Оренбургская государственная медицинская академия
Кафедра инфекционных болезней
Зав.каф.проф. Волков А.Н.
Преподаватель Мельцева Ю.В.
История болезни
Иванов Виталий Иванович, 14 лет.
Диагноз: функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная
гипербилирубинемия или синдром Жильбера).
Куратор студент XX группы
Ersallcer
Начало курации …
Окончание курации …
Оренбург – 2003
Паспортная часть:
Больной направлен больницей им. Пирогова.
Дата заболевания 25.12.2002
Дата поступления 27.12.2002 в 1015
Иванов Виталий Иванович
Возраст 14 лет
Образование: неполное среднее
Место жительства Дзержинский район, пр. Победы 199 – 6
Место работы: ученик 9 класса лицея № 1
Жалобы больного:
На момент курации жалобы на повышенную температуру тела, изменение
окраски лица, ухудшение аппетита, слабость, утомляемость.
Анамнез настоящего заболевания:
25.12.2002 отметил повышение температуры тела до 380 С. Появились
тошнота, вялость. Произошло резкое ухудшение аппетита. Заметил изменение
окраски мочи. В течение последующих двух дней динамики не наблюдалось, и
27.12.2002 обратился в поликлинику им. Пирогова, где был осмотрен
педиатром и направлен на стационарное лечение.
Анамнез жизни:
Иванов Виталий Иванович, родился 13.07.88 в городе Оренбурге в семье
рабочих, первым ребёнком. Рос и развивался соответственно возрасту.
Жилищные условия хорошие. Редко болел простудными заболеваниями.
Генетический анамнез: аллергические, контактные заболевания у
родственников отрицает, эпилепсию у родственников отрицает. Вредные
привычки: отсутствуют. Туберкулёз, гепатит В, венерические заболевания
отрицает. Операции: отсутствуют. Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
Ученик лицея. В семье случаи вирусного гепатита отсутствуют. За
последние 50 дней до заболевания случаев вирусного гепатита в лицее не
отмечалось. Правила личной гигиены больной соблюдает, моет руки перед
едой. Обедает в учебные дни в школе, все условия для соблюдения правил
личной гигиены в посещаемой столовой имеются. Берут воду из водопровода,
употребляют её в кипячёном виде. Никаких особенностей воды за последние
50 дней не замечали. Фрукты и овощи употребляют, всегда моют их перед
употреблением. Желтухой раньше не болел. Профилактическим прививкам
против вирусного гепатита подвергался. Никаким хирургическим
вмешательствам больной не подвергался, за последние 6 месяцев никаких
инъекций не получал. За последние 6 месяцев визитов к стоматологу не
было. Плазма и кровь не переливались.
Аллергологический анамнез:
Непереносимости пищевых продуктов, лекарств нет.
Объективные данные:
Общее состояние удовлетворительное. Больной в сознании, хорошего
питания, положение в постели активное, одутловатость отсутствует. Кожные
покровы и склера субинтеричные. Отёков нет. Высыпания отсутствуют.
Рубцы, зуд, расчёсы отсутствуют. Пальпируются единичные безболезненные
лимфатические узлы, размером с “горох”, подвижные. Подкожно-жировая
клетчатка умеренно развита. Мышцы развиты удовлетворительно, боли в них
отсутствуют.
Костно-мышечная система:
Мышцы развиты умеренно, симметрично. Деформации и болезненности в
области костей и суставов не отмечается.
Система органов дыхания:
Дыхание через нос свободное, грудная клетка цилиндрической формы,
симметрично участвует в акте дыхания. ЧДД 20 в минуту. Тип дыхания
брюшной. При пальпации – ригидность грудной клетки обычная, голосовое
дрожание над всей поверхностью лёгких не изменено. Топографическая
перкуссия: над лёгкими ясный лёгочный звук, высота стояния верхушек
лёгких спереди 4 см с обеих сторон над ключицами, сзади высота стояния
верхушек на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, поля Кренига 6
см с обеих сторон. Нижние границы лёгких:
Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная линия 5 межреберье –
Среднеключичная линия 6 межреберье –
Пер.подмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье
Ср.подмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
Зад.подмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
Паравертебральная линия Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый
отросток 11 грудного позвонка
При сравнительной перкуссии патологии не выявлено. Активная подвижность
нижнелёгочного края 4 см с обеих сторон. При аускультации дыхание
везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре область сердца не изменена. Сердечный толчок на глаз не
виден, при пальпации определяется по среднеключичной линии в 5-м
межреберье 1,5 см кнаружи. Выбухания сосудов и патологической пульсации
не выявлено. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС 80
уд/мин. Границы относительной сердечной тупости:
2 межреберье справа Край грудины
3 межреберье справа На 0,5 см от края грудины
4 межреберье справа На 1 см от края грудины
2 межреберье слева Край грудины
3 межреберье слева На 1 см латеральнее от края грудины
4 межреберье слева На 2 см от края грудины
5 межреберье слева На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии
Ширина сосудистого пучка 4 см. Поперечник 12 см. Границы абсолютной
сердечной тупости:
Верхняя 3-е межреберье по парастернальной линии
Правая 4 межреберье по левому краю грудины
Левая 5 межреберье 2 см кнаружи от среднеключичной линии
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм. рт. ст.
