.

Фтизиатрия (Вторичный туберкулез)

Язык: русский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 963
Скачать документ

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ – e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!

План реферата:

Классификация туберкулеза

Вторичный туберкулез

Очаговый туберкулез

Виды течения заболевания

Основные проблемы

Инфильтративный туберкулез – патогенез

Туберкулема

Классификация туберкулем

Лечение

Показания к оперативному лечению

Дифференциальная диагностика

Патоморфологические основы

Виды каверн

Патогенез деструктивного туберкулеза

Определение кавернозного туберкулеза

Основные осложнения

Цирротический туберкулез

Классификация

Этапы выздоровления

Типы выздоровления

Лечение

Характеристика этиотропной терапии

Показания к внутривенному введению препаратов

Гормональна терапия

Профилактика

химиопрофилактика

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.

Многообразие морфологических и клинических проявлений туберкулеза
заставляло искать основные наиболее общие признаки, которые позволили бы
объединить больных в определенных группы. В начале 20 века, когда
всеобщее признание получила так называемая апико-каудальная теория
патогенеза туберкулеза, считалось, что самые ранние проявления его
появляюся в верхних отделых легких, а по мере прогрессирования процесс
распространяется на нижележащие их отделы. В соответствии с этим
представлением Турбан и Гебхардт в 1902 году предложили классификацию
туберкулез, по которой все его проявления делятся на три стадии в
зависимости от зоны поражения:

1 стадия – поражение только верхних отделов легких

2 стадия – поражение верхних и средних отделов легких

3 стадия – тотальное поражение всего легкого или обоих.

Эта классификация с дополнениями, вынесенными в 1925 году Штернбергом,
в течении длительного времени использовалась в нашей стране.

Вторая классификация предложенная в начале нашего века была
морфологическая (Ашофф и Николь). По этой классификации различали:

1. Туберкулезный процесс с преобладанием экссудации

2. Преимущественно продуктивный туберкулезный процесс

3. Процесс с наличием казеозоного распада.

Но эта классификация не подходила клиницистам и подходила больше
патологоанатомам.

Основной методы диагностики туберкулеза – рентгенологический, уже по
рентгенологически данным и клинике можно говорить о туберкулезе, но
клиника не входит в представленные классификации.

Классификация по патогенезу туберкулезного процесса делит его на 3
группы:

1. Первичный туберкулез

2. Вторичный туберкулез

3. Третичный или органнный туберкулез.

Первичный туберкулез – процесс, возникающий в связи с первичным
заражением, вторичный – диссеминированый, гематогенный; третичный –
локальные формы туберкулеза (внелегочные локализации). Не совсем тоже
правильная классификация, так как по одному признаку трудно
охарактеризовать туберкулезный процесс.

Были другие попытки создания классификации, объединяющие патогенез и
морфологический принцы, но ни одна не была удачной.

В 1938 году был утвержден первый вариант единой клинической
классификация туберкулеза, разработанный группой ученых (Рубинштейн
Г.Р., Рабухин Н.Е., Ф.Р. Шебанов, Абрикосов, Чистович, Хмельницкий).
Данная классификация основывалась на нескольких признаках: 1-й –
клинико-рентгенологические сообенности формы туберкулеза;

2-й – стадия развития туберкулезного процесса или фаза его течения.

3 -я признак – бактериовыделение

И учитывалась локализация (это не признак) или протяженность процесса.

Эти же признаки лежат в основе, той классификации, которая используется
сейчас.

На каждом съезде фтизиатров (их прошло 12) обсуждалась проблема
классификации туберкулеза. 2 года назад принята новая клиническая
классификация, по которой есть пункты (новые акценты).

1-Й акцент – основные клинические формы: 4 группы:

первая группа – туберкулезная интоксикация у детей и подростков

вторая группа – туберкулез органов дыхания

третья группа – туберкулез других органов и систем.

И пункт Б – характеристика туберкулезного процесса:

По локализации и протяженности ( в легких по долям, а в других органах
по локализации поражения)

фаза

бациловыделение

динамические изменения.

Есть в этой классифкации пункты – осложнения и остаточные изменения
после перенесенного туберкулеза.

В диагноз входтя все пункты классификации, и он собирает в себя всю эту
классификацию.

Группа 1 – туберкулезная интоксикация у детей подростков – совершенно
отдельная группа, спорная группа (можно ли вооще ставиь такой диагноз,
так как нельзя указать локализацию туберкулезного процесса). Условно
можно включить эту группу в классификацию: интоксикация есть, а
морфологические изменения не выявить.

