Хирургия (осложнения острого аппендицита)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!

План реферата:

Определение острого аппендицита.

Эпидемиология острого аппендицита.

Особенности строения, кровоснабжения, лимфатического оттока аппендикса.

Патологоанатомическая классификация аппендицита

Клинико-морфологическая классификация аппендицита.

Осложнения аппендицита:

Перитонит

Аппендикулярный инфильтрат

Гнойники различной локализации

Пилефлебит

Кишечные свищи

Определение.

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой
кишки.

Эпидемиология

Острый аппендицит является одним из наиболее част встречающихся
заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом
составляет 4-6 случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6%
современных жителей планеты имеют шанс перенести это заболевние.
Принимаю во внимание высокую частоту встречаемости и серьезную опасность
острого аппендицита, при обследовании любого пациента с жалобами на боли
в обалсти живота врач в первую очередь должен исключить именно этот
диагноз.

В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента
индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии
заболеваний и распространенности воспалительного процесса, а также по
целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет
большое число различных вариантом, что в ряде случаев делает правильную
и своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.

Все вышесказанное является одной из причин того, что летальность при
остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не
изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические ошибки при
этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении
аппендэктомии классическим сопосбом часто в (10-15%) случаев, удаляется
неизмененный отросток. Современные лапароскопические методики позволяют
значительно снизить число подобных “необоснованных” аппендэктомий.
Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных,
частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого
возраста и не имеет тенденции к снижению.

Анатомия и физиология червеобразного отростка.

Аппендикс – отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки
и являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка – начальный отдел толстой
кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела
подвздошной кишки, который располагается ниже впадения в нее
терминального отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки
вариабельны. Длина ее составляет от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см),
диаметр – 6.0 – 8.0 см. Чаще всего (в 80%) случаев она располагается в
правой подздошной области. Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4 –
5 см выше середни пупартовой связки, а при наполненном состоянии –
непосредственно над этой связкой. Наиболее частыми отклонениями от
нормального положения слепой кишки являются высокое, или подпеченочное –
на уровне 1 поясничного позвонка, и низкое, или тазовое, – на уровне 2-3
крестцовых позвонков. Слепая кишка в 90-96% случаев со всех соторон
покрыта брюшиной, то есть располагается интраперитонеально, что
обусловливает ее подвижность.

Червеобразный отросток отходит от лсепой кишки в месте слияния трех
taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую.
Средня длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень
коротких и очень длинных (до 50 см) отростков. Свободный конец
(верхушка) отростка может находится в различных положениях.
Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при
этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой
кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка).

Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является
одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и
многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления
червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его
обнаружения во время операции.

Червеообразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы,
направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка
содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических
сосудовю. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку –
Lig. Appendico-ovarien Clodo , идущую к правому яичнику. В этой связке
есть небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие
кровеносную и лимфатическую системы правого яичника и червеообразного
отростка. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы
брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению
воспалительного процесса.

Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через
a.appendicularis , которая проходит в толще брыжейки отростка и может
быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток
осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в
воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней
полой веной (через a.subrenalis), а также с венами почек, правого
мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются
в виде капилляров в слизистой оболчке червеобразного отростка. У
основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется
с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические
фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через
мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки,
расположенные в области илеоцекального угла и далее – в общий ток лимфы
из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеообразного отростка
являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить,
что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и
других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки,
желудка.

Существование столь разветвленных сосудистых связей делает поянтной
возможность различных путей распространения инфекции при остром
аппендиците и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен
брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной
клетчатки, абсцессы печени и почек.

Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей
верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного
сплетения. Это объясняет широкое распространеие и разнообразную
локализацию болей в начале заболевания, в частности – симптом Кохера:
первичную локализацию болей в эпигастральной области.

Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и
слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный –
продольный, и внутренний – циркулярный. Важен в функциональном отношении
подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися
коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются
множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1
см2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при
диаметре фолликула 0.5 – 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и
крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки
Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки
однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток,
вырабатывающих слизь.

Физиологические функции червеообразного отростка немногочисленны:

двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее
недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого,
образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.

Секреторная фнукция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.

Продукция иммуноглобулинов.

Этиопатогенез острого аппендицита.

Острый аппендицит – полиэтиологическое заболевание. В основе
воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру
флора может быть специфичекой и неспецифической.

Специфическое восплаение отростка может быть при туберкулезе,
бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть
вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.

Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с
неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка,
стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. нАиболее
характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора
постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния,
но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при
появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке,
она проявляется свои патогенные свойства.

Способствующими факторами являются:

Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой
содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть
обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами,
гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя,
тромбозу,появлению сегментарного некроза.

Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики,
растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями
микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого
аппендицита:

Алиментарный фактор.

Существование в организме очага инфекции, из которого происходит
гематогенное распространение.

Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление,
нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз.
На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается
концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление
сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.

Патологическая анатомия.

При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По
распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.

Патологоанатомические формы острого аппендицита.

серозный (очаговый и диффузный)

Очаговый гнойный

Флегмонозный

Флегмонозно-язвенный

Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов

Гангренозный

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер
и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных
изменений и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

Острый простой (поверхностный) аппендицит.

Острый деструктивный аппендицит.

Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

Осложненный острый аппендицит

Осложненный перитонитом – местным, отграниченными, разлитым, диффузным

Аппендикулярный инфильтрат

Периаппендикулярный абсцесс

Флегмона забрюшинной клетчатки

Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

Пилефлебит

Осложнения острого аппендицита.

Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие
осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными
вариантами распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из
этих форм имеет свои клинические проявления:

Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом.
Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на
3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного
отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой
подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В
этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется
вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром
аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная
стенка с самого начала напряжена “как доска”. Симпто Щеткина-Блюмберга
выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает.
При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка
газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты
лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно
охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до
39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту.
Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования
перитонита. При исследовании периферической крови выявляется нарастание
лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При
рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление
жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши
Клойбера).

Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может
образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является
следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого
сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины,
которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается
воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные
органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат
становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения
невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале
заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как
правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается
больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации
образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования
иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой
кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот в остальных местах
умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена.
Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения
аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий,
завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй
неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с
абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего
состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с
большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат
увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную
стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно
также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую
стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с
развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный выход и
опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у
больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается
температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих
петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.

Гнойники различной локализации.

Дуглас-абсцессы – отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном
углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом
кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день,
нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в
животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные
позывы к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется
нависание передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный
инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование
абсцесса) – выскрытие через прямую кишку (у женщин можно через
влагалище) и дренирование полости абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс – отграниченное скопление гноя в
поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем
Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с
выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного.
Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине
грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова),
большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При
объективном обследовании – живот мягкий, может определяться увеличение
размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в
нижних отделах лекгих справа. Для подтверждения диагноза, уточнения
локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа важное
значение имеет рентгенологическое исследование. В зависимости от
локализации абсцесса его вскрытие производится передним или задним
внебрюшинными доступами или чрезплеврально.

Межкишечные абсцесс – отграниченное скопление гноя между петлями тонкой
кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На уровне
абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки,
болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется
инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.

Пилефлебит – распространение тромбофлебита на воротную вену (из
аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica
superior), что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года
встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже.
Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания.
Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами
в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония.
Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области.
Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При
значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит.
Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни
весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином,
введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой
связки печени), вскрытие гнойников печени.

Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок
прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая
хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или
неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни,
обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно
удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после
аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там
определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных
наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не
была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное
содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина
тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации
нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие
свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства
хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается
в глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный
грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные
свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные
исходы. Лечение индивидуально. В процессе формирования свища
противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков,
восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются
консервативно.