.

Холера

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
2 688
Скачать документ

Владивостокский Государственный Медицинский Университет

Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии

Р е ф е р а т

Холера

Выполнил: Новак А.Л.

301 гр. л/ф

Владивосток, 1998.

Этиология

Возбудитель холеры относится к роду Vibrio. Это изогнутая,
грамотрицательная, не образующая споры палочка, имеющая один полярно
расположенный жгутик. По чувствительности к специфическому фагу (IV тип
по Мукерджи) различают два биотипа холерного вибриона — классический
(возбудитель азиатской холеры) и Эль-Тор. Каждый из них по 0-антигену
подразделяется на 3 серологических типа: Огава (АВ), Инаба (АС) и редко
встречающийся Гикошима (АВС), который некоторые авторы рассматривают как
вариант серотипа Огава. Н-антиген холерных вибрионов — общий для всех
серотипов.

Холерные вибрионы образуют термолабильный экзотоксин — холероген
(относительная молекулярная масса — 82—84 кд). Он состоит из комплекса
тяжелой субъединицы А, активирующей аденилатциклазу, и субъединицы В,
представленной 4—6 легкими цепями и обеспечивающей связывание
холеро-гена с рецепторами эпителиальных клеток тонкой кишки.

Биолого-патогенетические свойства возбудителя

Миновав желудочный барьер, вибрионы попадают в тонкую кишку с
благоприятной для них средой и заселяют (колонизируют) поверхность
кишечного эпителия. Процесс колонизации включает в себя хемотаксис
вибрионов к слою слизи, покрывающему верхушки ворсинок тонкой кишки,
проникновение через эту слизь, адгезию к рецепторам на исчерченной
каемке кишечных эпителиоцитов и размножение на поверхности эпителия
ворсинок и крипт. У больных холерой возбудитель может быть обнаружен на
всем протяжении желудочно-кишечного тракта. В желудке при рН не менее
5,5 вибрионы не обнаруживаются, в стуле их концентрация достигает
106—107 (иногда ^—Ю9).

Размножившись до определенной концентрации, возбудитель вызывает
заболевание посредством вырабатываемого им холерогена. Основную роль в
развитии болезни играют вибрионы, которые находятся в тесной связи со
слизистой оболочкой тонкой кишки, так как они выделяют холероген в
непосредственной близости от его рецепторов на эпителиальных клетках —
ган-глиозида GM1. После прикрепления холерного токсина к ганглиозиду
субъединица А проходит через мембраны внутрь эпителиальной клетки, где
происходит высвобождение фрагмента А1. Последний энзиматически
расщепляет НАД и передает его АДФ-рибозную половину на регуляторный
протеин аденилатциклазного комплекса, находящегося на внутренней стороне
мембраны эпителиоцита. В результате происходит активация
аденилатциклазы, приводящая к повышению содержания цАМФ — одного из
внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции. Связывание холерного
токсина с рецепторами на эпителиальных клетках происходит чрезвычайно
быстро (через 1—3 мин); биохимические нзменения в клетке являются
необратимыми.

Возникающее заболевание сопровождается потерей огромных количеств
жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов
натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Эта жидкость по составу
отличается как от экссудата, так и от транссудата и ближе к составу
кишечного секрета.

Восприимчивость

К холерному вибриону восприимчивы люди всех возрастов. Чаще и тяжелее
болеют холерой лица, злоупотребляющие алкоголем или перенесшие резекцию
желудка. Кислотность желудочного сока играет важную роль в определении
минимальной инфицирующей дозы — в опытах на добровольцах при
нейтрализации желудочного сока гидрокарбонатом натрия количество
вибрионов, необходимых для воспроизведения специфического процесса у
человека, уменьшается с 10″ до 104—10Ь микробных клеток.