Группа 2 – туберкулез органов дыхания

Специфический иммунитет от микобактерии туберкулеза предохраняет
взрослого человека от заболевания туберкулезом, Реактивация микобактерии
туберкулеза (эндогенный путь заражения) происходит в определенных
условиях – внешние причины. Экзогенный путь заражения возможен – эта
инфекция называется суперинфекцией. Лица из контакта в 4-6 раз чаще
болеют туберкулезом, чем остальные.

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Характеризуется множественными продуктивными очагами, занимающими не
более двух сегментов. На рентгенограмме очаг – это тень менее 1 см.
Удельный вес очагового туберкулеза от других форм сейчас снизился и
составляет 17%. Очаги образуются чаще в 1, 2 сегментах лимфогематогенным
переносом. Экзогенная суперинфекция поражает сначала бронхи
(специфический эндобронхит), а потом легочную ткань. В верхних отделах
легких иммунизация хуже и очаговый туберкулез может возникать из любой
формы туберкулеза.

Виды течения заболевания

Острое, подострое, хроническое, бессимптомное, инопперцепное.

Чаще течение очагового туберкулеза – бессимптомное. Выявляется на
флюораграфических осмотрах населения.

Основные проблемы

1. Выявить туберкулез.

2. Решить вопрос об активности

7-10 мм – крупные очаги

2-3 мм – мелкие очаги.

Основной метод выявления активности туберкулеза – это тест-терапия.
Микобактерии туберкулеза при мелкоочаговом туберкулезе находят линь в 4%
случаев.

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Выявляется в 60% случаев туберкулеза. Инфильтративный туберкулез склонен
к распаду, обсеменению, экссудативным реакциям.

Патогенез

Тот же. Этот процесс чаще идет с клиникой, дифференцируют с острой
пневмонией.

Характерно увеличение температуры, влажные хрипы, притупление. Но потом
объективные данные получить невозможно.

Бывает и инопперцепное течение. Различают несколько типов инфильтратов:

1. Облаковидный (в 90 % случаев склонен к распаду).

2. Округлый малоинтенсивный 50 – 60 % – склонен к распаду.

3. Бронхолобулярный – вытянутой формы.

4. Пересциссурит – инфильтрат по междолевой щели.

5. Лобит – инфильтрат напоминает одну долю.

6. Казеозная пневмония.

Рентгенологически лобит и казеозная пневмония не отличаются. Разница в
клинике.

Лечение казеозной пневмонии занимает долгие годы.

ТУБЕРКУЛЕМА

Встречается редко, только в 4% от всех туберкулезных больных. Это любой
специфический очаг, отграниченный капсулой. Может возникнуть из любой
формы туберкулеза.

Классификация туберкулем

1. Инфильтративно – пневмоническая.

2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна)

3. Казеома.

Туберкулема может быть единичная и множественная.

По структуре: конгломератные, салитарные.

По величине: до 2 см – мелкие. 2 – 4 см – средние. Более 4 см – крупные.

По течению:

1. Прогрессирующая.

2. Регрессирующая

3. Стабильная.

Протекают чаще бессимптомно, поэтому выявляются лишь при флюорографии.

Распад – разжижение творожистого некроза там, где сохранены сосуды, а
это чаще на перифирии.

Лечение

Может быть не только терапевтическим, но хирургическим. Капсула
туберкулемы препятствует препаратам “делать свою работу”.

Показания по оперативному вмешательству

1. Большие туберкулемы (более 4 см).

2. Множественные туберкулемы.

3. Прогрессирующие туберкулемы.

4. Туберкулемы, осложняющиеся кровотечением.

5. При дифференциальной диагностике (с опухолью).

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии

Сначала исключают рак и туберкулез.

1. Пол и возраст в данном случае значения не играют.

2. Анамез туберкулеза и пневмонии.

Для туберкулеза: контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом
туберкулез, предрасположенность.

Для пневмонии: уже переносили пневмонию, обострение очагов
неспецифического воспаления. Внутрибольничные инфекции и пр.

3. Развитие заболевания. Для туберкулеза характерно: исподволь, общее
состояние при высокой температуре страдает мало. Для пневмонии
характерно: острое начало, при высокой температуре больной лежит и
вызывает врача на дом, влажные хрипы.

4. Анализ крови:

При туберкулезе: умеренный лейкоцитоз, а может быть и все в норме, мало
выраженные биохимические изменения.

При пневмонии: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ.

5. Туберкулиновые пробы: При туберкулезе – гиперергическая реакция. При
пневмонии – отсутствие реакции.

6. Микрофлора: При туберкулезе микобактерия Твс. При пневмонии –
богатая.