(D=S)
Пищеварительная система:
Язык влажный, слизистые полости рта бледно-розового цвета. Стоматита и
кариозных зубов нет. Живот обычной формы. Печень безболезненная, не
увеличена. Размеры по Курлову 10*9*7 см. Стул регулярный, оформленный.
Мочеполовая система:
Осмотр поясничной области без патологии. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
дизурических расстройств нет. Отёков нет. Вторичные половые признаки
развиты без отклонений.
Кроветворная система:
Видимых кровоизлияний и геморрагической сыпи на коже нет. Болезненность
при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует. Доступные
пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Селезёнка не
пальпируется, перкуторно её размеры: поперечник 5 см, длинник 10 см.
Эндокринная система:
Внешний вид соответствует возрасту и полу. Телосложение
пропорциональное, подкожно-жировая клетчатка умеренно развита и
равномерно распределена. Форма и цвет лица без особенностей. Щитовидная
железа не увеличена, глазные симптомы гипертериоза отсутствуют.
Состояние и структура волос без патологии, оволосение по мужскому типу.
Неврологический статус:
Состояние больного к моменту курации удовлетворительное. Сознание ясное.
Положение больного активное. Больной контактен, отвечает на все заданные
вопросы. Больной ориентируется в месте и во времени, настроение –
хорошее, поведение – спокойное. Память сохранена, снижение интеллекта
отсутствует. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом
Кернига, Брудзинского) – отрицательные.
Предварительный диагноз:
На основании анамнестических данных: отсутствия перенесенного вирусного
гепатита, отсутствия контактов с больными вирусным гепатитом, соблюдения
больным правил личной гигиены, отсутствия операций и гемотрансфузий,
инъекций за последние 6 месяцев;
А так же на основании жалоб: на повышенную температуру тела, изменение
окраски лица, ухудшение аппетита, слабость, утомляемость;
На основании объективных данных: лёгкой желтушности кожи и склер,
отсутствии увеличения печени и селезёнки, отсутствии расчёсов на коже,
&
(
L
O
f
h
?
&
-LNI
$
d
h
?
&
Oe0”y
Oe0”y
Oe0”y
Oe0”y
Oe0”y
Oe0”y
Oe0”y
&
&
&
&
??????????Ставится предварительный диагноз: функциональная
гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия или синдром
Жильбера).
План обследования:
А) ОАК
Б) ОАМ
В) Общий анализ кала
Г) Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной
железы, селезёнки.
Лабораторные данные:
Анализ крови от 27.12.02
Hb – 150 г/л
Эр – 4,79
ЦП – 0,9
Ht – 38%
L – 7,3
Нейтр: п/я-5, c/я-60
Э – 3
Л – 30
М – 2
СОЭ – 3
Анализ крови от 28.12.02
Билирубин общий 55 ммоль/л
Билирубин прямой 9 ммоль/л
Билирубин непрямой 46 ммоль/л
АлАТ 0,62 ммоль/л
Сулемовая проба 1,8
Белок общий 68,9 г/л
Альбумины 40,3 г/л
Глобулины 28,6 г/л
ПТИ 76%
Анализ крови от 30.12.02
Билирубин общий 34 ммоль/л
Билирубин прямой 20 ммоль/л
Билирубин непрямой 14 ммоль/л
АлАТ 0,62 ммоль/л
Сулемовая проба 1,8
Белок общий 69,4 г/л
Альбумины 48,1 г/л
Глобулины 21,3 г/л
Анализ мочи от 30.12.02
Цвет светло-жёлтый
Прозрачная
Отн. плотность 1010
Реакция кислая
Общий анализ кала от 30.12.02
Кал оформлен
Слизь и кровь отсутствуютБелка нет
УЗИ от 28.12.02
Печень:
Левая доля 50 мм, правая 130 мм, эхоструктура однородная, эхогенность не
изменена. Воротная вена 12 мм (N до 14 мм), холедох 4 мм (N до 6 мм).
Желчный пузырь:
70 х 20 мм, форма обычная. Эхогенность стенок обычная, толщина 2 мм.
Содержимое однородное, конкременты чётко не определяются.
Поджелудочная железа:
Головка 20 мм, тело 17 мм, хвост 23 мм, контуры ровные, эхоструктура
однородная, эхогенность не изменена.
Селезёнка:
Не увеличена (100 х 45 мм), контуры ровные, эхоструктура однородная,
эхогенность не изменена.
Заключение: Явной органической УЗ-патологии не выявлено.
Дифференциальная диагностика:
Дифференциальную диагностику проводят с гемолитической анемией, с
хроническими гепатитами, с гепатитами А и В.