Клинические особенности

Инкубационный период при холере длится от 1 до 5 дней. Клинические
проявления холеры весьма варьируют, и тяжесть клинического течения
определяется степенью обезвоживания. Заболевание начинается обычно
внезапно. Первым клинически выраженным признаком холеры является понос.
Типичные холерные испражнения представляют собой водянистую,
мутновато-беловатую жидкость с плавающими хлопьями, напоминают по
внешнему виду рисовый отвар и не имеют запаха. Мышечная слабость и
судороги в икроножных мышцах — ранние симптомы холеры. Вслед за жидким
стулом появляется обильная повторная рвота, быстро приводящая к
декомпенсированному эксикозу. Кожные покровы становятся цианотичными,
холодными на ощупь, черты лица заостряются, глаза и щеки западают. Кожа
кистей рук морщинистая («руки прачки»), голос сиплый, вплоть до афонии.
У больных с тяжелой формой холеры отмечается гипо-термия. Из-за ее
постоянства терминальная форма холеры (IV степень дегидратации) получила
название «алгидная». Алгид (декомпенсированное обезвоживание)
сопровождается нарушением деятельности основных систем организма —
сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной.

Иммунологическая диагностика

Обнаружение антигена. Возбудитель холеры и его специфические антигены
(корпускулярный, растворимый, холероген) выявляют в фекалиях, рвотных
массах, крови, дуоденальном и кишечном содержимом, желчном пузыре, в
объектах окружающей среды (смывы с различных предметов), в воде открытых
водоемов, сточных водах, гидробионтах и др.

Из современных методов индикации антигенов холерного вибриона наибольшее
распространение получила РНГА, чувствительность которой с антительными
эритроцитарными диагностикумами составляет 105—101′ бактерий в 1 мл или
0,04 мкг/мл 0-антигена. При клинически выраженных формах холеры, когда в
испражнениях больных содержится огромное количество вибрионов (10’—109 в
1 мл), прямое исследование фильтратов прогретых на водяной бане
испражнений в РНГА с антительным диагностикумом позволяет дать ответ о
наличии специфического антигена уже через 2-—3 ч. Рвотные массы больных,
испражнения вибриононосителей и контактных лиц, содержащие меньшее
количество вибрионов, целесообразно исследовать после предварительного
6-часового подращивания на 1% пептонной воде. При исследовании
испражнений и рвотных масс оказалось, что лишь в 52% случаев диагноз
холеры был подтвержден бактериологически у больных, в анамнезе
значительной части которых имелось указание на употребление антибиотиков
при появлении первых признаков заболевания. С помощью РНГА заболевания
холерой удалось дополнительно установить еще у 21 % больных [Поляков И.
И. и др., 1973]. При исследовании испражнений, содержимого кишечника и
желчного пузыря умерших от острых кишечных заболеваний, испражнений
здоровых лиц и проб воды обычно в практических условиях наблюдали полное
совпадение результатов серологического и бактериологического методов
исследования, что позволяет считать РНГА с антительным эритроцитарным
диагностикумом достаточно надежным экспресс-методом при массовом
обследовании на холеру.

Некоторыми авторами при индикации специфических антигенов холерного
вибриона отдается предпочтение РТНГА. Холерные диагностикумы для этой
реакции готовят из бараньих или человеческих О (I) группы эритроцитов,
сенсибилизированных холерными 0-антигенами. Чувствительность метода —
104—106 бактерий в 1 мл при исследовании нативных испражнений и 10’—105
— после предварительного подращивания. Минимальное количество
0-антигена, выявляемого с помощью РТНГА, равно 0,04—0,16мкг/мл. РТНГА
дает положительные результаты у 91% больных холерой, у 40%
ре-конвалесцентов и 12% контактировавших с больными, 0-антиген холерного
вибриона может быть определен через 1 мес от начала заболевания в
фекалиях у всех переболевших людей, а спустя 5—6 мес — у половины
обследованных, что, по-видимому, свидетельствует о более длительной
экскреции специфического антигена в нежизнеспособной форме. Совпадение
результатов бактериологического метода и РТНГА, по различным данным,
наблюдается в 63—100% случаев. Имеющиеся материалы дают основание
считать целесообразным широкое испытание РТНГА.

Положительную оценку при диагностике холеры получил МФА, позволяющий
выявлять холерные вибрионы при содержании их не менее 10° в 1 мл.
Использовать МФА целесообразно при исследовании нативного материала от
больных и трупов. У больных холерой положительные результаты с помощью
МФА были получены в течение 2 ч в 70—90% наблюдений при полном
совпадении с результатами бактериологического анализа. Применение МФА
при исследовании воды и смывов возможно лишь после предварительного
подращивания или концентрирования материала. Представляется
перспективным использование иммунотушевой окраски холерных вибрионов.