7. Бронхоскопия: При туберкулезе – эндобронхит, рубцы, туберкулез
бронхов, чистые бронхи. При пневмонии – гнойное отделяемое.

Если сомневаетесь в диагнозе, то проводить тест – терапию пневмонии.
Если динамики нет, то это туберкулез. Если есть эффект и он явный, то
это пневминия.

Патоморфоз туберкулеза заключается в том, что вокруг специфики –
неспецифическое воспаление.

Самые тяжелые формы легочного туберкулеза – деструктивные формы.

Деструкция – распад каверны. Больной становится бациллярным, очень
опасным для окружающих. Фтизис – истощение – результат фиброзно –
кавернозного туберкулеза.

Патоморфологические основы

Распад легочной ткани возникает в результате воздействия
протеолитических ферментов в очаге воспаления. Казеозный некроз –
творожистые массы, содержащие микобактерии Твс. В каверне их может быть
до 10 млн.

Массы некроза выделяются с мокротой через бронхи – спутогенный путь.
Образуется через 2 – 3 недели каверна – полость, соединенная с
дренирующим бронхом.

Течение зависит от реактивности больного. В ответ намикобактерию –
гиперэргическая реакция организма. При распаде имеют место элементы
аутоагрессии.

Виды каверн

1) 2 – 4 мм – мелкие,

2) 4 – 6 мм – средние,

3) 6 – 8 мм большие,

4) Более 8 мм – cavum magna.

5) Разрушенное легкое.

От характера стенки:

а) эластическая каверна – состоит из трех слоев:

1. Внутренний слой в каверне всегда казеозный.

2. Грануляционный.

3. Волокнистый.

б) Регидные каверны:

1. Внутренний слой – казеозный.

2. Грануляционный.

3. Фиброзный.

в) Фиброзная каверна:

1. Внутренний слой – казеозный.

2. Грануляционный.

3. Фиброзный слой с толстой капсулой.

Патогенез деструктивного туберкулеза.

Образуется буквально из всех форм туберкулеза; инфильтративный, очаговый
– 13-15%, диссиминированный 15-20%, туберкулема – 10-15%.

Синдром распада клинически характеризуется 4 – я основными симптомами:

1. Кровохарканье.

2. Появление кашля со скудной мокротой желтого цвета в течение 2 – 4
недель.

3. Появляются хрипы в зоне поражения.

4. Появление в мокроте микобактерии Твс. Лобит дает распады в 60%
случаев.

Определение кавернозного туберкулеза

(1973 год). Есть каверна со сравнительно тонкими стенками без
перифокального воспаления, без выраженного фиброза и очагов
дессиминации.

Обычно лечение каверны проводят 6 месяцев. Если каверна не закрывается и
не прекращается бацилловыделение, то применяют хирургическое
вмешательство.

Можно найти L – формы микобактерии Твс и ультрамелкие формы.

Основные осложнения:

1. Легочное кровотечение.

2. Спонтанный пневмоторакс.

Нижнедолевой Твс встречается лишь в 6% случаев.

Твс бронха может дать интересные осложнения – синдром раздутой каверны.

При кавернозном туберкулезе обязательно надо проводить бронхоскопию.

Заживление каверны идет путем рубцевания или путем образования на месте
каверны фиброза или кисты (санированная полость).

Примерно в 20% в санированной полости находятся микобактерии
туберкулеза, следовательно это понятие не абсолютно.

Фиброзно-кавернозный туберкулез может быть исходом любой формы Твс. Он
составляет 15% от всех форм Твс.

От туберкулеза умерли такие великие люди как Добролюбов, Шопен, Чехов,
Белинский.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием каверн с
толстыми стенками, пневмофиброзом окружающей легочной ткани с развитием
бронхоэктазий с поражением плевры (развитие пневмоцирроза), спутаенный
путь распространения инфекции.

По классификации проф. Хоменко:

1. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез со стабильным течением.

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий. Он может быть
ограниченным и распространенным. Течение волнообразно с частыми
вспышками.

3. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий с осложнениями.

Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза.

I Группа: неспецифические осложнения:

1. Развитие легочно – сердечной недостаточности по праволегочному
типу (легочное сердце), одышка, увеличение печени, асцит,
аускультативно: систолический шум на верхушке, аритмия, тахикардия.

2. Легочное кровотечение – обусловлено развитием аневризмы легочной
артерии.

3. Амилоидоз внутренних органов.

4. Спонтанный пневмоторакс —-> спадение легкого —> плеврит —->
эмпиема плевры.

5. Стафилококковый симптом.

6. Кандидоз, понос, сухость во рту, малиновый язык, больной худеет.
Лечение – нистатин – аспергиллез.