Важный признак гемолитических анемий – значительное нарастание в крови
процента “новорожденных” эритроцитов – ретикулоцитов за счет повышения
продукции клеток красной крови, а при синдроме Жильбера этого не
происходит, как и у нашего больного. Гемолитическая анемия,
обусловленная наследственным микросфероцитозом, характеризуется, в
частности, значительным увеличением селезёнки и деформацией лицевого
скелета, в нашем же случае этого нет. Гемолитические анемии,
обусловленные дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогэназы (Г-6-ФДГ),
характеризуются появлением темно-бурой мочи (гемосидерин и свободный
гемоглобин в моче), небольшой желтухой на 2-3-й день приема медикамента,
спровоцировавшего гемолиз, цвет же мочи нашего больного не тёмно-бурый,
и никаких медикаментов до появления клиники он не принимал.
Дифференциальный диагноз хронических гепатитов с функциональной
гипербилирубинемией основывается на особенностях её клинической картины
(легкая HYPERLINK “D:\BME\bme.newmail.ru\des\des132.htm” желтуха с
гипербилирубинемией без яркой клинической симптоматики и изменения
данных лабораторных печеночных проб и пункционной биопсии печени).
HYPERLINK “D:\BME\bme.newmail.ru\des\des113.htm” Амилоидозу с
преимущественной печеночной локализацией в отличие от хронического
гепатита свойственны симптомы и других органных локализаций процесса,
положительная проба с Конго красным или метиленовым синим; диагноз
подтверждается пункционной биопсией печени. При очаговых поражениях
(опухоль, киста, туберкулома и др.) HYPERLINK
“D:\BME\bme.newmail.ru\anat\anat256.htm” печень неравномерно
увеличена, а сканирование определяет очаг деструкции печеночной
паренхимы, в нашем же случае увеличения печени не наблюдается и никаких
очагов деструкции в ней нет.
Самыми существенными моментами в дифференциальной диагностике синдрома
Жильбера с вирусными гепатитами А и В является то, что при этих видах
гепатита происходит нарастание активности аминотрансфераз (в частности
АлАТ), снижен протромбиновый индекс, лейкопения, нейтропения, моноцитоз,
при серологическом исследовании крови определяются анти-HAV IgM,
гипоальбуминемия, при критическом падении коагуляционного потенциала
появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях — массивные кровотечения
(геморрагический синдром), ничего этого в нашем случае нет.
Окончательный диагноз:
На основании клинических данных: боли в животе, общую слабость,
повышенную утомляемость, понижение аппетита, тошноту; на основании
данных объективного обследования: лёгкой желтухи кожи и склер; на
основании данных лабораторно-инструментального обследования: УЗИ печени
и селезёнки патологии не выявило, нормальные цифры АлАТ, отсутствие
маркёров, а так же нормальной окраски кала ставится окончательный
диагноз: функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная
гипербилирубинемия или синдром Жильбера).
Лечение:
Щадящая диета № 5.
Витаминотерапия:
Компливит (Cоmplivitum), по 1 драже 2 раза в день после еды. Механизм
действия компливита, учитывая содержание в нем большого количества
биологически активных веществ, является весьма сложным. Препарат
рекомендован для компенсации витаминной и минеральной недостаточности
при разных патологических состояниях (гиперлипидемия и ранние проявления
атеросклеpоза, сниженный уровень гемоглобина и др.), для повышения
толерантности к длительным физическим нагрузкам.
Рибоксин (Riboxinum), (Тabulettae Riboxini 0,2 оbductae), по 1 драже 3
раза в день до еды. Механизм действия: Рибоксин является производным
(нуклеозидом) пурина. Его можно рассматривать в качестве предшественника
АТФ. Имеются данные о способности препарата повышать активность ряда
ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, оказывать
положительное влияние на обменные процессы в миокарде и улучшать
коронарное кровообращение. По типу действия относится к анаболическим
веществам.
Зиксорин (Zixorin), по 0,1 г 3 раза в день, принимать 2 недели. Механизм
действия: препарат индуцирует оксидазную ферментативную активность
микросом печени; усиливает образование глюкуронидов, способствует
выведению из организма эндогенных и экзогенных метаболитов, увеличивает
выделение желчи. Препарат на микросомальные ферменты действует
относительно избирательно, других выраженных фармакологических эффектов
не оказывает.
Фенобарбитал (Phenobaritalum), по 0,1 г 2 раза в день в период
обострения. Механизм действия: является мощным индуктором ферментов, в
частности глюкуронилтрансферазы.
Запрещается употреблять алкогольные напитки, острую и жирную пищу, не
рекомендуются физические перегрузки.
Эпикриз:
Иванов Виталий Иванович, 14 лет, находился на обследовании во II
отделении с 27.12.02 по 31.12.02 по поводу вирусного гепатита. На
основании данных анамнеза, клинических данных, данных объективного
осмотра и лабораторно-инструментального исследования был поставлен
диагноз:
функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия
или синдром Жильбера). Назначено лечение: стол № 5, витаминотерапия,
Зиксорин. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра
и окулиста.
Список литературы:
1.Большая медицинская энциклопедия, 2002 год.
2.Справочник лекарственных средств, 2002 год.
3.Интернет-литература.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