Для выявления антигенов холерного вибриона применяют агрегат
гемаг-глютинационную пробу (АГГ). В основе её лежит использование для
агрегации и фиксирования белков иммунной сыворотки на эритроцитах
химического вещества из группы диазосоединений в виде препарата диазоль
черного С. Эритроциты, сенсибилизированные агрегированными белками
холерной 0-сыворотки, обладают высокой специфичностью и
чувствительностью. С их помощью удается определить 0,01—0,005 мкг/мл
«цельного» растворенного антигена, приготовленного по методу Буавена, и
4000—480 000 клеток холерного вибриона в микробных взвесях. Это
позволяет считать АГГ одним из наиболее чувствительных иммунологических
методов, который оправдал себя при обследовании людей. С помощью АГГ
0-антиген холерного вибриона обнаружен в 88,2% больных холерой и 78,3%
вибриононосителей, причем в титрах 1 : 40 и выше 0-антиген определен у
76,1% больных и у 57,1% вибриононосителей. Серологически активный
компонент эндотоксина обнаруживают в высоких титрах, чаще у тяжелых
больных и в первые 3—5 дней болезни. В период реконвалесценции
количество антигена в сыворотке крови снижается, но у 33% больных он
сохраняется до 20—25 дней [Покровский В. И., Малеев В. В., 1978]. Для
определения холерогена, помимо биопроб, используют и иммунологические
методы — РНГА и АГГ. В опытах с бесклеточными супернатантами культур
холерных вибрионов порог чувствительности обоих методов составлял
0,01—0,005 мкг/мл.

Антительный ответ. Инфицирование человека холерным вибрионом ведет к
местному и системному ответу. Клинически выраженное заболевание холерой
сопровождается ростом уровня сывороточных антимикробных (агглютинирующих
и вибриоцидных) и токсиннейтрализующих антител, как правило, уже к концу
1-й недели после появления симптомов болезни. Агглютинины к холерному
вибриону к 4-му дню заболевания выявляют у 35,7% больных, на 8-й день —
практически у всех (98,6%). Уровень агглютининов достигает максимума на
2-й неделе заболевания (на 11—15-й день титры, равные 320 и выше,
регистрируют у 71% больных), а затем резко падает. Титры вибриоцидных
антител также увеличиваются к 8—10-му дню заболевания и после 3 нед
(иногда несколько раньше) начинают снижаться, достигая первоначального
уровня через 2—7 мес. У детей до 4 лет падение титра вибриоцидных
антител происходит быстрее, чем в старшей возрастной группе (5—14 лет),
достигая исходного уровня уже через 3 мес. Динамика титров
токсиннейтрализующих антител имеет сходный характер — появляясь в конце
1-й недели, они достигают максимума между 2-й и 3-й неделями, а с 21-го
дня снижаются.

Содержание сывороточных IgM и I gG на протяжении болезни сопоставимо с
аналогичными показателями в контрольной группе, хотя есть данные об
увеличении уровня IgM в острой стадии и снижении его в период
реконвалесценции. Некоторые исследователи не установили разницы в
содержании IgA при поступлении больных в стационар и в стадии
реконвалесценции; другие отмечают повышение его уровня у переболевших
[Покровский В. И., Малеев В. В., 1978; Адамов А. К., 1981]. Сказанное не
дает достаточных оснований утверждать, что изменение уровня сывороточных
иммуно-глобулинов при холере носит специфический характер.

Специфическая активность иммуноглобулинов различных классов зависит от
формы и длительности инфекционного процесса при холере. Антитела в
сыворотке крови переболевших относятся, преимущественно к IgM. У
вибриононосителей продуцируются, наоборот, высокоактивные IgG-антитела.
Активность IgA-антител в сыворотке крови вибриононосителей незначительно
выше по сравнению с больными. Чем тяжелее протекает заболевание, тем
выше активность продуцируемых антител, относящихся к иммуноглобули-нам
класса М, и ниже активность IgG-антител.