7. Фтизис – чахотка: блестящие глаза, горящие щеки.

II Группа: специфические осложнения:

1. Спутогенное распространение инфекции интраканикулярное.

2. Твс гортани.

3. Твс кишечника.

4. Мочеполовой Твс.

5. Туберкулезная эмпиема.

6. Милиоризация процесса.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Резкое массивное развитие фиброзной ткани в области легкого,
средостения. Нетуберкулезные изменения выступают на первый план.
Специфические изменения: каверны, туберкулемы и пр.

Классификация Хоменко

1. Ограниченный Твс с малосимптомным течением.

2. Распространенный с прогрессированием.

3. Распространенный с бронхоэктазами.

4. Цирротический с легочным сердцем.

5. Разрушенное легкое. Больные умирают от легочно – сердечной
недостаточности.

Этапы выздоровления

1. Регрессия клинической симптоматики (за 2 – 4 недели у больного резко
улучшается самочувствие и общее состояние, но это затрудняет дальнейшее
лечение). Важен контроль за лечением.

2. Инволюция развившегося воспалительного процесса.

3. Заживление – развитие репаративных изменений.

Типы выздоровления

1. Оптимальный исход – полное рассасывание.

2. Небольшие фиброзные изменения.

3. Наличие единичных или множественных небольших очагов.

4. Мощные фиброзные изменения, на фоне которых крупные индуративные
очаги.

5. Метатуберкулезный синдром – выраженные остаточные изменения.

1, 2, 3, 4 – без клинических проявлений.

5 – с клиникой.

Лечение комплексное

1. Этиотропная терапия.

2. Патогенетическая терапия, повышающая сопротивляемость организма.

3. Симптоматическая терапия, направленная на уменьшение особо тягостных
симптомов для больного.

4. Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.

5. Хирургические методы лечения.

Характеристика этиотропной терапии

1. Длительность (не менее 1 года, в среднем 1,5 года). Обусловлена:
живучестью МБТ, длительностью заживления субстрата, препараты
бактериостатического действия.

2. Непрерывность (ежедневно). К стрептомицину у больного может развиться
зависимость – при введении МБТ активируются. К другим препаратам может
развиться устойчивость. Если больной плохо переносит лекарства, то
проводят интерниттирующее лечение.

3. Сочетанность. При лечении активного туберкулеза не назначают менее
трех препаратов. При обширном процессе деструкции используют 4
препарата. при казеозной пневмонии – 5 препаратов. При этом устойчивость
возникает позже.

4. Достаточность. Каждый препарат должен быть в оптимальной дозе.

5. Своевременное (раннее) начало лечения.

6. Приемственность. В стационаре 4 – 9 месяцев, в санаториях – не менее
2 месяцев, долечивается в диспансере.

7. Комплексность. Витаминотерапия В, С, А. Стимулирующая терапия или
десенсибилизирующая – по показаниям. Гормональная терапия. Искусственный
пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Способы введения:

Самый эффективный удар по микобактерии туберкулеза – это внутривенный
путь введения препарата, но в то же время действие осуществляется и на
другие органы и системы.

Показания к внутривенному введению препаратов

Процессы с распадом, обширные распространения, при неэффективности
других способов введения, у больного с язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, пред и послеоперационный период,
недисциплинированность больного.

Сейчас изониазид вводят внутривенно. От внутривенно введенного
стрептомицина наступает отсроченная необратимая глухота.

Показания к хирургическому лечению

1. Фиброзно – кавернозный туберкулез.

2. Неэффективность лечения в течение 4 – 6 месяцев.

3. Кровотечения.

4. Туберкулемы.

Операция – резекция. Раньше применяли торакопластику, но это жестокая
колечащая операция.

Гормональная терапия

Ганс Селье создал учение об общем адаптационном синдроме.

Периоды применения препаратов глюкокортикоидов: увлечение,
разочарование, стабилизация.

Механизмы действия ГК

1. Противовоспалительное действие, обусловленное уменьшением
проницаемости сосудов.

2. Противоаллергическое действие обусловлено торможением синтеза АГ.

3. Противосклеротическое действие, обусловленное антифиброластическим
действием и рассасыванием свежевыпавшего фибрина.

4. Подавление клеточного и гуморального иммунитета. Активизируются МБТ,
становясь тем самым чувствительнее к препаратам. МБТ выходят из клетки,
лизируя мембрану.

Показания к применению

1. Распространенные, остропротекающие с выраженными экссудативными
реакциями процессы (обширные диссоциированный Твс легких, лобит,
милиарный Твс, казеозная пневмония).

