Фамилия Имя Отчество: Степанова Евгения Михайловна
Возраст: 22 года
Семейное положение: не замужем
Место работы: студентка
Домашний адрес: Москва
Дата поступления: 7 октября 2004
Жалобы при поступлении: Затруднение дыхания с обеих сторон, но
преимущественно слева, постоянное, усиливающееся к вечеру, ночи, не
зависящее от положения головы. Выделения из носа слизистого характера.
Редкое чихание по утрам (3-4) раза и при контакте с пылью.
Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1994 г, когда после ОРВИ
начались частые насморки, периодически задыхалась, появилась
заложенность носа. Было подозрение на гайморит, которое не
подтвердилось. С этого времени постоянно закапывала галазолин.
В 1995 году, т.к. жалобы сохранились, была проведена криодеструкция
нижних носовых раковин. После этого в течение двух недель симптомы
исчезли, дыхание восстановилось.
При насморке на фоне ОРВИ использовала Тизин.
В 2001 году появились слизистые выделения из носа, стала отмечать
заложенность носа по утрам. Редко по утрам приступы чихания – 3-4 раза.
Тогда же во время диспансеризации в институте был поставлен диагноз
«Хроническй вазомоторный ринит, аллергическая форма».
В том же (2001) году консультировалась в Аллергологическом центре.
Установлена аллергия на домашнюю и книжную пыль, перо. Были назначены
противоаллергические капли Санорин Аналлергин. В последнее время больная
использует Санорин Спрей.
Настоящее ухудшение – 10 дней назад, когда после простуды появились
вышеуказанные жалобы. На фоне лечения симптомы снизились, но
заложенность носа продолжает беспокоить.
Обратилась в поликлиннику по месту жительства, откуда была направлена
ЛОР-отделение Клинического Центра ММА им. Сеченова для обследования и
лечения.
Anamnesis vitae:
Родилась в срок, росла и развивалась нормально, в физическом и
умственном развитии не отставала от сверстников, рахитом не болела.
Перенесенные заболевания: в детстве – ветрянка.
Перенесенные операции – нет.
Травмы – нет.
Наследственность не отягощена.
Аллергические реакции – в детстве отмечалась реакция на пенициллин в
виде сыпи(???).
Вредные привычки: отрицает
Профессиональные вредности отсутствуют.
Сопутствующих заболеваний нет
ЛОР-заболевания: редкие простуды в детстве.
Status praesens:
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
активное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.
ЛОР-статус:
Нос: При осмотре форма носа правильная. Припухлостей и изменений кожных
покровов в области носа не отмечается. Пальпация и перкуссия в области
наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Пальпация
проекции выхода I-II ветвей тройничного нерва безболезненна. Крепитации
нет. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. При пробе с ваткой
дыхание затруднено больше слева. Обоняние несколько снижено.
Передняя риноскопия: Преддверие носа без патологических изменений.
Отмечается значительное искривление перегородки носа влево в задних
отделах. Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых
раковин гладкая, гиперемирована, отечная. Пятен Воячека нет. Просвет
общего носового хода сужен преимущественно слева.
Глотка:
Полость рта: Слизистая оболочка преддверия полости рта, десен, твердого
неба, языка ярко-розового цвета, не изъязвлена. Язык чистый, влажный.
Зубы санированы.
Ротоглотка: Обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Слизистая
оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек
гладкая, розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин
розовая, влажная, поверхность их гладкая, видны устья лакун. Небные
миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без
патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку
патологического отделяемого нет. Консистенция миндалин мягко-эластичная.
Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется.
Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая,
влажная. Лимфоидные гранулы не видны. Регионарные лимфатические узлы не
пальпируются.
Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется
умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин
несколько увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются.
Патологические образования хоан не определяются.
Гипофарингоскопия: Виден корень языка с расположенной на нем язычной
миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая
оболочка его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны
валекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными
складками. Грушевидные синусы свободны.
Слизистая оболочка задней и боковых стенок глотки розовая, гладкая.