Самым простым и легко воспроизводимым методом определения антимикробных
антител является РА с живыми культурами холерного вибриона, но
чувствительность этой реакции ограничена. Диагностические титры (1 :

: 40 и выше) появляются, как правило, к концу 1-й недели заболевания, но
лишь у 19,7% больных холерой. Исследование парных сывороток, полученных
с интервалом 7—10 дней при наличии 4-кратного и более нарастания титров
антител увеличивает частоту положительных результатов до 89,6%

Гораздо большее значение придается в настоящее время выявлению
виб-риоцидных антител. Вибриоцидный тест (ВТ) является более
чувствительным в сравнении с РА, давая высокие титры, особенно у
реконвалесцентов холеры (до 1 : 100 000). Нужно, однако, иметь в виду,
что вибриоцидные антитела (титры до 1 : 1000) могут обнаруживаться и в
сыворотках невакцинированных здоровых людей, никогда не болевших
холерой, и у лиц, инфицированных бруцеллами, Yersinia enterocolitica 09,
цитробактером. Агглютинины относительно меньше чувствительны к такой
неспецифической стимуляции. Как и РА, ВТ позволяет регистрировать подъем
специфических антител (4-кратный и более) у 90—95% больных с
бактериологически подтвержденным диагнозом холеры [Watanabe Y., 1974].

В качестве антигена в РА и ВТ используют холерные вибрионы обоих
серотипов. При необходимости пользоваться одним предпочтение отдают
серотипу Огава, который чаще, чем Инаба, вступает в перекрестные реакции
с гетерологичным серотипом холерного вибриона и реже дает
неспецифические реакции с микробами других семейств.

Хотя эти серологические реакции являются наиболее чувствительными,
необходимость применения в них живых вибрионов создает определенные
трудности при массовых обследованиях. Поэтому наибольшего внимания
заслуживают антигенные эритроцитарные диагностикумы, которые позволили
внедрить в практику РНГА и РТНГА. Эти реакции обладают достаточной
чувствительностью и специфичностью, позволяя обнаруживать антитела у
больных и переболевших холерой в титрах 1 : 640—1 : 1280. Наблюдаемые
различия в титрах при параллельном использовании РНГА и ВТ обусловлены
главным образом различиями в физико-химической природе выявляемых
антител: IgG-антитела более эффективно обнаруживают бактерицидным
методом (ВТ), IgM-антитела — в РНГА.

Для выявления антитоксинов в сыворотках применяют РН, результаты которой
учитывают по отсутствию холерогенного эффекта в перевязанной петле
тонкой кишки взрослых кроликов, в кишечнике крольчат-сосунков, на коже
морских свинок (кроликов) в опытах in vivo и по отсутствию
цитото-нического действия в культуре клеток СНО и Y-1 — в опытах in
vitro. Наиболее стандартизованы кожная проба и модель перевязанной
кишечной петли. У 73% больных в эндемичном по холере районе с помощью
кожной пробы выявлено диагностически значимое 9-кратное и большее
увеличение титров токсиннейтрализующих антител. Частота сероконверсии
вибриоцидных антител и агглютининов в этой же группе больных была выше и
составила 98 и 88% соответственно [Watanabe Y., 1974].