2. Туберкулезный экссудативный плеврит.

3. Туберкулез бронхов.

1 – абсолютное показание,

2, 3 – если нет абсолютных противопоказаний.

4. Вялотекущий процесс Твс.

5. Сопутствующие заболевания аллергического характера.

6. Выраженная недостаточность функции коры надпочечников.

7. Выраженная дыхательная недостаточность.

8. Кровохаркание.

4 – 8 – теоретически возможны.

Противопоказания

1. Субплевральнорасположенная каверна.

2. Наличие устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам.

3. Язвенная болезнь желудка и 12/п кишки.

4. Гипертоническая болезнь (2Б, 3 стадии).

5. Эпилепсия.

6. Ожирение.

7. Беременность.

8. Заболевания сердца и почек.

Курс лечения 1 – 1,5 месяцев.

Начало применения преднизолона с 20 мг. Отменять постепенно, не быстрее
чем 5 мг за 3 дня.

Коррекция осложнений

1. Уменьшить количество углеводов в рационе больного, иначе будет
стероидный диабет.

2. 120 г белка.

3. ГК влияют на реабсорбцию калия, он выводится. Аспаркам, панангин,
курага, печеный картофель.

4. Задержка натрия (повышается реабсорбция натрия) – отеки, гипертензия.

5. До 1 г витамина С.

ГК влияют на интимные взаимоотношения в организме – могут возникать
мутации.

Профилактика

1. Социальная. (массовые профилактические флюорографические
исследования, самый длинный больничный лист (10 – 14 месяцев),
бесплатное санаторное лечение).

2. Санитарная – мероприятия, проводимые в очаге туберкулеза,
направленные на уменьшение массивности инфекции. Может быть текущей и
полной. Текущая профилактика – проветривание, влажная уборка,
индивидуальные плевательницы, дезинфекция посуды, белья в 2% растворе
соды – кипячение 15 – 20 минут. Полная профилактика = заключительная –
мебель 3% раствором хлорамина, книги, мягкие игрушки – в дез. камеру.

3. Специфическая ВСG- вакцина – это фивые ослабленные по вирулентности
МБТ. Это сухая вакцина, ВСG М – половинная доза для ослабленных
новорожденных. На 5 – 7 день вакцинируют новорожденных, если нет
противопоказаний.

Ревакцинация осуществляется через 5 – 7 лет. На ревауцинацию отбирают по
пробе Манту. За 2 месяца до этого и после в течение двух месяцев никаких
прививок не делают.

Вводят вакцину ВСJ внутрикожно в верхнюю треть плеча.

Иммунитет формируется в течение 6 – 8 недель – появляется папула,
инфильтрат. Это не что иное, как Твс кожи. Язвочки заживают через 2 – 3
месяца. Язва не более 10 мм (в норме).

Если ввести подкожно, то образуется холодный абсцесс (натечник) без
повышения температуры.

Увеличение подмышечных лимфатических узлов и их изъязвление – это
распространение инфекции – осложнение.

Келлоидные рубцы – косметический дефект. Те, кто был вакцинирован,
переносят инфекцию легче, не заболевают, или заболевают легкими формами
и протекает наиболее нежно.

Химиопрофилактика

Тубазид 0,3 ежедневно. 0,6 через день, в течение 3 месяцев.

Проводится лицам с повышенным риском заболеть. Твс: контактные лица,
лица с гиперергиеской реакцией Манту, подростки с виражом. Сахарный
диабет, язвенная болезнь ЖКТ, силикоз, хронический алкоголизм,
психические заболевания, СПИД, хронические неспецифические заболевания
легких, лица, перенесшие Твс. (в 30 – 300 раз чаще), лица, только что
закончившие основной курс терапии.

Список использованной литературы:

Александровский Б.П., Баренбойм А.М. Дифференциальная диагностика
туберкулеза легких, К., “Здоровье”, 1972 г. стр. 3-8

Асеев Д.Д. Принципы построения дифференциального диагноза легочной
патолоии в туберкулезных учреждениях. Рязань, 1968 г. стр.133

Баренбойм А.М, Поддубный А.Ф. К дифференциальной диагностике саркоидоза
и туберкулеза лекгих. Харьков, 1978г. стр. 54-57

Бурчинский Г.И. Дифференциальная диагностика нагноительных заболеваний и
туберкулеза легких. Врачебно дело, №12, 1979г.

Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика
болезней легких. М., Медицина, 1972г.

Лола А.Т. Туберкулемы легкого. Автореферат канд. Дисс. Киев, 1984г.

Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких, т.1 и
2. М. Медицина , 1975г.

PAGE 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019