Гортань. Дыхание свободное. Голос звучный. При осмотре: гортань
симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации
безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия
безболезненно. Симптом крепитации положителен. Непрямая ларингоскопия:
Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки
бледные, края их ровные. На вдохе расходятся в полном объеме. При
фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани
без патологических изменений.
Уши:
OD: Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и
козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без
воспалительных изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная
перепонка серого цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка,
световой конус, передние и задние складки) дифференцируются.
Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется.
OS: Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и
козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без
воспалительных изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная
перепонка серого цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка,
световой конус, передние и задние складки) дифференцируются.
Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется.
Слуховой паспорт:
Правое ухо Показатель Левое уxo
Отсутствует Шум в ухе Отсутствует
С 6 метров Шепотная речь С 6 метров
((( Разговорная речь (((
((( Громкая речь (((
((( Крик (((
? Опыт Вебера ?
Положителен Опыт Ринне Положителен
N Опыт Швабаха N
Положителен Олыт Желле Положителен
Положителен Опыт Федерика Положителен
Звукопроводимость
64сек С 128 воздушная 67сек
31сек С 128 тканевая 33сек
37сек C 2048 воздушная 35сек
Заключение: При исследовании состояния звукового анализатора
патологических изменений не выявлено.
Вестибулометрия:
– Головокружение, рвоты, потери равновесия – нет.
– Спонтанный нистагм – отсутствует.
– Пальценосовая проба – в норме.
– Пальцепальцевая проба – в норме.
– В позе Ромберга устойчива.
– Прямая походка не изменена.
– Фланговая походка не нарушена.
– Проба на адиадохокинез отрицательная.
– Фистульная проба отрицательная.
Заключение: Патологических изменений вестибулярного аппарата не выявлено
Клинический диагноз: Искривление перегородки носа.
Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма.
Обоснование диагноза:
Диагноз «Искривление перегородки носа» поставлен на основании:
жалоб больной на затруднение носового дыхания преимущественно слева
данных передней риноскопии: искривление хрящевой части носовой
перегородки с отклонением влево в задних отделах, более выраженное
сужение общего носового хода слева
Диагноз «Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма» поставлен
на основании:
жалоб больной на затруднение носового дыхания с обеих сторон, наличие
слизистых выделений из носа, периодическое чихание по утрам и при
контакте с пылью
данных анамнеза: возникновение слизистых выделений после простудных
заболеваний, подтвержденная аллергия на домашнюю и книжную пыль и перо
(а также, возможно, аллергические реакции на пенициллин в детстве, что в
совокупности отражает гиперреактивность организма)
данных передней риноскопии: гиперемия слизистой носа, отечность
данных задней риноскопии: увеличение задних концов носовых раковин (их
отечность)
для лабораторного подтверждения следует провести исследование выделений
из носа на наличие эозинофилов
Дифференциальный диагноз
Диагноз «Искривление перегородки носа» следует дифференцировать с:
Специфическим поражением хрящей носа (сифилитическая гумма, очаг
туберкулёза). Анамнестических и лабораторных данных подтверждающих это
не получено
Диагноз «Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма» нужно
дифференцировать с
нейро-вегетативной формой вазомоторного ринита: Как правило, связана с
реакцией на охлаждение. Слизистые выделения не типичны, больше
характерны водянистые выделения. Риносокопическая картины отлична от
таковой при аллергическом рините. Здесь нет гиперемии, а наблюдается
синюшность (пятна Воячека) с бледными участками. В выделениях
отсутствуют эозинофилы (следует подтвердить лабораторно). Аллергический
анамнез может быть не отягощен
катаральным ринитом: выделения из носа слизистые, заложенность носа
зависит от изменения положения тела. Попеременного закладывание то
одной, то другой половины носа. Выражен эффект от сосудосуживающих
средств.
гипертрофическим ринитом: больше характерны слизистые выделения из носа.
Отмечается расширение кавернозных пространств и повышение их
кровенаполнения. Можно использовать адреналиновую пробу: после
смазывания слизистой оболочки носовых раковин раствором адреналина
сокращение объема носовых раковин не наступает.
