову – Стражеско :
резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы
Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского,
Бартомье-Михельсона, Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет .
Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический
перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над
желудком . Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99.
около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.
Печень ,
селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый,
поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову
9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник – 7 см ,
поперечник – 5 см .
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости,
болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом
покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не
пальпируются . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и
возрасту. Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная
железа не видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов
чувств не выявленно.
St. lokalis.
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной
области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные
симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга,
Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
VI.Предварительный диагноз.
На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в
течение 1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль
вправой подвздошной области, общую слабость, чувство
недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования(при пальпации
резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение
мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой
подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского,
Ровзинга, Ситковского, Образцова)
можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный
аппендицит, местный перитонит.
VII.Дополнительные методы исследования.
1. Лабораторно-клинические исследования .
22.05.99. МОР отрицательна .
22.05.99. ОАК
Hb Эритроциты
Лейкоциты
150 5,0 12,0 Г/л
22.05.99. сахар крови 4,5 ммоль/л
22.05.99г. ОАМ
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 102
прозрачность нет
белок нет
Микроскопия осадка .
Эпителиальные клетки
Плоские 1-1-2
Лейкоциты 2-3-3
Эритроциты 0-1-0
Слизь отр.
Бактерин отр.
Плоские 2-1-2
Лейкоциты 1-1-0
Эритроциты 0-0-1
Соли + ураты
СОЭ 30 мм/час
Две операции : диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.
22.05.99.
Комбинированная лапороскопия.
Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. ,
введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости:
париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её
инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли
кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён,
серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же
подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.
УЗИ- почек.
ПРАВАЯ:
Размеры- длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена.
Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия
свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки
до 8 мм, лоханки 17 мм.
ЛЕВАЯ то же.
Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы , просвет гомогенный.
ЭКГ.
Отклонение электрической оси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение
электрической оси.
Анализ крови и мочи нормальные.
VIII. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с
пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости,
органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной
клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли
появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер,
локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное»
напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также
появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,
доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не
наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой
подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая
болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье.
Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной
полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома
не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве
определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и
в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита )
температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае
имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом
Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке
эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот
симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.
Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с
характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной
рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не
было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной
ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и
симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как
аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной
области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный
пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура
тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците
(у больного самая высокая была 37,2оС).
Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как
правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области,
очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая
болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура
нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все
вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного
больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом
рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось.
Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня
диастазы, чего нет у данного больного.
Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую
картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во
время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют
выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок
подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона
или воспаление дивертикула Меккеля.
Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях,
когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у
детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота,
и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют
малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы
кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и
газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке
выявляют слизь с кровью.
Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями
в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть
больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет
избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка,
цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры
Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные
схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного
больного не было. Так же ещё больные указывают на приём
недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место
наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов
раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного
больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное
количество лейкоцитов.
IX. Клинический диагноз.
На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в
течение 1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль в
правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,
тошноту, озноб), объективного исследования(при пальпации резкая
болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц
живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной
области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга,
Ситковского, Образцова), лабораторного исследования (диагностическая
лапороскопия ), проведённого дифференциального диагноза можно поставить
окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, ограниченный
перитонит.
X.Лечение.
Лечение хирургическое.
Предоперационнный эпикриз:
У больного Мишарева Юрия Евгеньевича, 15 лет, эндоскопически
признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция-
аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.
Премедикация:
Промедол 2%- 1,0 в/м
Димедрол 1%-2,0 в/ м
Атропин 0,1%-1,0 в/м
Аппендэктомия.
Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой
подвздошной области разрезом Волковича- Дъяконова послойно вскрыта
брюшная полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране
прилежит купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с
фибринозно изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин
есть. Явлений тифлита нет.
Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в
кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с
прошиванием. Контроль гемостаза.
Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м –
без патологии.
В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.
Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод,
асептическая повязка.
МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом
фибрина в просвете нет.
После операции:
Промедол 2%- 1,0 в/м
Димедрол 1%- 2,0 в/м
Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.
Груз на рану на 6 часов.
Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.
XI.Дневник.
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.
Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык
сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких
дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80, . Ps
88 в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в
области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом.
Аускультативно перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён,
болезнен в зоне операции. Повязка сухая.
24.05.99.
Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым
налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения.
Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны.
Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника
прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.
26.05.99.
Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен
белым налётом.
Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов
нет. Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80 , Ps 80 уд в мин.
удовлетворительного наполнения и напряжения.
Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления
брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы
отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области
послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.
XII.Этапный эпикриз.
Больной Мишарев Юрий Евгеньевич, поступил в БСМП, 22.05.99. В
экстренное хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в
нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся.
Тошноту,озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз острый
флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный перитонит. Произведено
хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Проводится
антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения
наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного
удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в связи с
окончанием курации.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.
XIII.Литература.
1. Комаров Ф.И.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
М. Медицина 1991 г. стр . 202 – 249
Старкова Н.Т.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г.
Шелагуров А.А.
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
М. Медицина 1975 г.
Чазов Е.И.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 – 442
Ефимов А.С.
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ
Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 – 93
Кукес В.Г.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