Анализ титров антитоксических антител при диареях нехолерной этиологии
показал, что в пробах сывороток, взятых в острой стадии болезни, они
колебались от << 10 до 270, но значимое нарастание титров в период рекон-валесценции было отмечено лишь у 2,5% больных. Обладая высокой специфичностью, метод определения токсиннейтрализующих антител несколько уступает по чувствительности методам определения вибриоцидных и агглютинирующих антител. Высокой разрешающей способностью обладают ИФМ и РИМ, использующие меченный энзимом или радиоактивным веществом антиген и позволяющие определять связывание 0,001—1 нг иммунного белка исследуемой сыворотки.Титры антитоксических антител, регистрируемые ИФМ, выше титров, которые определяются с помощью внутрикожного теста, что обусловлено различиями в выявляемых классах иммуноглобулинов: кожный тест документирует нейтрализующую активность только IgG-антител, вероятно, в силу их большей авидности, в то время как ИФМ регистрирует и уровень IgM-антител.Таким образом, изучение титров и динамики нарастания циркулирующих антител в сыворотках крови больных при холере расширяет возможности ее лабораторной диагностики. Ретроспективный диагноз холеры с большей степенью вероятности может быть установлен в РА и ВТ, но лишь на основании изучения парных сывороток больных. Определение уровня антитоксина полезно в тех случаях, когда необходимо исключить предшествующую специфическую вакцинацию, так как антитела этого типа не индуцируются существующими холерными вакцинами и очень редко встречаются у здоровых людей. Однако подъем антитоксических титров у больных на фоне диагностически значимой сероконверсии вибриоцидных и агглютинирующих антител повышает достоверность серологической диагностики холеры.Возникновение патологического процесса, вызванного холерными вибрионами, ведет к появлению антител к этим микроорганизмам и во внешних секретах пищеварительного тракта — интестинальной жидкости (ко-проантитела) и слюне. Отличительной чертой динамики копроантител является их раннее появление (у 72% — на 2—3-й день болезни, у 100% — на 4-й день) и быстрое исчезновение из кишечного содержимого. В интестинальной жидкости выздоравливающих от холеры людей антитела против вибрионов относятся к иммуноглобулинам A, G и М, но преобладающими являются SIgA-антитела, количество которых у больных холерой возрастает примерно в 30 раз, но составляет около '/4 того, что наблюдается у больных диарейными заболеваниями нехолерной этиологии. Последнее связано с адсорбцией SIgA на холерных вибрионах, что приводит к стойкому снижению количества вибрионов в стуле больных и сокращает продолжительность их выделения из кишечника. Концентрация этого иммуноглобулина и время его появления в кишечном содержимом не связаны с сывороточным IgA. Количество IgG- и IgM-антител в кишечном содержимом реконвалесцентов холеры также увеличивается (в 5—7 раз), но в фекалиях антитела класса IgM не обнаруживают.Для обнаружения антител в интестинальной жидкости и фекалиях больных могут быть использованы ВТ, РИМ с холерными антигенами, меченными радиоактивным йодом, непрямой флюоресцентно-серологический метод. Нарастание специфических антител указывает на наличие заболевания холерой. Однако кишечно-копрологическая диагностика холеры еще недостаточно разработана.В слюне больных и вибриононосителей повышен уровень IgA и IgG. Одновременно появляются и специфические антитела (агглютинины), содержание которых у больных холерой выше, чем у виброноносителей (30 АЕ и 14 АЕ соответственно). Диагностический титр специфических агглютининов слюны может оказаться значительно ниже сывороточного.Определению состояния повышенной чувствительности при холере в реакции ГЗТ посвящены единичные работы. Описаны положительные аллергические реакции у 89% переболевших холерой и вибриононосителей (при отсутствии их в контрольной группе) в ответ на внутрикожное введение аллергена из убитых холерных вибрионов. Однако имеющихся данных недостаточно, чтобы высказать суждение об аллергической перестройке организма при холере или о диагностической значимости применяемых тестов.ИммунитетПосле болезни у человека вырабатывается выраженный иммунитет, который сохраняется длительное время, поэтому случаи повторныхзаболеваний холерой крайне редки. Опыты на добровольцах показали, что в течение 3 лет (срок наблюдения) люди, переболевшие холерой в результате экспериментального заражения, оставались устойчивыми к повторному заражению холерными вибрионами [Levine M. et al., 1981].Основная роль в иммунитете к холере принадлежит антителам, продуцируемым местно (в кишке), хотя определенный вклад в защиту вносят циркулирующие антитела при высоких их концентрациях, когда они проникают в просвет кишки из крови, что подтверждено экспериментами на животных. Более высокий уровень защиты наблюдается при синергическом действии антибактериальных и антитоксических антител в кишке. Основная роль антибактериальных SIgA состоит в том, чтобы препятствовать хемотаксису вибрионов к эпителию и прилипанию их к поверхности слизистой оболочки кишечника в результате блокирующего действия на структуры для прилипания (лиганды) на поверхности бактериальных клеток. Снижение колонизации и адгезии холерных вибрионов способствует более быстрому их выведению из кишечника при перистальтике и тем самым уменьшает возможность приживления возбудителя в кишечном тракте.Действие кишечных IgA-антител против холерогена обусловлено главным образом блокадой его В-субъединицы, что препятствует связыванию токсина с ганглиозидом GM1 на поверхности эпителиоцитов. Антитела, блокирующие токсический сайт на А-субъединице холерогена, оказывают меньшее защитное действие.Список использованной литературыЛ.Б. Хазенсон, Н.А. Чайка: Иммунологические основы диагностики и эпидемологического анализа кишечных инфекций. «Медицина»,1987.В.Д. Тимаков, В.С. Левашев, Л.Б.Борисов: Микробиология. «Медицина», 1983.Лекция по теме.Методическая разработка кафедры.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019