атрофическим ринитом: как правило, встречается у лиц с профессиональными
вредностями. Среди жалоб типичны: сухость в носу, образование корок,
гнойные выделения из носа, существенное нарушение обоняния. При осмотре:
носовые ходы очень широкие, но заполнены корками, слизистая оболочка
бледная.
Лечение
Лечение искривления носовой перегородки:
лазерная септокоррекция
септопластика
подслизистая резекция носовой перегородки
Лечение аллергического ринита:
Исключить контакт с аллергеном
Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия:
антигистаминные препараты I поколения (димедрол, супрастин): достаточно
эффективны, но их применение ограничено седативным действием и коротким
периодом выведения из организма.
антигистаминные препараты II поколения (кларитин, зиртек, телфаст и
др.): эффективны в купировании зуда, чихания, ринореи, но малоэффективны
в отношении заложенности носа.
При легких формах можно использовать антигистаминные препараты местного
действия – аллергодил (азеластиин) и гистимет (левокабастин) в виде
капель или носового спрея
Интраназальные кортикостероидные препараты: фликоназе (флутиконазон),
альдецин (беконазе, бекламетазон), ринокорт (будесонид) в виде назальных
спреев.
Местно возможно применение нафталанной мази, смазывание полости носа 10%
раствором серебра
Полуоперативное лечение:
криодеструкция носовых раковин
ультразвуковая дезинтеграция
Лечение данной больной
Лечение искривления носовой перегородки:
Показания к оперативному вмешательству: нарушение внутриносовой
анатомии, которое ведет к нарушению носового дыхания. Подслизистая
резекция носовой перегородки является классическим и наиболее надежным
методом.
За 6-10 дней перед операцией проводят гипосенсибилизирующую терапию. В
послеоперационном периоде показана интраназальная терапия
кортикостероидными препаратами в течение длительного времени
Операция подслизистой резекции носовой перегородки:
После инфильтрационной анестезии производят вертикальный разрез
слизистой оболочки перегородки носа и надхрящницы до хряща вблизи
преддверия носа от спинки вниз до дна полости носа, отступив примерно
0,5 см от переднего хряща. Через тот же разрез рассекают хрящ,
отслаивают распатором слизистую оболочку с надхрящницей, раздвигают их в
обе стороны, чтобы хрящ остался между створками зеркала Киллиана, и
резерцируют хрящевую и искривленную костную часть перегородки. Во
избежание западения носа вдоль перегородки оставляют полоску
хряща шириной около 3-4 мм. Для сближения отслоенных листков слизистой и
надхрящницы их укладывают на прежнее место и тампонируют обе половины
носа. Тампоны извлекают через 1-2 сут.
Послеоперационное ведение:
кровянистое отделяемое из носа удаляют маленькими стерильными турундами
с помощью пинцета, строго соблюдая правила асептики;
для уменьшения образования кровянистых корок с 4-5 дня ежедневно
закапывают в нос персиковое или эвкалиптовое масло (или применяют
турунды, пропитанные маслом;
для ликвидации явлений «послеоперационного ринита» используют
сосудосуживающие средства (носовые ходы протирают стерильными марлевыми
турундами, смоченными 0,1% р-ром адреналина);
В послеоперационном периоде – антибиотики широкого спектра действия
(ампиокс по 1,0 в/м 4 раза в день), антигистаминные препараты (супрастин
0,025 по 1 таблетке 2 раза в день)
Лечение аллергического ринита:
Исключить контакт с аллергеном: частые влажные уборки в помещении, не
использовать перьевую подушку.
Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия:
Rp.: Tab. Claritini 0,025 N.10
D.S. По 1 таблетке 1 раза в день
Местная терапия глюкокортикостероидными препаратами:
Аллергодил – назальный спрей – 1 ингаляции в каждый носовой ход 1-2 раза
в день
Полуоперативное лечение: ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых
раковни
PAGE
PAGE 2
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
